Lithiases des glandes salivaires

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
DDééddiiccaacceess

AA MMOONN SSEEIIGGNNEEUURR

Dieu est plus grand, Dieu est plus grand, Dieu est plus grand.
A Dieu les louanges.

Seigneur, je te demande le bien pour le présent et pour le futur.
J’implore ton pardon et fais appel à ta miséricorde.
Ô ! le plus miséricordieux des miséricordieux..

Seigneur, augmente ma science n’égare pas mon cœur après m’avoir guidé.
Fais moi don d’une grâce issue de toi, car tu es réellement le meilleur
des dispensateurs.

Seigneur, je ne t’ai jamais remercié à ta juste mesure, que ta gloire est grande
et sublime.

Ô ! mon Dieu !
Seigneur daigne accepter de moi ce modeste travail qui sans ton aide et sans ta grâce
n’aurait jamais pu voir la lumière.

AA MMAA CCHHEERREE GGRRAANNDDEE MMEERREE

C’est avec toute mon affection que je vous dédie cette thèse et que Dieu vous réserve
une bonne santé et longue vie.


AA LLAA MMEEMMOOIIRREE ::

DE MA GRANDE MERE ZAHRA
DE MES GRANDS PERES MOUHAMED ET SALEH
DE MON ONCLE ABOU SAMIR
DE MA TANTE AÏCHA

Puisse Dieu vous accueillir dans son paradis et que vos âmes reposant en paix


AA TTOOUUSS MMEESS OONNCCLLEESS EETT TTAANNTTEESS
AA TTOOUUSS MMEESS CCOOUUSSIINNSS EETT C
COOUUSSIINNEESS

Que Dieu vous garde et procure santé et longue vie

AA MMEESS CCHHEERRSS PPAARREENNTTSS
JJAAWWDDAATT,, MMEERRYYEEMM

Rien de ce que je peux écrire n’est assez fort pour vous exprimer tant mon amour,
mon admiration, mon grand attachement et mon respect à votre égard.
Vos sacrifices, vos encouragements, et vos prières ont été pour moi les meilleurs gages de
ma réussite.

Votre patiente, votre amour toujours prodigué et votre confiance en moi, vous avez tout
fait pour mon bonheur et ma réussite et vous le faites encore.
Vous m’avez toujours servi de modèle et vous le serez toute ma vie, mon soutien dans
les moments les plus difficiles, la source où je puisé les forces pour pouvoir aller
de l’avant je me mesure tout le bonheur et la fierté d’être votre fils.


Nulle dédicace ne saurait exprimer toute ma reconnaissance, mon profond
attachement et tout l’amour que je porte pour vous.
J’espère que vous trouvez dans ce travail le fruit de vos efforts.
Que Dieu, le tout puissant , le tout miséricordieux vous prête santé, bonheur et longue
vie, afin que je puisse vous combler à mon tour.

Je vous aime

AA MMEESS AADDOORRAABBLLEESS FFRREERREESS

AA MMOONN FFRREERREE NNIIZZAARR,, SSAA
FFEEMMMMEE KKAARRIIMMAA
EETT LLEEUURR FFIILLSS «« LLEE PPEETTIITT JJAAWWDDAATT »»

Je ne trouverais jamais de mots assez fort pour exprimer mon amour le plus immense,
je te remercie énormément pour tous les services que tu m’as rendu.
Je dédie cette thèse à votre chère femme et à votre aimable fils que Dieu le garde.


AA MMOONN FFRREERREE NNIIDDHHAALL

Nulle expression ne peut traduire les sentiments les plus nobles que j’ai à ton égard que
ce travail soit l’expression de ma sincère fraternité.
Tu était toujours le plus généreux frère, je suis infiniment reconnaissant.


AA MMAA SSŒŒUURR FFIIDDAA EETT SSOONN EEPPOOUUXX
MMOOUUHHAAMMEEDD

Ta place dans mon cœur est particulière, en témoignage de mon affection sincère
je te dédie ce modeste travail en souhaitant un avenir radieux plein de joie et de succès
avec votre marie.

AA MMEESS FFRREERREESS RRAAÏÏDD EETT MMÂÂAAMM

Vous, l’inséparable frère, votre joie et votre gaieté m’on d’un grand apport que cette
thèse soit le témoignage de ma grande affection et de mon respect.


AA MMEESS CCHHEERRSS FFRREERREESS

Je vous remercie pour votre aide et vos encouragements
Je vous souhaite une longue vie pleine de bonheur, de bonne santé et de succès
Que ce travail soit l’expression de ma grande affection
Que la vie ne puisse jamais nous sépares et que Dieu vous préserve pour moi.

Mes frères, je vous aime

AA MMOONN PPRREEMMIIEERR EETT EETTEERRNNEELL AAMMOOUURR

Aucune dédicace ne saurait exprimer mes sentiments les plus intimes et mon amour
le plus éternel. Vous m’avez toujours bien entouré et encouragé, je ne vous le direz
jamais assez, votre bonté n’a pas d’égal.
Votre gentillesse n’a pas de limites, vos sacrifices demeureront éternellement gravés
dans ma mémoire.

Votre âme qui a éclairé ma vie comme une étoile qui remettre étinceler, comme une
fleur qui s’épanouit n’est qu’une source battante de joie et de gaieté.
Je n’oublierais jamais tes pas qui traînent partout ton joie, ta pureté de diamant.
Ton beau cœur pur de cristal arrache toutes les mines de la haine et toutes les épines
de chagrin. La croyance de Dieu que tu m’as fait appris a rendue ma vie plein de joie
et de bonheur, tout ce qu’on peut dire n’exprime pas mes sentiments d’affection, de
reconnaissance et d’amour.

Enfin, avec toute ma gratitude pour ta présence qui a ajouté un charme
à cette modeste thèse. Je vous souhaite une vie pleine de joie et de bonheur et que Dieu
le tout puissant nous rassemble pour la reste de notre vie et je te demande…

AA MMEESS CCHHEERRSS AAMMIISS

Nizar.O, Jassem.S, Walid.T, Sami.M, Olfa.B, Radouane.J, Najeh.H, Fethi.J,
Tharouat, Ali, Louaï, Abbess, Abdelkader, Souad.A, Rim.A, Mouhamed.R,
Faten.G, Lamia.C, Soumaïa, Hichem.K, Bilel sa femme et son fils, Latifa.M …
L’amitié n’as pas de frontière, ni de nationalité

Mes amis, nous avons partagé tant de choses ensemble.
Vous gardez toujours une place dans mon cœur, il reviennent à mon esprit, les heures
de solidarité et d’amitié fraternelle et de bonheur, qu’on a passé ensemble.

Jassem, vous êtes pour moi le frère et l’ami à travers ce modeste travail je t’exprime
mes vifs affection mes respect et mes remerciement.

Nizar, vous êtes toujours l’homme type pour moi, je n’oublierais jamais tes mots,
ni ton âme plein de croyance, que cette thèse soit le témoignage de mon respect.

Mes amis, merci et que Dieu vous accorde bonheur et réussite et un avenir radieux
plein de bonnes promesses.

AA TTOOUUSS MMEESS CCAAMMAARRAADDEESS DDEE PPRROOMMOOTTIIOONN
AA TTOOUUSS LLEE PPEERRSSOONNN
NEELL DDUU SSEERRVVIICCEE

DDEE PPAATTHHOOLLOOGGIIEE EETT DDEE SSTTOOMMAATTOOLLOOGGIIEE
EETT DD’’OORRLL ((SSFFAAXX))

AA TTOOUUSS LLEE PPEERRSSOONNNNEELL DDEE SSCCOOLLAARRIITTEE
AA TTOOUUSS LLEE PPEERRSSOONNNNE
ELL DDEE LLAA BBIIBBLLIIOOTTHHEEQQUUEE
AA TTOOUUSS CCEEUUXX QQUUII OONN CCOONNTTRRIIBBUUEE
AA LLAA
RREEAALLIISSAATTIIOONN DDEE CCEE TTRRAAVVAAIILL

AA MMEESS CCOOLLLLEEGGEESS DD’’EETTUUDDEE PPRRIIMMAAIIRREE EENN AALLGGEERRIIEE
AA MMEESS
CCOOLLLLEEGGEESS DD’’EETTUUDDEE SSEECCOONNDDAAIIRREE
EENN
TTUUNNIISSIIEE

AA MMEESS EENNSSEEIIGGNNAANNTTSS EENN PPAARRTTIICCUULLIIEERR
KKHHAADDIIJJAA MMA
ANNAAÏÏ,, BBAAHHRRII

AA TTOOUUTT CCEEUUXX DDOONNTT LL’’OOUUBBLLII NN’’EESSTT PPAASS CCEELLUUII
DDUU CCŒŒUURR
En témoignage de tous ma sympathie

AA MMOONN PPAAYYSS NNAATTAALL
LLAA PPAALLEESSTTIINNEE

Je remercie Dieu d’être né sur cette terre de beauté et d’hospitalité.


AA MMOONN PPAAYYSS DD’’EENNFFAANNCCEE LL’’AALLGGEERRIIEE

AA MMAA DDEEUUXXIIEEMMEE PPAATTRRIIEE
LLAA TTUUNNIISSIIEE

Ton accueil chaleureux m’a permis de passer d’agréables moments.

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
RReemmeerrcciieemmeennttss

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE EETT PPRREESSIIDDEENNTT DDEE JJUURRYY

MMOONNSSIIEEUURR LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR
AABBIIDD AABBDDEELLLLAATTIIFF

Docteur en Médecine Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Professeur Hospitalo-Universitaire en Pédodontie à la Faculté
de Médecine Dentaire de Monastir
Chef de Service de Pédodontie à la Clinique Dentaire de Monastir

Nous sommes très sensible à l’honneur que vous nous faites en
acceptant de présider le jury de cette thèse.

Votre modestie, votre disponibilité et votre grand dynamisme nous ont
impressionnés.

Lors de notre passage au service de pédodontie, nous avons été
marqués par vos qualités humaines et scientifiques. Vous resterez pour nous le
Maître
que nous admirons et dont nous sommes fiers d’être les élèves.

Veuillez trouver cher maître, dans ce modeste travail le témoignage de
notre profonde reconnaissance et notre sincère considération.

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE EETT JJUUGGEE

MMAADDAAMMEE LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR AAGGRREEGGEE
BBEENN AAMMOORR FFEETTEENN

Docteur en Médecine Dentaire
Professeur Agrégée Hospitalo-Universitaire en Anatomie à la Faculté
de Médecine Dentaire de Monastir
Chef de Service d’Anatomie à la Clinique de Médecine Dentaire de Monastir

Nous vous remercions vivement de l’honneur que vous nous faites en
acceptant de juger ce travail.

Nous vous prions de croire à notre profonde reconnaissance et nos
infinis remerciements.

Veuillez trouver ici, le témoignage de notre profond respect.

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE
EETT JJUUGGEE

MMAADDAAMMEE LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR AAGGRREEGGEE
DDHHIIDDAAHH MMOONNIIAA

Docteur en Médecine Dentaire
Professeur Agrégée Hospitalo-Universitaire en Physiologie à la Faculté de Médecine
Dentaire de Monastir

Nous tenons à vous exprimer ici nos remerciements pour l’honneur que
vous nous faites en siégeant au jury de notre thèse.

Nous saluons en vous votre personne, vos hautes qualités humaines
et professionnelles.

Veuillez trouver, ici, l’expression de notre profonde gratitude et notre
très grande estime.

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE
EETT JJUUGGEE


MMOONNSSIIEEUURR LLEE DDOOCCTTEEUURR
AARRGGOOUUBBII KKAAMMEELL

Docteur en Médecine Dentaire
Professeur Agrégé Hospitalo-Universitaire en Pédodontie-Prévention
à la Faculté de Médecine Dentaire de Monastir


Nous vous sommes particulièrement reconnaissants du grand honneur
que vous nous faites en acceptant de juger cette thèse.

Nous avons eu l’immense plaisir d’admirer vos qualités humaines, la
rigueur de votre raisonnement, votre gentillesse et votre grande disponibilité.

Veuillez trouver ici, l’expression de notre profond respect et sincère
gratitude.

AA NNOOTTRREE MMAAÎÎTTRREE
EETT DDIIRREECCTTEEUURR DDEE TTHHEESSEE

MMOONNSSIIEEUURR LLEE PPRROOFFEESSSSEEUURR
SSEELLMMII JJAAMMIILL

Docteur en Médecine Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Professeur Hospitalo-Universitaire en Médecine et Chirurgie Buccale à la Faculté
de Médecine Dentaire de Monastir


Vous nous avez fait un grand honneur de nous confier le sujet de cette
thèse et de nous guider tout au long de sa réalisation.

Vos conseils et vos précieuses directives, toujours donnés avec une
extrême amabilité, nous ont permis d’élaborer ce travail.

Nous avons toujours admiré vos qualités humaines, votre gentillesse
et votre esprit rigoureux et méthodique.

Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude.

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
SSoommmmaaiirree

Sommaire
Page I
SSOOMMMMAAIIRREE

Introduction ....................................................................................................... 1

Première partie : Rappel FONDAMENTAL
RRAAPPPPEELL AANNAATTOOMMOO--EEMMBBRRYYOOLLOOGGIIQQUUEE

RAPPEL ANATOMIQUE

I. La région parotido-masseterine ................................................................... 3
I.1. La loge parotidienne .......................................................................... 3
I.2. La glande parotide ............................................................................. 4
I.3. L’ensemble parotido-massetérin ....................................................... 6
II. La région sub-mandibulaire ........................................................................ 7
II.1. La loge sub-mandibulaire ................................................................ 7
II.2. Le prolongement antérieur de la glande sub-mandibulaire .......... 10
II.3. Le canal de Wharton ........................................................................ 10
II.4. Rapports de la glande sub-mandibulaire ........................................ 10
III. La région sublinguale ................................................................................. 11
III.1. Limites ............................................................................................. 11
III.2. Configuration ................................................................................. 12
III.3. Contenu ........................................................................................... 13
IV. Les glandes salivaires accessoires .............................................................. 13

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

I. Embryologie de la glande sub-mandibulaire .............................................. 14
II. Embryologie de la glande parotide ............................................................. 15
III. Embryologie de la glande sub-linguale ..................................................... 16

RRAAPPPPEELL PPHHYYSSIIOOLLOOGGIIQQUUEE

I. Composition de la salive ................................................................................ 17
I.1. L’eau .................................................................................................. 17
I.2. Constituants inorganiques ................................................................ 17
I.3. Constituants organiques .................................................................... 17
1.3.1. Protéines extrinsèques .......................................................... 17

Sommaire
Page II
1.3.2. Protéines intrinsèques ........................................................... 17
1.3.3. Autres substances .................................................................. 18
II. Rôle de la salive ............................................................................................ 18
II.1. La défense ......................................................................................... 18
II.2. Rôle gustatif ...................................................................................... 18
II.3. La digestion ...................................................................................... 19
II.4. L’émonction : (évacuation des déchets) .......................................... 19
III. Notion de salives partielles et salives mixtes ............................................ 19
IV. Caractères physiques .................................................................................. 19
V. Mécanismes de la sécrétion salivaire .......................................................... 21
V.1. Mécanisme nerveux .......................................................................... 22
V.1.1. Le système para-sympathique .............................................. 22
V.1.2. Le système orthosympathique ............................................... 22
V.2. Mécanismes humoraux .................................................................... 23
V.3. Autres paramètres ............................................................................. 23
VI. Mécanisme glandulaire de la sécrétion salivaire ..................................... 24
VI.1. Présentation générale de l’hypothèse de Thaysen ......................... 24
VI.2. Mécanisme de la filtration acineuse .............................................. 25
VI.3. Mécanisme de la sécrétion au niveau des canaux striées ............. 26

RRAAPPPPEELL HHIISSTTOOLLOOGGIIQQUUEE

I. Les cellules séreuses ....................................................................................... 29
II. Les cellules mucipares (ou muqueux) ........................................................ 29
III. Oncocytes ..................................................................................................... 29
IV. Les cellules des canaux striés ..................................................................... 30
V. Les cellules myo-épithéliales ........................................................................ 30
VI. Les canalicules intercalaires ...................................................................... 31
VII. Les canaux excréteurs ............................................................................... 31
VIII. Tissu interstitiel ........................................................................................ 31

EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIEE

I. Sexe et âge ....................................................................................................... 33
II. Glandes atteintes .......................................................................................... 33
III. Localisation ................................................................................................. 34
IV. Radio opacité et poids du calcul salivaire ................................................. 34
V. Aspect minéralogique ................................................................................... 35
VI. Aspect thérapeutique .................................................................................. 35

Sommaire
Page III
EETTIIOOPPAATTHHOOGGEENNIIEE EETT AANNAATTOOMMIIEE--PPAATTHHOOLLOOGGIIQQUUEE

I. Définition ........................................................................................................ 36
II. Etiopathogénie .............................................................................................. 36
III. Anatomie pathologique .............................................................................. 39
III.1. Le calcul .......................................................................................... 39
III.1.1. Composition chimique ........................................................ 40
III.1.2. Structure et ultra structure ................................................. 40
III.2. Lésions canalaires ......................................................................... 41
III.3. Lésions glandulaires : (Sialodenites) ............................................ 41

DEUXIEME partie : ETUDE CLINIQUE

DES LITHIASES SALIVAIRES

LA LITHIASE DE LA GLANDE SOUS-MANDIBULAIRE

I. Etude clinique ................................................................................................. 43
I.1. Circonstance de découverte ............................................................... 43
I.2. Histoire du maladie ........................................................................... 43
I.3. Signes fonctionnels ............................................................................ 45
I.3.1. Les accidents mécaniques (signe de présence) ..................... 45
I.3.1.1. La Hernie salivaire (GAREL) .................................. 45
I.3.1.2. La colique salivaire (MORESTIN) .......................... 46
I.3.2. Les accidents inflammatoires et infectieux ............................ 47
I.3.2.1. La sialodochite du canal de Wharton ....................... 47
I.3.2.2. L’abcès péricanalaire du plancher ............................ 48
I.3.2.3. La sialodénite (sous maxillite) ................................. 50
I.3.3. Formes cliniques en rapport avec la position du calcul ....... 52
I.3.4. Examen clinique .................................................................... 54
I.3.4.1. L’interrogative .......................................................... 54
I.3.4.2. L’inspection .............................................................. 54
I.3.4.3. Palpation ................................................................... 55
I.3.5. Exploration de la glande sub-mandibulaire .......................... 56
I.3.5.1. Radiographie sans préparation ................................. 56
I.3.5.2. La sialographie ......................................................... 59
I.3.5.2.1.Définition ..................................................... 59
I.3.5.2.2. Les intérêts de la sialographie ..................... 60
I.3.5.2.3. Les indications ............................................ 60
I.3.5.2.4. Les contre-indications ................................. 60
I.3.5.2.5. Technique .................................................... 61

Sommaire
Page IV
I.3.5.2.6. Sialogramme normal de la glande sous-
mandibulaire ......................................................................... 63
I.3.5.2.7. Sialogramme pathologique ......................... 65
I.3.5.2.8. Inconvénients de la sialographie ................ 66
I.3.5.3. L’échographie de la glande sub-mandibulaire ......... 67
I.3.5.3.1. Définition .................................................... 67
I.3.5.3.2. Technique d’examen ................................... 67
I.3.5.3.3. Rôle de l’échographie dans les lithiases
salivaires ............................................................................... 67
I.3.5.3.4. Echographie normale .................................. 68
I.3.5.3.5. Echographie pathogène ............................... 68
I.3.5.3.6. Limité .......................................................... 68
I.3.5.4. La scanographie ........................................................ 68
I.3.5.5. L’imagerie par résonance magnétique ..................... 69
I.3.5.6. La scintigraphie ........................................................ 69
I.3.5.6.1. Définition .................................................... 69
I.3.5.6.2. Avantage ..................................................... 69
I.3.5.6.3. Inconvénients .............................................. 70
I.3.5.7. La sialo-IRM ............................................................ 70
I.3.5.7.1. Avantages .................................................... 70
I.3.5.7.2. Inconvénients .............................................. 71
I.3.5.8. L’endoscopie ............................................................ 71
I.3.5.8.1. Avantage ..................................................... 71
I.3.5.8.2. Inconvénients .............................................. 72
I.3.5.9. Autres procédés ........................................................ 72
I.3.5.9.1. La thermographie ........................................ 72
I.3.5.9.2. La xérotomographie .................................... 72
I.3.5.9.3. Examen bactériologique du pus .................. 72
II. Diagnostic ...................................................................................................... 74
II.1. Diagnostic positif .............................................................................. 74
II.2. Diagnostic différentiel ..................................................................... 75
II.2.1. Hernie et la colique salivaire ............................................... 75
II.2.1.1. Les dyskinésies ou dilatation réflexes .................... 76
II.2.1.2. Les méga canaux ..................................................... 76
II.2.1.3. La sialodochite (Whartonite) .................................. 76
II.2.2. Diagnostic différentiel au stade d’abcès péricanalaire ....... 76
II.2.3. La sous-mandibulite lithiasique ........................................... 77
II.2.3.1. Aiguë ....................................................................... 77
II.2.3.2.Chronique .................................................................. 78
II.2.4. Les images radiologiques calcineuses ................................. 78
III. Le traitement de la lithiase sub-mandibulaire ......................................... 79
III.1. Le traitement médical ..................................................................... 79
III.1.1. Intérêts ................................................................................ 79

Sommaire
Page V
III.1.2. Traitements locaux .............................................................. 80
III.1.3. Traitements généraux ......................................................... 80
III.2. Le traitement chirurgical ............................................................... 81
III.1.3.1. Le calcul siége à l’ostium ...................................... 81
III.1.3.2. Le calcul siège dans la portion moyenne du plancher
.............................................................................................. 82
III.1.3.3. Le calcul est postérieur : « du Bassinet » .............. 84
III.1.3.4. Un calcul siège dans la glande sub-madibulaire ... 87
III.1.3.4.1. Sous-maxillectomie par voie cutanée ....... 87
III.1.3.4.1.1. Avec ligature de l’artère faciale ................................. 87
III.1.3.4.1.2. Sous mandibulectomie sans ligature de l’artère faciale
............................................................................................................................... 93
III.1.3.4.2. Sous-maxillectomie par voie endo-buccale
.................................................................................... 94
III.1.3.4.3. Complication postopératoires ................... 95
III.3. Nouvelle thérapeutique des lithiases salivaires ............................. 97
III.3.1. Endoscopie .......................................................................... 98
III.3.1.1. Matériel et méthode ............................................... 98
III.3.1.2. Indication de l’endoscopie ................................... 100
III.3.1.3. Incidents et accidents de l’endoscopie ................ 100
III.3.2. Lithotrypsie extra corporelle ............................................ 101
III.3.2.1. Matériel et méthodes ........................................... 101
III.3.2.2. Indications et contre indications .......................... 102
III.3.2.3. Avantages ............................................................ 103
III.3.2.4. Inconvénients ....................................................... 104
III.3.2.5. La place de la lithotrypsie extra-corporelle dans le
traitement des calculs des glandes salivaires ...................... 105

LA LITHIASE DE LA GLANDE PAROTIDE

I. Etude clinique ............................................................................................... 110
I.1. Circonstance de découverte ............................................................. 110
I.2. Signe favorable ................................................................................ 110
I.2.1. Les accidents infectieux ....................................................... 110
I.2.1.1. Sialodochite ou sténose ......................................... 110
I.2.1.2. La sténonite abcès péricanalaire ............................ 111
I.2.1.3. La cellulite masséterine ......................................... 111
I.2.1.4. La parotidite ........................................................... 111
I.2.2. Les accidents mécaniques................................................... 112
I.2.2.1. Hernie parotidienne ............................................... 112
I.2.2.2. Colique parotidienne ............................................. 113
I.3. Moyen d’exploration........................................................................ 113
I.3.1. Radiographie sans préparation ........................................... 113
I.3.1.1. Film endo-buccal .................................................... 113

Sommaire
Page VI
I.3.1.2. Film occipital .......................................................... 113
I.3.1.3. Cliché de profil ....................................................... 114
I.3.2. Sialographie ......................................................................... 114
I.3.2.1. Sialographie normal de la parotide ....................... 114
I.3.2.2. Sialogramme pathologique ..................................... 116
I.3.3. Echographie ......................................................................... 117
I.3.3.1. Echographie normale .............................................. 117
I.3.3.2. Echographie pathogène .......................................... 117
I.3.4. Scanographie ....................................................................... 117
I.3.5. Scintigraphie ........................................................................ 118
I.3.6. Endoscopie ........................................................................... 118
I.3.7. Xéroradiographie ................................................................ 118
I.3.8. Mesure du PH salivaire ....................................................... 118
I.3.9. Autres techniques ................................................................. 118
II. Diagnostic .................................................................................................... 119
II.1. Diagnostic positif ............................................................................ 119
II.2. Diagnostic différentiel ................................................................... 119
II.2.1. Hernie et colique salivaire ................................................. 119
II.2.2. Méga-sténons ..................................................................... 119
II.2.3. Sténonites non lithiasiques ................................................. 120
II.2.4. Parotidites .......................................................................... 120
II.2.5. Angiome parotidien ............................................................ 120
II.2.6. Lésions malignes péri-ostiales ........................................... 120
III. Traitement ................................................................................................. 120
III.1. Médical .......................................................................................... 120
III.2. Chirurgical .................................................................................... 121
III.2.1. Calcul de l’ostium ............................................................. 121
III.2.2. Calcul prémassetérinne antérieur .................................... 121
III.2.3. Calcul intra parotidienne.................................................. 122
III.2.3.1. Technique ............................................................ 122
III.2.3.2. Suites opératoires ................................................ 130
III.2.3.3. Complications ..................................................... 130
III.3. Autres moyens thérapeutiques ..................................................... 131
III.3.1. L’endoscopie ..................................................................... 131
III.3.2. Par ballon angio-plastique .............................................. 131
III.3.3. Lithotrypsie extra corporelle ............................................ 131

LITHIASE SUB-LINGUALE

I. Circonstance de découverte ........................................................................ 132
II. Signe clinique .............................................................................................. 132
III. Diagnostic positif....................................................................................... 134
IV. Diagnostic différentielle ............................................................................ 134
IV.1. Grenouillette .................................................................................. 134

Sommaire
Page VII
IV.2. Whartonite et peri-whartonite ...................................................... 134
IV.3. Tumeur sublinguale ...................................................................... 135
V. Traitement ................................................................................................... 135
V.1. Technique ....................................................................................... 135
V.2. Complication ................................................................................... 136

LITHIASE DES GLANDES SA LIVAIRES ACCESSOIRES

I. Diagnostic positif .......................................................................................... 137
II. Diagnostic différentiel ................................................................................ 137
III. Traitement ................................................................................................. 138

LA LITHIASE DES GLANDES SALIVAIRES CHEZ L’ENFANT

LES RECIDIVES DES LITHIASES SALIVAIRES

TROISIEME partie : ETUDE STATISTIQUE

(A PROPOS DE 70 CAS)

MODESTE ETUDE STATISTIQUE A PR OPOS DE 70 CAS

I. Introduction .................................................................................................. 142
II. Matériel et méthode ................................................................................... 142
III. Résultats – Analyse et discussion ............................................................ 142
A. Fréquence .......................................................................................... 142
B. Répartition selon l’âge ...................................................................... 143
C. Répartition selon le sexe .................................................................... 144
D. Etude clinique .................................................................................... 144

D.1. Consultation .......................................................................... 144
D.2. Symptomatologie fonctionnelle ............................................. 144
D.3. L’inspection ........................................................................... 145
D.4. La palpation .......................................................................... 145
E. Les examens complémentaires .......................................................... 145
E.1. Radiographie sans préparation ............................................. 145
E.2. La sialographie ...................................................................... 146
E.3. Echographie .......................................................................... 146
F. Traitement .......................................................................................... 146
G. Evolution ............................................................................................ 146
H. Récidive .............................................................................................. 147

CONCLUSION ................................................................................................ 148

BIBLIOGRAPHIE

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
IInnttrroodduuccttiioonn

Introduction
Page1
IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN

La rétention salivaire avec sa symptomatologie classique (hernie, colique
salivaire) est dominée par les lithiases sous-maxillaires qui sont plus fréquentes
au niveau de cette glande 76%, on les trouve aussi dans les glandes parotides
23% et elles sont très rarement découvertes dans les glandes sublinguales 1%.

