laporan kasus universitas sumatera utara

laporan kasus

1. HASIL DAN FOLLOW UP PADA PASIEN YANG MENJALANI PENUTUPAN DEFEK SEPTUM ATRIAL TRANSKATETER MENGGUNAKAN FENESTRATED DEVICE CASE SERIES REPORT Oleh: dr. Novelia Carolin Supervisor : dr. Ali Nafiah Nasution, SpJP(K)

2. PENDAHULUAN Atrial Septal Defect (ASD) merupakan salah satu penyakit jantung bawaan paling umum dan sering Ditemukan pada orang dewasa . sering pada wanita dibanding pria dengan rasio 2:1 Peran ekokardiografi dalam diagnosis, evaluasi anatomi, penentuan ukuran dan pemilihan perangkat, serta panduan selama dan setelah prosedur terbukti meningkatkan efisiensi dan keamanan prosedur dengan mengurangi waktu pelaksanaan, paparan radiasi, serta memperbaiki hasil baik jangka pendek maupun jangka panjang

3. TUJUAN TUJUAN UMUM Untuk mengevaluasi efektivitas dan keamanan prosedur penutupan defek septum atrial (ASD) secara transkateter menggunakan fenestrated device berdasarkan serangkaian kasus klinis. TUJUAN KHUSUS 1. Menjelaskan prosedur pertimbangan klinis dalam pemiliha serta penggunaan fenestrated device. 2. Menilai hasil klinis jangka pendek dan komplikasi yang timbul paska prosedur penutupan ASD dengan fenestrated device.

4. LAPORAN KASUS Tiga pasien datang ke poliklinik rawat jalan RSUP. H Adam Malik dengan keluhan riwayat sesak nafas . Kedua pasien relatife memiliki keluhan yang sama yaitu Mudah lelah terutama melakukan aktifitas sedang-berat , riwayat nyeri dada disangkal , riwayat hipertensi dan DM tipe 2 disangkal . Satu dari tiga pasien memiliki keluhan riwayat kaki bengkak . Ketiga pasien dilakukan pemeriksaan ekokardiografi baik itu transtorakal maupun transesofageal dan dijumpai ASD sekundum dengan disertai hipertensi pulmonal berat. Dengan banyak Pertimbangan semua pasien dilakukan transcatheter device closure dengan Device Fenestrated. Tindakan ini dilakukan dengan bantuan fluoroscopic dan TEE di cathlab.

5. No Nama/ Umur Ditail Diameter D efek Device Kesan 1 NyTiurmaida 52 tahun ASD sekundum, bidirectional shunt,TR severe, PH severe diameter 14-18mm Device Fenestrated Lepu Memopart No. 22 device stabil menjepit semua rim. Dijumpai aliran dari kedua fenestrated 2 Ny Suyanti, 58 tahun ASD sekundum dominan L-R shunt, AF RVR CHADsVASc 2 HASSBLED 1, MR Moderate ec AML Prolapse diameter 36-29 mm, Device Fenestrated Lepu Memopart No. 42. tampak device stabil menjepit semua rim. Dijumpai aliran dari kedua fenestrated 3 Tn. Yuni Rahmat ASD sekundum, bidirectional shunt, TR mild, PH severe, MR Moderate d/t prolaps AML AF NVR CHA2DS2VASc 2 HAsbled 0 diameter 31-22 mm Device Fenestrated Occlutech No. 33 tampak device stabil menjepit semua rim. Dijumpai aliran dari kedua fenestrated hole. Semua pasien adalah pasien ASD sekundum dengan Hipertensi Pulmonal yang dilakukan transcatheter device closure dengan Device Fenestrated.

