Lesões hepaticas focais

ACG Guideline Focal liver lesions 2014

1. Am J Gastroenterol - Agosto de 2014 R1 Cm alessandro t. Fischer

2. Introdução Elevação da utilização de exames de imagem(USG, TC e RNM) aumentou o achado incidental de lesões hepáticas focais(LHF). De 1996 para 2010, a utilização de: USG dobrou ( 134 / 1.000 para 230/1.000 , 3,9% de crescimento anual ) TC triplicou (52 / 1.000 para 149 / 1.000, 7,8% de crescimento anual ) RNM quadruplicou (17 / 1.000 para 65 / 1.000, 10 % de crescimento anual) Lesões hepáticas focais compreende-se: lesões malignas e lesões benignas sólidas e císticas ( hemangioma , adenoma, hiperplasia nodular focal e cistos hepáticos). Avaliação de lesões hepáticas é de grande importância pelo aumento da incidência de malignidade hepática primária, como Carcinoma Hepatocelular (CHC) e Colangiocarcinoma (CCA).

3. Introdução Avaliação: História, EF, exame de imagem e patologia. Ex : História de ACO + LHF sugere Adenoma hepático; História de hepatopatia crônica + hipertensão portal + LHF sugere CHC. USG é o primeiro exame de imagem por baixo custo e acessibilidade, porém apresenta desempenho inferior a TC/RNM para caracterizar LHF. Padronização técnica da TC/RNM : Fase tripla(arterial, portal e venosa final) vs. Padrão (portal e tardia). Características da lesão, localização e relação com estruturas adjacentes e estadiamento tumoral (em casos de câncer). CHC pode ser diagnosticado em ≥ 90% com imagem por si só quando a lesão é 2 cm. Eliminando a necessidade de biópsia hepática nesses casos. Em dúvida clínica e radiológica, biopsia hepática deve ser realizada . Core biopsy vs. PAAF

4. Lesões Hepáticas Malignas – CHC Carcinoma Hepatocelular ( CHC ): Epidemiologia: Terceiro câncer mais comum no mundo; Segundo em morte relacionada ao câncer. Incidência aumenta a partir dos 40 anos. Sobrevida global em 5 anos é aprox. 15%. Porém, 40% dos que são diagnosticados com doença localizada tem sobrevida em 5 anos de 30%. Indicando que diagnóstico precoce pode melhorar desfecho No Japão, Europa e EUA: 60% são relacionados a infecção por HCV; 20% são relacionados a infecção por HBV; 20% são relacionados a hepatopatia alcóolica e criptogênica ;

5. Lesões Hepáticas Malignas - CHC Fatores de Risco : Cirrose hepática é o principal FR (80% dos casos de CHC); HBV com doença hepática crônica sem cirrose pode evoluir para CHC; HCV evolui para CHC quase exclusivamente na presença de cirrose hepática; Diagnóstico: É um desafio o diagnóstico radiológico de CHC em pacientes de ‘fundo’ com Cirrose Hepática. Tratamento: Ressecção cirurgica , transplante hepático e ablação por radiofrequência são considerados curativos (sobrevida em 5 anos > 50%) Quimioembolização transarterial , radioembolização e quimioterapia sistêmica ( ex : com sorefenib ) não são considerados curativos.

6. Lesões Hepáticas Malignas - CHC Recomendações: 1 . TC/RM deve ser obtida em pacientes com cirrose e ultrassom mostrando uma lesão > 1 cm (forte recomendação, moderada qualidade das provas). 2 . Os pacientes com doença hepática crônica, especialmente com cirrose, que se apresentam com a Lesão Hepática Focal (LHF) sólida estão em um risco muito elevado em ter CHC e devem ser considerado como tendo CHC até prova em contrário (forte recomendação, qualidade moderada de provas). 3 . O diagnóstico de CHC pode ser feito com tomografia computadorizada ou ressonância magnética, se as características típicas estão presentes: LHF sólida com realce na fase arterial e washout na fase venosa, devem ser considerados como tendo CHC até prova em contrário (forte recomendação, moderada qualidade das provas).   4 . Se uma LHF em um paciente com cirrose não possui as características típicas de CHC , uma biópsia deve ser realizada de modo a fazer o diagnóstico (recomendação forte, moderada qualidade de provas).