La lithiase salivaire est toujours une lithiase d’organe, sans corrélation
avec les pathologies analogues biliaires ou rénales. C’est une affection liée à
l’existence d’un ou plusieurs calculs au niveau du canal excréteur ou dans la
glande salivaire.

Elle se développe à tout âge, touchant les deux sexes avec prédominance
masculine.

L’âge d’apparition de la symptomatologie varie de 3 à 85 ans. Les signes
d’appels peuvent être douloureux comme la colique salivaire ou indolore comme
la hernie mais apparaissent toujours au moment des repas et entraînent la
consultation du praticien.

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
RRaappppeell FFoonnddaammeennttaall

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 2
RAPPEL ANATOMO-EMBRyOLOGIquE
RAPPEL ANATOMIQUE :
Chaque glande Salivaire est en rapport intime avec d’autres structures
anatomiques osseuse, musculaire, vasculaire, nerveuse et ganglionnaire.

Ces rapports constituent souvent des obstacles et parfois des différentes à
l’abord de ces glandes pendant les étapes clinique ou thérapeutique de ces
glandes donc il sera nécessaire de connaître ces rapports.(fig.1)

Fig.1 : Coupe horizontale passant au niveau de l’angle mandibulaire montrant
la disposition des glandes salivaires et leurs rapports

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 3
I. La région parotido-masseterine :
Dans cette région, trois notions méritent d’être précisées :
- La loge parotidienne et sa constitution.
- La glande parotidienne et ses rapports.
- L’ensemble parotido-masseterine et les rapports supérieur
et inférieur de la parotide.

I.1. La loge parotidienne :
Elle est circonscrite par la branche mandibulaire, le ventre postérieur du
muscle digastrique et la bandelette mandibulaire.

Cette loge forme un sac aponévrotique inséré par son ouverture à la base
du crane, ce sac se continue en dehors à partir de l’aponévrose cervicale
superficielle puis envoie un prolongement en profondeur qui se dispose en
gouttière à concavité externe puis rejoint l’aponévrose superficielle de forme
prismatique triangulaire la loge présente 3 paroi et 2 extrémité :

 Paroi latérale : formé par l’aponévrose cervicale superficielle qui
s’étend du muscle sténo-clédo mastoïdien au muscle masséter.

 Paroi postérieur : est continue par le diaphragme stylien renforcé par les
ligaments styliens.

 Paroi antérieur : constituée de dehors en dedans par les bords
postérieurs des muscles masséters et ptérygoïdien médial situes de part
et d’autre de la banche mand.

 Extrémité supérieure : en rapport immédiat avec l’ATM et le CAE.

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 4
 Extrémité inférieure : constituée par la bandelette mandibulaire dans la
loge parotidienne repose la glande parotide, le paquet vasculo nerveux
parotidien et les ganglions lymphatiques.

I.2. La glande parotide : (fig.2A, fig.2B)
C’est la plus volumineuse des glandes salivaires (30gr) en forme de
prisme quadrangulaire, elle se place en avant de l’oreille sur la branche
mandibulaire et sur la face latérale du muscle masséter.

Un prolongement de la glande contourne le bord postérieur de la branche
mandibulaire et pénètre en profondeur.

En bas elle dépasse l’angle de la mâchoire, en haut, elle atteint l’arcade
zygomatico malaire. La glande parotide épouse la loge parotidienne et présente :

① Une face latérale : recouverte par le plan cutané.
② Une face médiale : pharyngienne, recouverte par l’aponévrose
profonde.
③ Une face antérieure : plicaturée contre le bord postérieur de la
branche mandibulaire sur lequel s’insère les muscles masticateurs.
De cette plicature résulte deux prolongements glandulaire, médial
et latéral d’ou émerge le canal excréteur de Sténon.
④ La face postérieure : irrégulière est moulée contre le diaphragme des
muscles styliens qui la séparent du contenu de la loge retro-stylienne contenant
l’artère carodite. La veine jugulaire interne, le nerf vague, grand hypoglosse et le
sympathique cervicale.

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 5

⑤ Une face supérieure : en dos d’âne, placée en coin entre l’ATM et le
CAE.
⑥ Une face inférieure : au contact de la glande sub-mandibulaire.
⑦ Le canal de Sténon : draine la salive excrétée par la glande. Il émerge
du prolongement antéro-latéral, croise les régions masséterine et génienne,
contourne la boule graisseuse de Bichat, traverse le muscle buccinateur
et s’ouvre dans la bouche en regard de la première ou deuxième molaire
Fig.2 :Rapports anato-
miques de la glande
parotide : (A) vue de
profil ;1.CAE,2.branche
auriculaire postérieur
du nerf facial, 3.artère
auriculaire postérieur,
4.lobe superficiel de la
glande parotide,
5.muscle SCM, 6.artère
carotide externe,7.veine
jugulaire externe,
8.bandelette maxillaire,
9.rameau marginale du
nerf facial, 10.muscle
masséter, 11.
mandibule, 12.artère
faciale, 13.veine faciale,
14.muscle buccinateur,
15.canal de Sténon,
16.muscle grand
zygomatique,
17.rameau buccal
supérieur du nerf
facial, 20.rameau
frontal du nerf facial,
superficielles ; (B) coupe horizontale passant par la glande ; 1.muscle constricteur supérieur
du pharynx, 2.amigdale palatine, 3.aprophyse styloïde, 4.nerf glosso-pharagien, 5.artère
carotide interne, 6.veine jugulaire interne, 7.nerf grand hypoglosse, 8.ganglion lymphatique,
9.corps de l’axis,10.muscle grand droit antérieur, 11.ganglion cervicale supérieur du
sympathique, 12.nerf X, 13.nerf spinal, 14.ganglion lymphatique jugulaire, 15.muscle SCM,
16.ventre postérieur du muscle digastrique, 17.veine jugulaire externe, 18.artère et veine
carotides externes, 19.lobe superficielle de la glande parotide, 20.nerf facial, 21.muscle
pthérygoïdien interne, 22.branche mandibulaire, 23.muscle masséter, 24.canal de Sténon.
52

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 6
supérieure, sa direction générale suit la ligne horizontale joignant le tragus à
l’aile du nez.

Après l’ablation de la partie superficielle de la parotide, on voit le nerf
faciale qui débouche du trou stylo-mastoïdien et qui se divise en ses diverses
branches dans la profondeur de la loge parotidienne se trouve l’artère carotide
externe qui se divise en artère maxillaire et artère temporale superficielle.

Le carotide externe est accompagnée par la veine communicante intra
parotidienne formée par la réunion de la veine temporale superficielle et des
veines maxillaires.

I.3. L’ensemble parotido-massetérin :
Constitue la région la plus importante des régions latérales de la face. Il
comprend la glande parotide. En avant elle recouvre le muscle masséter, tandis
qu’en arrière elle occupe la loge parotidienne.

- Au bord antérieur de la glande parotide le canal de Sténon quitte la glande
pour s’enfoncer en profondeurs au devant de la boule graisseuse de Bichat. Il est
accompagné par une branche de l’artère temporale superficielle, l’artère
transverse de la face.

- Entre les lobes superficiel et profond de la glande parotide est logé le
plexus parotidien du nerf facial dont les branches rameaux temporaux, sous
orbitaires, buccaux et mentonniers qui sont visibles au niveau des bord supérieur
et antérieur, se rendent au muscles peauciers de la face .

- Au bord inférieur de la glande parotide, on voit le rameau cervical du nerf
facial qui chemine parfois avec les rameaux mentonniers et qui avec la branche
transverse du plexus cervical, superficiel, forme l’anse cervicale superficielle.

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 7
- Au bord inférieur de la glande parotide, le rameau cervical et les rameaux
mentonniers du nerf facial sont accompagnés par la veine communicante intra
parotidienne qui s’unit à la veine faciale antérieure au devant du muscle
masséter. En avant de la veine faciale, l’artère faciale décrit une courbe autour
de la mandibule. Elle se dirige vers l’angle interne de l’œil, prenant le nom
d’artère angulaire.

- Au bord supérieur de la glande parotide, en avant du pavillon de l’oreille,
se trouve l’artère temporale superficielle qui a un trajet sinueux et est
accompagnée de la veine temporale superficielle et le nerf auriculo-temporal des
ganglions parotidiens superficiels se trouve immédiatement au devant du
pavillon de l’oreille.

II. La région sub-mandibulaire : (fig.3)
II.1. La loge sub-mandibulaire :
C’est un espace osteo-musculo-aponerotique sa forme schématisée est
celle d’un prisme triangulaire à direction antéro-postérieure. Il présente à
considérer trois faces ou parois, trois bords et deux pôles ou extrémités.

① Paroi supéro-latérale : est constituée par la fossette sub-mandibulaire,
située à la face interne du corps de la mandibule, au dessous de l’insertion du
muscle mylo-hyoïdien et en avant de l’insertion du muscle ptérygoïdien médial.

② Paroi inféro-latérale : est constituée de dehors en dedans par la peau
qui engaine le muscle peaucier du cou et l’aponévrose cervicale superficielle.

③ Paroi médiale profonde : est formée de deux plans musculaires
discontinus l’un superficiel, l’autre profond.

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 8
 Le plan superficiel est représenté en arrière, par le ventre postérieur
du muscle diagastique et le muscle stylo hyoïdien et en avant par le
muscle mylo-hyoïdien, qui double le ventre antérieur du muscle
digastrique.

 Le plan profond est représenté par le muscle hypoglosse et en
arrière de lui, le muscle constricteur moyen du pharynx.

Fig.3 : Rapports anatomiques
schématiques de la glande sous-
maxillaire : (A) vue latérale
droite ; 1. muscle masséter stylo-
hyoïdien, 3.ventre postérieur du
muscle digastrique, 4.artère
occipitale, 5.nerf grand
hypoglosse, 6.artère carotide
externe, 7.veine jugulaire interne,
8.artère carotide interne, 9.artère
linguale, 10.artère faciale, 11.nerf
grand hypoglosse, 12.os hyoïde,
13.muscle hyo-glosse, 14.glande
sous-maxillaire, 15.muscle mylo-
hyoïdien, 16.ventre antérieur du
muscle digastrique, 17.mandibule,
18.artère faciale, 19.veine faciale ;
(B) coupe frontale postérieure
(côté droit) ; 1.nerf dentaire
inférieur, 2.muscle masséter,
2’.nerf lingual, 3.aponévrose
cervicale superficielle, 4.muscle
peaucier du cou, 5.muscle mylo-
hyo¨dien, 6.vaisseaux mylo-
hyo¨diens, 7.mandibule, 8.glande
sous-maxillaire, 8’.prolongement
antérieur de la glande sous-
maxillaire, 9.nerf grand
hypoglosse, 10.artère faciale,
11.ganglion sous-maxillaire,
12.veine faciale,13.muscle thyro-
hyoïdien, 14.muscle omo-hyoïdien,
15.muscle digastrique, 16.os hyoïde, 17.muscle constricteur moyen du pharynx, 18.artère
linguale, 19.veine linguale profonde, 20.muscle stylo-glosse, 21.muscle hyo-glosse, 22.canal
de Wharton, 23.sillon gingivo-lingual, 24.dos de la langue.
52

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 9
Ces deux plans ménagent un interstice qui fait communiquer la région
sous-maxillaire et la région sublinguale.

④ Bord supérieur : est représenté par l’insertion du muscle mylo
hyoïdien. Il s’interrompt en arrière au niveau de son insertion faisant
communiquer les régions sub-mandibulaire et sublinguale.

⑤ Bord latéral : constitué par le bord libre de la mandibule sur laquelle
s’insère l’aponévrose cervicale superficielle.

⑥ Bord inférieur : il déborde en bas le niveaux de l’os hyoïde. Il est
alors en rapport avec les muscles sous-hyoïdiens recouverts par un feuillet
profond de l’aponévrose cervicale superficielle.

⑦ Le pôle antérieur: formé par l’adhérence de l’aponévrose cervicale
superficielle à celle du muscle mylo-hyoïdien.

⑧ Le pôle postérieur : il répond à la cloison intermaxillo-parotidienne
qui sépare les loges glandulaires parotidienne et sub-mandibulaire. Ce pendant
profondément cette cloison laisse communiquer la région sous-maxillaire
et retro stylienne.

Le cloisonnement fibreux de la loge sub-mandibulaire n’est pas
hermétique et la glande présente des prolongements postérieurs en arrière et en
dessous de la région para-amygdalienne et même vers la région de la carotide
externe.

Le prolongement antérieur ou sublingual est le plus important : il
contourne en avant, comme le canal excréteur de la glande, le bord postérieur du

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 10
muscle mylo-hyoïdien et s’engage entre la face supérieure de celui-ci et la
muqueuse sublinguale.

II.2. Le prolongement antérieur de la glande sous-maxillaire :
C’est un amas glandulaire de la grosseur d’une amande pesant 6 à 8
grammes.

Il occupe une loge délimitée en dehors par la face interne de la mandibule
et en dedans par les muscles stylo-hyoïdien et hyo-glosse de sa face interne part
un canal excréteurs ou canal de Wharton.

II.3. Le canal de Wharton :
Le canal excréteur de la glande naît de la réunion des canaux secondaires.
Il est de 4 à 5 cm de longueur. Il contourne le bord postérieur du muscle mylo-
hyoïdien accompagné sur son plane latéral par le prolongement antérieur de la
glande sublinguale et ce termine au même de la caroncule salivaire située à la
base du frein de la longue où il débouche par l’ostium ombilical.

II.4. Rapports de la glande sub-mandibulaire :
La glande sub-mandibulaire épouse les parois de sa loge ; elle en est
séparée d’une part par une capsale fibreuse et un léger espace cellulaire qui
permet son clivage avec son prolongement antérieur qui accompagne son canal
excréteur, la glande sub-mandibulaire à une forme de cormemuse : elle entre en
rapport successivement avec les éléments sous et sus mylo-hyoïdiens. Sa portion
sous mylo-hyoïdienne entre en rapport avec l’artère et la veine faciales, qui
assurent en partie sa fixité.

① L’artère faciale : venant de la profondeur de la région, pénètre dans la
loge en dedans du ventre postérieur du muscle digastrique et du muscle stylo
hyoïdien. Elle contourne la glande de dedans en dehors et à sa partie supérieure

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 11
y creuse une gouttière. Il donne dans son bajet des branches pour la glande sous-
maxillaire.

② La veine faciale : pénètre la loge sub-mandibulaire en arrière de
l’artère au moment où cette dernière quitte le bord libre de la mandibule pour
aller former le tronc thyro-linguo-facial.

③ Des ganglions lymphatiques : situés entre le bord inférieur de la
mandibule et la glande sub-mandibulaire. Il faut noter un ou deux ganglions en
avant de la glande. Les ganglions prévasculaires, situés immédiatement en avant
des vaisseaux faciaux, un ou deux ganglions retro-vasculaires et un ganglion
rétro glandulaire.

④ Le nerf lingual : pénètre la région en arrière, à la partie supérieure de
la glande sub-mandibulaire. A ce niveau il fournit des filets nerveux au ganglion
végétatif sub-mandibulaire. Il se dirige en avant croisant pas dessous et de
dehors en dedans le canal de Wharton.

⑤ Le nerf grand hypoglosse : par son anse il est en rapport avec la face
profonde de la glande par l’intermédiaire de sa capsule.

III. La région sublinguale : (fig.4)
Médiane et antéro-inférieure, la région sublinguale correspond au
planches buccal formé par une cloison musculo-aponévrotique et d’une loge sus-
jacente occupée par la glande sublinguale et les pédicules annexes.

III.1. Limites :
La région est délimitée en haut par la masse de la langue et en bas par les
muscles mylo hyoïdiens qui la séparent de la région sus hyoïdienne. Elle est
circonscrite en avant et latéralement par l’arcade mandibulaire.

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 12
III.2. Configuration :
Des 4 parois de cette loge, seule la paroi supérieure est directement
accessible et visible.

① La paroi supérieure : muqueuse est de forme triangulaire elle est sous-
jacente à la face inférieure de la portion libre de la langue. Elle présente sur la
ligne médiane le fein de la langue plaqué latéralement par les caroncules
sublinguales et les orifices des canaux de Wharton.

② La paroi inférieure : est formée par les muscles mylo-hyoïdiens,
chacun tendu de la ligne oblique interne du mandibule à la portion latérale de
l’os hyoïde ces deux muscles fusionnent sur la ligne médiane. Leur bord
postérieur, libre, délimite avec le muscle hyo-glosse un interstice qui fait
communiquer les loges sublinguale et sub-mandibulaire.

③ La paroi antéro-latérale : représentée par la face médiale du corps de
la mandibule creusée de la fossette sublinguale.

④ La paroi médiale : représentée par la claison musculaire formée par les
muscles génio-glosse et génio-hyoïdien.

Fig.4 : Glande sublinguale, limite, rapport avec les muscles périphériques
et la glande sub-mandibulaire et le canal de Wharton
52

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 13
III.3. Contenu :
① La glande sublinguale : c’est une petite glande salivaire de 3 à 4cm de
long qui s’ouvre par un canalicule en arrière du canal de Wharton, le long du pli
sublingual.

La glande sublinguale est en rapport :
- En haut : avec la muqueuse.
- En bas : avec le muscle mylo-hyoïdien.
- En dehors : avec la fossette sublinguale de la mandibule.
- En dedans : avec le muscle génio-glosse, le canal de Wharton
et le nerf lingual.

② Le canal de Wharton :

③ Le pédicule sublinguale : artère sublinguale : branche de l’artère
facial, veines sublinguales et le nerf lingual.

IV. Les glandes salivaires accessoires :
Ce sont sous forme de couche glandulaire situer dans plusieurs région :
labiale, palatine :
- Les glandes labiales : situées sous la muqueuse labiale.
- Les glandes palatines : qui sont adhérant au plan osseux.
- Les glandes linguales :
 sur les bords de la langue logées sous la muqueuse et qui
sont : les glandes de NUHN, les glandes de HENLE et les
glandes de WEBER.
 sur la pointe de la langue sur sa face inférieure qui sont la
glande linguale antérieure ou glande accessoire de NUHN.
 sur la face dorsale de la langue dites de VON EBNER.
- Les glandes vélaires.

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 14
- Les glandes jugales.
- Les glandes de la muqueuse sublinguale.

Ce sont des glandes à sécrétion muqueuse, à l’exception des glandes
linguales de VON EBNER qui sont à sécrétion séreuse.

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE :

Les glandes salivaires dérivent des bourgeons épithéliaux du stomodeum.
Ils sont d’origine endodermique sauf ceux des parotides qui naissent sur le
versant ectodermique prés de la jonction ecto-endodermique de la cavité
buccale.

Les potentiels de migration de ces bourgeons sont en rapport avec la taille
des futures glandes : parotide, sub-mandibulaire, sublinguale, qui forment les
glandes salivaires principales.

A l’inverse, d’autres migrent peu, et plus tardivement ce sont des glandes
salivaires accessoires.

I. Embryologie de la glande sub-mandibulaire :
L’embauche de la glande sous mandibulaire s’observe à la 6
ème
semaine
dans la partie antérieure du champ méso branchial par invagination de l’épi
blaste du stomodeum. Elle naît de la berge interne du bourrelet situé entre la
langue et future mandibule.

La coalescence des deux berges de ce sillon va donner naissance au canal
de Wharton.

Le nerf lingual devra obligatoirement cheminer sous ce sillon pour
parvenir à la région lingual, il passera donc sous le canal de Wharton en le
croisant en dehors et dedans.

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 15
Le nerf lingual est présent dans le plancher buccal (embryon de 9mm)
avant la glande, celle-ci y provient au stade de 20mm.

Juste après la formation du ganglion sous-maxillaire (embryon de 18m).
L’ébauche glandulaire, née par division dichotomique dépasse vers
l’arrière la couple ganglio-nerveux et gagne la loge sous-maxillaire, tandis que
la ganglion salivaire du nerf lingual qui s’allonge, se retrouve en dehors et en
avant du prolongement antérieur de la glande.

Les rapports constamment contractés par le ganglion nerveux sub-
mandibulaire et la glande au cours de son organogenèse ne seraient pas étrangers
à l’histogenèse ultérieure de la glande.

II. Embryologie de la glande parotide :
La région parotidienne se forme aux dépens de la première fente
branchiale, entre le premier arc branchial maxillo-mandibulaire et le deuxième
arc branchial hyoïdien.

La fermeture de la fente, la mise en place du nerf facial et des muscles
peauciers, puis celle de la glande parotide se succèdent dans le temps.

La fermeture de la première fente branchiale s’effectue très précocement,
à la fin de la sixième semaine, avant l’arrivée du nerf facial.

Cette aire de fusion correspond à l’aire du cou qui va devenir la région
sub-mandibulaire. (Comme la mandibule croit vers le bas et l’avant, le conduit
auditif migre vers le haut et l’arrière).

La parotide naît d’un bourgeon épiblastique, issus de la face latérale du
stomodeum ou bouche primitive, à proscimité de la commissure (ecto-
endodermique).

Rappel Anatomo-Embryologique
Page 16
Cette origine ectodermique à la différence des autres glandes salivaires
d’origine endodermique (expliquerait la nature histologique de certaines
tumeurs).

Vers la 8
ème
semaine apparaît un cordon épithéliale plein qui migre vers
l’arrière, après avoir traversé le muscle buccinateur, en même temps
qu’apparaissent les ébauches glandulaires canaliculo-acineuses.

L’ébauche ne pénètre l’espace qui lui est réservé que lorsque la totalité de
la musculature faciale est différenciée.

Elle occupe l’aire parotidienne, en arrière de la mandibule en
interpénétrant intimement les branches du nerf faciale, et en amorçant une
architecture bi lobaire au niveau du tronc de sa division.

Le tissu conjonctif péri-glandulaire à l’origine de la capsule parotidienne,
se développe plus tardivement à la partir du mésenchyme environnant.

III. Embryologie de la glande sub-linguale :
L’amas glandulaire sub-lingual est la glande sub-mandibulaire homologue
ont une embryologie commune (DOZIN) et constituent une traînée glandulaire
plus ou moins continue, allant de l’angle de la mâchoire jusqu’à la région de
l’ostium du canal de Wharton parfois chaînée par un système excréteur
partiellement commun.

Rappel Physiologique
Page 17
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
I. Composition de la salive :
I.1. L’eau :
C’est le constituant pondéral principal (990 ml/l).

I.2. Constituants inorganiques : (2,5g/l)
- Sodium, chlore et potassium.
- Les bicarbonates sont impliqués dans la régulation de PH.
- Thiocyanates sont bactériostatiques.
- Hallogènes (iode, brome, fluor).
- Phosphates.
- Calcium joue un rôle dans l’exocytose.

I.3. Constituants organiques :
1.3.1. Protéines extrinsèques :
Ce sont des albumines sériques et des immunoglobulines, surtout des IgA,
dont le rôle dans le contrôle immunologique des bactéries est bien connu.

1.3.2. Protéines intrinsèques :
Synthétisées par la glande.
- L’amylase (ptyaline) constitue 30% des protéines parotidiennes.
Elle est sécrétée par les cellules séreuses et c’est une enzyme digestive.
- Le lysozyme et la peroxydase sont des enzymes antibactériennes.
- Le kallicreine est une enzyme dont le rôle dans le vasodilatation des
glandes salivaires.
- Les mucoprotéines et glycoprotéines constituent la mucine qui
facilite l’ingestion du bole alimentaire en l’imprégnant et en l’enrobant.
Elles interviennent également dans le constitution de la plaque dentaire

Rappel Physiologique
Page 18
- Les IgA sont également synthétisées par les glandes salivaires
(surtout accessoires).
- Des substances à activité hormonale existent dans les glandes
salivaires.

Leur sécrétion est indépendante du flux salivaire : on a le facteur de
croissance nerveuse le facteur de croissance épithéliale et de la parotine qui
auraient une action respectivement sur la formation des structures nerveuses,
épithéliales et calcifiées.

1.3.3. Autres substances :
De nombreuses autres substances de moindre signification sont contenues
dans la salive.

Parmi les plus importantes : les acides aminés, les peptides (bradykinine
par exemple les catabolites nitrés (urée, acide urique, ammoniaque).

II. Rôle de la salive :
Il est multiple : défense des muqueuses et des dents, gustation, digestion,
émonction.

II.1. La défense :
Il résulte de l’humidification des muqueuses, de l’entraînement des
germes par la salive et de l’action sur ces germes du lysozyme des bactério-
lysines des immunoglobulines A et G dans les conditions pathologiques.

II.2. Rôle gustatif :
La salive intervient de toute évidence dans la physiologie du goût, plus
particulièrement peut être la salive des glandes salivaires accessoires palatines
ce qui pourrait éclairer les troubles du goût dont se plaignent les porteurs de
prothèse à plaque palatine.

Rappel Physiologique
Page 19

II.3. La digestion :
Commence par la formation et la déglutition du bol alimentaire grâce à la
salive et par l’hydrolyse des glucides sous l’effet de l’amylase salivaire.

II.4. L’émonction : (évacuation des déchets)
Elle concerne des produits endogènes comme l’urée, l’acide urique, le
glucose, les corps cétoniques ou des substances exogènes toxiques ou
médicamenteuses (mercure, bismuth, plomb, iodures, brome, argent, acide
salicylique, sels de calcium, barbituriques, digitaliques, lithium, théaphyline,
antibiotique, tolbutamide).

Accessoirement, la salive joue un rôle mécanique dans l’élocution, en
absence de salive, la langue « colle » aux muqueuses environnantes et aux dents.
C’est la justification de la carafe de l’orateur.

III. Notion de salives partielles et salives mixtes :
- La salive partielle : représente le liquide sécrété par un seul type de
glande salivaire avant que le mélange ne se soit opéré dans la bouche.

- La salive mixte : il représente le mélange des salives parotidiennes, sub-
mandibulaire, sublinguales et accessoires.

Il faut la distinguer du milieu buccal constitué de la salive mixte des
exsudats et desquamations des muqueuses, de la flore buccale et des débris
alimentaires.

IV. Caractères physiques :

Rappel Physiologique
Page 20
 Le volume de la salive excrétée quotidiennement reste incertain
et variable d’un sujet à un autre (500 à 1200cc selon les auteurs), en fait,
le volume est suffisant :
si la bouche est parfaitement humide.
si la salive coule avec évidence des ostiums après l’expression
manuelle des glande.
lorsqu’un morceau de sucre de volume moyen placé dans le creux
sublingual d’un sujet assis dont la bouche est fermée et qui ne déglutit pas
s’imbile complètement et se dissout en 3 minutes environ.

La salive de repos sécrétée en permanence aurait un volume
journalier de l’ordre de 100ml.

La salive de stimulation (par activité manducatrice) particulièrement
pendant les repas est de l’ordre de 150ml/l (selon WODA) la part relative
de chaque glande varie en fonction des conditions de production :
 la part de la parotide est nulle pendant le sommeil,
elle est maximale lorsque le stimulus est mécanique.
 la part de la sub-mandibulaire est important suite à
une stimulation par un agent sapide (acide).

