Livro sae = guia prático

Guia Pratico para auxiliar os profissionais de Enfermagem no Processo de Sistematização da Assistencia. (SAE)

1. Praxis

Enfermagem Meire Chucre Tannure
Ana Maria Pinheiro Goncalves

Sistematizacáo da Assisténcia
de Enfermagem

caia Di dl CD

2. Sumario

+ Introdugáo, 7

+ 1 Teoria de enfermagem, 5

= 20 process de enfermagen, 15

= 3 Primeira etapa do process de enfermagem: investigaio, 27

= a Segunda etapa do process de enfermagen: diagnóstica de enfermagem, 39

+ 5 Tercera tapado processo de enfermagem: planejamento ds resultados esperados, 65
+ 6 Quarta etapa do process de enfermagem: implementacáo da asistencia de enfermagem, 75
+= 7 Quint etapa do process de enfermagem: avalacño da asiténc de enfermagem, 113
+ 8 axonomia NOC, 779

= 9 Clasficacio internacional ds prática de enfermagem, 127

« 10 A pesquisa em enfermagem eos sistemas de dassficacño dos elementos da prática, 141
= Referencias bibliográficas, 155

+ Indice alfaitin, 165

3. Introduçäo

4. Indio 3

Ex guia prätico foi elaborado para auxiliar estudantes, docentes e profis-
sionais de enfermagem na implantaçäo da sistematizagio da assisténcia
de enfermagem (SAB),

Ele é compost por 10 capítulos que abrangem as etapas necessärias para
a implantaçäo adequada, na prática cotidiana, das etapas do processo de en-
fermagem.

Convidamos vocé a lero livro na sequéncia numérica dos capítulos, a fim
de que haja uma melhor compreensio dos assuntos abordados, pois cada um
delos tem relagio di
modo, pré-requisito para um melhor entendimento da matéria seguinte.

(© primeiro passo para a implantagäo da SAE 6, segundo nosso modo de
entender, selecionar uma teoria de enfermagem que irá direcionar as demais.
‘tapas da sistematizagto da assisténcia. Isso precisa ser feito de mancira bem
refletida, cuidadosa, pois uma escolha equivocada pode ser danosa para as
demais etapas do processo.

a com o tema que o antecede, constituindo, de certo

Por este motivo comegamos discorrendo sobre as teorias de enfermagem;
em seguida, apresentamos as etapas do processo de enfermagem visto como
uma das ferramentas para auxiliar na implantagdo da SAB.

No Capítulo 4, sobre a segunda etapa do processo de enfermagem, apre-
sentamos a classificagdo da NANDA, muito usada para auxiliar na claborago
do diagnóstico de enfermagem.

© Capítulo 6 discorre sobre a quarta etapa do processo de enfermagem,
abordando a NIC, utilizada na elaboragäo das prescrigdes de enfermagem.

Após o estudo das etapas do processo de enfermagem colocamos dois ca-
pftulos que abordam outras duas classificagdes muito utilizadas na atualidade:
NOC e CIPE. Em seguida, trouxemos um capítulo com as estratégias que tim

sido mais utilizadas para a realizagio de pesquisas em enfermagem relaciona-

das com esses sistemas de classificag

No final de cada capítulo há perguntas que servem para que o leitor avalie
‘© que aprendeu. Sugerimos que vocé tente respondé-las c, se sentir insegu-
rança quanto ao resultado, releia o capítulo antes de se dedicar ao capítulo.
seguinte,

5. Teorias de
enfermagem

6. Coin Tes eentemagem 7

teorias podem ser definidas como uma conceituagäo articulada
omunicoda da reafidade, criada ou descoberta, dentro da
nfemagem ou pertinentes a ela, para o propósito dedescrigao
icaçäo predio ou prescrigdo do cuidado de enfermagem.
Aa. Mees

= Um pouco de história

A preocupagdo da enfermagem com a questi teórica nasce com Florence
htingale, que afirmava que a enfermagem requería conhecimentos distin-
tos dos da medicina. Ela definiu as premissas em que a profissäo deveria se
basear estabelecendo um conhecimento de enfermagem direcionado à pessoa
As condigóes nas quais cla vivia e em como o ambiente poderia atuar, positiva-
mente ou ndo, sobre a saúde das pessoas (Nightingale, 1989).

Florence

ightingale idealizou uma profissäo embasada em reflexdes e
questiomamentos, tendo por objetivo edificá-la sob um arcabougo de conheci-
mentos científicos diferentes do modelo biomédico.

Apesar da forte influéncia de Florence Nightingale, a enfermagem aca-
bou por assumir uma orientado profissional dirigida para o imediatismo, ba
seando-se em agdes präticas, de modo intuitivo e ndo-sistematizado. Alguns
enfermeiros acostumaram-se a exercer a profissäo sob a mesma ótica de pro-
fissionais médicos, centralizando suas ages mais na doenga do que no clien-
le, Desse modo, ocorreu uma quase-estagnagio da enfermagem centrada no
modelo biomédico, que perdurou por muitas décadas (Souza, 1984).

Por conta disso, a enfermagem acostumou-se a depender de conhecimen-
tos e de conceitos preexistentes que Ihe ditassem o que fazer € como fazer, €
na majoria das vezes näo refletia sobre por que fazer e quando fazer.

7. 8 SA Sistemaicdod Assn de Enfermagem

_

Porém, sob influéncia de varios fatores, ais como guerras mundiais, revo-
lugoes femininas, desenvolvimento das ciéncias e da educado, modificaçües
socioeconómicas e política, as enfermeiras comegaram a questionar o status
quo da prática de enfermagem e a refletir sobre ela.

‘Souza (1984) confirma isso ao relatar que a percepgäo da necessidade de
condigôes menos servis para a profissi levou as enfermeiras norte-americanas
a questionarem e refletirem sobre a situaçäo profissional em que se encontra-
vam inseridas. A partir desse evento surgiu a consciéncia de que era necessário.
que as enfermeiras fossem mais bem preparadas, por meio do aprimoramento
da educago em enfermagem, de modo a alcangarem a melhoria da qualidade
do cuidado prestado à populaçäo.

‘Com isso percebeu-se a necessidade de se desenvolver um corpo específico
«e organizado de conhecimentos sobre a enfermagem, difundindo-se a preocupa-
io com o significado da enfermagem e com seu papel social.

‘Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), as primeiras atividades
em enfermagem inclufam inimeras fungóes de outras áreas profissionais, e ©
foco de atençäo da enfermeira era voltado para medidas de alívio e manuten-
do de um ambiente higiénico (impo e organizado).

Hickman (2000) apresenta uma deserigdo da evolugáo das teorias de enfer-
‘magem relatando que nos anos 1940, com a introduçäo dos estudos psicosso-
ciais nos currículos, o cuidado de enfermagem comegou a ser enfatizado como
um processo interpessoal

Nos anos 1950, iniciou-se o foco na assisténcia holística da enfermagem. A.
visäo dominante quanto ao cuidado vinculado apenas aos sistemas biológicos
‘comega a ser enriquecida com um novo enfoque do ser humano. Surge, entáo,
a énfase no cuidado de enfermagem como um processo interpessoal, centra-

lizando a assisténcia de enfermagem ndo mais na patologia, mas na pessoa e
na promoçäo da sua integridade, percebendo-se o doente como pessoa com
necessidades a serem atendidas pelas enfermeiras.

As transformagdes advindas da Segunda Guerra Mundial fizeram com que
as enfermeiras norte-americanas se organizassem em associagdes e inicinssem
discussöes sobre as necessidades e as dificuldades relativas à profissäo. Foi
um período caracterizado por uma grande busca de identidade prépria, uma
vez que despertou as enfermeiras para a necessidade de desenvolvimento de

um corpo de conhecimentos específicos e organizados para a enfermagem.
"Nos anos 1950, as teóricas Hildegard E. Peplau, Virginia Henderson, Faye
Glenn Abdellah e Dorothea E. Johnson enfocavam o papel dos enfermeiros

il

8. put Temas decnfemagen 9

‘quanto As necessidades dos doentes, e naquela época já se sugeria que os diag-
nósticos de enfermagem deveriam ser diferentes dos diagnósticos médicos.

Na década de 1960, as teorias de enfermagem procuravam relacionar fatos
+ estabelecer as bases para uma ciéncia de enfermagem, constituindo uma
nova fase da evolugáo histórica da profissao. Nos EUA, naquela época, ocor-
reu a liberago de verbas federais para estudos em doutorado em enfermagem,
“aumentando desse modo os esforgos para desenvolver o conhecimento da pro-
fissio.

O objetivo dos teóricos daquela época, representados por Ida Jean Orlando
e Emestine Wiedenbach, torna-se mais amplo, uma vez que enfatiza o relacio-
namento entre enfermeiros e clientes.

‘Segundo Rossi e Carvalho (2002), esses modelos teóricos de enfermagem
foram elaborados para retratar conceitos, deserever, explicar prever o fenöme-
no e determinar o campo de domínio da profissio. As autoras deserevem que
existiu uma busca por respostas para questôes acerca de quem € 0 enfermeiro,
quem é a pessoa-alvo do cuidado, quais conceitos devem orientar o modelo
da assisténcia de enfermagem e como se pode tomé-los conhecidos para os
profissionais, de modo que eles possam guiar a prática clínica mantendo a
cconsonancia com as políticas das instituigdes de saúde.

Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, primeira en-
fermeira brasileira a falar de teoria no campo profissional, embasou-se na Teo-
ria da Motvaçäo Humana de Abraham Maslow para elaborar a Teoria das
Necessidades Humanas Básicas, e propós as enfermeiras brasileiras uma as-
sisténcia de enfermagem sistematizada que introduziu no Brasil uma nova
visäo de enfermagem (Horta, 1979),

Nos anos 1970, a literatura sobre as teorias teve grande impulso, ensejando
uma maior reflexäo sobre o assunto. Nos anos 1980 e 1990, as pesquisas que
expandiam o conhecimento em enfermagem aumentaram ainda mais, e muitas
teorias passaram a subsidiar a assisténcia de enfermagem em instituigbes de
satide,

= Estruturago das teorias de enfermagem

Segundo Souza (1985), há muitas definigdes de teoria; sendo assim, € mui
to difícil existir uma aceitaçäo unánime de uma delas, porém fizemos a opçäo
de trabalhar com o conceito de teoria de enfermagem proposto por Afaf I
Meleis, que a define como sendo uma conceituagio articulada e comunicada,
‘da realidade criada ou descoberta dentro da enfermagem ou pertinente a ela,

dl

9. 10

SAE ~ Sistematizacio d Asia de Enfermagem

para o propósito de descriglo, explicagdo,predigäo ou prescrigdo do cuidado
de enfermagem (Meles, 1985).

As teorias slo composta de conceitos e suas definiçües) que visam a des-
crever fenómenos, corelacionarfatores,explicarsituagBes, prever aconteci
mentos e controlar os resultados obtidos a partir das agdes de enfermagem.

As teorias devem direcionar as açôes dos enfermeiros, de modo a respon-
sabilizálos pelos cuidados a prestar aos clientes, näo mais executados de ma-
cira empírica.

Segundo Barbara Stevens Barnum (1994), apud Hickman (2000), as te0-
ias completas (dm:

+ Contexto: ambiente no qual ocorre a assisténcia de enfermagem

+ Como: o assunto da teoria

+ Process: mótodo pelo qual a enfermagem age.

Além disso, as teorias contém elementos fundamentais que representam
conteúdo nuclear dessa disciplina: a enfermagem, a pessoa, 0 ambiente e a
sate, denominados metaparadigmas da enfermagem.

Contento Contesdo Proce
Figura 1.1 Ambien mo Mio
Componenes cores a
estonia do stade den
entemagen “lemagen au

Metaparadigmas da enfermagem

+ Enfermagem. É a ciéncia do cuidado executado através de uma metodolo-
gía de trabalho.

+ Pesta, Aquele que recebe o cuidado. Pode ser exclusivamente o doente,
0 doente e sua familia, ou a comunidade em que vivem.

+ Snide. É a finalidade da assisténcia de enfermagem. Deve ser, quando.
possivel, decidida em conjunto pelo cliente e pelo enfermeiro.

+ Ambiente, Pode representar o entorno imediato em que se encontra a pes-
soa que recebe a assisténcia de enfermagem ou a comunidade, a mora-
dia, o ambiente de trabalho.

Para se compreenderem as teorias é de suma importáncia entender as defi-
nigdes dos conceitos dos metaparadigmas da enfermagem, uma vez que eles

10. pl Teoiasdeenfenagen

representam a realidade e, desse modo, irño facilitar a compreensño e, em

consegliéncia, a comunicagäo entre os profissionais.

Os conceitos ilustram qual é o público receptor dos cuidados de enferma-

gem, qual a finalidade da assistónci

de enfermagem (sadde), em qual am-

biente essa assisténcia € prestada e como cla deve ser executada (papel do

enfermeiro).

As teorias possibilitam um olhar para o mundo de forma sistemática e hu-
manizada a fim de descrevé-lo, explicé-lo, prevé-lo ou controlé-lo. Dessa ma-

neira chegou-se aos quatro niveis de teorias.

etais enemagen ]
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Figura 12
Metapaadigmas da enfermagem,

= Niveis de teorias

Segundo James Dickoff., Patricia James e Ernestine Wiedenbach
(1968), apud Hickman (2000), as teorias se classificam em quatro

Nivel, Isolamento dos fatores: € descritivo por natureza. Envolve
a denominagäo ou a classificagäo dos fatos e/ou eventos. Exemplo:
O enfermeiro descreve o aparecimento de uma hiperemia na regido
sacral do cliente.

Nie. Relacionamento de fatores: exige a correlaçäo ou a as-
sociagio de fatores de tal maneira que eles representem significa-
tivamente uma situaçäo maior. Exemplo: O enfermeiro associa a
hiperemia aos fatos de o cliente estar acamado, ser obeso e estar
fazendo uso de drogas vasoativas, entre outras condigdes que sabi-
damente predispüem a úlcera de pressäo.

Niel, Relacionamento de situagdes (preditivas): explica e prevé
como as situagdes estdo relacionadas. Exemplo: O enfermeiro prevé

11. 12 SHE Sisenatiagio da Ass de Enemagen

que é necessária uma intervençäo rápida para que haja a regressdo dessa
hiperemia; caso contrário, a evolugdo poderá ser prejudicial ao cliente.

Niel Y. Produtora de situagdes (prescritiva): controla ou faz mais do que
deserever, explicar ou prever Exemplo: O enfermeiro atua prescrevendo agóes
para minimizar a evolugdo dessa lesdo, entre elas mudangas de decúbito,
uso de colchdo piramidal, hidrataçäo da pele, coberturas protetoras na área
acometida.

® Aescolha de uma teoria

Ao escolher uma teoria de enfermagem para fundamentar a sua prática
© enfermeiro precisa conhecer a realidade do setor em que trabalha, o perfil
dos enfermeiros que trabalham nessa unidade e as características da cliente
la atendida, uma vez que essa caracterizaçäo deverá estar de acordo com os
‘conceitos da teoria selecionada. Por exemplo, um enfermeiro que atua em um
programa de saúde da familia deve sistematizar a assisténcia de enfermagem
utilizando como marco conceitual uma teoria que conceitue pessoa como sen-
doo individuo, a familia e/0u a comunidade; que conceitue ambiente de modo.
que englobe a comunidade em que essa pessoa vive; que conceitue saúde de
acordo com as diretrizes do programa de saúde da família; e que conceitue o.
enfermeiro como um agente de promogäo da saúde.

Sendo assim, espera-se que os enfermeiros estudem as teorias de enfer-
magem avaliando os conceitos estabelecidos por quem os desenvolveu e a
congruencia deles com seu cotidiano de trabalho.

Deste modo, toma-se necessário compreender se o conceito de pessoa €
condizente com a clientela do servigo em questi, se o conceito que represen-
ta satide para a autora da teoria, atenderá a demanda dos clientes, se ambien-
te em que atua o profissional enfermeiro € condizente com o ambiente exposto
na teoría e se as características e a filosofía da instituigño em que a teoria será
aplicada estäo em harmonia com os pressupostos do modelo teórico.

Além disso, € fundamental saber se os enfermeiros que vio trabalhar com
a teoria selecionada esto dispostos e capacitados a realizar as atividades pre=
conizadas por essa teoria.

Apés fazer essas consideragóes, e diante da articulagäo dos conceitos saí-
de, pessoa, ambiente e enfermagem, o profissional poderá definir a teoria de
enfermagem que melhor irá fundamentar o processo de cuidar.

12. pilot m Teoisdeenfemagen 13

+ Por que escolher uma teoria?

As vantagens e a propriedade de se estabelecer uma sistematizaçäo da
assisténcia de enfermagem säo incontestáveis. Alm disso, a Resoluçäo do
‘COFEN-272/2002, determinou que a SAE € uma incumbencia privativa.
do enfermeiro e ressalta a importáncia e a obrigatoriedade da implantaçäo
‘da mesma. Tal fato provocou um enorme interesse e uma necessidade premen-
te entre profissionais e estudantes de enfermagem.

Transerevemos aqui trés artigos da Resolugäo do COFEN-272/2002:

Artigo I — a implantaçäo, planejamento, organizagio, execuçäo e avalia-
0 do processo de enfermagem é privativo do profissional enfermeiro.

Artigo 2° — a Sistematizacio da Assisténcia de Enfermagem deverá ocor-
rer em toda instituigäo de saúde, pública e privada.

Artigo 3 — a Sistematizagdo da Assisténcia de Enfermagem deverá ser
registrada formalmente no prontuário do cliente.

Para sistematizar a assisténcia de enfermagem € necessário haver um marco
conceitual que fundamente a organizaçäo que o servigo almeja alcangar. Se-
gundo Ferreira (1975), "sistematizar € tomar coerente com determinada linha
de pensamento”, e entre as linhas de pensamento que podem ser utilizadas na
enfermagem propomos o uso das teorias de enfermagem, uma vez que foram
escritas a partir de vivéncias da prática profissional,retratando desse modo as.
agdes realizadas pelos enfermeiros e determinando como esses profissionais.
devem agir.

‘A teoria funciona como um alicerce estrutural para a implantaçäo da siste»
matizaçäo da assisténcia de enfermagem (SAB), que requer uma metodologia
para ser implementada. Um método que pode ser utilizado para se implantar
a teoria na prática € o processo de enfermagem (PE), e para se implantar cada
etapa do processo de enfermagem € necessário um plano estratégico de açäo.

O processo de enfermagem & um modo organizado de prestar o cuidado ao
cliente e é composto por etapas que devem ser previamente estabelecidas, tais
como a coleta de dados, diagnósticos, planejamento, implementagao de cuida-
dos de enfermagem e avaliagäo dos resultados obtidos (Capitulo 2)

Os estudos sobre SAE no Brasil mereceram destaque somente no final dos
‘anos 1980, quando o Decreto-lei n° 94406/87, que regulamenta o exercício pro-
fissional da enfermagem no país, definiu como atividade privativa do enfermei-
ro, entre outras, a elaboragäo da prescriçäo de enfermagem (Brasil, 1986).