7. Lesões Hepáticas Malignas – CCA Colangiocarcinoma (CCA): Epidemiologia: Pode ser dividido em intra-hepático e extra-hepático. O guideline foca no CCA intra-hepático como diagnóstico diferencial de LHF. Sobrevida em 1 ano baixa 27,5% / Em 5 anos < 10% Diagnóstico geralmente é tardio. Fatores de Risco: Maioria desconhecida Colangite Esclerosante tem risco anual de 1,5% após o diagnóstico. Em pacientes com CE que desenvolveram CCA, 30% foi diagnosticado em 2 anos após o dx inicial. Tabagismo / Alcool Idade > 65anos; Doença de Caroli ; Cirrose Hepática...

8. Lesões Hepáticas Malignas – CCA Diagnóstico: Sintomas inespecíficos: Dor abdominal, febre, sudorese not , perda ponderal, inapetência. TC/RM ajuda no diagnóstico, porém não o faz isoladamente. Cirurgia vs. Biópsia Tratamento: Ressecção cirúrgica: Sobrevida de 36 meses com recorrência de 62,2% em tempo médio de sobrevivência de 26 meses no follow-up. Em centros com experiência, <30% são submetidos a cirurgias curativas. Transplante de fígado é contra-indicado em ICCA por maus resultados. Tumores inoperáveis, quimioterapia padrão é Gemcitabina e Cisplatina.

9. Lesões Hepáticas Malignas – CCA Recomendações: 5 . TC/RM devem ser obtidos em CCA suspeito clinicamente ou por ultrassom (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 6 . A biópsia hepática deve ser obtida para estabelecer o diagnóstico de CCA se o paciente não tiver condições de operabilidade (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

10. Lesões Hepáticas Benignas – Adenoma Adenoma Hepatocelular : Fatores de Risco: ACO ( Incid não expostos 1 por milhão; Incid expostos 34 por milhão). Tendem a regredir com a suspensão hormonal. Androgenios e estrogênios endógenos e exógenos (anabólicos); Obesidade e Sind Metabólica Obesas com adenoma hepatocelular tem histórico de uso de ACO em 70-95% Transformação de Adenoma  CHC é 10x maior em homens, sendo a síndrome metabólica causa associada mais frequente.

11. Lesões Hepáticas Benignas – Adenoma Condições especiais: 1. Adenomatose hepática: Entre 3 e 10 lesões. Manejo similar ao restante. 2. Adenoma H. Teleangiectásico : Adenoma inflamatório. Mais suscetível a hemorragia e com áreas focais de necrose. Tratamento cirúrgico pelo risco de sangramento + potencial desconhecido para CHC. 3. Adenoma x Gravidez: Aumento das lesões durante a gravidez. Diagnóstico: Geralmente sintomático, a descoberta incidental é apenas em 15-25%. TC pode diagnosticar. RM identifica subtipo com base em padrões de imagem. Biópsia reservada em casos de imagem inconclusiva e que terá impacto em decisão terapêutica.

12. Lesões Hepáticas Benignas – Adenoma Tratamento: Mais agressivo > 5 cm (risco de hemorragia e CHC) Risco de ruptura espontânea 11-29% em lesões > 5 cm. Mais conservador em lesões < 5cm (risco baixo de malignização e sangramento). Interrupção de ACO e esteroides anabolizantes. Follow-up com exame de imagem a cada 6 meses até 2 anos. Anual após o período.

