Liquidos y electrolitos

Liquidos y electrolitos

1. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

2. I NTRODUCCIÓN. Para el cuidado de pacientes quirúrgicos es esencial conocer muy bien el metabolismo de la sal, el agua y los electrolitos.

3. AGUA CORPORAL TOTAL . El agua constituye el 50 y 70% del peso total del cuerpo. ♂constituye un 60% del peso corporal. ♀ contituye en un 50%.

4. AGUA CORPORAL TOTAL El agua del cuerpo se divide en dos compartimientos: 1. Intracelular 30-40% del peso corporal 2. Extracelular 20% del mismo, el cual se subdivide en : a) Intravascular o Plasma = 5% del peso corporal. b) Extravascular o Intersticio =15% del peso corporal.

5. AGUA CORPOTAL TOTAL (Lts). Hombres: Peso corporal actual en Kg x 0.6 Mujeres: Peso corporal actual en Kg x 0.5 A.C.T. Actual: DEFICIT DE AGUA: Na ideal Na medido x A.C.T A.C.T Normal – A.C.T Actual

6. OSMOLARIDAD Esta de terminada por concentración de solutos o partículas de un liquido. Su balance se logra por la difusión de agua a través de los compartimientos impidiendo las diferencias de tonicidad. OSMOLARIDAD PLASMATICA ( mosm / Lts ): 2 [Na + K ] + glucosa + BUN 18 2.8

7. PRESION OSMÓTICA. La actividad fisiológica y química de los Electrolitos depende : N° de partículas por unidad de volumen. N° de partículas osmóticamente activas o iones por unidad de volumen. El número de partículas osmóticamente activas es de 290 a 310 mOsm en cada compartimiento.

8. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS El principal Catión Extracelular : Sodio El principal Anión Extracelular : Cloro y HCO 3 El principal Catión Intracelular : Potasio El principal Anión Intracelular : Fosfatos y Proteínas (-)

9. COMPOSICIÓN QUÍMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LÍQUIDOS CORPORALES.

10. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Los trastornos en el equilibrio de los líquidos pueden clasificarse en tres categorías: a. Alteraciones de volumen. b. Alteraciones de la concentración. c. Alteraciones de la composición.

11. ALTERACIONES DE VOLUMEN. 1. DEFICIT DE VOLUMEN. El déficit de volumen de LEC es el trastorno más común de líquidos en un paciente quirúrgico. La pérdida no es sólo de agua, sino de agua y electrolitos.

12. ALTERACIONES DE VOLUMEN. CAUSAS. Líquidos gastrointestinales por vómitos, aspiración nasogástrica, diarrea, drenaje fistular. Secuestro de líquidos en lesiones e infecciones de tejidos blandos, peritonitis, obstrucción intestinal, quemaduras. 2. EXCESO DE VOLUMEN. Este suele ser Yatrógeno o secundario a Insuficiencia Renal, Cirrosis, Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

13. DATOS CLINICOS SOBRE TRASTORNOS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Déficit de Agua : Disminución de turgencia de piel y globo ocular. Mucosas secas. Aumento de temperatura y pulso. Delirio y coma. Orina concentrada. Sed.

14. DATOS CLINICOS SOBRE TRASTORNOS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Exceso de Agua : Edema periférico y pulmonar. Calambres abdominales y de músculo esquelético. Estupor, coma o convulsiones.

15. ALTERACIONES EN LA CONCENTRACION. SODIO: La osmolaridad del espacio del LEC depende principalmente del sodio. La concentración sérica de sodio suele indicar la tonicidad de los líquidos corporales. La concentración de sodio y agua se controlan de forma independiente. Puede cursar con hipovolemia, hipervolemia o normovolemia CONSUMO DIARIO = 3-5 g de NaCl 135-145 mmol-litro

