Interpretacion gasometrica.pptx UAS Medicina

uas medicina gasometria

1. Interpretación gasométrica Dr. Manuel santiago Osuna Chairez Urgencias Médico-Quirúrgicas

2. Conceptos Las alteraciones Acido-Base: Mas frecuentes en pacientes críticos. Relación proporcional entre alteraciones AB y su instalación. Pueden causar disfunción orgánica, incrementando la morbimortalidad.

3. Conceptos El modelo de Henderson- Hasselbalch no explica satisfactoriamente dichas alteraciones en los pacientes críticamente enfermos. Se fundamente en: Ley de la acción de las masas. Variables independientes el bicarbonato (HCO3) y la pCO2.

4. Conceptos Modelo de Van Slyke / Siggaard -Andersen: Define la concentración de H+ titulable del líquido extracelular extendido, definido como la cantidad de H+ adicionado o removido en relación al pH de referencia de 7.40. Este modelo utiliza la ecuación de Van Slyke y el diagrama de Siggaard -Andersen para calcular y graficar respectivamente la alteración AB presente.

5. Conceptos Modelo de Stewart: Se fundamenta en las leyes de la conservación de la masa y la electroneutralidad, tomando como variables independientes a la pCO2 , diferencia de iones fuertes y concentración total de ácidos débiles no volátiles , los cuales causan disociación del agua y como consecuencia H+. De este abordaje sobresalen los diagnósticos de acidosis metabólica hiperclorémica (AMH) y acidosis metabólica de aniones no medidos, la primera, secundaria a la reanimación con soluciones no balanceadas, y la segunda a sepsis.

6. GASOMETRÍA Es la medición de gases disueltos en sangre Ayuda a valorar el sistema respiratorio y el equilibrio acido base.

7. Gasometría venosa vs arterial

8. Gasometría venosa vs arterial

9. Puntos a tomar en cuenta. Gasometría venosa central: poco o ningún aumento de HCO3 Gasometría venosa periférica: HCO3: 2 – 3 mmol/L mas alto. El EB venoso es aproximadamente 0,15 más alto que el EB arterial, y el lactato venoso es aproximadamente 0,12 más alto que el lactato arterial

10. ¿Que datos nos brinda? pH: determina la acidez o alcalinidad de la sangre en relación H + PCO2: indica la presión parcial de CO2 en sangre  regulada por el pulmón PO2: indica la presión parcial de oxigeno en sangre SO2: indica la hemoglobina saturada de oxigeno HCO3: regulado por el riñón

11. Diagnóstico diferencial de los distintos mecanismos productores de hipoxemia Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno: Indica la integridad de la membrana alvéolo-capilar y del intercambio gaseoso. A – a O 2 : PAO 2 – PaO 2 Donde PAO2 = FiO 2 x ( P atm – PH 2 O) – (PaCO 2 / IR) A – a O2 en aire ambiente : (Edad / 4 ) + 4 mmHg 20 años: 9 mmHg 40 años: 14 mmHg 60 años: 19 mmHg En condiciones normales con FiO 2 altas hasta 50 mmHg sin considerarse patológico.

12. Diagnóstico diferencial de los distintos mecanismos productores de hipoxemia Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno: Interpretación clínica: A–a O₂ normal (hipoxemia con gradiente normal): Hipoventilación alveolar (ej. depresión del SNC, debilidad muscular, EPOC avanzado en hipercapnia). Baja FiO ₂ (ej. altitud elevada). A–a O₂ aumentado (hipoxemia con gradiente anormal): Indica problema en el intercambio gaseoso: Alteración V/Q (neumonía, atelectasia, TEP, EPOC, asma). Shunt intrapulmonar (síndrome de distrés respiratorio, malformaciones AV pulmonares). Trastorno de difusión (fibrosis pulmonar, enfisema avanzado).

13. Diagnóstico diferencial de los distintos mecanismos productores de hipoxemia Diferencia alvéolo-arterial de oxígeno: Interpretación clínica: Umbrales prácticos en aire ambiente≤ 15–20 mmHg → normal (dependiendo de la edad). 20–25 mmHg → anormal (sugiere alteración en el intercambio gaseoso). 30–40 mmHg → significativamente anormal (habitual en neumonía, edema pulmonar, SDRA).

