INCISIONES QUIRURGICAS EN CARA Y CUELLO

Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las realizadas en la cara y el cuello, requieren de planificación preoperatoria de tal manera que la cicatriz resultante obtenga óptimos resultados estéticos y funcionales.

1. HOSPITAL “LA CALETA”
Chimbote-Ancash-Perú
SERVICIO DE CIRUGÍA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL

INCISIONES QUIRURGICAS EN CARA Y CUELLO
Dr. Edwin José Calderón Flores
Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
CMP: 23884 RNE: 18918


Introducción

Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las
realizadas en la cara y el cuello, requieren de planificación preoperatoria de
tal manera que la cicatriz resultante obtenga óptimos resultados estéticos y
funcionales.

Los principales objetivos en la planificación de una incisión quirúrgica en la
cara y el cuello son:

- Emplazar las incisiones en áreas de la cara y el cuello donde las
cicatrices sean fáciles de disimular.
- Restablecer el soporte estructural funcional de los tejidos blandos y
conseguir la mejor apariencia estética, con una nula o mínima
distorsión, después de terminada la cicatrización.
- Optimizar el entorno de la cicatrización para evitar la infección y la
contracción excesiva.
- Informar al paciente de los objetivos a alcanzar, la evolución en el
tiempo del proceso de cicatrización y la posibilidad de recurrir, si es
necesario, a procedimientos adicionales para lograr resultados
óptimos.

Conceptos

La obtención de conocimientos precisos y la evaluación de las estructuras
de los tejidos vecinos blandos y óseos, es crucial antes de hacer una
incisión.

El cabal conocimiento de las unidades y subunidades estéticas de la
cara, así como de las líneas de tensión de la piel relajada, tienen una gran

2. importancia cuando vamos a realizar una incisión quirúrgica en la cara y el
cuello, si queremos conseguir un mejor resultado estético y funcional.

La cara está compuesta por áreas específicas simulando territorios
geográficos vecinos denominadas unidades estéticas, limitadas por líneas,
pliegues y cambios naturales de textura de la piel y de la línea pilosa. Las
unidades estéticas de la cara comparten características similares de color,
pigmentación, textura, grosor, elasticidad y movilidad, tamaño de los poros,
presencia o no de pelo y respuesta al estímulo ruborizante.

La cara puede ser dividida en 14 unidades estéticas: frente, mejilla derecha
e izquierda, nariz, párpado superior derecho e izquierdo, párpado inferior
derecho e izquierdo, oreja derecha e izquierda, labio superior, labio inferior,
región mentoniana y cuello. Algunas de las principales unidades estéticas
pueden, ser a su vez, divididas en áreas más pequeñas denominadas
subunidades estéticas (Fig. 1). Por ejemplo la unidad nasal se divide en 9
subunidades que incluyen: dorso (1), paredes laterales derecha e izquierda
(2), punta (1), paredes alares izquierda y derecha (2), base alar derecha e
izquierda (2), y columela (1).

Las unidades y subunidades estéticas de la cara son límites anatómicos
visuales. Los reflejos de luz y sombra a lo largo de estos bordes estético-
faciales ayudan a ocultar las cicatrices.

Si se realizan las incisiones en la interfase entre dos de estas unidades o
subunidades estético-faciales, las cicatrices van a ser más imperceptibles y
el resultado estético será más satisfactorio, al no apreciarse cambios de
contorno, de espesor y de color.

Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la cara, como una
incisión, un injerto, un colgajo o una dermoabrasión, hemos de tener en
cuenta que el respeto de dichas unidades estéticas nos permitirá obtener
unos resultados estéticos más favorables.

Es importante evaluar las estructuras estéticas y funcionales vecinas que
rodean la incisión planificada, así como la laxitud de la piel, los elementos
neurovasculares y estructuras faciales móviles (por ejemplo, párpados, alas
nasales, punta de la nariz, oreja, bermellón, comisuras, pilares del filtro).

