Lefort

Lefort 1
Conseguir antes de la cirugía una correcta estabilidad de las ATM, y de las unidades dentarias, realizar una mecánica pre y pos quirúrgica correcta y el manejo de los patrones de recidiva esperados nos ayudará a disminuir la recidiva.

En esta presentación encontrara:
- Tipo de fijación
- Cirugía monomaxilar versus bimaxilar
- Usos de injertos
- Modificación de la osteotomía maxilar
- Estabilidad mordida abierta
- Estabilidad plano oclusal
- Recomendaciones
- Conclusiones

En Clínica Birbe somos una clínica con dedicación exclusiva a la cirugía maxilofacial e implantología. Disponemos de un equipo humano a la vanguardia de nuestra especialidad y de unas instalaciones biotecnológicas de última generación.

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1. LeFort I
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2. 2
ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA DE LEFORT I DE
AVANCE MAXILAR
Factores específicos que pueden afectar a la estabilidad
son:
ortodoncia prequirúrgica
cicatriz de retracción
interferencia con el septum nasal
inadecuada movilización y fijación
calidad de la oclusión resultante
posicionamiento (no pasivo) del maxilar.

3. 3
Fijación intraósea mediante alambres de acero inoxidable.

Ostosíntesis con miniplacas muchos autores se pensaban que sería la
solución final al problemaNo garantiza la estabilidad en cada paciente.
Durante el periodo posquirúrgico de 6 meses a 2 años es más estable la
fijación con miniplacas.
1. Tipo de fijación:

4. 4
No se encuentran estudios clínicamente
significativos que demuestren que la cirugía
bimaxilar es más estable que la monomaxilar.
2. Cirugía monomaxilar versus bimaxilar

5. 5
Se utilizan por cuatro motivos:
acelerar la curación del hueso
sirven como un stop mecánico
proporcionan una matriz para una reconstrucción
secundaria
prevenir que se introduzca tejido blando dentro
de la osteotomía
Injertos aloplásticos no reabsorbibles:
Evitan segundo lugar de operación y el riesgo de
infección.
3. Uso de injertos

6. 6
4. Modificación de la osteotomía maxilar
Algunos avances maxilares a nivel de Lefort I tienen unas
paredes de los senos muy finas que no permiten el
soporte con tornillos o miniplacas.
Para solucionar este problema Kaminishi describió una
técnica dónde realizaba los cortes horitzontales más
arriba, dentro de la cortical densa de hueso de los arcos
cigomáticos.

7. 7
ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA LEFORT I PARA EL
REPOSICIONAMIENTO INFERIOR DEL MAXILAR
Técnicas qx para contrarrestar la acción de los m. elevadores:
1. Estabilizando con fijación de alambre: elevado porcentaje de recidiva
2. Solamente con fijación rígida: no es previsible para mov > 2mm.
3. Fijación rígida e injerto de hueso: porcentaje aceptable de recidiva 
técnica de elección.
4. Fijación rígida y materiales aloplásticos (hidroxiapatita) porcentaje más bajo
de recidiva pero técnica no investigada

8. 8
ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA
Fijación con alambre Fijación tornillos
1. Tipo de fijación en avance mandibular:

9. 9
ESTABILIDAD OSTEOTOMÍA SAGITAL DE RAMA
(Berger y cols.)
La recidiva en resalte y sobremordida pudo ser
una combinación de recidiva esquelética y
dental.
Se observó:
incisivos se retroinclinaron (disminución IMPA)
disminución altura facial anterior inferior (ANS-
Me),
disminución de la divergencia de la cavidad oral
(ANS-Xi-Pm)
sobremordida aument.
Estos cambios observados pueden ser una
respuesta a la compensación de la nueva
relación de las bases esqueléticas.

10. 10
ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN
ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA
BIMAXILAR
Osteotomía sagital bilateral: método + frec para tratar la md prognata.
Fijación rígida de los segmentos de hueso distales y proximales para
disminuir el periodo de fijación maxilomandibular.
Tb en pacientes con asimetría md, la fijación con miniplacas ha sido
usada para la fijación de los segmentos mandibulares rotados.
Otra técnica es la osteotomia intraoral vertical de rama con retrusión para
corregir la protrusión mandibular y conseguir estabilidad.

