Insuficiencia ovarica precoz Anibal.pptx

Insuficiencia ovarica precoz

1. INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA Universidad De Los Andes Extensión Valera Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo” Postgrado De Ginecología Y Obstetricia Dr. Anibal Rang el Residente de 2do Año V alera, septiembre 2025

2. Anatomía Ovario Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Par de gónadas Situados en la pelvis menor por debajo del estrecho superior, adelante y laterales al recto, por detrás del ligamento ancho del útero Forma ovoide o avellanada Longitud de 2,5 a 4,5 cm Espesor de 0,5 a 1 cm Dos caras: Lateral y medial Dos bordes: Libre y mesoovárico Dos extremos: Superior (Tubárica) e inferior (Uterina) Latarjet Ruiz Liard. Anatomía Humana. 5ta ed. Buenos Aires: Panamericana ; 2019. Sección XXV, Sistema genital femenino ; p. 1519 - 1580.

3. Crecimiento Folicular Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Hall J, Guyton A. Guyton Y Hall: Tratado De Fisiología Médica. 13a ed. Barcelona: Elsevier; 2016. Fisiología femenina antes del embarazo y hormonas femeninas;

4. Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

5. Insuficiencia ovárica prematura Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

6. Insuficiencia ovárica prematura Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura «insuficiencia ovárica prematura» Refleja la naturaleza variable de la condición «falla ovárica prematura» Señala un evento único en el tiempo actualmente ha caído en desuso. Hipogonadismo antes de los 40 años en una mujer con un cariotipo normal y que previamente ha tenido ciclos menstruales normales (Amenorrea secundaria). Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

7. Epidemiología Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Prevalencia de IOP es del 0,3 al 1%, 1% de las mujeres menores de 40 años 0,1% menores de 30 años serán afectadas A los 20 años, una de cada 10.000 mujeres también lo estará Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

8. Factores de riesgo Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura FACTOR FUERTE HISTORIA FAMILIAR DE FOP (37,5%) EXPOSICION A QUIMIOTERAPIA O RADIACION ENFERMEDAD AUTOINMUNE (30-40%) HISTORIA FAMILIAR DE SINDROME DE X FRAGIL (15%) GALACTOSEMIA. Deficiencia enzimatica asociada a retardo mental, cataratas y daño renal. FACTOR DEBIL HISTERECTOMIA EMBOLIZACION DE ARTERIA UTERINA HABITO TABAQUCO BAJO ESTADO SOCIO-ECONOMICO, NIVEL DE EDUCACION ALTO Y NULIPARIDAD. PRESENCIA DE VARIANTES GENETICAS ESPECIFICAS CIRUGIA OVARICA Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

9. Etiología Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Autoinmune Síndrome autoinmune poliglandular , que también incluye suprarrenales, tiroides o enfermedad tímica Poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis- distrofia ectodérmica Síndrome APECED Iatrogenia Quimioterapia Radioterapia Poscirugía de ovario Idiopático Infecciones Infección de herpes Citomegalovirus Genéticas Autosómicas Mutaciones en genes autosómicos funcionalmente relevantes conocidos: LH receptor, receptor de FSH, Inhibina-A, FOXL2, DAZL1, GALT, CYP 17, FSH ß, EIF2B, CYP19, POLG, Noggin , LH, AIRE, ESR1, CYP1B1-4, NOBOX, DMC1, EIF5B, FIGLA, GDF9, GPR3, TGFBR3. Cromosoma X 45 Síndrome de XO Turner o variantes de mosaico Tri/ polisomía X, o variantes de mosaico Macrodeleciones Xp / Xq Disgenesia gonadal 46 XY (tipo femenino Swyer ) Translocaciones autosómicas/X Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

10. Etiología Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

11. Etiología - Genética Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura La función ovárica normal requiere de la presencia de muchos genes intactos funcionando de manera normal y coordinada. La asociación entre la edad menopáusica de las madres y las hijas, y también entre parejas hermanas ha sido demostrada convincentemente. Las estimaciones de esta heredabilidad para la edad de la menopausia varían entre 30 y 85%. Genes que ejercen efectos hormonales conocidos (FSH, FSHR, LH, LHR, CYP17, CYP19) afectan principalmente la función del folículo; otros afectan la tasa de reclutamiento inicial de la agrupación de folículos primordiales en folículos en crecimiento (BMP15, GDF9, y GPR3). Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

12. Etiología - Del cromosoma X Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura La función ovárica normal parece depender obligatoriamente de la presencia de 2 cromosomas X, y ambos brazos, largo y corto, desempeñan un papel importante. Por ejemplo, las deleciones que afectan la región proximal del brazo corto se asocian a IOP. La monosomia X o síndrome de Turner (45X0) afecta a una de 2.500 nacidas vivas; es causal de IOP en 4 a 5% - Más frecuente en variedad mosaicismo. Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

