Infeccion herida quirurgica cesarea

NUEVAS PROPUESTAS

1. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA SESIÓN DE PERINATOLOGÍA MR1 MARRIAGA

2. INTRODUCCIÓN El parto abdominal se presenta en un 25-33% de acuerdo a la literatura americana y europea, en nuestro país representa 30-35% de todos los nacimientos. En nuestra institución este porcentaje es mas elevado, llegando a casi el 40% de todos los nacimientos. En general, de todas las intervenciones quirúrgicas, la infección de herida quirúrgica post cesárea es la mas común. Y representa un aumento significativo del costo para cualquier institución .

3. INTRODUCCIÓN El riesgo general de infección de herida quirúrgica es del 5%. Sin embargo esta documentado que cierta población la incidencia es aún mas baja del 5%. En tanto, en otras poblaciones este porcentaje esta aumentado. El objetivo de las instituciones e investigadores, es identificar factores de riesgo maternos y asociados al propio parto; para desarrollar nuevos protocolos y nuevos recursos en la prevención y vigilancia de esta patología.

4. La infección de herida quirúrgica post cesárea, incrementa la morbilidad materna y representa un gasto significativo en el presupuesto de cualquier institución. La SSI post cesárea, conlleva factores de riesgo únicos para colonización mixta del sitio quirúrgico.

5. AGENTES INFECCIOSOS

6. INTRODUCCIÓN Estudios recientes elevan el riesgo de SSI post cesárea hasta un 12-15%, en mujeres con factores de riesgo para esta patología, a pesar del uso de: Antibióticos profilácticos. Uso de clorhexidina en la asepsia y antisepsia. Control glucémico en pactes diabéticas. Nuevos materiales de sutura. (cierre de subcutáneo, sutura subcuticular). Generalmente las pacientes postcesárea egresan de las instituciones antes de las 48hrs. Esto limita la vigilancia de aquellas pacientes con factores de riesgo para SSI.

7. INTRODUCCIÓN Según ACOG, en 2010 se publicó que entre 71-82% de las SSI post cesárea; el primer síntoma o signo aparece entre el día 3-10 post cirugía. Esto conlleva una situación no controlable en las unidades de puerperio de cada institución. Ante esta situación nace la propuesta de vigilancia electrónica de las pacientes, mediante el uso de los teléfonos inteligentes. Johnson A, Young D, Reilly J. Caesarean section surgical site infection surveillance. J Hosp Infect 2010;64:30 e 5 .

8. HOW2TRACK Es un sistema de vigilancia postquirúrgico que utiliza una base de datos online y app en smartphones; para la vigilancia luego del egreso, sobre las condiciones de la herida quirúrgica. El tiempo de vigilancia que hace el clínico de la herida quirúrgica, depende del seguimiento que el mismo clínico desea realizar.

9. HOW2TRACK

10. METODOLOGÍA El estudio se realizo en los principales hospitales materno fetales de Canadá. Los cuales reportan mas de 5mil nacimientos anuales, de los cuales el 28% corresponden a nacimientos por cesárea. Criterios de inclusión: Antibióticos profilácticos. Uso de clorhexidina. Idioma inglés. Uso de teléfono inteligente. Criterios de exclusión: Uso de antibióticos previo al parto.

11. RESULTADOS De las 105 participantes, hubo 2 pacientes con SSI. Las cuales fueron detectadas con el uso de HOW2TRAK; La primer pacte mediante fotografía del día 10 y reporte de cambios inflamatorios mediante el cuestionario. presencia de cambios la segunda pacte con el llenado del cuestionario el día 3, reportando induración en un área de la herida. EVOLUCIÓN DE ESTOS PCTES.

12. RESULTADOS La primer paciente se hospitalizó y recibió antibiótico-terapia intravenosa, y se evitó la dehiscencia de la herida quirúrgica, con numero de hospitalización total de 2 días. La segunda paciente se citó en el área de emergencia y se prescribió 400 mg de cefixima por 7 días, sin necesidad de hospitalización.

13. En la actualidad

14. INTRODUCCIÓN En la última década se ha hecho un énfasis sobre la prevención; tiempo adecuado de profilaxis, soluciones antisépticas, tipo de cierre de herida quirúrgica, materiales de sutura, tiempo quirúrgico y la identificación de factores de riesgo. Por esta razón la necesidad institucional de realizar protocolos, y la vigilancia de su cumplimiento, debe ser actualizada y continua.

15. MÉTODOLOGÍA Se realizó un estudio de retrospectivo, en el cual se incluyeron 2,419 pacientes, de las cuales 136 pactes (5.5%) presentaron SSI: 4.6% (118 pactes), infección de herida quirúrgica superficial, seromas y/o celulitis. 0.6% (15 pactes), infección de herida quirúrgica profunda. 0.3% (7 pactes), infección intrabdominal y/o absceso.

16. CARACTERISTICAS QUIRÚRGICAS

17. Características Quirúrgicas La indicación del nacimiento vía abdominal, es determinante en el riesgo de SSI. Según ACOG, el tiempo de decisión para el nacimiento por cesárea se clasifica en:

18. Profilaxis Antibiótica El uso de antibióticos profilácticos, se llevó acabo bajo las normas de ACOG. Cefalotina 100mg X KG materno, 1 hora antes del procedimiento quirúrgico. En cesárea de emergencia se utilizó como primera elección la cefalotina.