13. Lesões Hepáticas Benignas – Adenoma Recomendações: 7. Os contraceptivos orais, DIU contendo hormônio, e esteróides anabolizantes devem ser evitados em pacientes com adenoma hepatocelular (forte recomendação, moderada qualidade das provas). 8 . A obtenção de uma biópsia deve ser reservada para os casos em que a imagem é inconclusiva e a biópsia for considerada necessária para tomar decisões de tratamento (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 9 . A gravidez não é geralmente contra-indicada em casos de adenoma hepatocelular <5 cm, e uma abordagem individualizada é defendida para esses pacientes (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas). 10 . Em adenoma hepatocelular ≥ 5 cm, a intervenção por meio de modalidades cirúrgicas ou não-cirúrgicas é recomendado, pois há o risco de ruptura e malignidade (recomendação condicional, baixa qualidade das provas ). 11 . Se não houver intervenção terapêutica, lesões suspeitas de serem adenoma hepatocelular requerem acompanhamento TC ou RM , em intervalos de 6 a 12 meses. A duração de acompanhamento baseia-se nos padrões de crescimento e estabilidade da lesão ao longo do tempo (recomendação condicional, baixa qualidade de provas).

14. Lesões Hepáticas Benignas – Hemangioma Hepático Tumor hepático benigno mais comum. Etiologia desconhecida. Diagnóstico: Faixa etária 30-50 anos; Assintomáticos; TC/RM mostram lesão única com realce nodular e preenchimento centrípeto. RM é preferido em lesões < 3 cm ou lesões próximas ao coração e vasos intra-hepáticos. Sangramento espontâneo é raro. Porém, a biopsia deve ser evitada devido a hipervascularização e seu potencial risco de sangramento. Manejo: Maioria assintomática  Seguimento radiológico? Intervenção cirurgica deve ser considerada em lesões >10cm ou em pacientes com sintomas compressivos ou dor persistente.

15. Lesões Hepáticas Benignas – Hemangioma Hepático Recomendações: 12. TC/RM deve ser obtida para confirmar o diagnóstico de hemangioma (forte recomendação, moderada qualidade das provas). 13 . A biópsia hepática deve ser evitada se as características radiológicas de um hemangioma estão presentes (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 14 . A gravidez e o uso de ACO ou esteróides anabolizantes não são contra-indicados em pacientes com um hemangioma (recomendação condicional, baixa qualidade das provas). 15 . Independentemente do tamanho, nenhuma intervenção é necessária para hemangiomas hepáticos assintomáticos. Pacientes sintomáticos com redução da qualidade de vida pode ser encaminhado para modalidades terapêuticas cirúrgicas ou não-cirúrgicas por uma equipe experiente (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

16. Lesões Hepáticas Benignas – Hiperplasia Nodular Focal Diagnóstico: Mulheres, 40-50 anos; 20-40% sintomáticos; Maioria descoberta acidental em RM/TC Em casos que não pode ser distinguido HNF de Adenoma, pode ser realizada análise imunohistoquimica de biopsia hepática. Manejo: Ocorrência de CHC e hemorragia espontânea é rara. Abordagem conservadora é geralmente o manejo para HNF; Hepatectomia parcial é a intervenção mais comum. Embolização e ablação são associadas a menos complicações e menor morbidade;

17. Hiperplasia Nodular Focal Recomendações: 16 . TC/RM deve ser obtida para confirmar o diagnóstico de HNF. A biópsia hepática não é rotineiramente indicada para esta confirmação (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 17 . A gravidez e o uso de ACO ou esteróides anabolizantes não são contra-indicados em pacientes com HNF (recomendação condicional, baixa qualidade das provas). 18 . A HNF assintomática não necessita de intervenção (forte recomendação, moderada qualidade das provas). 19 . US anual de 2-3 anos, é prudente em mulheres diagnosticadas com HNF que desejem continuar uso ACO. Mulheres com um diagnóstico confirmado de HNF e que não estiverem usando contraceptivos orais não exigem acompanhamento de imagem (recomendação condicional, baixa qualidade das provas ).