11. 11
ESTABILIDAD DE LA MALOCLUSIÓN
ESQUELÉTICA CLASE III CON CIRUGÍA
BIMAXILAR
Cambios durante
las primeras 6 sem
Cambios 6 sem
a 1 año

12. 12
ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA
Lanneti y cols
2 grupos: los tratados solamente con osteotomía de Lefort I
(grupo A) y los tratados con osteotomía sagital bilateral de rama.
El maxilar se desplazó hacia arriba y hacia delante. En ambos
casos se realizó una fijación rígida interna con miniplacas.
En el análisis cefalométrico al cabo de 2 años, el maxilar
prácticamente permaneció en la misma posición tanto en el
grupo A como en el B.
Sin embargo se observó una recidiva moderada dependiendo de
la cantidad de cambio posquirúrgico mandibular en el grupo B.
Había una recidiva de 0’3-0’4º en los casos con una rotación
posterior mandibular inicial de < 5º y de 1º en las rotaciones
posteriores mandibulares > 5º.

13. 13
ESTABILIDAD MORDIDA ABIERTA
Lo y Shapiro
realizaron un estudio para determinar el efecto de la extrusión prequirúrgica de
los dientes anteriores maxilares en la estabilidad de la corrección de la mordida
abierta.
Compararon los pacientes en los que no se extruyeron los incisivos con los que
se extruyeron una media de 2’18mm.
Los cambios se evaluaron un promedio de 5 años y 10 meses. No se encontró
relación entre la extrusión previa de los incisivos maxilares y la estabilidad de la
corrección de la mordida abierta.
El 25% de los pacientes no presentaban solapamiento incisal a los 5 años de
seguimiento.
Una cantidad moderada de extrusión dental anterior maxilar previa ala cirugía de
corrección de mordida abierta parece ser un movimiento ortodóncico estable a
largo plazo.
Sin embargo no podemos asegurar estabilidad en extrusiones extremas
(mayores a 2’18mm).

14. 14
ESTABILIDAD ROTACIÓN PLANO
OCLUSAL
La rotación del complejo maxilomandibular y la consecuente
alteración del plano oclusal es otro recurso muy utilizado en
cirugía ortognática.
La manipulación del plano oclusal fue descrita por McColum y
cols. en 1989 como un diseño alternativo quirúrgico en
maloclusiones de clase II y ángulos bajos del plano oclusal.
Reyneke y cols. prefieren el término “rotación del complejo
maxilomandibular (CMM)” que “cambio del plano oclusal”,
éste último es consecuencia solo a la rotación quirúrgica de los
maxilares y no el objetivo de la cirugía.
Dependiendo de los requerimientos estéticos la CMM puede
rotar en dirección o en sentido contrario de las agujas del reloj.

15. 15
ESTABILIDAD ROTACIÓN
PLANO OCLUSAL
Realizaron un estudio para evaluar la
estabilidad posquirúrgica en pacientes
con tto ortognático convencional con los
pacientes tratados con rotación del CMM
en sentido horario y antihorario.
Comprobaron que la recidiva en los 3
grupos era muy similar y de grado
moderado respecto a otros estudios.
La rotación del CMM es una alternativa
valiosa en casos donde no se pueden
obtener resultados estéticos con cirugía
convencional

16. 16
RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO
Férula quirúrgica:
no puede ser removida hasta que el paciente este preparado
para realizar la ortodoncia de finalización.
Debe llevarla todo el tiempo hasta que los arcos de estabilización
puedan ser reemplazados por arcos de trabajo.
En pacientes tratados con fijación rígida interna solo se la deben
quitar para comer.

17. 17
RETENCIÓN
Inclinar los incisivos para contrarrestar un poco la recidiva esquelética
en un detallado de ortodoncia posquirúrgica.
Colocar un posicionador al finalizar del tto de ortodoncia posquirúrgica.
En ptes en que se ha aumentado la DV :
retenedor maxilar con un plano de mordida detrás de los incisivos
superiores.
En la arcada inf la retención dependerá de la maloclusión original.

18. 18
RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO
Ensanchamiento quirúrgico del maxilar
arco ortodóncico de alambre fuerte o una barra palatina
mientras se completa el tto ortodóncico, y después un
retenedor de cobertura palatina durante el 1r año
posquirúrgico como mínimo.
Cirugías bimaxilares por clase II con biretrusión
tracción elástica ligera intermax para mantener la
posición anteropost de la md, particularmente durante la
consolidación ósea en el lugar de la osteotomía.

19. 19
RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO
Cirugías bimaxilares de clase III
Tras la cirugía: usar elásticos clase III con fuerza moderada 200-
300g.  necesario arco rectangular en el mx para minimizar la
extrusión de los molares y el dsr de MA.
Cuando tenemos una ligera recidiva podremos:
protruir o abrir espacios en el maxilar para camuflarla.
reducción interproximal, retracción y retroinclinación de los
incisivos inf.

