HISTORIA CLÍNICA DOENTE CRITICO CUIDADO 3 2017 FINAL.ppt

Como realizar a historia clinica do doente critico

1. HISTÓRIA CLÍNICA
DOENTE CRITICO
Carlos Faustino / Francisco Domingos
Luanda, SETEMBRO de 2022

2. INTRODUÇÃO
Contexto de cuidados intensivos ou emergencia e muito
complexo.
Doente critico apresenta situações multisistémicas que
requerem decisão imediata dos medico(a)s enfermeiro(a)s,
pois estes alteram em segundos, minutos, horas e dias em
função da organização do trabalho.
Estabelece um fluxo de informação relacionado com
objectivo e necessidade do paciente.
Necessidade de historia clinica orientada por problemas
(HCOP)

3. HISTÓRIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMA (HCOP)
Primeira parte não difere da historia clinica tradicional
(HCT):
Anamnese.
Antecedentes
Exame objectivo.
•Se possivel com utilização de escalas scores objectivos e
reproduziveis (Ex: Escala de Glasgow no coma).
Exames complementares
•Antes da adminissão e os imediatos no decurso da avaliação.

4. AVALIAÇÃO POR APARELHOS E SISTEMAS
RESPIRATORIO
Ventilação (não invasiva/ invasiva).
Modalidade.
Parâmetro do ventilador.
Pulsoximetria.
Frequência respiratória.
Auscultação pulmonar.

5. Estado de Conciencia (Escala de Glasgow,
Blantire e Ramsay).
Pares craneais.
Pupilas.
Reflexos.
Sinais Meníngeos.
Mobilidade das extremidade.
Sedação.
Analgesico.
Relaxante muscular.
AVALIAÇÃO POR APARELHOS E SISTEMAS
NEUROLOGICO

6. AVALIAÇÃO POR APARELHOS E SISTEMAS
HEMODINÁMICA

Pulso ,TA ,FC ,Preenchimento capilar.
 ECG, Ritmo.
Cateter venoso central.
Necessidade de monitorização da PVC.
Necessidade ou não da aminas vasoactivas.

7. AVALIAÇÃO POR APARELHOS E SISTEMAS
DEGESTIVO/ HEPÁTICO
Ictericia, vómitos e diarreia.
Inspenção,percusãoe palpaçãodo do abdomem.
Sondas.
Drenos.
Ecografias.
Exames da Função Hepática
(Transaminasse ,Bilirrubinas,Fosfotasse
Alcalina,GGT,Albumina,Proteinas Totais )
Nutrição enteral e paraenteral.

8. AVALIAÇÃO POR APARELHOS E SISTEMAS
HEMATOLÓGICO
Pos-operatório (Ver sangramento).
Exame complementares (Hemograma,
Coagulograma)
Transfusões.

9. AVALIAÇÃO POR APARELHOS E SISTEMAS
RENAL
Presença ou não de edemas.
Ureia.
Creatinina.
Potássio.
Sódio.
Necessidades de diureticos ou não.
Dialise peritoneal, hemodialise ou hemofitltração.
BHM.
Diurese.

10. AVALIAÇÃO POR APARELHOS E SISTEMAS
INFECCIOSO
Febre/Hipotermia.
Foco infeccioso.
Estado asséptico ou séptico dos cateteres.
Resultados (pp, pcr hemograma ).
Exames citoquimicos e culturais.
Dias e dose dos antibacteriano, viral e fungico ou
parasitário instituido.

11. AVALIAÇÃO POR APARELHOS
E SISTEMAS
METABOLICO
Acidose ou Alcalose Metabólica e Correção.
Hiper/hipoglicemia e correcção.
Alterações ionicas e correcção.

12. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA
POR PROBLEMA (HCOP)
Ao contrário da HCT, na HCOP temos que
formular uma lista de problema (LdP)
LdP debe ocupar lugar de destaque na HC
e de fácil acesso para todos os proficionais
Debe conter todos os problemas
individualizados, numerados por ordem de
surgimento temporal e não devem ser
alterados
Debe conter a data do surgimento e da
resolução do problema.

13. PROBLEMAS
Todo aquele relacionado com atenção do
paciente, que exige atenção médica
concreta e contribui ou pode contribuir para
o estado de saúde do paciente.
Não confudir supeita de .... Provável ou .... A
Descartar.
Exemplo: ictericia e anuciar como hepatite
ou febre e anuciar como sepse.

14. PROBLEMAS
Possivel problemas e como anucia-lo.
Diagnótico comprovado
-Shock Cardiogénico
- Cetoacidose Diabética
Sintoma
-Dificuldade respiratória alta
-Dor hipogatrica
Sinal
-Ictericia
-Vómitos
- Apneia nocturma

15. PROBLEMAS
Dados laboratorial anormal
-Hiponatremia
-Leucopenia
Antecedentes
-Intolerancia as proteinas do leite de vaca
-Alergia a Penicilina
Problema Social
-Maus tratos
-Problemas socioeconomicos e culturais

16. PROBLEMAS
Tecnica complexa que requere monitorização
-Dialise peritoneal
-Anticoagulação activa
-Nutrição parenteral
Sistema Fisiológico que requere
monitorização pelo risco de falência
-Controlo hemodinamico
-Controlo Neurológico

17. PLANO
Elaboração esquematica de um plano de
acção que incluirá medidas diagnostica e
ou terapeutica que irão realizar em relação
com problema.

18. EVOLUÇÂO DOS PROBLEMAS
Deve incluir aspectos:
Evolução minimo Bidiário
-Doente critico
Resumo cada 2 dias
-Doente critico
Resumo cada 5 dias
- Doente grave

19. VANTAGENS
- Decreve o processo centrado no paciente.
-Facilita a compreensão do processo.
-Obriga a fomular explicativamente os problema
que afecta o paciente.
-Deixa constantemente escrita os planos
diagnostico e teraupetico.
-Confirmar as razões das tomada de decisões
clinica.
-Obrigar a organizar a informação de uma
maneira lógica e uniforme para todos membros
da equipa.

20. VANTAGENS
- Evita dispersão e repitição.
-Poupa tempo e esforço evitando procura de
formato não estruturado.
-Facilita tomada de decisões.
-Facilita realização da informação e
apresentação de casos.
-Estabelece continuidade e coerencia entre
diferentes turnos e grupos de trabalho.

21. MUITO OBRIGADO