Interrogatorio y exploración vascular

Interrogatorio y exploración vascular

1. Interrogatorio y exploración vascular Susana González Gurrola

2. Historia clínica

3. Historia clínica Los síntomas de la enfermedad arterial y venosa pueden clasificarse como: Dolor Debilidad Alteraciones neurosensoriales (frio, calor, entumecimiento e hipersensibilidad) Decoloración Hinchazón Pérdida de tejido Ulceración Varices

4. Historia clínica Debe incluir: Inicio de los síntomas (agudo o crónico) Evolución Localización (unilateral, bilateral, proximal, distal) Intensidad

5. Historia clínica Debe incluir: Grado de discapacidad o limitación de la función Factores a gravantes o precipitantes (actividad, posición, temperatura, menstruación, vibración, presión). Factores mitigantes Signos y síntomas asociados

6. Historia clínica Debe incluir: Factores de riesgo: enfermedad aterosclerótica, coronariopatías, IAM, Factores de riesgo para enfermedad arterial : HTA, hiperlipidemia, DM, IRC, tabaquismo. Factores de riesgo para enfermedad venosa : Obesidad, inmovilidad, cáncer, trauma, hipercoagulabilidad , antecedentes de TVP.

7. Exploración física

8. Exploración física La patología asociada con la enfermedad arterial se puede clasificar de manera general en: Inflamación medida por cambios en la pared arterial Irregularidades en la pared arterial o ulceración Estenosis y/o oclusión Dilatación y degeneración aneurismática

9. Exploración física En las venas: Los trombos intraluminales pueden obstruir parcial o completamente. Con la recanalización del trombo, las venas se vuelven incompetentes y las válvulas pierden funcionalidad. La insuficiencia valvular puede desarrollarse independientemente de una trombosis previa.

10. Exploración física Linfáticos: La alteración del flujo linfático por obstrucción, compresión o usencia de canales puede resultar en linfedema .

11. Exploración física

12. Inspección Cambios en la piel (atrofia, cianosis o moteado, palidez, rubor) Distribución de vello. Anormalidades ungueales Edema (localización y cuantificación) Pérdida de tejido y ulceraciones (localización, tamaño, profundidad, presencia de celulitis o inflamación asociadas)

13. Palpación Cambios en la temperatura y sensibilidad (comparación contralateral) Pulsos (ausente, disminuido o normal)

14. Enfermedad arterial

15. Enfermedad arterial: Historia Oclusión arterial aguda Etiología embolica o trombótica Seis “P” ( pain , pallor , pulselessness , paresthesias , paralysis , and poikilothermy ). Los síntomas pueden ocurrir dentro de minutos a horas después de la oclusión arterial aguda y están asociados con un repentino decremento en la perfusión.

16. Enfermedad arterial: Historia Oclusión arterial aguda Paciente con dolor generalizado, severo, difuso. Refiere cambios en la coloración de la extremidad, disminución de la sensibilidad, frialdad al tacto.

17. Enfermedad arterial: Historia Oclusión arterial aguda La ausentica de función motora es indicativo de isquemia severa que amenaza la extremidad.

18. Enfermedad arterial: Historia

19. Enfermedad arterial: Historia

20. Enfermedad arterial: Historia

21. Enfermedad arterial: Historia

22. Enfermedad arterial: Historia Ateroembolismo : “Síndrome de dedos azules” Antecedentes de manipulación con catéter a nivel de arco aórtico, aorta torácica o abdominal. Embolia espontánea .

23. Enfermedad arterial: Historia Ateroembolismo : “Síndrome de dedos azules” Sintomatología: coloración azulada dolorosa de la parte distal del pie o dedos; dolor en la pantorrilla; inicio súbito, resolución lenta; existe frialdad e insensibilidad al tacto.

24. Enfermedad arterial: Historia Oclusión arterial aguda de la extremidad superior Menos común . Los síntomas son similares. Etiología más común: fibrilación auricular IM reciente; pero también puede provenir de la enfermedad aneurismática del arco o las arterias de las extremidades superiores.

25. Enfermedad arterial: Historia Obstrucción arterial crónica Enfermedad arterial periférica (PAD) Síntomatología : inicia con molestias esfuerzo (claudicación) y progresa a dolor en reposo y pérdida de tejido.

26. Enfermedad arterial: Historia Claudicación de la extremidad inferior Síntomas asociados con la demabulación . Son secundarios a circulación disminuida o indadecuada ; El alivio se produce inmediatamente después del cese de la actividad . (5-10 min; no es necesario que se siente) Pueden ser descritos como calambres, dolor, fatiga o adormecimiento Denominador común es una asociación con el ejercicio o actividad. Antigüedad de meses o años

27. Enfermedad arterial: Historia Claudicación de la extremidad inferior PAD en extremidad inferior se clasifica en aortoiliaca , femoropoplitea o tibial .