6. ANAMNESA Pasien 1: Ny Tiurmaida , 52 tahun , datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dialami 1 minggu terakhir . Sesak dipengaruhi istirahat dan pasien juga mengeluhkan mudah lelah dalam 1 tahun terakhir . Kaki bengkak saat ini tidak dijumpai tetapi pasien memiliki riwayat kaki bengkak 2 minggu yang lalu . Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak 5 hari sebelumnya . Riwayat nyeri dada disangkal . Riwayat hipertensi dan DM disangkal . Pasien 1 tahun ini diketahui memiliki riwayat penyakit kebocoran jantung dan sudah mendapat terapi rutin Furosemide 1x40mg,Spironolactone 1x25mg, Bisoprolol 1x5mg dan Sildenafil 3x20mg tetapi tidak diminum rutin . Pem. Fisik: Tekanan Darah 98/68 mmHg, HR: 103 kali/ menit , RR: 26 kali/ menit , dan saturasi oksigen 94% tanpa oksigen . Pasien kemudian diberikan oksogen nasal kanul 5lpm dan saturasi oksigen naik menjadi 97%. A uskultasi jantung : Suara jantung 1 dan Suara jantung 2 reguler , dijumpai Fixed split S2, dan murmur sistolik di parasternal kanan atas . A uskultasi paru : suara nafas vesikuler dan ditemukan rhales minimal basal. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

7. Pem. Penunjang: EKG di IGD pada pasien dengan kesimpulan: Sinus Takikardi + RAD + RVH.

8. Foto Thorax di IGD: ditemukan inspirasi maksimal, CTR 55%, segmen aorta normal, segmen pulmonal menonjol, pinggang jantung menonjol, dijumpai corakan bronkovaskular paru kanan dan kiri meningkat, dan dijumpai infiltrat.

9. Pemeriksaan ekokardiografi tanggal 01/7/24 dijumpai: Atrial Sinus Solitus, AV-VA Concordance; Semua PV Bermuara ke LA, Flow PV Cukup ; ASD Seckundum (+) diameter 14-18 mm, bidirectional shunt, IVS intak, PDA (-); Kontraktilitas LV baik, EF 60,8% (Teich); Kontraktilitas RV Baik, Tapse 18 mm; Dimensi ruang jantung : LA-RA-RV Dilatasi, LV Smallish (RV Basal 55 mm, RA 32 cm2); Katup-katup : Severe TR d/t Functional with high probability of PH ( TR Vmax 3,4 m/s, PG 47 mm) - mild MR - Moderate PR; Left aortic Arch, CoA (-); dan Dilatasi MPA (+). Pasien didiagnosis dengan ASD sekundum diameter 14-18mm bidirectional shunt, TR severe, PH severe, sindrom dispepsia dan pneumoni. TERAPI: dekongesti dengan pemberian Inj. Furosemide 20mg/12 jam, Inj. Ranitidine 50mg/12 jam, Spironolactone 1x25mg dan Sildenafil 3x20mg. Pasien dikonsulkan ke Paru: Inj. Levofloksasin 750mg/24 jam, Nebule Ventolin 1rsp/8 jam, Nebule Pulmicort 1 rsp/12 jam dan NAC 3x200mg. Pasien dirawat selama 6 hari untuk kongesti dan infeksinya kemudian diperbolehkan pulang dan dijadwalkan untuk dilakukan penyadapan jantung kanan dan TEE 1 minggu kemudian.

10. Tanggal 23/07/24 dilakukan penyadapan jantung kanan

11. Selama proses penyadapan dilakukan tes oksigen selama 10 menit dan dijumpai penurunan PAR dari 8.75 WU menjadi 6.21 WU dan PARi dari 8.25 WU/m2 menjadi 5,85 WU/m2.

12. T anggal 24/7/24 dilakukan pemeriksaan transesophageal echocardiography (TEE) dengan hasil dijumpai ASD sekundum 22x13mm L-R shunt; Rim Mitral 13mm, SVC 18mm, IVC 6mm, Posterior 19mm, Aorta 15 mm; Katup-katup: Mitral baik, Trikuspid: TR mild d/t functional with high probability of PH (soft jet; TR Vmax 2.46m/s), Aorta: baik, Pulmonal: baik; Semua PV bermuara ke LA; Tidak ada thrombus di LA, LAA dan ruang jantung lainnya; Tidak ada plak atheroma di aorta desendense. Dengan Kesimpulan ASD sekundum 22x13mm, L-R shunt, TR mild d/t functional with high probability of PH, cocok untuk penutupan dengan transkateter. Kemudian pasien dijadwalkan untuk penutupan defek ASD dengan fenestrated device.