14. Diagnóstico diferencial de los distintos mecanismos productores de hipoxemia

15. 7.40 40 24 90

16. Sistema tampón (buffer)

17. Pasos para la interpretación de la gasometría

18. 1) ¿Acidosis o alcalosis? Recordatorio pH: normal: 7,35 – 7,45 PCO2 HCO3 Respiratorio Metabólico

19. 2) Componente (respiratorio-metabólico)

20. Reglas de la compensación Cuando veas el " ph , muy alejado de la normalidad” . Probablemente: 1. No esta compensado , lo que se denomina también trastorno agudo ó 2. Es un trastorno mixto   Cuando veas el " ph , muy cerca de la normalidad" . Probablemente: esté compensado , y apunta mas bien a un trastorno crónico   " ph , normal" pero con parámetros [ HCO 3 -CO 2 ] muy alterados , falsamente normal, se trata de un trastorno mixto   “Si la compensación no es apropiada" es un "trastorno no compensado" , pregúntese, ¿por qué no esta compensado? -R. Seguro se trata de un trastorno mixto asociado. En los que haya una mayor compensacion esperada. -R seguro se trata de un trastorno mixto asociado   Con un ph "normal" piense 1. PCO 2 [ ↓ ] y HCO 3 [↓]: acidosis metabólica y/o alcalosis respiratoria 2. PCO 2 [↑]y HCO 3 [ ↑ ]: acidosis respiratoria y/o alcalosis metabólica   No dejar pasar desapercibido al EB , nos da idea de si un trastorno es: "crónico" o "agudo"

21. Notas compensatorias del equilibrio ácido-base PH (7.35-7.45) PCO2 (35-45 mmHg ) HCO3- (22-26 mEq/L) PH (7.35-7.45) PCO2 (35-45 mmHg ) HCO3- (22-26 mEq/L) PH (7.35-7.45) PCO2 (35-45 mmHg ) HCO3- (22-26 mEq/L) TRASTORNO DESCOMPENSADO pH anormal + un componente ácido-base anormal TRASTORNO PARCIALMENTE DESCOMPENSADO pH anormal + los dos componente ácido-base anormales TRASTORNO COMPENSADO pH normal + un componente ácido-base anormal pero equilibrados

22. Exceso de Bases (EB) C antidad de ácidos o bases fuertes que se necesitan añadir a un litro de sangre expuestos a una PCO 2 de 40 mmHg y una temperatura de 37 °C para lograr un pH de 7.40 Valor normal: ± 2 + 2: Exceso de base: Alcalosis metabólica 2: Déficit de base: Acidosis metabólica EB esperado: Ph predicho – Ph paciente x 66

23. Miastenia gravis Síndrome de hipoventilación por obesidad

24. Gradiente Alveolo-Arterial G( A-a ) O 2 = PAO 2 – PaO 2 G( A-a )O 2 = [FiO 2 x ( Pb - PH 2 O) – (PaCO 2 / R)] – PaO 2 G( A-a )O2 = [(L) x (760 - 47) - (PaCO 2 / 0.8)] – PaO 2 • G(A-a) > 15 mmHg : Enfermedad pulmonar intrínseca • G(A-a) 5 – 10 mmHg : Hipoventilación Diagnóstico diferencial

25. Trastornos mixtos del equilibrio ácido-base ¿Cuándo sospechar? PaCO2 o el HCO3 calculados son mayores o menores de lo esperado. Dos o más trastornos simultáneos Pacientes críticos cuando coexisten enfermedades renales y pulmonares o durante la ventilación mecánica • No se produce la respuesta compensatoria esperada. • La respuesta compensatoria es insuficiente o extrema. •La dirección de la respuesta compensatoria se produce en dirección opuesta a la alteración primaria. • La respuesta compensatoria devuelve el pH a la normalidad.

26. Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica •Valores de HCO3 inadecuadamente elevados para la elevación de la PaCO2. •EJ: EPOC en acidosis respiratoria con dieta hiposódica, diuréticos de asa, tiazidas o corticoides. Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria •PaCO2 inadecuadamente baja para el descenso de HCO3. •EJ: Hiperventilación por hipoxemia, EPOC, alteración del SNC, fiebre, sepsis, hepatopatía, ventilación mecánica, hemodiálisis con acetato o intoxicación por topiramato o salicilatos Alcalosis mixta •Alcalemia acentuada. •PaCO2 inadecuadamente baja (o normal) con HCO3 elevado. •HCO3 inadecuadamente alto (o normal) para una PaCO2 baja. •EJ: Hiperemesis gravídica y px diálisis + alcalosis respiratoria. Acidosis mixta •PaCO2 inadecuadamente alta para el descenso del HCO3. •HCO3 inadecuadamente bajo para el aumento de la PaCO2. •EJ: Paro cardíaco, EAP asociado a insuficiencia renal, hipopotasemia severa en ciertas acidosis metabólicas, hipercapnia crónica asociada a shock y acidosis láctica e intoxicaciones de CO o cianuro.

