Hipernatremia

Hipernatremia

1. HIPERNATREMIA
EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA
2014

2. HIPERNATREMIA
*Se encuentra *Se encuentra hipernatremia en el 0,2% de en el 0,2% de
los pacientes que se admiten al hospital y los pacientes que se admiten al hospital y
se desarrolla en el 1% de los pacientes se desarrolla en el 1% de los pacientes
internados.internados.
*Es muy raro en pacientes previamente *Es muy raro en pacientes previamente
sanossanos
*La mortalidad llega al 40% en algunas *La mortalidad llega al 40% en algunas
series.series.

3. DEFINICION
Concentración de Na
+
>145 meq/l
El El Na es un soluto funcionalmente es un soluto funcionalmente
impermeable, contribuye a la tonicidad e , contribuye a la tonicidad e
induce el cruce de agua a través de las induce el cruce de agua a través de las
membranasmembranas
La hipernatremia denota invariablemente La hipernatremia denota invariablemente
hiperosmolaridad hipertónica y siempre y siempre
causa causa deshidratación celular

4. METABOLISMO DEL AGUA
Agua corporal total:
*Adulto masculino 60% *Adulto masculino 60% (42L)del peso(42L)del peso
corporalcorporal
*Adulto femenino 50%*Adulto femenino 50%
*Anciano masculino 50%*Anciano masculino 50%
*Anciana femenina 45%*Anciana femenina 45%
*Obeso 50%*Obeso 50%

5. METABOLISMO DEL AGUA
Agua corporal total= 60% (42 L) para 70 Kg.= 60% (42 L) para 70 Kg.
Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)
20%(14L) 40% (28L)20%(14L) 40% (28L)

6. COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN
NORMAL

Na Na K K K KNa Na K K K K
Na Na K K K KNa Na K K K K
Na Na K K K KNa Na K K K K
Na Na K K K KNa Na K K K K
LEC LIC

7. HIPERNATREMIA
LIQUIDO
EXTRACELULAR
LIQUIDO
INTRACELULAR

8. Definición
Consideraciones::
•Los pacientes con hipernatremia, siempre Los pacientes con hipernatremia, siempre
tienentienen hiperosmolaridad, y en la mayoría, y en la mayoría
de los casos hay hipovolemia.de los casos hay hipovolemia.
* La hipernatremia se debe a una alteración del * La hipernatremia se debe a una alteración del
mecanismo de la mecanismo de la sed, al acceso limitado de , al acceso limitado de
la ingestión de la ingestión de agua o excesiva o excesiva pérdida de de
agua libre renal (y menos frecuente al aporte agua libre renal (y menos frecuente al aporte
exógeno de Naexógeno de Na
+).+).

9. EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA
Ingreso: sed primaria o secundaria o social
Excreción: acción renal de la HAD
Osmolaridad plasmática normal=280-295 mOsm/Kg
Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC
permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD
Orina concentrada Osmol.plas.

> 295 mOsm osmorreceptores SED

10. HIPERNATREMIA
Grupos de riesgo por alteración en la sed o
falta de acceso al agua:
*Estado mental alterado*Estado mental alterado
*Pacientes en ARM*Pacientes en ARM
*Añosos*Añosos
*Hospitalizados*Hospitalizados
*Internados en geriátricos*Internados en geriátricos
*Neoplasias*Neoplasias

11. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipovolémica: disminución del sodio y del disminución del sodio y del
agua corporal totalagua corporal total
*Euvolémica: disminución del agua disminución del agua
corporal total con sodio corporal total corporal total con sodio corporal total
normalnormal
*Hipervolémica: incremento del agua y del incremento del agua y del
sodio corporal totalsodio corporal total

12. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipernatremia hipovolémica: la más frecuente en el
Servicio de Emergencia
Aumento de pérdidas insensibles: sudor, quemaduras
Pérdida gastrointestinal: diarrea, vómitos, SNG
Diuresis osmótica: glucosa, manitol, alimentación enteral
Injuria por calor

13. HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
POR PERDIDA DE
SODIO HIPOTONICO
Ej: vómitos
Mayor pérdida del
volumen
extracelular que del
intracelular

14. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipernatremia euvolémica:
Diabetes insípidaDiabetes insípida
Añosos con reseteo del omostatoAñosos con reseteo del omostato
Disfunción hipotalámicaDisfunción hipotalámica
Tumores infra o supraselaresTumores infra o supraselares
Enfermedad renalEnfermedad renal
Drogas(anfotericina, fenitoina,litio, AG)Drogas(anfotericina, fenitoina,litio, AG)

15. HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
POR PERDIDA DE
AGUA LIBRE
Ej.:diabetes insipida
Pérdida proporcional
de agua en cada
compartimiento

16. HIPERNATREMIA
Diabetes insipida neurogénica:
*Postraumatica*Postraumatica
*Postneurocirugia*Postneurocirugia
*Tumores primarios o MTS, quistes*Tumores primarios o MTS, quistes
*Granulomatosas: TBC, sarcoidosis, histiocitosis*Granulomatosas: TBC, sarcoidosis, histiocitosis
*Idiopática*Idiopática
*Aneurisma, meningitis, encefalitis, S. de Guillan Barre*Aneurisma, meningitis, encefalitis, S. de Guillan Barre
*Hipoxia-isquemia: shock, postparo*Hipoxia-isquemia: shock, postparo

17. HIPERNATREMIA
Diabetes insipida nefrogénica adquirida:
*Enfermedad renal aguda o crónica*Enfermedad renal aguda o crónica
*Por hipercalcemia o hipokalemia*Por hipercalcemia o hipokalemia
*Por drogas: litio, demeclociclina, foscarnet, *Por drogas: litio, demeclociclina, foscarnet,
anfotericina B.anfotericina B.

18. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipernatremia hipervolémica:
Infusiones salinas en paciente internado
Ingesta de sal
Enemas salinos
Bicarbonato de sodio EV
Hiperaldosteronismo primario
Síndrome de Conn
Síndrome de Cushing
Hemodiálisis

19. HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA POR
GANANCIA DE SODIO
HIPERTONICO
Ej.: infusión de
bicarbonato
de sodio hipertónico
Aumento del fluido
extracelular pero
pérdida del fluido
intracelular

20. HIPERNATREMIA
Clasificación::
Sintomática con o sin descompensación con o sin descompensación
hemodinámica: hemodinámica: tratamiento urgente.
Asintomática: : evaluar 1º.

21. HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas:
Dependen de la magnitud y/o la Dependen de la magnitud y/o la
velocidad de instalaciónvelocidad de instalación

22. HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas
Precoces:
* Sed inicial* Sed inicial
* Náuseas, dolor abdominal, taquipnea* Náuseas, dolor abdominal, taquipnea
* Cansancio, irritabilidad, debilidad muscular y * Cansancio, irritabilidad, debilidad muscular y
letargo.letargo.

23. HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas:
Tardías:
* Temblor y asterixis
* Espasmos tónicos
* Confusión, convulsiones y coma* Confusión, convulsiones y coma
(con Na(con Na
++
>160 meq/l) >160 meq/l)
* Edema pulmonar* Edema pulmonar
* Paro* Paro

24. HIPERNATREMIA
Complicaciones:
Deshidratación cerebral:
*Ruptura vascular*Ruptura vascular
*Hemorragia cerebral*Hemorragia cerebral
*Hemorragia subaracnoidea*Hemorragia subaracnoidea
*Muerte*Muerte

25. HIPERNATREMIA
Evaluación::
*Estado del volumen extracelular*Estado del volumen extracelular
*Sed*Sed
*Osmolaridad plasmática*Osmolaridad plasmática
*Osmolaridad urinaria*Osmolaridad urinaria
*Volumen urinario*Volumen urinario

26. ETIOLOGIA
Osmolaridad urinaria::
Ideal por osmómetroIdeal por osmómetro
Fórmulas:Fórmulas:
Osm.u.= (Na u.+Ku.) X 2 + urea u./5,6
Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35

27. ETIOLOGIA
Osmolaridad urinaria::
> 600: hipernatremia con osmolaridad : hipernatremia con osmolaridad
urinaria adecuadaurinaria adecuada
< 300: hipernatremia con diuresis acuosa: hipernatremia con diuresis acuosa
300-600: hipernatremia con diuresis de : hipernatremia con diuresis de
solutossolutos

28. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria >600:
Respuesta renal adecuada.
Concentración de orina adecuada a la
hiperosmolaridad plasmática.
En general no se acompaña de poliuria.En general no se acompaña de poliuria.
*Pérdida extrarrenal de líquidos hipotónicos*Pérdida extrarrenal de líquidos hipotónicos
(depleción del volumen extracelular)(depleción del volumen extracelular)
*Aporte de soluciones hipertónicas*Aporte de soluciones hipertónicas

29. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria <300:
Sin causas de diuresis osmótica.Sin causas de diuresis osmótica.
Se acompaña de poliuria.Se acompaña de poliuria.
*Diabetes insípida.*Diabetes insípida.