13. T anggal 04/9/24 Dilakukan Tindakan ASO guiding TEE. Pasien dibius dan ekokardiografi transesofageal dilakukan sebagai penduan prosedur. Dilakukan insersi probe TEE, dilakukan visualisasi melalui eokardiografi, didapatkan ASD sekundum dengan ukuran 22x14mm, left to rigth shunt. Kemudian diputuskan dilakukan penutupan dengan Device Fenestrated Lepu Memopart No. 22. Kemudian device dikembangkan dan tampak device stabil menjepit semua rim. Dijumpai aliran dari kedua fenestrated hole. Selama Tindakan diberikan Inj. Heparin 3000 IU, Inj. Furosemide 40mg dan Inj. Cefazoline 2gr. Tindakan selesai tanpa adanya komplikasi yang berarti.

14. Dilakukan echo evaluasi 1 hari setelah Tindakan dengan hasil ekokardiografi Fungsi sistolik LV Normal EF 59 % (TEICH); Fungsi sistolik RV normal (TAPSE 17 mm); Device in situ, well function , tampak jet L-R shun t dari fenestrated hole device .; Katup-katup : TR moderate-severe d/t functional with high probability of PH (TR Vmax: 3,4 m/s); dan Efusi perikard tidak dijumpai

15. Pasien kemudian pulang dengan obat pulang Aspilet 1x80mg, Furosemide 1x40mg, Spironolactone 1x25mg dan Revatio 3x20mg. Pada tindak lanjut 1 bulan pasien datang ke poli pasien menunjukkan perbaikan klinis status fungsional ataupun kelas NYHA, sesak nafas dan mudah lelah tidak dikeluhkan lagi setelah tindakan. Dari parameter echocardiography dijumpai perbaikan dari katub trikuspid, TR moderate-severe d/t functional with high probability of PH (TR Vmax: 3,4 m/s) menjadi TR mild d/t functional, dijumpai perbaikan TAPSE dari 17 menjadi 21.

16. ANAMNESA Pasien 2: pasien atas nama Ny Suyanti, 58 tahun datang ke poliklinik penyakit jantung bawaan dengan keluhan riwayat sesak napas dan mudah lelah yang dialmi pasien sejak 1 tahun terakhir. Sesak napas dirasakan terutama jika pasien beraktivitas sedang-berat. Riwayat berdebar dijumpai sesekali. Riwayat nyeri dada disangkal. Riwayat kaki bengkak disangkal. Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Pasien 1 tahun ini diketahui memiliki riwayat penyakit kebocoran jantung dan sudah mendapat terapi rutin Furosemide 1x40 mg, Spironolactone 1x25 mg, Ramipril 1x2,5 mg, Bisoprolol 1x5 mg, Digoksin 1x0.25 mg, Sildenafil 3x20 mg, Warfarin 1x2 mg. Pem. Fisik: Te kanan Darah 130/90 mmHg, denyut nadi 110-120 kali/menit ireguler, RR: 20 kali/menit, dan saturasi oksigen 98% tanpa oksigen. Pada auskultasi jantung : Suara jantung 1 dan Suara jantung 2 ireguler, dijumpai murmur pansistolik di parasternal kiri hingga apex. Pada auskultasi paru : suara nafas vesikuler tanpa suara tambahan. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

17. P emeriksaan EKG pada pasien dan ditemukan Gambaran Atrial fibrilasi, QRS rate 118 x/i, RAD, P wave sulit dinilai, P duration sulit dinilai, PR interval sulit dinilai, QRS dur 0.10s, perubahan segmen ST (-), incomplete BBB(+), RVH (+). Dengan kesimpulan: AF RVR + RAD + RVH + Incomplete RBBB.