20. 20
RETENCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO
Ptes con tendencia a MA no deben tener ningún alambre o retenedor
oponiéndose a la oclusión.
Zachrisson propone retenedores con alambre trenzado unidos a cada
diente en los casos con:
espacios generalizados
diastemas maxilares
apiñamiento inferior severo en los incisivos.

21. 21
RECOMENDACIONES

22. 22
Para evitar las complicaciones inducidas por el
crecimiento, deberían considerarse las siguientes
pautas:
a. Ptes clase III moderado y grave: cirugía cuando finalizado el
crecimiento md. (Varones: 22 y 24 años).
b. Asimetría facial con hipertrofia lateral: cirugía cuando gammagrafía
ósea demuestre que el crecimiento del cóndilo hipertrofiado ha cesado.
c. Deficiencia mandibular: puede realizarse antes de que haya
finalizado el crecimiento.
d. Excesivo crecimiento vertical (clase I y II), se puede considerar el
procedimiento de LeFort una vez finalizado el crecimiento.
e. Deficiencia mandibular transversal del maxilar superior, la expansión
ortopédica es efectiva en el caso de la mayoría de las niñas hasta los
14 años y para muchos varones hasta los 18 años.
f. Las necesidades psicosociales (autoestima) pueden reemplazar a los
factores de crecimiento cuando el paciente tiene un grave desequilibrio
de crecimiento. cirugía en dos etapas

23. 23
Estabilidad de las ATM
Placas desprogramadoras de reposicionamiento superior, con
calibración del asentamiento condíleo con la cuidadosa
manipulación del maxilar inferior.

24. 24
La estabilidad de la unidad
dentaria.
Detectar problemas de movilidad dentaria y asesorar al cirujano sobre la
necesidad de fijación esquelética más que interdental.

25. 25
Preparación ortodóntica prequirúrgica. La nivelación del arco debería
incluir a los segundos molares.
En casos de exceso mandibularlos 2º molares sup están
supraerupcionados y en casos de deficiencia mandibular 2º molar
inferior puede estar supraerupcionado.
Si los dientes de la zona distal no están nivelados, pueden interferir con
el adecuado asentamiento oclusal en el momento de la cirugía
produciendo distracción e inestabilidad condílea.
Los arcos de alambre continuos pueden causar inestabilidad de la
mordida abierta y recidiva de origen dental.

26. 26
Mecánica de acabado apropiada o
inapropiada
Tener en cuenta los vectores básicos de fuerza cuando está tratando
un caso posquirúrgico.
Los efectos de ciertos tipos de mecánicas deben ser valoradas debido
al riesgo potencial de recidiva asociado al procedimiento quirúrgico
particular.

27. 27
Manejo de los patrones de recidiva
esperados:
Expansión transversal maxilar:
Es uno de los procedimientos + inestables.
Para controlar la recidiva hay estrategias:
sobrecorrección
placas laterales
retención palatina a largo plazo.

En casos donde el plan ortognático es más que
solo la expansión transversal, se recomienda la
SARPE como una primera fase.

Para aumentar la estabilidad hay dos soluciones
viables:
bloques de hiroxiapatita como injertos colocados en
el espacio intraóseo creado por la expansión del
maxilar
placas en el suelo de la cavidad nasal.

28. 28
Reposición inferior del maxilar
procedimiento muy inestable.
3 maneras de mejorar la estabilidad
vertical:
colocación de grandes barras de
fijación del arco cigomático a los
dientes posteriores
uso de injertos de hidroxiapatita
interpuestos que provoquen una
resistencia mecánica
realizar una osteotomía simultánea
de rama para minimizar el
estiramiento de los músculos
elevadores
Manejo de los patrones de recidiva esperados:

29. 29
CONCLUSIONES
Proffit estableció una jerarquía de estabilidad de las cirugías
ortognáticas, siendo las más estables el desplazamiento hacia arriba y
hacia adelante del maxilar superior y la recolocación del mentón. Las
menos estables son: el desplazamiento de la mandíbula hacia atrás, la
extrusión del maxilar y el ensanchamiento del maxilar.
Hay muchas teorías de las causas de recidiva: estiramiento de los
músculos de la masticación y de la musculatura suprahioidea,
desplazamiento condilar durante la cirugía, cambios rotacionales de
posición entre los segmentos proximal y distal, inadecuado método de
fijación, magnitud del avance del segmento distal, crecimiento
posquirúrgico desfavorable, etc...
 Se requieren mayores estudios de investigación, con pacientes y
técnicas quirúrgicas homogéneas.