16. OSMOLARIDAD SÉRICA HIPONATREMIA DETERMINACIÓN EN SANGRE DE GLUCOSA, LÍPIDOS Y PROTEINAS DETERMINACIÓN EN SANGRE DE GLUCOSA HIPONATREMIA ISOTÓNICA 1.PSEUDOHIPONATREMIA HIPERLIPIDEMIA HIPERPROTEINEMIA HIPONATREMIA HIPERTÓNICA 1. HIPERGLICEMIA 2. INFUSIONES HIPERTÓNICAS Glucosa Manitol Glicina VALORACIÓN CLÍNICA DEL VOLÚMEN DEL LEC HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA HIPOTÓNICA Pérdidas G.I. Pérdidas cutáneas Pérdidas resp. 4. Pérdidas a 3er espacio Pérdidas renales HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA HIPOTÓNICA I.C.C. Cirrosis RTUP HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA HIPOTÓNICA Intoxicación acuosa Pérdidas de K Reajuste de la osmol. SIADH Fármacos a.Sulfonilureas b. Carbamacepina c. Fenotiacinas d. Antidepresivos ISOTÓNICA 280-290 MOSM HIPERTÓNICA >290 MOSM HIPOTÓNICA <280 MOSM

17. MANIFESTACIONES CLINICAS Cefalea Náuseas/vómitos Letargia confusión Alucinaciones Conducta inapropiada Incontinencia urinaria/fecal Convulsiones Reacciones extrapiramidales Pupilas dilatadas y fijas Hipotermia/hipertermia Opistótonos Bradicardia Hipoventilación/paro respiratorio Decorticación Coma Muerte

18. TRATAMIENTO RESOLUCION DE LA ALTERACION DE BASE. ADMINISTRACION DE NaCl 0.9 % RESTRICCION DE LIQUIDOS RESOLUCION DEL DEFICIT DE SODIO Na + Ideal – Na + Medido x 0.20 x Peso (Kg)

19. ALTERACIONES EN LA CONCENTRACION . HIPERNATREMIA. Es siempre hipertónica y es debida normalmente a una mayor pérdida de agua que de soluto. Valoración del volumen de LEC Hipernatremia hipovolemica Hipernatremia isovolemica hiperrnatremia hipervolemica RENAL: diuréticos, glucosuria, IRC- Perdidas GI Perdidas respiratorias Perdidas cutáneas Diabetes insípida Perdidas cutáneas Yatrogenica por administración de soluciones hipotónicos Yatrogenicas por administración de soluciones hipertónicas. Exceso de mineralocorticoides

20. SINTOMAS . Irritabilidad, confusión, convulsiones, coma, daño neurológico irreversible. TRATAMIENTO. El déficit de agua asociado a hipernatremia puede estimarse: Déficit de agua (lt)= 0.60xpeso corporal total kg. x Na+ sérico -1 140

21. Una corrección rápida de la hipernatremia puede provocar una sobre hidratación cerebral y daño neurológico irreversible. En las primeras 24 horas sólo se debe corregir la mitad del déficit de agua, y el resto, en los siguientes 2 o 3 días. Se necesitan determinaciones seriadas de sodio para asegurar que la rápidez de la corrección es adecuada y no excesiva.

22. POTASIO Principal catión intracelular. Requerimientos mínimos diarios son de aprox. 1.600 a 2.000 mg (40 a 50 mEq) (valor normal 3.3 – 4.9 mmol/ l). Su principal vía de eliminación es la renal. El 98% del potasio corporal es intracelular y sólo el 2% es extracelular. La concentración de potasio en el espacio intracelular es de unos 150 mEq/l y la concentración de potasio en el líquido extracelular es de unos 4 mEq/l.

23. Hipopotasemia Excreción renal excesiva Paso de potasio al interior de la célula Administración prolongada de Líquidos Parenterales sin K con pérdidas renales Hiperalimentación parenteral Pérdidas por secreciones digestivas

24. CLASIFICACI ÓN DE LA HIPOKALEMIA : * Leve : potasio entre 3 – 3.5 mEq/lt. * Moderada : potasio entre 2.5-3 mEq/lt. * Severa : potasio menor a 2.5 mEq/lt . Déficit de Potasio = K + Ideal – K + Medido x 0.40 x Peso (Kg).

