LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

Escuchamos al Dr. Andrés Apodaca Ponce describir los principales trastornos hidroelectrolíticos en el paciente quirúrgico tales como hipo e hipernatremia, trastornos de potasio, etc.. Requerimientos y correcciones.

1. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN
CIRUGIA
ANDRES APODACA PONCE R2
CIRUGIA GENERAL
25.03.13

2. O B J E T I V O S
LOS RESIDENTES DE 2° AÑO DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGIA
GENERAL, CONOCERA LA COMPOSICION Y DISTRUBION NORMAL DE
LIQUIDOS CORPORALES, SU REGULACION, REQUERIMIENTOS
FISIOLOGICOS, PERDIDAS PATOLOGICAS, ALTERACIONES EN
ELECTROLITOS ESPECIFICOS. MEDIANTE EL ANALISIS DEL TEMA, PARA
PODER HACER DIAGNOSTICO CORRECTO Y NORMAR DE FORMA
ADECUADA EL TRATAMIENTO. CON FIN DE ASEGURAR LA SALUD DEL
PACIENTE.

3. LIQUIDOS
Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general,
consejo mexicano de cirugía General 2da. Edición.

4. LIQUIDOS : compartimentos

5. LIQUIDOS :
Composición
Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y
electrólitosen el paciente quirúrgico.

6. INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS

7. INTERCAMBIO NORMAL DE LIQUIDOS
Normal:
1ml/kg/hr

8. Que pasa en situaciones de stress?
HIPERMETABOLISMO
HIPERVENTILACION
FIEBRE
Aumenta
0.5ml/kg/hr
Tratado de cirugía general asociación mexicana de cirugía general, consejo mexicano de
cirugía General 2da. Edición.

9. CALCULO DE LIQUIDOS

10. Paso 1
•Cantificar los liquidos: valorar

–Enfermedad de base
–Perdidas adicionales ( diarrea, vomitos, fiebre)
–Drenajes
–Uresis
–Balance de liquidos
–Signos vitales
–PVC

11. Paso 2
•Una vez analizados estos factores se
sugiere calcular los requerimientos de
agua con base en el hecho de que deben
aportarse 1 500 mL de agua por cada
metro cuadrado de superficie corporal la fórmula para calcular la superficie
corporal en pacientes mayores de 10
kg es la siguiente:

peso x 4 + 7/peso + 90
Por ejemplo, Margarito que
pesa 50 kg . la SC se calcula :

50 x 4 + 7 = 207
50 + 90 = 140
207/140 = 1.47 m2 SC
A continuación se realiza una regla de
tres:

Si: 1 m2 SC es a 1 500 mL de agua;
entonces 1.47 m2 SC es a 2 205 mL

MARGARITO DE 50 KG,
REQUIERE 2 205 ML / 24 HRS

12. ELECTROLITOS





•NA+ K+ Ca+ Mg+ Cl-
•Minerales presentes en la sangre y otros líquidos corporales que llevan
carga electrica.

13. S O D I O
•principal catión extracelular (principal factor de la
osmolaridad del líquido extracelular)

•Normal : 135 a 145 mEq/L.

14. HIPONATREMIA
•Hiponatremia sintomática:

•Leve: Na < 130 meq/L
•Moderada: 120-125 meq/L
•Severa: < 120 meq/L

15. •La hiponatremia también puede clasificarse de acuerdo con
el sodio urinario y la osmolaridad sérica (en relación con el
estado de volemia del paciente)

Na urinario
renal > 20 meq/l
No renal < 10 meq/l
Sodio urinario/sodio plasmático
_____________________________ x 100
Creatinina urinaria/creatinina plasmática

16. HIPONATREMIA
•TX
•Depende de su intensidad y la concurrencia de síntomas. Por lo general, la
corrección debe ser gradual para prevenir la sobrecarga de volumen o la
desmielinización central (mielinólisis pontina).

Es necesario conocer déficit de sodio mediante la siguiente fórmula:

•mEq de sodio requeridos = peso corporal (kg) x 0.6 x (140 - sodio del paciente)

70 KG X 0.6 = 42 KG
140 – 130 MEQ= 10 MEQ
42 X 10 = 420

17. •la cantidad de sodio necesaria para aumentar la concentración sérica a
125 mEq/L debe administrarse durante seis horas (NaCl, 0.9 o 3%); el
ritmo no debe ser mayor de 2.5 mEq/L/h o 20 mEq/L/día. Puede
infundirse una solución de cloruro de sódico al 3% con furosemida por vía
intravenosa (20 a 80 mg IV) para prevenir un exceso de volumen

18. HIPERNATREMIA

•LEVE 145 – 150 Meq/l

•MODERADA 150-160 Meq/l

•GRAVE > 160 meq/l

19. •Las causas de la hipernatremia:

• Pérdida de líquido hipotónico (sudor).
• Diuresis osmótica (glucosa).
• Hiperfunción suprarrenal.
• Diabetes insípida.

