KP4 HAERUDDIN, SE, MMKP4 HAERUDDIN, SE, MM.pdf

KP4 HAERUDDIN, SE, MM

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya bertanda tangan dibawah ini
'l
Nama Lengkap : HAERUDDIiI, SE, t{t
2 Tempat /Tanggal Lahir : Lembang Tabang / 09 Oktober 1980
3 Alamat/ Tempat Tinggal : Jl. Tien Soeharto
4 Nik KTP (teriampir) : 7301 010910800001
5 NPWP (terlampir) : 59.91 1.230.7-806.000
6 No. HP : 0852-903$7350
7 Jenis Kelamin : Laki-Laki
8 Agama : ISLAM
9 Kebangsaan : lndonesia
10 Pangkat/Golongan : PenataMudaTk.l,llllb
11 StatusKepegawaian : ASNDAERAH
12 JabatanStruktural : KepalaTataUsaha
13 Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
14 Jabatan Pada Dep/Lem : -
15 Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 02 Bln Tambahan 05 Tahun 11 Bln
16 Di Gaji Menurul : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pkok : Rp. 3.445.500,-
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. DisampingJabatanUtamatersebutbekeriapulasebagai : ...........................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp
b. Mempunyai Pensiun /Pensiun Janda : Rp
c. Kawin Sah dengan
Masa Seluruhnya 16 Tahun 09 Bln
Sebulan
Sebulan
No,
Nama lstri/ Suaml
Tanggungan
Tanggal
Pekeriaan
Nip
(.jika suamifistri adalah
PNS)
Penghasilan
sebulan
Ket. (Tertunjang/Tidak
Tertuniang)
Kelahiran
(Umur)
Perkawinan
1 SAMSURIANA, S Pd 07/03/1 98s 10t05t2a$ T.Kontrak Rp 600,000 Tertunjang
e.
(buku nikah terlampiQ
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daflar disebelah ini yaitu
l. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TlRl (at) dan ANAK ANGIGT (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerJaan sendiri masuk daflar gaji
ll. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TlRl (al) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadilanggungan tetapi belum masuk daftar gaji
Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini temyata tidak benar ( palsu
) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi Hak saya
Kabupaten Kepulauan Selayar, 12De*mber 2022
Selayar
6
5t(0ur.E
Yang
I 009

2. DAFTAR ANAK.ANAK
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TlRl (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
ll ANAK KANDUNG (ak), ANAK TlRl (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji:
NB:
1 Anak usia 21 tahun wajib melampirkan surat keterangan kuliah, apabila surat keterangan tidak terlampir tanggungan otomatis keluar oleh system.
2 Seluruh Nama Anak dimasukkan
No
Urut
Nama
Status Anak
(ak)(at)(aa)
Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
(L/P)
Belum
Pernah
Kawin
Bersekolah/
Kuliah Pada
Tidak
Mendapat
a Beasiswa/
b Darmasiswa
lkatan Dinas
Lahir dari perkawinan Tanggal
Meninggalnya/
Diceraikannya
Ayah/lbu
Keterangan
l) Diangkat menurut
a Putusan Pengadilan Negeri
b Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionqhoa
Nama Ayah Nama lbu
1ALFIYAH HAERSA AK 28t03t2015 P Belum Sekolah HAERUDDIN SAMSURIANA
2NAYLA PUTRI HAERSA AK 18t08t2022 P Belum Sekolah HAERUDDIN SAMSURIANA
3NUR HAFIZAH AA 26t11t2009 P Belum Sekolah BADARUDDIN NUR HAYATI
No
Urut
Nama
Status Anak
(ak)(at)(aa)
Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
(L/P)
Belum
Pernah
Kawin
Bersekolah/
Kuliah Pada
Tidak
Mendapat
a Beasiswa/
b Darmasiswa
lkatan Dinas
Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
1
2
3