25. MANIFESTACIONES CLINICAS Predominio cardiovascular EKG: ectopia, depresión de la onda T, prominente onda U, arritmias. Debilidad muscular, calambres y parálisis de músculos. Hiporreflexia. Ileo Paralítico. Parestesias, Tetania latente

26. El EKG muestra aplanamiento o inversi ón de la onda T, infradesnivel del ST, onda U y arritmias auriculares o ventriculares . Hipopotasemia

27. TRATAMIENTO OBJETIVOS TERAPÈUTICOS : Prevenìr complicaciones potencialmente fatales . Corregir el dèficit de K+. Minimizar las pèrdidas permanentes. Tratar la causa de base. Corrección de dèficit de K+ = (K +I – K +R ) x 200 + (requerimientos diarios 1 mEq/kg/día)

28. Correcci ón por V.O. en K > 3.0 mEq/lt. Correción E.V. en K < 3.0 mEq/lt o si no toleran V.O. Velocidad de Corrección: * No > de 10 mEq/hr por vena periférica. * No > de 20 mEq/hr por vena central excepto en parálisis o arritmias.

29. HIPERPOTASEMIA

30. MANIFESTACIONES CLÌNICAS Inician a partìr de 6.5 mEq/L. Neuromusculares : astenia, parestesias, hiporreflexia, paràlisis flácida ascendente, hasta paràlisis de músculos respiratorios. Cardiovasculares-EKG : * 5-5-6.0 mEq/L : elevación simétrica de la onda T. * 6.0-7.0 mEq/L : alargamiento del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y depresión del segmento ST. * > 7.0 mEq/L : desapariciòn de las Ondas P.

31. DIAGNÓSTICO La gravedad de la hiperkalemia se valora en base: * Intensidad de los s íntomas. * Concentraciones de K en plasma. * Alteraciones del electrocardiograma. Necesarias otras determinaciones: concentración urinaria de potasio, osmolaridad urinaria, concentración plasmática de potasio, osmolaridad plasmática; para determinar si hay aumento de la excresión de K.

32. Tratamiento Gluconato de Calcio 20% 1 amp. IV diluida al doble c/8 horas Bicarbonato de Sodio (según corrección de acidosis) Furosemida Nebulizaciones con Beta-adrenergicos Dw 50% 1 vial + 8 U Insulina Regular Resinas de intercambio iónico Tratamiento dialítico

33. CALCIO Cati ón más abundante del organismo. 8.9 – 10.3 mg/dl. 99% del Ca. corporal total en fase mineral del hueso. En plasma 45% como Ca iónico libre, 15% ligado a compuestos q difunden libremente y un 40% ligado a proteinas. Se absorve fundamentalmente en duodeno y yeyuno. Solo el Ca no ligado a proteinas es filtrado a nivel glomerular.

34. El principal regulador de la excresión de calcio es la PTH, que disminuye la filtración y aumenta la reabsorción tubular. La PTH aumenta la calcemia estimulando la resorciòn ósea, aumentando la reabsorción renal de calcio y promoviendo la conversión de Vit. D a calcitriol. Aumenta la excresión renal de fosfato.

35. Hipocalcemia Secuestro de Calcio: Pancreatitis aguda, rabdomiólisis, administración rápida de sangre. Deficiencia de Vitamina D Tiroidectomía Depleción de Mg, puede causar un descenso brusco del calcio ionizado.

36. Hipocalcemia Manifestaciones clínicas : Tetania con espasmo carpo pedal, Signo de Chvostek (+), Signo de Trosseau (+), Calambres musculares, cólicos abdominales. EKG: Síndrome del Qt prolongado, arritmias ventriculares. Tratamiento: 10-20 ml Gluconato de Calcio 10% durante 10 minutos luego 1-2 mg/kg/h en 6 a 12h. O 50,000 ui calciferol oral.