13. Etiología – síndrome X Frágil Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura La falla ovárica relacionada con el síndrome X Fragil ( FXPOI , abreviatura derivada de las palabras en inglés: premature ovarian insuficience related with fragile X síndrome , es una de las patologías descritas en portadores de la premutación en el gen FMR1. En aproximadamente el 20% de las mujeres portadoras de la premutación se ha descrito falla ovárica prematura Niveles elevados de mRNA del FMR1 podrían alterar el eje hormonal hipotálamo- hipófisis-gónada o directamente el ovario (aún en estudio). Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

14. Etiología – Metabólicas Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura La galactosemia clásica es desencadenada por una mutación en el gen galactosa-1-fosfato uridil -transferasa (GALT) localizado en el cromosoma 9p13. La disfunción ovárica puede ser transitoria, presentándose como resistencia a las gonadotropinas y alternando con ciclos ovulatorios. Se cree que la causa de la IOP asociada a esta patología es la acumulación de galactosa y de sus subproductos tóxicos que generan daño directo al ovario. Esta hormona actúa como un modulador de la síntesis de FSH en la hipófisis Acción paracrina en el ovario, lo cual indica que juega un papel de importancia en la regulación de la función ovárica y de la foliculogénesis Su deficiencia podría relacionarse con el desarrollo de IOP. Galactosemia Defecto inhibina Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

15. Etiología – Autoinmune Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Categoría Enfermedad autoinmune Comentarios clínicos Endocrinas Tiroiditis de Hashimoto / Enfermedad de Graves La asociación más frecuente; requiere tamizaje con TSH y anticuerpos antitiroideos. Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal autoinmune) Alta coexistencia con IOP, especialmente en síndromes poliglandulares . Diabetes mellitus tipo 1 Puede coexistir con otras endocrinopatías autoinmunes. Hipoparatiroidismo autoinmune Usualmente dentro del SPA tipo I. Hipofisitis linfocítica Rara, afecta la secreción de gonadotropinas. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) Casos aislados descritos. Síndromes poliglandulares autoinmunes (SPA ) SPA tipo I (candidiasis mucocutánea crónica, hipoparatiroidismo, Addison) Alta frecuencia de disfunción ovárica. SPA tipo II (Addison + enfermedad tiroidea autoinmune ± DM1) Relación bien documentada con IOP. Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

16. Etiología – Autoinmune Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Categoría Enfermedad autoinmune Comentarios clínicos No endocrinas Lupus eritematoso sistémico (LES) Puede asociarse a anticuerpos antiovario . Artritis reumatoide Menos frecuente, pero descrita en series de casos. Síndrome de Sjögren Posible compromiso ovárico por infiltración linfocítica. Miastenia gravis Reportes de asociación. Vitíligo Marcador de predisposición autoinmune sistémica. Anemia perniciosa Relacionada con otras endocrinopatías autoinmunes. Hepatitis autoinmune Asociación menos común. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) Casos aislados descritos. Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

17. Etiología – Infecciosas Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Categoría Causa Comentarios clínicos Infecciosas Parotiditis (paperas) con ooforitis La complicación más conocida; puede generar daño folicular irreversible. VIH/SIDA Relación menos clara; algunos estudios muestran disfunción ovárica secundaria a inflamación crónica e infecciones oportunistas. Tuberculosis genital Puede comprometer el ovario y el endometrio, más frecuente en regiones endémicas. Varicela-zóster y citomegalovirus Casos aislados de ooforitis descritos en la literatura. Sífilis congénita Puede alterar el desarrollo gonadal en etapas tempranas. Trasplante de médula ósea con acondicionamiento mieloablativo Suele implicar quimio/radioterapia intensiva que afecta severamente al ovario. Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

18. Etiología – Infecciosas Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Categoría Causa Comentarios clínicos Iatrogénicas Quimioterapia (agentes alquilantes: ciclofosfamida, ifosfamida , busulfán ; platinos, antraciclinas) Alto riesgo de gonadotoxicidad , especialmente con dosis acumulativas. Radioterapia pélvica o corporal total Produce daño folicular directo y fibrosis ovárica; el riesgo depende de la dosis y la edad al tratamiento. Cirugía ovárica repetida (ej. por endometriomas , quistes recurrentes) Disminuye la reserva folicular por resección de tejido sano adyacente. Trasplante de médula ósea con acondicionamiento mieloablativo Suele implicar quimio/radioterapia intensiva que afecta severamente al ovario. Fármacos inmunosupresores (ej. ciclofosfamida en lupus) Aumentan el riesgo, especialmente en mujeres jóvenes expuestas crónicamente. Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

19. Manifestaciones clínicas Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

20. Diagnóstico Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Anamnesis Pruebas especiales Examen físico Historia familiar, antecedentes quirúrgicos, patologías previas, patologías autoinmunes y exposición a agentes quimioterapéuticos y/o a radioterapia. Presencia o no de caracteres sexuales secundarios y la presencia o no de atrofia genital FSH y E2 Resto dirigida según posible etiolgía Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

