Incisiones Quirúrgicas en medicina.pptx

Incisiones Quirúrgicas

1. Incisiones Quirúrgicas

2. Una de las marcas duraderas de todas las cirugías abdominales y la que màs nota la paciente es la cicatriz de la incisión. Al elegir una incisión el ginecólogo debe considerar el trastorno subyacente por el cual se realiza la cirugía. La sospecha de una neoplasia, la ausencia o presencia de enfermedad abdominal alta y cualquier enfermedad asociada que presente la paciente. la selección de una incisión depende de cada paciente en particular. No debe realizarla según criterios estéticos si esto puede comprometer el abordaje quirúrgico.

3. Piel y Linfáticos La piel contiene pequeños vasos linfáticos y nervios. Todas las incisiones abdominales pueden provocar una minima perdida de la sensibilidad de la piel. Con frecuencia una incisión transversal puede presentar entumecimiento por debajo de ella. El drenaje linfático de la pared abdominal superior se dirige directamente hacia los ganglios linfáticos axilares. Mientras el drenaje linfático de la parte inferior del abdomen se dirige hacia los ganglios linfáticos inguinales y luego hacia la cadena iliaca. Algunos linfáticos ubicados alrededor de la pared del ombligo drenan hacia el hígado a través del ligamento falciforme. Cuando se efectúa una incisión transversal en la parte inferior del abdomen, se interrumpe el drenaje linfático de la pared por encima de la piel. líneas de langer transcurren en sentido horizontal a través del abdomen. Una incisión vertical a través del abdomen corta las líneas de langer en forma perpendicular, en consecuencia las incisiones transversales producen cicatrices relativamente mas delgadas y las verticales pueden producir cicatrices anchas, en particular en la parte inferior del abdomen.

4. Músculos y aponeurosis Funciones: ayudan en la respiración, la defecación, la micción, la tos y el parto a través del incremento de la presión intraabdiominal . Los rectos junto con la delgada aponeurosis que los cubre, son músculos que actúan en la locomoción y la postura. Los dos músculos piramidales se insertan en la cresta de la sínfisis pubiana y en la parte inferior de la línea alba. La preservación de los músculos piramidales no es esencial cuando se efectúan incisiones. Dos grupos: La pared abdominal anterior: músculos planos, incluyen el oblicuo externo, el oblicuo interno, y el transverso, sus fibras transcurren en sentido diagonal o transversal. El segundo grupo: los músculos rectos y los dos músculos piramidales simétricos tienen fibras que transcurren en sentido vertical.

5. Músculos y Aponeurosis Existe un excelente soporte aponeurótico por delante y por detrás de los músculos rectos por encima de la línea arqueada. La mitad inferior de la pared abdominal es más débil debajo de la línea arqueada, ubicada por una línea horizontal que pasa por las espinas iliacas antero superiores, donde desaparece la hoja posterior de la vaina de los rectos. En esta sección más débil de la parte inferior del abdomen se produce la mayoría de las eventraciones posoperatorias de cirugías pelvianas efectuadas a través de incisiones medianas infraumbilicales . En la parte inferior del abdomen, la fuerza necesaria para aproximar los bordes de una incisión vertical es 30 veces mayor que la necesaria para aproximar los bordes de una incisión transversal. Como la línea alba representa la inserción de seis músculos abdominales mayores, su sección como ocurre en las incisiones medianas infraumbilicales , en realidad interrumpe la inserción principal de estos seis músculos. En consecuencia, las contracciones de estos músculos durante el posoperatorio puede producir una tensión considerable sobre una sutura en la línea alba causando molestias importantes.

6. Irrigación Sanguínea La abundante irrigación sanguínea de la pared abdominal anterior proviene de distintas fuentes. La irrigación arterial principal proviene de las arterias epigástricas superior, musculofrènica , circunfleja iliaca profunda y epigástrica inferior. La parte interna de la pared abdominal recibe sangre de las arterias epigástricas, mientras que su parte externa es irrigada por las arterias musculo frénica y circunfleja iliaca profunda. La pared lateral es irrigada por las arterias intercostales inferiores y lumbares. Este sistema vascular que se anastomosa en forma libre ofrece un canal arterial y venoso continuo a ambos lados de la pared abdominal anterior.