28. Enfermedad arterial: Historia Claudicación de la extremidad inferior Síndrome de Leriche : la tríada de claudicación intermitente, impotencia, y pulsos femorales ausentes ; se asocia con la oclusión aortoilíaco . La gravedad de los síntomas o el grado de discapacidad por lo general se cuantificaron en relación con la distancia que un paciente puede caminar o tramos de escaleras que se puede subir antes de que sea necesario parar y descansar.

29. Enfermedad arterial: Historia Dolor en reposo En la mayoría de los casos, el paciente tendrá una historia de claudicación . Presencia de úlceras que no curan asociadas a trauma menor. Significa una disminución en la circulación que involucra la parte más distal de la extremidad inferior. Afecta con mayor frecuencia al dorso del pie y los dedos .

30. Enfermedad arterial: Historia Dolor en reposo Los síntomas se alivian clásicamente al pender la extremidad . Se agravan en decúbito y al elevar la extremidad . Los pacientes se quejan de que el dolor los despierta por la noche o se desarrolla poco después de acostarse. Se cuantifica la intensidad del dolor en reposo en relación con las horas de sueño.

31. Enfermedad arterial: Examen físico Inspección Atrofia de los músculos de la pantorrilla; pérdida de pelo en la parte inferior de la pierna y pie; engrosamiento de las uñas. Atrofia de la piel; disminución del tejido subcutáneo; la piel se observa frágil y brillosa.

32. Enfermedad arterial: Examen físico Inspección Isquemia severa: se observa rubor dependiente, y la parte distal de la pierna, el pie, y los dedos puede aparecer rojizo. Al elevar la extremidad el rubor se remplaza por palidez. Isquemia crítica: pie edematoso con piel brillante y tensa

33. Enfermedad arterial: Examen físico Inspección Ulceras isquémicas Son pequeñas y circinadas , con tejido de granulación grisáceo pálido en la base. Localizadas en ortejos , talones o pulpejos ; usualmente secundarias a trauma. Examinar entre los dedos. Son dolorosas y pueden progresar a necrosis tisular o gangrena franca.

34. Enfermedad arterial: Examen físico Inspección Livedo Reticularis Decoloración de la piel que consiste en máculas violáceas con forma de anillo que se distribuyen en patrón de red o encaje.

35. Enfermedad arterial: Examen físico Inspección Livedo Reticularis La disminución del flujo que conduce a la hipoxia y la formación de colaterales se cree que causan los signos cutáneos. Más a menudo, es secundaria a vasculitis, calcifilaxis , ateroémbolos , síndromes de hiperviscosidad , alteraciones endocrinas, infección, o cualquier combinación de estas causas.

36. Enfermedad arterial: Examen físico Inspección Acrocianosis Decoloración cianótica, simétrica, indolora de las manos, pies cara y parte central del cuerpo. El diagnóstico a menudo se basa en la interpretación clínica basada en la duración y persistencia de los cambios de color, que suele persistir más tiempo que el fenómeno de Raynaud .

37. Enfermedad arterial: Examen físico Examen del pulso Ausente, disminuido o normal . Comparación contrlateral . Evaluar pulsos: aorta abdominal, carótidas, temporal, subclavio, axilar, braquial, radial, ulnar , femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior

38. Enfermedad arterial: Examen físico Examen del pulso Aneurisma arterial Determinar tamaño arterial. Si se detecta pulso prominente, evaluar la arteria para determinar dilatación aneurismal y tamaño estimado. Los aneurismas periféricos son localizados mas comúnmente en las arterial poplítea, femoral o subclavia. Palpar aorta abdominal y estimar su diámetro.

39. Enfermedad arterial: Examen físico Auscultación La presencia de un soplo indica flujo turbulento , marcador de patología subyacente. El tono y la duración de un soplo sistólico se correlacionan con el aumento de la gravedad de estrechamiento arterial , pero es difícil de cuantificar el grado de estenosis. Si el soplo se extiende a la diástole puede sugerir la presencia de una fístula arteriovenosa .

40. Enfermedad arterial: Examen físico Circulación palmar Irrigación por arterias radial y ulnar ; forman el arco palmar. 10%, arco palmar incompleto congénito . Prueba de Allen

41. Enfermedad venosa y linfática

42. Enfermedad venosa y linfática: Historia Antecedentes de cirugía vascular (inflamación o edema) Inicio agudo o crónico Uni o bilateral Evolución . Comúnmente hay alivio a la elevación . Etiología : Venosa : relacionada con venas superficiales o profundas No venosa : relacionada con sistema linfático o enfermedad sistémica.

43. Enfermedad venosa y linfática: Historia Enfermedad venosa Puede iniciar con un problema venoso agudo como trombosis venosa , o síntomas asociados con oclusión crónica o incompetencia valvular con reflujo .