 L’aspect des diverses salives est non moins intéressant pour le praticien
normalement transparente, elle est aqueuse pour les parotides (glandes séreuses)
pilante pour les sub-mandibulaires (séro-muqueuses), très visqueuse pour les
sublinguales (glandes muqueuses) et les glandes accessoires à l’exception des
glandes linguales de VONEBER qui sont séreuses.

 La viscosité des diverses salives qui est cliniquement appréciable est en
fonction de la proportion des cellules acineuses et muqueuses (qui sécrètent de
la mucine) par rapport aux cellules séreuses dans la glande considérée.

Rappel Physiologique
Page 21

Ces diverses viscosités sont selon SCHNEYER, 1,5 centipoise pour les
parotides, 3,4 pour les sous-maxillaires et 13,4 pour les sublinguales.

 L’odeur : la salive saine n’a pratiquement pas d’odeur.

 Le PH : c’est le PH qui fournit les renseignements les plus facilement
accessibles par le simple papier PH mètre.

Chaque salive (parotidienne, sous-maxillaire, mixte) à son PH.
Les chiffres suivants peuvent être considérés comme normaux (RAUCH,
LAVDENBACH, PERI) :

PH à l’ostium du Sténon : Adultes :5,5 Enfants : 5,5
PH à l’ostium du Wharton : Adultes :6 Enfants : 6
PH sur le dos de la longue : Adultes :6,5 - 7 Enfants : 7 – 7,5

Ce dernier dépend du PH de la salive mixte mais modifiée par les
carbonates et les substances organiques retenues par les papilles linguales.

Il reflète donc l’état du milieu buccal mais dépend encore plus de l’état de
la muqueuse linguale.

Chez le nouveau-né, les PH sont plus acides et ils tendent vers l’acidité au
repos et vers le neutralité lorsque la sécrétion augmente.

Les principales substances tampons sont les carbonates et les protéines.
Les chiffres que nous venons de donner sont valables pour un sujet éveillé à
distance des repas ayant peu parlé et n’ayant pas fumé. Au cours de la grossesse
les PH s’abaissent (SCHEFFER et Coll).

Rappel Physiologique
Page 22
V. Mécanismes de la sécrétion salivaire :
La sécrétion salivaire est commandée par plusieurs mécanismes qui agit
sur la quantité et la qualité du salive sécrétée.

V.1. Mécanisme nerveux :
Le contrôle de la sécrétion salivaire est assuré par le système nerveux
autonome, les fibres parasympathiques seraient responsable d’une sécrétion
abondante et fluide ; les fibres orthosympathiques provoqueraient le sécrétion
d’une salive peu abondante et visqueuse parce qu’il est riche en mucine.

V.1.1. Le système para-sympathique :
Une part importante de l’innervation secrétoire et vasomotrice des
muqueuses céphaliques (lacrymales, respiratoires et digestives) et des glandes
salivaires est fournie par les noyaux du para-sympathique crânien ce sont :
 Le noyau muco-lacrymo-nasal de « Yagita » associé au nerf de
Wrisberg.
 Le noyau salivaire inférieur, associé au nerf glosso-pharyngien.
 Le noyau dorsal du pneumogastrique.

Les influx issus des trois noyaux atteignent les glandes auxquelles ils sont
destinés après avoir fait relais dans un des gonglions para-sympathiques annexés
au trijumeau qui sont :

 Le gonglion otique, annexé au nerf maxillaire inférieur.
 Le gonglion sphéno-palatin, annexé au nerf maxillaire supérieur.
 Le gonglion sub-mandibulaire, annexé au nerf lingual.

Les fibres issues du noyau dorsale du pneumogastrique aboutissent à des
ganglions ou à des amas de cellules ganglionnaires voisins des viscères ou
même intra pariétaux.

Rappel Physiologique
Page 23

V.1.2. Le système orthosympathique :
L’action secrétoire des fibres orthosympathiques paraît moins importante.
Toutefois, elle jouerait un rôle dans la sécrétion de l’amylase. Les fibres
sympathiques provenant des ganglions cervicaux supérieurs atteignent les
glandes salivaires par la voie des plexus nerveux péri vasculaire des bronches de
la carotide externe (lingual, facial, maxillaire, temporale superficiel…)

V.2. Mécanismes humoraux :
La sécrétion salivaire est aussi contrôlée par diverses substances plus
particulièrement hormonales.

- L’hormone post-hypophysaire antidiurétique, qui règle les transferts
de l’eau et à travers les épithéliums réduit le flux salivaire.
- Les minéralo-corticoïdes (aldostérone favorisent l’excrétion
salivaire du potassium (K) et la rétention du rodium (Na).

D’autres substances, médiateurs chimiques ou enzymes, interviennent
aussi dans la sécrétion salivaire, telle la kallicreine salivaire dont les dérivés, les
kallidines ont une action vasomotrice sur les glandes salivaires elles-mêmes.

V.3. Autres paramètres :
Les variations de la sécrétion des glandes salivaires ne sont pas seulement
liées au système nerveux autonome des glandes, plusieurs paramètres vont
influences la sécrétion qualitativement et quantitativement, on citera sans
détailler :
 Le rôle de la durée de la stimulation.
 Le rôle de l’intensité de la stimulation.
 Le sexe à aussi une influence.

Rappel Physiologique
Page 24
 Le rythme circadien : le débit de la salive de repos, comme celui de la
salive stimulée, varie en fonction de l’heure de la journée.
 Dimensions glandulaires : la sécrétion salivaire est plus importante du
côté droit dans 44% des cas cela pourrait être dû aux différences des dimensions
glandulaires.
 La race : on trouve un flux salivaire plus abondant chez les noirs que
chez les blancs.

VI. Mécanisme glandulaire de la sécrétion salivaire :
La salive est hypotonique par rapport au plasma à l’exception du
potassium, la concentration des quatre principaux ions salivaires (Na
+
, K
+
, cl
-
,
HCO
-
3
) est très nettement inférieure à celle du plasma.

VI.1. Présentation générale de l’hypothèse de Thaysen : (fig.5)
Toute théorie de la sécrétion salivaire doit expliquer l’hypotonicite de la
salive finale.
Pour Thaysen, la salive est élaborée en deux temps :
 1
er
temps : le fluide plasmatique filtre à travers les cellules
acineuses sans modifications ioniques notables et constitue dans la
lumière acineuse une salive primaire iso osmotique au plasma.
 2
ème
temps : la salive primaire subit des modifications au
niveau du canal strié ou s’effectue une sécrétion du bicarbonate de
potassium et surtout une réabsorption massive de chlorure de sodium
constituant ainsi la salive finale hypotonique.

Rappel Physiologique
Page 25

Tableau I : Concentration ionique (mEq/l) des quatre milieux impliqués
dans le mécanisme de la sécrétion salivaire
66

Milieu
Ions
Plasma
(milieu extra cellulaire)
Milieu
intra cellulaire
Salive
primaire
Salive
finale
Na
+
145 10 160 1,5
cl
-
120 36 120 22
K
+
4 157 15 24
HCO
-
3
24 8 - 1

VI.2. Mécanisme de la filtration acineuse :
La théorie de THAYSEN implique que la salive primaire est iso-
osmotique et présente les mêmes concentrations ioniques que le plasma.

Les micro prélèvements de fluide primaire effectués au niveau des acini
ont confirmé l’existence d’une salive primaire iso-osmotique.

Les quatre milieux présentés dans le tableau I intervient dans le passage
d’un fluide du milieu plasmatique à la lumière acineuse à travers un espace
intracellulaire de composition très différente, le potentiel de membrane de la
cellule acineuse est de –30mV.

La stimulation parasympathique provoque une hyper polarisation. C’est le
potentiel secrétoire, il est de –60mV et est provoqué par l’action de
l’acétylcholine qui augmente la perméabilité de la membrane au Na
+
et au K
+
ce
qui déclenche une entrée massive de Na
+
vers la cellule et une sortie de K
+
en
sens inverse sous l’effet des gradients électrochimiques.

Fig.5 : Représentation schématique de l’hypothèse de THAYSEN
66

Rappel Physiologique
Page 26
Ces mouvements ioniques existent symétriquement au niveau des deux
pôles, basal et apical, de la cellule, puis le Na
+
en excès dans la cellule est
refoulé exclusivement dans la lumière acineuse par une pompe à Na
+
.

La lumière acineuse a donc reçu du Na
+
, par transport actif, et du K
+
, par
transport passif. cl
-
et H2O suivent passivement le mouvement de Na
+
et sont
donc transportés du milieu cellulaire dans la lumière acineuse à la cessation de
la stimulation, les pompes Na
+
- K
+
rétablissent les équilibres intra-cellulaire
initiaux. (fig.6)

Notons que la stimulation entraîne, outre le potentiel secrétaire et les
mouvements ioniques qui lui font suite, une croissance de l’AMP cyclique
intracellulaire ce qui témoigne de la pompe à Na
+
pendant la stimulation.

Fig.6 : Schéma du mécanisme de formation de la salive primaire
66
A gauche : équilibre électrochimiques avant stimulation.
A droite : mouvements ioniques consécutifs à la stimulation en trait pointillé, les
mouvements passifs, en trait plein, les transports actifs.

VI.3. Mécanisme de la sécrétion au niveau des canaux striées :

Rappel Physiologique
Page 27
La réalité des phénomènes de sécrétion et de réabsorption a été démontrée
par la technique de micro perfusion.

L’analyse du liquide de perfusion recueilli après avoir traversé le système
canalaire montre qu’il s’est considérablement appauvri en Na cl et qu’il s’est
enrichi en KHCO
3 sans que le perfusant ne perde d’eau. La membrane canalaire
se comporte comme si elle était totalement imperméable à l’intense activité de la
pompe Na
+
- K
+
du côté de la membrane basale. Les digitations ainsi que
l’accumulation des mitochondries au niveau de la membrane basale témoignent
de l’importance de cette pompe. Les transports d’électrolyte sont indiqués dans
la fig7.

Fig.7 : Mouvement d’électrolyte à travers les cellules des canaux striés
66

L’entrée de K
+
et la sortie de Na
+
à travers la membrane basale sont des
mouvements actifs, la nature du transport de ces deux ions à travers la
membrane canalaire n’est pas établie, le chlore suit passivement le mouvement
de Na
+
; HCO3
- est produit dans la cellule ; il n’y a pas de mouvement d’eau. Le
bilan correspond à une sécrétion de KHCO
3 et à une réabsorption de Na cl
-
la
réabsorption prédomine largement sur la sécrétion d’un point de vue quantitatif.

Rappel Histologique
Page 28
RAPPEL HISTOLOGIQUE :
L’histologie, l’histochimie et la physiologie des glandes salivaires,
infiniment complexes ne sont pleinement appréhendés que par le
fondamentaliste spécialisé.

Les glandes salivaires sont acino-tubulaires : elles sont faites de cellules
secrétoires groupées en acini et de canaux qui transportent les produits de
sécrétion jusqu’à la bouche : quelques notions dans ce domaine sont utiles au
clinicien qui veut en pathologie salivaire exploiter les ressources diagnostiques
du laboratoire et les moyens d’une thérapeutique difficile et au radiologiste qui
souhaite pouvoir proposer une interprétation anatomopathologique, voir même
histopathologique, des images sialographiques.

La pratique de la biopsie des glandes salivaires devenue courante pour le
diagnostic des maladies systématiques impose la connaissance de l’aspect
normal des acini et canaux.

La glande salivaire est formée de nombreux lobules contenant des acini et
des canaux excréteurs.

Les acini glandulaires séreux sont formés de cellules à gros noyaux
basaux. Les acini glandulaires muqueux sont formés de cellules à noyaux basaux
aplatis et a cytoplasme gaufré contenant du mucus.

A partir de la lumière centrale de l’acini, la sécrétion salivaire se draine
dans les canalicules intercalaires bordés de cellules cubiques ou aplaties qui se
rejoignent pour former des canaux plus larges caractérisés par une structure
cytoplasmique striée.

Rappel Histologique
Page 29
Les canaux striés se jettent alors dans les canaux excréteurs, les cellules
bordantes des canaux excréteurs interviennent dans l’élaboration de la salive
comme la prouve leur richesse en organite.

Elles ont un rôle de concentration et de modification de la composition
par addition de substances variées (iodures par exemple).

Les acini limités en périphérie par une membrane basale, sont constitués
de cellules diverses.

I. Les cellules séreuses :
Elles sécrètent une salive dépourvue de mucine et sont grossièrement
pyramidales ; leur noyau arrondi est refoulé dans le tiers basal ; le cytoplasme
très coloré par les techniques habituelles est basophyle se caractérise aussi par sa
richesse en « grain de sécrétion » accumulés dans la partie apicale des cellules ;
ces cellules comportent aussi des micro-villosités apicales.

II. Les cellules mucipares (ou muqueux) :
Qui sécrètent de la mucine et par conséquent une salive visqueuse, sont
grandes, également pyramidales, colorées en bleu pâle par les colorants de
routine (hématoxyline – éosine). Le noyau, de forme anguleux et fortement
coloré se trouve dans la région basale de la cellule : le réticulum cytoplasmique
et les grains de sécrétion sont abondants.

La lumière des acini formée par les cellules muqueuse est plus grande que
celle des acini séreux.

III. Oncocytes :
Ces cellules glandulaires sont caractérisées par leur grandes dimensions,
par un petit noyau dense et par un cytoplasme très éosinophyle et riche en
mitochondries.

Rappel Histologique
Page 30
Normalement peu nombreuses et dispersées, elles n’auraient malgré
l’étymologie de leur nom (OGKOS : tumeur) que l’intérêt de témoigner d’un
processus de sénescence salivaire.

IV. Les cellules des canaux striés :
Elles sont parmi les plus caractéristiques avec leur noyau central et surtout
de profondes digitations qui s’étendent du côté basal sur le 1/3 de leur hauteur.

Ces digitations augmentent la surface de la membrane basale, les
mitochondries qui les remplissent suggérant l’existence d’une activité
énergétique intense à ce niveau. La partie apicale contient de nombreuses et très
petites vacuoles :

V. Les cellules myo-épithéliales :
Elles occupent une place importante dans l’architecture histologique des
lobules salivaires et jouent un rôle physiologique sans doute essentiel dans
l’expulsion des produits de sécrétion acineuse.

On les observe interposées entre la membrane basale et la base des
cellules acineuse et des cellules des canalicules intercalaires.

Elles ont de grandes similitudes morphologiques avec les cellules
musculaires lisses : noyaux riches en chromatine avec un nucléole relativement
volumineux, granulations cytoplasmiques de glycogène et de myofibrilles.

La fonction contractile de la cellule myo-épithéliale a été démontrée
(EMMELIN) elles prennent un aspect étoilé et aplati au niveau des acini formant
à ce niveau un réseau en « filet » autour de ceux ci.

Rappel Histologique
Page 31
VI. Les canalicules intercalaires :
C’est à leur niveau que s’ouvrent les acini ils font partie du lobule
glandulaire : leurs cellules disposées sur une seule couche sont cuboïdes,
faiblement colorées, avec un noyau central, un cytoplasme pauvre en organite.

VII. Les canaux excréteurs :
Ils drainent la salive vers l’ostium et sont dans l’ensemble bistratifies.
Pour certains (YOUNG : 1967) ces canaux excréteurs auraient eux aussi une
fonction sécrétrice.

Fig.8 : Représentation schématique qui représente les différentes éléments cellulaires
des acini et des canaux excréteurs
52

VIII. Tissu interstitiel :
Qui sépare les lobules glandulaires, contient outre des structures neuro-
vasculaires, des fibres de collagènes et de nombreuses cellules parmi lesquelles
on identifie des fibroblastes, des macrophages, des mastocytes et des
plasmocytes (sécrétion des IGA salivaires). Les glandes salivaires sont
constitués de façon diverses à partir de ces multiples éléments tissulaires.

Rappel Histologique
Page 32
Les glandes séreuses ne comportent que des acini séreux. Elles sécrètent
une salive séreux sans mucine. Ce sont les parotides et les glandes accessoires
linguales de VONEBNER.

Les glandes muqueuses, constituées exclusivement ou essentiellement de
cellules à mucine sécrètent une salive extrêmement visqueuse. Les canalicules
intercalaires en sont plus au moins totalement absents. Ce sont les glandes
sublinguales et les glandes accessoires à l’exception des glandes de
VONEBNER.

Les glandes séro-muqueuses (ou mixte) sont faites d’acini séreux
et d’acini muqueux, mais aussi d’acini mixtes où les cellules séreuses se
regroupent au pôle distal de l’acinus, formant un amas de cellules dit croissant
de GIANUZZI séparées de la lumière de l’acinus par des cellules muqueuses,
ces cellules muqueuses communiquant avec la cavité acineuse par des
canalicules sécréteurs.

Fig.8’ : Représentations schématiques des différentes types cellu- laires selon chaque glande salivaire
52

Epidémiologie
Page 33
EPIDEMIOLOGIE :
La lithiase salivaire est la pathologie la plus fréquente des glandes
salivaire chez l’adulte (selon PARRET J et PEYRIN). Sa découverte est
rarement fortuite, elle fait partie des urgences en chirurgie orale. Des études
épidémiologique faite par D. KARENGERA et S. LAMBERT durant 11 ans
donne les résultats suivants
34
.

I. Sexe et âge :
La moyenne d’âge est de 42 ans sans prédominance apparente avec un
sex-ratio homme / femme de 0,78.

Les résultats sont donné par le tableau II.

Tableau II : Epidémiologie d’atteinte par lithiases salivaires
selon le sexe et l’âge

Sexe
Age

Homme

Femme

Total
<25 12,2% 7,2% 19,4%
26 - 35 2,5% 12,2% 14,7%
36 - 45 17% 9,8% 26,8%
46 - 55 4,8% 9,8% 14,6%
56 - 65 2,5% 12,2% 14,7%
>65 4,9% 4,9% 9,8%
Total 43,9% 56,1% 100%

II. Glandes atteintes :
Les glandes sous-mandibulaires sont les plus atteintes : 95,1% qui peu
être expliqué par la richesse en mucines et le PH relativement élevé de la salive
sous mandibulaire.

Epidémiologie
Page 34
Classiquement la lithiase parotidienne est dix fois moins fréquente. Cette
dernière, plus méconnue que rare, en raison de l’absence de signes cliniques
et de la petite taille des calculs à ce niveau.

La lithiase sublinguale est beaucoup plus rare, quant la lithiase des
glandes accessoires, elle se compte en dizaines de cas dans la littérature
mondiale (8 cas selon P. LAUDENBACH).

III. Localisation :
Les cellules prend plusieurs localisation : préostial, intracanalaire (1/3
antérieur, 1/3 moyen, 1/3 postérieur) et intra glandulaire. Les localisations extra
glandulaires étaient plus fréquentes : elles représentaient plus de 85%, quelques
fois on retrouve des calculs aux différents endroits au sein d’une même glande :
sur le trajet du canal et/ou dans le parenchyme glandulaire. Tableau III

Tableau III : Localisation des lithiases salivaires

Localisation %
Extra glandulaire 86,7
Préostial 17,8
1/3 antérieur 11,1
1/3 moyen 28,9
1/3 postérieur 28,9
Intra glandulaire 13,3

IV. Radio opacité et poids du calcul salivaire :
Sur les cas où les radiographies et le poids ont été pris systématiquement
dans cette étude 22,2% se sont révélés peu radio opaques ou radio clairs.

Le poids était très variable : le calcul le plus léger pesait 2mg, le plus
lourd avait 2731mg
34
le plus grand diamètre des calculs examiné, il variait de 1
à 30mm.

Epidémiologie
Page 35
V. Aspect minéralogique :
L’étude minéralogique a révélé la composition des calculs. Ils étaient
constitués très souvent de sels minéraux : phosphate de calcium, carbonate de
calcium et phosphate de magnésium. Les protéines étaient présentés en
différentes proportion dans 74,2% des cas. Tableau IV

Tableau IV : Proportion des protéines au sein des calculs

Taux protéine %
<33% 73,9
34 – 66% 8,7
>66% 17,4

VI. Aspect thérapeutique :
A part quelques cas où les calculs se sont éliminés spontanément (7,3%
des cas) le traitement ce fait par exérèse locale (63,4% des cas) ou par
sialadenectomie (29,3% des cas).

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
EEttuuddee CClliinniiqquuee ddeess LLiitthhiiaasseess SSaalliivvaaiirreess

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 36
ETIOPATHOGENIE ET ANATOMIE-PATHOLOGIQUE :
I. Définition :
La lithiase est la formation de pierres, ou calculs, dans diverses glandes ou
leurs voies excrétrice.

On entend par lithiase salivaire toutes les concrétions d’origine calcaire
qui siègent dans le système canaliculaire salivaire et que l’on peut mettre en
évidence soit par l’examen cliniques, soit par la sialographie et la radiographie
sans préparation.

La formation et la migration de calculs dans les canaux excréteurs des
glandes salivaires se traduisent par des manifestations mécaniques
et infectieuses souvent intriguées, la lithiase est le plus souvent sous
mandibulaire mais la lithiase parotidienne est plus méconnue que rare. La
lithiase peut être totalement muette et rester ignorée, mais le plus souvent, elle
crée un obstacle dans un conduit d’excrétion : l’organe lutte contre la gène à la
progression du flux salivaire. Physiologiquement en renforçant ses contractions
qui deviennent douloureuses, ou se laisse distendre par le produit de sécrétion
accumulé en amont du calcul ce qui peut entraîner des troubles dû au déficit
sécrétoire.

II. Etiopathogénie :
La pathogénie des lithiases salivaires peut relativement bien s’expliquer
alors que l’étiologie n’est pas connue de façon certaine.

Parmi les facteurs généraux, c’est essentiellement la composition de la
salive, en particulier sa teneur en mucine et électrolytes qui joue un rôle capital.

La production et le développement d’un calcul salivaire peuvent être
favorisée de nombreux facteurs.

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 37
- Anatomie du système canaliculaire (diverticules) ou méga canaux
salivaires (P. LAUDENBACH. A. DEBOISE) ou coudure (de Wharton
ou du sténon)
44
.
- Obstacle à l’écoulement de la salive.
- Déshydratation.
- Trouble du métabolisme (diabète).
- Mode d’alimentation et affections de la cavité buccale.

Plusieurs théories concernant la formation des calculs salivaires on été
établie, parmi les principales théories :
☞ Causes mécaniques : la formation de calculs dans le canal de Wharton est
favorisée par le trajet ascendant de ce canal et ses sinuosités qui réalisent les
conditions favorables à une stase de la salive.

☞ Causes chimiques : (ROBIN), il attribue la formation de calculs à la
concentration élevée de la salive en sels minéraux
48
.
La salive sous maxillaire contient plus de Ca
++
que la salive parotidienne.

☞ Causes inflammatoires : les bactéries, les virus, les champignons et les
corps étrangers peuvent favoriser la production de calculs salivaires (REDON :
1955).

☞ Causes neuro-hormonales : d’après la théorie réflexe de DECHAUME,
toute irritation entraîne une dystonie neurovégétative qui a son tour provoque
une dilatation des canaux salivaires et un spasme du sphincter.

La stase de la sécrétion entraîne une concentration des sels, ce qui donne
lieu à des précipitations.

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 38
D’après la théorie neuro-hormonale d’induction, toute irritation entraîne
une réaction neuro-hormonale qui peut donner lieu à des troubles fonctionnels
avec hypoplasie et à des modifications morphologiques au niveau de
l’épithélium canaliculaire, il en résulte que la production du noyau du calcul
implique une dysfonctionnement neuro-hormonal local avec précipitation de sels
alors que le développement ultérieur du calcul nécessite l’intervention de
facteurs mécaniques, chimiques ou infectieux.

☞ Théorie moderne : elle englobe et complète les quatre théories
précédentes.

Le facteur pathogénique le plus généralement admis est l’infection
microbienne ascendante (GALIPPE, SOEDERLUNG) par les germes buccaux à
la faveur d’une stase salivaire (hyposialie, micro-inalformation canalaire,
dilatation prolongée). La composition des calculs comporte 25% de matières
organiques et 75% de sels de Ca dont essentiellement des phosphates
(hydroxyapatite).

Ces sels précipitent en milieu alcalin, or les bactéries pyogènes favorisent
l’alcalinité : un support protéique (mucine, cellules épithéliales exfoliées
arrêtées dans la lumière d’un canal) paraît pouvoir déclencher la précipitation
des sels de calcium.

La sursaturation de la salive en ions Ca et des perturbations des
phosphatases de la salive peuvent être invoquées : la lithiase sous-maxillaire est
la plus fréquente si tous ces facteurs peuvent jouer un rôle important dans la
pathogène de cette lithiase, certains auteurs estiment que la réunion de facteurs
locaux est la cause la plus fréquente c’est le cas de la lithiase salivaire
compliquant le syndrome de Robin opéré.

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 39
Le syndrome de Robin est une anomalie constatée à la naissance, est
caractérisée par l’association : micrognathie, glossoptose, détresse respiratoire,
fente palatine (laquelle a une forme en V inversé).

En effet, ces auteurs estiment que les plaies et les cicatrices sub-linguales
de l’ankylo-glossie jouent un rôle dans la pathogénie de cette lithiase, et que
cette observation plaide en faveur du rôle des facteurs mécaniques
et inflammatoires dans l’étiologie de la lithiase salivaire en général.

III. Anatomie pathologique :
Les faits anatomo-pathologiques les plus caractéristiques de la lithiase
sont :
 Le siège canalaire du calcul (canal principal, canal efférent).
 La dilatation canalaire prédominant autour et en amont du canal.
 La métaplasie pluristratifiée de l’épithélium canalaire.
 La dédifférenciation progressive et la sclérose des acini lorsque les
calculs ne sont pas enlevés avant l’installation de l’infection chronique.

III.1. Le calcul :
Les calculs salivaires qu’ils soient sous-maxillaire, parotidiens ou
accessoires sont essentiellement constitués d’hydroxyapatit avec présence
fréquente de phosphates tricalciques et octacalciques de Whitlockite et rarement
de Brushit et de Calcite
26
.

Habituellement unique, siège dans un canal efférent ou le canal principale.
Son volume Va de la concrétion assez minime pour échapper à l’examen
radiologique jusqu’au calcul de prés de 100 gramme.

La couleur est jaunâtre ou brune, il peut être dus ou friable. La forme est
ronde ou allongée en noyau de datte, lorsque le calcul s’est formé dans un

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 40
segment allongé du canal principale, la surface, grenue, est parfois creusée d’une
gouttière longitudinale qui permettrait l’écoulement de la salive.

Plus au moins durs, les calculs sont exposés à la fragmentation spontanée
in situ ou à l’écrasement sous les instruments de l’opérateur.

Cela peut expliquer une part des calculs multiples « mais il existe aussi
des lithiases à calculs multiples d’emblée ».

III.1.1. Composition chimique :
La coupe permet de distinguer plusieurs couches stratifiées autour d’un
noyau centrale plus résistant.

La majeure partie d’un calcul est constituée de sels de calcium (75%) dont
essentiellement des phosphates (hydroxyapatite).

Les matières organiques représente 25% qui occupent surtout la partie
centrale, la teneur du calcul en calcium détermine son caractère opaque ou non
aux rayon x ; (l’opacité radiologique dépend de son degré de minéralisation).

Les calculs les plus calcifiés et les plus gros sont ceux de la glande sous
maxillaire, il faut souligner que ces calculs sont initialement et longtemps muco-
protéiques et pour cela radio-clairs de diagnostic difficile.

