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1. Intubación Traqueal y bronquial Autor a : Dr a . Isabel Elisa Pérez Loyo . (R1) Barquisimeto, Enero 20 24 . Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado Decanato de Ciencias de la Salud Postgrado de Anestesiología Hospital Central Universitario ”Dr. Antonio María Pineda”

2. Conceptos claves Evaluación de la vía aérea y p redictores de vía aérea difícil Predictores de ventilación difícil Instrumentación Criterios de intubación Técnica de intubación Otras técnicas de ventilación Extubación Objetivos

3. Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación con bolsa-valvula-mascara, con la intubación traqueal o ambas. Intubación endotraqueal difícil: situación en la cual la intubación endotraqueal requiere más de 10 minutos o más de 3 intentos por un laringoscopista experto, en la presencia o no de patología traqueal. Ventilación difícil: Incapacidad de un anestesiólogo no asistido durante la ventilación con presión positiva para mantener la saturación en valores > 92%, sello adecuado, volumen tidal adecuado, capnografía adecuada. Vía aérea difícil DEFINICIONES

4. - Laringoscopia Difícil: situación en la que no es posible ver la glotis con el laringoscopio convencional, a pesar de múltiples intentos y de una manipulación laríngea externa (Maniobra de BURP), que equivaldría a los grados 3/4 de Cormack- Lehane. · Laringoscopista experto: Es aquel anestesiólogo con más de 3 años de experiencia y no menos de 2 años en el manejo de la vía aérea, quien no precisa fracasar 3 veces o invertir 10 minutos para diagnosticar la intubación difícil, habiéndose ejecutado en las condiciones óptimas, tales como: posición correcta del enfermo, adecuada preparación farmacológica y asistencia adecuada Vía aérea difícil DEFINICIONES

5. La evaluación clínica de la vía aérea tiene como objetivo, identificar los factores tanto anatómicos como patológicos relacionados con la intubación traqueal difícil. H istoria clinica E xploración física R evisar documentación clínica R ealizar tests adicionales. Evaluacion de la via aerea

6. DISTANCIA INTERINCISIVOS:  Clase I: Más de 3 cm.  Clase II: 2.6 a 3 cm.  Clase IV: De 2 a 2.5 cm.  Clase IV: Menos de 2 cm. Evaluación de la vía aérea y p redictores de vía aérea difícil Escala de Mallanpati

7. Evaluación de la vía aérea y p redictores de vía aérea difícil PROTRUSIÓN MANDIBULAR. CLASIFICACIÓN DE BELLHOUSE-DORE (GRADOS DE MOVILIDAD ARTICULACIÓN ATLANTO-OCCIPITAL)  Grado I: ninguna limitante.  Grado II: 1/3 de limitación.  Grado III: 2/3 de limitación.  Grado IV: completa limitante. CIRCUNFERENCIA CERVICAL: cuello mayor de 40 cm (hombres) o mayor a 37cm (mujeres)

8. Evaluación de la vía aérea y p redictores de vía aérea difícil La distancia tiromentoniana de Patil, se mide entre la línea media inferior del mentón y la escotadura superior del cartílago tiroides en un individuo en posición sentada, boca cerrada, con la cabeza y el cuello en extensión completa Distancia Tiromentoniana Esta distancia como prueba predictiva tiene una sensibilidad cercana al 90% Clase I: más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad). Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad). Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles).

9. Evaluación de la vía aérea y p redictores de vía aérea difícil Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, se evalúa con el paciente de perfil, con la cabeza en completa extensión y la boca cerrada. Distancia esternomentoniana El ángulo normal es de 35 o  y permite definir cuatro estadios de movilidad de la cabeza y del cuello . Clase I: más de 13 cm Clase II: de 12 a 13 cm Clase III: de 11 a 12 cm Clase IV: menos de 11 cm

10. Evaluación de la vía aérea y p redictores de vía aérea difícil Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen, y para tal efecto la dividieron en cuatro grados. Escala de Cormack-Lehane o visualización de la glotis  La inadecuada visualización de la glotis a la laringoscopia predice una intubación difícil.

