Il defibrillatore sottocutaneo: può sostituire quello tradizionale?

Il defibrillatore sottocutaneo: può sostituire quello tradizionale?
Pro e contro dell'S-ICD

1. San Raffaele Hospital - Milano - Italy Milano, 30.04.2022 Disclosures: none Pasquale Vergara MD, Ph -D Il defibrillatore sottocutaneo può sostituire quello tradizionale?

2. Cosa confrontiamo ? S-ICD TV-ICD no ATP no pacing infezioni complicanze Poole, et al. Who Should Receive the Subcutaneous Implanted Defibrillator? The Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) Should Be Considered in all ICD Patients Who Do Not Require Pacing. Circulation: Arrhythmia and Electrophysciology 2013; 6: 1236-1245

3. Knops NEJM 2020 ?

4. S-ICD ? …not for many patients Knops NEJM 2020 67% (1502 /2257) pazienti non arruolati nel trial 33% rifiuto del paziente 11% motivi logistici 24% altri motivi 3% sconosciuto 13% bradicardia 13% atteso beneficio da ATP 3% screening vettore fallito ˜ 30% no S-ICD

5. ATP appropriate nel 13% dei pazienti con TV-ICD 55% delle VT trattate sono state terminate efficacemente da ATP 5 pazienti con S-ICD hanno necessitate impianto di TV-ICD per pacing di bradicardia Più crossovers S-ICD-> TV-ICD (14 pazienti ), che viceversa (5 patients) S-ICD problems despite successful screening Knops NEJM 2020

6. Inappropriate shocks Knops NEJM 2020

7. Un equilibrilio instabile S-ICD TV-ICD più complicanze correlate al device maggiore mortalità shocks inappropriati shock appropriati (… assenza di ATP) anestesia generale Test defibrillazione Longevità batteria

8. End-point primario composito : device-related complications Subcutaneous or Transvenous Defibrillator Therapy N Engl J Med 2020;383:526-36 Uno studio di non- inferiorità corretto deve valutare l’efficacia di un nuovo intervento per il quale è attesa una safety superiore , Oppure di un nuovo intervento che offra ovvi benefici safety efficacy inappropriate shocks

9. Uno studio di non- inferiorità corretto deve valutare l’efficacia di un nuovo intervento per il quale è attesa una safety superiore , Oppure di un nuovo intervento che offra ovvi benefici Subcutaneous or Transvenous Defibrillator Therapy N Engl J Med 2020;383:526-36

10. The roadmap 1. necessità di pacing 2. necessità di ATP 3. infezioni

11. pazienti necessita di pacing entro 20 mesi solo 20 mesi ??? … cosa succeede a 10 anni? MADIT II - need for pacing Kutyifa V. et al. Ann Noninvasive Electrocardiol . 2020. 5,2% 37% bradicardia sinusale sintomatica 21% blocco AV 17% sindrome bradi-tachy 4% ipersensibilità carotidea

12. MADIT II - need for pacing Kutyifa V. et al. Ann Noninvasive Electrocardiol . 2020. PR>200 ms (HR = 3.07) CABG (HR = 6.88)

13. Nei pazienti con CPVT or LQTS portatori di S-ICD, l’indicazione a pacing può svilupparsi nel tempo , quando richiedono dosi più elevate di betabloccanti . ATP può diventare utile nei pazienti con cardiomiopatie e fibrosi , quando sviluppano VT. Need for pacing in genetic cardiomyopathies

14. The roadmap 1. necessità di pacing 2. necessità di ATP 3. infezioni

15. Circulation. 2006; 113: 776-782. Primary prevention in CMD: we need ATP! Ellenbogen Circulation. 2006 DEFINITE STUDY 70 appropriate shocks 19% 27% 53%

16. The roadmap 1. necessità di pacing 2. necessità di ATP 3. infezioni

17. 50% lead extractions are related to TV-ICD infection About 40-50% of TV-ICD infections involve endovascular vegetations Lead extraction for systemic infections increases long-term mortality Endovascular infections can reduce the long-term mortality benefit of ICD 1. Maytin M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol . 2012. 2. Bongiorni et al. ELECTRA registry. ESC 2014 . 3. Kirkfeldt RE et al. Eu Hearth J 2013. 4. Tarakji KG et al Europace 2014 Tarakji KG et al Europace 2014 HR 1.95 (p < 0.001) 32% 1-yr mortality 10% 1-yr mortality 1-yr incidence rate (% pts ) n = 1043 n = 520 HR of 3.52 (95% CI, 1.95– 6.38) P<0.0001* Maytin M et al Circucation 2012 Mortality after TV lead extraction * Calculated after mean follow-up of 3,7 years

18. S-ICD in popolazioni selezionate ? Portatori di Pacemaker Channellopatie Rischio infezioni IRC Alto rischio VAD Giovani

19. Pazienti con pacemaker PM continua a stimolare durante FV; spikes di pacing interpretati da S-ICD come ritmo stabile; nessuno shock erogato su fibrillazione ventricolare

20. Insufficienza renale in emodialisi HeartRhythm Case Rep. 2021;7:237-241. Iperpotassemia TV lenta @ 130 bpm Oversensing onda T

21. Insufficienza renale in emodialisi HeartRhythm Case Rep. 2021;7:237-241. Iperpotassemia TV lenta @ 130 bpm Detection inappropriata Contatore 18/24 riempito … shock su bradicardia !

22. Pazienti con VAD

23. S-ICD in sindrome di Brugada Casu JCE 2021 Tra 39 pazienti con S Brugada , 18% ha ricevuto shock inappropriati duriante un follow‐up di 26 ±21 mesi I giovani hanno il rischio più alto

24. S-ICD = TV-ICD ? Is = ? S-ICD TV-ICD

25. Current recommendations for S-ICD Al-Khatib 2017 AHA/ACC/HRS VA guidelines Heart Rhythm

26. CONCLUSIONI Non-inferiorità nel trial PRETORIAN non significa che i due dispositivi si equivalgono Almeno il 30% dei pazienti non può beneficiarsi di S-ICD secondo gli investigatori del PRETORIAN Anche tra i pazienti che inizialmente ricevono S-ICD possono sviluppare condizioni cliniche trattabili solo da TV-ICD Seguire le indicazioni all’impianto di S-ICD indicate dalle Linee Guida