3. Figura 1. Unidades y subunidades estéticas de la cara y cuello. Vistas de la cara
frontal (A) y perfil (B). Unidades nasal, labios y oreja (C-E), respectivamente. 1, Frente.
Subunidades: central (1A); lateral (1B); ceja (1C). 2, Nasal. Subunidades: punta (2A);
columela (2B); dorsal (2C); pared lateral dorsal derecha e izquierda (2D); base alar lateral
derecha e izquierda (2E); pared lateral alar derecha e izquierda (2F). 3, Periorbitaria.
Subunidades: parpado superior (3A), párpado inferior (3B); cantal lateral (3C); cantal
medial (3D). 4, Mejilla. Subunidades: medial (4A); cigomático (4B); lateral (4C); bucal
(4D). 5, Labio superior. Subunidades: surco nasolabial (5A); lateral (5B); mucosa (5C).
6, Labio inferior. Subunidades: central (6A); mucosa (6B). 7, Mentón. 8, Auricular.
Subunidades: hélix (8A); antihélix (8B); fosita triangular (8C); concha (8D); lóbulo (8E).
9, Cuello.

4. Borges en 1962 publicó el concepto de las líneas de tensión en piel
relajada (LTPR), las cuales siguen los pliegues formados en tales
condiciones. No son visibles como las líneas de las arrugas, y son derivadas
de la relajación de la piel especialmente cuando ésta se aproxima en
dirección perpendicular al eje del músculo subyacente, bien sea por el tono
en reposo o la contractura de la musculatura facial, los movimientos
articulares o la compresión digital (Fig. 2).




Figura 2. Líneas de tensión de piel relajada.

Cuando las LTPR no son evidentes, para elegir el sitio de la incisión, se
comprime la piel suavemente entre los dos dedos, pulgar e índice, con lo
cual se logra relajar la piel y por lo tanto se producen surcos y pliegues;
cuando la dirección de la compresión es perpendicular al eje muscular los
pliegues que se forman son abundantes y bien definidos. Si la compresión
se hace paralela al eje muscular, los pliegues que se forman son escasos e

5. irregulares, y si la compresión se hace oblicua los pliegues toman la forma
de S.

En muchas áreas las LTPR, especialmente en niños, no son tan aparentes
con la compresión únicamente: se ha encontrado que la aplicación de talco
sobre la piel acompañada de la compresión, produce un contraste mayor
entre los surcos y los pliegues. (Cabe anotar que el talco se debe retirar
antes de hacer la incisión mediante la aplicación de solución salina). Cuando
una incisión se planea siguiendo estas líneas, la cicatriz que se obtiene es
muy poco notoria, por ejemplo: la incisión transversa del cuello para
tiroidectomía.

Cuanto más se acerque una incisión a una LTPR, mejor será la apariencia
estética final de la cicatriz. Por tanto, de manera óptima, se debe realizar la
incisión o escisión, paralela a las LTPR de la cara. Si es posible, evite hacer
incisiones perpendiculares a las LTPR debido a la mayor cantidad de piel
laxa que encuentra perpendicular a las LTPR (Fig. 3).



Figura 3. Diferentes tipos de incisiones en relación con las LTPR. A: Da buena
cicatrización, poco notoria. B: No recomendada en este sentido. C: Cicatriz hipertrófica
o queloidea. D: Recomendada en este sentido. E: Ideal cuando la dirección es
perpendicular a las líneas de tensión.

Además de planificar las incisiones en la dirección de las LTPR y/o en el
límite de las unidades estéticas de la cara; la adhesión a las técnicas de
cierre sin tensión, la eversión de los bordes de la herida y la manipulación
no traumática de los tejidos, optimiza la apariencia de la cicatriz.

Para ocultar al máximo las incisiones quirúrgicas, estas deben ser marcadas
preoperatoriamente, utilizando un lápiz demográfico o un punzón

6. impregnado con azul de metileno, antes de realizar la infiltración anestésica
y después de la asepsia y antisepsia de la piel. El marcado debe realizarse
con el paciente sentado para determinar el efecto de la gravedad sobre el
tejido circundante alrededor de la incisión planeada. Además, ayuda a dar
una evaluación más precisa de la incisión prevista, respecto a las LTPR.

En la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, una planificación adecuada
de las incisiones del cuello es importante para prevenir la exposición de la
arteria carótida si se produce una ruptura de la piel después de una
disección radical del cuello.

Si una herida no puede cerrarse pri mariamente, las opciones
reconstructivas pueden incluir el uso de colgajos o injertos de piel para los
que el diseño de las incisiones sigue los mismos principios de las LTPR y
las unidades estéticas.

