Laporan Jaga 2024-08-11_By. Ny. Siti Maisaroh.pptx

education

1. LAPORAN JAGA (08 November – 09 November 2024) Syerli Melinti

2. IDENTITAS PASIEN Nama / No RM : By. Ny. Siti Maisaroh Umur : 3 hari Ayah/Ibu : Tn. FH / Ny. SM Jenis kelamin : Laki-laki BBL : 2858 gr Tanggal lahir /jam lahir : 05 November 2024 / Pukul : 11.34 WIB Tanggal masuk : 08 November 2024/ Pukul : 13.00 WIB

3. ANAMNESIS ALLOANAMNESIS Diberikan oleh : Bidan Keluhan utama NCB 37-38 minggu , Berat lahir 2858 gr, usia 3 hari , rujukan dari RSUD Meranti, dengan masalah artresia duodenum + BSC + Polihidromnion .

4. Riwayat penyakit sekarang : NCB 37 – 38 minggu , BBL 2858 gr, SMK, usia 3 hari , lahir SC a.i artresia duodenum, pada tanggal 05 November 2024 pada pukul 11.34 WIB di RSUD Meranti. Bayi lahir cukup bulan , sisa ketuban jernih , DCC tidak dilakukan . Bayi langsung menangis , tonus otot kuat . Dilakukan langkah awal ( rangsangan , hangat , bersihkan , suction ), respon baik , VTP tidak dilakukan , APGAR 1 menit 8, dan menit ke 5 9, Saturasi oksigen 95% setelah resusitasi bayi dipindahkan ke ruang rawat Perina dengan menggunakan box. Bayi belum diberikan vaksin Hep.B namun sudah mendapatkan injeksi vitamin K, tidak dilakukan IMD. Bayi mendapatkan perawatan 3 hari di Perina RSUD Meranti, dipuasakan dan OGT berwarna kehijauan , BAB dan BAK tidak ada sejak lahir sampai pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad untuk tatalaksana lebih lanjut . ANAMNESIS

5. Riwayat penyakit sekarang : Ibu kehamilan keempat G2P1A0H1, dilakukan ANC 7 kali, ke dokter kandungan . Telah dilakukan USG, penimbangan berat badan, pengukuran tinggi fundus uteri, pemberian tablet tambah darah (+) dan vitamin (+), suntik tetanus (+). ANAMNESIS

6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Trimester 1 Trimester 2 Pernah 1x Pernah 2x Praktek dr. Dewi Sp.OG Trimester 3 Pernah 4x L ahir Saecar di RSUD Meranti Puskesmas Timbang berat badan dan ukur tinggi badan (+) Ukur tekanan darah (+) Tentukan Status Gizi (+) Tinggi fundus uteri(+) TT (-) Tentukan presentasi janin (+) Tablet tambah darah (+) Tatalaksana kasus (-) Temu wicara ( Konseling ) (+) Praktek dr. Dewi Sp.OG

7. RIWAYAT PENYAKIT IBU Riwayat Hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat DM Tipe 2 (-) Riwayat batuk berulang (-) Riwayat Keganasan (-) Riwayat demam (-) Riwayat Autoimun (-) Riwayat penyakit infeksi (-) Riwayat penyakit menular (-) Riwayat kontak dengan orang yang habis berpergian keluar negeri (-) Riwayat kontak dengan orang yang terkonfirmasi covid-19 (-) Riwayat keputihan (-) gatal (-) berbau (-) Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit ginjal (-)

8. RIWAYAT KELUARGA Riwayat penyakit keluarga : Cacat bawaan (-), DM (-), Riwayat Autoimun (-) Riwayat Orang Tua : Ibu : Usia 26 tahun , pekerjaan IRT Ayah : Usia 27 tahun , pekerjaan wiraswasta Biaya pengobatan : BPJS