27. Interpretación

28. Método simplificado de interpretación de Gasométrica Determinar si es acidosis o alcalosis Acidosis Determinar el componente Metabólico Si es metabólico calcular la brecha aniónica Brecha aniónica Na - (Cl + HCO 3 ) Anión Gap: 21 Estimar compensación Regla de Winters = (HCO 3 x 1,5 ) + 8 +/- 2 PCO2 esperado: 30,5 Gasometría pH 7,20 PCO2 30 HCO3 15 Sodio 145 Potasio 5,5 Cl 109 Ca 8 Lactato 7 Interpretación: Acidosis metabólica compensada con anión gap elevado

29. Primer método de lectura de Gasometría Determinar si es acidosis o alcalosis ACIDOSIS Determinar el componente METABÓLICO Si es metabólico calcular la brecha aniónica Brecha aniónica Na - (Cl + HCO 3 ) Anión Gap: 24 Estimar compensación Regla de Winters = (HCO3 x 1,5 ) + 8 +/- 2 PCO2 esperado: 24 Gasometría pH 7,20 PCO2 21 HCO3 12 Sodio 145 Potasio 5,5 Cl 109 Ca 8 Lactato 7 Interpretación: Trastorno mixto: Acidosis metabólica con anión gap aumentado con alcalosis respiratoria concomitante (compensación inadecuada)

30. Segundo método de interpretación de gasometría ( Sigard-Andersen )

31. Tercer método de interpretación de gasometría ( Toquiantzi )

32. Valorar grado de compensación

33. Una vez detectado la acidosis metabólica determinar la compensación respiratoria producto de la PCO2 esperada para este trastorno PCO2 esperado (HCO3 x 1,5) + 8 +/- 2 Acidosis metabólica

34. Alcalosis respiratoria La forma en la que el organismo responde a esta alteración es con la hipoventilación para mantener una adecuada relación entre el HCO3 – y la PaCO2.

35. Trastornos respiratorios El exceso de base EB diferencia los trastornos agudos y crónicos Dentro de parámetros: agudo Fuera de parámetros: Crónico Determinar la compensación EB esperado

36. Ejercicios Paso 1 (ver pH) Normal Paso 2 (Ver PCO2) Normal Paso 3 (Ver EB) Alterado (negativo = acidosis metabólica) Compensación 38 = compensado o trastorno mixto Gasometría pH 7,35 PCO2 35 HCO3 20 EB -5 Sodio 145 Potasio 5,5 Cl 109 Ca 8 Lactato 7 Acidosis metabólica compensada asociada a alcalosis respiratoria superpuesta con anión gap elevado

37. PASO 1: Acidosis PASO 2: Metabólico PASO 3: AG: 14,3 ( alto) PASO 4: (1,5 x 13,7) + 8 +/- 2 = (28.5) 28.5 + 2 = 30.5 28.5 - 2 = 26.5 No compensado Interpretación: Acidosis metabólica con anión GAP alto sobrecompensada + alcalosis respiratoria

38. PASO 1: Acidosis PASO 2: Metabólico PASO 3: AG: 12.5 ( alto) PASO 4: (1,5 x 13,5) + 8 +/- 2 = (28.25) 28.5 + 2 = 30.25 28.5 - 2 = 26.25 Compensado Interpretación: Acidosis metabólica con anión GAP alto Compensada

39. Primer paso: ( ph ) Normal Segundo paso (PCO2) Aumentado (acidosis respiratoria) Tercer paso( eb ) Alterado (trastorno crónico) EB(-1,6). Trastorno acido base tipo acidosis respiratoria cronica con alcalosis metabolica concomitante.

40. Primer paso: (pH) normal Segundo paso (PCO2) Normal Tercer paso(EB) Alterado (acidosis metabólica). Trastorno acido base tipo acidosis metabólica con anión gap elevado, con alcalosis respiratoria concomitante.

41. Paso: 1 Alcalosis Paso 2 Respiratorio Paso 3 No se lo realiza Paso 4: (40-16: 24) bicarbonato disminuido: 18 No compensado Interpretación Trastorno acido base mixto: Alcalosis respiratoria con acidosis metabólica concomitante.

42. Paso: 1 Alcalosis Paso 2 Respiratorio Paso 3 No se lo realiza Paso 4: No compensado (-7,8)

43. Gracias…