Las opciones reconstructivas incluyen la cicatrización por segunda
intención, colgajos locales o regionales, o injertos de piel. Cuando se prevé
la eliminación de la mayor parte de una unidad de estética facial, la escisión
de la piel remanente de la unidad estética se debe considerar antes de la
cobertura reconstructiva. Esto puede ayudar a minimizar las cicatrices
haciendo que se encuentran a lo largo de los límites de las unidades
estéticas. Cuando un defecto abarca más de 1 unidad de estética, cada
unidad puede ser reconstruida como una entidad separada.

Al considerar las incisiones para la cobertura de colgajo local, se debe tomar
ventaja de las regiones vasculares cutáneas de la cara para optimizar la
viabilidad del colgajo y asegurar la curación primaria. Estas regiones
vasculares se definen por las 4 pares de arterias principales de la cara, que
proporcionan la principal irrigación a la piel facial. Las principales arterias de
la piel de la cara son: (1) la arteria supratroclear, que irriga la parte central
de la frente y la región palpebral; (2) la arteria supraorbitaria, que irriga la
región de la frente medial; (3) la arteria temporal, que se ramifica en arterias
temporales superficial y transversa de la cara, que irrigan las regiones de la
frente temporal, mejilla lateral y periauricular; y (4) la arteria facial, que emite
las arterias labiales superior e inferior, palpebral y angular, irrigando así la
cara central e inferior.

7. Figura 4. Vascularización arterial de la cara

Técnica de incisión

Al planificar la incisión quirúrgica más apropiada para el retiro de una lesión,
tenga en cuenta el posible defecto que pudiera provocar después de la
escisión. Las incisiones cutáneas se pueden hacer con una variedad de
hojas de bisturíes quirúrgicos o láser.

Cuando se planifica una incisión fusiforme (o elíptica) en la piel, el eje largo
de la escisión fusiforme debe seguir las LTPR (Fig. 5).



Figura 5. El dibujo muestra las LTPR y ejemplos de escisiones fusiformes óptimas
que corren paralelas a las LTPR.

8. Para minimizar una deformidad en “oreja de perro” durante el cierre de una
incisión fusiforme o elíptica, la longitud de cada lado de la incisión deben ser
iguales entre sí, la relación longitud: ancho optima de la elipse debe ser de
3,5:1 que puede aumentar hasta 5:1 en localizaciones con menos
distensibilidad tisular como el cuero cabelludo; o puede reducirse a 3:1 en
áreas con mayor distensibilidad tisular; y el ángulo del vértice de la incisión
fusiforme debe ser de 30º o menos (Fig. 6).



Figura 6. Dimensiones teóricas de la escisión elíptica, para garantizar un cierre
primario sin “orejas de perro”.

La hoja debería profundizar todas las capas de la piel (epidermis y dermis)
de una sola pasada, exponiendo el tejido celular subcutáneo tras su paso
por la piel. Además, la hoja debe mantener una posición perpendicular a la
superficie cutánea durante todo su trayecto de corte para evitar la
producción de bordes biselados que no confrontarían bien durante la sutura
(Fig. 7).



Figura 7. Incisión (ideal) perpendicular a la superficie cutánea

9. Si al realizar el cierre queda en los extremos conos de tejido redundante
(“deformidad en oreja de perro”) estos deben corregirse para obtener una
cicatriz óptima. Se puede optar por a) extender la incisión en línea recta; b)
realizar en un extremo una revisión en palo de hockey; c) realizar en ambos
extremos revisiones en palo de hockey en dirección opuesta, lo que crea
una incisión en ligera “S” itálica; e) realizar en un extremo de la incisión una
extensión tanto superior como inferior, lo que crea una incisión en T o f)
realizar en un extremo de la incisión, o en ambos, una extensión tanto por
debajo como por encima de la incisión, lo que crea una incisión en M (Fig.
8).



Figura 8. Formas de corregir una deformidad en oreja de perro” al cierre de una
herida operatoria elíptica.

Cuando no se puede lograr un ángulo del vértice de la incisión fusiforme
debe ser inferior de 30º o menos, se puede realizar una M-plastia en los
vértices para minimizar una deformidad en “oreja de perro” y para acortar la
longitud de la cicatriz (Fig. 9, 10 y 11).

10. Figura 9. M-plastia en ambos extremos. Sobre la elipse original se dibujan 2
rombos laterales como se muestra en el dibujo de forma que al suturar se ahorra
la extirpación de ambos picos. Reduce la longitud de la incisión y evita la extensión
en áreas importantes como el ojo o el labio.



Figura 10. M-plastia en un extremo.



