HIPERTENSION PORTALmedicinamedicina.pptx

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1. HIPERTENSION PORTAL CATEDRA MEDICINA INTERNA I FUNDACION BARCELO Dr Anibal Picone 1

2. Dr Anibal Picone ….. ENTRE LA VENA PORTA Y LA VENA CAVA INFERIOR… 2

3. Dr Anibal Picone Razón entre la variación del valor de una magnitud en dos puntos próximos y la distancia que los separa. CIRROTICA …NO CIRROTICA… RAZON… 3

4. RF F Dr Anibal Picone Al parecer los vasodilatadores endógenos normalmente se encuentran presentes en la sangre portal y son depurados por el hígado. Sin embargo, en la cirrosis éstos pueden evitar la depuración pasando por cortocircuitos portosistémicos o por alteración del metabolismo hepatocelular . PATOGENESIS FISIOPATOLOGIA 4

5. PATOGENESIS FISIOPATOLOGIA 5 Dr Anibal Picone

6. Aún no se comprende totalmente el papel del glucagón como mediador de vasodilatación sistémica, pero con la evidencia disponible parece ser responsable de aproximadamente 30 a 40% de la vasodilatación esplácnica en la HTP. Parece que el blanco molecular del glucagón para mediar los cambios de tono del músculo liso vascular, es el canal de K+ dependiente de ATP. 6 Dr Anibal Picone

7. La infusión de somatostatina o su análogo sintético Octreótida, disminuye la liberación de glucagón y produce vasoconstricción en la circulación esplácnica y sistémica. 7 Dr Anibal Picone SOMATOSTATINA GLUCAGON

8. PREHEPATICA HEPATICA POSHEPATICA 8 Dr Anibal Picone

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10. HIPERTENSION PORTAL PREHEPATICA Dr Anibal Picone ….TROMBOSIS VENOSA PORTAL… 10

11. HIPERTENSION PORTAL INTRAHEPATICA Dr Anibal Picone 11

12. HIPERTENSION PORTAL INTRAHEPATICA PRESINUSOIDAL Dr Anibal Picone 12

13. HIPERTENSION PORTAL INTRAHEPATICA SINUSOIDAL Dr Anibal Picone 13

14. HIPERTENSION PORTAL INTRAHEPATICA POSTSINUSOIDAL Dr Anibal Picone 14

15. HIPERTENSION PORTAL POSTHEPATICA Dr Anibal Picone 15

16. DIAGNOSTICO -EL GHPV- INDICACIONES DE TIPS SIGNOSINTOMATOLOGIA Dr Anibal Picone 16

17. LA COLOCACION TIPS Dr Anibal Picone 17 DERIVACION PORTOSISTEMICA TRANSYUGULAR …

18. Dr Anibal Picone 18

19. Dr Anibal Picone 19

20. Es útil distinguir el sitio de sangrado en estos pacientes, separando los de origen en várices esofágicas o de curvatura menor del estómago (territorio de la vena gástrica izquierda) de aquellos con sangrado en la curvatura mayor gástrica (área de shunt esplenorrenal) o várices clasificadas como ectópicas. En el primer grupo, la hemorragia aparece con gradientes que exceden los 12 mmHg . En el segundo grupo el flujo habitualmente compite con el TIPS, y existe sangrado con gradientes por debajo de 12 mmHg . En estos casos puede ser de utilidad embolizar estas conexiones . Dr Anibal Picone 20

21. Se define a la hemorragia recurrente como aquella hemorragia por várices que recurre a pesar de al menos dos sesiones de tratamiento endoscópico realizadas en no más de dos semanas. Algunos autores consideran que en estos casos la cirugía es el tratamiento de elección, debido que es mejor la evolución a largo plazo. Dr Anibal Picone 21

22. La ascitis refractaria se define como ascitis tensa que no responde a la terapia standard durante 4 semanas (Espironolactona , Furosemida y reducción de ingesta de sodio) o el paciente desarrolla efectos secundarios a dicho tratamiento debiendo discontinuar el mismo. En pacientes con Síndrome de Budd Chiari crónico las indicaciones para colocación de TIPS son las mismas que para la hipertensión portal de cualquier otra causa . En los pacientes con Síndrome de Budd Chiari agudo la colocación de TIPS se emplea como paliación en espera de transplante hepático o como alternativa al mismo mientras se trata la causa de la oclusión venosa. Dr Anibal Picone 22