20. HIPERNATREMIA
TRAMIENTO
ELIMINACION DILUCION
SUSPENDER TODO INGRESO Y ADMINISTRAR SOLUCION
GLUCOSADA

21. •La cantidad de agua necesaria para diluir el sodio se calcula
mediante la siguiente fórmula:

22. Es necesario:

•Lograr una disminución del sodio sérico no mayor de 1 meq/h y 12
meq/día para el tratamiento de la hipernatriemia aguda sintomática. En la
hipernatriemia crónica es necesario llevar a cabo una corrección incluso
más lenta (0.7 meq/h),

23. •se recomienda suministrar sólo la mitad en las primeras 24 h y
el resto en las 24 h siguientes. Durante los dos primeros días
de tratamiento no debe reducirse el sodio más de 0.5
mEq/L/h.

24. HIPOKALEMIA.
Déficit
Leve 3 -3.5 mEq/l 150 –300 mEq
Moderado 2.5 –3 mEq/l 300-500 mEq
Severo < 2.5 mEq/l > 500 mEq
pH K+
Alcalosis
metabolica
> 0.1 < 0.2 -0.4
mEq/l
Acidosis
metabolica
< 0.1 >0.6 mEq/l

25. CAUSAS:

•Pérdida gastrointestinal (vómitos, diarrea).
•Pérdida renal (alcalosis metabólica; consumo de diuréticos,
•gentamicina o anfotericina B; exceso de efecto mineralocorticoide;
•acidosis tubular renal; agotamiento de
•magnesio).
• Cambios extracelulares a intracelulares (alcalosis aguda,
•tratamiento con insulina).

26. HIPOKALEMIA
Signos y síntomas:
-Debilidad.
-Tetania.
-Parálisis fláccida.
-Reflejos OTD disminuidos o desaparecidos.
-Íleo paralítico.
ECG:
-Ondas T aplanadas, ondas U, depresión segmento ST

27. HIPOKALEMIA
•Vía oral: Leve
•Vía parenteral:
–Velocidad no > 20 mEq/hora
–No exceder 5 mEq/k/ 24 horas
–Concentración : no > 40 mEq/ L
•En casos severos : usar > 40 mEq/L
•NO REPONER POTASIO EN PACIENTE
OLIGURICO

28. •es innecesario que las concentraciones de potasio en las
soluciones intravenosas sean mayores de 60 mEq/L y el ritmo
de infusión no debe ser mayor de 10 mEq/h.

29. •Una infusión mayor de 40 mEq/h de
KCl sólo debe realizarse bajo vigilancia
cardiaca continua y determinaciones
horarias del potasio.

30. Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen el paciente quirúrgico.

31. HIPERPOTASEMIA
•Potasio sérico > 5 meq/L.
•Leve: 5.0 - 6.5 meq/L.
•Moderada: 6.5 – 8 meq/L.
•Severa: > 8 meq/L.

Valores > a 6.5 meq/L considerados críticos.


•Causas:

-Insuficiencia renal.
-Iatrogénica.
-Transfusiones sanguíneas.
-Diuréticos.
-Destrucción tisular.
-Acidósis.
-Hipoglucemia.
-Estrés

32. SINTOMAS
•Alt. Neurológicas: hiporreflexia, debilidad, hipotonía muscular, parestesia,
estupor.

•Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, cólicos y diarrea.

•Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro.

•ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongación del QRS, depresión
del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilación ventricular.

34. TRATAMIENTO
•K= 6 mEq/L
–observación estrecha
– reducir o interrumpir de forma temporal la administración

•K= mayor de 6 mEq/L exige vigilancia con electrocardiógrafo y
tratamiento farmacológico.
• Resina de intercambio ionico ( Kayaxalate )
– Vía oral 30 gr CADA 4 A 6 horas
– Vía enema 50 gr

35. •K > 8 Meq/l

›PROTEGER AL CORAZON
GLUCONATO DE CALCIO (20%) DE 10 - 20 ml A PASAR EN 10 min.

›PROMOVER SU ENTRADA A LA CELULA

INSULINA DE ACCION RAPIDA10 UI IV + 30 - 40 gr. DE GLUCOSA A PASAR
EN 15 min.
SALBUTAMOL 0.5 mg IV DILUIDO EN 100ml DE DEXTROSA (5%)
BICARBONATO DE SODIO 40 150mEq IV EN 30 min.
Diálisis peritoneal y hemodiálisis.