Figura 11. Pre-operatorio, posoperatorio inmediato y a los 6 meses. Fue necesario
una M-plastia en el vértice superior de la herida para evitar la incisión en el párpado
inferior.

11. Evaluar la incisión prevista en su relación con las subunidades faciales en
un intento, tanto como sea posible, de lograr la simetría con la cara
contralateral normal.

La región facial normal contralateral puede servir como una plantilla visual
útil para la comparación.

Existen 2 opciones cuando la incisión se ubica dentro de una superficie
pilosa; a) se puede realizar una incisión biselada con la hoja de bisturí,
perpendicular a los folículos, para permitir que el pelo crezca a través de las
incisiones (Fig. 11B) o; b) se puede incidir con la hoja de bisturí, paralelo a
los ejes de los pelos, para evitar la sección y daño de los folículos pilosos
(Fig. 12).



Figura 11. A y B. Incisiones en superficies pilosas

12. Figura 12. Incisión paralela a la dirección del folículo piloso reduce la probabilidad
de alopecia.

Al obtener la hemostasia cerca de los nervios periféricos, se recomienda
una cuidadosa cauterización bipolar o ligadura de sutura.

La evaluación del tipo de heridas (es decir, laceración, la pérdida de tejido)
y la profundidad de la herida (es decir, subcutánea, musculatura facial,
cartílago, hueso) es fundamental en la planificación del mejor método de
cierre.

Determinar la extensión de la pérdida de tejido, la viabilidad de los bordes
de la piel, y la angulación de los bordes de la herida.

Los bordes de tejido desvitalizado deben ser desbridados. Además, lleve a
cabo un cuidadoso socavamiento de los tejidos vecinos para minimizar la
tensión en el cierre de la herida a fin de reducir la posibilidad de una cicatriz
ancha.

Si es posible, lleve a cabo el cierre primario bajo mínima o nula tensión. Para
el cierre de heridas más profundas, deben ser colocadas suturas
subcutáneas de anclaje para aproximar los bordes de la piel y reducir la
tensión en los bordes, minimizando las cicatrices amplias.

Se puede utilizar suturas absorbibles con nudos enterrados para aproximar
las capas más profundas y evitar una tensión excesiva en la piel (Fig. 13 y
14). Se deben usar suturas no absorbibles en la superficie de la piel con una
ligera eversión de los bordes (Fig. 15). En general se usa suturas
reabsorbibles 3-0 a 5-0, como poliglactin-910, para las capas más profundas

13. y suturas monofilamento no reabsorbibles 5-0 a 6-0 como polipropileno para
la piel.



Figura 13. Formas de suturas interrumpidas, con nudos enterrados profundamente
después de la escisión elíptica.



Figura 14. Uso de suturas interrumpidas, con nudos enterrados profundamente
después de la escisión elíptica. (A) Los nudos enterrados se realizan con suturas
absorbibles al tomar el primer borde al otro lado de la herida de abajo hacia arriba, (B)
La sutura incluye tejido de la base de la herida para cerrar el espacio profundo. La aguja
se coloca entonces en el soporte de la aguja al revés y hacia atrás, y un borde inverso,
que va de arriba a abajo en el lado opuesto. (C) El extremo libre de la sutura y el extremo
de la aguja deben salir de la herida por el mismo lado de la sutura a través de la parte
superior de la herida, (D) Esta técnica permite que el nudo final quede enterrado en la
base de la herida.

14. Figura 15. Forma de realizar una sutura correcta de manera que produzca eversión
de los bordes de la herida. (A) La aguja se introduce con un ángulo de 90º con la mano
en pronación, con salida en la dermis, realizando un giro de muñeca. (B) La aguja se
introduce en el otro borde de la herida en la dermis, con salida en la piel con un
movimiento de supinación de la muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D) Obsérvese tras
la sutura el resultado de ligera eversión de los bordes de la herida y la equidistancia entre
la entrada y salida de la sutura en la piel.

Puede ser necesario el socavamiento diferenciado de los bordes de la
herida, en el plano subcutáneo, para evitar la distorsión de las estructuras
vecinas. Se logra esto mediante la creación de un plano subcutáneo en un
lado de la herida. Al realizar esta técnica sólo se logra avanzar el lado
socavado de la herida de manera que el lado no socavado no se desplazara,
evitando de este modo la distorsión de las estructuras cercanas (Fig. 16).