3. KARTU KELUARGA
No . ?3U1,0ee7nql,5UU03
Nama Kepala Keluarga
Alamat
RT/RW
Kode Pos
02-09-2022
HAERUDDIN, S.E.,M.M
JL. TIEN SOEHARTO DUSUN. TABANG
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
PUTABANGUNG
BONTOHARU
KEPULAUAN SELAYAR
SULAWESISELATAN
Dikeluarkan Tanggal:
KEPALA KELUARGA
HAERUDDIN, S.E.,M.M
Tanda Tangan/Cap Jempol
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Drs. ANDI PATONRANGI PASBAL
NrP. I 96709051 9881 1 1003
No Nama Lengkap NIK
Jenis
Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Golongan
Darah
(1) tzt
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (s)
1HAERUDDIN, S.E..M.M 7301 0'1 0910800001 LAKI-LAKI LEMBANG TABANG 09-10-1980 ISI-AM STRATA.II PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIOAK TAHU
2SAMSURIANA, S.Pd 7372014703850011 PEREMPUAN UJUNG PANOANG 07-03-1985 ISLAM DIPLOIVIA IV/STRATA I KARYA\iVAN HONORER TIDAK TAHU
3NUR HAFIZAH 730'1 01 661 1 090001 PEREMPUAN TAKALAR 26-1 1-2009 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJARYIVTAHASISWA TIDAK TAHU
4ALFIYAH HAERSA 730't 0268031 50001 PEREMPUAN SELAYAR 28-03-201 5 ISLAM BELUM TAIVAT SO/SEDERAJAT PELA"'ARYMAHASISWA TIDAK TAHU
A
NAYLA PUTRI HAERSA 7301 025808220001 PEREMPUAN KEPULAUAI.I SELAYAR 18-08-n22 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUi/ilIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6
7
B
I
10
No
Status
Perkawinan
Tanggal
Perkawinan
Status Hubungan
Dalam Keluarga
Kewarganegaraan
Dokumen lmiqrasi Nama Orang Tua
No. Paspor No. KITAP Ayah lbu
(r0) (11) l't2l
(13) (14) (1s1 (16) (17)
1KAWIN TERCATAT 10{5-2014 KEPALA KELUARGA WNI RABALI DIAMANG
2KAWIN TERCATAT 10{5-2014 ISTERI wNt LABORAHIMA SANA.SIAH
JBELUM KAWIN ANAK WNI BADARUDDIN NUR HAYATI
4BELUM KAWIN ANAK WNI HAERUDDIN SAA'SURIANA
(
BELUM KAWIN ANAK WNI HAERUDDIN SAMSURIANA
o
7
8
o
10
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

4. PROV tf*SI SI}I.AWESI SELATAN
XABT'PATEN KEPLN,AUAN SELAYAF
tllK : ?30lo1011116000BI
!b. : t{AEBt OtXtl.S.G-}tl.Y
radf cldir
; LEIE^!mT Brlac.o&Icltoo
"birtd.idn
; LX(LLAilI Goa. Ddat :'
Aarrlrrf : I- TEifSO€HAAT o
RT,ng- :0S,0O0
t(alrD.s-, 1?tm0AfGl.l.q
X.ffen : fl)ilfo*ltBU
Aeam ;,SIAI
$rnsPsta*5 KAWil
P.,r€4.m :PEGlWAtt'lEGErRlgFlL{PLS).
xr.rEriroteil: will
6T'IEI'}Ilolr . SEIITJFHI(x,lP
I
xgPljl araL
$rAVAn

5. 11trr,CilTEDtAN t(EIIANAAN trFtrIIRI IK IiIDONESIA
ttLttrLtt r Ltnr
DIREI(TORA:T JSNOER AL PAJAK
NPV/P : 59.911.230.7-806.000
NAMA : HAERUDDIN
NIK :7301010910800001
ALAMAT : JL, RA. KABTINI NO. 1, BENTENG
KPP : PRATAM,A BIJLUKUMBA

6. AHmday
5 tgEsrrurrx
r{ssEHAT U[fIUt( fi€0r,A ME*tF6r,{,
.*';ir-irj:i;
6-;-l<" .,; ' :,
"-
':'- ? . . h.Y s, , .- ) J - v tr- tFj Jl *rrd,
lririt J
- LL;*fii j*et
,_ -_
'Ou SaretU*n aeagtr ,rwt, 6rn@r q
ia$g tr,1r. Jtt,
ffi ttht Nnt!*e , fr.6i. tdrt. &rrroid, n ,i*'r-io,,,.G
.ffiL
.!t@t
fin4lLtrt ,osLd!. ffidlrr A(ry, ,wt.*f* aJ.j_]'
fav tutB IOS ta
^/rrs
{ r$l
i
I
l
L---
%--
r.. t*rmil*nrts
Psa h*r, Sn e$ OEy
Tx{g$, iru!6n, ri wn i
A*c,le'dEtin. y*r
lillAC
HTA}J