21. Diagnóstico Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Hormonales: Niveles de FSH (> 40mUI/ml en 2 ocasiones). TSH y T4 libre, anticuerpos antitiroideos ( microsomales y antitiroglobulina ) LH Genéticos: Cariotipo Prueba de mutación del gen FMR1 Estudios de reserva ovárica: Conteo de folículos antrales (< 10) HAM (< 1,0 ng/ml) Inhibina (Corte: 40-45pg/ml) Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

22. Diagnóstico Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Hormonales: Niveles de FSH (> 40mUI/ml en 2 ocasiones). TSH y T4 libre, anticuerpos antitiroideos ( microsomales y antitiroglobulina ) LH Genéticos: Cariotipo Prueba de mutación del gen FMR1 Estudios de reserva ovárica: Conteo de folículos antrales (< 10) HAM (< 1,0 ng/ml) Inhibina (Corte: 40-45pg/ml) Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

23. Diagnóstico Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Estudios inmunológicos Anticuerpos antiováricos , adrenocorticales y/o esteroidogénicos . Imagenología Ecografía pélvica TV Densitometría ósea (evalúa complicación ósea de IOP) Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

24. Diagnóstico Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

25. Complicaciones Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

26. Tratamiento Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Terapia de reemplazo hormonal con estrógenos y progestinas, hasta la edad normal esperada de la menopausia en mujeres con amenorrea secundaria a IOP Reducir el riesgo cardiovascular Reducir riesgo de osteoporosis Aliviar los síntomas asociados (inestabilidad vasomotora, disfunción sexual, estado de ánimo, entre otros) Brindar apoyo psicosocial Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

27. Tratamiento - Estrógenos Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Se encuentran diversas presentaciones como orales, vaginales y transdérmicos. Estos dos últimos se prefieren, ya que evitan el metabolismo hepático de primer paso y se asocian en menor frecuencia a eventos tromboembólicos. La idea es imitar las concentraciones sanguíneas fisiológicas de estrógenos en la mitad del ciclo menstrual (aproximadamente 100 pg /ml). El manejo de la dosis de estrógenos (y progesterona) deben ser de reemplazo hormonal. Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

28. Tratamiento - Progestágenos Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Una vez se decide el esquema de estrógenos, se debe iniciar progesterona de manera cíclica para evitar el riesgo de cáncer endometrial asociado al estímulo estrogénico constante. Se puede emplear acetato de medroxiprogesterona en dosis de 10 mg/día o progesterona natural 100-200 mg/día por 10 a 14 días de cada mes de manera secuencial para lograr sangrado menstrual. Podría darse de manera continua en caso de que la mujer prefiera no presentar sangrado. Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

29. Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

30. Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

31. Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Manejo de la insuficiencia ovárica primaria (fallo ovárico prematuro) – UpToDate 2025

32. Tratamiento Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Objetivo terapéutico Intervención Ejemplos / Comentarios clínicos Sustitución hormonal Terapia hormonal sustitutiva (THS) Estrógeno oral/transdérmico + progestágeno (si útero intacto). Estrógeno solo en histerectomizadas. Mantener hasta ~50 años. Alternativa: anticonceptivos orales combinados Útiles en mujeres jóvenes que además desean anticoncepción. Prevención ósea Calcio (1,000–1,200 mg/día) + vitamina D (800–1,000 UI/día) Suplementación + exposición solar. Ejercicio con carga y fuerza Caminar, correr suave, pesas. Previene pérdida de densidad ósea. Monitorización densitométrica (DXA) Cada 1–2 años según riesgo. Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

33. Tratamiento Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura Objetivo terapéutico Intervención Ejemplos / Comentarios clínicos Prevención cardiovascular Control de factores de riesgo Suspender tabaco, dieta saludable, control de lípidos y PA. Salud mental y calidad de vida Apoyo psicológico o terapia cognitivo-conductual Abordar ansiedad, depresión, disfunción sexual. Fertilidad Técnicas de reproducción asistida FIV con donación de ovocitos (más eficaz). Opciones preventivas antes de gonadotóxicos Criopreservación de ovocitos o tejido ovárico. Investigación en curso Trasplante de tejido ovárico, activación in vitro de folículos. Tratamiento de causas subyacentes Manejo de enfermedades autoinmunes, infecciosas o metabólicas Ej : tratar enfermedad de Addison, tiroiditis, tuberculosis genital. Seguimiento clínico Controles periódicos Perfil lipídico, glucosa, función tiroidea/suprarrenal, densidad ósea. Gómez G, Et. Al. Insuficiencia Ovárica Prematura. Rev. Col. De Menopausia - Vol. 24 Núm. 3 - 2018

34. Gracias… Dr. Anibal Rangel / Residente de 2doAño Insuficiencia ovárica prematura