18. P emeriksaan foto toraks ditemukan inspirasi maksimal, CTR 73%, segmen aorta normal, segmen pulmonal menonjol, pinggang jantung menonjol, double countur (+), dijumpai corakan bronkovaskular paru kanan dan kiri meningkat

19. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil dalam batas normal dengan hasil : Hb/Ht/Leuko/Plt: 11.7/ 34.5/ 6030/ 198.000, Na/K/Cl: 147/ 4.1/ 107, Ur/Cr: 36/0.87, PT/APTT/INR: 12.3 (10.8)/28.6(24)/1.13, GDS : 99. T anggal 11/09/24 : P emeriksaan transtorakal ekokardiografi dijumpai: Atrial Sinus Solitus, AV-VA Concordance; Semua PV Bermuara ke LA, Flow PV Cukup ; ASD Seckundum (+) diameter 32 mm, dominant L-R shunt, IVS intak, PDA (-); Kontraktilitas LV baik, EF 57% (Teich); Kontraktilitas RV Baik, TAPSE 22 mm; Dimensi ruang jantung : RA-RV Dilatasi; Katup-katup : MR moderate, TR Moderate (TVG 47 mmHg); Left aortic Arch , CoA (-).

20. Pada pemeriksaan Transesophageal Ekokardiografi dijumpai ASD Secundum, dominant L-R shunt, dengan diameter 36×29 mm. LA diameter > 40mm. Rim: Mitral: 15 mm, SVC: 8 mm, IVC: 11 mm (tipis), Posterior: 16 mm (thin and floppy), dan rim Aorta tidak dijumpai. Katup – katup dijumpai Moderate MR ec AML prolapse (MR VC: 0.4 cm, EROA 0.3 cm2, Rvol 42 mL). dan functional moderate TR with high probability of PH (TR VC: 0.5 cm; TR VMax: 4.4 m/s, TR maxPG 77.38 mmHg) dengan kesimpulan Very challenging for device closure, thin and floppy posterior rim

21. T anggal 23/07/24 D ilakukan penyadapan jantung kanan dengan Kesimpulan ASD secundum dan Moderate PH ( High Flow – Low Resistance) dan dijumpai peningkatan Left Atrial Pressure

22. Pasien didiagnosis dengan ASD sekundum diameter 36-29 mm, dominan L-R shunt, AF RVR CHADsVASc 2 HASSBLED 1, MR Moderate ec AML Prolapse. T erapi : dekongesti dengan pemberian Furosemide 1x40 mg, Spironolactone 1x25 mg, Ramipril 1x2,5 mg, Bisoprolol 1x5 mg, Digoksin 1x0.25 mg, Sildenafil 3x20 mg, Warfarin 1x2 mg. Kemudian pasien dijadwalkan untuk penutupan defek ASD transkateter dengan guiding TEE.

23. T anggal 20/11/24: Tindakan ASO guiding TEE dilakukan . Pasien dibius dan ekokardiografi transesofageal dilakukan sebagai penduan prosedur . Dilakukan insersi probe TEE, dilakukan visualisasi melalui eokardiografi , didapatkan ASD sekundum dengan ukuran 36x27mm, left to rigth shunt . Kemudian diputuskan dilakukan penutupan dengan Device Fenestrated Lepu Memopart No. 42 . Kemudian device dikembangkan dan tampak device stabil menjepit semua rim. Dijumpai aliran dari kedua fenestrated hole . Selama Tindakan diberikan Inj. Heparin 4000 IU, Inj. Furosemide 40mg dan Inj. Cefazoline 2gr. Tindakan selesai tanpa adanya komplikasi yang berarti .

