Inmunohistoquimica en melanoma

Los melanomas y los nevus pueden ser distinguidos exitosamente utilizando un análisis basado en diferencias proteomicas, firmas moleculares aunados a la evaluación histológica convencional de las lesiones melanocíticas

1. INMUNOHISTOQUIMICA EN MELANOMA Curso de Patología Dermato - Oncológica Sandro Casavilca zambrano , MC, Mg Patólogo oncólogo INEN

2. «La experiencia nos permite evitar errores pero la adquirimos cometiéndolos» «Aprendiendo de mis errores»

3. Caso 1 Paciente femenino de 56 años con tumor dorso – lumbar, ulcerado

4. ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales? ¿Qué tinciones de inmunohistoquímica solicitaría?

5. PANEL DE IHQ PARA NEOPLASIAS EPITELIOIDES: CK, EMA. CD34, CD 31, CD 30, DESMINA, S100 + MARCADORES ESPECIFICOS PANEL DE IHQ EN TUMORES FUSOCELULARES: CD34, CK, SMA, S100, DESMINA +MARCADORES ESPECIFICOS

6. ¿Cuál es su diagnóstico?

7. Melanoma maligno Melanoma maligno desdiferenciado

8. Distinguiendo Melanoma de sus Imitadores Sandro Casavilca Zambrano Patólogo Oncólogo INEN

9. Diagnósticos diferenciales Las lesiones epitelioides pueden representar un significativo reto diagnóstico El melanoma amelanótico y desdiferenciado puede imitar otras lesiones epitelioides y fusocelulares de la piel: Carcinoma epidermoide /Carcinoma fusocélular Sarcoma epitelioide /Sarcoma fusocelular Fibroxantoma atípico Tumor maligno de la vaina de los nervios periferifericos Nevus desmoplásico Tumor benigno de la vaina de los nervios Cicatriz, especialmente en piel dañada por el sol

10. Melanoma fusocélular y desmoplásico Las variantes fusocelular y desmoplásica están asociadas a áreas de fibrosis Al menos se debe observar una focal pero convincente tinción nuclear y citoplasmática para s100 o SOX-10, ya que el Melan A y HMB45 pueden ser negativos No se requiere un componente epitelial in situ para el diagnóstico

11. SOX10

12. Carcinoma poco diferenciado y fusocélular El Carcinoma epidermoide sarcomatoide y el carcinoma poco diferenciado, requieren al menos positividad focal para dos de las siguientes inmunotinciones : Panqueratina AE1/3 EMA CAM 5.2 CK 5/6 P63 OSCAR

13. Queratina AE1/3

14. Fibroxantoma atipico (AFX) Muchos de estos tumores solo expresan vimentina , otros expresan Factor 13ª, CD68 y actina musculo liso; sin ser específicos. Algunos postulan a CD10 y CD99 de utilidad. Rara vez puede expresar tinción aberrante con Melan A

15. CD10

16. Otros: Sarcoma Nos Pueden semejar FXA, pero infiltran tejido celular sub cutáneo. El más común es el Sarcoma pleomorfico pero también pueden ser epitelioides , vasculares, mixofibrosarcoma y sarcoma fibromixoide de bajo grado

17. Caso 2 Paciente femenino de 9 años que refiere lesión pigmentada en cara antero - lateral entre tercio medio e inferior de pierna derecha de 1 cm de aspecto nodular

18. ¿Cuál es su diagnóstico? ¿Qué inmunohistoquímica solicitaría?

19. Spitz puntuación AFIP Mayor de 10 años de edad o de 10mm o más =1 Compromiso de tejido celular subcutáneo, ulceración o índice mitótico de 6 – 8/mm2 = 2 Indice mitótico sobre 8 = 5 Rangos: 0 – 2, Bajo riesgo 3 – 4, Riesgo intermedio 5 – 8, Alto riesgo INMUNOHISTOQUIMICA, NEGATIVO A: HMB45, KI67, P53, CICLINA D1, BCL2

20. Tumores Spitzoides exámenes diagnósticos Indice mitótico >3 por mm2 en melanoma Ki67 >10 en melanoma HMB45 Expresado en la superficie S100 Fuerte y difuso en benigno P16 Ausente en maligno FISH HRAS, BRAF, N RAS

