Insuficiencia Cortical Suprarrenal Adquirida

1. INSUFICIENCIA CORTICAL INSUFICIENCIA CORTICAL
SUPRARRENAL ADQUIRIDASUPRARRENAL ADQUIRIDA
DRA. BEATRIZ ADRIANA BAEZA
GAMBOA.
ENDOCRINOLOGA

2. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp461.

DEFINICIÓN
•Deficiencia total o parcial de la producción
de glucocorticoides, mineralocorticoides y
andrógenos de la corteza suprarrenal
debida a destrucción de la misma
(primaria) o secreción deficiente de ACTH
(secundaria).

3. Etiología
•Insuficiencia Suprarrenal primaria:
• Adrenalitis autoinmunitaria
–Esporádica o aislada
–Síndromes poliglandulares autoinmunes tipo 1 y 2
•Adrenalitis infecciosa
•Fármacos
•Infarto o hemorragia adrenal
•Metástasis
•Metabólicas: Hemocromatosis, Amiloidosis, Xantomatosis hereditaria
•Otras: Sarcoidosis, Hipoplasia suprarrenal congenita, Adrenoleucodistrofia
70 %
20 %
10 %

4. Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab, 86: 2909, 2001.
•Insuficiencia primaria.
–Se conoce como enfermedad de Addison.
–Hasta 60% de los pacientes han buscado
atención médica antes de que se considere
su diagnóstico.

5. Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab, 86: 2909, 2001.
Etiología Primaria.
•Autoinmune:
–Tempranamente hay infiltración linfocitaria de
la corteza.
–Hay anticuerpos circulantes contra P450scc,
c 17 y c21 hasta en 65% de los pacientes.
–Estos Ac parecen ser marcadores
secundarios de destrucción celular más que
los causales de la enfermedad.

6. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp462.
•Autoinmune:
–Hasta la mitad de los pacientes con Addison
autoinmune tiene otra patología autoinmune
asociada y anticuerpos órgano-específicos
asociados.
–El SPA I. Es generalmente familiar y
ocasionalmente esporádico.
–Se hereda de forma autosómica recesiva.
–Predominantemente en mujeres.
Insuficiencia Primaria

7. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp462.
Insuficiencia Primaria
•Autoinmune:
–El SPA I. Consiste en hipoparatiroidismo (90%),
candidiasis mucocutánea (75%) y Addison (95%).
–Los dos primeros de inicio en la infancia y la última en
la juventud.
–Incidencia máxima entre los 10 y 15 años.
–Puede haber también falla gonadal (45%),
enfermedad tiroidea (12%), vitiligo, alopecia, anemia
perniciosa, malabsorción, hepatitis (4-25%)

8. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp462.
Insuficiencia Primaria
•Autoinmune:
–El SPA II. Es familiar en la mitad de los
pacientes, se asocia a HLA, B8, DR3 y DR4;
con relación hombre:mujer de 1.8:1.
–Inicio entre los 20 y 35 años.
–Consiste en Addison (70-100%), enfermedad
tiroidea (70%) y DM1 (50%).
–Puede haber falla gonadal (4-25%) y vitiligo
(5%).

9. Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab 86:2909, 2001.
Insuficiencia Primaria
•Autoinmune: El defecto en la inmunidad
celular puede estar en balance anormal de
las citoquinas.
•Los tres tipos diferentes de linfocitos T
(Th1, Th2 y NBK) producen diferentes
citoquinas.
•Balance hacia Th2 produce Graves y hacia
Th1, DM1; el defecto en Th1 produce
candidiasis mucocutánea.

10. Ten, Addison's disease 2001, J Clin Endocrinol Metab 86:2909, 2001.
Insuficiencia Primaria
•Adrenoleucodistrofia. Defecto en la beta
oxidación de los ácidos grasos de cadena
muy larga (más de 24 carbonos).
•Se presenta como insuficiencia suprarrenal
y desmielinización progresiva.
•No se presenta clínicamente antes de los 3
años de edad.
•Se produce por una mutación en Xq28.

11. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp464.
Insuficiencia Primaria
•Por enfermedades invasivas. Generalmente
se debe a una viremia o bacteremia.
–TB. Es predominante en varones; con TB
pulmonar, intestinal o renal previa.
–Hay afección histológica hasta en 85% de los
pacientes que mueren con TB.
–Pero la prevalencia real es de solo 0.3%.
–Hay calcificaciones hasta en 50% de los casos.

12. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp464.
•Por enfermedades invasivas.
–Otras infecciones. Histoplasmosis (50%),
coccidiodomicosis, blastomicosis,
paracoccidiodomicosis, criptococosis.
–Metástasis generalmente de linfomas.
–Amiloidosis y sarcoidosis.
–VIH. Hay cambios histológicos hasta en 78% de
los pacientes. Generalmente infiltración de
linfomas, sarcoma de Kaposi, CMV, TB. Etc.
Insuficiencia Primaria

13. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp464.
•Por hemorragia suprarrenal.
–En adultos ocurre generalmente en mayores de
50 años con terapia anticoagulante,
alteraciones de la coagulación o enfermedad
crítica.
–En niños se debe a meningococcemia
fulminante o sepsis por Pseudomona.
–Durante el embarazo complicado, en el
postparto, en el neonato producto de un parto
prolongado o traumático.
Insuficiencia Primaria

14. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp464.
•Manifestaciones clínicas.
–Se necesita destrucción de más del 90%
bilateral.
–El diagnóstico inicial se hace por una crisis en
25%.
CARACTERÍSTICA PACIENTES (%)
DEBILIDAD Y FATIGA
PÉRDIDA DE PESO
ANOREXIA
HIPERPIGMENTACIÓN
HIPOTENSIÓN
SINT. GASTROINT.
NECESIDAD DE SAL
SÍNT. POSTURALES
100
100
100
92
88
56
19
12
Insuficiencia Primaria

15. Síntomas.
•Déficit de cortisol
–Hipotensión arterial 87%
–Astenia 100%
–Trastornos GI 92%
–Hiperpigmentación
melánica 94%
–Anemia NN 40%
–Hiponatremia
–Hipoglicemia
•Déficit de mineralocorticoides
–Deseo vehemente de sal 16 %
–Deshidratación
–Hipovolemia
–Hipotensión arterial, a/v sincope
–Hiponatremia 88%
–Hiperpotasemia 64%
–Acidosis metabólica
•Déficit de andrógenos
–Pérdida del vello axilar y púbico
–Disminución de la libido

16. Oelkers, Adrenal insufficiency,N Eng J Med 335:1206, 1996.
•Diagnóstico.
–Un cortisol al azar matutino <3 mcg/dl es
indicativo y >19 la excluye.
–Los niveles de ACTH exceden los 100 pg/ml y
niveles normales la excluyen.
–La aldosterona es baja.
–Hay hiponatremia (88%), hipercalemia (64%),
anemia, renina elevada, linfocitosis con leve
neutropenia y eosinofilia, más raramente
hipercalcemia e hipoglucemia.
Insuficiencia Primaria

17. Oelkers, Adrenal insufficiency,N Eng J Med 335:1206, 1996.
•Diagnóstico.
–Prueba corta con ACTH (dosis alta): se aplican
250 mcg IV ó IM y se miden cortisol basal y a
los 30 y 60 minutos. Para ser normal debe de
ser en alguna de las mediciones igual o mayor
de 20.
–Normal excluye primaria.
–Resultados normales pueden presentarse con
insuficiencia secundaria reciente o parcial.
Insuficiencia Primaria

18. Oelkers, Adrenal insufficiency,N Eng J Med 335:1206, 1996.
•Diagnóstico.
–Los anticuerpos positivos tienen una
sensibilidad del 70%, su presencia obliga a
buscar otras patologías autoinmunes.
–Estudios de imagen muestran desde
suprarrenales atróficas y calcificadas hasta
aumentadas de tamaño según el cuadro clínico.
Insuficiencia Primaria

19. Etiología
•Insuficiencia suprarrenal secundaria:
–Retirada tto prolongado:
•Glucocorticoides
•ACTH
–No aumentar dosis de glucocorticoides en pte
tratado con corticoides diario cursando un estrés
–Enfermedades hipofisarias con déficit ACTH
–Post tratamiento del síndrome de Cushing
•Insuficiencia suprarrenal terciaria:
–Procesos hipotalámicos con déficit de CRH

20. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp 469.
•Insuficiencia secundaria: la causa más
común es la terapia con glucocorticoides,
después están los tumores hipofisiarios o
hipotalámicos, la cirugía y radioterapia.
•Inicialmente se pierde la función de GH y
gonadotropinas, posteriormente TSH y
finalmente ACTH.
Insuficiencia Secundaria

21. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp 469.
•Insuficiencia secundaria: puede haber una
deficiencia selectiva de ACTH, se encuentra
en mujeres que sufrieron hipofisitis
linfocitaria y se acompaña de elevaciones
de TSH, PRL y LH que remiten con el
tratamiento esteroideo.

22. Krasner, Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency, JAMA, 282:671 1999.
•Por terapia esteroidea: los síntomas de
suspensión pueden deberse a aumentos de
IL6.
•Los predictores de la supresión del eje son:
la potencia de la preparación, la terapia
sistémica, la duración, la dosis al momento
de la suspensión.
•La recuperación puede durar hasta 9
meses.
Insuficiencia Secundaria

23. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 Ed., 2001 pp470.
•Características clínicas:
–Hay dos excepciones al cuadro de la
insuficiencia primaria: no hay hiperpigmentación
ni el cuadro de deficiencia de
mineralocorticoides.
–La hiponatremia tiene como causa retención
hídrica en lugar de la pérdida urinaria.
–Puede haber artralgias, mialgias, exacerbación
de las alergias y ocasionalmente hipoglucemia.
Insuficiencia Secundaria