13. 14 SAE~Sistematzaco da Assist de Enfermagem

Na literatura dos anos 1980 observam-se vários relatos de tentativas de
implantar a SAE em insttuigdes hospitalares, e algumas universidades brasi-
leiras inseriram o tema de diagnósticos de enfermagem em seus currículos de
P6s-graduagäo, iniciando a utilizagáo da terminologia dos diagnósticos de en-
fermagem da NANDA (North American Nursing Association — Associaçäo
Nore-Americana de Diagnósticos de Enfermagem).

2 Questôes para fixagáo do conteúdo

1) Que motivos levaram os enfermeiros a se inquietarem com a necessi-
dade de se desenvolver um corpo de conhecimento específico para a
enfermagem?

2) Descreva a evolugäo histórica das teorias de enfermagem,

3) Qual foi a primeira enfermeira brasileira a falar de teoria de enferma-
gem no campo profissional?

4) Qual o conceito apresentado por Afaf I. Meleis em 1985 para as teorias
de enfermagem?

5) Quais so os componentes das teorias de enfermagem?

6) Quais sio os conceitos definidos como metaparadigmas da enferma-

‘gem? Explique cada um deles.
7) Descreva uma estratégia que pode ser utilizada para a seleçäo de uma
teoria de enfermagem para subsidiar a SAE.

8) Por que escolher uma teoria de enfermagem?

14. 9

O processo de
enfermagem

15. ptde2 = OPresodeentemagen 17

processo de enfermagem forece estutura para a tomada de
decisdo durante a asistencia de enfermagem, tornando-a mais
cientifica emenosintutva,

stn Aves Costa de Jesus

= O processo de enfermagem

Proceso de enfermagem € um método utilizado para se implantar, na pré-
tica profissional, uma teoria de enfermagem. ApóS a escolha da teoria de en-
fermagem, toma-se necessária a utilizaçäo de um método científico para que
os conceitos da teoria sejam aplicados e implantados na prática.

A ciéncia da enfermagem está baseada em uma ampla estrutura teórica, e
© processo de enfermagem € uma das ferramentas por meio da qual essa es-
trutura & aplicada à prática da enfermagem — ou seja, € o método de solugño
dos problemas do cliente.

Jesus (2002) relata que a organizagdo do cuidado foi descrita inicialmente
em forma de estudos de casos a partir de 1929 e que, após 1945, os estudos de
casos deram lugar aos planos de cuidados, considerados as primeiras expres-
des do processo de enfermagem.

Esses planos eram relatórios de enfermagem e foram praticamente abando-
nados de 1955 a 1960, visto que objetivavam somente a melhora da comunica-
ño da equipe de enfermagem a respeito da assisténcia prestada aos clients.

© termo processo foi mencionado pela primeira vez em 1955 por Lydia
Hall (Jesus, 2002; Iyer; Taptich; Bernocchi-Losey, 1993). Em 1961, em uma
publicaçäo de Orlando (1978), o processo de enfermagem € descrito como
uma proposta para melhorar a qualidade do cuidado prestado através do rela-
cionamento dinámico enfermeira-cliente.

16. 18

SAE Sistemaizaio da Asssincia e Enfermagem

Carlson, Craft e McGuire (1982) relatam que as enfermeiras Dorothy
Johnson (1959), Ida Orlando (1961) e Emestine Wiedenbach (1963) desenvol-
veram, cada qual, métodos distintos para o estudo ea identificasáo do proces-
so de enfermagem, que era constituído de ts fases, e acrescentam que, em
1967, houve a descrio, pela primeira vez, de um processo de quatro fases
(histórico, planejamento, implementagdo e avaliaçäo) por Helen Yura e Mary
B. Walsh.

Na segunda metade dos anos 1960, Wanda de Aguiar Horta, com base em
sua teoria, apresentou um modelo de processo de enfermagem com os se-
guintes passos: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, plano
asistencia, plano de cuidados ou preseriçao de enfermagem, evolugdo e ©
prognóstico de enfermagem (Horta, 1979)

Santana e Carvalho (2000) afirmam que o processo de enfermagem € 0
paradigma cientfico, sem outra alternativa até 0 momento atul, de que a en-
fermagem deve langar mio para ser reconhecida e consolidada como ciéncia.

© processo de enfermagem fornece estrutura para a tomada de decisäo
durante a assisténcia de enfermagem, tomando-a mais científica e menos in-
iva (Jesus, 2002).

Para Stanton er al. (2000), o processo de enfermagem propicia ordem e
diregdo ao cuidado de enfermagem, sendo a esséncia, o instrumento e a meto-
dologia da prática de enfermagem, ajudando o profissional enfermeiro a tomar
decisbes e a prever e avaliar as consequéncias.

De acordo com Beyers e Dudas (1989), o processo de enfermagem é a
aplicaçäo sistemática do conhecimento a situagdes específicas da assisténcia
aos clientes.

Acreditamos que a autonomia na profissio só será adquirida quando toda
a classe comegar a utilizar essa metodología científica em suas agdes — ou
seja, quando estiver em prática a aplicaçäo sistemática do processo de enfer-
magem.

No Brasil, algumas enfermeiras tém utilizado o processo de enfermagem
‘como um método para sistematizar a assisténcia de enfermagem nos diversos
niveis de atengdo à saúde.

Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), o processo de enfermagem
desenvolveu-se em um processo de cinco fases seqlenciais e inter-relaciona-
das (histórico, diagnóstico, planejamento, implementaio e vain). cos
rentes com a evolugáo da profssäo.

17. Cpivio2 OPnesodeentemgem 19

Etapas do processo de enfermagem
Princ etopa Segandactapa Tera etapa vor etopa Quntaetape
ee eee Ann
iden

Figura
aps do proceso de enfermagem,
Cabe entretanto ressaltar que, embora estejam divididas didaticamente, as
etapas do processo náo ocorrem de forma isolada e linear; ao contrário, estäo
inter-relacionadas e ocorrem concomitantemente (Bub; Benedet, 1996)

® Asetapas do processo de enfermagem

O processo de enfermagem se operacionaliza em etapas (ou fases, ou com-
Ponentes), que variam de acordo com cada autor no que diz respeito ao nd-
mero € à terminología utilizada. A maioria dos autores € acorde em que sio
necessdrias quatro etapas ao processo de enfermagem: investigagdo ou histd-
rico, diagnóstico, intervençao ou implementagäo e evoluçäo ou avaliaçäo de
enfermagem.

Neste livro o processo de enfermagem € estudado em cinco etapas, confor-
me mostrado na Figura 2.1.

= Questôes para firaçäo do conteúdo

1) Que método pode ser utilizado para se implantar uma teoría de enfer-
magem na prática?
2) Defina com suas palavras processo de enfermagem.

3) Quando a expresso processo de enfermagem foi mencionado pela pri-

4) Descreva a evoluçäo histórica do processo de enfermagem.
5) Quais sio as fases do processo de enfermagem?

18. Primeira etapa
do processo de
enfermagem:
investigacáo

19. (apo m Primera copa do roces deeneemagensineigaso 23

Na investigagdo vocé realiza a coleta de dados examina
informags sobre a stuagdo de sauce, buscando evidencis de
funcionamento anormal ou fatores derisco que possam estar
contribuindo pora os problemas desaide

Rosalinda Alfao-LeFee

= Investigacdo:primeiro passo para determinar o estado de saide do ciente

A investigaçäo (histórico de enfermagem) é a primeira fase do processo
de enfermagem, ou seja, € 0 primeiro passo para a determinagáo do estado de
satide do cliente,

Consiste na coleta de informagdes referentes ao estado de satide do cliente,
da familia e da comunidad (definidos de acordo com a teoria de enfermagem
"utilizada como marco conceitual), com o propósito de identificar as neces-
sidades, os problemas, as preocupagöes € as reagöcs humanas desse cliente.
Portanto, torna-se imprescindível que as informagóes coletadas sejam o mais
precisas e fidedignas possfvel, para que o perfil de saúde ou de doenga do
cliente seja estabelecido.

Para Alfaro-LeFevre (2005), existem cinco passos que podem ajudar o en-
fermeiro a realizar uma investigagio sistemática e ordenada, descritos a se-
guir.

= Coleta de dados

Os dados referentes ao estado de saúde do cliente so investigados de ma-
neira direta ou inditeta

20. SAE Sitematizagio da Assténa de Enfermagem

Os dados diretos sio aqueles coletados diretamente do cliente, por meio da
anamnese e do exame físico,

Os dados indiretos so aqueles obtidos por outras fontes como, por exem-
plo, familiares ou amigos, prontuários de saúde, registros de outros profis-
sionais da equipe mul
outras fontes.

Os dados sio classificados em duas categorias: objetivos (o que € observé-
vel) e subjetivos (o que a pessoa afirma).

isciplinar, resultados de exames laboratoriais, entre

Esses dados sio indicaçäes que possibilitam um julgamento ou uma infe-
réncia sobre a existéncia ou näo de um problema.

= Validaçäo dos dados

‘A enfermeira deverá comprovar se os dados coletados esto corretos com-
parando-os com valores normais ou padrdes, ou seja, verificar se a informaçäo
coletada é factual e completa, no intuito de evitar eros na identificagäo dos
problemas ou deixar de coletar dados importantes, ndo fazer presunçôes, entre
‘outros aspectos

= Agrupamento dos dados

Os dados da situaçäo de sadde do cliente devem ser agrupados em conjun-
tos de informagóes relacionadas, mantendo-se o enfoque de enfermagem e
aproximando-se os padres de resposta e funcionamento humanos.

O agrupamento de dados € um princípio do pensamento crítico que exige
do enfermeiro a realizaçäo de julgamentos baseados em evidencias

Essa coleta de dados pode ser direcionada através da eriaglo e da uilizagño
de instrumentos investigativos para o registro a organizagáo das informagóos
coletadas.

Ressalte-se, porém, que esses instrumentos devem ser elaborados para se
obierem informagdes específicas e relevantes em relaçäo 20 cliente, e de ma-
neira holística, assegurando que as esferas biológicas, sociais, psicológicas e
espirituais desse ser humano sejam levadas em conta, conforme a teoria de
enfermagem utilizada.

21. Gpiuie3 Prieta tapado proceso e nfemagen mes 25

2 Identificagäo de padróes

O enfermeiro deverá identificar impressGes ini

is dos padröes de funcio-
namento humano e decidir sobre o que é relevante, direcionando a investiga-
ño para a aquisigäo de mais informagöes, ou seja, procurando os fatores que
ccontribuem para a eriaçäo do padräo. Por exemplo, ao perceber que o cliente
apresenta um problema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais sáo os
Jatores relacionados com 0 aparecimento das evidencias apresentadas pelo
cliente.

= Comunicagäo e registro de dados

Os dados significativos (ou anormais) devem ser comunicados, asseguran-
do-se com isso que os outros membros da equipe interdisciplinar tenham co-
nhecimento da situagao do cliente e garantindo a detecgdo precoce dos seus
problemas,

O registro dos dados promove a continuidade da assisténcia, a exatidäo
das anotagdes € o pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro poderá fazer
uma avaliaçäo do registro de suas informagóes e com isso analisar os dados
coletados e aprofundar seus conhecimentos,

A Figura 3.1 sintetiza os cinco passos da fase de investigaçao propostos
por Alfaro-LeFevre (2005),

Figura3.1
Os cinco passos de ‘ents
fase de inestigagio,

segundo Alfr-LeFevre

22. 26 SAE~ Sistemattacioda Assstnciade Enfermagem

A organizagdo dos dados é essencial para a interpretagio dos mesmos e
para o processamento apto e crítico de inferéncias e julgamentos. Dessa forma,
0 enfermeiro poderá estar mais bem estruturado para determinar o diagnésti
de enfermagem, o que constitu a etapa seguinte do processo de enfermagem
— portanto, uma avaliagio insuficiente ou incorreta nessa fase poderá levar a
um diagnóstico de enfermagem também incorreto, resultando em prescrigáo e
evolugäo erróneas, o que pode comprometer o cliente.

No momento da investigaçäo, o relacionamento enfermeiro-cliente € fun-
‘damental para o sucesso do trabalho. Portanto, é essencial que haja entrosa-
‘mento, tanto quanto € importante que o enfermeiro tenha bons conhecimentos
de semiología e semiotécnica, a fim de que os dados objetivos e subjetivos
sejam coletados de modo fidedigno.

Quando vai ao encontro do cliente, o enfermeiro deve langar máo de seus
conhecimentos e coletar os dados a partir de um referencial teórico. Ou seja,
após escolher a teoria de enfermagem, o profissional deve ser direcionado
pelos conceitos da teoria e realizar a anamnese e o exame físico guiados pelo.
‘modelo conceitual.

© Aplica prática: teorias versus investigacáo

"oc? deve estar se perguntando: como fazer isso na prática? Como esco-
Iher uma teoria de enfermagem? Como implantar uma teoria na prática de
modo que os enfermeiros possam vir a utilizar uma mesma linguagem e obter
dados padronizados?

Rossi e Carvalho (2002) sustentam que, uma vez que o indivíduo (a famf-
lía ou a comunidade) apresenta uma situaçäo específica, a enfermeira pode
relacionar o modelo que apresentar maior congruéncia com tal situaçäo espe-
cific,

A escolha do referencial teórico deve ser sustentada pela congruéneia entre
‘08 conceitos da teoria de enfermagem e o perfil dos clientes, enfermeiros e o
tipo de ambiente em que a teoria será aplicada,

Leopardi (1999) cita que a utilizaçäo e o desenvolvimento das teorias ba-
seia-se na suposigäo de que vemos o mundo de acordo com os conceitos que já
emos, resultados da nossa experiéncia, da nossa educaçäo e da nossa cultura.
Nilo há, pois, Formagdo de conceitos se no houver vivéncia de situagdes em
que eles aparecem.

23. Gptue3 m Prime tapado paces deentemagenimestgaio 27

Diante do exposto, evidencia-se que muitas teorias foram escritas a partir
de uma vivéncia prática e acreditamos que € a partir dos conceitos dessa pré-
tica que a escolha do marco teórico deve ser feta,

Realizar um diagnóstico prévio a fim de que haja melhor compreensio das
características da unidade, das demandas dos clientes e profisi
papéis desempenhados pelo corpo de enfermagem deve ser a primeira etapa
para a escolha da teoria.

As teorias contém definigöes pröprias, e estas säo importantes, uma vez
que, segundo Meleis (1985), ilo direcionar a escolha das teorias.

is e dos

Hickman (2000) define que uma teoria sugere uma diregäo de como ver os
fatos e eventos — logo, deve ter relagáo direta com o cotidiano dos profissio-
mais enfermeiros.

Alm disso, Rossi e Carvalho (2002) chamam a atengáo para a consonän-
cia entre as políticas e as prâticas da instituiglo e os conceitos da teoria.

Essa relagio é imprescindível para a harmonia entre o modelo de gesto.
administrativo preconizado na instituiçäo e a assisténcia prestada pelos profis-
sionais no estabelecimento de saúde.

Após a escolha da teoria, torna-se necessária a capacitagäo dos enfermeiros
‘com programas de educagdo permanente, uma vez que uma mudanga de com-
portamento por meio de capacitagäo profissional, do desenvolvimento de ta-
lentos e da motivaçäo do grupo € pré-requisito para o bom éxito do trabalho.

A capacitagto e o desenvolvimento de interesse pela aplicabilidade so
estratégias importantes a serem adotadas.

O interesse € enfocado por Santos (1998) como facilitador para a aplicagao
do processo de enfermagem, e € referido como: conscientizagdo de que € im-
portante © interesse pela implementaçäo, pela disponibilidade em seguir, pelo.
envolvimento do grupo e pela vontade da pessoa.

A preparagäo dos profissionais passa também pelo conhecimento de se
miologia e semiotécnica, que se toma necessärio para a coleta e a andlise
dos dados obtidos, os quais serdo o guia para a definiçäo dos diagnósticos de
enfermagem.

A claboragio de instrumentos com a finalidade de uma anamnese e um
exame físico diários (Figuras 3.2 a 3.5 ) embasados no marco teórico escolhi-
do auxiliard os enfermeiros na obtençäo das evidéncias e na aplicabilidade da
teoria.

Esses instrumentos deves conter os conceitos da teoria ¢ os enfermeiros
devem adotar um comportamento de acordo com esses fundamentos teóricos

(o exo continua nap. 37)

24. 3

u

28 SAE-Sitematado da Assiénci de Enfermagem

INVESTIGAGAO DE ENFERMAGEM 1
‘CTIADULTO.
= to |
[oras Des Line om
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(Dem rn mii si un

Figura 3.2 Imestigagdo de enfermagem na admisio ao CTI do Hospital Evangélico de Belo

Horizonte. Reproduzido com permissi.

1 |

25. plul3 = Pela pad proceso de entemaerimestgacio. 29

0000

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3
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pau (38)

O Bee PO

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D Toes o 2 ete

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Figura 3.2 (cominuagao)

26. | 30 SAE- Sistematizago da Asistencia de Enfermagem

Pa en DO

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Mecca Dom Dim

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A 1 Ponant
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O Beene eme
| Mere | Mean pores
| on animes ppm
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| Tue Tse eo Team an
a

Figura 3.2 (continua),

— A

27. Gpiue3 m Prineiaeapado proceso eenfmagenivesiaco 31

EVOLUGAO DE ENFERMAGEM ein ih

MEA

en an
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EONS A | Rano AT
“oer Ans mn Do
hoc is (Der ano
Aa (Pn cn tn) Sri
(amie ro raras
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ne a vn (6 Domi in ni o

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es anne re

O tro

Figura 3.3 Exolagáo de cnfermagem dira no CTI do Hospital Evangélico de Belo Horizonte
Reproduzido com permiso.

28. 32 SAE~Sisemaizagod Assoc de Enfermagem

Ps nn

rn

[Orca Y) scope
prensas À ee 2: Re ne D.

Figura 3.3 continua).

29. Capitulo 3m Primeira etapa d processo de enfermagemcinvestigagio 33 E

TE ET TT
DST FO CDN HERS STG OTIS AT TS SIS

Figura 3.4 Modelo de fommaléro de coet de dados sobre histórico de enfermagem. Basendo na
teoria de enfermagem das necessidados humanas básica, de Wanda de Aguiar Hort.

30. |
1]
{
„|
4

ae

a"

Figura 34 (comtinuagdo).