44. Enfermedad venosa y linfática: Historia Enfermedad venosa aguda Sintomatología: Proceso inflamatorio localizado alrededor de la vena. El paciente refiere sensibilidad a lo largo del trayecto de la vena asociado con dolor, eritema del área inflamada e induración. Extremidad inferior: cara medial (safena interna); tromboflebitis superficial ( varicosidades ). Extremidad superior: tromboflebitis involucra la vena cefálica y basílica asociada con catéter venoso permanente. Síntomas generalmente unilaterales . Antecedentes de cirugía, trauma, viaje o inmovilización prolongada .

45. Enfermedad venosa y linfática: Historia Enfermedad venosa crónica Sintomatología: Dolor, incomodidad e inflamación de la extremidad . hipertensión venosa ambulatoria y edema . Puede desencadenar úlceras por estasis venosa . Factores de riesgo predisponentes: fractura de huesos largos, cirugía pélvica, o inmovilización prolongada.

46. Enfermedad venosa y linfática: Historia Enfermedad venosa crónica Trombosis venosa de extremidad superior Puede involucrar las venas subclavia y axilar Etiología: ejercicio excesivo, catéter central .

47. Enfermedad venosa y linfática: Historia Enfermedad linfática y sistémica Inflamación de origen linfático Linfedema : clasificación por etiología primaria o secundaria, familiar o esporádico y relativo a la edad de inicio. Primario: aplasia, hipoplasia, hiperplasia o incompetencia del sistema linfático. Clínica: inflamación indolora o molestia leve. Edema unilateral, no disminuye con elevación de la extremidad . Inicia de forma distal e involucra el tobillo. Puede incluir el dorso del pie.

48. Enfermedad venosa y linfática: Historia Enfermedad linfática y sistémica Inflamación de origen sistémico Generalmente bilateral y simétrico . Etiología: disfunción cardiaca e ICC . Insuficiencia renal o hepática. Alteraciones endócrinas, efectos secundarios de medicamentos (bloqueo de canales de calcio, AINES, hipoglicemiantes ).

49. Enfermedad venosa y linfática: Historia Enfermedad linfática y sistémica Inflamación de origen sistémico Común denominador: sobrecarga o retención de líquidos . Puede estar asociado a disnea y ortopnea . Estos pacientes, así como sus familiares mujeres, tienen una mala distribución de la grasa que se caracteriza por la deposición periférica excesiva en los brazos y las piernas.

50. Enfermedad venosa: Examen físico Enfermedad venosa aguda Tromboflebitis superficial Eritema localizado e induración. Comúnmente la inflamación es paralela al curso de la safena interna o externa. A la palpación, la vena involucrada se puede sentir como un cordón subcutáneo . La zona es exquisitamente sensible al tacto.

51. Enfermedad venosa: Examen físico Enfermedad venosa crónica Insuficiencia venosa crónica y/o Estasis venosa Induración Pigmentación parduzca y decoloración en la parte distal de la pierna y tobillo. Ulceraciones dolorosas , grandes e irregulares.

52. Enfermedad venosa: Examen físico Enfermedad venosa aguda Trombosis venosa profunda Edema unilateral . Cianosis secundaria a congestión venosa. Eritema y aumento de la temperatura . El diagnóstico diferencial incluye trauma, celulitis, distensión muscular o desgarro, quiste de Baker, hematoma, o dermatitis. Se puede sospechar de TVP sobre la base del dolor, edema y factores de riesgo asociados , los auxiliares diagnósticos de imagen no siguen siendo un complemento necesario para confirmar el diagnóstico de sospecha.

53. Enfermedad venosa: Examen físico Enfermedad venosa aguda Venas varicosas Ardor o dolor punzante . Los síntomas se incrementan durante el día . (deambulación) Deben ser examinados de pie. Varicosidades en cara medial generalmente se relacionan con la safena interna. Varices en parte posterior de la pantorrilla: safena externa

54. Enfermedad venosa: Examen físico Enfermedad linfática Unilateral, ascendente . Incluye dorso del pie y dedos. Medir circunferencia y comparar.

55. Ulceras

56. Úlceras Asociadas con isquemia arterial, estasis venosa y neuropatía.

57. Úlcera arterial Dolorosa , generalmente durante la noche y cede al colgar los pies. Localización: dorso del pie o preti bial . Pobremente desarrollada, tejido de granulación grisáceo. Piel circunferencial pálida o moteada. Poco sangrado en inflamación .

58. Úlcera neuropática No dolorosa, sangra a la manipulación . Profunda , reacción inflamatoria periférica y callo. Localización: áreas de presión o callosidades. Neuropatía diabética

59. Úlceras por estasis Localización: cerca del maléolo medial . Grande, poco profunda, base de granulación húmeda . Rodeada por una zona con características de insuficiencia venosa crónica (pigmentación, inflamación, lipodermatofibrosis y atrofia cutánea).