7. Incisiones Se dividen en incisiones transversales o verticales. debido a la rapidez y a la facilidad del abordaje, en un principio el abdomen se abordaba en forma sistemáticaa través de una incisión longitudinal en la línea Alba. McDowell una de las primeras operaciones abdominales exitosas en 1809. Durante los comienzos de la cirugía abdominal se solían evitar las incisiones transversales debido a que necesitaba más tiempo para realizarlas. Además, existía un miedo infundado de que la sección del músculo recto dejaría una solución de continuidad debido a su retracción.

8. Incisiones Transversales las incisiones abdominales transversales usadas en cirugía pelviana son atractivas porque producen mejores resultados estéticos. Son hasta 30 veces más fuertes que las incisiones medianas. Menos dolorosas y generan menos interferencia con la respiración postoperatoria. En cuanto a la dehiscencia estudios recientes, no han demostrado diferencias. Desventajas: Requieren algo más de tiempo y son relativamente más hemorrágicas. En ocasiones, se seccionan los nervios y la sección de múltiples planos de aponeurosis y de músculo pueden desencadenar la formación de espacios potenciales, con generación posterior de hematomas. La mayoría de las incisiones transversales bajas impiden explorar la parte superior de la cavidad abdominal en forma adecuada.

9. Incisiones Transversales Ventajas Resultados estéticos 30 veces más fuertes Menos dolorosas Menos interferencia con respiración posoperatoria Menos riesgo de dehiscencia o de herniación Desventajas Mayor pérdida sanguínea Mayor tiempo quirúrgico Mayor ara extensión Mayor entrenamiento

10. INCISION PFANNENSTIEL Herida más segura de todas las incisiones ginecológicas. Resultados estético excelentes - exploración limitada. No debe emplearse en pacientes con neoplasias ginecológicas, endometriosis grave o leiomiomas grandes que distorsionan el segmento uterino inferior o cuando se ropera a una paciente a causa de una hemorragia. De 10 - 15 cm de longitud y se extiende a través de la piel y el tejido adiposo subcutáneo hasta la altura de la aponeurosis del recto Si se extiende hacia afuera más allá del borde de los músculos rectos y dentro de la masa muscular de los oblicuos externo e interno, puede ocurrir la lesión de los nervios iliohipogástrico o ilioinguinal , con la consecuente formación de un neuroma. El cierre de esta incisión aponeurótica amplia puede atrapar estos nervios en la sutura del cierre o en el tejido cicatrizar periférico. La aponeurosis puede cerrarse con una técnica continua en las pacientes con heridas limpias o limpias contaminadas. Se puede emplear ácido poliglicólico , Poliglactina 910 o uno de los materiales de sutura de reabsorción tardía. A. Incisión elíptica y se ubica justo por encima de la sinfisis púbica. B. La piel, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis son incididos en sentido transversal. C. se separa la aponeurosis del musculo recto hacia arriba, abajo y afuera. D. se seccionan los músculos rectos y se incide el peritoneo en la línea media.

11. INCISION KUSTNER Pfannenstiel modificada. Incisión cutánea transversal ligeramente curvada comienza debajo del nivel de la espina iliaca anterosuperior y se extiende justo debajo de la línea del vello pubiano, atravesando la grasa subcutánea, hasta la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la hoja anterior de la vaina del recto, de la misma manera que en todas las demás incisiones transversales. Se diseca la aponeurosis hacia arriba y hacia abajo hasta exponer un área suficiente de la región umbilical hasta la sínfisis que permita efectuar una incisión vertical adecuada en la línea alba. No es necesaria una separación excesiva entre la grasa y la aponeurosis en los bordes laterales de la incisión y esto puede crear sitios que alberguen hematomas pequeños. Debido a la importancia de llevar a cabo una hemostasia adecuada en la grasa subcutánea de los colgajos cutáneos, ésta incisión tarda más tiempo que la incisión mediana infraumbilical o que Pfannenstiel , ofrece escasa o nula ventaja y su capacidad de ampliación es muy limitada. La separación de los músculos rectos y el abordaje del peritoneo se lleva a cabo de la misma manera que en la incisión mediana común.