23. . Disfunción del TIPS El TIPS ha demostrado ser una terapia efectiva en complicaciones de la hipertensión portal; sin embargo, la disfunción del shunt es frecuente y limita su utilidad a largo plazo. Incluye oclusión, estenosis del shunt o del drenaje venoso hepático , y hallazgos angiográficos que pueden coexistir o usualmente producen elevación del gradiente porto-sistémico. Reducción de la luz del shunt de al menos 50% y/o una elevación del gradiente portosistémico por encima de 12-15 mmHg son criterios diagnósticos morfológicos-hemodinámicos para insuficiencia del TIPS . Dr Anibal Picone 23

24. . Seguimiento: diagnóstico y tratamiento de la disfunción del TIPS «Sólo un tercio de los pacientes con insuficiencia del TIPS muestran síntomas clínicos; pero casi todos los que presentan hemorragia varicosa o ascitis refractaria tienen oclusión o estenosis del shunt» I ncluye portografía, E co Doppler y Endoscopía (solo en pacientes tratados por várices sangrantes), usadas en forma aislada o en combinación a diferentes intervalos. La Venografía portal es el Gold standard en la evaluación de un TIPS. Sin embargo, debido a ser costosa e invasiva, otros métodos son propuestos como alternativa. Dr Anibal Picone 24

25. . Complicaciones sistémicas del TIPS Encefalopatía: Alcanza al 20-40% en el primer año. Es más frecuente en los primeros meses luego de la colocación del shunt y generalmente es de fácil manejo. Muy pocas veces su persistencia obliga a ocluir el TIPS. Hemólisis: Esta complicación mejora en general dentro de las 12 semanas posteriores a la colocación del TIPS Complicaciones cardíacas: Entre complicaciones, se encuentran la insuficiencia cardíaca, y la hipertensión pulmonar, de rarísima aparición. Insuficiencia hepática progresiva : El aumento del shunt portosistémico creado por el TIPS puede reducir el flujo sanguíneo sinusoidal, empeorando función hepática. Dr Anibal Picone 25

26. RIESGO Y SOBREVIDA Dr Anibal Picone 26

27. Dr Anibal Picone PREDICCION DE SANGRADO 27 PATOLOGICOS

28. CARACTERISTICAS HEMODINAMICAS Y LOCALIZACION Dr Anibal Picone 28

29. La alteración hemodinámica de la presión de la vena porta es la esencia de la hipertensión portal , actualmente la forma más segura y fiable de acceder a la presión portal es a través de la obtención de la presión enclavada de la vena suprahepática, otra forma de obtener la presión portal es a través de la punción directa de la misma o de la punción esplénica Presión Enclavada de la Vena Suprahepática Dr Anibal Picone 29

30. La presión en las venas suprahepáticas se obtiene cateterizando selectivamente algunas de éstas y colocando en ellas un catéter con un único agujero distal y avanzarlo hasta bloquearlo contra algún sinusoide hepático. Se comprueba el enclavamiento del catéter inyectando una pequeña cantidad de contraste para obtener lo que llamamos una cuña hepática o parenquimograma hepático. Aunque la presión portal enclavada es fidedigna, más lo es el gradiente porto-sistémico de presión, que no debe exceder los 5 mm de Hg . Se considera hipertensión portal leve entre 5 y 10 mmHg., moderada entre 10 y 15 mmHg. y severa por encima de los 15 mmHg . La presión en las venas suprahepáticas- Técnica Dr Anibal Picone 30

31. Los pacientes con cirrosis hepática compensada en los que previamente se haya determinado la existencia de HPCS , y no sean candidatos por contraindicación y/o intolerancia a betabloqueantes, deben realizarse una endoscopia digestiva alta para valorar la posible presencia de varices cuando el recuento plaquetario sea inferior a 150 x L ó la rigidez hepática medida mediante Elastografía de transición (ET) sea mayor o igual a 20 kilo pascales (KPa)17. Dr Anibal Picone 31

32. 2.U L T R A S O N O G R A F I A E N D O S C O P I C A Dr Anibal Picone 32

33. 3 . Estudio Angiográfico y hemodinámico de la Hipertensión Portal La hipertensión portal puede ser definida como una elevación persistente de la presión portal por encima de 10 mmHg con disminución del flujo a través de las ramas portales principales, desarrollo de numerosas colaterales porto-sistémicas y una congestión pasiva del bazo y otras vísceras . La evaluación angiográfica es útil para documentar alteraciones del flujo y objetivar los cambios hemodinámicos sufridos por la circulación portal. El estudio hemodinámico de la circulación portal es fundamental para planificar la actitud terapéutica . ALTERACIONES SEVERIDAD TERAPEUTICA Dr Anibal Picone 33