15. Figura 16. Localización de la maniobra quirúrgica de disección subcutánea roma
de los bordes de una herida.

La contracción cicatrizal es también responsable de las cicatrices
antiestéticas en “trampilla” (trap-door deformity) (Fig. 17). Cuando los
colgajos semicirculares o en forma de herradura se contraen se produce un
bloqueo del drenaje linfático y/o venoso y el edema del colgajo lo hace
claramente visible destacándolo de la piel circundante. Es característica de
las heridas en la mejilla. El tratamiento consiste en la incisión a lo largo de
la curvatura del colgajo en aquella zona más elevada o irregular, seguida de
la elevación del colgajo y eliminación del tejido en exceso. Además, los
bordes deben ser ampliamente despegados para minimizar la recurrencia.
El colgajo se recoloca de nuevo y se sutura.



Figura 17. Deformidad en trap-door

16. En el caso de bordes de heridas biseladas se debe realizar la escisión
conservadora del exceso tangencial de piel para crear un borde más vertical.
También se escinde la piel del borde opuesto para alinear los bordes de la
herida y que afronten correctamente. Realizar el socavado en el mismo
plano profundo, a cada lado de la herida, para permitir un correcto cierre por
planos y aproximar los bordes con la mínima tensión posible (Fig. 18).



Figura 18. Escisión conservadora del exceso tangencial de piel formando un borde
más vertical en el caso de heridas biseladas.

También se puede conseguir buen resultado en la sutura de heridas
biseladas colocando, el punto en el borde más agudo debe estar más
separado que el punto que vamos a realizar del lado opuesto, es decir, en
el borde más grueso (Fig. 19).



Figura 19. Las heridas biseladas se pueden suturar colocando, un punto más
separado del borde en el lado más agudo y más cerca del borde en el borde más
grueso.

17. Las heridas en forma de V, o de ángulos agudos o estrelladas se suturan
siguiendo la técnica de sutura de tres puntos o colchonero semienterrado.
En este tipo de sutura se pretende reducir la posibilidad de necrosis vascular
que pudiera aparecer en el vértice de la herida.


Figura 20. Sutura en U semienterrada, en heridas en pico (V).

La cicatriz facial puede ser minimizada por la adhesión a técnicas
meticulosas de cierre de la incisión sin tensión, eversión de los bordes de la
herida, y la colocación de las incisiones en las LTPR.

Tipos de cierre de heridas

Si el defecto no se puede cerrar en primera intención, se requiere una
planificación quirúrgica adicional. Las opciones reconstructivas dependen
del volumen del déficit, la calidad del tejido de reemplazo necesario y el
estado vascular de la zona del defecto. Las opciones reconstructivas
incluyen (1) la cicatrización por segunda intención, (2) los injertos de piel (de
espesor total o espesor parcial), (3) Los colgajos locales (aleatorio o axial),
(4) Los colgajos regionales, y (5) los colgajos libres.



Figura 21. Colgajo regional cervicofacial (Mustardé).

18. La complejidad del defecto depende de la ubicación, las capas de
tejidosremovidos, la superficie faltante, y la orientación a las LTPR y
unidades estéticas de la cara.

Idealmente, la reparación de un defecto se debe realizar con un tejido de
similar color, textura, y grosor. Para obtener el contorno y proyección
adecuado, hay que proporcionar, si faltara, el soporte óseo y/o cartilaginoso
para brindar apoyo estructural.

La cicatrización por segunda intención es una opción de tratamiento para
las heridas superficiales, cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para
afrontar los bordes de la herida. Este proceso se produce cuando la herida
se deja abierta, lo que permite que se contraiga de forma espontánea y
epitelizar por su propia cuenta. La cicatrización por segunda intención es
inapropiada para defectos complejos en donde faltan múltiplescapas
tisulares y es necesario un soporte estructural.



Figura 22. Cicatrización por segunda intención

Los resultados cosméticos de una cicatrización de defectos por segunda
intención dependen de la región facial en cuestión. Las superficies cóncavas
faciales (por ejemplo, canto medial, sienes, pliegue nasofacial, surco
nasomalar, pabellón auricular) cicatrizan con buenos resultados (Fig. 23).
Las superficies faciales convexas (por ejemplo, nariz, mejillas, mentón,
labios y el hélix) producen con frecuencia cicatrices deprimidas e
hipertróficas (Fig. 24).

