historia clinica orientada al problema

expo lozada

1. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA MR1 Lozada Ruiz, Luis 1

2. HISTORIA CLINICA Documento medico legal el que se registran los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata del medico u otros profesionales de la salud brindan al paciente.

3. Problemas del Registro HC ambulatoria

4. Características de la Historia Clínica Tradicional Suele estar desjerarquizada (suele registrarse en hojas ). Para no obviar información relevante es necesario leer toda la HC. Muchos problemas no se registran Es difícil realizar un correcto cuidado preventivo del paciente. Se suele encontrar una HC por paciente y por especialidad

5. No se registran problemas, algunos se obvian. Los interconsultores repiten estudios. Es complicado seguir la evolución de un problema. Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional. La información no se encuentra sistematizada. Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente. Es poco útil para la educación y la investigación .

6. Características de una Historia Clínica Eficiente Disponible cada vez que se necesite. Exponga eficientemente los datos del interrogatorio, el examen físico y exámenes auxiliares. De fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen rápida y fácilmente. Informe adecuadamente la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de salud Ofrezca información exacta o confiable a los auditores, en situaciones legales y para funciones de docencia e investigación

7. Una HC debe hacer posible : 1-La continuidad de la atención. 2- La integralidad de la atención. 3- La integración de actividades preventivas. 4- La toma de decisiones según problemas. 5- La evaluación de calidad del servicio, la docencia y la investigación. 6- Ser instrumento único del equipo de salud.

8. Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo de historia clínica que permita: Registro dinámico de la información. Favorezca la comunicación, la docencia y la investigación Consignar eventos relacionados con el cuidado del paciente, no tomados en cuenta por no ser Dx médicos .

9. A dichos eventos los definió como A esta historia la denominó “ problemas” historia clínica orientada al problema” (HCOP)

10. ¿QUE ES PROBLEMA?

11. ¿ Qué es un problema ? Weed (1966): “ Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente”

12. ¿ Qué es un problema ? A quello que requiere o puede requerir una acción por el médico o el personal de salud Q ueja , observación, necesidad de salud o condición individual-familiar-social o hecho que el paciente o el médico perciben como una desviación de la normalidad, que ha afectado, puede afectar o afecta la capacidad funcional del paciente

13. Ejemplos de problemas

14. Ejemplos de problemas El seguimiento de un paciente de riesgo: paciente HIV positivo, falta de adherencia al tratamiento . Una situación no patológica que puede determinar una acción: control o mantenimiento de salud, embarazo, anticoncepción .

15. Clasificación de Problemas Según su registro Según su aparición Nuevos Conocidos Según su duración Agudos Crónicos Estudiados Principales Asociados Listados Catalogados Activo Inactivo

16. A=ANATOMICO P=(PH)FISIOLOGICO P=PATOLOGICO S=SIGNO/SINTOMA S=SOCIAL E=ECONOMICO ECC=EMOCIONAL/COMPORTAM/CONDUCTA D=DISCAPACIDAD DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD) FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES

17. Un término vago o no concreto : hemopatía, proceso respiratorio , incomodidad Algo a descartar: D/C hipotiroidismo Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis síndrome No es problema

18. QUE ES UNA HCOP

19. Estructura de la HCOP 1. Base de Datos del Paciente 2. Lista de Problemas 3. Plan Inicial 4. Notas de Evolución

20. Estructura de la HCOP 1. Base de Datos del Paciente 2. Lista de Problemas 3. Plan Inicial 4. Notas de Evolución

21. Base de Datos Información de rutina: Antecedentes personales, familiares Antecedentes patológicos, enf . concomitantes Hábitos, perfil social y familiar del paciente Familiograma Datos de rutina del examen físico, resultados de exámenes auxiliares Información específica del problema : Aspectos relacionados al motivo de consulta Problemas identificados en la información de rutina Desarrollo de problemas