III.1.2. Structure et ultra structure :
La structure des calculs salivaires résulte de processus de stratification
organique puis calcique.

Ce pendant, au cœur des calculs, existent des zones très calcifiées
d’aspect homogène.

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 41
La structure de ces calculs est une structure cristalline (d’hydroxyapatite)
un cristal est un édifice constitué par un empilement régulier d’atome dans
lequel un groupement d’atomes (motif) qui se répète parallèlement à lui même
et périodiquement, suivant trois directions parallèles aux trois arêtes d’un
parallélépipède. Celui-ci constitue la maille du réseau cristallin.

Il existe sept types cristallin qui sont caractérisés par leurs élément de
symétrie cubique – rhomboédrique – quadratique – orthorhombique – hexagonal
– monoclinique – triclinique (asymétrique).

III.2. Lésions canalaires :
L’infection ascendante du canal (sialo-dochite : sténonite et Whartonite)
est d’abord aiguë, muco-purulente ou purulente.

La rétention salivaire en est sans doute responsable, mais on peut
invoquer aussi l’inhibition des éléments contractiles canalaires ou péri canalaires
elle s’accompagne d’une dilatation du canal qui devient un cardon turgescent,
surtout prés de l’ostium qui est érythémateux et oedematié.

L’épithélium subit une métaphasie pavimenteuse, la suppuration, le
nécrose. Une réaction inflammatoire du tissu cellulaire péri canalaire est
constante réalisent à l’extrême une cellulite.

L’évolution prolongée aboutit à la dilatation extrême du canal avec
sclérose péri canalaire.

III.3. Lésions glandulaires : (Sialodenites)
Secondaire à une remonte de l’infection ou à un calcul intra glandulaire.
Le retentissement sur la glande de l’obstacle et de l’infection canalaire est
habituellement chronique et modéré.

Etiopathogénie et Anatomie-Pathologique
Page 42
La glande est d’abord atteinte d’œdème interstitiel avec infiltras
inflammatoires et de différentiation des acini, ces lésions paraissent réversibles.

Une évolution prolongée par l’absence de traitement aboutit à la sclérose,
elle est irréversible.

Mais des accidents suppurés aigus parenchymateux peuvent également
survenir, leur passage à la chronicité paraît d’autant plus fréquent que le calcul
est dans un segment intra glandulaire du système canalaire.

La régression des infiltrats lymphoplasmocytaires semble la encore
pouvoir résulter de l’ablation des calculs, une glande indurée dans son ensemble
risque toute fois d’être largement sclérosée et sans avenir fonctionnel.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 43
LA LITHIASE DE LA GLANDE SUB-MANDIBULAIRE :
I. Etude clinique :
I.1. Circonstance de découverte :
La lithiase de la glande sub-mandibulaire reste longtemps latente sa
découverte est fortuite, lors d’un examen du plancher de la bouche ou d’une
radiographie de la mandibule le plus souvent ce sont des accidents mécaniques
qui la révèlent (signe de présence), plus rarement des accidents inflammatoires
et elle se manifeste sous l’un des tableaux suivants :
Hermie, colique, Whartonite, periwarthonite ou sous mandibulite.

Généralement :
 Un calcul siègent dans la partie postérieure du canal de Wharton se
manifeste essentiellement par des accidents inflammatoires du planches et de
la glande.
Les phénomènes de rétention sont discrets ou absents ;
 Un calcul siégeant dans la partie antérieure du canal de Wharton se
manifeste par une symptomatologie réflexe : crise de rétention salivaire plus
ou moins répétée aboutissant à un abcès du planches buccal.
 Un calcul intra glandulaire à une symptomatologie exclusivement
inflammatoire à type de sous-mandibulite.
 Les calculs multiples, voir en Chapelet sont fréquents et expliquent en
partie les formes récidivantes des lithiases.
 Les lithiases bilatérales sont tout à fait exceptionnelles.

I.2. Histoire du maladie :
 Il permet de préciser la date du début des troubles et le mode évolutif de
la tuméfaction, opposant ainsi deux tableaux cliniques :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 44
 Un tableau aigu : réalisant une infection aiguë diffuse du parenchyme de la
glande, son début est brutal parfois progressif avec recrudescence thermique
sans dissociation et altération de l’état général.

 Un tableau chronique : qui évolue depuis 4 – 5 ans, le malade présente une
tuméfaction souvent unilatérale, parfois bilatérale sans gêne fonctionnelle et de
volume apparemment stable.

C’est le préjudice esthétique qu’elle porte chez les jeunes ou
l’augmentation brutale de son volume qui amène ses malades à consulter.

 Les troubles signalés par les malades sont :
 Les douleurs, en précisant :
 Leur siège sub-mandibulaire irradiant plus ou moins vers la
langue et le plancher de la bouche.
 Leurs caractères : coliques prandiales, évoquant un accident de
rétention ou des douleurs permanentes et pulsatiles d’un syndrome
inflammatoire ou infectieux.

 Le dysfonctionnement salivaire, qui gêne la mastication, la déglutition
et l’élocution.

 Les manifestations inflammatoires : douleurs, rougeurs, chaleurs
et tuméfactions qui seront appréciées par un double examen exo et endo-buccal
qui par ailleurs, recherche le pus à l’orifice du canal de Wharton.

 L’interrogatoire recherche les antécédents médicaux et chirurgicaux :
 La notion d’exérèse d’une lésion cutanée cervico-faciale ou
d’adénopathie tuberculeuse.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 45
 Une intervention antérieure sur la loge sub-mandibulaire homo ou
controlatérale ou bien l’ablation d’un calcul par voie endo-buccale et les soins
post-opératoires éventuels (radiothérapie ou chimiothérapie).

 Une intervention antérieure sur la sphère ORL.
 Un cancer d’un autre organe traité antérieurement.
 Une lithiase d’un autre organe (rein, vésicule biliaire).
 La notion de pathologie similaire dans la famille.
 Une antérieure intervention chirurgicale du syndrome de Robin.

I.3. Signes fonctionnels :
I.3.1. Les accidents mécaniques (signe de présence) :
Ce sont les plus précoces retrouvés à l’interrogatoire. Ils correspondent au
blocage salivaire par un calcul.

I.3.1.1. La Hernie salivaire (GAREL) : (fig.9)
C’est le degrés le plus léger qu’il est parfois difficile d’extirper de la
mémoire du malade c’est un signe de blocage partiel et transitoire de
l’écoulement salivaire.

Lors d’une stimulation salivaire, au début d’un repas, une tuméfaction
sous mandibulaire plus visible que sensible apparaît rapidement, la glande sous
mandibulaire devient brusquement saillante sous le bord basilaire, en avant de
l’angle mandibulaire, puis à la fin du repas elle disparaît en quelques minutes
après un flux salivaire.

La répétition fréquente de la Hernie motivera la consultation.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 46

Fig.9 : Tuméfaction sous-angulo-mandibulaire droite secondaire à une lithiase
de la glande sub-mandibulaire
28

I.3.1.2. La colique salivaire (MORESTIN) :
Elle objective la rétention totale de salive et le spasme du canal, la douleur
intense type tiraillement, tension survient brutalement et siège dans le plancher
de la bouche, la langue et irradie vers l’oreille (otalgie) et qui s’accompagne
d’une tuméfaction sub-mandibulaire bien perceptible à la palpation.

C’est un accident mécanique provoqué par la migration du calcul et les
contractions spasmodiques des parois du canal sur le calcul.

La douleur cède rapidement laissant persister la tuméfaction quelques
heures ou jours et se répète à intervals irréguliers.

L’examen appuie la présomption.
- L’ostium de Wharton est rouge et turgescent.
- La palpation bi digitale retrouve le contact dur du calcul au pôle antérieur
de la glande ou sur le trajet du canal. Il peut être de petite taille ou masqué
par l’œdème.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 47
La radiographie confirmera le diagnostic. Lors de ces crises de rétention,
il se produit parfois l’expulsion des calculs dans ce cas tout rentre dans l’ordre,
mais en absence d’expulsion spontanée ou de traitement nous assisterons à des
accidents infectieux.

Ces hernies et coliques se reproduisent à chaque repas pendant une
période variable.

I.3.2. Les accidents inflammatoires et infectieux : (fig.10)
Ils peuvent survenir isolement et constituent les complications
infectieuses et ils concernent le canal, la glande ou le tissu cellulaire du plancher
de la bouche.

Fig.10 : Infection diffusée à tout le plancher buccal
28

I.3.2.1. La sialodochite du canal de Wharton
(Whartonite) :
Débute brutalement par des douleurs du plancher irradiant vers l’oreille
(otalgie) associées à une maladresse de la langue, une dysphagie, une fièvre
modérée.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 48
A l’examen, la crête salivaire est tuméfiée, rouge, douloureuse, l’ostium
est turgescent et laisse sourdre du pus spontanément ou lors de la palpation bi-
manuel (un doigt endo-buccal et une main sub-mandibulaire) d’arrière en avant
confirment l’infection salivaire. (fig.11)

La régression des signes est habituelle si le calcul est éliminé
spontanément ou chirurgicalement.

Fig.11 : Voilà comment se présentent les choses bien souvent :
Ostium purulent, soulèvement de la partie antérieur du canal avec œdème inflammatoire
52

I.3.2.2. L’abcès péricanalaire du plancher
(périwhartonite) :
En absence d’antibiothérapie, l’abcès gagne le plancher de la bouche, le
phlegmon est sublingual avec un œdème plus ou moins étendu (fig.12), il est
séparé de la face interne de la mandibule par un sillon et la pression fait sourdre
du pus à l’ostium du Wharton (ce qui confirme le diagnostic).

 Signes cliniques :
Le malade est pris brutalement de douleurs vives, lancinantes, souvent
irradiées vers l’oreille, pouvant entraîner l’insomnie.

Le trismus ne manque jamais et diminue dés que le pus s’écoule par
l’ostium pour redevenir intense lorsque la rétention se produit.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 49

Fig.12 : Œdème du plancher buccale lors d’un épisode
de lithiase sub-mandibulaire
52

En général, c’est les formes postérieures qui s’accompagnent de trismus,
d’otalgie et de dysphagie d’un état quelque fois fébrile, le malade crache du pus
par intermittente.

L’examen montre presque toujours un léger empattement douloureux de
la région sub-mandibulaire tuméfié avec parfois autour d’elle quelques petits
ganglions.

Après ouverture de la bouche, la langue apparaît refoulée en haut et du
côté opposé à la lésion.

Au dessous de la langue, la crête sublinguale est tuméfiée, surmontée le
plus souvent d’un liseré blanchâtre comme « la crête d’une vague ».

Tout le plancher de la bouche est soulevé, le maximum de la tuméfaction
étant plus au moins antérieure, suivant le siège du calcul.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 50
La muqueuse est congestionnée, parfois ulcérée. Le palper endo et exo-
buccal montre que cette tuméfaction douloureuse se continue en arrière et il est
rare qu’il puisse déceler un calcul.
S’il est difficile de cathétérises le canal il est possible de faire avec une
aiguille une ponction au maximum la tuméfaction, l’aiguille peut entrer en
contacte avec le calcul ce qui fixe le diagnostic, les accidents peuvent tourner
courts, sans aller jusqu’au phlegmon.

La fistulisation ou l’incision permettent l’issue du pus, du calcul et la
guérison si non, le parenchyme sera menacé par les poussées de péri-whartonite
et le passage à la chronicité.

I.3.2.3. La sialodénite (sous maxillite) :
Les signes généraux et fonctionnels sont variables suivant la forme aiguë
ou chronique de la sous maxillite.

 LLaa ssoouuss--mmaaxxiilllliittee aaiigguuëë ::
Elle peut être une complication des accidents précédents ou être la
première manifestation infectieuse d’un calcul intra-glandulaire.

Brusquement le patient accuse des douleurs lancinantes, une gène légère
des mouvements de déglutition.

L’examen montre que les signes sont au maximum dans la région sub-
mandibulaire tandis qu’à l’intérieur de la cavité buccale, le plancher est le siège
d’un léger œdème, l’orifice du canal de Wharton rouge, laisse sourdre du pus.

 Un calcul canalaire peut en être responsable par simple propagation
infectieuse du canal à la glande, la gravité est plus grande lorsqu’un calcul du
bassinet ou des canaux de 2
ème
division en est responsable.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 51
 La cellulite est alors postérieure, marquée par une tuméfaction sus
hyoïdienne mal limitée difficile à localiser au plancher descendant vers la base
du cou.
 La tuméfaction non collée à la table interne de la mandibule, de volume
constant, non rythmée par les repas, est palpable par le doigt endo-buccal et sus
hyoïdien.

 La dysphagie et les douleurs sont importantes associées à un trismus et à
des signes généraux majeurs. Un œdème pharyngé peut compliquer l’évolution.

 L’issue de pus à l’ostium du Wharton fait rapporter cette cellulite à la
glande sub-mandibulaire.

 Le traitement antibiotique peut entraîner la résolution, mais souvent la
collection et la fistulisation suivront.

 Ces dernières se produisent le plus souvent à la partie postérieure du
plancher, rarement la peau avec émission d’un pus fétide.

 LLaa ssoouuss--mmaaxxiilllliittee cchhrroonniiqquuee ::
D’emblée est fréquente, mais elle peut être secondaire à une sous-
mandibulite non ou mal traitée avec la répétition des crises non suppuratives, la
sous-mandibulite devient chronique.

La glande est souple lorsque les poussées infectieuses d’allure subaiguë
sont encore peu nombreuses.

Elle devient fermé et scléreuse dans les formes anciennes posant le
diagnostic d’une tumeur sus hyoïdienne ou d’une adénopathie.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 52
La topographie exacte de cette masse sub-mandibulaire doit permettre et
affirmer qu’il s’agit bien d’une glande sub-mandibulaire et non d’un ganglion :
 La glande sub-mandibulaire est située en dedans de la branche horizontale
de la mandibule, le plan ganglionnaire est plus externe.
 La masse sub-mandibulaire est essentiellement cervicale dans la région
sous-hyoïdienne latérale atteint en bas l’os hyoïde, en avant la partie moyenne
du bord inférieur de la mandibule, ne dépasse pas en arrière l’aplomb de
l’angle mandibulaire.

La tuméfaction sub-mandibulaire ou sub-linguale signale l’existence de
lithiase du bassinet qui est difficile à palpes. Enfin, la sub-mandibulite aiguë ou
chronique complique la lithiase intra-glandulaire.

I.3.3. Formes cliniques en rapport avec la position du calcul :
 Les formes cliniques sont diverses, il n’y a pas de succession dans
la temps certaines sont d’emblée inflammatoires, dépendantes surtout du siège
des calculs et de l’âge du malade.

 Les calculs du tiers antérieurs :
Se manifestent presque toujours par des Hernies ou coliques.

 c.2. Les calculs postérieurs :
Se révèlent plus fréquemment par des accidents infectieux.

 c.3. Les calculs intra glandulaires :
Donnent d’emblée une sous-maxillite avec parfois une sclérose
hypertrophique du parenchyme.

 Le volume du calcul n’as pas une grande incidence sur les
modalités des accidents : d’énormes calculs sont complètement latents alors que

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 53
de petits calculs provoquent des accidents bruyants, seul la position de celui ci
(intra ou extra-glandulaire) confère le degrés de l’atteinte.

Un calcul rond, parfaitement mobile du tiers antérieur du canal au bassinet
de la glande peut être déconcertant lors du diagnostic ou au moment de son
exérèse « LAUDENBACH ».

Les calculs multiples, souvent canalaires et glandulaires posent surtout le
problème de leur inventaire exact, il expliquent un certain nombre de récidives.

 Les formes bilatérales sont heureusement rares.

 Les calculs provenant de la glande sub-mandibulaire peut être
trouvé antérieurement dans le canal de Wharton, postérieurement dans la partie
extra glandulaire ou dans la partie intra-glandulaire du canal principal.

 Les calculs antérieurs sont ceux qui s’étendent antérieurement sur
une ligne joignant les surfaces mésiales des secondes molaires. Les calculs intra
glandulaires se trouvent dans la région de courbure brusque du canal principal.

 Les calculs sont le plus souvent façonnés par la forme du canal
et prennent ainsi la configuration intra-luminale du canal. Par conséquent, les
calculs localisés dans la lumière de la partie antérieure du canal de Wharton
tendent à être petits, allongés et cylindriques, alors que les calculs qui se
développent dans le segment postérieurs dans la partie extra-glandulaire ou dans
la partie intra-glandulaire du canal sont rugueux et tendent à être plus larges. Le
diamètre interne du canal, dans cette région, est normalement de petite
dimension et il devient dilaté pour atteindre un diamètre plus important : résultat
de l’obstruction partielle causée par la présence du calcul.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 54

I.3.4. Examen clinique :
I.3.4.1. L’interrogative :
 Il précède toujours l’examen clinique et doit être minutieux. Il trouve
habituellement une sémiologie fonctionnelle spontanément régressive, et c’est
bien souvent l’aggravation d’un symptôme qui motive la consultation.

 L’interrogatoire du malade apporte des renseignements précieux sur
l’allure évolutive de l’affection et sur son mode de début .

Celle-ci peut être apparue en quelques jours accompagnée de signes
généraux faisant penser à une lésion inflammatoire, mécanique ou microbienne
a l’opposé, le début peut en avoir été progressif sur plusieurs mois ou plusieurs
années.

 La recherche d’antécédents souvent décevante, peut se révéler très
utile en cas d’affection récurrente. Elle devient capitale si le malade nous
informe d’une exérèse préalable de calcul.

I.3.4.2. L’inspection :
Peut constituer un élément d’orientation. Elle doit être faite avec un bon
éclairage. Elle doit être systématiquement bilatérale et comparative et intéressera
les deux versants apparents de la loge sub-mandibulaire, elle appréciera l’état
local des téguments et leur coloration. L’inspection doit intéressé le versant
cutané et muqueux.

 IInnssppeeccttiioonn dduu vveerrssaanntt ccuuttaan
néé ::
Elle confirme la déformation de la loge sub-mandibulaire avec l’état de la
peau en regard de la tuméfaction.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 55

L’inspection peut montrer l’existence d’éventuelle fistule cutanée ou
d’une cicatrice témoignent d’une intervention antérieure.
 IInnssppeeccttiioonn dduu vveerrssaanntt mmuuqquueeuuxx ::
Permet de percevoir :
 L’état de l’ostium du canal de Wharton qui peut être
inflammatoire, rarement un petit calcul, bloqué à son niveau, ou une goutte
de pus observée au premier coup d’œil. (fig.13)
 L’état du plancher buccal à la recherche d’un bombement sous
muqueux unilatéral soulevant parfois la langue ; d’une ulcération
et quelque fois d’un aspect angiomateux.
 Le sillon gingivo-lingual, la muqueuse de la joue, la gencive, les
loges amygdaliennes, le bas de la langue et la paroi postérieure de
l’oropharynx.

Fig.13 : Episode infectieux récidivant d’une Whartonite
(une goutte du pus qui apparaît au niveau de l’orifice du canal deWharton)

I.3.4.3. Palpation :
 Le palper bi-digital du plancher entre un doigt endo-buccal et un doigt
sus hyoïdien latéral, permet souvent de sentir un corps dur situé sur le trajet du
canal ou dans le pôle supérieur de la glande.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 56
 Lorsque le calcul est petit, l’examen peut se solder par la seule
provocation d’une douleur localisée.

 La ponction d’un abcès du canal fournit éventuellement la sensation de
contacte avec le calcul.

 La palpation permet de préciser :
 le siège de la tuméfaction.
 son volume.
 ses limités.
 sa consistance : ferme, dure évoquent une tumeur
kystique.
 son état de surface.
 l'état du muqueuse de recouvrement.
 sa sensibilité.
 la variation du volume de la tuméfaction à la
compression (suite à l’évacuation du salive
stagné).

 Cette palpation est facilitée par le relatif relâchement des muscles du
plancher buccal obtenu en demandant au patient de refermer la bouche sans
effort, sur le doigt endo-buccal.

⇒⇒ L’examen clinique peut être complète par :
 La mesure du PH : l’augmentation du PH de la salive à l’ostiume
examiné objective l’inflammation canalaire même si la salive est encore claire.

 La recherche d’adénopathies jugulo-carotidienne ou spinales.

I.3.5. Exploration de la glande sous maxillaire :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 57
I.3.5.1. Radiographie sans préparation
24
:
Cette radiographie est le moyen le plus faciale pour le diagnostic de la
lithiase sous mandibulaire.
La clinique est essentielle pour guider le radiologue qui s’acharnera plus
ou moins à mettre en évidence une éventuelle calcification. (fig.14)

Fig.14 : Mordue occlusal : présence d’un volumineux calcul
perçu d’ailleurs à la palpation
52

La radiographie sans préparation est systémique et permet de faire un bilan
de la glande et de la totalité du canal à condition de comporter trois clichés
différents, selon une technique rigoureuse.

 Un film mordu (occlusal) en incidence de Simpson : la tête du sujet doit
être en hyper extension, le rayon sera ascendant, perpendiculaire au plan du film
pour éviter tout déformation de l’image.

Il faut penser à demander au patient de reculer la langue au moment de la
prise du cliché à fin d’éviter l’éventuelle projection d’un très petit calcul ostéal
sur les apophyse génis l’incidence de Simpson permet l’exploration des 2/3
antérieurs du canal. (fig.15)

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 58

Fig.15 : Mordue occlusale radiographie objectivant la présence d’un calcul
du conduit sub-mandibulaire
52


Film occlusal postérieur de Michel BONNEAU : il devra être indiqué
car il explore la moitié postérieure du canal de Wharton et le pôle supérieur de la
glande sous mandibulaire.

La tête du sujet doit être en hyper extension, penchée du côté opposé à
celui à radiographier. Le rayon sera ascendant, oblique en avant, passant au-
dessus de l’épaule, pénétrant au niveau de l’angle en rasant sa face interne. On
dégage ainsi la loge sub-mandibulaire assurent ainsi la projection du 1/3
postérieur du canal et celle de la glande sur le mordu. L’image du calcul sera
déformée.

 Radiographie de profile strict ou par orthopantomographie :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 59
- Elle est habituellement fait pour préciser la position des calculs
postérieurs du bassinet ou de la glande mais elle n’est pas toujours
significative, ni indispensable.
- Elle facilite le diagnostic différentiel avec les formations radio-
opaques. D’autres nature, le rayonnement doit être peu pénétrant en raison
de la faible densité, des calculs récents et petits, qui explique la relative
fréquence de lithiase méconnues.

Ces clichés permettent de savoir quel est le siège de la lithiase, si elle
est unique ou multiple.

 Autre type de radiographie sont utilisés mais qui sont soit
d’interprétation délicate ou sujette à l’erreur.

- Mandibule défilée :
Les calculs peuvent être projeter sur l’opacité de la mandibule et peuvent
simuler des dents incluses ou inversement.

Les calculs radio transparents peuvent passer inaperçue.

- Méthode de MAINGOT :
Ne donne des renseignements que pour les trois quarts antérieur du canal
de Wharton.

Mais il faut garder à l’esprit que tout calcul reste longtemps radio clair
(surtout dans la parotide) et qu’un bilan radiographique sans préparation,
négatif, ne permet pas d’écarter la suspicion de lithiase et justifie le recours à la
sialographie.

I.3.5.2. La sialographie :
I.3.5.2.1. Définition :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 60
C’est la technique la plus ancienne, décrite des 1912 par ARCELIN, et qui
demeure encore et souvent unique sur le plan des explorations radiologiques.

La sialographie est la radiographie d’une glande salivaire préalablement
opacifiée par voie canalaire ascendante au moyen d’un liquide radio-opaque dit :
de contraste.

I.3.5.2.2. Les intérêts de la
sialographie :
La sialographie à un triple intérêt :
 Intérêt diagnostique :
Elle fournit des renseignements précis d’ordre anatomo-pathologique
et fonctionnel dans les affections salivaires, qu’elles soient inflammatoires,
dystrophiques, tumorales, traumatiques. Elle localise exactement le ou les
calculs par l’impossibilité d’injection en amont du calcul, l’existence d’une
ombre bien limitée présente sur tous les clichés, l’absence l’évacuation du
lipiodol sur des clichés retardés.

 Intérêt fonctionnel :
Exploration de la valeur du parenchyme (surtout après suppuration)
et recherche des dilatations canalaires en amont du calcul.

 Intérêt antiseptique :
Rôle de l’iode.

I.3.5.2.3. Les indications :
Peuvent être large, elle aide au diagnostic de toutes les affections
salivaires et de certaines lésions de voisinage.

I.3.5.2.4. Les contre-indications :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 61
L’opacification des glandes salivaires ne pose, en général, pas de
problèmes mais certains précautions doivent être prie en compte :
- La sensibilisation à l’iode.
- La phase aiguë de la sous maxillite. Il faut attendre la phase de
sédation des signes cliniques, elle peut être réalisée sous
antibiotique lorsqu’une diffusion inflammatoire est à craindre.
- La perspective du bilan radio-isotopique d’une dysthyroïdie.

I.3.5.2.5. Technique :
 Liquide de contraste :
Les produits iodés utilisés sont huileux ou hydrosoluble, mais la pratique
quotidienne de la sialographie conduit à l’usage habituel d’un produit de
contraste huileux.

Le mieux adaptés paraît être le lipiodol F, sa viscosité moyenne de 200
centripoises, ce qui contribue à laisser le temps à prendre les radiographies de la
glande en réplétion.

 Matériel d’injection :
- Une seringue de verre et métal de LABAT de 5cc.
- Une aiguille mousse de 7/10 mm de calibre extérieur.
- Un cathéter de polythène de 8 cm de long avec un mandrin en fil
d’acier de 2/10 à 4/10 mm de calibre.

 Cathétérisme :
Le cathétérisme du canal ne nécessite par une préparation préalable du
patient sauf dans certains cas en particulier chez l’enfant (GENESERINE) pour
favoriser la béance de l’ostium, prémédication voire anesthésie générale chez
l’enfant jeune.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 62
L’anesthésie locale (Xylocaïne à 5% ou en Spray) n’est pas toujours
nécessaire le cathétérisme du canal est délicat : l’ostium est en effet peu visible
prés du sommet d’une caroncule cachée derrière les incisives inférieures à côté
de la base du frein de la langue, de plus cette caroncule est molle, se déplace dés
que la langue bouge et fuit la pression du cathéter.

Pour le repérage de l’orifice du canal, il est avantageux de faire sucer au
patient du citron avant l’examen.

Après un très court trajet vertical, le canal se coude pour devenir
horizontal, par contre lorsque le cathéter est dans le segment horizontal du canal,
il peut être pousser sur 4 à 5cm jusqu’au pôle supérieur de la glande.

Le taux d’échec 10% doit être accepter.

 Injection :
Le lipiodol doit être tiède et injecter lentement (2 minutes) pour éviter une
distension douloureuse des canaux. Aucune bulle d’air ne doit passer dans le
cathéter afin de ne pas créer de fausses image d’arrêt.

La quantité de contraste injectée est de l’ordre de 1 à 1,5ml, le critère de la
douleur est un bon argument de remplissage suffisant, il convient en effet
d’éviter le bourrage des acini.

 Incidents :
Ils sont exceptionnels au bénins.
- L’échec du cathétérisme.
- La fausse route et conséquence l’huilome.
- Sensibilité à l’iode.

 Radiographie :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 63
Ils doivent être dans les délais bien déterminés par rapport à l’injection.

 Le cliché initial :
Est pris dans la minute qui suit la fin de cette opacification.

 Radiographie d’évacuation :
Fait demi-heure après l’ablation du cathéter pour apprécier le retard
d’évacuation ou la diffusion du produit de contraste dans le tissu interstitiel.

