KBM 7 PENGOLAHAN RM.pptxnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

kbm 7

1. 1 PENGOLAHAN

2. PEN D A H UL U AN Penyelenggaraan RM merupakan proses kegiatan dimulai dari saat pasien di terima di RS sampai dengan pencatatan data medis selama pasien mendapat asuhan medis. Kegiatan dilanjutkan dengan pengelolaan rekam medis yang meliputi pengodean, penyimpanan kemudian pengambilan RM utk kepentingan pasien, pengolahan data dari RM  statistik utk kepentingan manajemen. 2

3. Pend.lanjutan Pelayanan RMIK adalah kegiatan pelayanan penunjang secara profesional berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi provider, manajemen pada Fasyankes dan instansi lain terkait. Pengembangan RMIK mengikuti perubahan paradigma baru dengan pelayanan berfokus pada pasien  yang berpengaruh pada dokumentasi rekam medis. 3

4. Kewajiban tenaga kesehatan ( UU No 36 Th 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Pasal 58 ) Memberikan pelayanan sesuai standar profesi dan etika profesi Memperoleh persetujuan thd tindakan yg akan dilakukan Menjaga kerahasiaan ikesehatan Penerima Pel. kersehatan MEMBUAT DAN MEMELIHARA REKAM MEDIS Merujuk PPK ke Tenaga Kesehatan yang mepunyai kompetensi yang sesuai 4

5. PARADIGMA BARU Asuhan berpusat pada pasien Dari Sisi Pasien : Martabat dan respect Berbagi informasi Partisipasi Kolaborasi/kerjasama Dari Sisi Profesional Pemberi Asuhan : Tim interdisiplin Profesional Pemberi Asuhan diposisikan mengelilingi pasien Interporfesionalisme DPJP = pemimpin klinis Personalisasi asuhan dan BPIS 5

6. . Perubahan paradigma ini mempengaruhi Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO Rekam medis antara lain : Assesment awal medis, Keperawatan dan profesional kes lainnya Catatan perkembangan pasien terintegrasi Kolaborasi edukasi pasien Dan rencana pemulangan pasien yg dirancang sejak awal sesuai kebutuhan pasien termasuk pasien kritis. 6

7. Rekam Medis sesuai St Akreditasi A. Identifikasi Identifikasi pasien harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas) yg tak mudah/bisa berubah Identitas pasien menggunakan dua identitas dan minimal tiga identitas Nama pasien ( E-KTP) Tanggal lahir Nomor Rekam Medis !!!! Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien 7

8. . Admisi (Penerimaan Pasien RJ, UGD & RI) Pengelolaan RM (dok, disain, pem. IUP dsb) Menjaga Mutu Rekam Medis Mengklasifikasikan penyakit dan tindakan Menjaga Keamanan Informasi yg ada pada RM Statistik RS (  informasi  indikator kinerja RS ) Sekretariat medis : Resume, SKM Riset, & pendidikan. 8

9. FL O W C H A R T PE N G ELOL A A N R EK A M M EDIS INDEXING BANGSAL S KM STATISTIK DIREKTUR K K LINI TP P RI T I PP R TP P RJ FILING KA UNIT RMIK ANALISIS RM CODING Lap Kunjungan ASSEMBL RM SE NSUS HARI A N T AT KAT P I H AK I II KLINIK R M TL RM SH RM RM RM

10. PENERIMAAN PASIEN Fungsi peneriman pasien adalah yang bertanggung jawab terhadap penerimaan pasien yang akan rawat jalan , gawat darurat atau tawat inap , penyediaan formulir – formulir rekam medis yang sesuai dengan , pembuatan kartu pasien, indeks utama pasien dan pemberian nomor rekam medis dan melakukan registrasi .

11. PENERIMAAN PASIEN

12. ASS E MBLI N G Assembling merupakan upaya untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalam Penyusunan / perakitan lembaran-lembaran rekam medis bagi pasien setelah pelayanan rawat jalan, rawat darurat atau rawat inap agar lebih mudah dianalisis untuk keperluan statistik dan informasi. 12

13. ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS Rekam medis : Adalah dokumen permanen dan beraspek hukum harus mengandung INFORMASI YANG CUKUP tentang : Identitas pasien Alasan dlm penetapan diagnosis & terapi Rekaman semua hasil pemeriksaan dan tindakan pelayanan yg diberikan kpd pasien Autentikasi 2

14. ANALISIS RM Analisis : Telaah/review bagian-bagian tertentu dari isian Rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan- kekurangan khusus yang berkaitan dgn pendokumentasian Rekam Medis 7