31. pie m Prieta etapa proces de efemage:nesgaio

35

EXAME FÍSICO
UTIADULTO

rana sau

Figura 3.5 Modelo de formulário de coleta de dados sobre evlıgäo de enfermagem. Baseado na

teoria de enfermagem das necesidades humanas básicas, de Wanda de Aguiar Horta.

32. Van Rees pre pros

Figura 3.5 (continua),

33. Gptulo3 = Prime cap do paces de enemagen:inestigago 37

Cabe, no entanto, reforgar que a simples implantagäo dos instrumentos de
coleta de dados sem mudanga de comportamento náo implica a existéncia da
SAE nas instituigdes de saúde. Para que a SAE ocorra, toma-se necessäria
‘uma comunhäo entre os conceitos do marco teórico e a conduta dos profissio-
nais de enfermagem.

2 Questöes para fixacdo do conteúdo

1) Qual é a primeira fase do processo de enfermagem? Defina essa fase.

2) Quais sño os cinco passos que podem ajudar o enfermeiro a realizar.
uma coleta de dados sistematizada?

3) O que säo dados diretos, indiretos, objetivos e subjetivos?

4) Como pode ser realizada a validaçäo dos dados coletados pelos enfer-

5) Qual é a importáncia de uma comunicagáo efetiva dos dados coletados
durante a primeira fase do processo de enfermagem?

6) Por que a organizagäo dos dados coletados se faz necessäria?

7) Cite uma estratégia para se implantar uma teoria de enfermagem na
prática,

34. Segunda etapa
do processo de
enfermagem:
diagnosticos de
enfermagem

35. Gptvlod = Segund etapa procssodeentemagem-dagnétiosceentemagen 41

Os diagnósticos de enfermagem sao julgamentos clinicos sobre as
respostas do individuo, da familia ou da comunidade a problemas
de said reais ou potencial e proporcionam as bases para as
seleçôes deintervengdes de enfermagem para alcangar resultados
pelos quals a enfermeita éresponsóvel.

NANDA

= Diagnóstico de enfermagem: análise e interpretaçäo de dados

© diagnóstico de enfermagem constitui a segunda etapa do processo de
enfermagem. Durante essa etapa, os dados coletados na investigagdo So ana-
lisados e interpretados criteriosamente.

Para realiza diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter capaci
dade de andlise, de julgamento, de síntese e de percepgo, ao interpretar dados
linicos

Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto nos problemas reais
(voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para o.
futuro), que podem ser sintomas de disfunçôes fisiológicas, comportamentais,
psicossociais ou espirituais (Carpenito, 1997).

Cabe ressaltar que os diagnósticos devem ser identificados e listados em
vel de bem-estar do,
cliente, proporcionando, assim, um foco central para as etapas subseqiientes.

ordem de prioridades, com base no grau de ameagas ao

= Ocomego

A necessidade de se conscientizarem os profissionais e os educadores em
enfermagem para a percepçäo dos problemas de enfermagem, de modo a fa-

36. 4

SRE Sistematiaio de Asistönda de Enfermagem

zerem um melhor diagnóstico de enfermagem, foi explicitada em 1957 por
Faye Glenn Abdellah.

Em 1960, essa autora apresentou o primeiro sistema de classificagáo para a
identificaçäo de 21 problemas clínicos do cliente (Falco, 2000).

Esse e outros sistemas estimularam o ensino do método de resolugäo de
problemas nas escolas de enfermagem, enfatizando a importáncia do rigor
metodológico na coleta e na anälise dos dados do cliente e focando o cliente,
em oposigäo ao foco no desenvolvimento de tarefas, que predominava na en-
fermagem desde o inicio do século XX.

Em 1966, Virginia Henderson elaborou a lista das 14 necessidades humanas
básicas, cujo objetivo foi descrever os cuidados de que o cliente necessitava
sem depender do diagnóstico e do tratamento do médico, Essa lista representa
as áreas em que os problemas reais ou potenciais podem ocorrer € nos quais a
cenfermagem pode atuar (Furukawa; Howe, 2000).

Faye Glenn Abdellah e Virginia Henderson säo consideradas precursoras

dos sistemas de classificagäo (taxonomias) em Enfermagem e mudaram o en-
foque da profissdo, que passou a se preocupar com a identificaçäo dos pro-
blemas dos clientes e, posteriormente, com os diagnósticos de enfermagem
(Carvalho; Garcia, 2002; Nóbrega; Gutierrez, 2000).

Taxonomias ou sistemas de classificagdo sio conhecimentos estruturados

nos quais os elementos substantivos de uma disciplina so organizados em
grupos ou classes com base em suas semelhangas (Blegen e Reimer, apud
Nóbrega; Gutierrez, 2000).

Carpenito (1997) comenta que a enfermagem necessita de um sistema de
classificaçäo, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um fundamen-
to científico confidvel para a profissäo,

Para a ANA (American Nursing Ass
Enfermagem), “as taxonomias sio classilicagdes segundo relacionamentos
naturais presumidos entre tipos e seus subtipos” (NANDA, 2002, p. 273).

ion, Associagäo Americana de

2 Evolugäo histórica dos diagnósticos de enfermagem

© termo diagnóstico surge na literatura norte-americana em 1950 com
MeManus, que, ao descrever as fungdes de responsabilidade do enfermeiro,
incluía a identficacio ou o disgnóstico de problemas de enfermagem (Abrño
et al..1997; Cruz, 1994).

37. Catulo

Segunda epad pros deenfermagen dagniscasdeenemagen 43

‘Vera Fry, em 1953, acrescentou a palavra “enfermagem” ao termo diagnós-
tico e propds uma abordagem profissional com a formulagäo de diagnósticos
de enfermagem e o desenvolvimento de planos de cuidados individualizados
(Carpenito, 1997: Cruz, 1994).

Segundo o dicionário Webster (1991), o vocábulo diagnóstico deriva dos
termos gregos dia (através) + gignoskein (conhecimento) e tem dois signi
dos, um relativo ao processo e outro ao resultado ou produto,

Com relagiio ao processo, tal vocábulo diz respeito ao ato de deci
tureza de uma condigäo através de exame e análise de seus atributos. E, refe-
rindo-se ao produto da atividade diagnóstica, é a deciso ou opiniäo resultante
do exame e da análise de um problema.

Em 1973, um grupo de enfermeiras norte-americanas reconheceu a neces-
sidade de se desenvolver uma terminología para descrever os problemas de
satide diagnosticados e tratados com maior fregúéncia por profissionais de en-
fermagem. Foi realizada entáo, na Saint-Louis University School of Nursing,
a] Conferéncia Nacional sobre Classificagáo de Diagnósticos de Enfermagem
(Cruz, 1994)

A primeira listagem de diagnósticos foi desenvolvida por enfermeiros as-
sistencias, educadores, pesquisadores e teóricos, eos diagnósticos foram or-
ganizados em ordem alfabética e posteriormente evolufram para um sistema
conceitual que direcionou a classiicagio dos diagnósticos em uma taxonomia
(Carpenit, 1997; Chianca, 2002)

AS primeiras conferéncias foram limitadas convidados einclufam sessöes
de trabalho em que as participantes desenvolviam, revisavam e agrupavam os
diagnósticos com base em sua especialidade e sua experiéncia. Em 1982, uma
listagem alfabética de 50 diagnósticos rinha sido desenvolvida e aceita para
testes cínicos e as conferéncias foram abertas à comunidade de enfermagem
(Johnson er al. 2005).

Em 1982, o grupo adotou um regimento interno e foi criada a NANDA
(Cruz, 1994; Jesus, 2002).

Nessa conferéncia, foi proposta a primeira classiticagdo de diagnósticos de
enfermagem. Denominada taxonomia I, seus principios de organizagio foram
baseados nos Nove Padrües de Resposta da Pessoa Humana, que ram trocar,
comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sen-

fir.

Na terceira conferéncia, a taxonomia comegou a ser redigida, tendo sido
aceita na sétima.

38. 44 SAE- Sistematingio da Asstnda de Enfermagem

Com a 14* Conferéncia da NANDA, ocorrida em abril de 2000, houve
modificagöes na maneira de organizar e apresentar os diagnósticos de enfer-
magem, e foi proposta a taxonomía Tl; projetada para ser multiaxial na sua
forma, aumentou a flexibilidade da nomenclatura e possibilitou acréscimos
€ modificagöes, tomando-se mais adequada para a utilizagáo em bancos de
dados (NANDA, 2002).

AA estrutura atual contém sete cixos ou dimensöes da resposta humana que
devem ser levados em conta no processo diagnóstico (ver também a Figu-
mal:

+ Eixo 1:0 conceito diagnóstico

+ Eixo 2: 0 1empo (de agudo a crónico, cura duraçäo, longa duragño)

+ Eixo 3: a unidade de cuidado (indivíduo, familia, comunidade, grupo-
alvo)

+ Eixo 4 a idade (de feto a idoso)

+ Eixo 5: a potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial
para crescimento/aumento)

+ Eixo 6:0 descritor limita ou especifica. 0 significado do conceit diag-
néstico)

+ Bixo

topologia (partes/regiGes do corpo)
Nessa estrutura multiaxial sio organizados e aprovados diagnósticos de
cenfermagem distribuídos em treze dominios.

A Figura 42 ilustra os domínios em que sio distribuídos os diagnósticos
de enfermagem, segundo a NANDA.

[ vos que devem sr evados em conta no process diagnóstico ]
Hoi) Ococetdiagnésico

ixo2 Tempo (de agudoa cnc; uta rg; lona urge)
no3 | Unidadcecuiado1nvidus; mil; comunidade; grape ao)
Fino) ade defeto dos)
3} Potencatdade eal ris para; oportunidad potencia para crescinento/aumeto)
Ein] Descritor (limite ov especcaio do significado do conceit diagnóstico)
Eh? | Topoloia(pares/regies do cmp)
Figure 41

(Os see cios où dimensdes da esposa humana que deve ser levados em coma no processo
diagnéstco.

39. Caplulo4 m Sequda tap do proceso deenfemagen: dagésiasdeenfemagen 45

[Bominiosem que so distribuidos os lagndsticosdeenfermagem (NANDA)]

ie
‚Autopercepgäo
=
a
ES
en
==
Er

mts

ere Promogio da ade

=; Be

enfermagen. Segurang protein

NANDA, 2006) | Sende

A taxonomia da NANDA 6, atualmente, o sistema de classificagäo mais
usado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 países), está incorporada a
alguns sistemas de informática desses países. As conferencias da NANDA sdo
realizadas a cada dois anos: em plenária geral, na qual säo discutidos e apro-
vados novos diagnósticos e componentes que integraráo a taxonomía revista
(Doenges e Moorhouse, 1999).

"As anotagóes, que comegaram com palestras orais e escritas de enfermeiros
im para o desenvolvimento de um vocabulário diagnóstico
formalizado, com códigos validados por meio de pesquisa, a fim de possibi
litar a incorporaçäo da linguagem em prontuários eletrónicos (Johnson et al,
2005).

Segundo Chianca (2002), atualmente existem classficagdes que podem ser
utilizadas para sistematizar a assisténcia de enfermagem no Brasil. Nos EUA,
essas classilicagdes vem se desenvolvendo há mais tempo.

No Brasil, a expressäo diagnóstico de enfermagem foi introduzida por
Wanda de Aguiar Horta, nos anos de 1960, e constituiu uma das etapas do
processo de enfermagem proposta por essa autora (Horta, 1979).
Para a NANDA (2002, p. 271), “os diagnósticos de enfermagem säo julga-
mentos clínicos sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade
a problemas de satide reais ou potenciais, e proporcionam as bases para as

40. 46

SAE Sitematiaio d Assn de Enfermagem

selegbes de intervengöes de enfermagem para se alcangarem resultados pelos
quais a enfermeira é responsável”.

Para Carpenito (1997, p. 29), a expressäo diagnóstico de enfermagem tem
sido usada em trés contextos:

1) a segunda etapa do processo de enfermagem;
2) uma lista de categorias ou títulos diagnósticos;
3) uma afirmativa redigida em duas ou trés parts.

Para Paul e Reever (2000), os diagnósticos de enfermagem säo provenien-
tes do julgamento dos enfermeiros com base nos dados coletados e validados
em conjunto com os conceitos e as teorias científicas e humanisticas de enfer-
magem.

Segundo Carpenito (1997), o diagnóstico de enfermagem € uma afirmativa
que cobre um tipo específico de problema ou de resposta apresentados pelo
individuo e identificados pelo enfermeiro.

Tdentificados e reconhecidos os indicadores ou sinais reas (atuais) ou po-
tenciais (de risco) de um cliente, o enfermeiro deverá interpretá-los e agru-
pá-los, elaborar hipóteses diagnósticas e determinar o titulo diagnóstico que
‘melhor retrate esse agrupamento.

Percebe-se entäo que, a partir das informagdes específicas levantadas na
vestigaçäo, o passo seguinte é formular um diagnóstico indi
cliente, uilizando-se o formato, a etiología, os si
do problema (PES) para uma representaçäo precisa da situago daquele cliente
(Doenges: Moorhouse, 1999).

Para Doenges e Moorhouse (1999), o uso dos diagnósticos de enfermagem
proporciona aos enfermeiros uma linguagem comum para a identificagäo dos
problemas do cliente e os auxilia na escolha das preserigöes de enfermagem,
bem como na avaliagño de tais prescrigóes.

Carpenito (1997) cita que um sistema unificado de termos estabelece uma lin-
guagem comum que auxili os enfermeiros na avaliacdo dos dados selecionados,
na identficaçäo e na descriçäo dos problemas potenciais ou reas do cliente.

A consisténcia da terminologi

toma a comunicagäo oral e escrita mai
eficiente. Além disso, a identiicaçäo da prática de enfermagem aumenta a
responsabi
diagnósticos e proporcionarem as intervençües adequadas.

de dos enfermeiros ao avaliarem os clientes, determinarem os

© conhecimento da responsabilidade exclusiva da enfermagem estimula a
aquisigäo de novos conhecimentos e habilidades de intervençäo para a solucño.
desses problemas.

41. Optulod Sega tapado processo deenemayen:dagtstosdeentemagen 47

A prática reflexiva habilita o enfermeiro a rever seus conceitos, seus julga-
mentos e suas agdes, levando-o a mudangas na atividade clínica.

Os diagnósticos de enfermagem da NANDA sáo bastante üteis para a rea-
lizaçäo das atividades práticas e clínicas dos enfermeiros e contribuem para
a implantaçäo da segunda etapa do processo de enfermagem, uma vez que
possibilitam a identificado dos problemas do cliente com vistas ao restabele-
cimento e à promogao de sua satide.

Cabe ressaltar que a etapa de diagnóstico de enfermagem representa um
desafio para o enfermeiro, pois requer que este profissional tenha conhecimen-
tos técnicociemíficosatualizados, bem como pensamento crítico ao inerpre-

tar os dados coletados na anamnese e no exame físico para que possa assumir
a responsabilidade pelo cuidado que está propondo através da preserigäo de
enfermagem.

2 Componentes estruturas dos diagnóstico de enfermagem

Relacionamos a seguir os componentes estruturais dos diagnósticos de en-
fermagem, segundo a NANDA (2002).

Título

Estabelece um nome para o diagnóstico. É um termo ou frase concisa que
representa um padrio de sugesds. Diz o que €

As categoria diagnóstica ou títulos diagnósticos so desertores concsos
de um agrupamento de sins sintomas (Caspenio, 1997.

O titulo inclui a reo da pesson aliada durante a primeira etapa do
processo de enfermagem e determina os resultados esperados quanto a pre-
vengo, minmizagño ou alfvio do problema de sade do ciente (ier, Tapich
e Bernocchi-Losey, 1993).

Exemples (os títulos dlagnósicos est em negrito)

1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizaçäo física e
circulaçäo alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm),
na regido trocantérica direita

2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a le-
söes cerebrais evidenciada por PIC (pressäo intracraniana) de 25 mmHg, PPC
(preso de perfusäo cerebral) de 55 mmHg.

42. SHE Sistematizaio da Assist de Enfermagem

Fatores relacionados

Sio 0s fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relacionamento
padronizado com o diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como
relacionados a, ou associados a.

É a eiologia do problema, e podem ser de natureza fisiológica, sicológi-
<a, sociocultural, ambiental e espiritual. Sugerem as intervengöes que podem
ser apropriadas ao manejo dos cuidados do cliente (Iyer, Taptich; Bernocchi
Losey, 1993).

Etemplos(osfotores relacionados esto em negrito)
1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizagño física e
circulagio alterada, evidenciada por ferida com área de solapamento (8 cm),
na regido trocantérica dieita,
2) Capacidade adaptativa intracraniana diminufda relacionada a lesdes ce-
rebrais cvidenciada por PIC (preso inracraniana) de 25 mmHg, PPC (pres-
sio de perfusäo cerebral) de 55 mmHg.

Características definidoras

Sugestocs/inferéncias observáveis que se agrupam como manifestagdes de
um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar. Sáo 0s sinais e 08 sin-
‘tomas, ou melhor, sio as manifestagdes clínicas, as evidencias que levaram
© profissional a concluir que o problema existe, Podem ser descritas como
“evidenciadas por" ou “caracterizadas por”.

Bremplos as coraterícasdefidoa está em negrito)

1) Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilizagio física e
«irculagáo alterada evidenciada por frida com área de solapamento (8 em)
na regido trocantérica dire

2) Capacidade adaptativa intracraniana diminuida relacionada a lesdes ce-
rebras evidenciada por PIC (pressño intra craniana) de 25 mmHg, PPC
(pressio de perfusäo cerebral) de 55 mmHg.

Fatores de risco

Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou
‘quimicos que aumentam a vulnerabilidade de um individuo, de uma família
‘ou de uma comunidade a um evento insalubre.

43. Copiuod m Segunda capa doped enferman: dlgstcseentemagen 49

Exempls(ofotoresderico est em negrito)

1) Risco de infecgäo relacionado a procedimentos invasivos (sonda ve-
sical de demora, tubo endotraqueal, acesso venoso central em subclávia
direita).

2) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado
física, idade avangada e proeminéncias ósseas.

vobitizaçäo

Definigäo

Estabelece uma deserigäo clara e precisa; delineia o significado do proble-
ma e ajuda a diferenció-lo de diagnósticos parecidos.

Exemplos da WANDA

Titulo diagnóstico padräo respiratório ineficaz

Carcel: inspiragdo e/ou expiraçäo que ndo proporciona ventilaçäo ade-
quada

Titulo diagnóstico: amamentagdo interrompida

(once: quebra na continuidade do processo de amamentagáo de incapaci-
dade ou de näo ser aconselhävel colocar a crianga no peito para mamar

rulo diagnóstica risco de aspiragdo

(once: estar em risco de entrada de secregóes gastrintestinais, secregdes
orofaringeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrónquicas.