 Les radiographies doivent être faites selon des incidences
spéciales :
En règle générale, on pratique un ou deux clichés, de préférence en
incidence mandibule défilée (fig.16) et un ou deux clichés de face. Chaque fois
que nous le pouvons, nous essayons d’obtenir un sialogramme sub-mandibulaire
bilatéral que nous fixons sur un cliché panoramique et un téléradiographie de
face, en incidence nez – menton – plaque.

Fig.16 : Incidence de profil mandibulaire, après sialographie sub-mandibulaire
52

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 64
I.3.5.2.6. Sialogramme normal de
la glande sub-
mandibulaire :
Le sialogramme d’une glande normale comporte deux types d’image
élémentaires :
 Les images canalaires du canal principal et des canaux
efférents.
 Un « nuage » parenchymateux.

 Le canal de Wharton :
Il est nettement large de l’ordre de 3 à 4mm, il reçoit le canal de rivinus
de la glande sublinguale ou le canal d’un lobe accessoire, prés de l’ostium.

Après un trajet incurvé à concavité supérieure, le canal présente une
coudure à angle droit au niveau du pôle supérieur de la glande sub-mandibulaire
appelée : le bassinet qui marque la pénétration du canal dans la glande ou il
descend verticalement. Il y reçoit une demi-douzaine de canaux efférents.

Sur un film occlusal, le canal est parallèle à la table interne de l’arc
mandibulaire à moins d’un centimètre de celui-ci.

 Le parenchyme :
Le nuage parenchymateux est habituellement un peu plus dense et moins
homogène que celui de la parotide.

De face, l’image de la glande est très grossièrement ovalaire, verticale,
rétrécie au dessus de son milieu, en dehors par l’écoche des ganglions sub-
mandibulaires et de la veine faciale, en dedans par le muscle mylohyoïdien.

De profile l’aire parenchymateuse est grossièrement quadrangulaire ou
pentagonale. Elle est à grand axe vertical de 3 à 4 cm.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 65

Elle s’étend du canal alvéolaire inférieur jusqu’au dessous de l’os hyoïde
en chevauchant l’échancrure faciale du bord basilaire de la mandibule.

 Evacuation d’une glande normale :
Une glande sub-mandibulaire, peut être parce qu’elle est séro muqueuse
retient un peu de lipiodol dans son parenchyme après 24 heures.

Si la glande est normale et si l’injection a été faite sans traumatisme, le
lipiodol ne traverse pas la parois épithéliale et s’élimine par le canal.

Les caractères de normalités des sialogrammes de réplétion ne sont pas
absolus. En effet, ils peuvent être modifiés fonction de l’âge :
 Chez le nourrisson, les glandes salivaires encore imparfaitement
différenciées sont de type canaliculaire et l’opacification en est très accentuée.
 Chez les sujets séniles, la dédifférenciation des acini peut être très
accentuée pour déterminer un aspect canaliculaire.

I.3.5.2.7. Sialogramme
pathologique :
L’analyse des anomalies sialographiques fournit des renseignements
anatomo-pathologiques très précis.

Les images pathologiques sont schématiquement canalaires,
parenchymateuses ou mixte.

 Anomalie canalaire :
 Les dilatations : la lithiase en est la cause la plus fréquente ; la dilatation
canalaire lithiasique siège ou prédomine autour et en avant du calcul, celui-ci ne
sera habituellement évident que sur les clichés d’évacuation (après 20 minutes

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 66
en moyenne et un cliché de contrôle après 24 heures) ou son opacité moindre
que celle du lipiodol constitue la limite aval de l’image de dilatation et de
rétention. Parfois les dilatations canalaires est considérables c’est le Méga-
Wharton.

 Irrégularité du calibre des canaux excréteurs.
 Image d’arrêt du produit de contraste en phase d’évacuation (visible sur
les clichés d’évacuation) qui montre la persistance localisé du lipiodol jusqu’à
quelque jours après.

 Anomalie d’évacuation.
 L’évacuation accélérée traduit un accroissement de l’excrétion
salivaire ou une compression extrinsèque de la glande.
 Le retard d’évacuation résulte d’un déficit sécrétoire qui est un
épiphénomène de toutes les infections parenchymateuses.
 Dans de rares cas de calcul obstructif, une image d’arrêt total du
lipiodol est notée.

 Anomalie parenchymateuse :
L’opacification dense mais non homogène du parenchyme, avec des
images de bordure périlobulaire caractérisent les sialites parenchymateuses.

Schématiquement, l’hétérogénéité du sialogramme est d’autant plus
accentuée que les phénomènes inflammatoires sont plus intenses.

I.3.5.2.8. Inconvénients de la
sialographie :
Tout en restant l’examen de référence il n’en est pas moins que la
sialographie un certain nombre d’inconvénients.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 67
En effet :
 Fréquemment, l’existence d’une réaction inflammatoire de l’ostium canalaire
est responsable de difficultés de cathétérisme, avec tout ce que cela comporte
comme risque de blessure et de fausse route.
 Le cathétérisme comporte pour sa part un risque de surinfection ou du moins
une aggravation d’une infection en cours.
 L’injection d’un produit de contraste, même sous faible pression, peut être
très douloureuse, surtout lorsqu’il existe un phénomène inflammatoire local
(même si pour certains le lipiodol peut avoir des vertus anti-inflammatoires
locaux).

I.3.5.3. L’échographie de la glande sub-mandibulaire :
I.3.5.3.1. Définition :
Elle occupe actuellement la seconde place dans l’effort radiologique, c’est
un examen facile, rapide, non agressif et reproductible, bien supporter par les
patients, sans risque, elle permet de repérer le calcul de taille supérieure
de 2 mm.

I.3.5.3.2. Technique d’examen :
Des sondes utilisant des fréquences élevées de 7 à 10 MHZ donnent les
meilleurs résultats dans le cas de calculs de taille inférieur à 3 mm, qui ne sont
accessible qu’à ce type de sondes.

Pour la glande sub-mandibulaire les coupes doivent être frontales, la
sonde fortement inclinée vers le haut pour passer derrière la branche horizontale
mandibulaire.

I.3.5.3.3. Rôle de l’échographie
dans les
lithiases salivaires :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 68
Les lithiases salivaires sont visualisés par l’échographie dans 91% des cas
celle-ci apprécie l’état du parenchyme glandulaire. Quand le cathétérisme n’est
pas possible l’échographie peut détecter des calculs radio-transparents non vu
sur le cliché sans préparation.

I.3.5.3.4. Echographie normale :
Une glande sub-mandibulaire normale donne une image échographique à
contours net et réguliers très trans-sonoriques. Son écho-structure est homogène.
A l’état normal, le canal excréteur n’est pas visible.

I.3.5.3.5. Echographie pathogène :
Les lithiases radio opaques ne laissent pas passer les ultrasons qui sera
traduit par une image hyperéchogène épaisse, très souvent arciforme, sous-
jacente à un vide échographique (grandes calculs) ou d’image hyperéchogène de
forme variable (petits calculs).

En cas de sous mandibulite engendrée par la lithiase. Les canaux
primaires de la glande deviennent apparents sous forme de ligne hypoéchogène,
se ramifiant au niveau du bassinet de la glande. Parfois, ces derniers sont bordés
par un fin liseré hyperéchogène.

I.3.5.3.6. Limité :
 L’os constitue un obstacle à l’échographie en arrêtant les ultrasons, toutes les
structures situées en arrière sont invisible.
 L’échographie est gêné par les formations gazeuses.
 Les calculs proches de l’orifice du canal échappent généralement à
l’identification échographique.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 69
I.3.5.4. La scanographie :
C’est actuellement la technique la plus performante lorsqu’on veut aller
au delà des résultats fournis par l’association sialographie-échographie.

La scanographie permet d’apprécier de façon exacte le volume de la
tuméfaction ainsi que des rapports et son extension aux tissus de voisinage d’ou
son intérêt.
L’examen scannographique est capable dans la majorité des cas de mettre
en évidence une lithiase, la sialographie couplée à l’examen scannographique est
intéressante dans ce cas.

 En général : la sialographie reste un examen de première intention, en
pathologie salivaire non tumorale, pouvant être compléter par une échographie
ou un examen scannographique en cas de problème de diagnostic.

I.3.5.5. L’imagerie par résonance magnétique ou IRM

65
:
Vu le coût de l’examen, IRM son application ne peut concerner que le
bilan des tumeurs. Il s’agit d’une méthode invasive, non irradiante, rapide,
prometteuse, cependant du faite du caractère récent de cette technique peu
d’étudier concernant ce domaine ont été réalisées.

L’étude des glandes salivaires nécessite la mise en place d’une antenne de
surface.

La lithiase ne peut être vue à l’IRM et cet examen apporte peu en
pathologie inflammatoire.

I.3.5.6. La scintigraphie
59
:
I.3.5.6.1. Définition :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 70
Elle consiste à injecter en intraveineuse du technétium 99 mm (radio-
élément), se fixant dans les tissus des glandes salivaires et permettant
l’enregistrement de cette captation par plusieurs procédés (scanner ou caméra à
scintillation).

I.3.5.6.2. Avantage :
 La scintigraphie permet un enregistrement topographique et statique et un
examen dynamique de la fonction sécrétoire puisque l’examen se prolonge
pendant une heure et demi jusqu’à ce que le technétium ait disparu de la région
cervicale.
 Il donne une image exacte du parenchyme glandulaire complétant ainsi les
lacunes de la sialographie.
 Cette technique est facile, rapide et indolore.

I.3.5.6.3. Inconvénients :
 L’examen scintigraphique, exprime surtout l’activité fonctionnelle des
glandes, mais il ne met pas bien en évidence les aspects morphologique.
(A. PASTORE – A.SCAPOLI)
 Une fixation parallèle importante du technétium 99 mm par la muqueuse
bucco-nasale et sur la thyroïde ce qui diminue d’autant le contraste au niveau de
toutes les glandes salivaire.
 Les glandes salivaires accessoires, ne sont pas analysables par ce procédé.
 Contre indiqué chez la femme enceinte et chez l’enfant.

I.3.5.7. La sialo-IRM
2
:
C’est une nouvelle méthode diagnostic qui permet d’opacifier le canal
salivaire sans injection de produit de contraste.

La sialo-IRM est un examen très informatif et complet tout en étant très
confortable pour le patient.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 71

I.3.5.7.1. Avantages :
 C’est un examen qui est réalisé sans aucune injection de produit de contraste,
que ce soit par cathétérisme ou par voie intraveineuse.
 Atraumatique et indolore.
 Une étude complète de la glande salivaire et de ses voies excrétrices est
toujours possible et ne saurait être entravée par des conditions locales ou loco-
régionale.
 Elle permet l’exploration de plusieurs glandes salivaires dans le même temps
d’examen.
 La mise en évidence de petits calculs, voire de concrétions intra-canalires ou
intra-glandulaires. (A. ALAMDARI et Coll)
 Une bonne visibilité du retentissement parenchymateux de la pathologie
lithiasique avec les nécroses acinaires.

I.3.5.7.2. Inconvénients :
Cet examen souffre des contre-indications habituelles de l’IRM
(pacemaker, claustrophobie,……), mais surtout, elle est pénalisée par le coût de
l’appareillage qui rend son accessibilité difficile.

I.3.5.8. L’endoscopie
33
:
L’endoscopie des glandes salivaires est un examen récent : (KATZ)
réalise la première visualisation de canaux in-situ en Décembre 1988.

Elle est réalisée par un fibroscope ultra fin de 0,8 mm de diamètre, associé
à une caméra miniaturisée et à une lampe halogène.

I.3.5.8.1. Avantage :
 L’endoscopie peut être utilisée chez l’adulte comme chez l’enfant et elle est
indolore, sauf à l’arrivée dans la glande elle-même.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 72
 Elle ne nécessite ni anesthésie ni prémédication.
 Elle permet de visualiser l’intérieur des canaux excréteurs, du bassinet, des
canaux primaires, voire secondaires et ainsi de rechercher une stase ou un
phénomène de blocage salivaire soit par spasme ou sténose, soit par des micro
lithiases passant inaperçues en radiologie conventionnelle.

I.3.5.8.2. Inconvénients :
 La présence de pus intra-canalaire peut gêner la vision, mais ce problème est
résolu par un lavage doux de la glande au sérum physiologique tiède.
 La manipulation de l’endoscope doit être douce afin d’éviter de perforer le
conduit ou la glande elle-même.

I.3.5.9. Autres procédés
59
:
I.3.5.9.1. La thermographie :
D’application récente, elle détecte les variations thermique de la peau
recouvrant les glandes salivaires.

Elle n’est pas d’une grande utilité dans le diagnostic de la lithiase selon
une étude faite par : A. PASTORE, A. SCAPOLI et D. PELLIZZOLA : à propos
des pathologies lithiasiques, la corrélation entre les données thermographiques,
histologiques et pathologique a été de 0%.

I.3.5.9.2. La xérotomographie :
C’est un procédé simple qui a l’avantage d’offrir une bonne vision des
limites entre tissus mous, de densité différente, et de préciser l’extension aux
tissus mous, mais sans pour autant pouvoir préjuger d’une atteinte
microscopique de long des gaines nerveuses. Les doses d’irradiation sont trop
importantes.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 73

Cette méthode est particulièrement utilisée dans le diagnostic des calculs
radio-transparents.

I.3.5.9.3. Examen bactériologique
du pus :
Il retrouve fréquemment un streptocoque ou staphylocoque pathogènes.

Conclusion :
La lithiase salivaire de la glande sub-mandibulaire peut avoir deux
grandes tableau clinique selon le siège de la calcul.

- La lithiase canalaire se manifeste généralement par des phénomènes
mécanique (Hernie ou colique salivaire) et qui sera suivie par des
phénomènes infectieux (péri Whartonite).
- La lithiase intra glandulaire qui peut être souvent latent dont le
diagnostic sera fortuite mais qui peut se manifester par des accidents
infectieux dont l’aspect de classique sous-mandibulite (aiguë ou
chronique).

L’infection sous mandibulaire peut évoluer de diverses façons avec les
possibilités de passage d’une forme à l’autre.

Calcul Rétention Sous-mandibulite Sous mandibulite aiguë

Sous mandibulite sub-aiguë

Sous mandibulite chronique

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 74
Le diagnostic des lithiases est généralement radiologique qui va
comporter systématiquement trois clichés : occlusal antérieur, occlusal
postérieur et profil.

Le passage à la sialographie n’est pas systématique mais qui a un intérêt
primordial pour localiser avec exactitude la localisation des calculs.

L’utilisation de l’échographie a une histoire très récente mais elle a
prouvée son efficacité (la précision de diagnostic des pathologies lithiasique est
de 100% selon A. PASTOR et Coll).

II. Diagnostic :
II.1. Diagnostic positif :
 Le diagnostic de ces lithiases repose sur la mise en évidence du calcul ou des
calculs.

Le palper bi-digital du plancher entre un doigt endo-buccal et un doigt
sus-hyoïdien latéral permet dans la majorité des cas de percevoir un module dur,
arrondi ou allongé situé sur le trajet du canal ou dans le pôle supérieur de la
glande.

 Cette palpation provoque parfois une douleur très localisée. En effet,
l’examen est rendu souvent difficile par les phénomènes inflammatoires.

 La formation d’un abcès du canal fournit éventuellement la sensation du
contact avec le calcul lorsqu’il est volumineux, par contre lorsqu’il est petit,
l’examen peut se limite à des douleurs localise, un signe non classique peut
rendre service : c’est l’augmentation du PH salivaire à l’ostium.

 Seule les radiographies standard objectivera le calcul radio-opaque (fig.17).
Une sialographie peut être indiquée dans un but de diagnostic (calcul radio-

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 75
transparent) et/ou fonctionnel (lithiase à répétition) donc, le diagnostic est facile
à affirmer lorsque sont associées.

 La répétition des accidents mécaniques de rétention salivaire au
moment des repas qui est fortement évocatrice d’une lithiase.
 La perception d’un calcul dans le canal.
 Une image radiologique individualisée.
Il est difficile à affirmer le diagnostic lorsque la symptomatologie est
incomplète, d’autres diagnostics sont alors évoqués.

Fig.17 : Lithiases radio-opaque du canal de Wharton
52
:
(A) localisation postérieur (Incidence de BONNEAU)
(B) localisation antérieur (Incidence de SIMPSON)

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 76

II.2. Diagnostic différentiel :
II.2.1. Hernie et la colique salivaire :
La hernie et la colique sont en effet, les signes pathognomoniques de la
lithiase salivaire, en absence de calculs, le problème du diagnostic différentiel se
posera avec les affections canalaires (dyskinésies, méga canaux, sialodochite
non lithiasique).
II.2.1.1. Les dyskinésies ou dilatation réflexes :
Les ostiums et canaux sont fréquemment le siège de spasme, de sténoses
et de dilatations transitoires. Ils relèvent de troubles réflexes provoqués par la
blessure de la bouche par une prothèse traumatisante, par un aphte du plancher
ou provoqués par une pulpite dentaire.

 Les dyskinésies offrent des terrains favorables à l’installation d’une
infection bactérienne ascendante (sous maxillite bactérienne) ou d’une lithiases.
 Dans les deux cas la sialographie montre une dilatation canalaire, mais
dans la lithiase, la dilatation à un caractère propre, elle siège ou prédomine
autour de l’obstacle lithiasique et en amont de celui-ci, tandis que dans les
dyskinésie, la dilatation est globale et monoliforme.

II.2.1.2. Les méga canaux
44
:
Ce sont des dilatations des canaux d’une façon permanente, elle est
bilatérale, le diagnostic différentiel entre la lithiase et le méga canaux (en
absence de calcul) peut être difficile, par contre l’importance et la bilatéralité
des lésions sont très en faveur de la dilatation canalaire non lithiasique.

II.2.1.3. La sialodochite (Whartonite) :
L’inflammation isolée du canal excréteur d’une glande est rare, en dehors
de la lithiase ou d’un corps étranger elle siège sur le canal de Sténon.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 77
II.2.2. Diagnostic différentiel au stade d’abcès péricanalaire :
 Les périwhartonites sont souvent évidentes et ne peuvent être confondues
avec une grenouillette infectée ou mucocèle, toujours identifiable par la
description que fait le patient de ces manifestations initiales répétées :
tuméfaction muqueuse bleutée et souple, s’affaissant par évacuation d’un liquide
filant et se reformant les jours suivants.
 Par contre, la confusion avec une sublingualite serait facile, mais c’est une
éventualité très rare.
 En cas de cellulite sus-mylo-hyoïdienne, la distinction entre origine
lithiasique et origine dentaire est moins facile à faire. Il faudra bien rechercher,
pour affirmer la lithiase, un sillon libre entre la tuméfaction et la mandibule
et du pus à l’origine du canal.
 Aussi pour l’abcès péricanalaire, il est facile d’écarter les hypothèses d’un
abcès de la langue ou d’une kyste dermoïde suppuré.

II.2.3. La sous-mandibulite lithiasique :
Le diagnostic différentiel se fera :

II.2.3.1. Aiguë :
① Avec l’adénite sous maxillaire :
Elles sont d’un diagnostic plus délicat, avec le palper bi-manuel : la masse
est centrée plus prés de la peau.

Tandis que dans la sous-mandibulite, la tuméfaction est plus prés du doigt
endo-buccal.

En fin avec la sialographie : on peut voir une atteinte extra-glandulaire
avec une image d’empreinte.

② Avec les sialites d’origine virale (maladie ourlienne « oreillons ») :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 78
Généralement la sub-mandibulaire opposé ou les parotides sont atteints.

③ Avec les sous-mandibulites réflexes :
Qui ne peuvent être éliminées par la sialographie montrant un canal dilaté
mais sans calcul.
④ La cellulite sous mandibulite d’origine dentaire :
Seul l’interrogatoire permettra d’orienter le diagnostic pendant la phase
aiguë.
II.2.3.2. Chronique :
Dans le cas de la sous-mandibulite chronique, les hypothèses à écarter
sont celles d’une adénopathie sub-mandibulaire, d’une tuberculose de la glande,
d’un épithélioma, d’un cylindrome, d’un angiome de la loge sub-mandibulaire ;
les phases congestives et les calcifications de certains angiomes peuvent prêter à
confusion.

En cas des tumeurs de la glande sub-mandibulaire souvent des tumeurs
mixtes, le diagnostic se fera sur l’absence de calcul à la radio ; la sialographie
montrera une image de refoulement des canaux excréteurs à la périphérie de la
tumeur.

II.2.4. Les images radiologiques calcineuses :
Le problème diagnostique peut être aussi radiologique, lorsqu’une
radiographie fait découvrir une calcification sub-mandibulaire.

 Ganglion calcifié.
 Apex résiduel.
 Odontome.
 Une calcification d’angiome intra-glandulaire (phlébolithe).
 Exostose (fig.18)

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 79
 Calcinose salivaire.
 Calcification du cartilage thyroïde.

Mais dans tous les cas ; l’examen de l’ostium canalaire, la palpation du
canal et de la glande ainsi l’examen radiologique doivent conduit le diagnostic.

Fig.18 : Exostose au niveau de la crête mandibulaire édentée. A l’examen endo-buccal,
l’induration très sensible au niveau du plancher buccal pourrait faire penser
à un volumineux calcul de la glande sub-mandibulaire

III. Le traitement de la lithiase sub-mandibulaire :
Le traitement de la lithiase sub-mandibulaire doit prendre en
considération :
① Le siège, le volume, le nombre de calculs.
② L’existence des manifestations inflammatoires.
③ La fonction glandulaire.

III.1. Le traitement médical :
Le traitement médical de la lithiase sub-mandibulaire est indispensable,
mais souvent insuffisant.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 80
III.1.1. Intérêts :
 Soulager le malade.
 Préparer le malade à l’intervention en réduisant les réactions
inflammatoires.
 Lutte contre les phénomènes infectieux.
 Dans des rares cas l’expulsion spontanée du calcul.
III.1.2. Traitements locaux :
 La sialographie pratiquée dans le but diagnostique peut jouer un rôle
thérapeutique sur l’inflammation par le lipiodol (produit de contraste) qui a un
rôle antiseptique en plus (iode).
 Des lavages du canal par l’ostium avec une solution de pénicilline peuvent
aider la migration du calcul, lorsqu’il est rond et petit, par des phénomènes de
dilatation canalaire suite à l’injection.

Le lavage est pratiqués par série de deux ou trois à 3 ou 4 jours
d’intervalle.

III.1.3. Traitements généraux :
- En cas de manifestations infectieuses on utilise :
① Antispasmodique, Atropiniques, Sympatholytiques (dihydro ergotamine).
② Relayes par sialagogues : teinture de JABORANDI : 20 gouttes 2 fois par
jour pendant 4 jours, Généserine : 3 granules 3 fois par jour.
③ Les traitements locaux sont souvent indispensable.

- Lorsqu’il y a Whartonite ou périwhartonite, l’antibiothérapie est indiquée, pour
une durée moyenne de 10 jours, contre une flore d’origine buccale, à
prédominances gram positif.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 81
En cas de collection purulente, une incision muqueuse apportera un
soulagement immédiat en évacuant le pus et parfois le calcul.

- La sous-mandibulite, accident sérieux, appelle la même antibiothérapie à doses
élevées, et éventuellement modifiée en fonction de l’antibiogramme fait à partir
du pus canalaire, le traitement médical vise à traiter la douleur et prévenir la
répétition de colique salivaire et parfois atteindre l’expulsion spontanée du
calcul.

- La prescription des anti-inflammatoire est discutable.

III.2. Le traitement chirurgical :
Le traitement radical, chirurgical de la lithiase est pratiquement inévitable
excepte les cas exceptionnels de lithiase silencieuse et quelques cas
d’élimination spontanée du calcul.

L’incision de l’abcès canalaire se fera après une petite anesthésie local
superficielle de la muqueuse qui peut libérer le calcul (évacuation de la
suppuration avec l’expulsion du calcul).

Le traitement chirurgical doit attendre le refroidissement des accidents
inflammatoires et les soins dentaires à exécuter avant l’acte sont les seules
précautions à prendre.

Qui a dit calcul salivaire dit rétention salivaire et dit aussi infection de la
glande, l’indication opératoire va de soi.

Les techniques varient Selon la localisation du calcul on a :

III.1.3.1. Le calcul siége à l’ostium :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 82
L’intervention est faite sous anesthésie tronculaire avec xylocaïne
adrenalinée à 1% sur un malade assis.

La pointe de la langue est repoussée du côté opposé (ou relevée vers le
palais) et à l’aide des doigts en crochets derrière la mandibule le plancher est
refouler de la bouche qui va faciliter les manœuvres opératoires : le canal est
repéré et la section est faite aussi parallèle que possible à son axe longitudinale
ou bistouri électrique, elle part de l’ostium et dépasse de peu en arrière le calcul.
Elle incise dans le même temps muqueux et paroi canalaire sous la
pression de la salive le calcul est expulsé suivie d’une issue abondante de cette
dernière et parfois de pus, si la poussée de salive ne suffit pas à expulser le
calcul il sera cueilli avec une petite curette. Aucune suture n’est nécessaire.

 Suites opératoires :
 Soulagement immédiat des douleurs de rétention.
 Prescription de bain de bouche désinfectant et d’antibiotique
pendant 5 jours pour éviter l’apparition d’un phlegmon du plancher de la
bouche. L’évolution est en général simple.
 Pas de sténose du faite de l’axe de l’incision.
 Fistule salivaire parfois plus bénéfique que néfaste.
Il faut toujours se méfier de petits calculs ronds qui peuvent se déplacer
dans le canal de l’ostium au bassinet lors des manipulations thérapeutiques mais
reviennent vers l’ostium sous le massage du canal d’arrière en avant.

III.1.3.2. Le calcul siège dans la portion moyenne du
plancher: (fig.19-20)
Lorsque le calcul siège au tiers moyen du canal en regard des molaires,
son abord reste endo-buccal, mais devient plus délicat en raison du rapport étroit
du canal avec le nerf lingual qui le sous-croise d’arrière en avant et de dehors en
dedans en regard de la deuxième molaire.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 83

Fig.19 : Radiographie montre un double calcul des 2/3 postérieur du Canal de Wharton

Fig.20 : Radiographie de la pièce opératoire (Cas Fig.19)

L’intervention est faite sous anesthésie de base, plus anesthésie
tronculaire. Le malade en position assise, la langue est refoulée du côté opposé.

Au bistouri électrique, une incision longitudinale de la seule muqueuse
sublinguale en regard du canal, l’incision commence à un centimètre en arrière
de l’ostium qui se prolonge en arrière de la localisation présumé du calcul.
(fig.21a)

Le canal est dégagé par dissection au ciseaux, du tissu cellulaire et des
îlots glandulaires.

Si la dissection est difficile avec les îlots glandulaires, le canal est repéré à
sa partie antérieur et un fil est passé sous sa paroi inférieure.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 84
La traction du fil va tendre le canal et simplifier son dégagement, une fois
celui-ci est réalisé, la région où siège le calcul est repérée (déformation du canal,
changement de couleur). Sur cette portion, incision longitudinale et extirpation
du calcul à la curette. Là aussi, un flot de salive purulent suit l’ablation du
calcul. (fig.21b)

Deux points referment de façon assez lâche l’incision muqueuse. Dans les
suites, les antibiotiques sont inutiles, des bains de bouche abondants après les
repas élimineront les débris alimentaires.

Une dysphagie de quelques jours est possible.