15. Contoh Form Analisis/telaah RM FORMULIR ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS RAWAT ........................................ Bulan :....................................... NO N O R M IDENTIFIKASI LAPORAN PENTING AUTENTIFIKASI D OK U ME N T AS I Y G B E NA R RMK RESUME CATATAN TERINTEGRASI EDUKASI PASIEN ASKEP/ASKEB TGL M R S TGL K R S D X M ASU K D X KEL UA R TINDAKAN PEMERIKSAAN FISIK KE ADAA N KEL UA R REKOMENDASI CATATAN TERINTEGRASI EDUKASI PASIEN ASKEP/ASKEB RMK RESUME CATATAN TERINTEGRASI EDUKASI PASIEN ASKEP/ASKEB IDENTIFIKASI DIAGNOSA SINGKATAN PEMBETULAN KETERBACAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JUMLAH Cara Pengisian : Lengkap Tidak Len g k ap Tidak Terisi ( √ ) ( × ) ( - ) ( * ) Lihat pada Lembar RMK dan Resume

16. CODING (Pengodean) klinis Translasi diagnosis penyakit dan masalah yang berkaitan dengan kesehatan dari bentuk teks menjadi bentuk kode alphanumerik misal: A17.0 tranlasi dari Meningitis TB Manfaat : Memudahkan penyimpanan, penggunaan, dan analisis dan menyediakan data standar yg dp dibandingkan antar RS, Puskesmas antar Kab/kota, provinsi, dan negara

17. SRUKTUR ICD-10 Volume 1 Tabular List Daftar alphanumerik dari penyakit-penyakit Volume 2 Instruksi / pedoman penggunaan ICD-10 vol 1,2 dan 3 Volume 3 Indeks Alphabet

18. BAB KELOMPOK PENYAKIT RENTANG K A TE G ORI 3 KARAKTER Bab I Bab II B a b III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII B a b VIII Bab IX Bab X Bab XI Bab XII Bab XIII B a b X IV Bab XV Bab XVI Bab XVII Bab XVIII B a b X IX Bab XX B a b X XI Bab XXII Penyakit infeksi dan parasit tertentu Neoplasma Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan penyakit tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan Penyakit endokrin, gizi dan penyakit metabolik Gangguan mental dan perilaku Penyakit sistem syaraf Penyakit mata dan jaringan mata Penyakit telinga dan prosesus mastoideus Penyakit sistem sirkulasi Penyakit sistem respirasi Penyakit sistem pencernaan Penyakit kulit dan jaringan subkutan Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Penyakit sistem genitourinaria Kehamilan, melahirkan dan nifas Kondisi tertentu yang berasal dari periode perinatal Malformasi, deformasi, abnormalitas kromosom kongenital Gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium abnormal, yang tidak dapat diklasifikasikan Cedera, keracunan dan akibat tertentu lainnya dari penyebab luar Penyebab luar kesakitan dan kematian F a k t or ya ng m e m p e ng a ruhi s t a t u s k e seh a tan d an k o ntak d e ng a n pelayanan kesehatan. Kode untuk tujuan khusus (Codes for special purpose) A00-B99 C0 -D48 D5 0- D89 E00-E90 F00-F99 G00-G99 H00-H99 H60-H95 I00-I99 J00-J99 K00-K93 L00-L99 M0 0- M99 N00-N99 O00-O99 P00-P96 Q00-Q99 R00-R99 S00-T98 V0 1- Y98 Z00-Z99 U00-U99

19. Penyimpanan RM PENATAAN REKAM MEDIS DALAM SUATU SEKUENS YG KHUSUS AGAR RUJUKAN DAN RETRIEVAL MENJADI MUDAH, CEPAT dan TEPAT.

20. LOKASI PENYIMPANAN RM SENTRALISASI RM disimpan di satu lokasi dalam satu nomor dalam 1 folder Tujuan Utama : RM berkesinambungan dan tersedia setiap saat diperlukan dg lengkap. B. DESENTRALISASI RM disimpan di beberapa lokasi penyimpanan (RM Rwt Jalan, KIA ,terpisah dg RM Rawat Inap) Bisa dg satu nomor yg sama atao dg nomor yg berbeda.

21. JENIS SISTEM PENYIMPANAN ALFABETIS NUMERIK : Straight Numerical Terminal Digit Filing Middle Digit Filing KRONOLOGIS SUBYEK (KASUS) WILAYAH->Family Numbering

22. 22 REKAM MEDIS MENDATANG ?