21. Informe de inmunohistoquímica Bcl2 : Positivo Ciclina D1: Positivo P53: Positivo P16: Pérdida de expresión en la mayoría de células tumorales Ki67: De hasta alrededor de 20%

22. Diagnóstico Melanoma invasivo con cambios Spitzoides , Breslow de al menos 1.35mm y nivel IV de Clark

23. Diagnóstico Melanoma residual con cambios Spitzoides y post biopsia. Mitosis, 3 por mm2 Breslow , 3.05mm Nivel IV de Clark Ganglio centinela, (1/2) . Micrometástasis y células sueltas de melanoma. El foco micrometastásico mayor mide 0.20 x 0.15mm

24. Melanoma de la infancia Raro, especialmente antes de la pubertad Incidencia 1 / un millon de niños <15 años Más frecuente en pacientes caucásicos 50% a 60% tienen diagnóstico tardio en EEUU

25. Seguimiento Sobrevida global disminuida en mayores de 11 años, Breslow , nivel de Clark o presencia de metástasis al momento del diagnóstico (No status de ganglio centinela) Alto riesgo de metástasis : Espesor de Breslow

26. Nevus de Spitz Comparte ciertos hallazgos histológicos con otros nevus : Circunscripción Simetría Mínima migración Pagetoide Madura en profundidad

27. Actitud frente a los Nevus de Spitz ¿Hay que biopsiarlos ? ¿Qué tipo de biopsia? ¿Hay que extirpar los Nevus de Spitz con biopsias incompletas?

28. Actitud frente a nevus de Spitz Si típicos. Seguimiento clínico dermatoscópico Si atípicos. Biopsia extirpatoria -> 1cm - Asimetricos - Aparición reciente en adolescentes

29. ¿Qué niños tienen un riesgo incrementado de MM? Niños con muchos Nevus (>50 nevus ) Niños con Nevus clínicamente atípicos Familiares con Melanoma Maligno Niños con historial de quemaduras solares infantiles ( 1 quemadura RR2, 5 quemaduras RR3) Niños que tienen muchos nevus en cuero cabelludo: Marcador de nevus displásicos Marcador de tendencia a desarrollar nevus

30. Puntos clave Aunque la mayor parte de lesiones melanocíticas de la infancia son benignas, el melanoma ocurre Los criterios histológicos son los mismos que para los adultos (sobretodo una alta actividad mitótica) Peor pronóstico en > de 10 años Se desconoce la contribución del ganglio centinela

31. Am J Dermatopathol .  2012 May;34(3):266-9. doi : 10.1097/DAD.0b013e31823135a3. pHH3 immunostaining improves interobserver agreement of mitotic index in thin melanomas . . Abstract According to the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer guidelines, the TNM staging category in thin cutaneous melanomas depends on the mitotic rate (MR). In this study, we analyze the interobserver agreement of the MR in a series of 92 thin cutaneous melanomas. Serial sections of the tumors were either stained with hematoxylin and eosin or immunohistochemically stained with pHH3, an antibody for phosphohistone H3, and analyzed by 4 observers. Determination of MR with pHH3 immunostaining resulted in higher sensitivity in counting mitosis for all observers. Moreover, interobserver agreement was higher with pHH3. Immunostaining with pHH3 is a sensitive method to detect mitosis in thin cutaneous melanomas, with good reproducibility of MR between independent observers. Further studies are needed to find out if higher sensitivity in the detection of mitosis by pHH3 immunostaining has additional prognostic relevance

32. Mitosis pHH3 ( Fosfohistona H3) y Ki67, mitosis vs índice proliferativo

33. MITF, Queratina y MART1

34. BRAF

35. Conclusiones Los melanomas y los nevus pueden ser distinguidos exitosamente utilizando un análisis basado en diferencias proteomicas , firmas moleculares aunados a la evaluación histológica convencional de las lesiones melanocíticas

36. Gracias Luis Cano R3 INEN Daniela Dueñas R2 INEN Milagros Córdova R2 INEN Mariela Huerta R2 INEN Ronald Mendoza, Fellow de Patología Oncológica INEN