36. Tx: hiperpotasemia
Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen
el paciente quirúrgico.

37. HIPOCALCEMIA
1000-1200 g de Ca en el organimos.
•Ingesta diaria normal: 1-3 g.
•Valor sérico normal: 8.5-10.5 mg/dl.
•50% unido a una proteína (albúmina).
•5% unido a fosfatos y citratos.
•45% es Ca ionizado.
•Cambios según Ph.

Determinación del nivel de Ca en caso de
Hipoalbuminemia:

Calcio medido + (albúmina real . albúmina ideal) x 0.8 = calcio corregido

38. HIPOCALCEMIA
•La concentración plasmática total de calcio decrece
0.75 mg/dL por cada gramo disminuido de albúmina
sérica y 0.16 mg/dL por cada 0.10 unidades de
elevación del pH arterial, por lo que la hipocalcemia se
diagnostica cuando los valores de calcio en plasma son
menores de 8.5 mg/dL.

•Necesario calcular el calcio corregido.

39. HIPOCALCEMIA
Causas:
-Pancreatitis aguda.
-Infecciones.
-IRA, IRC.
-Fístula pancreática y de intestino delgado.
-Hipoparatiroidismo.
-Síndrome de intestino corto.
-Rabdomiólisis.
-Hipomagnesemia

40. Mx. Clx:
•Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos de
extremidades.
•Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau’s positivos; calambres,
cólicos.
•ECG: Intervalo QT y ST prolongados.

41. HIPOCALCEMIA
•TRATAMIENTO

gluconato de calcio al 10% (93 mg/10 mL) con venoclisis intravenosa rápida
(10 a 20 mL) durante 10 a 15 minutos y se continúa con una infusión de 10 a
15 mg/kg en sol. Glucosada 5% para 6 horas.

Se continua hasta que se controla la tetania.

Reponer mg.

42. Hipocalcemia: Tx
Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y electrólitosen
el paciente quirúrgico.

43. •La hipocalcemia crónica debida a
hipoparatiroidismo o deficiencia de
vitamina D se trata al incrementar la
absorción intestinal de calcio con la
administración oral de carbonato de calcio y
un suplemento de vitamina D.

44. HIPERCALCEMIA
•Ca > de 11 mg/dl.

Causas:
•Hiperparatiroidismo.
•Cáncer con metástasis en hueso.
•Suplemento de Ca IV.
•Iatrogénica (diuréticos).
•Enfermedad de Addison, acromegalia.
•Síndrome de Zollinger-Ellison.
•Exceso de vitamina A y D.

45. Mx. Clx:
•Imprecisos.

•Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia, anorexia, náuseas,
vómitos.
•Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl.
•Déficit volumétrico extracelular.

46. TRATAMIENTO
Agudo:
•Expansión volumétrica con SSN y
Furosemida IV.
Otros:
•Fosfatos inorgánicos PO ó IV.
•Fósforo IV: admon. Lento, en 12 hrs. ID por 2-3 d.
Corticoesteroides.

47. –Expandir volumen circulante (reduce solo 1-3 mg/dl).
–Diuréticos de ASA (4-5 mg/dl cada día): Mantener un gasto de
200ml/h.
–Calcitonina:
•Reducción en un lapso de 4-6 horas significativamente.
•En combinación con corticoides.
•8 unidades IV o SC cada 12 horas.
•Tendencia a la taquifilaxis.

48. Son cuatro los mecanismos que deben tratarse para reducir los
niveles de calcio
•1. Disminuir la absorción de calcio, que puede lograrse
con glucocorticoides para atenuar la absorción intestinal
y los valores de 1,25-dihidroxicolecalciferol en dosis de 3
mg/kg/día; la administración de fosfato a razón de 3
g/día inhibe la absorción intestinal, pero puede llevar a la
insuficienci renal y, en consecuencia, hay que tener
cuidado con esta terapéutica.

49. •2. Aumento de la excreción urinaria de calcio; el mecanismo
consiste en el transporte de calcio y sodio al segmento
proximal de la nefrona, para lo cual se administran tres litros
de solución salina isotónica durante nueve a 12 horas;
después de la infusión de los dos primeros litros se
administra furosemida intravenosa (40 a 80 mg) y se repite
esta dosis dos a cuatro horas; el volumen urinario debe
medirse y reemplazarse cada hora con soluciones de sodio y
potasio, que también deben mensurarse cada cuatro a seis
horas.