23. Pengelolaan Rekam Medis 1. Pendaftaran Pendaftaran merupakan dari suatu prosedur pelayanan rumah sakit guna mendapatkan identitas seorang pasien yang datang kerumah sakit. Pendaftaran memiliki fungsi yang sangat penting dalam rumah sakit yaitu sebagai pemberian jasa pelayanan pertama yang menentukan baik buruknya pelayanan yang diberikan dirumah sakit. Untuk menentukan pelayanan selanjutnya yang akan diberikan.

24. Pendaftaran adalah tatacara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik maupun di rawat yang merupakan dari suatu system prosedur pelayanan rumah sakit.  Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali di terima oleh seorang pasien saat tiba dirumah sakit. Maka dalam tatacara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun buruk dari suatu pelayanan rumah sakit. Tata cara penerimaan pasien dapat dinilai dengan baik dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab

25. 2. Koding Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.

26. Kode Klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,cedera,gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggup jawab dokter (tenaga medis) yang terkait. Dalam pengisian diagnosis harus lengkap dan jelas sesuai dengan ketentuan yang ada di ICD X dank ode tindakan sesuai dengan ICD-9CM

27. 3. Analising Analisa mutu rekam medis. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang menjalankan perekam medis . Hal ini sudah tercantum dalam UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46 ayat “Setiap dokter dan dokter gigi wajib untuk dalam Universitas Sumatera Utara 21 menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.

28. Pada pasal 2 juga dikatakan “Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”. Dan terakhir pada pasal 3 disebutkan “Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan dan tindakan. Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu (qualitative analysis).

29. Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis antara lain : 1. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat atau tidak lengkap. 2. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan khusus.

30. 3. Berdasarkan pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 2 tentang Praktik Kedokteran bahwa “Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi oleh paraf petugas yang bersangkutan”.

31. 4. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 UU No. 29 tahun 2004 ayat 3 tentang Praktik Kedokteran menyatakan : “Yang dimaksud dengan petugas‟ adalah dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien”. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (Personal Identification Number).

32. Jadi, bila ada rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan ketetapan diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas rekam medis hanya boleh memasukan berkas rekam medis yang telah lengkap kedalam rak penjajaran (filing shelves).

33. Alasan mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya? Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu, membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan dan bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan

34. 4. Korespondensis Korespondensi merupakan suatu kegiatan surat menyurat yang berkaitan dengan informasi medis pasien contohnya surat dirawat, surat meminta diagnosa, surat menjalankan pengobatan, dan surat sudah selesai pengobatan, kegunaan Korespondensi rekam medis yaitu sebagai alat penghubung secara tertulis antara pasien atau keluarga pasien dengan rumah sakit, sebagai bahan dokumentasi untuk rumah sakit, dan sebagai wakil dari suatu instansi dalam hal ini adalah Fasilitas Kesehatan

35. 5. Filling Filling adalah suatu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok menyimpanan DRM dengan metode tententu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. Alur prosedur di tempat filling : 1. Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dan fungsi koding indeksing. 2. Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dan fungsi koding indeksing 3. Menggunakan halaman sebaiknya KK yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer. 4. Menyediakan DRM yang dibutuhkan setelah menerima tracer.

36. 5. Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM 6. Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku catatan pengunaan DRM 7. Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak. 8. Melakukan retensi DRM 9. Bersamaan tim pemusnahan rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan. 10. Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM perbulan.

37. Jenis penyimpanan. Ada dua cara penyimpanan berkas didalam penyelenggaraan rekam medis yaitu: 1. Sentralisasi Sentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatancatatan selama seorang pasien dirawat. Penggunaan system sentralisasi memiliki kelebihan dan juga ada kekurangannya

38. Kelebihannya : 1. Data dan informasi hasil – hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. 2. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. 3. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. 4. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. 5. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan, karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. 6. Menerapkan sistem unit record.

39. Kekurangannya : 1. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. 2. Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam.

40. 2. Desentralisasi Desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara berkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan berkas rekam medis rawat inap pada folder tersediri dan atau ruang atau tempat tersediri. Biasanya berkas rekam medis pasien rawat jalan disimpan di satu tempat penyimpanan atau di Poliklinik masing-masing, sedangkan berkas rekam medis pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di unit rekam medis.

41. Kelebihan : 1. Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. 2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

42. Kekurangannya : 1) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 1 folder. 2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

43. 6. Assembling Arti kata assembling adalah perakitan DRM dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa,apa,kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupakan bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit secara kronologis.

44. 7. Indexing Indeksing adalah tabulasi sesuai dengan kode yang sudah didapat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Di dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.

45. 23 “Good Medical Record Will Save You Poor Medical Record Will Discret You, No Medical Record Will Destroy You”

46. 24 TERIMA KASIH