24. Diferencias entre IS 1aria y 2aria
ACTH
SiNoAsociación déficit hormonas
hipofisarias
NoSiAsociación con síndrome
pluriglandular
No, raroA/vAlopecia
RaroA/vVitiligo
NoSiPérdida Vello
RaroSiHipotensión
NoSiAcidosis metabólica
NoSiHipoNa
NoSiHiperK
NoSiHiperpigmentación cutáneo-mucosa
2aria1aria

25. Diagnóstico
•Determinación de cortisol basal  Poco sensible
•Determinación de ACTH basal:
–Disminuida en Insuficiencia suprarrenal 2aria o 3aria (< 30
pg/ml)
–Aumentada en Insuficiencia suprarrenal 1aria (> 52 pg/ml)
•Prueba de estimulación con ACTH:
–Tetracosáctido (Synacthen R) 0.25 mg i/v o i/m
–Dosificación cortisol al momento y 30 minutos después
–Insuf suprarrenal 1aria: No aumenta cortisol
–Insuf suprarrenal 2aria: Rápido aumento cortisol pero < a lo
normal

26. Zárate, Fundamentos de neuroendocrinología, 1 Ed., 1993 pp228.
•Diagnóstico.
–Una prueba de ACTH a altas dosis anormal o
normal no puede hacer el diagnóstico
diferencial.
–CRH: se administra 1 mcg/kg, se miden ACTH
y cortisol cada 30 minutos por 2 horas. Hay
elevación de ACTH a los 15-30 minutos y de
cortisol a los 30-45. Hace la diferencia entre
deficiencia hipofisiaria e hipotalámica.
Insuficiencia Secundaria

27. Zárate, Fundamentos de neuroendocrinología, 1 Ed., 1993 pp228.
•Diagnóstico.
–Hipoglucemia inducida. En ayuno se administran
0.1-0.15 UI/kg de insulina rápida IV, 0.05 en
pacientes con hipopituitarismo y 0.3-0.5 en
pacientes con datos de resistencia a la insulina.
Se toman basales y cada 30 minutos por 2 horas
de glucosa, ACTH y cortisol.
–El cortisol debe ser mayor de 200 o aumentar
más de 100 ng/dl del valor basal.La glucosa
debe ser de 40 mg ó menos o disminuir 50% del
valor basal.
Insuficiencia Secundaria

28. Diagnóstico
•Prueba de estimulación con ACTH prolongada:
–Rara vez solicitada
•Prueba de hipoglicemia insulínica:
–De elección en caso de Insuf Suprarrenal 2aria o 3aria
–Normal:  excluye insuficiencia suprarrenal 2aria o 3aria.

30. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 ed., 2001 pp 472.
TRATAMIENTO
•Debe educarse al paciente, llevar una ID.
•El reemplazo glucocorticoide debe ser
equivalente a 6- 12 mg/m2 de cortisol al
día, dividido en dos tercios por la mañana y
uno por la tarde, antes del pico nocturno de
ACTH.
•El reemplazo mineralocorticoide debe
hacerse con fludrocortisona a dosis de 0.05
a 0.2 mg.

31. Felig y Frohman, Endocrinology & metabolism, 4 ed., 2001 pp 472.
TRATAMIENTO
•El seguimiento se hace con clínica, glucosa
y ES. El seguimiento mineralocorticoide
puede hacerse con renina plasmática.
•El tratamiento debe ser hospitalario IV en
pacientes con vómito, diarrea o
enfermedades que cursen con
deshidratación.

32. Cooper, Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients, N Eng J Med, 348:727, 2003.
TRATAMIENTO
•El paciente debe ser educados para
aumentar la dosis VO de 2 a 3 veces la
habitual en días de enfermedad.
•Pueden darse IM en caso necesario (fosfato
de hidrocortisona 100 mg).
•Los pacientes muy graves deben de recibir
además soluciones IV, medidas de soporte
general y corregir el factor desencadenante.

33. Cooper, Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients, N Eng J Med, 348:727, 2003.
TRATAMIENTO
•En el paciente grave una cifra de cortisol
normal no excluye la insuficiencia, una cifra
mayor de 25 mcg/dl sí.
•En el caso del paciente grave la
hipoglucemia inducida es la prueba más
indicada de control.

34. CONCLUSIONES
•La insuficiencia cortical suprarrenal
adquirida es una enfermedad rara.
•De manifestaciones inespecíficas iniciales
que deben hacernos sospechar y
descubierta generalmente durante una
crisis.
•Su causa más frecuente es la autoinmune.
•Debe siempre diferenciarse entre primaria y
secundaria por las diferencias en el
tratamiento.

35. CONCLUSIONES
•El paciente debe ser educado de por vida y
en casos agudos.
•El pronóstico de sobrevida ahora es bueno
a comparación de décadas pasadas.

36. GRACIAS