19. Figura 23. Ejemplo de excelente resultado de cicatrización por segunda intención
en la región del canto medial.



Figura 24. Ejemplo de pobre resultado de cicatrización por segunda intención en
el dorso lateral de la nariz.

Las desventajas de la cicatrizaciónpor segunda intención incluyen (1) un
período de curación más largo; (2) a menudo, aumento de hipopigmentación
de las cicatrices reepitelizadas y (3) mayor contracción delos tejidos blandos
circundantes, lo que provoca desplazamiento de estructuras vecinas (Fig.
25).

20. Figura 25. Contracción de herida en el cuello por cicatrización por segunda
intención con desplazamiento de estructuras vecinas.

Cuidado de la incisión

La cicatrización de las heridas cutáneas consiste en una respuesta celular
muy coordinada después de la lesión del tejido. Si este proceso se deteriora,
se da con frecuencia una cicatrización excesiva.
Los factores que contribuyen a la mala cicatrización a menudo resultan en
cicatrices desfavorables. Por lo tanto, los objetivos principales después de
cerrar una incisión son: (1) favorecer la cicatrización manteniendo un
ambiente óptimo en la herida, (2) prevenir, controlar o eliminar la infección,
(3) proteger la herida de daños adicionales (4) desbridar los tejidos
desvitalizados, (4) mantener el apoyo estructural fundamental, (5) mantener
el cierre de heridas sin tensión y (6) prevenir la cicatrización hipertrófica y
queloidea.

En el contexto de alto riesgo de mala cicatrización (por ejemplo, la infección,
la mala alimentación, la piel previamente irradiada, mala vascularización de
la piel, diabetes, esteroides), la vigilancia es especialmente importante para
maximizar el entorno favorable para la cicatrización de las heridas.

Las siguientes directrices prácticas se pueden utilizar para obtener un
entorno óptimo para la herida por una incisión:
- Desbridar el tejido necrótico, así como los esfacelos existentes, para
disminuir el riesgo de infección.
- Mantener los bordes de la herida en un ambiente húmedo a lo largo
de la incisión que facilite la migración epitelial.
- Riegue abundantemente para limpiar la herida y eliminar cuerpos
extraños, restos hemáticos, etc. La irrigación se debe realizar con
suero fisiológico a temperatura de 30-35ºC puesto que el frío
enlentece la cicatrización de la herida. Se recomienda no irrigar a

21. presiones elevadasni limpiar por arrastre para evitar lesionar el
incipiente tejido de granulación.
- Obtener hemostasia y colocar drenajes para evitar el exceso de
acumulación de líquido (por ejemplo, hematoma, seroma) y evitar la
infección.
- Absorber el exceso de exudado de la herida para evitar la maceración
de la piel circundante.
- Desviar cualquier drenaje salival fuera de la herida para minimizar la
contaminación bacteriana.
- Mantener un ambiente húmedo en la herida, con pomadas o
hidrocoloides, para estimular la epitelización.
- Proteja la herida de traumas y evite la movilización de la zona.
- En las heridas con infección potencial, se debe instituir el apropiado
uso de antibióticos tópicos y orales por 7-10 días.
- Las abrasiones y heridas pueden ser cubiertas con láminas de
hidrogel para heridas exudativas o apósitosclaros transparentes (es
decir, Tegaderm, OpSite) para las heridas no exudativas.
- Para evitar el daño celular, no aplicar de forma repetitiva limpiadores
de la piel (por ejemplo, peróxido de hidrógeno, yodopovidona o
clorhexidina) en una herida.
- Para maximizar la curación, el paciente no debe consumir tabaco.

Monitorización y seguimiento

El paciente regresa para la extracción de puntos. El riesgo de marcas de
entramado a través de la línea de sutura se puede minimizar cuando se
retiran las suturas de la piel del rostro y las orejas en 5 a 7 días, antes de
que se complete la formación de los trayectos de la sutura, y se coloca
suturas cutáneas adhesivas (Steri-Strips) durante 1 semana, para disminuir
la tensión en la incisión (Fig. 26). Las suturas de los parpados se extraen a
los 3 a 5 días. Las suturas del cuello deben removerse en 7 días y las suturas
del cuero cabelludo en 7 a 10 días.



Figura 26. Uso de Steri-strips

22. Cuando los bordes de la herida son evertidos por las suturas subcutáneas,
es posible aplicar cianoacrilato en la superficie cutánea. Este procedimiento
facilita el cuidado de la herida y no es necesario que el paciente regrese
para la extracción de los puntos.