Fig.21 : a) Incision de la muqueuse suivant l’axe du canal
b) Dissection et extériorisation du canal sur un fil, Incision au bistouri du canal
sur le calcul qui extrait à la curette ou à la pince d’oreille
57

III.1.3.3. Le calcul est postérieur : « du Bassinet »

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 85
Dans le cas d’un calcul postérieur, dans la région du bord postérieurs du
muscle mylohyoïdien, la sous-mandibulectomie ne s’impose pas
systématiquement.

D’après DELAIRE et LANDAIS nou s soulignons que la voie buccale
avec conservation de la glande peut être pratiquée mais en respectant quelques
impératifs.

 L’intervention sera faite sous anesthésie générale, par intubation naso-
trachéale avec un méchage pharyngé (Packing) peu volumineux pour ne pas
refouler la langue en avant ce qui la rendrait encombrante. Il faut si possible ne
compter que sur le ballonnet.
 Des instruments longs, des écarteurs à lumière froide, un bon ouvre-bouche
et surtout un deuxième aide facilite l’intervention.
 L’incision sera faite après avoir refoulé la langue du côté opposé à
l’intervention, elle débute en regard de la troisième molaire, et se dirige
obliquement en avant et en dedans vers le bord de la langue.

Elle mesure à peu prés 3 centimètres, après cette incision au bistouri
électrique, les ciseaux mousses dilacèrent le tissu cellulaire sous muqueux pour
repérer le nerf lingual : (c’est un cordon blanchâtre, presque au contact de la
table interne de la mandibule, sa dissection prudente est menée de dehors en
dedans et poursuivie jusqu’au croisement avec le canal de Wharton).

Le canal est plus petit que le nerf, la libération canal-nerf n’est pas
toujours facile.

 Dans tout ce temps et les temps suivants il est très important que le deuxième
aide refoule par pression externe la glande sub-mandibulaire dans la cavité
buccale.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 86
 Après libération du croisement nerf-canal, le nerf est chargé sur un écarteur
et décliné en dehors, la dissection du canal est poursuivie vers l’arrière en
passant à ras de sa face supérieure.

On associant l’écartement de la base de la langue, la traction sur le canal,
le refoulement intra buccal de la glande sous mandibulaire la portion supéro-
interne de la glande est passé au dessus du muscle mylo-hyoïdien.

Le calcul est repéré, dilatation jaunâtre, l’incision est faite dans l’angle
formé par le canal en dedans et la glande et son prolongement en-dehors.

Une fois l’insertion est faite le calcul vu, il est extirpé par une curette
passé en arrière de lui.

Un lavage du site de calcul avec du sérum assurera l’élimination
d’éventuels débris calciques.

 Il n’y a pas de suture, une antibiothérapie est inutile. Cette intervention est
souvent difficile du faite de la profondeur et de l’étroitesse du champ opératoire.

 Complications immédiates
31
:
 La dissection du canal, la séparation avec le nerf son difficile
(impossibilité de repérer exactement le canal ou le nerf lingual).
 Le calcul n’est pas aperçue : il ne faut pas faire de recherche à
l’aveugle. L’absence de calcul peut conduit a une sous maxillectomie
immédiate, la ou les calculs présents radio logiquement est retrouvés à
l’intervention étaient soit refoulés en arrière lors de l’abord du plancher soit
enclavés plus postérieurement.
 Si un geste mal adroit (essaie d’extraction du calcul à la pince) à
fragmenter le calcul : un nettoyage minutieux de toute la région est nécessaire.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 87
 Si le nerf lingual a été blessé : sa suture peut être tenter.
 Un hématome après suture du plancher qui nécessite un drainage
secondaire.
 Bris d’une aiguille dont un fragment n’a pas été retrouvé.

 Complications tardives
31
:
 Réapparition au bout de quelques mois de colique salivaire :
Elle peut être due à :
 Un calcul oublié (nécessite de vérification radiologique).
 Une sténose du canal (qui peut être mise en évidence par
la sialographie) dans ce cas les douleurs disparaissent
souvent au bout de quelques mois, si non une sous-
mandibulectomie peut être nécessaire.
 Apparition d’un kyste mucoïde du plancher dû vraisemblablement
à une blessure de la glande sublingual et peut nécessiter une sublingualectomie.

III.1.3.4. Un calcul siège dans la glande sub-
mandibulaire :
 L’exérèse glandulaire est imposée pour :
① L’exérèse de calculs des canaux accessoires.
② Un calcul du pôle supérieur, petit ou mal perçu ou palper endo-
buccal.
③ Une fonction glandulaire compromise par les suppuration.

 La sub-mandibulectomie pourrait être contre indique dans :
① Condition très défavorables de terrain taré.
② Patient trop âgé.
③ Patient qui refuse la chirurgie.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 88
La sub-mandibulectomie peut être réaliser par voie exo-buccale
(cervicale) ou dans certain cas endo-buccale.

III.1.3.4.1. Sub-mandibulectomie
par voie cutanée :
III.1.3.4.1.1. Avec ligature de l’artère
faciale :
Technique :
 Anesthésie :
De préférence on pratique une anesthésie générale avec une infiltration au
sérum adrénaliné.
 Incision cutanée : (fig.22)
Elle est horizontale, dans un pli de peau, à la hauteur du bord inférieur de
l’os hyoïde, son extrémité antérieure atteint la petite corne, son extrémité
postérieure atteint le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Cette incision doit être assez basse pour éviter de sectionner le rameau
mentonnier du nerf facial et assez haute pour être dissimulée par l’ombre de la
mandibule donc plus esthétique.

L’incision est toujours hémorragique, mais celle-ci cède vite au
tamponnement, quelques petits vaisseaux résiduels sont toujours justiciables
d’électrocoagulation.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 89
Fig.22 : L’incision cutanée idéale et parallèle au bord inférieur de la mandibule
au même niveau de l’os hyoïde (Notez la fixation des champs opératoires)
57

 Exposition de la glande :
Le muscle peaucier du cou est sectionné au bistouri après le minimum du
décollement des lèvres de la plaie (un centimètre au-dessus et au dessous).

La glande apparaît sous l’aponévrose cervicale superficielle, toujours très
nette dans cette région, pour atteindre la face profonde de la glande.

Il faut franchir l’aponévrose profonde, dans ce but une triple manœuvre
est à réaliser : (fig.23a)
 Ouvrir la gaine du sterno-cléido-mastoïdien en arrière.
 Ouvrir la gaine du ventre antérieur du digastrique en avant et en
bas.
 Repérer le bord inférieur de la mandibule dans la partie juxta-
symphysaire là il faut inciser perpendiculairement sur deux centimètres comme
si l’on voulait ; atteindre l’os, un plan de clivage se libère, dans lequel on glisse
une compresse imbibée de sérum, elle matérialise l’angle antérieur de la région
sub-mandibulaire.

a
b

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 90
Fig.23 : a) Relèvement de l’aponévrose cervicale supérieure
b) Ligature de l’artère faciale

Les ciseaux réunissent les brèches antérieures et exposent le pôle antérieur
de la glande, le passe-fil va chercher le paquet artério-veineux qui rampe sur le
muscle mylo-hyoïdien, l’hémostase est faite, les ciseaux glissant le long du
digastrique atteignent son tendon intermédiaire et au point de croisement de ce
muscle, avec le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, nous
trouvons la veine faciale.

En décollent la veine de la face superficielle de la glande, on emmène en
même temps l’aponévrose superficielle et le rameau mentonnier.

Au prix de quelques hémostases, on arrive sur l’artère faciale qui est liée
sans risque (fig.23b) pour le rameau mentonnier, retirer du champs opératoire
grâce à sa traction sous-aponévrotique indirecte par l’intermédiaire de la veine.

 Ablation de la glande sub-mandibulaire :
(fig.24)
Le pôle antérieur de la glande est saisi par une pince de MUSEUX et tire
en arrière, avec la pointe des ciseaux, la face profonde de la glande est détachée
du muscle mylo-hyoïdien, une zone avasculaire de quelques millimètre, annonce
le bord postérieur du muscle qui est aisément libéré.

Quelques point d’Hémostases (électrocoagulation) sont placés entre la
glande et le fond de la fosse sub-mandibulaire en vue d’éviter une hémostase
difficile d’un vaisseau retraiter sous la mandibule ; le pôle inférieur de la glande
est attirer en haut pour découvrir le ventre postérieur du muscle digastrique
et l’artère faciale. La glande ne tient plus que par le canal de Wharton ; c’est un
moment délicat de l’intervention.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 91

Fig.24 : La face profonde de la glande est détaché du muscle mylo-hyoïdien
En cartouche : le pôle postérieur de la glande saisi par une pince de MUSEUX,
un passe-fil permet de mettre en place l’artère faciale

La reconnaissance du nerf hypoglosse doit être parfaite en disséquant les
nappes de péri-sub-mandibulaire. (fig.25)

Fig.25 : La glande sub-mandibulaire est décollée du plan profond ; l’hypoglosse
et la ou les veine(s) linguale(s) doivent rester sous l’aponévrose profonde

L’écarteur de FARABEUF charge alors le bord postérieur du muscle
mylo-hyoïdien et l’on découvre le nerf lingual (ruban blanc nacré, sillonne de
fins vaisseaux rouge). (fig.26)

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 92

Fig.26 : Le nerf lingual est découvert grâce à la mise en place d’un écarteur de Farabeuf
qui est toujours reconnu grâce à la mise en évidence du canal de Wharton.
En cartouche : un bistouri ouvre le canal soulevé par un fil : exploration au crinotube
et extraction éventuelle d’un calcul résiduel.

Le canal de Wharton est ainsi le dernier élément restant pour la disséquer ;
il faut faire attention au nerf lingual qui le sous-croise.

La glande est alors enlevée et une compresse imbibée de sérum est placée
dans la loge.
 Fermeture :
Technique de MEYERS.
Vérification des hémostases superficielles, puis la compresse est enlevée,
et l’on contrôle les hémostases profondes.

La fermeture ce fait en deux plans :
 ERCEDEX N°2 serti le plan du peaucier (nœud en dedans) le versant
supérieur du muscle peaucier est attiré, rabattu et suturé au tendon intermédiaire
du muscle digastrique après mise en place d’un drainage sortant par l’extrémité
postérieure de l’incision (drain de Redon-Jost).
 Fermeture par un surjet intradermique au fil non résorbable monobrin.
Pansement légèrement compressif ; maintenu par des adhésifs.

Incidents et accidents opérat oire et post-opératoire :
 Hémostase insuffisante dans l’angle antérieur de la loge sub-
mandibulaire ou sur la partie profonde du muscle ptérygoïdien interne.
 Blessure du rameau mentonnier du facial entraînant une chute de la
commissure labial et une asymétrie de la bouche.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 93
 Blessure des nerfs hypoglosse et lingual, pour ces nerfs le risque
est double : section accidentelle ou prise par une pince et ligature à la suite
d’une plaie des veines qui avoisinent ces nerfs. La blessure du lingual est plus
gênante que celle de l’hypoglosse.

Toute blessure accidentelle doit être réparer (suture fasciculaire).

 La perte du calcul dans le plancher avec infection post-opératoire.
 Anesthésie de la région sous-mentale homo latérale, en rapport
avec une section des nerfs cutanés sensitifs de C
1 – C2 lors de l’incision.

Avantage :
 La sous-maxillectomie permet d’éviter la récidive lithiasique.
 La ligature de l’artère faciale facilite les temps délicats de
l’intervention lors de la libération des pôles supérieur et antérieur et cela en
menant la dissection de la glande d’arrière en avant.
 L’incision horizontale parallèle au pli du cou donne des résultat
peu mutilante.

Inconvénients :
La cicatrice évolue parfois d’une façon imprévisible et l’apparition d’une
cicatrice chéloïde est possible.

 La dépression de la loge sub-mandibulaire, que l’on peut éviter
en procédant par la technique de Meyers, est également rencontrée.
 L’oubli d’un calcul ostial est courant mais on peut l’éviter en
pratiquant, en fin d’intervention, un toucher endo-buccal afin de vérifier s’il n’y
pas de lithiase résiduelle.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 94
III.1.3.4.1.2. Sous mandibulectomie sans
ligature de l’artère faciale :
L’incision cutanée est beaucoup plus réduite, elle suit une courbe à
concavité inférieure jusqu’au point antérieur, situé à la même distance du bord
basilaire, un peu en arrière de l’aplomb de la commissure labiale.

On trace ainsi une incision courbe descendant jusqu’à l’os hyoïde. Courte
elle aura 4 à 5cm de longueur, cette incision présente des avantages évidents :
- accès directe sur la glande.
- La cicatrice est plus esthétique.

III.1.3.4.2. Sub-mandibulectomie
par voie endo-buccale :
C’est une chirurgie risquée et bien limitée dans ses applications ; elle est
réservée surtout pour les lithiases intra-glandulaire dont la glande est
relativement de position antérieur.

Technique :
 Anesthésie générale qui est plus efficace surtout en cas de présence
d’un processus inflammatoire.
 Incision muqueuse traçant l’axe du canal de la dent de sagesse
inférieure à l’ostium du canal de Wharton.
 Dégagement du Wharton qui sera saisie avec une pince tout le long
de la chirurgie.

Ce dégagement va conduit au nerf lingual qui sous croise le canal.
 Le canal de Wharton sera sectionné et ligaturé (en avant du nerf).
 Le reste du canal de Wharton va conduit vers l’extrémité antérieure
de la glande.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 95

On suit la glande autour du bord postérieur du muscle mylo-hyoïdien.

 Le dégagement et l’accouchement de la glande se font après l’avoir
libérée des éléments fibreux qui la retiennent à sa loge, par dissection, et au
doigt. La glande est alors extirpée avec sa capsule propre.

Les vaisseaux nourriciers de la glande doivent être liés pour prévenir les
grosses hémorragies pouvant survenir au cours de la dissection.

 Mise en place de drainage.
 Fermeture par points de sutures.

Incidents et accidents opératoire :
 L’échec de la chirurgie endo-buccale et la nécessite d’une
deuxième intervention cutanée.
 Lésion des éléments vasculaire ou nerveux.
 L’atteinte du nerf linguale lors du section du canal de Wharton.

Avantages :
 Absence de cicatrice cutanée.
 La protection du rameau mentonnier du nerf facial qui n’est pas
menacé.
 L’absence de dépression sous-hyoïdienne latérale.
 La possibilité d’exérèse totale du canal de Wharton.

Inconvénients :
 Risque d’une deuxième intervention par voie cervicale.
 Champ opératoire très réduits et nécessité d’une ouverture buccale
suffisante.
 Risque important de lésion nerveuse ou vasculaire.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 96
 Suites opératoires pénibles et douloureuses.

III.1.3.4.3. Complication
postopératoires
31
:
 Complication infectieuses :
- Collection du plancher dans le moignon du canal de Wharton
nécessitant l’ablation secondaire du canal par voie buccale.
- Péri-Whartonite ou écoulement purulent endo-buccal secondaire à
des calculs résiduels du canal de Wharton.

 Anesthésie définitive du nerf lingual :
Qui est rompu lors de la chirurgie, ce pendant cette anesthésie est
inexpliquée.

 Kystes rétentionnels salivaires du plancher
de la bouche :
Ces kystes apparaissent :
- Soit après une ligature trop distale du Wharton qui provoquerait en
même temps une occlusion des canalicules excréteurs de la glande sub-lingual.
- Soit après suture du plancher buccal nécessitant une incision et un
avivement à l’acide trichloracétique ou une marsupialisation.

 Fistules cutanées :
Elles sont en rapport avec des calculs perdus dans la loge sub-
mandibulaire la guérison peut être obtenue par l’expulsion spontanée du calcul
par la fistule, si non une révision de la loge est nécessaire.

 Problème cicatriciels :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 97
- Des algies résiduelles : ce sont des douleurs au niveau de la
cicatrice. Elles sont rarement spontanées mais surviennent plutôt au toucher et à
l’affleurement de la cicatrice. Elle tendent à disparaître avec le temps ou, du
moins à diminuer.
- Les cicatrices chéloïdes, cicatrices hypertrophique.

Une cicatrice normale est blanche, linéaire, souple, indolore, orientée dans
une ride ou un pli du cou.

La cicatrice hypertrophique est une cicatrice bourgeonnante mais qui
disparaît en un ans.

La cicatrice chéloïde est une cicatrice bourgeonnante, stable, de couleurs
rose c’est une tumeur bénigne fibroblastique.

Conclusion :
Nous pouvons dire en conclusion que la chirurgie de la lithiase sub-
mandibulaire, souvent considérée comme facile n’est pas exempte de
complications.

Les incidents et échecs sont relativement nombreux et les séquelles
parfois importantes doivent systématiquement être recherchées.

Lors des tailles du Wharton, 4 types de complications peropératoires ont
été décrite : absence de calcul, bris d’aiguille, hématome du plancher et perte du
calcul.

Les incidents à distance sont plus fréquents, qu’il s’agisse de réapparition
des symptomatologies sans calcul résiduel, de faux kystes du plancher
et d’atteinte du lingual. Les récidives vraies sont possibles.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 98
Lors des sous-maxillectomies, les incidents post-opératoires peuvent être
gravissimes tel un Hématome du plancher.

Les séquelles sont pas contre beaucoup plus nombreuses qu’elles soient
neurologiques (lésion du lingual ou du facial et plus rarement du XII) ou qu’il
s’agisse de pseudo kystes ou de fistules endo ou exo-buccale.

III.3. Nouvelle thérapeutique des lithiases salivaires :
- Les traitements non chirurgicaux des lithiases salivaires sont
désormais possible grâce, au progrès technologique et à la fabrication d’une part
d’endoscopes ultra-fin de moins d’un millimètre de diamètre, d’autre part des
lithotripteurs extra-corporelle.
- Ces deux nouveaux traitements sont apparus grâce à la
miniaturisation et à l’adaptation aux glandes salivaires du matériel utilisé dans
d’autres disciplines médicales.
- Ces nouvelles thérapeutiques permettent ainsi d’éviter des
interventions chirurgicales plus lourdes.
- Le traitement médical sera systématiquement mis en œuvre dans un
premier temps et qui permet parfois d’éviter une intervention.

III.3.1. Endoscopie
54
:
III.3.1.1. Matériel et méthode :
 La fibroscopie ultra-fin permet de voir à l’intérieur de la structure canalaire
des différentes glandes salivaires principale (parotide, sous maxillaire).
 Un fibroscope ultra-fin de 0,8 ou 0,4mm de diamètre est introduit dans le
canal excréteur de la glande après une simple dilatation de l’ostium.
Cette méthode d’examen est totalement indolore pour le patient et peut être
pratiquer chez l’enfant.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 99
 Une caméra miniaturisée est fixée sur l’optique de l’endoscope, ce qui
permet d’une part la retransmission en direct de l’examen sur un moniteur
couleur, d’autre part l’enregistrement sur bande vidéo par l’intermédiaire d’un
magnétoscope U-MATIC.
 La source de lumière est fournie par une lampe halogène de 150 Watts.
 L’endoscopie permet l’extraction des calculs par voies naturelles. Plusieurs
techniques sont utilisées.

 Aspiration endoscopie
33
:
Le canal est lavé avec une solution saline isotonique puis le sac est
débranché de l’endoscope et remplacer par une pompe aspirante qui attire le
calcul. Celui-ci est retiré et le canal est de nouveau lavé.
 Sonde à panier miniaturisée
33
:
Après visualisation du calcul et de l’anatomie canalaire, l’endoscopie est
retiré et une sonde à panier miniaturisée de 0,8mm de diamètre est introduisée
dans le canal excréteur. Celle-ci va venir emprisonner le calcul et le tout est
retiré après une sphinctérotomie du méat.

Cette dernière est pratiquée au bistouri à lame sous anesthésie locale.

 Lithotrypsie par laser endoscopique
33
:
Une fibre optique de 200nm de diamètre est introduite dans le canal
opérateur de l’endoscope et placer contre le calcul. Celle-ci est reliée à un laser
qui délivre des impulsions fragmentant ainsi le calcul sous irrigation continue de
solution saline.

Les lasers à colorant pulsé permettent de n’atteindre que les calculs en
reconnaissant leur couleur jaune, évitant ainsi tout risque de lésion du canal, dés

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 100
que le laser ne reconnaît plus la surface du calcul, l’énergie délivrée est
considérablement réduite pour préserver l’intégrité des tissus.

Les morceaux fragmentés peuvent alors être retirés par une sonde à panier
miniaturisée.

 Lithotrypsie par onde de choc intra-corporelle contrôlée par endoscopie :
Après endoscopie, une électrode de 600 nm est introduite et placée à 1mm
du calcul.

Les ondes de choc sont engendrées par une décharge électrique à la pointe
de cette dernière.

Les fragments sont retirés par une sonde à panier miniaturisée ou par
aspiration.
III.3.1.2. Indication de l’endoscopie :
La fibroscopie des glandes salivaires peut être pratiquée d’emblée, dans
tout les cas où il est nécessaire d’explorer une pathologie canalaire, tel que les
syndromes lithiasiques, donnant le plus souvent des coliques salivaires
douloureuses au moment des repas, ou plus rarement les hernies salivaires
indolores se traduisant par une tuméfaction sub-mandibulaire unilatérale
disparaissant progressivement après les repas.

 Les contre-indications sont pratiquement inexistantes.

Seule la présence de pus intra-canalaire représente une gène pour la vision
et il faut dans ce cas faire un lavage doux de la glande à l’aide de sérum
physiologique tiède. Ce qui permettra de rétablir une vision normale.

III.3.1.3. Incidents et accidents de l’endoscopie :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 101
 Aucun incident ou accident n’est survenu jusqu’à ce jour au cours d’une
endoscopie mais il faut savoir qu’une dilatation mal conduite peut entraîner une
perforation du canal excréteur de la glande. Cet incident doit conduire à l’arrêt
de l’examen.
 L’endoscopie en elle même doit être pratiquée de la façon la plus douce
possible pour éviter toute perforation canalaire ou glandulaire. Le
franchissement d’un obstacle ne doit être réalisé qu’après avoir bien examiné les
parois du canal, le degré d’inflammation à ce niveau, mais aussi l’élasticité,
permettant le passage de l’endoscope. Toute manœuvre brusque doit être évitée.

 Les extractions de lithiase salivaire ne doivent être pratiquées qu’après avoir
attentivement examiné d’une part le calcul. D’autre part le canal excréteur : sa
taille par rapport à la lithiase et son degré d’élasticité permettant le passage du
corps étranger par les voies naturelles.
 En effet, une fois la lithiase attrapée dans la sonde à panier miniaturisée, il ne
sera plus possible de la relâcher dans le canal et ceci quelque soit les manœuvres
faites sur la sonde.

Le risque majeur d’une extraction de lithiase salivaire mal conduite se
traduire par l’ablation de la glande du fait du blocage de la sonde à panier
miniaturisée soit dans le bassinet, soit dans le canal principale de la glande.

 Ce type d’incident se réduit de plus en plus, la fragmentation en fines
particules de la lithiase permettant pratiquement son élimination spontanée par
l’ostium de la glande.

 L’utilisation d’un laser endoscopique risque d’entraîner des lésions des tissus
environnants.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 102
Ce problème a pu être écarté grâce à l’utilisation des lasers à colorant
pulsés.

 Le même risque existe lors de la mise en œuvre de la lithotrypsie par onde de
choc intra-corporelle contrôlée par endoscopie.

Ainsi cette technique nécessite l’utilisation d’un monitoring continu afin
de bien diriger les ondes de choc vers la surface du calcul. De plus, elle ne
permet pas la fragmentation des calculs mous.

III.3.2. Lithotrypsie extra corporelle :
III.3.2.1. Matériel et méthodes :
 Il existe actuellement un nouveau lithotrypteur conçu uniquement pour les
lithiases salivaires à onde de choc électromagnétique. Le tube de fragmentation
à un foyer extrêmement fin de 2,4mm x 25mm, et il est monté sur un bras
articulé, le suivi de la thérapie se fait par l’intermédiaire d’une sonde
d’échographie de 7,5 MHZ placée au milieu du tube et permet d’apprécier la
fragmentation.

Il existe autres sortes de lithotrypteurs : électro-hydrauliques ou piézo-
électriques.

Ce pendant tout ces techniques utilisent le même principe : l’eau et le
corps humain ont la même impédance acoustique. Quand les ondes ultrasonores
rencontrent un changement brutal d’impédance (interface calcul-glande)
l’énergie est libérée produisant des forces d’arrachement et de cisaillement qui
agissent avec des bulles de cavitation à la surface du calcul qui est fragmenté.

 Le patient est en position demi assise, ce traitement est peu douloureux en
raison d’une localisation impossible de l’onde de choc sur le calcul, les tissus
avoisinants n’étant pas touchés.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 103

Aucun dommage des glandes salivaires ou de structures anatomiques
adjacentes n’a été révélé suite au traitement ou après.

 Aucune anesthésie n’est pratiquée, chaque traitement durait 3 minutes
environ, on tire environs 2000 coups + ou – 500 par séance avec énergie allant
de 10 µPA à 25 µPA. Chaque séance est espacé d’un mois.
 Un traitement antispasmodique et sialagogue est administré pendant 10 jours
après fragmentation.

III.3.2.2. Indications et contre indications :
 La lithotripsie peut être effectuée sur tous les calculs qui se trouvent dans le
tiers proximal du canal de Wharton ou dans la glande elle même au niveau de la
sous maxillaire ou la parotide.
 En effet, en ce qui concerne la glande sub-mandibulaire, les portions
médianes et terminales du canal excréteur ne peuvent être atteinte par l’onde de
choc en raison de la position anatomique du canal, il est impossible de défléchir
suffisamment la tête du patient pour mettre en place le tube de fragmentation.
 La taille de la lithiase n’a que peu d’importance, son degrés de minéralisation
ne rentre pas en ligne de compte, mais son repérage échographique doit être
parfaitement effectué.
 Par principe, il ne doit exister aucune infection intra-glandulaire au besoin un
traitement anti-infectieux sera administré quelque jour avant la lithotrypsie.
 La sialographie reste l’examen radiologique de référence avant toute
thérapeutique. En effet, il est le seul capable de donner le calibre du canal
excréteur de la glande salivaire : si ce canal est trop fin (moins d’un millimètre)
pour laisser sortir les fragments lithiasiques, seul le traitement chirurgical restera
valable.
 En fin, il faut demander une crase sanguine, toute perturbation de l’hémostase
contre indique la lithotrypsie.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 104
 On déconseille toute tentative de lithotrypsie sur des matériels non adaptés
telle que les tables de lithotrypsie dont ni le repérage du calcul, ni la puissance
de fragmentation, ni la position du patient ne sont a adaptés au glandes salivaires
et entraîneraient des lésions irréversibles (vu la fragilité extrême du parenchyme
glandulaire salivaire qui ne supporte pas les traumatismes).
 Quelques effets indésirables transitoires ont été observés au cours de la
lithotripsie :
 des pétéchies aux points d’impact du tube.
 des douleurs légères s’associant à un gonflement de la glande traitée.
 des hémorragies canalaires spontanément réduites.