A Tabela 4.1 e a Figura 4.3 exemplificam e esquematizam a apresentag?
do diagnóstico de enfermagem na taxonomia,

“bela Expo ein de efemagem na anomia NANDA. ]

‘Titulo diagnóstico: elminagdo urinaria preudicada (1973)
Destino: dire na ellminagd de urina

Caracteríicas deinidors Fatores relacionados
Incontinencia * Infeco no tato urinério
+ Urgtocia + Obstoggoanadeica
ee “Malpas casas

Hesiagio Dano sensorimotor
Fregléncia
Disa

Retensio

4
LA

7

44. 50 SAE-Sstemainacioda Astinda de Enfermagem

Ao selecionar o titulo diagnóstico que será utilizado na redagdo do diag-
nóstico de enfermagem, o enfermeiro deve estar atento à definiçäo apreser
da na NANDA, a fim de que faga uso correto do termo.

Exemple

Tiulodagnéstio: capacidade adaptativa intracraniana diminuida.

(oneito: os mecanismos da dinámica dos fluidos intracranianos, que nor-
‘malmente compensam os aumentos nos volumes intracranianos, estäo com-
prometidos, resultando em repetidos aumentos desproporcionais na pressäo
intracraniana, em resposta a uma variedade de estímulos nocivos e näo-no-

1) Cero. Capacidade adaptativa intracraniana diminuida relacionada a
lesdes cerebrais evidenciada por PIC (pressao intracraniana) de 25 mmHg,
PPC (pressäo de perfusdo cerebral) de 55 mmHg.

2) Erado. Capacidade adaptativa intracraniana diminufda, relacionada a le-
söes cerebrais evidenciada por PIC (pressdo intracraniana) de 15 mmHg, PPC
(pressäo de perfusäo cerebral) de 70 mmHg.

(mente: os valores da PIC e da PPC mostram-se normais; logo, näo está
havendo comprometimento na dinámica dos fluidos intracranianos. Esse título
diagnóstico náo deve ser utilizado neste caso.

Tipos de diagnósticos de enfermagem

Descreveremos a seguir os tipos de diagnósticos de enfermagem segundo

a NANDA (2002).
‘apresentagio de dados na taxonomia da NANDA
Talo Ta Características
is rencores Le
Boo Iofeiono lectins
tatoo
ee ca ee
Dedo FE Heston
7 us Frei
Dia
Do Figure43
DE | me eos pen dx aon
Wa na taxonomia NANDA

EE |

45. Coalod m Segunda aps do procesa denfermagen dps deenfemagen SA

Tipos de diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA

Figura
Tos de diagnos do aon Dagrésies Den
enfermagem segundo à teas ‘eros ae

NANDA (00. (estas) potas mir

Diagnóstico de enfermagem real

Desereve respostas humanas ds condigóes de saúde/processos vias que
existe de fato em um individuo, uma familia ou uma comunidado no mo-
mento present, É sustentado pelas características definidoras (sini
mas e evidencias) que se agrupam em padrdes de sugestöcs ou inferén
relacionadas

Benpls

1) Intgridade issulr prejudicada relacionada a imobiliagio física ©
«ircolago alterada, cvideniada por ferda com área de solapamento (8 em)
a regido tocanérca diria.

2) Débito cardíaco diminuído relacionado a dificuldade de ejegáo, pré-
carga elevada e pós-carga diminuída, evidenciado por sopro sistólico aórtico.
+44, rémit cardiovascular, hipotensio, PVC de 19, ogra

3) Diarréia relacionada ao uso elevado de laxantes evidenciado por sete
eisédio de evacungdes de fzes líquidas em 12h

. sinto-

[Componentesestruturais dos diagnósticos de enfermagem reais (ow atuais)]

Figuraas
diagnósticos
Dedo de enfermagem

reais (ou ans),

Diagnóstico de enfermagem de isco

Descreve respostas humanas As condigöes de saúde que podem.
desenvolver-se em um indivíduo, uma família ou uma comunidade
vulneráveis. É sustentado por fatores de risco que contribuem para
uma vulnerabilidade aumentada.

Os diagn
pois, se tais características existissem, seriam problemas reais ou

os de risco ndo contém características definidoras,

atuais, e no apenas o risco de eles aparecerem.

46. 52 SAE- Sstemaizacio da Asistencia de Enfermagem

[Componentes estruturas dos diagnósticos de enfermagem devia |

Figuraas

Thal dognésto Forder Saat

LE diagnósticos de

Det enfermagem de
Exemplos

1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionada a imobilizagäo
física e circulaçäo alterada.

2.) Risco de lesäo relacionado a hipoxia tecidual, mobilidade alterada, má
nutriçäo.

3) Risco de sentimento de impoténcia relacionado a auto-estima diminuf-
da, estilo de vida dependente.

Diagnóstico de enfermagem de bem-estar

Desereve respostas humanas a nfveis de bem-estar em um indivíduo, uma
familia ou uma comunidade que tém potencial de aumento para um estado
mais alto.

AA 1

= Components

ie on

rm | GE on de

= man e
m

Esemplos

1) Controle eficaz do regime terapéutico relacionado a suporte social, su-
porte económico e conhecimento adequado, cvidenciado por desejo expresso
de controlar o tratamento da doenga, sua progressäo e possíveis seqlelas,

2) Comportamento de busca de saíde, relacionado a auto-estima elevada
evidenciado por desejo expresso de buscar um nível mais elevado de bem-
estar.

Percebe-se que, para que o enfermeiro determine um diagnóstico real ou
de bem-estar, torna-se necessärio que ele identifique os problemas de saúde a
partir de características definidoras (evidéncias) que o subsidiem, e relacione

47. Gptulo4 m Segunda etapa de proces e nfmagen:dagóscasdeenfemagem 53 I

II Bemplosde diagnósticos de enfermagem |

pr ao re
ans pens barres
Inegedaetsar Rogue Comparamento de
iets, Inegidadedapele baad
rece prod, recodo ao
Imagine each ‘etna dea,
gan, Imbliaofia elector
dens or edo devhepresode
Figura 48 feáacomámade and besarme
Saree amena, alo deben
xemplos de = sl
diagnósticos de ke,
enfermagem. bel

o diagnóstico aos fatores relacionados, tomando-se também apto a reconhecer
as situagdes que aumentem a vulnerabilidade do client.

Dias importantes

+ Ovitulo diagnóstico, asim como a defini, será fomecido pela NANDA,

+ sempre deve ser escrito na integra, conforme encontrado nessa taxo-

+ Em cada diagnóstico de enfermagem só pode haver um título diggnós-
tico.

Esemplo

1) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado ao débito cardíaco

diminutdo.

Está errado porque estio sendo utilizados dois títulos diagnésticos em um

‘mesmo diagnóstico de enfermagem.

+ Os fatores relacionados e as características definidoras serio identifi-
¿cados nos clientes por meio de anamnese ¢ exame físico. Vocé poderá
encontrá-los na NANDA, mas deverá evitar copiar esses dados dessa
taxonomia, caso ndo haja conformidade com os achados clínicos e
lógicos obtidos anteriomente.

+ Caso ndo identifique o fator relacionado ou a característica definidora
listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer uso do pensamento cri
tico, e escrevé-los em termos daquilo que foi detectado por ele, mesmo
que näo conste na taxonomia

48. ee ng ne A E SN

54

SAE Sistematizco da Asstnca de Enfemagem

Esemplos

1) Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilibrio da ventila-
Säo/perfusäo (para menos) evidenciada por saturagio de O, de 88%, Pco, de
SO mmHg e Po, de 65 mmHg.

Comentr. As evidencias descritas ndo estdo redigidas dessa maneira na
taxonomia NANDA.

2) Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionado a sedagdo con-
tínua, evidenciado por presenga de sangue no couro cabel
com grumos e halitose

loe cavidade oral

Comentá, O fator relacionado e as evidéncias descritas ndo estáo redigi-
dos desse modo na taxonomia NANDA.
+ No diagnóstico de enfermagem poder haver mais de um fatr relacio-
nado e mais de uma característica definidora.

Exemplo
Desobstrugdo ineficaz de vias aéreas relacionada secregóes nos brônquios
e na via respiratéria artificial evidenciada por roncos durante ausculta pulmo:
nar e secreçäo traqueal de aspecto purulento e em grande quantidade.
+ 0 fator relacionado deverá ser a causa (a etiología) do problema em
_questio que desencadein as características definidoras (os sinas, os sin-
tomas e as evidéncias).

(eto. Capacidade adaptativa intracraniana diminuída, rel
cerebral, evidenciada por PIC de 30 mmHg.

cionada a lesäo

Fado. Capacidade adaptativa intracraniana diminufda, relacionada imobi-
lizacdo física, evidenciada por PIC de 30 mmHg,
(amentário. O fat relacionado descrito

o a causa da capacidade adapta-
tiva intracraniana diminufda,

+ As evidéncias devem ter relagäo com o título diagnóstico.
Bemplo 1
ado. Amamentaçäo interrompida relacionada à doenga da mae, eviden-

iada por separagáo da mie da crianga (doenga matema), mie triste e com
sentimento de culpa,

Comentáro. Mae triste e com sentimento de culpa náo so evidencias do títu-
lo diagnóstico amamentagao interrompida.

49. plod m Segeta etapa do proceso desfemaen dignas eerfemagen 55

© conceito do título diagnóstico é: “quebra na continuidade do processo
de amamentaçäo como resultado de incapacidade ou de no ser aconselhável
ccolocar a crianga no peito para mamar”.

As evidéncias deverdo ter relagáo com esse conceito; caso conträrio, deve-
ro estar em outro título diagnóstico que tenha relagáo com as mesmas.
Os
Cero, Amamentagäo interrompida relacionada à doença da mae, evidencia-
‘da por separaçäo da mle e da eriança (doenga materna).

môsticos devem ser:

ete, Sentimento de pesar disfuncional relacionado a perda da possibilidade
‘de amamentar o bebé evidenciado por tristeza e sentimento de culpa da me.

Esemplo2

Enado. Perfusäo tissular cardiopulmonar, renal e periférica ineficaz rela-
cionada à hipovolemia, evidenciada por taquipnéia, Poo, de 50 mmHg, Po,
de 65 mmHg, PIA de 60 x 40 mmHlg, pulso filiforme, oligiria, PVC de
1 mmbg

(mente, Nao foram descritas evi
tissular periférica esteja ineficaz,

ncias que comprovem que a perfusäo

eto, Perfusäo tissular cardiopulmonar, renal e periférica ineficaz relacio-
nada à hipovolemia, evidenciada por mucosas hipocoradas e desidratadas, cia-
nose, taquipnéia, Pco, de 50 mmHg, Po, de 65 mmHg, hipotermia, perfusdo.
, PIA de 60 x 40 mmHg, pulso filiforme, oligúria, PVC de

(art, Perfusäo tissular cardiopulmonar e renal ineficaz relacionada à hipo-
volemia, evidenciada por taquipnéia, Pco, de 50 mmHg, Po, de 65 mmHg,
PIA de 60 x 40 mmHig, pulso filiforme, oligúria, PVC de 1 mmHg.

+ Utilize os termos corretos para unir o título aos resultados e estes As

características definidoras.

ade, Integridade da pele prejudicada causada por emagrecimento, imobi-
lizagio física, idade avangada, cireulaçäo alterada, manifestada por hiperemia.
na regido sacral.

Comentirin, Para escrever os diagnésticos devem-se usar as seguintes expres-
söes:

+ Relacionado a ou associado a para ligar o fator ao titulo,

+ Caracterizada por où evidenciada por para ligar a característica defini

dora ao fator relacionado.

50. 56 SAE- Sitematiaio da Ast de Enfermagem

Bemplo

Certo. Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imo-
bitizagdo física, idade avangada, circulo alterada, evidenciada por hipere-
mia na regio sacral

Ou

(eno. Integridade da pele prejudicada associada a emagreciment, imo
lizaplofisiea, ide avangada,creulago alterada, caracterizada por hipere-
mis na regido sacral

= Como encontrar os títulos diagnósticos na NANDA?

Relembrando que a NANDA (2006) € composta por dominios, cabe salien-
tar que em cada um encontram-se classes e que, inseridos nessas classes, es-
o os títulos diagnósticos. Assim, torna-se mais fácil a identificaçäo do titulo
diagnóstico na taxonomia.

Desse modo, após identificar as características definidoras do cliente, e
‘epari-las didaticamente por necessidades ou estruturas orgánicas, encontre o.
dominio referente a elas, e nele a classe mais adequada. Em seguida, procure
© titulo diagnóstico mais apropriado pertencente a essa classe.

Identificado o titulo diagnóstico, faz-se necessário que a sua definiçäo seja,
de fato, pertinente as evi
a leitura rigorosa e atenta da definiçäo do título diagnóstico inserido na taxo-

s levantadas. Portanto, toma-se imprescindível

eo
= = =
ón = Se
me m 2 = =
ag es Me
BE m en ali wo A wi
a Menos:
seeds pe ana
=) Bes =
ic

51. pido 4 m Segunda etapa do roces deenemagem:dagnsiesdeenemagen 57

Para encontrar o título diagnóstico na NANDA (2006), basta lembrar que
0 títulos esti listados em ordem alfabética e que na margem da taxonomia
estao as letras do alfabeto devidamente identificadas.

Para finalizar, $ importante salientar que vocé deve procurar os títulos diag-
únósticos de risco e déficit nas palavras subseglientes e näo nas letras R e D.

Bempbs
1) Risco de infecgáo: listado na letra I, näo na letra R
2) Risco de aspiracto: listado na Ita, nio na letra R
3) Défi no autocuidado para limenac: está a tr A, no nara D
4) Déficit no autocuidado para banho/igine: visto na let A, nfo na
letra.

» CASO CLÍNICO 4.1
Elaboragäo de diagnósticos de enfermagem

Caso clínico fundamentado na teoria de Dorotea E. Orem
Autoras: Meire Chucre Tannure | Ana Maria Pinheiro Gongalves

Leia atentamente o caso clínico e relita sobre a fisiopatologia das eviden-
cias apresentadas pela cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detecta-
dos e os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados e:
‘ou minimizados. A seguir, compare seu exercicio com o que está descrito no
item Resolugo (p. 59).

Estado de saide

MCC € uma senhora de 75 anos que deu entrada no pronto-socorro (PS)
‘com o quadro clínico exposto a seguir.

(Quetta principal
“Cansago”

Hitria da most otal

Há uma semana MCC comegou a apresentar coriza e respiragdo ruidosa.
Procurou assisténcia médica, tendo sido feito o diagnóstico clínico de quadro.
gripal. A cliente foi orientada a tomar antitérmicos e hidratar-se com maior
freqiigncia, Hoje, por volta das OShOOmin, a cliente encontrava-se taquidisp-
néica, torporosa, com 40° de temperatura, sendo trazida ao HPS pelo fio.

52. 58 SAE- Sistematzaio da Asıtändade Enfermagem

Históniapregressa

A cliente 6 obesa. Näo há história de hipertensio arterial sistémica (HAS) e
diabetes melito (DM). Há relato de cirurgia de correçäo de fratura de fémur há.
10 anos (devido a queda na pröpria residencia), com recuperaçäo efetiva dos
movimentos após procedimento cirúrgico. Nao há relato de alergias, eilismo.
ou tabagismo.

‘Sistema amiar

História familiar positiva para cardiopatias. Cl
filhos e avó de nove netos. O filho relata que o convívio com a família € fre-
client

te vitiva, mäe de cinco

€ que a mie gosta muito de estar com os familiares,

Padrées devido orentaáo sociocultural introg social diponibidade de recursos e fators
“ambient relevantes

A cliente € professora de portugués aposentada, mora em residéncia que
dispôe de saneamento básico adequado, gosta de assist
‘ouvir música, conversar com os filhos e netos e ir à missa,

novela, ler, bordar,

Requisitos de autocuidado

A cliente & calma, alegre, católica praticante, nio apresentava déficits no
autocuidado de higiene corporal nem bucal, na locomoçäo, nem na eliminado |
urinâria ou intestinal. Vinha apresentando nos últimos dias dificuldade para

oem |

tse geal. Torporosa, com canose ms extremidades, anctérica, hoc
rada (43/4), mucosa orale ocular esecada, taquiispnéica (FR: 55 ins
tages respiratras por minuto (rpm, taquicrdica (FC: 132 batiments por
minuto [bpm], febril ax: 40°) hipoensa (PA: 80 x 50 mmHg: sauragio
de O, de 88%)

Hein como Adequada

Cars os anis, gagat (COONG). Alera batimentos de aletas
asus (BAN)

‘ax Simético, agen intrcostis

Sistema espiar. Roncos bilaterais difusos, murmúrios vesi
{dos no ápice do pulmáo direito. Expectorando secreçäo traqueal de aspecto
purulento

ET NS

53. Opluld Segunda apa do pres enfemagen:dagscasdecnfemagem 59

Rede térax: condensaçäo no ápice do pulmáo direito

‘Sistema ardonscur. Bulhas normorítmicas e normofonéticas (BNRNF), pul-
so filiforme e rítmico

Abdome. Normotenso, ruídos hidroaéreos presentes (RHA+), timpanismo
presente, auséncia de visceromegalias

Aparho geniurnärie. Nada digno de nota (NDN)

Habito utinári. Oligúria, urina concentrada, náo há relato de disúria

Habito intestinal, Regular, uma vez ao dia. Evacuaçäo ausente hoje

Membrs (MM). Cianose nas extremidades, perfusäo capilar diminufda. Aces-
so venoso periférico no membro superior direito (MSD)

Exames abortos. Evidenciada alteragdo nos leucócitos: 17.700/mm*

Demanda terapéutica de autocuidado

Sstema totalmente compenstóio.Devido ao torpor, a cliente encontra-se depen-
dente de enfermagem para administraçäo de oxigenoterapia, medicamentos,
higienizagdo, movimentaçäo, avaliaçäo dos sinais vitais, e acompanhamento
do estado de conscióncia e cuidado com cateteres

Sistema pacalmente ompensatóio. Por estar estrita o leito, requer auxflio para.
as necessidades de eliminaçäo urinária e intestinal

Sistema de apoio eeduaco. Cliente e familiares requerem orientagdes sobre 0
quadro clínico.

= Resoluçäo

A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem relacionados
com o caso cínico. Avaie se vocé chegou aos diagnósticos de enfermagem
listados pelas autora.

m negrito encontramese os título diagnósticos, em idlic os tores re-

lacionados ou os fatores de risco e sublinhadas as características definidoras.