11. CRITERIOS DE KHETERPAL:  Cuello corto, grueso o musculoso.  Retracción mandibular limitada o severamente limitada.  Paladar arqueado, largo u ojival.  Cicatrices faciales o cervicales.  Estado mental.  Tamaño de la lengua. Evaluación de la vía aérea y p redictores de vía aérea difícil

12. Vía aérea Difícil Factores de riesgo anatómico: Cuello corto y musculado Mandíbula corta Incisivos superiores prominentes Limitación en la obertura de la boca Paladar ojival Espacio faríngeo anterior disminuido Reducción de la flexión cervical Articulación atlanto -occipital limitada Factores de riesgo patológicos: Malformaciones congénitas maxilofaciales Tumoraciones maxilofaciales Traumatismos y / o quemaduras maxilofaciales, tráquea, mediastino, y columna cervical Hernia discal cervical Patologías que cursen con rigidez articular Obesidad mórbida Embarazo Antecedentes de intubación traqueal difícil La identificación de una intubación potencialmente dificultosa es quizás más importante que su subsiguiente manejo y puede obviar el hecho de encontrarse en la situación de emergencia de "no poder ventilar-no poder intubar".

13. Vía aérea Difícil Benumoff en una revisión realizada en 1991 sobre la predicción de la ITD dice que para obtener una mayor sensibilidad y especificidad del test de predicción , deben relacionarse como mínimo tres factores predictivos

14. Vía aérea Difícil Una vez identificado el problema, el manejo depende no sólo de la dificultad, sino también de la experiencia del operador y la disponibilidad de alternativas para su manejo.

15. CRITERIOS DE LANGERON:  Obesidad: IMC ≥ 30 según la OMS. Otros autores IMC ≥ 26Kg/m2.  Presencia de Barba.  Edad > 55 años.  Síndrome de apnea obstructiva del sueño: Antecedente de ronquido.  Edentula. La presencia de dos de estos factores predice la ventilación difícil con mascarilla facial (VDM) con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 73%. P redictores de v entilación difícil

16. ESCALA DE HAN  GRADO 0: No se intenta, no se necesita. Incidencia de 24,2 %  GRADO I: Ventilación con mascarilla facial, eficaz sin ayuda de dispositivos. Prevalencia del 77,4%  GRADO II: Ventilación eficaz con el empleo de cánula oral u otro adyuvante (nasal, etc). Prevalencia 21,1 %  GRADO III: Ventilación difícil (inadecuada, insuficiente o inestable con 2 personas y empleo de cánula). Con o sin relajantes musculares. Prevalencia 1,4%  GRADO IV: Ventilación imposible con o sin relajantes musculares: Prevalencia 0,16%. P redictores de v entilación difícil

17. Instrumental de intubación   Laringoscopio  : Se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango que contiene las pilas, y la pala con una fuente de luz colocada en el tercio distal. El punto de conexión entre la pala y el mango es el ajuste, donde tiene lugar el contacto eléctrico. Las palas pueden ser rectas o curvas.

18. Instrumental de intubación Tubo endotraqueal :  El extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilación con presión positiva. El balón de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión y alto volumen (debiéndose comprobar siempre su integridad).En la intubación debe usarse el tubo de mayor diámetro posible.

19. Instrumental de intubación   Gu iador :  Varilla maleable que se introduce en el interior del tubo, en situaciones de intubación difícil, para dar rigidez al mismo. 

20. Instrumental de intubación Elementos de la Mesa de Anestesiología. 1. Guiador y estilete táctil 2. Tubos Endotraqueales 3. Laringoscopio 4. Cánulas de mayo. 5. Jeringa para insuflar el globo del tubo endotraqueal 6. 4 jeringas de medicamentos (Amnesia, Analgesia/Protección NV, Hipnótico, RM) 7. Pinza protegida. 8. Medicamentos 9. Guantes y gasas 10. San Antonio Aspirador Maquina de anestesia

21. Contraindicaciones de intubación Quemadura de la cavidad oral Fractura de la base del cráneo Trauma o lesión facial grave que impida la apertura de la mandíbula

22. Indicaciones de intubación Gasométricos Neurológicos Clínicos pH: < 7.25 Glasgow < 8 Datos de dificultad respiratoria PaCO2 >50 Deterioro neurológico: Perfusión cerebral inefectiva que conlleva a la agitación o confusión. Taquipnea > 30rpm o Bradipnea < 10 rpm PaO2 <60 Choque, Apneas, Asma y EPOC con datos de severidad OTROS: Procedimientos que requieran anestesia General. RCP Avanzado.