22. Base de Datos

23. Base de Datos

24. Estructura de la HCOP 1. Base de Datos del Paciente 2. Lista de Problemas 3. Plan Inicial 4. Notas de Evolución

25. Lista de problemas Es la parte más importante de la HCOP. Se ubica en la primera página y es el índice de los problemas del paciente. Es una enumeración de los problemas más significativos de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo Más que un registro estático, es un reflejo de la situación dinámica de la clínica de los pacientes Se puede organizar de diferentes maneras Se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución

26. Lista de problemas

27. Lista de problemas José de 52 años consulta por un cuadro de dolor lumbar de 2 días de evolución, refiere fumar una cajetilla por día y su padre tiene cáncer de colon. En el examen físico tiene un registro alto de presión arterial, un IMC de 30 y dolor a la digitopresión en región lumbar.

28. Lista de problemas José de 52 años consulta por un cuadro de dolor lumbar de 2 días de evolución, refiere fumar una cajetilla por día y su padre tiene cáncer de colon. En el examen físico tiene un registro alto de presión arterial , un IMC de 30 y dolor a la digitopresión en región lumbar.

29. 21/03/2005 21/03/2005 21/03/2005 // // Factores de Riesgo

30. Estructura de la HCOP 1. Base de Datos del Paciente 2. Lista de Problemas 3. Plan Inicial 4. Notas de Evolución

31. Plan Inicial Para cada problema identificado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. Cada plan consta de las siguientes partes: Plan diagnóstico Plan terapéutico Plan de seguimiento Plan de educación

32. P lan Inicial Plan Diagnóstico Mayor información diagnóstica para aclarar un problema; por interrogatorio, exámenes, imágenes, etc. Plan Terapéutico Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambios de hábitos. Recuperación y rehabilitación Plan de Seguimiento Se exponen los planes ideados para controlar la evolución de cada problema. Plan de Educación Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su enfermedad, manejo y pronóstico.

33. Modelo de Plan

34. PLAN NRO PROBLEMA PLAN DX PLAN TERAPEUTICO PLAN DE SEGUIMIENTO PLAN EDUCATIVO Mantenimiento de la salud PSA Vacuna antitetánica Estilo de vida saludable Lumbalgia aguda Rx columna lumbar Analgésicos Medios físicos Hábitos posturales Obesidad Perfil lipidico glucosa Dieta hipocalórica Ejercicio programado Control mensual de peso Educación en enfermedades cardiovasculares Registro alto de PA Control ambulatorio de PA Tabaquismo Consejería Consecuencias del tabaquismo Padre con ca de colon Sangre oculta en heces Riesgo

35. Estructura de la HCOP 1. Base de Datos del Paciente 2. Lista de Problemas 3. Plan Inicial 4. Notas de Evolución

36. Notas de Evolución Deben ser claras, breves y bien organizadas Considerar los problemas revisados en la consulta Estructura: SOAP Centrado en los problemas activos, considerando a los inactivos como fuente de referencia S Subjetivo O Objetivo A Apreciación P Plan

37. Notas de Evolución SUBJETIVO Registra síntomas del paciente Impresiones subjetivas del médico y del paciente Cambios en los síntomas OBJETIVO Registra los signos del paciente Datos positivos del examen físico y exámenes auxiliares Datos negativos importantes

38. Notas de Evolución APRECIACIÓN Interpretación y reevaluación del problema en función de las secciones previas PLAN Plan de seguimiento Se estructuran como los planes iniciales en sus 4 secciones.

39. Hojas de Flujo Parte de la HCOP donde se registran los resultados de exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentiles), medicación prescrita, etc.

40. Hojas de Flujo

41. Hojas de Flujo

42. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA NIÑO ADOLESCENTE ADULTO ADULTO MAYOR

43. HCOP NIÑO

44. HCOP ADOLESCENTE

45. ADULTO MAYOR

46. CONCLUSIONES La suma de los problemas que tiene un paciente es lo que lo hace único. Los problemas son una guía para el manejo integral y no fragmentado del paciente. Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO , y no solo del problema actual Nos asegura considerar una visión más amplia del motivo de consulta y otros problemas

47. GRACIAS