37. HIPERCALCEMIA Niveles s éricos de calcio > 10.5 mg/dl. El hipertiroidismo primario y las neoplasias malignas causan el 90%. intoxicación con Vit D, inmovilización, NPT a largo plazo.

38. Hipercalcemia Manifestaciones clínicas : Alteraciones mentales, Debilidad, deshidratación, íleo adinámico, naúseas, vómitos, estreñimiento. Acortamiento del intervalo QT y arritmias

39. DIAGNÓSTICO Determinar el valor s érico de calcio corregido. Determinar valores de PTH intacta de forma inicial y pruebas específicas según sospecha diagnóstica .

40. TRATAMIENTO Siempre tratar al paciente sintom ático o con niveles > 14 mg/dl. Mecanismos a actuar en un paciente: * Aumento de la eliminación renal de calcio. * Disminución de la absorción intestinal de calcio. * Disminución de la resorción ósea de calcio. 1. Reposiciòn del volùmen extracelular. SSN 250 a 500 ml por hora inicialmente, mas furosemida 20 mg iv cada 4 a 6 horas. Luego la infusión y furosemida se regulan hasta mantener una diuresis de 200 a 300 ml/hora.

41. 2. Inhibidores de la resorci ó n ósea. * Pamidronato: dosis única 60 mg en 500 ml SSN o DW 5% en 4 h. * Calcitonina: 4 UI/Kg IV o SC cada 12 h, reduce 1 – 2 mg/dl en varias horas. * Plicamicina: Es menos eficaz (25 gr/kg en 500 ml de DW 5%). * Diálisis : Pacientes con ICC e Insuficiencia Renal.

42. LÍQUIDOS PARENTERALES

43. TERAPEUTICA CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. TRATAMIENTO PREOPERATORIO CON LIQUIDOS. La valoración y la corrección preoperatoria de las alteraciones de los líquidos son una parte integral del cuidado quirúrgico. Los cambios de Vol ú men del LEC son las anormalidades más frecuentes e importantes en pacientes quirúrgicos.

44. TERAPEUTICA CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. ADMINISTRACION INTRAOPERATORIA DE LIQUIDOS . Si la restitución preoperatoria del volumen de líquido extracelular fue incompleta, puede presentarse hipotensión con rapidez, durante la inducción de la anestesia. ADMINISTRACION POSTOPERATORIA DE LIQUIDOS . No se administran líquidos hasta que el paciente se encuentra en sala de recuperación y se ha valorado el estado de los mismos. Las prescripciones iniciales de líquidos tienen como fin corregir cualquier déficit existente, seguido de líquidos de sostén para el resto del día.

45. Cristaloides Solución que contiene Sodio como mayor componente osmoticamente activo, útiles para la expansión de volumen, Infusión de mantenimiento y corrección de alteraciones electrolíticas. Isotónicos: Ringer lactato, NaCl 0.9%: imita el liquido extracelular, se considera una SS balanceada, util para reponer pérdidas GI y déficit de volumen extracelular. Hipertónicos: NaCl al 7.5 % + Dextrano 70-6% en bolus de 250 ml. Cantidades mas pequeñas para reposición inicial. Se utilizan para pacientes con Choque Hipovolémico y Quemaduras.

46. Soluciones Hipotónicas Dextrosa al 5% y NaCl al 0.45% Se utilizan para la reposición parenteral de déficit acuosos Sólo expanden el 10% del volumen infundido en el compartimento intravascular.

47. Soluciones coloidales Sustancias de alto peso molecular no difunden por la pared capilar. Indicado cuando los cristaloides no pueden mantener el volumen plasmático. Se utilizan en Quemaduras y peritonitis Albúmina: pacientes edematosos Dextrano: polímero sintético de glucosa, profilaxis de embolismo pulmonar, mejorar perfusión periférica.

48. Manejo de líquidos Mantenimiento * 100 ml/kg/día los primeros 10 Kg 50 ml/kg/día segundos 10 Kg + 20 ml/kg/día por c/10 kg más Resucitación: 2-3 litros Cristaloides isotónicos.

49. Gracias…………………..