1) Padräo respiratório ineficaz relacionado ao processo infeccioso evi-
<denciado por 1aquidispncia,tirgens intercosais, BAN

2) Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilibrio na ventilagáo-
perfusäo evidenciado por saturagio de O, de 88%, cianose nas extremidades

3) Desobstruçäo ineficaz de vias aéreas relacionada a secreçôes retidas
evidenciadas por roncos bilaterais difusos e expectoraçäo de secreçäo traqueal
de aspecto purulento

54. SAE Sitematizaio da Assstnca de Enermagem

4) Débito cardíaco diminuído relacionado a vasodilataçäo evidenciado
por pulse fliforme, taquicardia, ressecamento das mucosas oral e ocular i-

5) Perfusäo tissular cerebral e renal ineficaz relacionada a asodilatagáo
evidenciada por torpor, oligúria e rina com aspesto concentrado

© Padräo de sono perturbado relacionado a dificuldade respiratória evi
denciado por relato de dificuldade para dormir nos últimos dias

7) Mucosa oral prejudicada relacionada a respiraçäo acelerada e dificil
evidenciada por ressecamento da mucosa oral

8) Proteçäo ineficaz relacionada ao processo infeccioso evidenciado por

e mio dreto e se-

creçäo traqueal de aspecto purulento

9) Hipertermia relacionada a0 processo infeccioso evidenciado por tem:
peratura de 40°

10) Déficit no autocuidado para banhofhigiene relacionado ao prejuco
perceptivo cognitivo evidenciado por incapacidade da cliente de lavar o corpo

(errompidos relacionados à internagáo haspi-
alar evidenciados por mudança na freqiéncia do contato familiar

12) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à idade avan-
ada, obesidade e mobilidade física diminuida

13) Risco de angústia espiritual relacionado à internagdo hospitalar e
separaçäo dos entes familiares

14) Risco de infeccño relacionado à presenga de acesso venoso periférico
no MSD.

CASO CLINICO 42
Elaboraçäo de diagnósticos de enfermagem

Caso clínico fundamentado na teoria de Dorotea Orem
Autoras: Meire Chucre Tannure | Ana Maria Pinheiro Gongalves

Leia atentamente o caso clínico e reita sobre a fisiopatología das eviden-
cias apresentadas pela cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detecta»
dos e os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados e:

55. Gp dm Seguné ea do proceso deenemagen:dagnsiasdeenfemagen 61

‘ou minimizados. A seguir, compare seu exercício com os que está deserito no
item Resolugäo (p. 63).

Estado desaide

ALT. € uma senhora de 80 anos que deu entrada na unidade de tratamento
intensivo (UTD com o quadro clínico exposto a seguir:

Queixa principal
Aleraçäo do estado de consciencia.

História da molta at

Cliente admitida no pronto-socorro do hospital X, com quadro de piora
neurológica súbita evoluindo com Glasgow 6. No hospital: intubada; puncio-
ados dois acessos periféricos calibrosos no membro superior direito (MSD);
‘encaminhada para tomografía computadorizada (TC), que evidenciou uma
rea de isquemia extensa na regiño parietal esquerda e auséncia de hidroce-
falia

História prgresa
Paciente sabidamente hipertensa, com passado de troca aórtica (metálica)
há seis anos por causa de insuficiencia da válvula sórtica (a cliente näo estava
seguindo as orientagdes médicas referentes 40 uso dos hipotensores e anti
regantes plaquetários). Näo hé relato de alergias a medicamentos,

Sistema familar

Na família há história de hipertensdo arterial sistémica (HAS) e diabetes
melito (DM).

Padrée de vide, orienta ocecltualitergäosoca,disponibliade de recurso fotores
ambiental relevantes

Dona-de-casa, casada, mie de ts flhos e avé de sete netos. Formada em
artes plásticas, realiza atividades de pintura em tela em seu atelié (na prépria
residéncia). Residencia provida de saneamento adequado.

Requisitos de autocuidado

Cliente calma, comunicativa, mas com resisténcia em seguir a terapéutica
indicada pelos médicos (negagdo da doenga).

56. 62

SAE ~Sistematzagio da Asséndade Enfermagem

Realizava suas atividades cotidianas de higienizaçäo corporal e bucal in-
dependentemente. Hábito de sono adequado (10 h); seguidora da religido ca-
tólica.

Hábito alimentar preservado, Nao fazia uso de dicta hipossódica. Era se-
dentétia

Hábito urinário: nfo havia relato de diséria ou alteragdes nas caracteriti
cas da urina,

Hábito intestinal: iregular. Normalmente ficava cerca de quatro dias sem
evacuar, sendo necessário o uso frequente de supositório de glicerina.

Aoerame

Estado geal. Cliente inconsciente; Glasgow 6 (abertura ocular = 1; resposta
verbal = 1 [intubada]; resposta motora =4),acianótica,anictérica, hipocorada
(41/44), hidratada, afebril

GONG: pupilas isocóricas (4 mm) e fotorreativas, desvio de septo à direita,
tubo orotraqueal (TOT), ingurgitamento de veias jugulares. Dieta suspensa.
Déficit no autocuidado para higiene oral e corporal (sistema totalmente com-
pensatério)

Tórax. Simétrico

Sistematepiatáio. FR: 15 irpm (em ventilagäo mecánica [VM], modo contro-
lado, Peep: 5 cmH,O, RO, de 40%). Secreçäo traqueal fluida em quantidade
moderada, Crepitagdes bibasais, roncos apicais bilaterais esparsos, saturado
de O, 99%

Sistema cardiovascular. FC: 88 bpm, bulhas arritmicas e normofonéticas,
fetus cardíaco perceptivel, sopro aóntico (grau 4) e mitral (grau 1). PA
60 mmHg. Ao ecocardiograma (ECO) foram evidenciados: aumento de ven-
trículo esquerdo (VE) fragiio de ejegäo de VE diminuída

¡Na unidade de tratamento intensivo (UTI foi puncionado um acesso veno-
so central em subclávia direita, mensurada a pressdo venosa central (PVC) de
14 mmHg e instalada sonda vesical de demora (SVD)

Abdome. Normotenso, timpánico, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, figa-
do palpável + 1 em do rebordo costal direito

Hábito uiário.Fluxo urinário reduzido no sistema fechado da sonda vesical
de demora

Hábito intestinal. Ausóncia de evacuaçao há trés días.

57. plod m Segunda pa do processo deenfemagem dagnésiosdeentemagem 63

Membros Ml), Dois acessos periféricos no MSD, perfusto capilar diminuída
+ edema discreto nos membros inferiores (MMI)

Demanda teropéutca de autocuidado

Sistema totalmente compensatório. Devido ao Glasgow 6, cliente encontra-se to-
talmente dependente de enfermagem

= Resolucáo

A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem relacionados
com o caso clínico. Avalie se voce chegou aos diagnósticos de enfermagem
descritos pela autora, Em negrito encontram-se os títulos diagnósticos, em
inálico os faores relacionados ou os ftores de rico sublinhadas as caracte-
rísicasdefinidoras.

1) Débito cardíaco diminuído relacionado à dificuldade de ejeçäo de vo-
lume evidenciado por mucosas hipocoradas (+1/+4), ingurgitamento das veias

2) Padräo respiratério ineficaz, relacionado a dano de percepgdo/cogni-
¢o, evidenciado por necessidade de uso de TOT e VM (modo: controlado)

3) Desobstrugño ineficaz de vias aéreas, relacionada a secregóes nos brön-
quios e presenga de via respiratéria artificial, evidenciada por uso de TOT,

4) Perfusäo tissular cerebral e renal ineficaz relacionada a redugdo do
fluxo sanguíneo arterial evidenciada por Glasgow 6, imagem de isquemia co-
rebral na regido parietal E (TC) e reduçäo do fluxo urinärio

5) Nutriçäo desequilibrada: menos do que as necessidades corporais,
relacionada a impossibilidade da cliente de ingerir alimento por via oral evi-
denciada por dieta suspensa

6) Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado a prejuizo
perceptivo/cognitivo, evidenciado por incapacidad da cliente de se Javar ne-

ssitando do aux re

7) Risco de constipagäo intestinal relacionado a habits irregulares de
evacuacao, atividade física insuficiente, ingestäo insuficiente de alimentos e
mudança de ambiente

58. 64 SAE- Sistematiaio da Assist de Enfermagem

8) Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilizagao
Jisica, circulagáo alterada e idade avançada

9) Risco de infecçäo relacionado a procedimentos invasivos (dois acessos
venosos no MSD, acesso venoso central em subclávia D, sonda vesical de
demora, TOT)

10) Risco de aspiraçäo relacionado a nfvel de consciéncia reducido e pre-
sença de TOT

11) Risco de lesño relacionado ao desvio de septo à direita

12) Adaptaçäo prejudicada relacionada a auséncia de intengáo de mudar
de comportamento evidenciada por falha em realizar acdes que preveniriam
‘outros problemas de sate

+ Questöes para fixagäo do conteúdo

1) Qual € a segunda etapa do processo de enfermagem? Defina essa
etapa.

2) Oque & necessário para que o enfermeiro adquira capacidade de diag-
nosticar?

3) O que sio taxonomias ou sistemas de classificagäo?

4) Quem sio as enfermeiras consideradas precursoras dos sistemas de
classificagño em enfermagem?

5). Desereva como se deu a construçzo da NANDA desde a sua idealiza-
gio até a formulaçäo da taxonomia IL.

6) Quando foi criada a NANDA?

7) Quais säo os eixos da NANDA (taxonomia II)?

8). Quais sdo os componentes estruturais dos diagnósticos de enferma-
gem? Explique cada um deles.

9) Quais sio os tipos de diagnósticos de enfermagem? Explique cada um
deles.

10) Como encontrar os diagnósticos de enfermagem utilizando a taxono-
mia NANDA?

59. Terceira etapa
do processo de
enfermagem:
planejamento
dos resultados
esperados

60. pluies m Tere etapa do poes deefemagen:pneamen doser ependes 67

Um resutado éconsiderado um estado, um comportamento où
uma percepcdo varidvels do diente ou do familiar cuidador que
6 responsvo as prescies deenfermagem e cancetualzado em
nels médios de abstagao.

Marion Johnson, Merian Masse Sue Moorhead

= Oplanejamento da assisténcia

planejamento da assisténcia constitui a terceira etapa do processo de
enfermagem e consiste nos seguintes passos: o estabelecimento de priorida-
des para os problemas diagnósticos; a fixaçao de resultados com o cliente, se

possível,afim de corrigir, minimizar ou evitar os problemas; o registro escrito
de diagnósticos de enfermagem, dos resultados esperados e das prescrigóes
de enfermagem de modo organizado (Alfaro-LeFevre, 2005; Iyer; Taptich;
Bernocchi-Losey, 1993).

Para Bachion (2002), o planejamento da assisténcia de enfermagem con-
siste em um plano de açôes para se alcangarem resultados em relaçäo a um
diagnóstico de enfermagem.

ssa fase de planejamento da assisténcia ou mesmo de elaboragäo de um
plano de cuidados por escrito € importante, segundo Alfaro-LeFevre (2000),
por:

+ promover a comunicagdo entre os cuidadores;

+ direcionar o cuidado e a documentagio;

+ criar um registro que pode ser usado mais tarde em avaliagdes, em pes-
quisas e em situagdes legais;

+ fomecer a documentagäo das necessidades de atendimento de satide
‘com a finalidade de reembolso do seguro.

61. 68

SAE Sistemaiaio d Assistinda de Enfermagem

Desse modo, a fase de planejamento que faz parte dos conhecidos planos
de cuidados, hoje definido como processo de enfermagem, possibilita que os
profissionais enfermeiros mantenham uma comunicag3o a partir do estabele-
‘cimento de resultados esperados para cada necessidade (diagnósticos de en-
fermagem) levantada durante a anamnese e o exame físico dos clientes.
Operaciomalmente, o planejamento inicia-se pela priorizagdo dos diagnós-
ticos de enfermagem que foram estabelecidos — ou seja, o enfermeiro e sua
equipe analisam e determinam quais problemas ou necessidades do cliente
sio urgentes e precisam de atendimento imediato e aqueles cujo atendimento.
poderd ser a médio ou a longo prazo.
terferem na estabilidade do clien-
te, levando-o a correr risco de morte. Quando possível, o cliente deverá ser

Os problemas urgentes so aqueles que

envolvido na discussäo das prioridades de seus problemas.

(Os resultados esperados constituem um componente essencial na fase de
planejamento, uma vez que, ao avaliar o alcance dos resultados enfermeiro
poderá definir posteriormente se o diagnóstico de enfermagem foi minimizado
ou solucionado — ou seja, se as prescrigóes de enfermagem foram eficazes.

Portanto, os resultados esperados so de extrema importäncia na fase de
avaliaçäo do processo de enfermagem, tomando-se indicadores do sucesso do
plano estabelecido.

De acordo com Carpenito (1999), os resultados esperados para os diag-
nósticos de enfermagem devem representar condigóes favorfveis que podem
ser alcangadas ou mantidas por meio das agdes prescritas e realizadas pela
enfermagem. Se os resultados esperados ndo estiverem sendo alcancados,
0 enfermeiro deve reavaliar os diagnósticos, rever os prazos estipulados e 0s
cuidados prescritos.

Além disso, os resultados esperados devem estar relacionados com a rea
äo humana identificada no enunciado do diagnóstico; ser centrados no clien=
te, näo no enfermeiro; ser claros e concisos; descrever um comportamento
mensurável; ser realistas (atingíveis) e determinados junto com o cliente; e
presentar um limite de tempo (Iyer, Taptich e Bemocchi-Losey, 1993).

Devem ainda ser atingíveis em relagäo aos recursos disponfveis ao cliente
e h instituigäo de satide e redigidos de tal forma que incluam uma estimativa
de tempo para seu alcance e proporcionem uma diregño para a continuidade
do atendimento.

No exemplo previamente citado — integridade tissular prejudicada rela-
cionada a imobilizagio física e circulagdo alterada evidenciada por ferida com

62. GptuloS Tea apa de pres deenemagen: planjamento dos restado setos 69

ens necessios para sresulados esperados

Serdyo Serenade sree Se Cone ser

econo repute otto angel | med mel
dona tempo

Figura 5.1
tens necesstis par Formula ds resultados esperados

‘rea de solapamento (8 em) na regio trocamérica diria (D) —, o enfermeiro
deverä observar a primeira metade do enunciado do diagnóstico (titulo), ou
seja, integridade tissular prejudicada, e perguntar-se: que resultado se espera
‘que o cliente alcance? Para que o resultado seja centrado no cliente e näo no
enfermeiro, sugerimos que 0 enfermeiro, ao escrevé-lo, pense na frase: “O
cliente irá...” A resposta poderia ser: (o cliente ir...) "apresentar melhora da
integridade tissular da regio trocantérica direit...

E para que o resultado se tome mensurável e observável, ou seja, se tome
um critério de resultado, deve-se estabelecer o prazo (período) em que se es-
pera que a meta seja alcangada: (o cliente irá...) “er melhora da integridade
tissular da regido trocantérica direita com redugäo da área de solapamento em
até 30 dias”,

‘A Figura 5.1 ilustra os itens necessérios para a formulagio de um resultado
esperado.

Segundo Stanton, Paul e Reeves (1993), os limites de tempo dos resultados
de enfermagem devem ser precisos para fins de avaliagño, embora näo devam
ser rígidos.

Alfaro-LeFevre (2000) comenta que é necesséria a andlise acerca do fato
de os resaltados teem sio realists € apropriados para o indivíduo, uma vez
¿ue o enfermero deve fazer uso de seu pensamento crítico e seu conheeimen-
tocientíco para etabelecer esse limite de tempo afm de que o problema sea,
revertdo, a minimizado.

É important salientar que para cada diagnóstico de enfermagem deverá
haver um resultado esperado, ou sea, para cada problema detectado espera
ago para aquele cliente,

Bemplos
1) Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionada a sedagio insti-

tuida, evidenciado por sujidades no couro cabeludo e cavidade oral com pre-
sença de grumos e halitose.

63. 7O SAE~Sisematizado da Asistencia de Enfermagem

+ RE: o cliente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua
higiene corporal e bucal em até 30 dias.

+ RE: o cliente apresentard a higienizaçäo corporal e bucal realizada ade-
quadamente pela equipe de enfermagem em até 6 h.
(Nesse caso os profissionais da enfermagem iräo realizar a atividade pelo
cliente.)
2) Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imobil
zagio física, idade avangada, circulagao alterada, evidenciada por hiperemia
na regiño sacral.

+ RE: o cliente apresentará melhora da integridade da pele na regido sa-
ral em até 7 dia.

3) Padräo de sono perturbado relacionado a depressäo e solidio evidencia-
do por insaisfaçäo com o sono (insônia).

+ RE: o cliente id apresentar necessidade do padräo do sono satisfita a

partir da noite de hoje.

4) Risco de infecgäo relacionado com a presenca de procedimentos invasi-
vos (tubo orotraqueal, sonda vesical de demora e acesso venoso central).

+ RE: o client irá apresentarrisco de infecgáo relacionado com os pro
cedimentos invasivos minimizado durante o período de necessidade do
uso de ais dispositivos.

É importante frizar que as estruturas de tempo dependem do período de
internagáo projetado e previsto para o cliente e sio geralmente determinadas
considerando-se a presenga de complicagäes ou de eircunstäncias atenuantes
(Doenges, Moorhouse; Geissler 2000).

CASO cLINICO 5.1
Elaboragäo de diagnósticos de enfermagem e resultados esperados

Caso clínico fundamentado na teoria de Ida Jean Orlando

Autoras: Ana Maria Pinheiro Gongalves | Meire Chucre Tannure | Maria
Ivanilde Andrade

Leia atentamente o caso clínico e reflta sobre a fisiopatología das evidén-
cias apresentadas pelo cliente; anote os diagnósticos de enfermagem detecta-
dos € os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados
clou minimizados.

64. ios Tera apd proceso de enemagen: plaamentodosrstados esperados. 71

Em seguida, compare seu exercicio com os que relacionamos no item Re-
soluçäo (p.72).

Identificado

L.CS.. 43 anos, sexo masculino, leucodermo, carreteiro, casado, pai de
uma filha, residente em Belo Horizonte. Foi admitido na unidade de terapia in-
tensiva (UTD do Hospital X, em 26/2/2007, com diagnóstico clínico de IAM,
infero-lateral (Killip D,
Queixa principal.

Dor intensa no peito com irradiagäo para os bragos

História da molésta au
Evoluiu com precordialgia intensa irradiando para os MMSS, sudorese ©
lo prolongado.
Procurou o servigo médico, onde foi realizado eletrocardiograma (ECG),
que evidenciou alteraçües eletrocardiogräficas. Foi medicado com Isordil® e
AASO sublinguais e encaminhado para a unidade de terapia intensiva com
diagnóstico de IAM fnfero-lteral (Killip D.

sensaçäo de desfalecimento após dirigir por um perl

Histo pregrssa

‘Tabagista (um mago de cigarros/dia). Nega etilismo e outras comorbida-
des. Desconhece alergias.