34. Existen numerosas Técnicas Angiográficas para evaluar el sistema portal, L a P ortografía por retorno de la Arteria Mesentérica o Esplénica es la más utilizada Dr Anibal Picone 34

35. Para determinar la permeabilidad de la vena porta, la existencia de flujo hepatofugo hepatopeto , y la existencia de colaterales como várices gástricas, o anastomosis porto-sistémicas espontáneas como la esplenorenal u otras. PARA QUE ?... Dr Anibal Picone 35 El flujo portal hepatofugal (se aleja del hígado) es un signo específico de hi- pertensión portal, pero sólo tiene lugar en fases avanzadas.

36. 4-ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA El hallazgo incidental de varices esofagogástricas en una endoscopia digestiva alta establece el diagnóstico de HP Determinar la causa de estas P osible cirrosis ??? si esto fuese negativo… Descartar una Trombosis Venosa Portal Si el tamaño de las varices es más grande en la porción proximal del esófago??? «Pensar en una Obstrucción de la Vena Cava que puede ser secundaria normalmente a tumores o trombosis por cateterismo vascular» Dr Anibal Picone 36

37. Las opciones terapéuticas actualmente disponibles tienen una eficacia limitada no exenta de riesgos. T R A T A M I E N T O Si se logra un gradiente menor a 12 mm Hg o se reduce un 20% del valor basal se ha asociado a un descenso en la incidencia de complicaciones clínicas. Dr Anibal Picone 37

38. Si el estudio ecocardiográfico demuestra HPA, de no mediar contraindicación, es adecuado efectuar un estudio hemodinámico confirmatorio. Si éste es concluyente, el paciente debería recibir alguna terapia específica ya sea a base de prostaciclinas , sólo disponibles en nuestro país para uso mediante nebulizador (Iloprost) o inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil ). El TH se reserva para los casos con HPP leve, con PAPM < 35 mmHg ya sea basal o post tratamiento. Conducta terapéutica y estudio ecografico Dr Anibal Picone 38 HPA

39. Los bloqueadores beta no selectivos ( propranol, nadolol o carvedilol) son la primera clase de fármacos encontrados para disminuir la presión portal a través de la inhibición de la vasodilatación esplácnica inducida por los receptores B2. Carvedilol, un bloqueador beta no selectivo (BBNS) con actividad anti alfa 1 adrenérgica, promueve una mayor reducción de la presión portal en comparación con otros BBNS a través de un bloqueo adicional alfa 1 y reducción de las resistencias vasculares intrahepáticas y de colaterales porto sistémicas , por lo que se prefiere en los pacientes con cirrosis que tienen datos de HPCS para evitar descompensaciones . Además de su mayor potencia, estudios demuestran su mayor tolerabilidad y un impacto positivo en la supervivencia de estos pacientes. C A R V E D I L O L Dr Anibal Picone 39

40. Dr Anibal Picone S I N D R O M E H E P A T O P U L M O N A R HI P E R T E N S I ON P O R T O P U L M O N A R 40

41. Ambas se presentan a consecuencia de un déficit en la depuración hepática de diversos mediadores vasculares, provocando en el territorio pulmonar una vasodilatación en el SHP, y una vasoconstricción con remodelación vascular en la HPP Resulta útil en su diferenciación la presencia de platipnea y ortodeoxia y el hallazgo ecocardiográfico de un shunt extracardíaco e intrapulmonar en el SHP, o de hipertensión pulmonar en HPP. Dr Anibal Picone 41

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47. El pronóstico es ominoso , ya que la sobrevida es de 16 a 38% a un año del diagnóstico y es aún más limitada si la Pa02 es < 50 mmHg. La presencia del SHP determina una menor sobrevida. El pronóstico Dr Anibal Picone 47

48. El único tratamiento efectivo demostrado actualmente es el trasplante hepático (TH), pero sólo un 10-20% de los pacientes son candidatos adecuados El uso de los dispositivos que generan un shunt porto-sistémico por vía transyugular (TIPS) no ha logrado un rendimiento satisfactorio y permanece en un nivel experimental CONTINUACION PRONOSTICO… Dr Anibal Picone 48