9. PEMERIKSAAN TTV KU : Sedang Kesadaran : Alert TTV : - HR : 156 x/m - RR : 55 x/m - T : 36,6°C - SpO2 : 77% Sistem neurologic (SSP) : Tonus kuat Sistem Respirasi : Retraksi (-), cuping hidung (-), Nafas 55x/ menit Sistem Sirkulasi : Kulit kemerahan , CRT < 3 detik Termoregulasi : Akral hangat PEMERIKSAAN FISIK UMUM

10. PEMERIKSAAN FISIK SISTEMIK Kulit : Kemerahan , sianosis (-) SSP : Tonus kuat , kejang (-) Kepala : Wajah dismorfik (-), UUB tidak menonjol , sekret mata (-) Leher : pembesaran KGB (-), Tiroid (-) Mulut dan hidung : Pernafasan cuping hidung (-) Sistem Respiratorius : Bayi merintih (-) Sistem Kardiovaskular : S1 S2 regular , murmur (-) gallop (-) , HR: 156 x/min Sistem Gastrointestinal : Abdomen supel , distensi (+), venektasi (-), massa (-), bising usus (-). Sistem Genitalia dan Vertebrae : Jenis kelamin : Laki-laki , anus paten, tidak ada spina bifida, vertebrae normal Ekstremitas : Akral hangat , CRT < 3 detik

11. APGAR & DOWNES SCORE

12. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI Antropometri : BBL : 2858 gr PBL : 48 cm LK : 32 cm LD : 30 cm LP : 29 cm LILA : 8,5 cm

13. 1. Penilaian maturitas neuromuskular Postur (3)

14. Jendela pergelangan tangan / Square window (Wrist) (3)

15. Gerakan tangan membalik / Arm recoil (4)

16. Sudut poplitea / Popliteal angle (5)

17. Tanda selempang / Scraft sign (2)

18. Tumit ke telinga / He e l to ear (3)

19. 2.Penilaian maturitas fisik Kulit / Skin ( 5 ) : Daerah pucat dan pecah-pecah , vena jarang

20. Lanugo ( 4 ) : Sebagian besar botak

21. Garis telapak kaki / Plantar Surface (4) : Lipatan melintang pada keseluruhan telapak

22. Payudara / Breast (4) : Areola menonjol 1-2 mm.

23. Ear ( 3 ) : terbentuk dan tegas , instan rekoil

24. Genitalia Laki-laki (4) : testis tergantung , rugae dalam

25. Jumlah score maturitas neuromuscular Jumlah score maturitas fisik Total Score Ballard Maturitas : 20 : 23 : 43 : 40-42 minggu

26. Kurva Lubchenco BBL : 2858 gram Kesimpulan : SMK

27. Berat badan menurut usia kehamilan Panjang badan menurut usia kehamilan

28. Lingkar kepala menurut usia kehamilan

29. HAL-HAL YANG PENTING Anamnesis : NCB 37 - 38 minggu , BBL 2858 gr, SMK, SC di RSUD Meranti, langsung menangis , rujukan dari RSUD Meranti, dengan masalah artresia duodenum + BSC + Polihidromnion . Pemeriksaan Fisik Umum : SpO2 : 95% Room Air Mulut dan hidung : Pernafasan cuping hidung (-) Sistem Respiratorius : Retraksi (-) Abdomen : Supel , distensi (+). Bising usus (-)

30. DIAGNOSIS NCB 37 – 38 minggu Artresia duodenum Polihidramnion ICD 10: Q41.0 Congenital absence, artresia and stenosis of duodenum 040.9 Polyhydramnions in an unspecified trimester TATALAKSANA Rawat IPN - Jaga suhu dan jalan - Infus D10% 8,5 cc/jam - Pertahankan normoglikemia - SM, kultur, AB lini pertama - inj. ampicilin 3x140 mg ( hari ke-3) - inj. gentamicin 1x12 mg ( hari ke 3) - inj. metronidazole 2x20 mg ( hari ke-3) - Awasi BAB dan BAK, minum NPO - Awasi perdarahan lambung pasang OGT - Ro ulang baby gram - Skrining CCHD sudah dilakukan - Edukasi keluarga .