30. 30
CONCLUSIONES
El uso de la fijación rígida con miniplacas y tornillos en la osteotomía
Lefort I de avance maxilar ha sido propuesto como una técnica para
evitar la recidiva. Los avances maxilares estabilizados con fijación rígida
son considerablemente más estables que aquellos realizados con
alambres transóseos. Sin embargo son susceptibles de recidivar con
movimientos más grandes.
El injerto de hueso parece ser útil para prevenir la recidiva
independientemente del tipo de fijación usado. Algunos autores
consideran que es necesario en un movimiento maxilar mayor de 4mm y
otros sugieren que los injertos solo deben ser usados en avances
mayores a 6mm.
Conseguir antes de la cirugía una correcta estabilidad de las ATM, y de
las unidades dentarias, realizar una mecánica pre y posquirúrgica
correcta y el manejo de los patrones de recidiva esperados nos ayudará
a disminuir la recidiva.

31. 31
BIBLIOGRAFIA
 1. W. Proffit Ortodoncia contemporánea. Teoría y práctica. Ed. Harcourt España. 3ª edición. Madrid 2001. Pág. 674-709
 2. T. Graber, R. Vanarsdall. Ortodoncia. Principios generales y técnicas. 3ª edición. Editorial MédicaPanamericana. Madrid
2003. Pág. 949-977
 3. R. Nanda, C. Burstone. Contención y estabilidad en ortodoncia. Editorial medica Panamericana. Buenos Aires. 1994. Pág
127-142
 4. J. L. Berger, V. Pangrazio, S. Bacchus, R. Zaczynski. Stability ob bilateral sagittal split ramus osteotomy: rigid fixation
versus transosseous wiring. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000: 119: 397-403.
 5. J. E. Stickels, D. A. Richardson. Stability of orthognatic surgery: a review of rigid fixation. Br J Oral and Maxillof Surg
1996; 34: 279-285.
 6. L. J. Bailey, L. Cevidanes, W. Proffit. Stability and predictability of orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2004; 126:273-7.
 7. Proffit qx
 8. M. H. Marks, H. Corn. Atlas de ortodoncia del adulto. Tratamiento funcional y estético. Editorial Salvat. Barcelona 1992.
Pág. 584-612
 9. F. Costa, M. Robiony, M. Politi. Sability of Lefort I osteotomy in maxilary advancement: review of the literature. Int J adult
Orthod Orthognath Surg 1999; 14:207-213.
 10. G. R. Hoffman, P. A. Brennan. The skeletal stability of one-piece Le Fort 1 osteotomy to advance de maxilla. Part 2. The
influence of uncontrollabe clinical variables. Br J Oral and Maxillof Surg 2004; 42: 226-230.
 11. F. Costa, M. Robiony, M. Politi. Sability of Lefort I osteotomy in maxillary inferior repositioning: Review of the literature.
Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2000; 15: 197-204.
 12. V. Pangrazio, J. Berger, R. Zaczynski, M. Shunock. Stability of skeletal class II correction with 2 surgical techniques: the
sagital split ramis osteotomy and the total mandibular subapical alveolar osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;
120: 134-43
 13. W. Lai, K. Yamada, K. Hanada, I. Ali, R. Takagi, T. Kobayashi, T. Hayashi. Postoperative mandibular stablity after
orthognatic surgery in patients with mandibular protrusion and mandibular deviation. In J Adult Orthod Orthognath Surg
2002; 17: 13-22
 14. F. Costa, M. Robiony, S. Sembronio, F. Politi, M. Politi. Stability of skeletal Class III malocclusion after combined
maxillary and mandibular procedures. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2001; 16: 179-192.
 15. G. Iannetti, M. Fadda, T. M. Marianetti, V. Terenzi, A. Cassoni. Long term skeletal stability after surgical correction in
class III open-bit patients: a retrospective study on 40 patients treated with mono or bimaxillary surgery. J Craniofacial
surgery 2007; 18: 350-354.
 16. F. Lo, A. Shapiro. Effect of presurgical incisor extrusion on stability of anterior open bite malocclusion treated with
orthognathic surgery. Int J Adult Orthod Orthognath 1998; 13: 23-34.
 17. J. P. Reyneke, R. S. Bryant, R. Suuronen, P. J. Becker. Postoperative skeletal stability following clockwise and counter-
clockwise rotation of the maxilomandibular complex compared to conventional orthognathic treatment. Br J Oral and
Maxillofac Surg 2007; 45 : 56-64.
 18. D. Sarver, L. Sample. How to avoid surgical failures. Semin Orthod 1999; 5:257-274

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GRACIAS
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