30. ETIOLOGIA
Diabetes Insípida
*Central
Se caracteriza por: hipernatremia, poliuria, Se caracteriza por: hipernatremia, poliuria,
polidipsia, densidad urinaria de 1,006 o <.polidipsia, densidad urinaria de 1,006 o <.
La prueba con 1 mcg. subcutáneo o La prueba con 1 mcg. subcutáneo o
endovenoso de desmopresina corrige el endovenoso de desmopresina corrige el
cuadro(aumenta > 150 Osm.u)cuadro(aumenta > 150 Osm.u)
*Nefrogénica
Por insensibilidad a la HADPor insensibilidad a la HAD
Aumento < 150 Osm.u con desmopresinaAumento < 150 Osm.u con desmopresina

31. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
Grupo heterogéneo de causas.Grupo heterogéneo de causas.
*Poliurias osmóticas*Poliurias osmóticas
*Diabetes insípidas parciales.*Diabetes insípidas parciales.

32. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
Poliurias osmóticas
*Solutos no habituales en orina
Glucosa
DBT
Alimentación enteral
Glucosuria renal
Bicarbonato de Na
Exógeno
Acidosis tubular renal
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Manitol, glicerol, cuerpos cetónicos, aminoácidos

33. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
Poliurias osmóticas
*Solutos habituales en orina
Cloruro de Na: postobstructiva, exógeno, IRC,
diuréticos, nefropatia perdedora de sal,
hipoaldosteronismo.
Urea: IRC, recuperación de NTA, diuresis postobstructiva

34. HIPERNATREMIA
Tratamiento: 3 objetivos interdependientes3 objetivos interdependientes
1)Corregir rápidamente la hipovolemia, shock1)Corregir rápidamente la hipovolemia, shock
o hipoperfusión con solución salinao hipoperfusión con solución salina
2)Tratar la causa subyacente2)Tratar la causa subyacente
3)Descender cuidadosamente la natremia 3)Descender cuidadosamente la natremia
remplazando el déficit del agua corporal totalremplazando el déficit del agua corporal total

35. HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO URGENTE:
*De la causa
*Compensación hemodinámica
*Reposición de agua libre: descenso de
3-6 mEq/l en las primeras 3 hs de tratamiento
(1-2 mEq/L/hora) si es aguda, si es crónica o
desconocida (0,5 mEq/L/hora)
Luego se sigue con reposición lenta que no supere
la disminución de la natremia > 10 mEq/L/día

36. HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO PACIENTE ASINTOMATICO:
*De la causa.*De la causa.
*Reposición de Agua:*Reposición de Agua:
Si bien no hay una fórmula exacta que establezcaSi bien no hay una fórmula exacta que establezca
la velocidad ideal, se debe generar un descenso por la velocidad ideal, se debe generar un descenso por
debajo de (0,5 mEq/l/hora o 10 mEq/l/día) pues una debajo de (0,5 mEq/l/hora o 10 mEq/l/día) pues una
velocidad mayor produce edema cerebral y daño velocidad mayor produce edema cerebral y daño
neurológico.neurológico.

37. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Hipovolemia
*Expandir primero con solución salina al 0,9%
(corregir hipovolemia e hiperosmolaridad)
*Luego de la expansión utilizar dextrosa en agua o
Solución Fisiológica al 0,45%
(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o
(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)

38. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Euvolemia:
*Administrar agua por tubo digestivo o dextrosa al 5%.
O
*Utilizar dextrosa en agua o Solución Fisiológica al 0,45%
(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o
(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)
*Si existe Oliguria: Usar diuréticos del asa (contemplar la
reposición del agua perdida por el uso de los mismos).

39. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Hipervolemia
*Utilizar dextrosa en agua al 5% asociado a *Utilizar dextrosa en agua al 5% asociado a
diuréticos del asa o diálisis si se asocia a diuréticos del asa o diálisis si se asocia a
insuficiencia renal.insuficiencia renal.