A menudo, la siguiente visita se programa para 6 a 8 semanas después de
la cirugía cuando la incisión comienza a volverse hipertrófica.
Cuando el paciente tiene antecedentes de cicatrices hipertróficas o existe la
sospecha clínica de que esto pueda ocurrir (heridas edematosas,
solevantadas, eritematosas, asintomáticas o pruriginosas), después de
extraer los puntos se pueden utilizar distintos agentes con la intención de
prevenir su desarrollo. Aplíquese una tira de lámina de gel de silicona. La
tira se puede dejar colocada durante 2 a 3 días antes de cambiarla. La
lámina se aplica en la herida durante 6 semanas después de la cirugía.
También se pueden considerar el uso de infiltraciones con acetato de
triamcinolona o de cinta de flurandrenolida.

En principio, no debería realizarse ninguna revisión de la cicatriz antes de
los 6 meses, para permitir la estabilización del proceso de maduración
cicatrizal.

El promedio de duración del proceso de maduración final de la cicatriz no
suele durar menos de seis meses, en general 1 año y en algunas personas
puede llegar incluso a más de dos años. Las cicatrices en pacientes
menores de 30 años maduran más despacio y con peores resultados
estéticos finales que en los mayores de 55 años. El color rojizo inicial de las
cicatrices recientes pierde su carácter inflamatorio a partir del primer mes, y
va desapareciendo gradualmente a partir del séptimo mes. El tejido
cicatricial carece de anexos cutáneos, y solo recuperará el 80% de la
resistencia a la tensión que la piel normal circundante.

Cuando los segmentos de la cicatriz no siguen las LTPR, los cirujanos
pueden optar por revisar las cicatrices poco satisfactorias después de 6 a
12 meses con múltiples Z-plastias, cierre geométrico de líneas quebradas o
W-plastias (Fig. 27 y 28).

23. Figura 27. Plastia en Z múltiple



Figura 28. Plastia por cierre geométrico de líneas quebradas

Está indicada una revisión precoz de la cicatriz si se ve comprometida o
distorsionada alguna función facial por la contracción de la herida, es decir,
poniendo en peligro el cierre de los ojos o el movimiento de los labios (Fig.
28).



Figura 28. Revisión de cicatriz que distorsiona el hemilabio superior derecho.

24. Informar a los pacientes que se necesitan al menos 6-12 meses para
conseguir la maduración de la cicatriz y su aspecto final.

El camuflaje con maquillaje adyuvante puede ser una medida conservadora
útil para reducir la vistosidad de la cicatriz.

Se puede considerar la dermoabrasión de la piel, después de 6 semanas
del cierre de la incisión, para ayudar a suavizar las irregularidades de la
superficie.
Para obtener una cicatriz optima, el cuidado de la herida consiste en
mantener la incisión húmeda, limpia y protegida de movimiento. Una vez
que la incisión está totalmente epitelizada, la lámina o gel de silicona ha
mostrado, en ensayos clínicos prospectivos aleatorizados, buenos
resultados para reducir cicatrices postincisionales.

Las incisiones en la cara, perpendiculares a las LTPR, presentan cicatrices
más visibles. Dos estudios clínicos reportan los posibles beneficios de la
inyección de toxina botulínica que puede minimizar las cicatrices
paralizando temporalmente los músculos que la rodean, reduciendo el
efecto de distracción del tirón muscular en la incisión y minimizando de este
modo la tensión en los bordes de la herida hasta que el colágeno madure.


Webgrafía

http://emedicine.medscape.com/article/884692-overview
http://www.actasdermo.org/es/fundamentos-quirurgicos-obtencion-una-
cicatriz/articulo/S0001731012001160/
https://books.google.com.pe/books?id=1Osiphav6GMC&pg=PA2297&lpg=
PA2297&dq=anestesia+tumescente&source=bl&ots=YCnkqS6sVC&sig=A
UwmxdTUsCfg5hNssOr8wnlVBRU&hl=es -
419&sa=X&ved=0ahUKEwjx2cGuveHJAhUHHR4KHbPlD -
g4KBDoAQhDMAc#v=onepage&q=aneste sia%20tumescente&f=false
http://pocketdentistry.com/22-secondary-revision-of-soft-tissue-injury/
http://emedicine.medscape.com/article/2250161-overview