49. El diagnóstico de HPP se define por la asociación de HPA e Hipertensión Portal . La OMS en el consenso de expertos del 2003-28 establece criterios hemodinámicos que definen esta condición a través del cateterismo derecho utilizando un catéter de Swan Ganz . El hallazgo de presión de arteria pulmonar media (PAPM) > 25 mmHg en reposo, asociado a una presión del capilar pulmonar o presión de oclusión (PAOP) < 15 mmHg y un aumento de la RVP > 240 dinas • •cm- en concomitancia con hipertensión portal , permiten establecer el diagnóstico. Según este consenso, la HPP es una de las entidades que puede estar asociada a HPA, junto a enfermedades del tejido conectivo, shunts intra-cardíacos y VIH, entre otros, que deben diferenciarse de la HPA idiopática Definición De HPP Dr Anibal Picone 49

50. Si bien la etiopatogenia de esta entidad no es completamente comprendida, existe certeza que el desarrollo de la HPP: «es independiente de cual sea la causa de la hipertensión portal y de la severidad de ésta» , «es decir, no existe correlación entre la severidad de la enfermedad hepática y la de la HPA» Etiopatogenia Dr Anibal Picone 50

51. El daño microvascular arteriolar se debe a un desbalance entre los mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores a favor de estos últimos Daño endotelial y remodelación, proliferación del endotelio y del músculo liso y trombosis in situ. Al aumentar el flujo sanguíneo pulmonar se produciría estrés en la pared vascular que activaría la cascada de eventos que lleva a los cambios histopatológicos de la HPP Interacción entre mediadores angiogénicos a nivel del endotelio y músculo liso??? Niveles elevados de ET-1 Dr Anibal Picone 51 FISIOPATOLOGIA

52. RNA Endopeptidasa 212 aminoácidos 39 aminoácidos ECE triptófano 21 – valina 22 (Trp21–Val22) endotelina–1 de 21 aminoácidos ANGIOTENSINA II CATECOLAMINAS HIPOXIA FACTORES DE CRECIMIENTO CELULA ENDITELIAL GEN ENDOTELINA I PREPROENDOTELINA I PROSTACICLINA PROSTAGLANDINA E OXIDO NITRICO BIG ENDOTELINA ET B ET B ET A CELULA ENDOTELIAL

53. 53 Las ET son potentes agentes presores endógenos, secretadas por diferentes tejidos y células del organismo. De las tres isoformas, la ET–1 es sintetizada predominantemente por el endotelio vascular. La ET– 1 induce vasoconstricción, es proinflamatoria, profibrosis y tiene acción potencialmente mitógena. Es un importante factor en la regulación del tono vascular y participa en la remodelación vascular. Estos efectos son mediados a través de dos tipos de receptores, ETA y ETB . Los receptores ETA están localizados principalmente en el músculo liso vascular y son responsables de inducir la proliferación celular y vasoconstricción. Los receptores ETB están presentes en las células endoteliales y son mediadores de la relajación vascular por activación de la producción de óxido nítrico y prostaciclina, además, intervienen en la depuración de la ET–1. El sistema endotelina está involucrado esencialmente con la hipertensión arterial sistémica, hipertensión pulmonar, aterosclerosis, reestenosis coronaria, falla cardíaca, cardiomiopatías e insuficiencia renal . ENDOTELINA I

54. 54 ETA ETB ON PROSTACICLINA PI PF MG SISTEMA ENDOTELINA El sistema endotelina está involucrado esencialmente con la hipertensión arterial sistémica, hipertensión pulmonar, aterosclerosis, reestenosis coronaria, falla cardíaca, cardiomiopatías e insuficiencia renal LOOK PC

55. La presencia de shunt portosistémico permite el paso de componentes vasoactivos desde la circulación esplácnica a la circulación pulmonar eludiendo el metabolismo hepático . Entre éstos se ha encontrado concentraciones elevadas de prosta-glandinas F2 alfa, tromboxanos B2 angiotensina. TAMBIEN… También… se ha documentado la presencia de niveles disminuidos de la sintetasa de prosta-glandinas que son responsables de la vasodilatación en el territorio vascular pulmonar de estos pacientes, potenciando finalmente una interacción conjunta que lleva a una mayor vasoconstricción y proliferación del endotelio. Dr Anibal Picone 55