Hábitos de vida alterados há cerca de um més devido a cervicalgia de inf-
cio súbito e incessante com irradiaçäo para o ombro E, o que dificultava sig-
nificativamente a realizagáo das suas atividades profissionais (dirigir). Relata
uso irregular de bicarbonato caseiro e de diclofenaco para alívio da dor.

Relata sedentarismo alimentaçäo irregular. Padräo de eliminagdo urinária
+ intestinal regulares.

Hit familiar

Positiva para cardiopatias (mae portadora de angina e vítima de infarto
fulminante há cinco anos).
Exams complementares

Foram pedidos exames laboratoriais e agendado ecocardiograma. Há indi-
cago de cateterismo cardíaco.

Resultado do ECG: supra ST em D, D, e aVF e infra em aVZ, V, eV,

65. 72 SAe~Sitematizagio da Assn de Enfermagem

Resultado dos exameslaboatoris CK total: 237 mU/ml; CKMB: 49 mU/mt
Gasometia arterial:

+ pH: 7,37; Pco;: 36,4 mmHg; Po, : 89,8 mmHg

+ HCO, 24,1 mEq/l; BE: -2, 7; saturagio de

7.2%.

Aoëume

Estadogeral. Cliente consciente (em Glasgow de 15), ansioso, relatando medo
de morrer, anictérico, acianótico, hipocorado +3/44, temperatura axilar de 36°,
sudorese profusa, pele fia e pegajosa. Higiene corporal e bucal indadequat
(sujidades nos cabelos, unhas e lingua saburrosa).

CO0NG. Pupilas isocóricas e fotorreativas, secura na boca, presenga de pró-
teses superior

Tórax Expansividade tori
26 ipm); saturagdo de O,: 94%

Sitemaardorsalar Taquicärdico (114 bpm), hipotenso PA: 90 x 60 mmHg),
bulhas hipofonéticas

simétrica. Sistema respirat6rio dispnéia (FR:

Abdome. Normotenso,

iscretamente doloroso à palpagäo. RHA aumenta-
dos. Auséncia de massas palpáveis

Hábito undo. Diurese espontánea com cor e odor característicos

Hábitointestna. Fezes ausentes hoje

Membres, Acesso venoso periférico em MSE. Extremidades hipotérmicas e:
hipoperfundidas

= Resolugäo

A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem, e resultados
esperados relacionados com o caso clínico, Avalie se vocé chegou aos diag-
nôsticos de enfermagem, e aos resultados esperados listados pelas autoras.

Diagnéstcs de enfermagem
1) Débito cardíaco diminuido relacionado a isquemia do músculo cardía-
co e pós-carga alterada evidenciado por alteraçôes eletrocardiográficas
(supra ST em DYD JaVF e infra em aVL/V/V taquicardia, perfusño
periférica diminuid, hipotenso, palidez cutánea acentuada.
2) Perfusio tisular cardiopulmonar ineficaz relacionada à reduçäo do flu-
xo sanguíneo arterial evidenciada por precordialgia, e dispnéia

66. Gots Tere etapa do proces deenemagen: plajamento dosreutadsespendes 73

3) Dor aguda relacionada isquemia do músculo cardíaco evidenciada por
relato verbal.

4) Padräo respiratörio ineficaz relacionado à fadiga da musculatura respi-
ratória e desequilibrio na ventilagäo-perfusäo evidenciado por dispnéia
e FR de 26 irpm.

5) Medo relacionado com a hospitalizaçäo, e

Resultados esperados

1) O cliente apresentará o débito cardíaco otimizado em 24 h,

2) O cliente teré uma melhora da perfusio cardiopulmonar em 24 h.

3) O cliente apresentard melhora da dor após administragäo de vasodilata-
dores e oxigenoterapia em até Ih.

4) O cliente apresentará melhora do padrio respiratório após posiciona-
‘mento no leit, repouso e melhora da dor em atélh.

5) O cliente terá seu medo minimizado upós orientaçäo e esclarecimento.
sobre seu estado de saúde em até12h,

idenci

lo por relato verbal.

= Questôes para fixagáo do conteúdo

1) Qual 6a ereeira fase do processo de enfermagem? Defin esa fase.

2) Para haverum adequado planejamento da assisténcia, oque o enferm
ro deve fazer?

3) Por que o planejamento da asiténcia € importante?

4) Descreva como o planejamento deve ser realizado na prática.

5) Por que € importante definir os resultados esperados?

© Ao planejar a asiténcia ou definir um resultado esperado, 0 que o en-
fermeiro deve levar em consideragäo?

67. Quarta etapa
do processo de
enfermagem:
implementaçäo
da assisténcia
de enfermagem

68. Optulo6 m Quart etapado proceso deenfeageninplementcodaasstindadeentemagem 77

‘Antes de realizar qualquer prescrigao,faga a si mesmo a sequinte
"pergunta: tenho certeza do que fat da maneira como fareï dos
Motivos de ua indicagdo para esa pessoa?”

Rosalinda Alar-Lefewe

= Aimplementacáo
A implementagio consti a quarta etapa do processo de enfermagem,
Stanton, Paul e Reeves (1993) véem a implementagäo da assisténcia de en-
fermagem como as agdes prescritas necesséras à obtengo dos resultados
esperados, definidos durante o estágio de planejamento, que envolve também

a comunicagäo do plano de cuidados atodos os participantes do atendimento

20 cliente,

Para Alfaro-LeFevre (2005), as prescrigöes de enfermagem so açôes re-
alizadas nesta etapa do PE e documentadas pelo enfermeiro, visando a moni-
torar o estado de satie, a fim de minimizar riscos, resolver au controlar um.
problema (diagnóstico de enfermagem), auxiliar nas atividades da vida diária
€ promover a saúde.

As prescrigdes de enfermagem baseiam-se no fator relacionado e nas ca-
racterísticas definidoras identificados no enunciado do diagnóstico de enfer-
magem; portanto, as atividades de enfermagem definiräo os cuidados neces-
sários para se eliminarem os fatores que iräo contribuir para 0 aparecimento
da reaçäo humana.

As prescrigóes devem incluir a data em que foram redigidas, a açäo a ser
realizada (verbo no infinitivo) e quem deve realizd-la, € conter a frase descri-
(© que, como, quando, onde, com que freqléncia, por quanto tempo ou

69. 78 SAE- Sistematagd da Asistencia de Enfermagem

quanto) e a assinatura do enfermeiro responsável por sua confecedo (Alfaro-
LeFreve, 2005).

Cabe ressaltar que o enfermeiro deve prescrever cuidados que, além de es-
tarem completos e bem redigidos, devem causar impacto na assisténcia pres-

lens necessrios em uma prescrcio de enfermagem

Prscriies ese se complets € objets
Cm Porquanto
0% Gao Quando Onde
bes tea olas

Figura 61
tens necessios para uma prserico de enfermagem,

tada e despertar o interesse da equipe de enfermagem por ler, realizar e refletir
sobre o que é prescrito pelo enfermeiro.

‘Segundo Carpenito (1999), os enfermeiros náo prescrevem nem tratam as.
condiçôes médicas e sim prescrevem cuidados para as reagdes das condigdes
cas que correspondem a complicagöes fisiológicas.

Além disso, os profissionais médicos já prescrevem o tratamento. O en-
fermeiro deve centrar sua atengäo na preseriçäo dos cuidados. A delegaçäo
da prescrigäo de cuidados a outros profissionais compromete a definigäo do
papel do enfermeiro.

Iyer, Taptich e Bemocchi-Losey (1993) estabelecem que as prescrigdes de
enfermagem podem ser dependentes, interdependentes ou independentes.

Preseriçäo dependente é a acño concluída segundo solicitaçäo médica, mas
que requer julgamento ou tomada de decisäo da enfermagem. As prescriçües
independentes säo aquelas que podem resolver os problemas do cliente, sem
consulta ou colaborado médica. As açües realizadas com participaçäo mútua:
e com a colaboragäo de outros membros da equipe de sadde säo consideradas
interdependentes,

A expectativa é de que o cuidado prescrito beneficiará o cliente ou a família
de maneira previsivel. Essas prescrigdes tém a intençäo de individualizar o
cuidado pelo atendimento da necessidade específica do cliente e, sempre que
possível, devem incorporar os potenciais identificados do cliente. (Doenges;
Moorhouse; Geissler, 2000).

im, a enfermagem geralmente pode vir a realizar as atividades
para o cliente ou a família quando estes demonstram déficit total em realizá-

70. Gphuin6 = Quar apa proceso de nfemagun implemen daasistindadenfemagen 79

las, ausilié-los quando tém dificuldade de cumpri-las sozinhos, ensindlos e
aconselhos,ajudando-os a ober novos conheeimentos.
É importante resaltar que
— Para cada diagnóstico de enfermagem deve haver um resultado esperado
— Para alcanga cada resultado o enfermeiro deverdprescrevercuidados
de enfermagem.

Diagn, resultados esperados e presas de enfermagem |

Due pr re
tegen ° > erfemigen

Pan a it defender han um estado spero.
Pas ang read dee ea pes del denme

enfermagem.

Da mesma forma que os diagnósticos de enfermagem devem ser prioriza-
dos, a enfermagem também deve priorizar a ordem de execuçäo das prescri-
es de enfermagem.

Alfaro-LeFevre (2005) afirma que o enfermeiro, ao colocar em prática as
prescrigdes de enfermagem, deverá estar constantemente investigando e rein-
vestigando tanto as respostas do cliente quanto seu proprio desempenho, pois.
6 ser humano é imprevisivel e precisa ser monitorado cuidadosamente.

As Tabelas 6.1 e 6.2 trazem exemplos de prescrigöes de enfermagem.

Importante

As preserigöes devem ser redigidas de maneira completa e cara, a fim de
evitar que quem as leia fique com dividas a respeito ds atividades a executa.

Exemplo
Fado. Aspirar vias aéreas de 3/3
(eo Aspirar seerego do TOT, naso e orofaringe (nesta ordem) quando per-

ceber roncos durante ausculta pulmonar. Hiperoxigenar o cliente aumentando
a Fio, para 100% antes da aspiraçäo. Anotar aspecto e quantidade estimada a
cada aspiragio. Atentar para queda de saturaçao. (Se baixar de 92%, interrom=
pera aspiraçäo e retornar o cliente para a ventilado mecánica.) (Enfermeiro)

71. BO SAE- Sistatzaio da Asistnda de Enfermagem

“bel 6: Peso de enfermage relacionada om lo dag de enfermagem negado
sede.

Diagnéstico de enfermagem

Inegridade sularprejulicad, relacionada inoblisaça fisica irulaçao alterada,
evidenciada por ferida com drea de solapamento (8 m) na reido trocamtérica D.

Resultado esperado

O cliente apresentará melhora no aspecto da leo da regido trocamérca D com redugáo da área
de solapament em au 30 dis

Prescrgdo de enfermagem Horário
1) Realiza mudanga de debito de 22h. Nio posicionar lente em | 8. 10 12, 14,16, 18,20,
decúbito lateral diet ténico de efernagem). 24226

2) Instala colo pramidal, hole éenico de enformagem) sn

3) Fazer curativo em leso trocntrica D com SF 09% momo e 8130 min

curativo de lpinato de ede, ocuindo-o com gaze e Micropore® hej.
‘Avaliar curatvo diariamente e tocó em ts das ou ants, se ser
‘jo, mid, soto ou saura. Realizar o registro sobre 0 aspect € as
imenses da Js [ejermeir),

Tabla 62 res deenfemagem eladenoda coma uo diagnóstico de enfemagem Cape ciao
nana dias

Diagnóstico de enfermagem
Capacidade adapttivainracraniana diminuda relacionada esto cerebral (secundária a
traumatismo cránioencefílico [TCE)) evidenciada por PIC de 25 mb e PPC de 55 mmHg.

Resultado esperado
D cliente apresentará a perso cerebral omizad em até 3
Prescrigáo de enfermagem Horário
1) Posicionar e manera cabeza do clients alihada em Tha ria a 7h
cabecera do lito elevada a 45”. agora (nico de enfermaem)

2) Monitorara PIC e registrar valores de Wh Comunicarao [7,3,9a 10,11, 12,13, 14,15)
enfermeio quando forem encontrados valores acima de 20 mmilg | 16,17, 18.19 420,21 a2,
elevagdes e redugóos bruscas (de mas de 5 mmHg) nos valores da | 23, Ma 1,2,3,4,5.6
PIC (iónico deenfermagen)

3) Regisrar valores da PPC (PAM — PIC) de VI he comunicarao [7,8,9 10,11, 12, 13,13,15]
‘enfermeir valores abaixo de 70 mui (icnico de efermagem) | 16,17, 18,19. 20,21 422,
23,2441, 2.3.45.6

9) Aber dispositivo de es ias para renagem de iguor por 10»

PIC estveraima de 20 mmlig. Em seguida, char o
dispositivo e anaisro valor obtdo. Sea PIC ainda for maior
que 20 mls, repetir o procedimento. Checarcondutae registrar
‘a evolugo de enfermagem o aspect ea quantidade do líquido
(drenado (enfermeiro)

72. pio a Qur tapa do pores deentemagen:inglemeaioda asics deenemagen 81 |

Exemplo
Erado. Monitorar a saturagäo de O,.

Gero, Monitorar a saturaçäo de O, com oximetro de pulso, anotar valores
reais de 1/1 h e comunicar valores abaixo de 92% ao enfermeiro de plantäo.

Bemplo

Erado. Anotar diurese de 1/1 h.

Cero. Anotar a diurese e o aspecto da urina de 1/1 he comunicar valores
reais abaixo de SO mi ou acima de 200 mish ao enfermeiro de plant.

Osenogio. Neste caso o enfermeiro deve realizar o cálculo de diurese mí-
nima esperada para cada cliente e langar na prescrigo o valor apropriado
Came)

Exemplo

Enado. Colocar curativo de hidrocolóide na lesño do cliente.

Geto. Aplicar curativo de hidrocolóide — placa — 10x10, na regido sa
ral, hoje. Datar e assinar. Proteger bordas com Micropore®. Trocar curativo
a cada 7 dias, ou antes, se estiver sujo, úmido ou solto. Registrar aspecto da
les no impresso de exame físico (enfermeiro)

Exemplo

Eado. Dar banho de leito.

Certo, Dar banho de leito uma vez ao día e sempre que o cliente necessitar
(ap6s autorizagäo do enfermeiro). Chamar o enfermeiro sempre que evidenciar.
acometimentos na pele e em mucosas. Manter o cliente monitorado durante
0 banho, Atentar para queda da PAM (menor que 60 mmHg) e da saturado
de O, (para menos de 92%), arritmias e piora do padräo respiratório (uso de
musculatura acesséria, taquidispnéia e cianose) durante o banho. Comunicar
0 enfermeiro caso ocorram,

Esemplo

rade. Trocar curativo do acesso central a cada 24 h.

(aro, Trocar curativo do acesso central na subclivia direita a cada 24 h, e
sempre que estiver sujo, úmido ou solto. Limpar a área com clorexidina deger-
mante e remover a solugäo com SF a 0,9% (10 ml), Realizar o curativo com
gaze e Micropore®. Anotar no curativo realizado, a data da punçäo e a data do.
curativo, Assinar. Caso detecte sinais Mogísticos (dor, calor, rubor, edema ou
disfungo), solicite avaliaçäo do enfermeiro.

A

73. SAE Sistematizaio da Asistencia de Enfermagem

Observaçôes importantes

+ Nao se deve preserever um cuidado para um problema/necessidade que

nao tiver sido descrito. Para toda prescriçäo deve haver um diagnóstico
prévio e vice-versa.

Chianca (2004) reforga essa orientagáo dizendo que a fidedignidade de um
iagnöstico ou de uma prescrigäo de enfermagem ou de um resultado deve
ser entendida como a média de concordáncia acerca do diagnóstico, dos re-
sultados a serem aleangados e das prescrigdes para se atingirem os objetivos
establecidos.

+ Nao € aconselhävel a construgo de presrigdespre-formatadas para se-
rem completadas, uma vez que a SAE busca o cuidado individualizado
€ a abordagem holística. Cada cliente/famflia ter uma prioridade e essa
deveri se levada em consideraçäo no momento da construgáo de todas
as etapas do processo de enfermagem.

+ Cuide para näo redigir cuidados incompativeis com as condigóes insti
tucionais e clínicas do cliente/familia. O número de Funcionários para
realizar as atividades e 0s recursos fisicos, materias e orgamentários
<devem ser levados em consideraçäo. Caso contrário, as chances de os
resultados serem alcangados serdo menores

+ Cuidado para nao prescrever atividades que nio tenham relagdo direta
como diagnóstico de enfermagem levantado. Por exemplo, para o título
diagnóstico integridade da pele prejudicada ndo devem ser prescritos
cuidados relacionados com prevengáo de less, Tai cuidados devem
estar descritos para o diagnóstico de rico de integridade da pele pre-
judicada.

Para ter uma direriz sobre o que deve ser prescrito a fim de que os re
sultados esperados sejam alcangados, o enfermeiro pode consultar a Nursing
Intervention Classification (NIC), uma taxonomia de intervengí
magem.

ANIC comegou a ser desenvolvida em 1987 na Universidade de Iowa. O
impulso para iniciar esse trabalho sobre intervengóes de enfermagem come-
ou, em parte, com 0 trabalho da NANDA. uma vez que, até entio, a com-
preensio vigente era de que, quando um enfermero formula um diagnóstico
de enfermagem, ele tem o dever de resolvé-lo ou minimizs-lo (Dochterman;
Bulechek; Chianca, 2003)

Segundo Mecloskey e Bulechek (2004), a NIC foi criada porque era ne-
cesséria uma clasiicago das intervençôes de enfermagem para padronizar a

sde enfer-

74. pias» Quart ep do pres de efemager: implementa oasis de enemagem BB

linguagem usada pelos enfermeiros na descrigo dos cuidados que eles reali-
zavam com os clientes.

As mesmas autoras citam que a padronizaçño dos cuidados de enfermagem
propician

1) a expansáo do conhecimento de enfermagem sobre as ligagöes entre
diagnósticos, ratamentos e resultados;

2) 0 desenvolvimento de sistemas de informaçäo de enfermagem e de as-
sisténcia à sadde;

3) 0 ensino da tomada de decisdes a estudantes de enfermagem;

PS |

4) a determinagáo dos custos dos servicos oferecidos pelos enfermeiros;

5) o planejamento dos recursos necessários nos locas da prática de enfer- |
magem:

©) a linguagem para comunicar a funcao peculiar da enfermagem;

7) aarticulagdo com os sistemas de elasificaçäo de outros provedores de

cuidados de sade,
Toco dasintervengies da NC
neem idem
ume nb nas qt ching Figura 63
parqueo dere aan sro seo Foco das intervenes

da NIC.