40. HIPERNATREMIA
Fórmula para el cálculo del déficit de agua
(aporte de agua libre):
Déficit de agua= (Natremia inicial X ACT/
Natremia por obtener)-ACT
Agua corporal total(ACT)= peso corporal X 0,6
Da un valor aproximado del déficit a reponer en
dos días en cuadros agudos y en 3 días en
cuadros crónicos.

41. HIPERNATREMIA
Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con
natremia de 160 mEq/L.natremia de 160 mEq/L.
Déficit de agua= (Natremia inicial X ACT/
Natremia por obtener)-ACT
Agua corporal total(ACT)= peso corporal X 0,5
Déficit de agua=( ( 160 X 30)/ 140 ) – 30 =4285 ml

42. HIPERNATREMIA
Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con
natremia de 160 mEq/L.natremia de 160 mEq/L.
Cambio de Natremia= (Na infundido- natremia
medida)/ACT +1
Agua corporal total(ACT)= peso corporal X 0,5
Na infundido de un litro de una solución con sodio
SF al ½(0,45%)=77 mEq de Na
Dex 5%=0 mEq de Na

43. HIPERNATREMIA
Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con Ejemplo: paciente masculino de 78 años de 60 Kg con
natremia de 160 mEq/L.natremia de 160 mEq/L.
Cambio de Natremia= (77- 160)/(0,5 X60) +1= -2,6
1 litro de SF al ½ disminuye 2,6mEq/l Natremia
Na infundido de un litro de una solución con sodio
SF al ½(0,45%)=77 mEq de Na
Dex 5%=0 mEq de Na

44. HIPERNATREMIA
Simultaneamente reponer la pérdida
concurrente y el déficit de sodio en :
Pérdidas extrarrenales y diuresis osmótica:
Reponer con soluciones ClNa 0,45%

45. HIPERNATREMIA
Concentración de cloruro de Na en:
Liquido que se pierde mEq/L de Na____
Jugo gástrico 30-90
Bilis 120-170
Jugo pancreático 113-153
Intestino delgado 72-158
Íleon 90-140
Colon 50-116
Sudor 18-97
Diuresis osmótica 40-80

46. HIPERNATREMIA
Simultaneamente reponer la pérdida
concurrente en :
Diuresis acuosa:
Reponer con soluciones de Dex 5% o agua
por boca

47. HIPERNATREMIA
Controles del tratamiento:
*Síntomas
*Diuresis/Balance/Pérdidas
*Estado del volumen extracelular-hemodinámico
*Ionograma cada 3-4 hs.

48. HIPERNATREMIA
Diabetes insipida central::
Desmopresina: 4mg/ml:2-4 mg cada 12-24 hs EV
Diabetes insipida nefrogénica::
Hidroclorotiazida: 50-100 mg/d
Amiloride 5-20 mg/d ( en DIN por litio)
Indometacina 100-150 mg cada 8-12 hs

49. /h

50. HIPERNATREMIA

51. HIPERNATREMIA
Complicaciones del tratamiento agresivo:
Edema cerebral:Edema cerebral:
*Convulsiones*Convulsiones
*Coma*Coma
*Muerte*Muerte

52. CASO
Paciente de 84 años con antecedentes de
demencia, HTA, diabetes, secuela de ACV
(hemiparesia izquierda leve), enfermedad
renal cronica.Medicada con aspirina,
carvedilol, metformina e hidroclorotiazida.
Traida por ambulancia por tos de 2
semanas, confusión, fiebre, debilidad y
vómitos en la fecha.

53. CASO
Al ingreso PA 90/58 mmHg, FC 95/min, T°38,3,
FR 24/min. Sat 95% con canula nasal a 2
litros/min. Mucosas y piel secas, confusión
intermitente. Crepitantes en campo medio.
Rx de torax: consolidación en campo medio
derecho.
Laboratorio: Na 152 mEq/L, K 4 mEq/l,
bicarbonato 14 mEq/l, urea 80 mg%,
creatinina 1,7 mg%, glucemia 132 mg%.

54. CASO
Recibe: dos bolos de solución fisiológica y
mejora la presión arterial; antitermicos,
antieméticos, ATB.
Luego se inició la corrección lenta de la
hipernatremia con solución fisológica al ½ a
razón de 100 ml/h en las próximas 48 hs.
con monitoreo de la natremia cada 4 hs. sin
superar los límites recomedados.