18. Hiperplasia Nodular Regenerativa É a transformação de parênquima normal em pequenos nódulos regenerativos por alguma condição: imunológica, doença pulmonar ou cardiológica, drogas e toxinas, neoplasias e transplante de orgão . HNR tem prevalência de 5,3% em pacientes acima de 80 anos. Diagnóstico: Geralmente relacionado a Hipertensão portal, varizes esofágicas, ascite e hepatoesplenomegalia Imagem não visualiza por ser lesões pequenas. Quando visualiza não faz diferenciação de cirrose hepática. Método diagnóstico através de biopsia HNR vs. Cirrose micronodular : (1) nódulos de hepatócitos regenerados separados por parênquima atrófico; (2) ausência de septos fibrosos entre nódulos e (3) compressão curvilínea de lóbulo central. Manejo: Bbloqueador para v. esofágicas; terapia farmacológica para ascite; TIPS são tratamentos quando HNR é complicada por Hipertensão Portal.

19. Hiperplasia Nodular Regenerativa Recomendações: 20. A biópsia hepática é necessária para confirmar o diagnóstico de NRH (forte recomendação, moderada qualidade das provas). 21 . A gravidez e o uso de contraceptivos orais ou esteróides anabolizantes não são contra-indicados em pacientes com NRH (recomendação condicional, baixa qualidade das provas). 22 . Pacientes assintomáticos com NRH não necessitam de intervenção (recomendação condicional, baixa qualidade das provas). 23 . O manejo da NRH é baseado no diagnóstico e acompanhamento em relação a presença doenças predisponentes subjacentes (forte recomendação, a baixa qualidade das provas ).

20. Cistos Hepáticos Achado no USG: 3-5% na população / Achado na TC: 15-18% na população Cisto Hepático Simples: Lesão < 1 cm que pode crescer até 30 cm; Assintomáticos; A presença de sintomas ou crescimento rápido deve ser suspeitado outro diagnóstico. Diagnóstico: USG: lesão anecóica , homogênea com margens lisas. Cistos com septações , fenestrações, calcificações, paredes irregulares ou cistos filhos devem ser avaliados com TC/RM; Manejo: Assintomáticos: Expectante / Sintomáticos: Drenagem laparoscópica tem sucesso em 90% dos casos. Em pacientes sem condições cirúrgicas, drenagem percutânea e escleroterapia pode ser realizada, porém tem altas taxas de recorrência.

21. Cisto Hepático Simples Recomendações: 24 . A identificação de um cisto hepático em US com septos, fenestrações, calcificações, paredes irregulares, ou cistos filhos necessita de uma avaliação mais aprofundada com um TC/RM (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 25 . Cistos hepáticos simples assintomáticos devem ser observados com a conduta expectante (forte recomendação, moderada qualidade das provas). 26 . A aspiração de cistos hepáticos assintomáticos, simples não é recomendada (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 27 . Cistos hepáticos simples sintomáticos podem ser tratados por laparoscópica, utilizando-se em vez de aspiração e escleroterapia , ditado com base na disponibilidade de expertise local (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

22. Cistoadenomas / adenocarcinomas biliares 1-5% dos cistos hepáticos no total, e até 10% em cistos > 4cm. Assintomáticos Diagnóstico: USG mostra paredes irregulares e septações internas que formam loculações ; TC/RM é usado em achados de cistos complexos em USG. Aspiração e biópsia não são feitas por baixa sensibilidade e possibilidade de disseminação caso seja um adenocarcinoma biliar. Manejo: Excisão cirurgica total de qualquer lesão suspeita de Cistoadenoma por: E levado risco de recorrência; D ificuldade de diferenciação e exclusão de neoplasia préoperatória ; Risco de malignização para adenocarcinoma biliar (se for feito excisão parcial).