19. Asepsia y Antisepsia Realizado con clorhexidina al 4% ó yodo povidone al 10%. Lavado de manos con clorhexidina al 4%.

20. Factores de riesgo evaluados Edad Edad gestacional Paridad Índice de masa corporal Tabaquismo Raza Diabetes pregestacional Diabetes gestacional Asma Hipertensión arterial crónica Oligoamnios Preeclampsia Ruptura de membranas Trabajo de Parto ITU

21. Factor de Riesgo Prevalencia en SSI 133 pactes NO SSI 2286 pactes P value Índice de masa corporal 35 31 <0.001 Tabaquismo 18 120 0.01 Raza 22 393 0.03 Diabetes Pregestacional 15 63 0.03 Asma (no controlada) 20 112 <0.001 Trabajo de parto 6 70 0.02 ITU 9 40 0.02 RPM >8hrs 10 131 <0.001

22. Conclusiones El riesgo global de SSI en este estudio fue de 5.5% En las pacientes que presentaban factores de riesgo que fueron estadísticamente significativos, el porcentaje de SSI incrementó a un 15.2%

23. Conclusiones Se debe tomar especial atención a estos factores de riesgo estadísticamente significativos. La cobertura antibiótica en el postoperatorio y al egreso debe extenderse 7 a 10 días.

24. Metodología Identificar factores de riesgo maternos, que incremente el riesgo de infección de herida quirúrgica postcesarea. Realizar un estudio prospectivo doble ciego aleatorizado multicéntrico; adicionando de forma pre-quirúrgica; azitromicina a la profilaxis con cefalotina. El estudio incluyó 2,013 pacientes, 1,019 pacientes constituyeron el brazo con cefalotina + Azitromicina. 994 pacientes con cefalotina + Placebo. En 9 hospitales desde el 2011 al 2015.

25. Introducción La cesárea es el procedimiento quirúrgico mayor, mas realizado en EE UU. A pesar de el avance en la asepsia y antisepsia, mejoría en técnicas quirúrgicas, materiales de sutura y antibióticos profilácticos; la incidencia de SSI ocurre en un 5-6% de los casos. Incrementando hasta un 15% en mujeres con factores de riesgo. Institucionalmente se invierte mucho en investigación para encontrar nuevos elementos protocolarios para reducir este porcentaje en mujeres con factores de riesgo.

26. Introducción La cefalotina es una cefalosporina de 1ra generación, con amplia actividad contra grampositivos ( estafilococos aureaus, estreptococos pyogenes ). Muestra acción contra E. Coli, Proteaus, Kliebsella, N. gonorroae. Por su espectro de acción y bajo costo, es el Gold standar, para profilaxis en cesárea.

27. Introducción A pesar del uso de cefalotina como profilaxis en cesárea electiva, no electiva y algunos casos en cesárea de emergencia. El porcentaje de incidencia de SSI en mujeres con factores de riesgo significativos, es aun elevado y representa un incremento importante en el presupuesto institucional.

28. Introducción La azitromicina es un macrólido de amplio espectro, con fuerte actividad contra gram positivos, gram negativos y anaerobios. A diferencia de la cefalosporina, posee actividad contra clamidia tracomatis, enterobacterias y ureaplasma urealitico. La desventaja de la azitromicina respecto a la cefalosporina, es el costo del medicamento.

29. Introducción Sin embargo el costo de unidosis de azitromicina, es muchísimo menor que el costo que representa la hospitalización por infecciones de herida quirúrgica. La necesidad de la azitromicina como co-profilaxis, radica en la identificación de mujeres con riesgos estadísticamente significativos.

30. Criterios Inclusión Se incluyeron pacientes con embarazos mayores de 24 semanas, con nacimiento por cesárea no electiva o de emergencia. Pacientes con indicación de cesárea, en trabajo de parto que no representa una emergencia obstétrica. (indicación + FCF normal) Indicación de emergencia obstétrica. (anormalidades de FCF, compromiso materno) Añadiendo factores de riesgo, estadísticamente significativo de SSI

31. Criterios exclusión Gestaciones múltiples. Uso previo de macrólidos (RPM) Alergia a macrólidos. Cesárea electiva. Diagnóstico de corioamnionitis. Uso de esteroides.

32. Factor de Riesgo Prevalencia en SSI 133 pactes NO SSI 2286 pactes P value Índice de masa corporal 35 31 <0.001 Tabaquismo 18 120 0.01 Raza 22 393 0.03 Diabetes Pregestacional 15 63 0.03 Asma (no controlada) 20 112 <0.001 Trabajo de parto 6 70 0.02 ITU 9 40 0.02 RPM >8hrs 10 131 <0.001

33. Resultados De las 2,013 pacientes, 1,019 pacientes se administraron 100mg X Kg peso de cefalotina + 500 mg de Azitromicina. Y 994 pacientes con cefalotina + Placebo. Recordemos que todas estas pacientes son cesáreas no electivas y tienen un factor de riesgo significativo.

34. Conclusiones La azitromicina administrada tuvo un impacto muy significativo, en la reducción de SSI. La administración de azitromicina es muchísimo menor en costo, que la hospitalización por SSI. Consideramos: La identificación de pacientes con factores de riesgo significativos, para la administración de azitromicina VO dentro de las primeras 24 hrs de su puerperio como profilaxis.

35. Muchas Gracias