III.3.2.3. Avantages :
 Les avantages de cette technique sont liés, d’une part, à la miniaturisation des
échographes et, d’autre part, à l’adaptation des focales des lithotrypteurs à la
sphère oro-faciale.
 Le calcul est facilement repérable à l’échographie, car la sensibilité des
calculs est supérieure à la radiographie conventionnelle.
 L’échographie est un examen atraumatique, indolore, non ionisant, rapide,
reproductible, qui peut se faire sur patient assis ou semi assis, quelque soit son
âge. Le calcul est repère précisément dans le système canalaire et on peut
apprécier l’état parenchymateux de la glande.
 La fragmentation s’effectue sans anesthésie ni sédatif ni analgésique.
 Les nouveaux lithotrypteurs peuvent délivrer des ondes de choc sur une
focale courte, ce qui rend cette technique sûre pour les structures environnante.
 Grâce à la bonne localisation des calculs, due à la miniaturisation de
l’échographe et à l’adaptation des focales à la sphère-oro-faciale, on obtient une
meilleure visibilité cela à pour effet de diminuer le nombre de séances ainsi que
la durée enfin, les effets secondaires sont rare et de faible importance.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 105
III.3.2.4. Inconvénients :
 Les seuls contre-indications absolues de la lithotrypsie extra-corporelle
résident dans les hémopathies et coagulopathies qui provoquent des troubles de
l’Hémostase.
 Comme les glandes salivaires majeures sont superficielles. Leur exploration
nécessite l’utilisation de sondes spéciales à hautes fréquences (7 à 10 µHZ).
 Les lithiases immatures à faible radio-opacité et les bouchons de mucus ne
sont pas détectables.
 Le patient peut ressentir des petits picotements sur la peau durant le
traitement à l’endroit où est placé le lithotrypteur et des pétéchies peuvent
apparaître chez environ 13% des patients.
 Quelques uns (3%) présentent un gonflement transitoire de la glande juste
après une séance.
 Certains auteurs (KATER.W ; MEYER.W ; HURST.A…) rapportent des
baisses transitoires de l’audition (20 à 40 dB) pour les hautes fréquences (4000 –
8000 HZ) avec des acouphènes chez les patients traités au niveau parotidien.

Ils rapportent aussi des cas de saignements peu importants provenant du
canal excréteur de la glande et la perte de vieux amalgames dentaires.

 D’autres indiquent qu’il existe un danger de lésion au niveau de l’oreille ou
du système nerveux central KATZ.P, quant à lui, considère que l’adaptation des
focales au traitement des lithiases salivaires a permis d’écarter tout risque de
lésion aux structures environnantes.
 Le coût très élever.

III.3.2.5. La place de la lithotrypsie extra-corporelle
dans le traitement des calculs des glandes
salivaires :

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 106
 L’apparition de nouvelles générateurs de lithotrypteurs et en particulier des
lithotrypteurs piézo-électrique a permis d’utiliser ces machines dans le
traitement des calculs salivaires.
 Cette possibilité d’utilisation doit se décider des l’achat de l’appareil, il est en
effet impossible d’acquérir un appareil uniquement pour le traitement des
calculs salivaires.
 En effet, l’utilisation d’un lithotrypteurs pour le traitement des calculs
salivaires se conçoit si :
 la tète peut être posée sur un ballon gonflable qui va
permettre la transmission des ultrasons.
 la position du malade qui a la tète posée sur ce ballonnet est
confortable.
 le repérage du calcul en échographie nécessite une sonde
suffisamment performante c’est à dire aussi puissante que
les sondes utilisées pour le diagnostic.
 Pour les calculs sub-mandibulaires, la lithotrypsie peut être considérée
comme efficace elle ne se conçoit que si :
 Le diamètre du calcul est supérieur à 2mm, en effet, au
dessous, il peut être éliminé spontanément et la lithotrypsie
n’aura aucun effet.
 Le patient n’a pas eu au préalable de chirurgie des voies
excrétrices sur un calcul antérieur par exemple, en effet, un
tel geste amène une rigidité. Voir une sténose du canal de
Wharton et les résultats sont moins bons que dans les cas
traités primitivement.

 Les calcinoses glandulaires ne peuvent pas être traitées par cette méthode.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 107
Dans les calculs de taille moyenne de 3 à 7mm de diamètre qui peuvent
être répartis du hile au méat, on obtient une fragmentation du calcul qui permet
une élimination des fragments quasi complète. Il n’est pas rare toute fois de voir
persister du sable ou des fragments tout le long du canal.

 Pour les calculs de taille supérieure, on obtient une fragmentation du calcul
qui souvent reste en place au niveau du hile.
 Sur les symptômes (colique salivaire, gonflements périprandiaux), les
résultats sont quasi constants.

En effet, dans les petits calculs, l’élimination des fragments laisse un
passage au flux salivaire et la fragmentation pour les gros calculs amène une
amélioration du flux salivaire.

Dans ces cas, on pense évidemment qu’il y aura récidive par réformation
de l’intégrité du calcul et nous tenterons une nouvelle lithotrypsie.

 La lithotrypsie peut être entravée par les coudures canalaires et par le mucus,
lorsqu’il existe des poussées infectieuses ou une atrophie glandulaire sur le
calcul, la lithotrypsie n’a évidemment aucun effet sur les symptômes.
 La lithotrypsie extra-corporelle est une option alternative de thérapie sure,
efficace et non envahissante et qui est en balance avec les extractions par voie
endoscopique.

Conclusion :
Ces dernières années, de nouvelles possibilités thérapeutiques concernant
le traitement des lithiases salivaires ont donc vu le jour, après avoir fait leurs
preuves en urologie.

La Lithiase de la Glande Sub-mandibulaire
Page 108
L’endoscopie a non seulement un intérêt diagnostique, mais aussi
thérapeutique grâce à l’utilisation concomitante d’une aspiration, d’une sonde à
panier miniaturisée, d’un laser endoscopique ou encore d’une électrode reliée à
un lithotrypteurs électro-hydraulique (ou autres lithotrypteurs).

La lithotripsie extra-corporelle permet aujourd’hui, grâce à la
miniaturisation du matériel et à l’adaptation des focales à la région oro-faciale
un traitement efficace et sans danger pour les structures environnantes. Leur
principal intérêt est de permettre l’extraction des calculs par les voies naturelles.
Ainsi, le recours à la chirurgie se fait de plus en plus rare.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 109
LA LITHIASE DE LA GLANDE PAROTIDE :
C’est la pathologie la plus fréquente après l’oreillon. La lithiase
parotidienne poses les problèmes diagnostiques puis thérapeutiques les plus
délicats.

La lithiase parotidienne est beaucoup moins exceptionnelle qu’il n’est
classique de le dire, elle représente 4 à 6% des lithiases salivaires (selon
D.LAMBERT) soit une lithiase parotidienne pour cinq lithiases sous
mandibulaire au moins (selon TARDY et LAUDENBACH) en plus on a des
différences de structure et de fréquence de localisation des calculs, dans la
majorité des cas il s’agit de calcul plus petit plus effilés et, un peu calcifiés (ce
qui rend le diagnostic difficile) et surtout unique, les calculs multiple sont rare
et généralement causée par la fragmentation de la calcul dégât présente.

La localisation intra glandulaire représente 20%, celle extra glandulaire
est de 80% (LE CHARPENTIERY et SZPRI GLAS.H) les localisations
combinée sont rare.

La phase de latence est généralement longues. Toutes ces particularités
découlent sans doute des qualités de la salive parotidienne qui, par rapport à la
salive sub-mandibulaire est fluide, pauvre en mucine et sels minéraux et un PH
normalement acide (5,5).

La petitesse de calculs et leur faible densité rend le diagnostic difficile.
Les rapports anatomiques complexes de la glande parotide et du canal de
Sténon, avec le nerf facial, surtout, complique la thérapeutique.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 110
I. Etude clinique :
I.1. Circonstance de découverte :
Généralement à découverte fortuite lors d’un examen pour une autre
pathologie, si non suite à une tuméfaction parotidienne douloureuse ou non.

Les manifestations révélatrices sont souvent infectieuses (dans 80% des
cas selon GRELLET) que mécaniques.

I.2. Signe favorable :
I.2.1. Les accidents infectieux :
I.2.1.1. Sialodochite ou sténose :
C’est un accident qui se manifeste par des douleurs de la joue irradiant
vers l’oreille sans trismus (parfois le trismus existe surtout si on a une
tuméfaction parodienne importante) et avec des signe généraux modérés
(adénopathie sub-mandibulaire avec fièvre à 37,5° - 38°).

L’orifice du canal de Sténon est béant, rouge, tuméfié, laissant sourdre
une goutte de pus (fig.27) ou de la salive épaisse (après expression de la glande)
qui est prélevé pour examen cytobactériologique et antibiogramme
(G.RIDOUX).

Fig.27 : Tuméfaction et inflammation de l’ostium, la pression donnera
issue à une goutte de pus

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 111
Le PH salivaire parotidienne est supérieur à 6. Rarement le calcul,
jaunâtre, est visible à l’ostium.

Le double palper jugal extra et endo-buccal permet de sentir le canal
dilaté sous la forme d’un cordon induré et parfois le calcul lui même, sous la
forme d’un petit noyau dur et dont la palpation provoque une douleur localise,
par foie la simple mastication provoque des douleur à type piqûre.

I.2.1.2. La sténonite abcès péricanalaire :
Elle peut compliquer la sténonite. La douleur intense, pulsatile, on note
une dysphagie avec un trismus et une fièvre modéré.

L’examen endo-buccal note un rougeur et une suppuration de l’ostium de
sténon en l’absence de traitement, l’évolution spontanée ce fait vers la
fistulisation masséterine. Cette fistulisation ou l’incision de drainage d’issue de
pus et souvent l’expulsion du calcul.

I.2.1.3. La cellulite masséterine :
Ou génienne, c’est l’atteinte du tissu celluleux secondaire compliquant
une sténonite elle est souvent confondue à une péristenonite parfois elle est
considéré comme plus étendue d’elle, elle est caractérisée par des douleurs vives
et lancinantes accompagnées d’un trismus et d’une fièvre élevée.

A l’examen on retrouve l’induration du canal, la turgescence de l’ostium
laissant sourdre du pus à l’expression de la région.

I.2.1.4. La parotidite :
C’est l’accident le plus fréquent, l’infection de la glande se fait par voie
ascendante.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 112
La parotidite est diffuse lors qu’elle est l’aboutissant de l’infection
ascendante d’une lithiase antérieure ; mais elle est partielle lorsqu’elle objective
un calcul d’un canal intra-glandulaire dont elle peut d’ailleurs constituer la
complication révélatrice.

L’examen clinique montre une tuméfaction retro mandibulaire ovoïde,
dure douloureuse à la palpation de la région parotidienne avec adénopathie sous
maxillaire et jugulo-carotidienne.

Un trismus peu gêné l’examen endo-buccal qui permet cependant
l’examen de l’ostium du Sténon (rouge, tuméfié) qui fait sourdre du pus mais
souvent ce tableau peu ce limite à une tuméfaction sans caractères spécifiques ce
qui pose des problèmes de diagnostic différentiel avec les parotides récidivantes
d’étiologie indéterminée.

I.2.2. Les accidents mécaniques :
Très évocateurs d’une lithiase. Ils sont en ce qui concerne la parotide,
moins fréquents que les accidents infectieux.

On ne l’observe guère avant l’adolescence. La hernie et la colique
salivaires, sont semblables à celles de la glande sub-mandibulaire sauf quelques
différences en rapport avec la situation anatomique de la glande parotide.

I.2.2.1. Hernie parotidienne :
Une tuméfaction rétro-mandibulaire et plus ou moins massétrine, rythmée
par les repas peu ou pas douloureuse, le canal de Sténon peut être palpable à une
quinzaine de millimètres au-dessous du zygomatique et que l’ostium rouge
et tuméfié est à la face interne de la joue en regard de la deuxième molaire
supérieure.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 113
Les douleurs et la tuméfaction disparaît après un écoulement salivaire
dans la bouche.

I.2.2.2. Colique parotidienne :
Ces coliques salivaires sont rythmées par les repas. Il s’agit d’une simple
gêne ou tension de la région parotidienne, de picotements ou de douleur vives à
la mastication irradiant vers l’oreille, l’articulation temporo-mandibulaire, la
région temporale, le cou et la nuque, avec une augmentation brusque du volume
parotidienne.

Les douleurs cède rapidement après arrêts de la mastication alors que la
tuméfaction va mettre beaucoup le temps à disparaître.

I.3. Moyen d’exploration :
I.3.1. Radiographie sans préparation :
Le bilan radiographique doit comporter différents incidence pour mettre
en évidence les différentes segments de la glande parotide :

I.3.1.1. Film endo-buccal :
Ce film est placé contre la face interne de la joue, débordant en haut et en
arrière sur la face interne du coroné afin d’avoir un point de repère osseux le
rayon incident principale sera horizontal, transversal, légèrement oblique
d’arrière en avant.

Ce type d’incidence permet d’exploré le segment génien du canal de
Sténon.

I.3.1.2. Film occipital :
Le cliché est placé sur la région occipitale parallèlement au plan frontal.
L’incidence est antéro-postérieure tangentielle à la joue, ce qui permet la
projection des segments masséterin et intraglandulaire du canal.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 114
I.3.1.3. Cliché de profil :
Utile car il importe de ne pas méconnaître une image radio-opaque sur les
faces profonde ou superficielle et sur les bords de la loge, témoignant d’un
calcul. L’incidence est dérivée de l’incidence de PARMA pour éviter le
maximum de la projection du branche mandibulaire.

La propulsion de la mandibule dégagent la glande du rachis malgré tout
ces précautions on ne peut visualisé que 29% des lithiases (71% des lithiases
parotidienne sont radio claire) ce qui indique la sialographie.

I.3.2. Sialographie :
C’est un examen capital et qui prend tout son intérêt en cas de calcul non
visible radiologiquement :

I.3.2.1. Sialographie normal de la parotide :
 Le canal de Sténon :
 Il se jette de profil selon une ligne radio-opaque homogène, bien limitée, de
deux mm d’épaisseur environ. Il présente des bords parallèles. Il s’étend des
molaires supérieures jusqu’au milieu du bord postérieur de la branche
mandibulaire. On lui distingue deux segments :
 Un segment antérieur jugal puis massétérin oblique en bas
et en arrière, son trajet en baillonette, au bord antérieur du
masséter, est parfois visible.
 Un segment postérieur, souvent concave en haut et en arrière.
 De face, le canal se projette transversalement au dessous de la mastoïde, puis
verticalement de haut en bas, à un centimètre environ en dehors de la branche
mandibulaire.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 115
 Les canaux efférents :
Ils se jettent dans le canal de Sténon sont dits de premier ordre. Ils sont au
nombre d’une dizaine environ.

Ces canaux résultent eux mêmes de canaux de deuxième ordre et de
troisième ordre dont le calibre est moindre.

Dans l’ensemble chaque confluence se fait selon un angle aigu. Des
angles obturé doivent faire rechercher d’autres signes pathologiques.

 Le parenchyme parotidien :
Le parenchyme acino-canaliculaire normal et suffisamment injecté
apparaît sous l’aspect d’un « nuage » assez peu dense pour ne pas masquer les
contours osseux sous-jacents.

 De profil, l’aire acineuse est le plus souvent à peu prés triangulaire, les
sommets sont situés en arrière du coroné, en avant de la mastoïde, et peu au
dessous du gonion.

Dans la région postérieur de la glande, la superposition du lobes
superficiel et profond explique l’existence d’une zone particulièrement radio-
opaque.

 De face, la glande se projette selon une surface ovalaire, à grande axe
vertical.

La partie profonde de la parotide est masquée par le maxillaire l’incidence
de Hirtz projette la partie profonde de la glande et peut révéler un éventuel
prolongement pharyngien de celle-ci.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 116
 L’évacuation normale de la parotide :
Après un quart d’heure, l’évacuation du lipiodol doit être très évidente
et il est presque totale en moins d’une heure.

I.3.2.2. Sialogramme pathologique :
Elle montre des images canalaires de type différent, isolées ou
diversement associées mais toujours évocatrices :
 Images de lacune, radio claire, canalaire, dessinant l’image du calcul dans le
produit de contraste ; il faudra rechercher sa constance sur les différents clichés
et sa permanence sur les clichés en évacuation.
 Images d’arrêt à l’injection du produit de contraste avec une dilatation du
canal en aval.
 Images de dilatation canalaire (fig.28) qui siège ou prédomine autour et en
amont du calcul ; cette dilatation lithiasique est souvent rigide donc différente de
celle des méga canaux constitutionnels qui est moniliforme ou diverticulaire,
mais un méga canal peut se compliquer de lithiase (P.LAUDENBACH,
A.DEBOISE) l’image de dilatation restant toutefois du type méga canal.

Fig.28 : Sialogramme parotidien montrant un méga canal et une dilatation des canaux.
Diagnostic parotidite lithiasique
52

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 117
 Images d’arrêt à l’évacuation avec une dilatation du canal en amont.

I.3.3. Echographie :
Elle n’est utile que dans le cas de calcul petite et/ou non calcifié et de
même lorsque le calcul siège dans le lobe profonde de la parotide puisque l’os
arrêtant les ultrasons mais c’est le seul examen possible pour compenser les
échecs de la sialographie.

I.3.3.1. Echographie normale :
L’aspect échographique normal du parenchyme parotidien est une plage
homogène d’un piqueté fin et régulier. Si on distingue facilement la parotide des
muscles et vaisseaux de voisinage, elle ne présente ce pendant pas de limites
nettes, de parois bien définies, malgré l’utilisation d’ultra sonde.

I.3.3.2. Echographie pathogène :
L’échographie permet la mise en évidence du calcul, d’objectiver la
dilatation du canal de Sténon et d’apprécier l’état parenchymateux de la glande.

Quand il s’agit de calculs multiples, l’image ultrasonographique montre
plusieurs taches hyperéchogènes, dépendant du nombre des calculs.

I.3.4. Scanographie :
La scanographie est un examen capable de mettre en évidence le volume
et la situation exacte du ou des calculs malgré les obstacles anatomiques
l’unique limite c’est le coût de l’examen c’est pour cela il n’est utilisé qu’en cas
de problème de diagnostic.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 118
I.3.5. Scintigraphie :
La scintigraphie peut montrer la diminution de la capacité excrétoire de la
parotide malade par rapport à la glande symétrique saine mais n’est aucunement
caractéristique.

Il faut se rappeler qu’elle est contre indiqué chez la femme enceinte
et enfant.

I.3.6. Endoscopie :
C’est un examen permettant de visualiser in situ la pathologie salivaire, ne
nécessitant aucune préparation et totalement indolore.

Elle permet la visualisation du canal de Sténon, des canaux primaires
(voir secondaires) et bassinet et par foie la calcul elle même. Elle ne comporte
aucune contre-indication exceptée la présence d’infection type parotidite
purulente bloquant la vision soit par spasme ou sténose.

I.3.7. Xéroradiographie :
C’est une technique intéressante pour les calculs faiblement radio-opaque
on utilise le film occipitale.

I.3.8. Mesure du PH salivaire :
Le PH parotidienne est normalement acide (PH = 5,5) en cas d’infection
bactérienne le PH augmente (supérieur à 6).

I.3.9. Autres techniques :
On peut poussé l’examen en utilisant d’autres techniques : IRM, sialo-
IRM, thermographie.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 119
II. Diagnostic :
II.1. Diagnostic positif :
Les manifestations cliniques révélatrices ne permettent que la suspicion de
lithiase. L’ostium rouge et sa suppuration très alcaline ne sont pas
pathognomoniques de la lithiase. La palpation d’un petit calcul est incertaine
dans tous les cas, la radiographie est indispensable.

Le bilan radiographique doit donc comporter le radiographie du segment
génien du canal grâce à un film endo-buccal et la projection des segments
massétérin et intra glandulaire du canal sur un film postérieur, la radiographie de
profil dérivée de l’incidence de PARMA est parfois utile.

La sialographie prend tout son intérêt, en cas de calcul radio clair, en
montrant parfois la lacune du calcul dans l’image du canal et dans tous les cas la
dilatation canalaire plus ou moins accentuée mais presque toujours
caractéristique.

II.2. Diagnostic différentiel :
II.2.1. Hernie et colique salivaire :
Elles peuvent résultes de phénomènes de strictions canalaires par
phénomènes inflammatoires, mécaniques ou réflexes provoqués par un aphte
douloureux du joue, une blessure par prothèse traumatisante. Dans ces cas,
l’examen radiologique ne révèle aucun calcul (malgré la présence de rétention
salivaire).

II.2.2. Méga-sténons
44
:
Le diagnostic est plus facile. Le siège de la tuméfaction est canalaire, les
accidents sont souvent bilatéraux et « en bascule » enfin, la sialographie montre
une dilatation canalaire moniliforme ou diverticulaire.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 120
Parfois les méga-sténons peut être compliqués de lithiase
(P.LAUDENBACH) et de sténoses.

II.2.3. Sténonites non lithiasiques :
Le diagnostic différentiel est souvent très difficile ; on peut même se
demander si beaucoup de sténonites dites non lithiasiques ne sont pas des
lithiases méconnues.

II.2.4. Parotidites :
Les parotidites lithiasiques soulèvent des problèmes de diagnostic
différentiel surtout avec les parotidites chroniques de l’adulte.

Par contre, il ne se pose pas avec les parotidites récidivantes de l’enfant,
ni avec les parotidases nutritionnelles ou systémiques.

II.2.5. Angiome parotidien :
Malgré ses phénomènes congestifs et ses phlébolithes, se peut prêter à
confusion au-delà de la radiographie.

II.2.6. Lésions malignes péri-ostiales :
Peuvent en imposer pour un processus lithiasique suite à des phénomènes
de compression canalaire.

II.2.7. Faux calculs :
Un ganglion calcifié (rare), une calcification d’angiome, une calcinose
salivaire et un odontome (ou dent incluse) au niveau de la branche mandibulaire.

III. Traitement :
III.1. Médical :
Le même que celui de la glande sub-mandibulaire. Il repose sur les
sialogogues (teinture de Jaborandi, Généserine
®
) ; sur les antispasmodiques pour

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 121
lever le spasme des voies salivaires ; sur des cures répétées de sympatholytiques
(Dihydroergotamine
®
) ; sur l’antibiothérapie générale en choisissant de
préférence un antibiotique à élimination salivaire (Rovamycine
®
) mais en se
rappelant que macrolides et dihydroergotamine
®
ne doivent pas être associés
sous peine de favoriser un ergotisme ; sur l’antibiothérapie locale par lavages
endo-canalaires avec de la pénicilline ou sur le pouvoir antiseptique du lipiodol
de la sialographie.

III.2. Chirurgical :
L’intervention peut se discuter si les crises sont rares, apparues depuis
peu. Quelquefois, peut survenir une expulsion spontanée du calcul ou une
progression antérieure l’amenant dans la portion plus antérieur facilitant
l’intervention.

III.2.1. Calcul de l’ostium :
Ou a proximité de ce dernier dans ces cas l’intervention ce fait par voie
endo-buccale qui semble simple mais présente en fait des difficultés qui peuvent
devenir insurmontables lorsque le calcul est profondément situé, de petite taille,
bien accroché aux parois du canal.

L’incision muqueuse curviligne à concavité postérieure, située en avant de
l’ostium permet de retrouver à coup sur le canal qui est oblique en dehors.

III.2.2. Calcul prémassetérinne antérieur :
Ce sont des calculs qui sont en dehors du muscle buccinateurs pour cela la
voie cutanée est inévitable, il est tendant d’inciser la peau sur le calcul selon une
incision horizontale dans le sens des filets du facial.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 122
Mais le plus souvent, il sera sage de recourir à l’incision de
parotidectomie, éventuellement complétée par une incision oblique dans les
cheveux ce qui permet de mieux dégager le canal de sténose en avant.

① Si le calcul est alors visible ou palpable, l’incision du canal sera possible
et suffisante.
② Si le calcul n’est pas repérable, la parotidectomie superficielle est nécessaire.

III.2.3. Calcul intra parotidienne :
Elle nécessite une parotidectomie superficielle et par foie totale.

III.2.3.1. Technique :
 Installation du malade :
Le malade est installé en décubitus dorsal sa tête est surélevée par rapport
au corps grâce au proclive et défléchie par un billot transversal placé sous les
épaules, elle est ensuite tournée du côté opposé du côté opéré et maintenue dans
cette position par un ruban adhésif prenant appui sur la têtière.

 Incision et décollement cutanés : (fig.29)
Elle doit répondre à deux impératifs :
- Exposer correctement la totalité de la région parotidienne.
- Laisser un minimum de séquelles esthétiques.

Le tracé d’incision est dessiné au crayon démographique. Il tient compte
des plis de flexion naturelles de la face et du cou prenant trois segments.

 Un segment vertical péri-auriculaire qui emprunte le sillon
prétragien, allant du pied de l’hélice au lobule de l’oreille.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 123
 Un segment intermédiaire, horizontal ou légèrement
curviligne vers le haut, qui contourne l’insertion du lobule et s’arrête au bord
antérieur de la mastoïde.

 Un segment vertical qui descend le long du bord antérieur
du sterno-cléido-mastoïdien, rejoint le pli de flexion cervical supérieur
et descend à deux travers de doigts du bord inférieur de la mandibule pour
s’arrêter à environ 2-3cm en avant de l’angle de la mâchoire ; la jonction entre
ces différentes segments doit être arrondie.

Fig.29 : Incision cutané pour parotidectomie.
Une masse permet d’éloigner la lobule de l’oreille
57

 Décollement : Le décollement ne doit pas être mené au-delà du bord
antérieur du parenchyme glandulaire. C’est a ce niveau qu’émergent
les branches antérieures très grêles de subdivision du nerf facial.

Le décollement est poursuivi dans la partie inférieure, en regard du 3
ème

segment cervical de l’incision puis plus en avant avec prudence en raison de la
branche cervico-facial du nerf facial.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 124
 Libération de la face postérieure de la glande : (fig.30)
Consiste a libérer la glande de la paroi postérieure de la loge parotidienne.

Il se décompose en deux temps :
 En haut : la tranchée inter-parotido-tragienne est complète
au ciseaux ou au doigt recouvert d’une compresse jusqu’à atteindre la surface
et dure du tympanal.

 En bas : la libération glandulaire du SCM doit être menée
au bistouri entament l’aponévrose cervicale superficielle 1 à 2 cm en arrière du
bord antérieur du SCM jusqu’à découvrir ses fibres musculaires et ses attache
tendineuses mastoïdiennes.

Le pôle postero-inférieur de la glande ainsi libéré est récliné vers l’avant
avec douceur à l’aide d’une pince a cœur.

Fig.30 : Dégagement du bord antérieur du muscle Sterno-cléido-mastoïdien (SCM) ;
le bistouri incise l’aponévrose de recouvrement du muscle. A la fin de ce temps opératoire,
le muscle digastrique (ventre postérieur) doit être individualisé

 Découverte du tronc du nerf facial : (fig.31)
Ce temps centre l’intervention de parotidectomie.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 125
Deux écarteurs de FARABEUF disposés de part et d’autre du cordon
tissulaire qui relie encore la glande parotidienne aux structures postérieures de
sa loge réclinent vers l’avant la face postérieure de la glande.

Les ciseaux courbes ou la spatule sont introduits le long de la face
antérieure de la pointe mastoïdienne et, sans jamais perdre de vue ce repère
osseux, discisent progressivement, de la superficie à la profondeur, les tractus
fibreux qui se tendent entre parotide et plan postérieur.

C’est un peu en dedans et au dessus du ventre postérieur du digastrique
que le nerf facial apparaît alors comme un cordon presque horizontal, de 1 à
2mm de large, tranchant par sa blancheur sur les tractus fibreux qui l’entourent.

Fig.31 : Le nerf facial apparaît dans le « sillon » et dans l’axe de « la ligne faciale ».
Il est de bonne pratique de poursuive le nerf découvert jusqu’à sa bifurcation

Parotidectomie Superficielle (fig.32, 33)
Une fois le tronc du VII repéré, l’opération consiste surtout en une
dissection nerveuse, branche par branche.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 126
Eléments essentiels :
 Le nerf facial et la parotide sont étroitement intriqués.
 Un clivage chirurgical de la glande en deux lobes le long du plan de
ramescence du nerf est toujours possible, qui ne semble ce pendant pas
s’appuyer sur un plan anatomique réel.
 Le type de parotidectomie indiqué doit s’appuyer sur les caractéristiques
anatomo-pathologiques et topographiques de la tumeur et non sur une distinction
anatomique artefactuelle.