24. Dilakukan echo evaluasi 1 hari setelah Tindakan dengan hasil ekokardiografi Fungsi sistolik LV Normal EF 61 % (TEICH); Fungsi sistolik RV normal (TAPSE 20 mm); Device in situ, well function , tampak jet L-R shun t dari fenestrated hole device .; Katup-katup : TR moderate-severe d/t functional with moderate probability of PH (TR Vmax: 2,9 m/s; PG 35 mmHg); dan MR mild to moderate. Efusi perikard mild (6 ml) dijumpai di RA Basal.

25. Pasien pulang dengan obat pulang furosemid 1x40mg, spironolakton 1x25mg, ⁠ramipril 1x2.5mg, ⁠bisoprolol 1x5mg, ⁠digoxin 1x0.25mg, ⁠revatio 3x20mg, ⁠warfarin 2-3-2 mg, aspilet 1x80mg. T indak lanjut 1 bulan pasien menunjukkan perbaikan klinis yang ditandai dengan tidak dijumpai keluhan sesak nafas dan dari pemeriksaan echocardiography ; Device in situ, well function , tampak jet L-R shunt dari fenestrated hole device .; Katup-katup : TR moderate-severe d/t functional with moderate probability of PH (TR Vmax: 2,9 m/s; PG 35 mmHg); dan MR mild to moderate saat ekokardiodrafi evaluasi pertama dan Device in situ, well function , tampak jet L-R shun t dari fenestrated hole device TR moderate d/t functional with moderate probability of PH (TR Vmax: 3 m/s; PG 36 mmHg); dan MR mild dan PR mild.

26. Pasien tetap diberikan sildenafil setelah ASD ditutup . Obat tersebut juga akan mengurangi PAP pada pasien setelah ASD ditutup . Terapi pasien saat kontrol ke poli : Furosemide 40 mg k/p, Spironolactone 1x25 mg , Ramipril 1x2,5 mg , Bisoprolol 1x5 mg Digoksin 1x0.25 mg , Sildenafil 3x20 mg, Warfarin 1x2 -3-2 mg , Aspilet 1x80mg Nac , 3x200 mg , Ranitidin 2x 150 mg.

27. ANAMNESA Pasien 3: Tn. Yuni Rahmat, usia 52 tahun, datang ke IGD dengan keluhan riwayat sesak nafas yang dialami 1 tahun terakhir. Sesak dipengaruhi istirahat dan pasien juga mengeluhkan mudah lelah dalam 1 tahun terakhir. Kaki bengkak saat ini tidak dijumpai, riwayat kaki bengkak disangkal. Riwayat nyeri dada disangkal. Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Pasien 1 tahun ini diketahui memiliki riwayat penyakit kebocoran jantung dan sudah mendapat terapi rutin Furosemide 1x40 mg, Ramipril 2 x 5 mg, Digoksin 1 x 0,25 mg, Spironolaktone 1 x 100 mg, dan Sildenafil 3x20mg. Pem. Fisik: Tekanan Darah : 100/70 mmHg, denyut nadi 69 kali/menit irreguler, RR: 22 kali/menit, dan saturasi oksigen 93% tanpa oksigen. Pasien kemudian diberikan oksogen nasal kanul 5 lpm dan saturasi oksigen naik menjadi 96%. Pada auskultasi jantung : Suara jantung 1 dan Suara jantung 2 irreguler, dijumpai Fixed split S2, dan murmur sistolik di parasternal kanan atas. Pada auskultasi paru : suara nafas vesikuler dan ditemukan rhales minimal basal. Pemeriksaan fisik lain dijumpai adanya ascites.

28. pemeriksaan EKG pada pasien dan ditemukan Gambaran AF NVR, QRS rate 69 x/i, LAD, P wave sdn, PR interval sdn, QRS dur 0.12s, perubahan segmen ST (-), BBB(-), RVH (+). Dengan kesimpulan: AF NVR + LAD.