50. •3. Inhibición de la resorción ósea, que puede
conseguirse con mitramicina (25 mg/kg), si bien hay que
tener en cuenta que son posibles efectos colaterales la
nefrotoxicidad, trombocitopenia y necrosis
hepatocelular. Otro tratamiento más seguro es la
utilización de calcitonina a razón de 4 UI/kg, con el que
se puede obtener un efecto en una hora y en la mitad
de los pacientes se alcanza la normocalcemia en las
siguientes dos horas; empero, 25% de los sujetos no
responde de manera adecuada y resulta necesario
administrar dosis mayores.

51. •4. La hipercalcemia por enfermedad
maligna puede controlarse con
repetidas dosis de mitramicina.

52. MAGNESIO
•Valor normal: 1.5-2.5 meq/L
•50% en hueso.
•Ion de predominio intracelular.
•Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d).
•Fundamental en funcionamiento enzimático.

53. HIPOMAGNESEMIA
•Mg < 1.5 meq/L.
Causas:
•Nutrición parenteral total.
•Inanición.
•Sd. de malabsorción.
•Pérdidas digestivas crónicas.
Mx. Clx:
•Hiperreflexia.
•Asterixis, tetania.
•Sg. Chvostek (+).
•Delirio y convulsiones.
Diagnóstico:
•Clínico.

54. Tratamiento
•Magnesio sérico < 1 mEq/L con síntomas que ponen en riesgo la vida
(convulsiones o arritmias)

•primer día. se administran 2 g MgSO4 (1 g MgSO4 = 8.1 mEq Mg2+) mezclados
con 6 mL de NaCl al 0.9% en 10 mL, en jeringa inyectada en bolo por más de un
minuto.

•A continuación se infunde 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra; la infusión
intravenosa se aplica en cinco a seis horas y después 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de
masa magra en 17 a 18 horas.

•En los días segundo a quinto se administra una dosis de 0.5 mEq Mg2+/kg de peso
de masa magra por día dividida en los líquidos intravenosos programados.

55. •Magnesio sérico < 1 mEq/L sin síntomas que pongan en riesgo la vida

•El primer día se suministra un total de 1 mEq Mg2+/kg de peso de masa magra por
día y se continúa la infusión intravenosa; también se la puede dividir o administrar
por vía intramuscular cada cuatro horas por cinco dosis.

•En los días segundo a quinto se infunde un total de 0.5 mEq Mg2+/kg de peso de
masa magra en infusión intravenosa por día en forma continua en las soluciones
intravenosas programadas o bien se divide y suministra por vía intramuscular cada
seis a ocho horas.
Tratamiento

56. HIPERMAGNESEMIA
•Mg > 2.5 meq/L.
•Poco frecuente.

Causas:

•IR grave, aguda o crónica.
•Quemaduras.
•Traumatismos.
•Intervenciones qx. de gran magnitud

57. Mx. Clx:
-Letargo, debilidad.
-Hiporreflexia progresiva.
-ECG:
-Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR,
ensanchamiento de QRS).
-Etapa tardía:
-Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte.

58. HIPERMAGNESEMIA
Tratamiento:
•Reducir el Mg sérico.
•Evitar posible acidósis.
•Corregir déficit del LEC.
•Suspender ingreso exógeno de Mg.

•Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq)
•Diálisis.

59. tratamiento
•El calcio antagoniza los efecto
neuromusculares y cardiacos del
magnesio.

• Están indicadas dosis de 100 a 200 mg de
calcio elemental

•hemodialisis

60. HIPOFOSFATEMIA
•Leve: 2.5-3 mg/dl.
•Moderada: 1-2.5 mg/dl.
•Severa: < 1 mg/dl (mortalidad del 30%).
•Pacientes con NPT: Insulina produce entrada celular de P.
•Síndrome de realimentación.
•Cetoacidosis diabética: Diuresis osmótica.

62. •Manifestaciones:


–Respiratorias.
–Cardiovasculares.
–Hematológicas.
–Neurológicas.
–Disminución en el transporte de oxígeno

63. Tratamiento

64. HIPERFOSFATEMIA
•Fosfato mayor de 4.5 mg/dl.
•Causa más común: Falla renal.
•Otras: Rabdomiolisis, hemolisisis, síndrome de lisis tumoral.
•Hipocalcemia:
–< vitamina D.
–Depósitos de calcio y fósforo.
–Interfiere con la acción de la PPTH.

66. •Tratamiento:
–Aumentar excreción renal (Volumen, diuréticos, diálisis).
–Sales de calcio y aluminio.
–Clorhidrato de Sevelamer: Quelante del fosfato en falla
renal.

67. BIBLIOGRAFIA
•Liquidos y electrolitos. Tratado de cirugía general asociación
mexicana de cirugía general, consejo mexicano de cirugía
General 2da. Edición.


•Schwartz, Principios de cirugía 8° Ed. Manejo de líquidos y
electrólitosen el paciente quirúrgico.