12. INCISION MAYLARD Es una verdadera incisión transversal con sección de los músculos, en la cual se inciden todos los planos de la pared abdominal inferior en sentido transversal. Ofrece una excelente exposición de la pelvis y la emplean muchos cirujanos para la cirugía pélvica radical, como la histerectomia radical con linfadenectomía y exenteración pelviana. Antes de efectuar la incisión cutánea se deben trazar treo a cuatro marcas perpendiculares con un marcador esteril sobre la línea donde se va a incidir. Se efectúa a una distacia de entre 3 y 8 cm por encima de la sínfisis. La aponeurosis en incidida en sentido transversal y no es desensartada del músculo subyacente. Después de la incisión aponeurótica transversal, se identifican los vasos epigástricos inferiores por fuera de los bordes de los músculos rectos y sobre la cara posteroexterna de cada músculo. Los vasos se separan de sus inserciones mediante disección digital delicada y se ligan antes de incidir los músculos rectos, para evitar el desgarro de los vasos, su retracción y la formación de hematomas. Los dedos del cirujano separan el músculo recto del peritonéo que está por detrás y los músculos son seccionados entre los dedos con electrobisturí . Para lograr una mayor aproximación de los músculos durante el cierre, preferimos suturar el músculo subyacente a la aponeurosis que lo cubre de abordar el peritoneo y para esto se emplea un punto en "U" con material de reabsorción tardía 2 0, con los nudos en la cara anterior de la aponeurosis El cierre de la aponeurosis en similar a la técnica continua de las otras incisiones transversales. Los músculos no necesitan ser aproximados con puntos separados. Se debe tener cuidado cuando se efectúa una incisión de Maylard en pacientes con alteraciones de la circulación en la pierna debido a la obstrucción de las arterias iliacas comunes o de la aorta terminal. Por el riesgo de isquemia.

13. INCISION CHERNEY Difiere de la incisión de Maylard , que también secciona los músculos. Se secciona la piel y la aponeurosis en forma transversal igual que en la incisión de Pfannenstiel , pero Cherney propuso liberar los músculos rectos de su inserción tendinosa en la sínfisis púbica. Luego se rebaten los rectos hacia arriba para mejorar la exposición. La incisión transversal de Cherney es alrededor de 25% más larga que la incisión en la linea media, desde el ombligo hasta la sínfisis. Permite un excelente abordaje del espacio de Retzius en procedimientos para la incontinencia urinaria y permite una excelente exposición de la pared pelviana lateral cuando es necesaria El sangrado es ínfimo y los vasos epigástricos inferiores no necesitan ligarse. Cuando se cierra es preferible cerrar el peritoneo por separado con una sutura continua de ácido poliglicólico . Para evitar la osteomielitis, no se deben suturar los músculos rectos al periostio de la sínfisi pubiana. Luego se efectúa el cierre de la aponeurosis con una sutura continua de material de reabsorción tardía.

14. Descrita en 1977por Joel-Cohen Se realiza 3 cm por encima de la sínfisis del pubis y se realiza disección roma de la pared Incisión Recta El tejido subcutáneo y la vaina de los rectos anteriores se abren unos pocos centímetros solamente en la línea media Los músculos rectos se separan mediante tracción con el dedo No se cierra peritoneo VENTAJAS Menos tiempo quirúrgico Menos uso de material de sutura Menos pérdida de sangre intraoperatoria Menos dolor posoperatorio Menos infección de la herida INCISION JOEL-COHEN