29. pemeriksaan foto toraks ditemukan inspirasi maksimal, CTR 55%, segmen aorta normal, segmen pulmonal menonjol, pinggang jantung menonjol, dijumpai corakan bronkovaskular paru kanan dan kiri meningkat

30. P emeriksaan laboratorium : Hb/Ht/Leu/Plt :13,7/41,8/5.020/144.000 Na/K/Cl :143/4,0/108 Ur/Cr: 16/0,73 GDS: 80. Kesimpulan dalam batas normal.

31. Tanggal 06/7/25: P emeriksaan ekokardiografi dijumpai : Atrial situs solitus , AV-VA concordance, Semua PV bermuara ke LA, ASD Sekundum diameter 30-32 mm, bidirectional shunt, IVS Intak , VSD (-), PDA (-), Dimensi ruang jantung : RA-RV-LA dilatasi , Kontraktilitas LV baik , EF 69% ( Teich ), Kontraktilitas RV menurun , TAPSE 11 mm, Katup-katup : TR Severe with high probability of PH (TR Vmax 3,8; TR PG 60), MR Severe d/t prolapse AML, PML kecil , Arcus Aorta di kiri , CoA (-), Efusi Perikard (-) . Pasien didiagnosis dengan ASD sekundum diameter 30-32 mm bidirectional shunt, TR severe, PH severe, MR Severe, dan AF NVR. Pada pasien kemudian dilakukan terapi dekongesti dengan pemberian Inj Furosemide 40 mg/12 jam, Ramipril 2 x 5 mg, Digoksin 1 x 0,25 mg, Spironolaktone 1 x 100 mg, dan Revatio 3x20mg. Pasien dirawat dan dilakukan penyadapan jantung kanan dan TEE.

32. T anggal 10/02/25: dilakukan penyadapan jantung kanan dengan Kesimpulan ASD secundum dan PH Severe ( High Flow – Moderate Resistance) .

33. Tes Oksigen Pada Penyadapan Jantung Kanan

34. T anggal 11/2/25: D ilakukan pemeriksaan transesophageal echocardiography (TEE) dengan hasil dijumpai IAS: ASD Secundum , Bidirectional shunt, dominant L-R shunt, with diameter 31x22 mm, Rims: Mitral: 12 mm, IVC: 25 mm, SVC: 17 mm, Posterior: 11 mm, thin, dan Aorta: 10 mm, Valves: MR moderate d/t prolaps AML (MR VC 0.5 cm, MR PISA 0.9 cm MR ERO 0.5 cm2, MR RVol 39 ml, PV Reversal Flow (-)), TR mild d/t functional with moderate probability of PH ( TRVmax : 3.30 m/s, TR PG: 43.50 mmHg, TR RV 0.5 cm, TR PISA 0.5 cm, TR ERO 0.1 cm2, TR RVol 13 ml), Other Valves are normal, All PVs drain to LA, No thrombus was visualized at LA, LAA and other cardiac chambers, No Atheroma plaque.

35. T anggal 04/9/24: Tindakan ASO guiding TEE dilakukan . Pasien dibius dan ekokardiografi transesofageal dilakukan sebagai penduan prosedur . Dilakukan insersi probe TEE, dilakukan visualisasi melalui eokardiografi , didapatkan ASD sekundum dengan ukuran 34x12mm, bidirectional shunt dominan left to0 right shunt . Kemudian diputuskan dilakukan penutupan dengan Device Fenestrated Occlutech No. 33 . Kemudian device dikembangkan dan tampak device stabil menjepit semua rim. Dijumpai aliran dari kedua fenestrated hole . Selama Tindakan diberikan Inj. Heparin 6000 IU, Inj. Furosemide 40mg dan Inj. Cefazoline 2gr. Tindakan selesai tanpa adanya komplikasi yang berarti .