23. Cistoadenoma / adenocarcinomas Recomendações: 28. Aspiração de rotina não é recomendado quando um ACB é suspeitado dada a sua sensibilidade limitada e o risco de disseminação maligna (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 29. Pacientes com c aracterísticas de imagem sugestiva de C istoadenoma ou ACB, como septações internas, fenestrações, paredes calcificadas ou irregulares, quando presentes devem ser encaminhados para serviço de referência visando excisão cirúrgica (recomendação forte, baixa qualidade das provas). 30 . A excisão cirúrgica completa, por uma equipe experiente, é recomendada se houver suspeita de Cistoadenoma ou ACB (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

24. Doença Hepática Policística Presença de inumero cistos hepáticos que são microscopicamente similares ao Cistos hepáticos simples, porém maiores e mais numerosos (> 20 cistos). Associado a Doença Renal Policistica Autossomica : IRC + Cistos Renais + 60% tem múltiplos cistos hepát . Doença Renal Policistica Recessiva: alta mortalidade e associação com poucos cistos hepáticos. Diagnóstico: Assintomáticos até tamanho dos cistos crescer: Hepatomegalia + dorabd + plenitude gástrica... Casos avançados: Hipertensão Portal com função de síntese hepática preservada USG/TC/RM podem fazer diagnóstico. TC/RM podem excluir outras causas e avaliar cistos renais concomitantes Manejo: Focado em reduzir tamanho de cistos ou descomprimir fígado; Sintomáticos com falência hepática/baixa qualidade de vida: Transplante hepático?

25. Doença Hepática Policística Recomendações: 31. Terapia médica de rotina com imunobiológicos ou análogos de somatostatina não é recomendada (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 32 . Aspiração e a ressecção de um ou mais cisto(s) dominante(s) podem ser realizados com base no quadro clínico do paciente e reserva subjacente hepática (recomendação condicional, baixa qualidade das provas). 33 . O transplante de fígado com ou sem transplante de rim pode ser considerado em pacientes com sintomas refratários e significativa quantidade de cistos (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas ).

26. Cisto Hidático Echinococcus granulosus : Homem (hospedeiro intermediário) ingere alimentos contaminados com ovos Torna-se visível no fígado/pulm ão após 3-4 semanas de infecção Diagnóstico: Assintomáticos, < 5cm; Dor abdominal aguda: ruptura ou infecção secundária? USG: visualiza conteúdo cístico com coleção unilocular (similar a Cisto hepático Simples) TC RM: preferível para avaliação pré-operatória para ver comunicação cistobiliar e conteúdo do cisto.

27. Cisto Hidático Recomendações: 34 . RM é preferível a T C para avaliação concomitante do conteúdo da árvore biliar e das lesões císticas (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas). 35 . A monoterapia com drogas anti-helmintícas não é recomendada em pacientes sintomáticos que são candidatos tratamento cirúrgico ou percutâneo (forte recomendação, moderada qualidade das provas). 36 . O tratamento concomitante com terapia anti-helmintíca é recomendada em pacientes submetidos a punção ou cirurgia, e em pacientes com ruptura peritoneal ou ruptura biliar (forte recomendação, a baixa qualidade das provas). 37 . O tratamento percutâneo com punção é recomendado para pacientes com cistos hidáticos ativos que não são candidatos à cirurgia, que recusam cirurgia, ou que tiveram uma recaída após a cirurgia (forte recomendação, a baixa qualidade das provas ). 38. Cirurgia, laparoscópica ou aberta, com base na experiência disponível, é recomendado em cistos hidáticos complicados com múltiplas vesículas, cistos filhos, fístulas, ruptura, hemorragia ou infecção secundária (forte recomendação, a baixa qualidade das provas ).

28. Conclusão Maioria achados benignos (lesões <1 cm). Algumas com potencial de malignização : Adenoma hepatocelular e Cistoadenoma biliar. Importante identificar história clínica, uso de ACO, história de doença hepática crônica para direcionar diagnóstico e gravidade da lesão descoberta.