15. INCISION JOEL-COHEN La incisión de Joel-Cohen se asoció con morbilidad posoperatoria menor después de esta incisión, como indican la fiebre, el dolor posoperatorio y la necesidad de analgésicos. la estimación de la pérdida de sangre intraoperatoria fue menor con la incisión de Joel-Cohen, en comparación con la incisión de Pfannenstiel y las incisiones verticales. Es probable que la significación clínica de la diferencia informada (menos de 100 ml) en la estimación de la pérdida de sangre sea menos importante en las mujeres sin anemia, pero pudiera tener mayor importancia en las mujeres con anemia. El parto por cesárea mediante la incisión de Joel-Cohen tomó menos tiempo que el parto por cesárea mediante la incisión de Pfannenstiel . El tiempo desde la incisión en la piel hasta el nacimiento del recién nacido y la duración de la cirugía fueron más cortos. Sin embargo, no está claro si la diferencia en el tiempo hasta el nacimiento es de importancia clínica. Finalmente, las mujeres a las que se les realiza la incisión de Joel-Cohen tuvieron períodos más cortos de hospitalización, en comparación con la incisión de Pfannenstiel .

16. INCISIONES VERTICALES Por lo general permiten una excelente exposición. Son ampliadas con facilidad y permiten un abordaje rápido de la cavidad abdominal. La cicatríz resultante suele ser ancha. No son incisiones estéticas y dejan la parte cutánea de la incisión visible.

17. VENTAJAS Menos hemorrágica Exposición Excelente Ampliadas con facilidad Técnica sencilla Lesión nerviosa mínima Abordaje rápido Menor tiempo quirúrgico DESVENTAJAS Mayor riesgo de dehiscencia o eventraciones Mayor riesgo de infección herida No son estéticas INCISIONES VERTICALES

18. Incisión Medianas Es la menos hemorrágica, abordaje rápido de la cavidad abdomino pelvica , la exposición es excelente y se produce una lesión nerviosa minima . Son más frecuentes las dehiscencias y eventraciones, en particular en el área por debajo de la línea arqueada. Es más sencilla porque el área aponeurótica es relativamente a vascular y los músculos rectos suelen estar separados entre sì en mujeres multíparas. Si la paciente ha sido sometida a una incisión mediana anterior, el cirujano debe incidir el peritoneo más arriba con respecto a la primera incisión para evitar la lesión de un intestino que podría estar adherido. Cuando se cierran las incisiones medianas, algunos cirujanos prefieren un cierre por planos. Sin embargo, dos metaanálisis ( Weiland y col. y Hodgson y Col.) han demostrado que los cierres en masa son superiores a los cierres por planos para evitar eventraciones postoperatorias. dehiscencias de las heridas, fístulas, infección y dolor en la herida. Si se efectúa un cierre por planos, los puntos siempre deben anudarse en forma holgada porque la causa principal de la evisceración de la herida es la existencia de muchos puntos colocados demasiado juntos, muy cerca del borde de la aponeurosis y anudados con demasiada fuerza. ("aproximar, no estrangular").

19. Incisiones en Pacientes Obesas La obesidad, en especial cuando es mórbida (> 130% del peso corporal ideal o índice de masa corporal mayor a 30 kg/metro cuadrado), genera problemas para la ubicación y el cierre de la incisión. Es un factor de riesgo altamente reconocido para la infección y las complicaciones de las heridas. Pitkin observó una tasa de complicaciones de la herida del 4% en mujeres no obesas sometidas a una histerectomía abdominal en comparación con una tasa del 29% en pacientes obesas. Krebs y Helmkamp informaron una tasa de infección de la herida del 24% en pacientes con obesidad masiva cuando se empleo una incisión transversal periumbilical . Como puede ser necesario seccionar el músculo en esta incisión transversal, el tiempo para el abordaje puede aumentar y la incisión resultante puede estar bastante vascularizada . Si se elije alguna incisión transversal para una paciente obesa. Ésta puede estar bastante lejos del ambiente húmedo con anaerobios del pliegue subpanicular . En 1977, Monrrow y col. Sugirieron modificaciones en la atención preoperatoria, las técnicas intraoperatorias y la atención postoperatoria de pacientes ginecológicas obesas y observaron una tasa de infección de la herida de solo el 13%. Con posterioridad, Gallup y col. Modificaron las técnicas de Monrrow .

20. GRACIAS