7. Ne*g'.l.gsl_,qrflgrqgk$ I$Ot 026A031 5O@{
tr/so,rrrntrgr$rraffi
"Nrra-Arr'
Fln. AL.8X?.t$5CI$74
HffiIx$*ffi.ffi_em_Sf;ffr&"
Rr6t$rfiy $rrIcf,
}ryAEGA NEG}TRA
IN?q!
lSIA.s,f"tI
H-tr;f"riifii.
r f,f
.D
s fit f s.f.A ff.
ts_u'I t ruI" ffi*Ir,gt'&ulE$J1
[.xir.rcriI r.r r H t KI f, ( t x t t trL.,l I I
aru"rk ku $Aru , P€REffPtrAN DAR,AYAH l{AEntrEDSt PAN }BU EAiilSi,.rAHfiA
,,E?ffi;;- FrFy.r,'.rE$Er*".s8s"4{'f.4r.ry,q ru.qf;F:*,Iy.}r.!-s:4&?r!',{{$Lqr&'
$A*rSUSIA,I,X
, ll :,, r. ,;''
U}. *ffiU T.IilTA BETAS
LlAiq
E
II
I
I'
t
?Qfl,r I t! {2(}I?n{r ftdta}o
tlrlA plll-rjit
'a*41*rr.f'y'#1fit
f'
rui ilr *rl i. i" n$A m,mH Hfi6e sfrt**s
'rw0 m##ss*,&"F,r.I#sf4^,,,, " "
ALFIYA}I }I*ER$A

8. Nomor lnduk Kegendudukan
Pe rson nel Reg i strati on N u m be r
7301025808220001
REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALIW INDONESIA
KUTI PAN AKTA KEI.AH I RAN
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE
730 1 -L U-0 1 092022-0004Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor
By virtue of Birth Certificate Number
bahwa di KEPULAUAN
that in
SELAYAR pada tanggal DELAPAN BELAS
on date THE EIGHTEENTH OF
AGUSTUS
AUGUST
tahun
on year
DUA RIBU DUA PULUH DUA
TWO THOUSAND TWENW.TWO
telah lahir
was born
anak ke
child no
NAYLA PUTRI HAERSA
DUA PEREMPUAN DARIAYAH HAERUDDIN DAN IBU SAMSURIANA
SECOND DAUGHTER FROM FATHER HAERUDD]N AND MOTHER SAMSURIANA
Kutipan inidikeluarkan Di KABUPATEN KEPUIAUAN SELAYAR
The excerpt is rssued
pada tanggal
on date
Tahun
on year
SATU SEPTEMBER
THE FIRST OF SEPTEMBER
DUA RIBU DUA PULUH DUA
TWO THOUSAND TWENW-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
Officer of Civil Registration
Drs. AND! PATONRANGI PASBAL
NrP. 1 96709051 9881 1 1 003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

9. Nomor lnduk Kependudukan
Single ldentity Number
Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor
r
bahwa di TAKALAR
that in
NOVEMBER tahun
NOVEMBER onyear
730101661 1090001
REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALIIy INDONESIA
KUTIPAN AKTA KELAHIRAN
EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE
oz8/.2lolgatsrM EWA/sLY/CSrut/20 1 0
pada tanggal DUA
pULUH
ENAM
on date THETWENTY.SIXTH OF
DUA RIBU SEMBILAN
TWO THOUSAND AND NINE
telah lahir
was born
NUR HAFIZAH
anak ke SATU PEREMPUAN DARI AYAFI BADARUDDIN DAN IBU NUR HAYATI
child no FIRST DAUGHTER FROM FATHER BADARUDDIN AND MOTHER NUR HAYATI
Kutipan inidiketuarkan Di
KABUPATEN KEPUIAUAN SELAYAR
The excerpt is issued
pada tanggal DUA SEPTEMBER
on date THE SECOND OF SEPTEMBER
Tahun DUARIBU DUAPULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil
Officer of Civil Registration
KABUPATEN KEPULAUAN
SELAYAR
Drs. ANDI PATONRANGI PASBAL
NlP. 1 967090519881 1 1 003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

10. CATATAN PINGGIR PENGANGKATAN ANAK
Berdasarkan Penetapan PENGADILAN AGAMA KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR Nomor
03/PDT.P/2010/PASLYR Tanggal SEMBILAN Bulan JUNI Tahun DUA RIBU SEPULUH, bahwa
anak PEREMPUAN bernama NUR HAFIZAH Nomor Akta Kelahiran
0284210192/ISTIMEWA/SLY/CSA/!/2010 Tanggal Bulan Tahun anak kandung dari suami istri
bernama BADARUDDIN dengan NUR HAYATI, adalah anak angkat sah dari suami istri bernama
HAERUDDIN dengan ROSMAYANI.
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR, 02
PEJABAT PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
EI
EI
Drs. ANDI PATONRANGI PASBAL
NtP. 196709051 9881 1 1 003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifi kasi Elektronik (BSrE), BSSN