36. Dilakukan echo evaluasi 1 hari Atrial situs solitus, AV-VA concordance, Semua PV bermuara ke LA, flow PV deras, Device ASO insitu, well seated, residual (+) minimal, IVS Intak, PDA (-), Dimensi ruang jantung: RA-RV-LA dilatasi, Kontraktilitas LV baik, EF 79.2% (Teich), Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 11.5 mm, Katup-katup: TR Mild with intermediate probability of PH (TR Vmax 3.2 ; TR PG 41), MR Severe d/t prolapse AML, PML kecil, Arcus Aorta di kiri, CoA (-)Efusi Perikard (-). Pasien kemudian pulang dengan obat pulang Aspilet 1x80 mg, Furosemide 1 x 40 mg, Digoksin 1 x 0,25 mg, Spironolaktone 1 x 100 mg, Revatio 3 x 20 mg, Ramipril 1 x 5 mg, dan Warfarin 1 x 3 mg.

37. BAB 3 DISKUSI 3.1 Defek Septum Atrium : ASD merupakan keadaan dimana Terdapat komnukasi antar ruang atrium. ASD seringkali menimbulkan gejala klinis yang lambat, hal ini menyebabkan diagnosa terlambat, oleh karena itu ASD paling umum di diagnosis pada usia dewasa. K lasifikasi Secara anatom i : ASD ostium sekundum yang terletak di Fossa Ovalis (80% Paling umum dijumpai) ASD ostium primum, ASD sinus venosus terletak paling sering di area masuknya vena cava superior (SVC) ke atrium kanan dan di area yang lebih jarang yaitu area masuknya vena cava inferior (IVC) ke atrium kanan.

38. 3.1.1 Penutupan Defek Septum Atrium : Penutupan defek menggunakan catheter delivered closure device diindikasikan untuk menutup ASD sekundum yang berdiameter 5 mm atau lebih dan Left to Right shunt. Tindakan Device closure sangat bergantung pada anatomi dan ukuran defek, dimana defek yang lebih kecil lebih mungkin menutup. Radzik et al. menemukan ASD dengan ukuran < 3 mm diperkirakan akan menutup secara spontan jika didiagnosis dalam 3 bulan pertama kehidupan. Defek ASD > 3mm menutup secara spontan antara 4 – 37.5% kasus. Defek 3-8mm masih memungkinkan untuk menutup secara spontan namun defek yang berdiameter lebih besar dari 8 mm jarang menutup secara spontan. Penutupan spontan tidak mungkin terjadi setelah usia 4 tahun.

39. Sebagian besar pasien dengan ASD tidak menunjukkan gejala, sehingga penutupan elektif disarankan untuk mencegah komplikasi jangka panjang Penutupan ASD diindikasikan apabila terdapat defek yang besar ditandai Qp:Qs ≥1,5 , murmur diastolik pada katup trikuspid, EKG yang menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan, X-ray thoraks yang menunjukkan kardiomegali atau peningkatan corak paru, atau bukti ekokardiografi yang menunjukkan pembesaran ventrikel kanan pergerakan septum yang paradoksikal. P enutupan direkomendasikan untuk dilakukan antara usia 2 hingga 5 tahun

40. Panduan ESC untuk penanganan ASD11

41. Penutupan ASD dapat dilakukan secara perkutan dan pembedahan. P enutupan perkutan (transkateter) menjadi alternatif utama yang aman dan efektif mencapai 80% dari populasi ASD yang dilakukan tindakan penutupan Metode penutupan defek septum atrial banyak dilakukan dengan menggunakan perangkat transkateter dibandingkan dengan metode operasi. Perangkat ini ditempatkan melalui pendekatan vena femoralis dan dipasang seperti payung untuk menutup cacat septum. Perangkat ini bekerja paling baik untuk defek sekundum yang terletak di tengah.