56. Clínica En estadios precoces la condición es asintomática y el síntoma inicial más frecuente es la disnea de esfuerzos que, por su carácter inespecífico obliga a efectuar el diagnóstico diferencial con otras condiciones asociadas al daño hepático crónico tales como: 1- Miocardiopatía alcohólica 2- Hidrotórax H epático 3-Ascitis a tensión con atelectasias secundarias 4- Mal acondicionamiento físico 4- Emaciación muscular, etc. En relación a la progresión de la enfermedad, pueden agregarse edema periférico, fatiga, hemoptisis, ortopnea, dolor torácico o síncope , siendo estos últimos de muy mal pronóstico vital En condiciones más avanzadas , junto con los signos de DHC puede detectarse ingurgitación yugular, signos de disfunción de ventrículo derecho, acentuación del componente pulmonar del segundo ruido y un soplo holosistólico paraesternal izquierdo que traduce reflujo tricuspídeo. Dr Anibal Picone 56

57. Laboratorio La gasometría arterial suele mostrar una hipoxemia leve a moderada , un aumento PA-a02 y una ligera hipocapnia de alrededor de 30 mmHg. Los exámenes funcionales respiratorios pueden revelar una DLCO disminuida y una espirometría normal o restrictiva leve Ecografía Pacientes en etapa de evaluación para TH, el hallazgo de HPA en la ecocardiografía tridimensional transtorácica tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 77% para el diagnóstico de HPA moderada a severa. Dr Anibal Picone 57 O2 PA-aO2 CO2 DLCO EM R

58. Además de los beneficios de la espirometría, las mediciones del volumen pulmonar y las pruebas de DLCO permiten obtener más información sobre el funcionamiento de los pulmones. Las pruebas de DLCO permiten evaluar la capacidad de los pulmones para transferir el oxígeno a la sangre Dr Anibal Picone 58

59. Si bien la ecocardiografía es un excelente método de pesquisa, no logra distinguir entre HPP y aquella HP causada por estados hiperdinámicos , siendo el cateterismo derecho el examen de certeza Cateterismo Dr Anibal Picone 59

60. TABLA COMPARATIVA ENTRE SDROME HEPATOPULMONAR E HIPERTENSION PORTOPULMONAR Dr Anibal Picone 60 «tecnecio-99m»

61. Terapia No existe aún suficiente evidencia que sustente el tratamiento médico en esta entidad Se sugiere iniciar terapia cuando los pacientes son sintomáticos o presentan una PAPM > 35 mmHg 1- El tratamiento inicial se basa en diuréticos del tipo furosemida y/o espironolactona para disminuir la precarga 2- Los TIPS no tienen rol en esta entidad ,y la anticoagulación no es recomendada en estos pacientes 3- El E po-prostenol endovenoso, una prostaciclina sintética, es la droga mejor estudiada en HPP y ha demostrado disminuir la PAPM en el corto y largo plazo Costosa , no exenta de efectos adversos y que requiere para su uso una bomba de infusion continua lo que hace complicada su utilización masiva. Dr Anibal Picone 61

62. 4- El Bosentan , antagonista dual de los receptores ET-A y B, aprobado por la FDA en 2002 CONTINUACION… «Documentada toxicidad hepática» 5- Sildenafil , un inhibidor selectivo de la fosfo-diesterasa 5, que se encuentra ampliamente distribuida a nivel pulmonar. Esta inhibición facilita la acción vasodilatadora del NO Dr Anibal Picone 62

63. S e han restringido a aquellos con una HPA leve. Una PAPM > 50 mmHg medida durante el cateterismo derecho, se considera una contraindicación absoluta para TH1. L os criterios para incorporar pacientes a las listas de TH «En la serie de la Clínica Mayo , la mortalidad posterior al trasplante hepático fue de 100% cuando la PAPM excedía los 50 mmHg y de 50% cuando se encontraba entre 35 y 50 mmHg» Dr Anibal Picone 63

64. Es importante destacar que posterior a un TH exitoso , si bien existe mejoría hemodinámica, no se ha visto regresión del daño endotelial sino sólo estabilización funcional . La combinación de trasplante hepático y pulmonar no ha sido evaluada y podría ser objeto de estudios futuros. Se ha comunicado que el Epoprostenol juega un rol relevante como un puente al TH logrando una estabilización hemodinámica suficiente como para permitir que hasta un 75% de los pacientes puedan ser enlistados para TH. La resolución de los síntomas post TH puede ser lenta, de meses o años. Si bien la evolución post TH suele ser favorable, se ha reportado en algunos casos tanto persistencia, progresión o recurrencia de la HPP. Dr Anibal Picone EL DAÑO ENDOTELIAL POST TH 64 FIN…