A utilizagäo da NIC possibilita que sejam realizadas comparaçôes entre
intervengdes de enfermagem de vários tipos (Moorhead; Delaney, 1997), o
que favorece a realizaçäo de pesquisas e a elaboraçäo de protocolos funds
mentados na prática baseada em evidéncias.

“Todas as intervengdes da NIC tém um título, uma definigäo e para cada
uma delas so descritas atividades que os enfermeiros realizam para solucio-
nar os problemas apresentados pelos clientes (Dochterman; Bulechek; Chian-
ca, 2003).

© título e a definigäo referem-se ao conteúdo da intervengäo e näo de-
‘vem ser modificados, exceto em casos de um processo formal de reviso. Ao.
conjunto de atividades podem-se acrescentar novas agdes a fim de atender ao.
planejamento do cuidado individualizado.

A

75. es sistemas std de fm

Tntervengóes de enfermagem na taxonomia NIC

To Denn Conjure Grate
Sines fetus
complementar
Figura 64

Apresentago das itervegöcs de enfermagem nataxonomia NIC

osent ]

Intervengäo.Precaugöes contr aspirasio (NIC, 2004)
"Definigo. Prevens30 où minimizagáo de fatores de ico no cliente com iso de bronconspirao.
“Atividades. Atgumas das avidades stadas na NIC, 2004.

Monitor o nivel de consciéncia, refe de tos, reflexo de näuses ea apacidade de degli
‘Montorara fans pulmonar
Manier um dispositivo par vie area
Posicionar decübito a 90° ou o mas elevado posível
Mate Info 0 cxf (alone) traqueal
Mate aspirador disponivel
“Alimentar com pequenas porgöes
Verificar poscionamento da sonda gätic € da gastrostomia antes de alimentar
"Verifica se hä residuo na sonda gta a gastostomia anes de alimentar
Bibliograia para consult. Na NIC, na ica de bibliografia, so apresenadas a fonts que foram
consultadas paa descrever as avidades apresados

Fica evidente que as aividades listadas no se encontram na forma preseri-
tiva, cabendo ao enfermeiro —após checagem das agdes a serem relacionadas
com o cliente em questäo — prescrever o cuidado a ser executado conforme
Orientagöes anteriores

[A NIC (2004) contém 7 dominios, 30 classes, 486 intervençäes e mais de
12.000 atividades.

Dominios da WiC

ah a a a
eee See el al ee
os es

Cie | bee | fine | uae | Cr | Cine Cl
Pre age dome US date
Anne mug hmdmmee | de à uote Ana
AE
cio ‘holm Éd

ETES
Figuras

Dominio de IC.

76. (piles m Quart capa do proceso de enemagem Implementado d sena deenfemagem BE

A classificagio completa capta as especialidades de todos os enfermeiros,
podendo ser utilizada desde a atengio básica aé a tercdria o que fica evidente
quando se analisa a abrangéncia dos dominios da taxonomia.

Para cada dominio existem classes, e em cada classe há intervengóes a
serem executadas. Para cada intervengáo há um código preestabelecido. Após
cada intervengäo segue-se uma lista de atividades. (Veja Figura 6.6)

Dominio Fisiológico complexo
Te =
Controle de = Controle
CR

Figura 6.6
Domino Asolgico
complex

Na taxonomia NIC encontram-se apresentadas as ligagöes com a NANDA.
Para cada título diagnóstico esto listadas as intervengóes apropriadas, e cabe
o enfermeiro analisar qual(is) delas é(so) apropriada(s) ao cliente que está
sob seus cuidados,

Esas ligagóes facilitam a identificagäo das intervengdes de enfermagem
‘que constituem opçües de tratamento para a proposiçäo de um diagnóstico de
enfermagem. Podem ainda ser úteis aos programadores de sistemas informa-
tizados de enfermagem clínica para alimentar e organizar as bases de dados
(Mecloskey; Bulechek, 2004).

O exemplo apresentado na Figura 6.6 está ligado, entre outros, os títulos
diagnósticos da NANDA:

‘© termoreguagoineicaz (estado em que a temperatura do individuo oscila

entre hipotermia e

+ rico de desequilibrio na temperatura corporal (estado no qual o indivíduo corre o

risco de näo conseguir manter a temperatura corporal dentro dos pard-

+ hipertermia (estado em que a temperatura do corpo de um individuo está
elevada acima dos parámetros normais).

77. MM Mi, dl éd

86 SAE- Sitematzaio da Assénc de Enfermagem

‘bel 65 Exemplo de apesntacio de intervenes vidades. ]

“Intervengao. Tatamenio da obre
Definido. Conroe de cliente com hierpiresa causada por store nio-ambientais
Ativdades(agumas das stividades stadas na NIC)

+ Montorar a temperatura to freuentemente quant for apropriado

+ Monitora per insensvel de líquidos

+ Montoar coloracio ea temperatura da pele

+ Montorar avide relacionada com convulsio

Administra medica antipistica (quando adeguada)

Administrar um banho momo de esponja (quando adequado)

Estimular maior ingesto VO de líquidos (quando adequada)

Colocar cobenor de hipotermia (quando adequado)
Bibliografia para consulta Na NIC, n en de biblograli, so presentados as fonts que
foram consultadas para descrever as aividadesapresentadas

A Tabela 6.5 exemplifica outra intervengdo e atividades presentes na taxo-
nomia NIC,

É importante ressaltar que na NIC encontram-se descritas intervengöes
prioritérias (as mais provaveis para a soluçäo do diagnéstico, listadas em
negrito), intervengdes sugeridas (as que tém probabilidade de remeter a0
diagnóstico) e as intervençües optativas (que sio as que se aplicam a apenas
alguns clientes). Veja exemplo na Tabela 6.6.

Tabea 6.6 Expl de ips de nterengies ]

Tntervengao. Desiuisioprejlicada
Definido. Funcionamento anormal do mecanismo para engoli ssocndo a deficiencias de
‘stu cu da fono oral, faringea cu esofgica
Intervengöes de enfermagem sugeridas pare a solu do problema

+ Aspirgio de VÍAS AÉREAS

+ Heloaneno MUSCULAR proprio

+ Terapia para DEGLUTICÄO

+ Precaucio contra ASPIRACÄO

+ SUPERVISAO

Intervengöes adicionls optativas

+ Reduçäo da ANSIEDADE

+ ALIMENTAÇAO por sonda entra

2 Controle de MEDICAMENTOS

+ POSICIONAMENTO.

+ Suporte EMOCIONAL.

ALIMENTAÇAO
Controle da NUTRIÇAO
ENCAMINHAMENTO

78. Optulo6 m Quarta eps do proceso deenernagen: mplemetaio daassindadeenemagen 87

As intervengöes da NIC estáo descritas em ordem alfabética. Para encon-
Aré-las, deve-se procurar a partir dos termos apresentados em letras maitsculas.
Por exemplo:

+ A intervençäo Suporte EMOCIONAL encontra-se ma letra E.

+ A intervengio Terapia para DEGLUTICAO encontra-se na letra D.

A classificagdo NIC jf foi traduzida para cinco idiomas, e cinco outras
tradugóes estäo em andamento. É atualizada continuamente através de um
processo de realimentagio e revisio eas edigdes Sño planejadas a cada quatro
anos (Mecloskey; Bulechek, 2004),

caso CLÍNICO 6.1
Elaboragäo de diagnósticos de enfermagem, resultados esperados
eprescrisóes de enfermagem

Caso clínico fundamentado na teoria de Dorotea Orem
Autoras: Meire Chucre Tannure e Ana Maria Pinheiro Goncalves

Leia atentamente o caso clínico e refita sobre a fisiopatología das evidén-
cias apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detec-
tados, os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados
elou minimizados e as prescrigóes de enfermagem para que tais resultados
sejam obtidos. Em seguida compare seu exercício com os que relacionamos
no item Resolugäo (p. 89)

Estado desaide

IS, sexo feminino, 70 anos, deu entrada na UTI em pós-operatório imedin-
10 (POI) de troca das valvas mitral e aórtica.

História da most atal

‘Vinha evoluindo nos últimos 20 dias com taquipnéia, oligúria e com edema
de face.

Foi feito um diagnóstico de infecgäo do trato urinário (ITU), A cliente
recebeu orientagöes quanto ao tratamento medicamentoso, porém evoluiu
com aumento das escórias nitrogenadas, tendo por esse motivo iniciado.
tratamento dialítico e sendo necesséria a internago, por causa dos picos
hipertensivos e da dispnéia progressiva.

A cliente foi submetida a um ecocardiograma, que evidenciou dupla lesio
mitral e aórtica, regurgitaçäo tricóspide importante, aumento de étrio esquer-

79. 88 SAE~Sieatzagio a Asia de Enfermagem

do (AE) importante, ventrículo esquerdo (VE) com boa funçäo, sendo indica-
da cirurgia cardíaca,

Deu entrada na UTI em POI de troca das valvas mitral e aórtica (próteses
mecánicas) e plastia tricdspide (circulaçäo extracorpórea — CEC: 205 minu-
Los). Apresenta-se sob efeito anestésico, e com ritmo alternando de fbrilaçäo
atrial (FA) a bloqueio atrioventricular (BAV) de 1* grau,

Hist pregrsso

‘Candiopata de longa data, já submetida a plasia de valva mitral há 20 anos.
Sistema familar

História familiar positiva para cardiopatias.
Padres de id, orientado sociocultural itera socia disponbiidae de recursos tres
ambientas relevantes

A cliente 6 aposentada (trabalhava em um cartório), natural de Teófilo Oto-
MG e leva vida sedentária. Mora em residéncia com saneamento básico
adequado, gosta muito de orare assistir a televisdo, principalmente programas
relacionados com a sua espiritualidade.

Requisitos de autocuidado

A cliente é calma, alegre, praticante da religiäo evangélica, näo apresen-
tava déficits no autocuidado de eliminaçäo intestinal, porém o hábito urinário
mostrava-se muito reduzido e as escórias nitrogenadas elevadas sendo inicia-
do tratamento dialítico. Nos últimos dias vinha apresentando dificuldade para.
dormir, deambular, se higienizar sozinha e se alimentar, devido à dispnéia,

Aoëume

Estado geal. Cliente emagrecida, sob efeito anestésico, anictérica, cianótica,
hipotérmica, mucosas hipocoradas +3/+4 e com umidade reduzida

Higieniagdo corporal e bua. Sujidades no couro cabeludo. Cavidade oral com
presença de grumos e halitose

(OONG. Presenga de sonda nasogástrica (SNG) na narina D (2° dia) com dre-
nagem irisória e 2 dia de tubo orotraqueal (TOT). Acesso venoso central em
jugular interna di

ita — JID (2° dia), sem sinais fogisicos
Tórax. Tórax simétrico. Presenga de dreno de tórax à direita e mediastinal (2%
dia). Ferida operatöria na regiño esternal sem sinais Mogísticos

nz

80. optlos « Quaraeipacopcesodeenfemagenimpemegiodaasitmindenfemgen §— 89

Sistema spate, Murmúrios vesiculares (MV) diminuídos em bases com
crepitagócs bibasais, FR: 15 irpm, ventlaçäo mecánica (VM): controlada,
PEEP: 5, Fio,: 100%, saturaçäo de O, de 88%. Aspirado secregäo traqueal
fluida em grande quantidade

Foi solicitada radiografia de tórax (Rx) que evideneiou imagens infliati-
vas bilaterais

Sistema cardiovascular, Bulhas normofonéticas € arrítmicas, pulso filiforme e
arritmico, pressäo intra-arterial (PLA): 60x40 mmHg, pressäo venosa central
(PVC): 1 mmHg. Ao eletrocardiograma (ECG): ritmo alternando de FA a
BAY de 1* grau

Aldome. Normotenso, timpánico, RHA +, sem visceromegalias
Habito uinári. Oligúria (presenga de SVD) uréia e creatinina elevadas
Hábito intestinal. Hábito intestinal ausente (2 dia)

eos (AM) Perfusño capilar diminufda, acesso venoso periférico no MSD.
(3* ia) sem sinais logísticos

Obsenaio.Presenga de hiperemia em regio sacral
Ecames aboratris
+ Po, = 50 mmHg; Po, = 65 mmHg
Ss mg/dl
mg/dl
+ Hb=7, g/dl; Hm = 3.000.000 mm!

|
|
1
'

Demanda erapeutca de autocuidado

‘Sistema totalmente compenstiri. Devido à sedagdo instituída, a cliente encontra-
se totalmente dependente de enfermagem

= Resolugäo

A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem, resultados es-
perados e preserigöes de enfermagem relacionados com o caso clínico, Avalie
se vocé chegou aos diagnósticos de enfermagem, aos resultados esperados €
as prescrigöes de enfermagem listados pelos autores.

81. 90

SAE Sistema da Asa de Enfermagem

Diognóstic de enfermagem

Débito cardíaco diminuído relacionado a ritmo/FC/pré-carga alterados,
evidenciado por bulhas arrítmicas, pulso filiforme e arrítmico, PIA = 60 x
40 mmHg, PVC = 1 mmHg, hipocoloragáo das mucosas, perfusáo capilar di-
minufda, com ritmo alternando de FA a BAV de 1% grau, oligúria,

Resultado esperado
A cliente deverá apresentar 0 débito cardíaco otimizado em até 12 h.

Diegnóstico de enfermagem

Desobstrugdo ineficaz de vias aéreas relacionada As secreçües retidas/via
aérea anificial e congestño pulmonar evidenciada por crepitagóes bibasais,
cianose, secreço traqueal fluida em grande quantidade e radiografia de tórax
com imagens infltativas bilateras.

Resultado esperado
A
até 7 dias,

te deverá apresentar vias aéreas pérvias (sem via aérea artificial) em

Diagnóstico de enfermagem

Troca de gases prejudicada relacionada a desequilibrio da vent
fusäo evidenciada por VM com Fio,
Pco, = 50 mmHg, Po, = 65 mmHg.

siolper-
100%, saturagio de O, de 88%,

Resultado esperado

A cliente deverá apresentar melhora das trocas gasosas em até 24 h.

Diagnóstico de enfermagem

Perfusio tissular cardiopulmonar, renal e periférica ineficazes relaciona»
dad pré-carga e p6s-carga diminuídas, evidenciada por aumento das escórias
nitrogenadas, mucosas hipocoradas, com umidade reduzida, cianose, Pco, =
50 mmHg; Po, = 65 mmHg; hipotermia, perfusäo capilar diminuída, PIA de
60x40 mmHg, pulso filiforme, oligúria, PVC de 1 mmHg.

Resultado esperado

A cliente apresentará melhora na perfusäo tissular cardiopulmonar, renal e
periférica dentro de 24h,

82. piles m uaa tapado proceso denfemagen:mpemenaio nasitndndeenfmagen 91

Diagnésic de enermagem
Proteçäo ineficaz relacionada a perfs sanguíneos anormais evidenciada
por coagulagio alterada, imunidade deficiente, hiperemia na regio sacral.
Resultado sprado
A cliente irá apresentar melhora nos perfs sanguíneos em até 24h.

Diagnéstic de enfermagem

Integridade da pele prejudicada relacionada a emagrecimento, imobiliza-
‘0 física, idade avangada, circulagäo alterada, evidenciada por hiperemia re-
ativa na regido sacral,
Resultado esperado

A cliente apresentaré restauragio da integridade da pele em até 7 dias.
Diagnóstico de enfermagem

Integridade tissular prejudicada relacionada ao procedimento cinirgico

evidenciada por ferida operatória na regiäo esternal.

Resultado esperado

A cliente apresentará melhora da integridad tissular em até 7 dias.

Diagnóstico de enfermagem

Déficit no autocuidado para banhorhigiene, relacionado A sedacáo insti-
tuda, evidenciada por sujidades no couro cabeludo, presenga de grumos na
cavidade oral e halitose

Resultado esperado

A cliente será submetida a higienizagño corporal e bucal adequada, realiza-
dda pela equipe de enfermagem em até 12 h.
Diagnéstic de enfermagem

Risco de infecgäo relacionado à presenga de dreno de tórax à direita e

‘mediastinal, TOT, SNG, SVD, acesso venoso central em JID e acesso venoso
periférico em MSD.

Resultado esperado

A cliente apresentará risco de infecgdo associado à presenga de proce:
mentos invasivos diminufdo durante a manutengäo dos mesmos.

83. 92 SAE- Sisteatzagio da Asistencia de Enfermagem

Diagnóstica de enfermagem
Risco de angústia espiritual relacionado à internaçäo hospitala.

Resutadoesperado
A cliente ter rsco de angústi espiritual diminuido durante sua interna-
0 no hospital.

Etemplos de presciisdeenfermagem paras diagnósticos apresentados

+ Aferir PA, FC, FR, Tax. de 1/1 h, anotar valores e comunicar ao en-
fermeiro alteragóes nos padróes de normalidade (PAM menor que
60 mmHg, FC menor que 50 bpm e maior que 110 bpm, FR maior
‘que 15 irpm, Tax. menor que 36 e maior que 38,3°).

+ Colocaro cliente em posiçäo de Fowler com cabeceira elevada a 40°.

+ Realizar e monitorar BH de 12/12 h

+ Realizar ausculta respiratória de 6/6 h e quando o cliente apresentar
queda de saturagäo para menos de 92%, uso de musculatura acessória e
‘aumento da fregiéncia respirtória para mais que 15 rpm. Atentar para
a presenga de crepitaçôes e roncos e diminuigäo do murmúrio vesicular
Comunicar ao enfermeiro o aparecimento dessas evidencias.

+ Aspirar secreçäo do TOT, maso e orofaringe (nesta ordem) quando
auscultar erepitagdes e roncos. Anotar o aspecto e a quantidade de se-
creçäo estimada a cada aspirag

+ Monitorar a saturagäo de O, com oximetria de pulso, anotar valores de
1/1 he comunicar valores reais abaixo de 92%.

+ Monitorar valores laboratoriais: hemograma (padráo de normalida
para mulher adulta: 4,2 5.4 milhdes de hemácias/m, hemoglobit
12 a 16 gil, hematócrito variando de 36 a 46%, plaquetas variando de
130.000 a 370,000/m!), leucograma (leucécitos normais entre 4.300-
10.800 leuescitos/mm’), albumina (concentraçäo normal no sangue hu-
mano fica entre 3,5 e 5,0 g/l), uréia (valor normal entre 8 a 25 mg/d!),
creatinina (valor normal entre 0,6 a 1,5 mg/d!) e gasometria arterial
(valores normais: PH de 7,35 a 7.45, Paco, de 35 a 45 mmHg, Pao, de
70 100 mmHg).

+ Monitorar imagens radiológicas do tórax diariamente, acompanhando a
evoluçäo dos achados infiltrativos e o aparecimento de outros acometi-
mentos. (Enfermeiro)

+ Elevar MMII a 15° © enfaixá-los com algodäo ortopédico e ataduras.