42. 3.1.2 Prinsip Penutupan Defek Septum Atrium : Prosedur di laboratorium kateterisasi dapat diringkas secara bertahap : S tudi hemodinamik yang mengkaji karakteristik morfologi defek; P enetapan strategi prosedural termasuk modalitas panduan prosedur dan peralatan yang akan digunakan; P emilihan jenis dan ukuran perangkat yang optimal; I mplantasi perangkat dengan hati-hati terhadap potensi komplikasi termasuk emboli perangkat, kerusakan struktur jantung/vaskular; P enilaian pasca implantasi terhadap hasil akhir. Setelah prosedur berhasil, edukasi pasien dan tindak lanjut yang tepat juga merupakan bagian penting dari pengobatan . Secara umum disarankan untuk melakukan prosedur dengan panduan fluoroskopi dan ekokardiografi. Untuk panduan ekokardiografi, TEE telah lama menjadi modalitas , Namun ICE secara bertahap menggantikan peran TEE saat ini. T

43. 3.1.3 Penutupan dengan Panduan Transesophageal Ekokardiografi (TEE) : TEE tiga dimensi (3D-TEE) memberikan gambaran kedalaman yang lebih baik dan memberikan hubungan spasial antar struktur jantung yang dinilai selama kateterisasi jantung kanan yang selama ini diandalkan dengan panduan fluoroskopi. 3D-TEE menjadi pilihan untuk penutupan transkateter. 3D-TEE memungkinkan evaluasi rim ASD yang akurat dan konfigurasi dari alat dan hubungannya terhadap katup aorta, trikuspid, dan mitral. Kelemahan 3D-TEE : probe ekokardiografi yang besar dan mungkin tidak dapat digunakan pada pasien yang berukuran kecil (berat badan <16 kg). memerlukan anestesi umum untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien. resiko seperti cedera pada esofagus dan diperlukannya intubasi.

44. Gambar 3.3 TEE 0° untuk mengevaluasi rim bagian posterior dan anterior dari ASD

45. Gambar 3.4 TEE 90° untuk mengevaluasi rim bagian SVC dan IVC dari ASD

46. Gambar 3.5 Untuk gambar 3D, tampilan subkostal adalah tampilan yang lebih disukai karena proyeksinya menghadap ke septum atrium

47. 3.1.4 Defek septum atrium dengan hipertensi arteri pulmonal : Sebagian kecil pasien ASD dapat menyebabkan hipertensi arteri pulmonalis (PAH) . Pasien ASD dengan PAH berat memiliki prognosis yang lebih buruk. 3.1.5 Pertimbangan dalam melakukan penutupan : ASD dengan hipertensi pulmonal ringan dapat dilakukan penutupan dengan aman . hipertensi pulmonal yang berat dan irreversible yaitu sudah terjadi Eisenmenger syndrome, penutupan ASD hanya akan memperburuk dan perlu di tangani dengan Pengobatan vasodilator paru . ASD dengan pirau kiri ke kanan yang di sertai dengan PAH berat merupakan subkelompok yang sulit untuk dilakukan Pertimbangan penutupan .

48. 3.1.7 Penutupan dengan Fenestrated Device : Penutupan ASD dengan fenestraed device mungkin lebih rumit dari pada penutupan ASD tanpa fenestrated . ESC lebih eksplisit dalam merekomendasikan penutupan ASD dengan alat fenestrated pada pasien yang PVR-nya membaik hingga kurang dari 5WU dan Qp/Qs melebihi 1,5 pada terapi vasodilator paru. Tabel 3.6 Perbandingan Rekomendasi Penutupan ASD dari guidelines Internasional

49. Kesimpulan Pasien dengan ASD dan hipertensi pulmonal mungkin memerlukan hubungan antar atrium sebagai dekompresi jika terjadi krisis PH atau disfungsi diastolik ventrikel kiri. Pada kedua pasien ditemukan PH moderate sehingga diputuskan untuk dilakukan penutupan dengan device fenestrated Ketiga pasien mengalami perbaikan gejala yang signifikan, tidak adanya keluhan sesak nafas dan mudah lelah setelah penutupan. Dari pemeriksaan echocardiography doppler penurunan signifikan dar PAP pada tindak lanjut akhir. Meskipun perbaikan dari PAP hingga memiliki normalisasi masih Belum tercapai. Namun perlu dilakukan katerisasi ulang pada pasien-pasien ini untuk menilai perbaikan tekanan jantung.