23. Técnica de intubación La intubación puede ser nasotraqueal (introduciendo el tubo por una de las ventanas nasales) u orotraqueal, que es más usada.

24. Técnica de intubación

25. Técnica de intubación

26. Otras técnicas de ventilación Es un procedimiento quirúrgico para crear una abertura a través del cuello dentro de la tráquea. Traqueostomia Las cuatro indicaciones básicas para la traqueotomía son: Librar una obstrucción de la vía aérea superior Asistencia respiratoria durante periodos prolongados Asistir el manejo de secreciones del tracto respiratorio inferior Prevenir la aspiración de secreciones orales y gástricas

27. Otras técnicas de ventilación Traqueostomia Tecnica Quirurgica Colocacion del paciente: decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. El cuello en hiperextensión, mediante la colocación de un rodillo o almohada bajo los hombros, hasta conseguir que la tráquea sobresalga sobre el pecho

28. Otras técnicas de ventilación Los dispositivos supraglóticos son frecuentemente empleados para el manejo de la vía respiratoria difícil, y en situaciones en las cuales no sea necesaria la inserción de un tubo endotraqueal, para garantizar una adecuada ventilación y oxigenación. Traqueostomia Indicaciones: vía aérea difícil, tanto sospechada como imprevista. Control de la vía aérea en columna cervical inestable y en paciente despierto. Urgencias prehospitalarias, RCP por personal no entrenado en IOT.

29. Otras técnicas de ventilación Son dispositivos con tecnología digital para la intubación endotraqueal de pacientes que requieren asistencia en el suministro de oxígeno y poseen una vía aérea de difícil acceso con instrumentación clásica El dispositivo cuenta con un desarrollo tecnológico que permite la incorporación de una cámara que permite ver en tiempo real de la vía aérea del paciente. Esta funcionalidad provee precisión para los especialistas médicos pues evita causar daños en las vías respiratorias del paciente.  Videoestilete y Videolaringoscopio

30. Otras técnicas de ventilación Permite practicar con el paciente despierto y bajo visión directa una intubación suave, rápida, y atraumática, aún en los casos que existan importantes alteraciones anatómicas. De hecho, se le reconoce como la técnica de elección en pacientes con vía aérea difícil anticipada. Indicaciones: Dificultad de ventilación. Dificultad de intubación. Dificultad en la cooperación y/o consentimiento del paciente. Dificultad en realización de traqueostomía. Fibrobroncoscopio

31. Extubación La extubación es un proceso complejo donde intervienen múltiples variables tanto de la vía aérea como de la mecánica respiratoria, estados de conciencia, cardiovasculares, metabólicos, efecto residual de drogas anestésicas, etc.

32. Extubación Criterios Clínicos Paraclínicos Ventilatorios Reflejo nauseoso y de tos presentes, deglución Hb >9 mg/dl Capacidad Vital >10 ml/kg Volumen Minuto <12 L/min Respuesta a órdenes, Glasgow>13 PaO , 60 mmHg ó Sato, >90 a FiO , <0.5 y PEEP 5cmH₂O VT > 5ml/kg Levanta la cabeza por 5seg PaCO2: 35-45 Fuerza inspiratoria negativa -20 cmH₂O Ausencia de signos de dificultad respiratoria PaO / FiO , >200 Temp . <38.5t36 °C P (A-a) <350 mmHg Estabilidad hemodinámica (TA, FC, Ritmo) sin fármacos vasoactivos Presión de oclusión <4 cmH₂O Frecuencia Respiratoria espontánea >10 y<30 rpm Presión inspiratoria máxima > 25 cmH₂O

33. La American Society of Anesthesiologists (ASA) Bibliografía