En pratique l’ablation du lobe superficiel est effectuée d’arrière en avant
en suivant une par une les branches de division nerveuse du VII l’avance se fait
pas à pas, en s’aidant de ciseaux courbes ou d’une spatule dont la convexité
s’appuie sur la face superficielle de l’élément nerveux, sans jamais le perdre de
vue. A la périphérie la libération du pôle superficiel impose le repérage et la
ligature :
 En haut : de quelques affluents des vaisseaux temporaux
superficiels.
 En bas : de la veine jugulaire externe, puis de la veine
communicante intra parotidienne. (fig.32)

Fig.32 : La lobectomie parotidienne inférieure, en cartouche : hémostase de la veine
faciale en évitant le rameau mandibulaire. On procèdera, en haut à l’hémostase
de la communicante, et en bas à celle de la veine jugulaire externe

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 127
avant de pratiquer cette exérèse.
Le décollement du lobe superficiel guidé par la dissection des branches
nerveuses de 2
ème
et 3
ème
division conduit au bord antérieur de la glande.

L’exposition des ramifications ultimes permet de compléter sans danger le
décollement cutané au-delà du bord antérieur de la glande. A sa partie moyenne
la lobe ne tient plus que par le canal de Sténon (un pédicule transversal) et à
l’artère transverse de la face qui peut être individualisé et sectionné entre deux
pinces. (fig.33)

Fig.33 : La parotidectomie superficielle est terminée

Parotidectomie Totale
En cas ou elle est indiqué, la libération du lobe superficiel de la glande est
poursuivie par la libération du lobe profonde. (fig.34)

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 128

Fig.34 : Une parotidectomie totale doit éliminer le lobe superficiel en premier lieu
puis le lobe profond

A ce moment le chirurgien doit tenir compte de :
 L’artère carotide externe est toujours aisément retrouvée au pôle
inférieur de la glande : elle doit être sacrifiée moins pour diminuer l’hémorragie
ultérieure que parce qu’elle adhère intimement au tissu parotidien profond.

 Le système veineux parotidien est plus variable dans son anatomie :
son contrôle est difficile, notamment dans la zone rétro condylienne.

 Le nerf auriculo-temporal : peut ne pas être individualisé et être
sacrifié sans arrière-pensée ; sa section pourrait jouer un rôle préventif dans le
développement du syndrome de FREY.

L’exérèse du lobe profond comprend schématiquement trois temps
successifs.

 Le contrôle du pédicule carotidien externe à son entrée dans la loge
(fig.35a) : en soulevant le pôle inférieur du lobe profond, l’écarteur de
FARABEUF découvre l’artère carotide externe qui se tend verticalement au-
dessus du planches du rideau stylien en dedans du muscle stylo hyoïdien. Elle
est isolée du tissu celluleux qui l’entoure, puis sectionnée entre deux fils passés.

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 129

 La libération complète du tronc du facial et de ses branches (fig.35b) : elle
doit être effectuée en limitant au maximum la manipulation nerveuse des
ciseaux fins, à bout mousse discisent leur face profonde du tissu glandulaire. Le
dégagement de la face profonde du tronc doit être mené avec prudence.

 L’exérèse du lobe profond : nécessite le contrôle des pédicules vasculaire
temporal superficiel et maxillaire interne. Le pédicule vasculo nerveux temporal
superficiel est facilement isolé, puis décollé de l’aponévrose temporale et de
l’arcade zygomatique. Le nerf auriculo temporale, satellite de ces vaisseaux, est
sectionné ou arraché.

Fig.35 a : Le carotide externe est isolée puis sectionnée parfois il est non réséquée
et non ligaturée ; une ou deux artérioles (branche de la carotide externe siégeant
au-dessous du tronc du nerf facial sont d’hémostase aisée.
b : L’ablation du « lobe profond » progresse de bas en haut mais les branches
du VII sont disséquées d’avant en arrière.

Dés lors, le décollement du lobe profond des parois de la loge est mené
simplement au doigt. L’index s’insinue dans l’espace décollable, avasculaire,
existant tout autour de la glande. Une pince de traction posée sur le pôle
a
b

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 130
supérieur permet de mobiliser et de glisser la glande entre et sous les branches
nerveuse.
Une pince a hémostase courbe est disposé sur le pédicule mis en traction
sa section libère d’un seul coup le lobe profond de la glande.

 Vérification de l’hémostase et mise en place du drain de JOST-REDON.
 Fermeture en deux plans.
 Un pansement discrètement compressif, fait de compresses dépliées et
humidifiés, est mis en place et maintenu par une bande enroulée autour de la
tête.

III.2.3.2. Suites opératoires :
L’œdème de la région opérée régresse en 1 mois. La cicatrise s’estompe
et devient presque invisible. Ces suites sont souvent marquées par des problèmes
mineurs :
 Une désunion cutanée de la région sous-lobulaire par nécrose du
bout distal du lambeau antérieur peut nécessiter des soins locaux.
 Gène à la mastication et à l’ouverture buccale pendant une
quinzaine de jours.
 L’insensibilité de l’oreille de la région opérée s’atténue en
quelques mois.
 La dépression de la région opérée, qui succède au gonflement
post-opératoire ce qui nécessite de nombreux procédés de comblement.
63

 Une tendance chéloïdienne de la cicatrice : elle peut nécessiter
des infiltrations ou des massages à l’aide de pommade corticoïde.

III.2.3.3. Complications :
 Paralysie faciale :
C’est le risque essentiel de toute parotidectomie elle peut être traiter par :

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 131
- La suture directe entre les deux tranches de section.
- L’interposition d’un greffon nerveux.
- L’anastomose hétéro-nerveuse entre XII et le VII.

REMARQUE :
La suture nerveuses ce fait à l’aide de micro instruments, par un fils de 8 à
10/0 sous microscope opératoire.

 Syndrome de FREY : (ou auriculo temporal) :
Il se traduit par l’apparition d’une rougeur et d’un sudation de la région
parotidienne lors des repas. Son intensité est variable. Le traitement ne paraît
nécessaire que dans 15 à 20% des cas.
63

- Médicale :
Diphémanil méthylsulfate à 2% ou glycopyrolate à 0,1%.

- Chirurgicale :
Section du nerf auriculo-temporal ou le corde du tympan.

III.3. Autres moyens thérapeutiques :
III.3.1. L’endoscopie :
C’est l’extraction par voies naturelles des calculs parotidienne elle n’est
indiqué qu’en cas de calcul du canal de Sténon ou du bassinet.

III.3.2. Par ballon angio-plastique :
Elle a été pratiquée par BUCKINKAN et Coll (en 1992). Cette méthode
offre une considérable économie d’anesthésique et de temps elle évite tout les
risques de la chirurgie.

III.3.3. Lithotrypsie extra corporelle :

La Lithiase de la Glande Parotide
Page 132
C’est une méthode atraumatique et indolore elle permet d’éviter un
maximum de parotidectomie, avec un minimum de complication. Elle est
efficace dans 80% des cas.

Lithiase Sub-Linguale
Page 132
LITHIASE SUB-LINGUALE :
Tout à fait exceptionnelle :

I. Circonstance de découverte :
Elle se présente comme un lithiase de canal de Wharton mais avec des
signes inflammation plus externe.

La radiographie permet de mettre en évidence des calculs du plancher
buccal mais en dehors de l’axe du canal de Wharton entre celui-ci et la table
externe de la branche horizontale mandibulaire.

Le plus souvent un calcul du sub-lingual révèle son existence par des
manifestation mécaniques (hernie ou colique) ou infectieuses.

II. Signe clinique :
Généralement ce sont des accidents mécaniques.

 Hernie salivaire :
Le blocage de l’écoulement salivaire de la glande sub-linguale entraîne un
gonflement buccal qui rappelle la grenouillette (fig.36) elle est a extension
cervicale (sublingual et sus-hyoïdienne), forment des lésion en « bissac » dont
l’isthme est situe au niveau du muscle mylolyoïdien.

La tuméfaction va vit diminuer de volume avec habituelle sensation
d’écoulement de salive en bouche.

La répétition de l’accident indique dans les majorités des cas le problème
lithiasique.

Lithiase Sub-Linguale
Page 133

Fig.36 : On voit très bien ici comment la tuméfaction est à cheval sur la crête mandibulaire,
mais est tout à fait séparée de la table interne

 Colique salivaire :
Elle se manifeste surtout pendant les repas par des crise douloureuse plus
ou moins intense.

En plus des douleurs un tuméfaction de la région sub-linguale qui peut
refoulé la langue du côté opposé.

La douleur cède vite, la tuméfaction nécessite par foie quelque heurs pour
disparaître.

Les manifestations inflammatoires sont rare et elles succédants les
manifestations mécanique ; c’est plutôt une sublingualite.

La douleur siège dans la région sub-linguale, elle est vive, lancinante,
continue exacerbée a chaque tentative de déglutition.

Elle est associée a une dysphagie et l’altération de l’état générale.

La tuméfaction est ferme, douloureuse a la palpation. Cette tuméfaction
est non rythme par les repas.

Lithiase Sub-Linguale
Page 134
La palpation peu ramené du pus.

III. Diagnostic positif :
Le diagnostic de ces lithiase repose sur la radiographie sans réparation.
Un mordue met en évidence le calcul radio-opapaque (situés hors de l’axe du
Wharton) unique ou multiple.

Dans certains cas de calcul radio-transparent, une sialographie (lorsqu’elle
est possible) peut être indiquée (M. DECLAUME et M.BONNEAU).

IV. Diagnostic différentielle :
IV.1. Grenouillette : (fig.37)
C’est un kyste rétentionnel mucoïde, acquis dont le contenu muqueux est
extra-glandulaire. Ces systèmes résultent soit de traumatisme locaux, soit à
l’obstruction partielle des canaux excréteurs. Le diagnostic différentielle ce fait
par une simple mordue.

Fig.37 : Grenouillette : on notera la coloration bleutée
de la muqueuse très amincie

IV.2. Whartonite et peri-whartonite :
Identifiable par l’interrogatoire du patient : tuméfaction muqueuse bleutée
souple, s’affaissant pas évacuation d’un liquide filant de l’ortiume de wharton.

Lithiase Sub-Linguale
Page 135
IV.3. Tumeur sublinguale :
Ce sont généralement des tumeurs mixtes ou muco-épidermoïde.

La radiographie occlusale fait le diagnostic différentielle.

V. Traitement :
A côté du traitement anti-infectieux la sublingualectomie s’impose.

V.1. Technique :
Certains proposent l’infiltration préalable du plancher buccal et le
cathétérisme du canal de Wharton pour faciliter son repérage.

L’incision muqueuse du plancher mesure 4 à 5 cm de long, selon le grand
axe de la glande, et respecte la caroncule salivaire. On dissèque ensuite la
muqueuse de part et d’autre de l’incision, de façon à exposer et à isoler petit à
petit la glande (fig.38a). Celle-ci est saisie à l’aide d’une pince atraumatique
pour faciliter la dissection.

Le nerf linguale et le canal de Wharton situés en dedans de la glande sont
progressivement refoulés à l’aide d’un instrument mousse ou d’un tampon
monté. (fig.38b)

On termine en vérifiant l’hémostase de la loge, notamment des vaisseaux
sublinguaux ; une suture muqueuse non hermétique est réalisée au fil résorbable.
Une petite mèche iodoformée doit être mise en place (fig.38c).
Les bains de bouche sont nécessaires après l’intervention.

Lithiase Sub-Linguale
Page 136

Fig.38 : La résection de la glande sublinguale
57
.
a : Dissection au plus prés, au tampon monté, de la glande sublinguale.
b : La glande est enlevé on voie le croisement typique du nerf lingual
et du canal de Wharton.
c : Fermeture incomplète sur une petite mèche iodoformée.

V.2. Complication :
 Hémorragie : aux dépens de l’artère sublinguale ou de
l’hématome, l’hémorragie est exceptionnelle.

 Plaie du canal de Wharton : elle est peu fréquente, moins
dangereuse que la striction par un fil de suture ; le cathétérisme du canal de
Wharton prévient cette complication.

 Lésion du nerf lingual : elle est liée a une faute technique
qu’une dissection prudente et douce permet d’éviter.

Lithiase des Glandes Salivaires Accessoires
Page 137
LITHIASE DES GLANDES SALIVAIRES ACCESSOIRES :
Rare mais non exceptionnelle cette rareté est plutôt due à une
méconnaissance diagnostique.

Elle représente une pour dix lithiases parotidiennes ou 50 lithiases sub-
mandibulaires.

Il s’agit toujours d’un adulte, le plus souvent du 3
ème
âge.

Cette lithiase ce manifeste par un nodule inflammatoire (surtout à la face
interne d’une lèvre ou d’une commissure) sous muqueuse qui suppure pas un
pertuis muqueux qui est le canal de la glande accessoire.

En phase aiguë, une cellulite circonscrite peut entourer la lésion avec une
déformation visible à l’examen clinique.

I. Diagnostic positif :
Rarement, la lithiase est de découverte fortuite au cours d’un examen
systémique sous forme d’un module indolore.

La palpation de la nodule peut mettre en évidence le calcul.

Une radiographie des partie molle (retro alvéolaire) ne met pas toujours
en évidence le calcul qui est souvent peu dense (50% des cas).

Par contre l’exploration du pertuis à la sonde conduit sus la calcul qui est
généralement lisse est arrondie.

II. Diagnostic différentiel
41
:
Il ne comporte pas de problème sauf en cas ou le calcul est méconnue :
 Cors étranger traumatique.

Lithiase des Glandes Salivaires Accessoires
Page 138
 Diapneusie.
 Abcès dentaire.
 Adénome polymorphe.
 Une acné profonde.
 Tumeur bénigne ou maligne d’une glande salivaire accessoire.
 Angiome veineux.
 Phlébolithe.

Souvent un examen clinique bien conduit avec une exploration a la sonde
peut faire le diagnostic différentiel.

III. Traitement :
- L’expulsion spontané du calcul est peu fréquent.
- Il consiste en la seule exérèse du calcul par la simple incision de la
glande, à cheval sur l’orifice du canal complète par un simple curetage de
la cavité glandulaire.
- En cas ou le diagnostic n’est pas pose l’ablation du nodule est justifiée
et en examen histo-pathologique est nécessaire.

Une antibiothérapie est indiqué en cas d’infection.

Le pronostic est excellent ; la récidive semble n’avoir jamais été décrite.

Lithiase Salivaire Chez l’Enfant
Page 139
LA LITHIASE DES GLANDES SALIVAIRES CHEZ L’ENFANT :
 Les lithiases salivaires sont rares chez l’enfant, les auteurs en rapportent
12 cas observés sur une période de treize ans (9♂ et 3♀). Il y avait 10 calculs
sous mandibulaire et 2 parotidiens (BODNER.L).

 Les calculs seront dus à une stase salivaire secondaire à un obstacle ou a
une insuffisance de production, le calcul apparaît fréquemment comme un petit
nodule jaunâtre sous-muqueux juste en arrière de la caroncule salivaire.

 Le pathogénie la plus admise est la formation d’un bouchon muqueux
dans le canal, sur lequel se déposent des sels de calcium, conduisant à la
formation d’un sialolithe ; une sténose peut se produit secondairement.

 La symptomatologie révélatrice est intermittente et contemporaine des
repas ; la tuméfaction est due a l’augmentation de pression intra-glandulaire en
avant du calcul, on note une douleurs unilatérale pouvant devenir très intense
et s’accompagner de fièvre.

Les clichés radiographiques font le diagnostic dans 90% des cas. La
sialographie ou l’échographie sont demandées dans un but diagnostic pour les
calculs radio-transparents et dans un but pronostique pour définis la valeur
fonctionnelle glande salivaire.

 Deux enfants sur douze ont été guéris simplement en suçant du citron ou
du sucre entraînant l’expression spontanée du calcul. Ce phénomène n’a été
décrit chez l’adulte chez qui l’orifice du canal, plus petit que la lumière, agit
comme un sphincter.

Lithiase Salivaire Chez l’Enfant
Page 140
Dans les autres cas, le calcul a pu être enlevé par voie endo-buccale. Mais
pour un calcul du 1/3 postérieurs avec des lésions glandulaires inflammatoires,
un enfant a bénéficié d’un sous-mandibulectomie.

 L’endoscopie était pratiquée chez l’enfant sous anesthésie locale
simple de l’ostium du canal avec des suites opératoires indolores.

Les Récidives des Lithiases Salivaires
Page 141
LES RÉCIDIVES DES LITHIASES SALIVAIRES :
La récidive des lithiases salivaires n’est pas exclue et elle n’est pas
systématique étant donné que l’étiologie n’est pas connue de façon certaine.

Une relative fréquence des récidives micro lithiasiques est observée dans
le cas de calculs multiples dans le canal pelvibuccal ou dans la portion
glandulaire et aussi après ablation de volumineux calculs du canal ceci est due à
la fragmentation de ce dernier au cour de son élimination et à la persistance
d’altération de la voie excrétrice principale.

En effet des sialographies post-opératoires éloignées de l’intervention ont
montré la persistance fréquente de distension résiduelle du canal salivaire
particulièrement à l’emplacement même du calcul extirpé (LABRUNIE).

La situation et la morphologie des récidives sont variable parfois on a :
 Une récidive mais expulsion spontanée des calculs avec rétraction du
diamètre du stomie.
 Réapparition d’épisodes espacés de hernies.
 Récidive de rétention salivaire sans calcul repérable radio-
logiquement et cliniquement après l’intervention (de dérivation du
canal principale qui trouve son indication dans les formes lithiasiques
récidivantes), on voit apparaître soit immédiatement, soit dans les
jours qui suivent un ou 2 petits calculs dans l’ostium de canal
(LARBRUNIE et COLL).
 Pour prévenir ces récidives il est important d’être sur que tous les
calculs ont été enlevés, dans tous les cas de lithiases une radiographie
de contrôle post opératoire est à conseillé.

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
EEttuuddee SSttaattiissttiiqquuee ((AA PPrrooppooss ddee 7700 CCaass))

Etude statistique à propos de 70 cas
Page 142
MODESTE ÉTUDE STATISTIQUE À PROPOS DE 70 CAS :
I. Introduction :
L’étude de notre série, s’intéresse uniquement au lithiases des glandes
salivaires qu’elles soient sub-mandibulaire, parotidienne, sub-linguale ou des
glandes salivaires accessoires.

Seuls les dossiers exploitables sont retenus pour cette étude comportant
les différents éléments nécessaires pour accomplir cette étude.

II. Matériel et méthode :
Nous avons procédé à une étude rétrospective de 20 ans concernant les
lithiases salivaires dans le service d’ORL au C.H.U Hédi Chaker de Sfax.

Nous avons établi une fiche signalétique afin d’explorer : l’âge, le sexe,
l’examen clinique, la durée d’évolution des signes cliniques, les examens
complémentaire, la nature du traitement et l’évolution post-opératoire.

III. Résultats – Analyse et discussion :
Nous avons pu colliger 70 cas de lithiases salivaires sur une période allant
de 1980 à 2000.

A. Fréquence :
Dans notre échantillonnage les lithiases de la glande sub-mandibulaire
sont prédominante par 95,7% (67 cas). On retrouve seulement deux cas de
lithiase parotidienne avec 2,85% et une cas de lithiase sub-linguale avec 1,45%
et absence de lithiase des glandes salivaires accessoires cette notion de
prédominance des lithiases sub-mandibulaire est rapporté par tout les auteurs, en
voici quelques statistique
34
. Tableau V

Etude statistique à propos de 70 cas
Page 143
Tableau V : Fréquence des différentes localisation lithiasiques
en fonction des divers auteur

Sub-mandibulaire

Parotide
Sublinguale
+ accessoire
Ambroise pare 85% 10% 5%
Trotoux 83% à 91% 9 % à 17% -
Laudenbach 83% 17% -
Larif.R 80% 20% -
Notre étude 95,7% 2,85% 1,45%

On attribue cette prédominance des lithiases sub-mandibulaire par rapport
aux lithiases parotidiennes au fait que ces dernières sont souvent méconnues par
ce que les calculs en sont peu radio-opaques et petits (par conséquence peuvent
être expulsée spontanément) de même pour les lithiases des glandes salivaires
accessoire.

B. Répartition selon l’âge : Tableau VI

Tableau VI : Répartition des lithiases salivaires selon l’âge

Age (ans) 0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 – 79
Nombre 0 3 16 13 14 16 6 2
% 0% 4,28% 22,85% 18,57% 20% 22,85% 8,6% 2,85%

Au totale : - le plus jeune malades avais 14 ans
- le plus âgé avais 75 ans
- l’âge moyenne et de 42 ans

Les enfants sont rarement touchez par les lithiases BUCHTA en recense
14 cas lithiasiques mentionnés dans la littérature anglaise de 1895 à 1976.

Etude statistique à propos de 70 cas
Page 144
CERNA pense que le début d’une lithiase pourrait se faire dans l’enfance
et ne se révéler que chez l’adulte.

Les découvertes de lithiases cliniquement latentes chez l’enfant ne font
qu’appuyer cette idée
7
.

C. Répartition selon le sexe :
Notre « modeste » étude comporte : - 38 hommes soit 54,3%
- 32 femmes soit 45,7%

Cette légère prédominance masculine est retrouvé par d’autre auteurs,
LHUILLIER 63% et COUMEL 62%
19
qui peut être expliquer par le tabagisme
et à l’alcoolisme.

D. Etude clinique :
D.1. Consultation :
Le temps séparant la date du début de la symptomatologie et la date de
l’intervention varie de 2 semaine à 20 ans. 6 patient n’on pas bien précisé la date
de début des signes cliniques.

Le temps moyen pour les hommes est de 1 an, 3 mois et 4 semaines
et elle augmente à 2 ans, 7 mois et 3 semaines pour les femmes.

D.2. Symptomatologie fonctionnelle :
Dans la majorité des cas les malades présentant une tuméfaction de la
glande salivaire concerné la notion de colique salivaire a était retrouvée dans 19
cas soit 27,15%.

Etude statistique à propos de 70 cas
Page 145
D.3. L’inspection :
- Le côté droit est atteint dans 37 cas soit 52,85% des cas dont 35 cas de
lithiases sub-mandibulaire, dans notre échantillon l’atteinte bilatérale est
absente.
- L’inspection trouve deux cas de fistule l’un d’entre eux est cutanée,
l’autre est sur le trajet du canal de Wharton.
- Le pus est observé sur l’orifice du canal de Wharton dans 4 cas soit 5,71%
et une cas pour l’orifice du canal de Sténon.

D.4. La palpation :
La palpation bi digital mentionnée dans 18 observation a perçu un calcul
soit 25,71% des cas dont une cas pour une calcul du canal de Sténon.

E. Les examens complémentaires :
Les résultats sont résumé dans un tableau : Tableau VII

Tableau VII : Les différentes types d’examen complémentaire
qui on permis le diagnostic absolu

T
ype
de radio
Radio sans
préparation

Sialographie

Echographie
Radio
+ Sialo
Echo
+ Sialo
R + Sialo
+ Echo
Nombre 26 18 3 17 2 2
% 37,15 25,71 4,3 24,29 2,85 2,85

Dans deux cas le diagnostic est clinique.

E.1. Radiographie sans préparation :
Les calculs radio-opaque sont retrouvé dans 64,28% des cas, COUMEL
19
retrouve une lithiase radio-opaque dans 75%, CORLIN dans 80% des cas.

Etude statistique à propos de 70 cas
Page 146
E.2. La sialographie :
La sialographie est pratiqué seule dans 25,71% des cas et 71,42% des cas
et associer aux radiographie sans préparation ou a l’échographie.

La sialographie ête impossible a pratiqué dans 9 cas (12,85%) et elle n’a
donné aucune résultat dans 2 cas.

E.3. Echographie :
L’échographie est pratiqué seuls dans 3 cas et associer au autre examen
complémentaire dans 7 cas.

F. Traitement :
La sub-mandibulectomie est réalisé dans 59 cas soit 88% des lithiases
sub-mandibulaire.

L’ablation endobuccal des calculs est réalisé dans 5 cas dont une pour une
calcul parotidienne.

L’abstention chirurgicale à comme cause une contre indication générale
(2 cas cardiaque) ou par refus du malade (1 cas), dans l’ensemble 4,57%.

Dans une cas la sub-mandibulectomie est révélé insuffisante et la
persistance de la calcul indique une deuxième intervention en endobuccal. Dans
une autre cas le calcul est laissé en place (après sub-mandibulectomie) pour
éviter de léser le nerf lingual un faux diagnostic a indiqué une sub-
mandibulectomie d’une glande sains.

G. Evolution :
Les résultats sont résumé dans le tableau VIII.

Etude statistique à propos de 70 cas
Page 147
Tableau VIII : Les différentes types de suite opératoire

Evolution
post-
opératoire

Simple

Paresthésie
mentonnier

Paresthésie
faciale

Persistance
des calculs
Atteinte
du nerf
lingual

Non
revue

Glande
normale
Nombre 50 4 6 3 1 5 1
% 71,4 5,7 8,56 4,3 1,45 7,14 1,45

H. Récidive :
3 cas de récidive soit 4,28%.
- 2 cas de récidive sur la même glande (sub-mandibulaire) l’une gauche
après 17 ans, l’autre droite après 22 ans.
- Une cas sur la glande sub-mandibulaire cortro -latérale :
la 1
ère
sub-mandibulectomie (droite) est réalisé en 1980.

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
CCoonncclluussiioonn

Conclusion
Page 148
CCOONNCCLLUUSSIIOONN

La pathologie lithiasique est la plus courante des affections salivaires, elle
s’observe dès l’enfance, mais surtout chez l’adulte.

Sa pathogénie demeure incertaine, mais le facteur pathogénique le plus
généralement admis est l’infection microbienne ascendante, cette affection
détermine une sémiologie clinique très évocatrice, de découverte rarement
fortuite au cours d’un examen du plancher de la bouche ou une
orthopantomographie, souvent à l’occasion d’un accident mécanique (hernie,
colique salivaire) moins fréquent les accidents infectieux qui pourront intéresser,
le canal, le tissu cellulaire, la glande, l’examen clinique est une étape
fondamentale du diagnostic.

La radiographie sans préparation est le moyen le plus décisif, elle est
systématique et permet de faire un bilan de la glande, lorsqu’elle s’avère
insuffisante, on aura recours à la sialographie.

Le pronostic de la lithiase salivaire est bon s’il ne présente pas de
complications, son traitement médical est indispensable mais souvent
insuffisant.

Le traitement chirurgical était inévitable et unique mais grâce au progrès
technologique, le traitement non chirurgical est désormais possible.

L’endoscopie représente aujourd’hui un nouveau moyen d’exploration des
glandes salivaires et permet l’ablation par les voies naturelles des lithiases
salivaires par l’intermédiaire de sonde à panier miniaturisée si les calculs sont
mobiles dans le canal excréteur ou dans le bassinet de la glande ; si les calculs

Conclusion
Page 149
sont gros dans le bassinet de la glande salivaire, on aura recours à la lithotrypsie
extra-corporelle à énergie hydroélectrique spécialement conçue pour les calculs
salivaires ce qui permet la fragmentation in situ, ces deux nouveaux moyens
thérapeutiques sont pratiqués en ambulatoire et évitent ainsi des interventions
chirurgicales plus lourdes.

Monastir le, ………………………… ……

Lithiases des Glandes Salivaires (A Propos de 70 Cas)
BBiibblliiooggrraapphhiiee

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