84. Coplos m Quart tapado rc de nfemagn: elemento dasscadeatemagen §— 93

+ Avaliar perfusio dos MM de 6/6 h. Registrar os dados e comunicar
0 enfermeiro caso 0 tempo de enchimento capilar esteja acima de 3 s.

+ Anotar o volume urinário e 0 aspecto da diurese de 1/1 h e comunicar
valores abaixo de 50 m/h ao enfermeiro do set.

+ Atentar para sangramentos, hipertermia € aparecimento de Less cutá-
neas. Comunicar ao enfermeiro caso esses evenlosocorram.

+ Promoveralfvio das proeminencias Össeas alterando o uso de coxins nas
rogides occipital, dos calcAneos, escapularese trocantéricas de 3/3 h.

+ Aplicar curativo de hidrocolóide na regio sacral hoje pela manhä. Da-
tar e assinar. Trocar a cada 7 días e antes, caso esteja úmido, solto ou
sujo. Qustificartroca na evoluçäo de enfermagem.) (Enfermeiro)

+ Lavar diariamente a ferida operatóra (regido estemal) com soro isi

lógico a 0,9%, aplicar ácido graxo essencial e ocluir com gaze e Micro-
pore®. Datar e assinar. Trocar o curativo a cada 24 h e antes, caso este-
a sujo, úmido ou solto. Justiicar troca na evolugäo de enfermagem.)
(Enfermeiro)

‘+ Hidratar a pele da cliente com creme hidratante à base de uréia a 10%
de 8/8 he sempre que a pele estiver ressecadh.

+ Darbanho de leito uma vez ao dia e quando o cliente apresentar sujida-
des no corpo (ap6s liberagäo do enfermeiro). Mantero cliente monito-
rado durante o banho. Chamar o enfermeiro para avaliar acometimentos
na pele, nas mucosas e na regiño dorsal.

+ Lavar o couro cabeludo utilizando xampu e condicionador, hoje (após
autorizaçäo dada pelo enfermeiro). }

+ Realizar a higienizaçäo da cavidade oral do cliente de 8/8 h e quando
detectar sujidades na cavidade oral e halitose com creme dental diluido
‘com água filtrada e anti-séptico bucal. Anotar as características da área
higienizada.

+ Trocar o curativo do acesso venoso central após o banho. Lavar a área

com clorexidina degermante e SF a 0,9%, secar com gaze e aplicar fil-
me transparente. Atentar para o aparecimento de sinais Mogísticos (dor,
calor, hiperemia, edema e disfungäo). Anotar as características da área
Datar o curativo. Trocar o curativo a cada 7 dias e antes, caso esteja
suo, úmido ou solo. (Enfermeiro)

+ Trocar diariamente o curativo do acesso venoso periférico. Utilizar ál-
cool a 70% e ocluir com Micropore® 0 local de punçäo. Atentar para 0
aparecimento de sinais Mlogísticos; comunicar ao enfermeiro. Anotar as
características da área de insergäo do cateter.

ae

85. 9

SAE Sistematiaio d Asistinda de Enfermagem

+ Solicitar equipe médica a retirada dos drenos torácico e mediastinal,
Acesso venoso central e sonda vesical de demora, logo que houver re-
dugäo da drenagem sanguínea nos drenos para menos que 100 mi em
24h, melhora do padráo de congestio pulmonar e caso haja normaliza-
äo do fluxo urindrio (até 50 m/h) com reduçäo da uréia e da creatinina.
Atentar para a necessidade de hemodiálise. Se a cliente evoluir com
anúria, retirar a SVD. (Enfermeiro)

+ Autorizar e incentivar a visita de pastores e momentos de oragáo dos
familiares com a cliente.

caso CLÍNICOS.2
Elaboragéo de diagnósticos de enfermagem, resultados esperados
eprescigóesde enfermagem

Caso clínico fundamentado na teoria de Myra Estrin Levine.

Autores: Reinaldo Ferreira Barros, Priscila Barbosa Lopes, Meire Chucre
Tannure e Ana Maria Pinheiro Goncalves.

Leia atentamente este caso clínico e reflita sobre a fisiopatología das evi-
déncias apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem de-
tectados, os resultados esperados para que esses problemas sejam soluciona-
dos e/ou minimizados e as prescrigóes de enfermagem para que ais resultados
sejam obtidos. Em seguida, compare seu exercício com os que relacionamos
no item Resoluço (p. 96).

Identificagäo

JTP & um jovem de 23 anos que deu entrada no pronto-socorro (PS) do
hospital Y após acidente automobilistico.

Queixa principal
"Traumatismo cránio-encefálico (TCE).

História da moléstia atual

Admitido no PS do Hospital Y após acidente automobilistico (capotamen-
10) evoluindo com TCE. O cliente foi encaminhado ao bloco cirúrgico para
monitoragdo da pressäo intracraniana (PIC) e encaminhado em seguida para a
unidade de tratamento intensivo (UTD,

86. Cu m ura eapadopocesa e efemagenimplementacid sena deenfemagen 95

Dados prévios sobra integridode estrturale conservado de energia

sia peges. Cliente previamente higido, Familiares negam tabagismo e
relatam ctilismo social. Näo há relato de alergias a medicamentos nem de
cirurgias ou internagóes anteriores. História de hábito alimentar € de sono pre-
servados, hábito urinário normal e hábito intestinal regular (uma vez ao dia).

ist familiar. História Familiar positiva para cardiopatias (0 pai teve infarto
agudo do miocárdio [TAM] há 2 anos). 5

Das sobre interiade pesaal.O cliente € um jovem calmo, extrovertido, comu-
nicativo. Gosta de conversar e de sair com os amigos.

Dados obre interidade sol. Praticante da religiäo evangélica, estudante uni-
versitário (cursa Jomalismo), gosta de ler e de assistir à televisäo. Mora com
os pais e tem dois irmäos mais novos (19 e 15 anos).

Aoewame

Esado ge. Cliente comatoso com Glasgow 6 (AO = 1, RM = 4, R\
(tubo orotraqueal), com cianose de extremidades, anitérco, afebil (36,59

Higjenzao cpu e bucal. Inadequadas (presenga de sangue na cavidade oral
e de PVPI no couro cabeludo)

COONG.Cateter de monitoragäo da press itra-craniana (PIC de 25 mme)
+ sistema de drenagem ventricular externa (DVE) com liquor claro. Tuo oro-
traqueal (TOT), Pupils isocóricas (4 mm) e fotorreativas

1

Tórax. Simétrico, Acesso venoso periférico em subelávia E/pressäo venosa.
central — PVC de 4 mmHg

Sistema resiatóno. Em ventilagäo mecánica (modo controlado, PEEP de
5 mmHg, Fio, = 50%), saturaçäo de O, de 90%, roncos bilaterais esparsos;
FR:12 ipm

Sistema corsa. Bulhas normoritmicas normofonéticas (BNRNF), pulso.
filiforme e ritmico, pressäo arterial média (PAM) de 55 mmHg; FC: 100 bpm.

Abdome. Normotenso, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, timpanismo
presente, auséncia de visceromegalias

Apareltogenituinário. Nada digno de nota (NDN)

Hábito ir. Urina concentrada por sonda vesical de demora (SVD) com
Auxo reduzido (em too de 40 mb)

Habito intestinal Fezes ausentes, hoje

i!
fl

87. 96 SAE-Sistematragd da Assénci de Enfermagem

Memos (MN), Cianose de extremidade, perfusäo capilar diminuída, Acesso
venoso periférico no membro superior direito (MSD) e pressio intra-arterial
(PIA) em membro superior esquerdo (MSE)

Medcamentosslues contas. Norepinefrina a 20 mish e SF + NaCl + KCL
210 mn

= Resolugäo
A seguir foram listados alguns diagnósticos de enfermagem, resultados es-
perados e prescrigóes de enfermagem relacionados com o caso cínico. Avalic

se voct chegou aos diagnósticos de enfermagem, aos resultados esperados e
As preserigdes de enfermagem listados pelos autores.

Diagnóstico de enfermagem

Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada à diminuigäo do
fluxo sanguíneo cerebral (secundério ao TCE) evidenciado por PIC =25 mmHg,
PPC = 30 mmHg.

Resultado esperado
O cliente apresentará melhora da PPC em até Ih.

Diagnéstic de enfermagem

Débito cardíaco diminuído relacionado à pré e pós-carga alteradas, eviden-
ciado por PVC = 4 mmHg, resisténcia vascular sistémica diminufda (depen-
déncia de amina secundaria a hipotenso), pulso filiforme, perfusäo capilar.
periférica diminuída, oligúria.

Resultado esperado
O cliente apresentará débito cardíaco otimizado em até 12 h.

Diognóstio de enfermagem
Desobstrugäo ineficaz de vias aéreas relacionada à presenga de via aérea
artificial evidenciada por roncos bilateais esparsos, saturagäo de O, de 90%.

Resultado esperado

O cliente apresentará vias aéreas pérvias (auséncia de roncos) após aspira-
ño da secregdo traqueal.

88. pion Quarta epa do pres de efermagenImplementacodasstncadenfemagem 977

Diagnéstcode enfermagem
"roca de gases prejudicada relacionada a desequilibrio da ventilagio/per-
fusäo evidenciada por Fio, = 50%; saturaçäo de O, de 90%.

Resultado esperado
O cliente apresentard trocas de gases dentro da normalidade em até 48 h.

Diagnóstico de enfermagem

Perfusio tissular renal e periférica ineficaz relacionada à diminuiçäo da
velocidade do fluxo sanguíneo secundaria à vasodilatagäo evidenciada por oli-
gúria, urina concentrada, pulso filiforme, perfusäo capilar diminuida, cianose
de extremidades.

Resultado esperado
O cliente apresentará melhora da perfusdo renal e periférica em 24 h.

Diagnéstio de enfermagem
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a estado comatoso,
presença de fixaçäo de procedimento invasivos e uso de fármacos vasoativos.

Resultado esperado

© cliente näo apresentará integridade da pele comprometida durante sua
internagäo na UTL

Diagnóstico de enfermogem
Risco de disfunçäo neurovascular periférica relacionado à punçäo de PIA
em MSE.

Resultudo esperado
© cliente terá o risco de disfunçäo neurovascular periférica reduzido du-
rante a manutengäo da PIA.

Diagnösticodeenfermagem

Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionado à sedaçäo instituf-
da, ao procedimentocirúrgico e intubagäo traqueal, evidenciado pela presen-
a de PVPI no couro cabeludo e de sangue na cavidade oral.

89. i 98 SAE~ Sistematizado da Asistencia de Enfermagem

Resultado esperado.
© cliente apresentará uma higienizaçäo corporal e bucal adequada após a
realizagio dos cuidados prestados pela equipe de enfermagem em até 12 h

Diagnéstico de enfermagem
Risco de infecçäo, relacionado a presenga de TOT, sonda vesical de demo-
ra e cateteres (PIA, DVE, AVP e AVC).

Resultado esperado

O cliente terá o risco

fecçäo associado aos procedimentos invasivos
reduzido durante a manutençäo dos procedimentos.

» Exemplos de presrigöes de enfermagem para os diagnóstico apresentados

+ AferirPA, FC, FR, Tax. PVC, PIC e PPC de 1/1 h, anotar valores e co-
municar ao enfermeiro alteragóes nos padrôes de normalidade. (PAM
menor que 120 mmHg, FC menor que 50 bpm e maior que 100 bpm,
FR maior que 12 irpm, Tax, menor que 36 e maior que 38,3°, PVC
maior que 12 mmHg, PIC maior que 20 mmHg e PPC menor que
70 mmHg.)

+ Colocar o cliente em posiçäo de Fowler com cabeceira elevada a 45°,
mantendo ponto zero da bolsa coletora de DVE 20 em acima do meato
auditivo.

+ Posicionar transdutor de pressäo da PIC na altura do meato auditivo.
externo do cliente.

+ Abrir DVE se a PIC estiver acima de 20 mmHg por no máximo 10.
Fechar valva de drenagem, avaliar o valor da PIC e repetir o procedi
‘mento caso a PIC se mantenha com valor acima de 20 mmHg. Anotar o.
aspecto da drenagem. (Enfermeiro)

+ Realizar e monitorar balango hídrico (BH) de 12/12 h. Nao somar dre-
ragem da DVE ao BH, mas registrar o valor obtido,

+ Aspirar secrego do TOT, da naso e da orofaringe (nesta ordem) quando
auscultar roncos. Atentar para valor da PIC antes e depois de iniciar a
aspiraçäo. Solicitar avaliaçäo do enfermeiro quanto à iberagäo para as-
piragio caso a PIC esteja acima de 20 mmHg. Hiperoxigenar o cliente
com Fio, de 100% antes de iniciar a aspirado. Anotar o aspecto € a
quantidade da secreçäo a cada aspiraçäo.

|

90. Optio m Quart tapa d process de enemagen: implementa da assindadeenemagen 99

+ Monitorar a saturaçäo de O, com oximetria, anotar valores de 1/1 he
«comunicar ao enfermeiro valores reais abaixo de 92%.

+ Anotar o volume urinário e aspecto da diurese de 1/1 h e comunicar
valores abaixo de 50 mi/h e acima de 200 mish ao enfermeiro do setor.

+ Promover alívio das proeminéncias óseas alterando o uso dos coxins
nas regides occipital, trocantérica, escapular e nos calcáneos de 3/3 h.

+ Aplicar filme transparente nas regides trocantéricas e sacral, hoje pela
manhä, Trocá-l a cada 7 dias ou antes, se estiverem sujos, úmidos ou
solos. (Enfermeiro)

‘+ Hidratar a pele do cliente com creme hidratante à base de uréia a 10%
duas vezes ao dia e sempre que a ele estiver ressecada.

+ Avaliar a perfusäo capilar periférica de 6/6 h. Registrar os dados e co-
municar piora da perfusäo ao enfermeiro (tempo de enchimento capilar
acima de 3 5). Atentar para a perfusäo e a coloragäo do MSE devido à
presenga de PIA.

+ Dar banho de leito uma vez ao dia e sempre que detectar sujidades
no corpo (apés liberacáo do enfermeiro). Manter o cliente monitorado
durante o banho. Atentar para os valores da PIC, PPC e PAM durante
o procedimento, Interromper o banho e chamar imediatamente o enfer-
meiro se a PIC se elevar acima de 20 mmHg e a PPC ficar abaixo de
70 mmHg. Ao baixar a cabeceira para trocar os lençôis, reposicionar
os transdutores de pressäo (PIC = nivel do meato auditivo externo e
PIA = nivel do quarto espago intercostal na linha medioaxilar). Chamar
+ enfermeiro para avaliar acometimentos na pele e nas mucosas.

+ Realizar a higienizagäo da cavidade oral do cliente de 8/8 h e sempre
que detectar sujidades na cavidade oral e halitose. Usar creme dental
diluido e antiséptico bucal. Anotar as características da área higieni-
zada.

+ Trocar o curativo do acesso venoso central após o banho, Lavar a área
‘com clorexidina degermante e SF a 0,9%, secar com gaze e aplicar fil-
me transparente. Atentar para o aparecimento de sinais logísticos (dor,
calor, hiperemia, edema e disfungio). Anotar as características da rea,
Datar o curativo. Trocar o curativo a cada 7 dias ou antes, caso esteja
sujo, úmido ou solo. (Enfermeiro)

+ Trocar 0 curativo da área de insergäo do cateter de PIC a cada 24 h ou
antes, se estiver sujo, úmido ou solto. Lavar a área com clorexidina
degermante e SF a 0,9%, secar com gaze e fazer curativo oclusivo com
guze e Micropore®. Atentar para sinais Mogísticos. Anotar as caracte=
rísticas da área. Datar o curativo. (Enfermeiro)

91. 100

SKE Sistematiaio da Assisted de Enfermagem

+ Trocar o curativo do acesso venoso periférico e PIA diariamente. Uti-
lizar älcool a 70% e ocluir com Micropore® o local de pungäo. Aten-
tar para o aparecimento de sinais logísticos; comunicar ao enfermeiro.
Anotar as características da área de insergáo do cateter.

CASO CLÍNICO 6.3
Elaboragäo de diagnóstico de enfermagem, resultados esperados
e prescrigöes de enfermagem

Caso clínico fundamentado na teoria de Callista Roy
Autoras: Ana Maria Pinheiro Goncalves e Meire Chucre Tannure

Leia atentamente este caso clínico e reflita sobre a fisiopatología das evi-
déncias apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem de-
tectados, os resultados esperados para que esses problemas sejam soluciona-
dos e/ou minimizados e as prescrigdes de enfermagem para que wis resultados
sejam obtidos. Em seguida, compare seu exerefeio com os que relacionamos
no item ResolugZo (p. 102).

Histórico do inte

RET, 56 anos, sexo masculino, leucodermo, pedreiro, casado,
residente em Belo Horizonte - MG.

inco filhos,

História da molsto ata!

Foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) para adultos do Hos-
pital X no dia 10/9/2006 em pós-operatório imediato (POI) de troca de valva.
aörtica.

Históia pregressa

Família nega eilismo, tabagismo e diabetes melito. Relata que RET € por-
tador de insuficiéncia cardíaca congestiva (ICC) e HAS, faz uso regular de
Enalapril® 20 mg e Lasix® 40 mg. Padrio de sono e repouso insuficiente hä
1 més, devido a episódios de dispnéia noturna, Padráo intestinal regular. Nao
relata problemas para evacuar ou urinar

Interogdosodal

Vive em casa alugada com a esposa, uma filha, genro e trés netos. Nao
pratica atividades de lazer e recreaçäo há dois anos, devido a episódios de

92. Gphue6 a Qu etapa do pcs e enemagen:inplenentandaasitndadenfemagem 101

dispnéia, fadiga e palpitagúes durante a realizaçäo dessas atividades de médio
esforgo. É católico e freqlenta a igreja de seu bairro uma vez por semana,
História da moéstiatual

O cliente está evoluindo há dois meses com quadro progressivo de dispnéia
€ fadiga ao mínimo esforgo e limitagáo na sua atividade profissional
Resultado deecocardiograma

Em fevereiro de 2007: ventrículo esquerdo (VE) com tamanho € fungóes
normais, com moderada hipertrofia. Dupla lesio aórtica moderada.

Resultado do coeterismo cardiaco

Em margo de 2007: fungäo de VE discretamente diminufda. Dupla lesäo
aórtica e coronárias normais. Estenose aórtica valvar.

Modo adaptativo fisiológico
Aoexamefiico
EstdogerL O cliente encontra-se sob efeito anestésico (Ramsay de 6). Anic-

térico, acianótico, hipocorado (+2/+4), hidratado, hipotérmico (temperatura.
axilar: Tax, 35° C)

(OONG. Pupilas isoc6ricas e fotorreativas, TOT, sialorréia aumentada

Tra. Simétrico, acesso venoso central em subelávia direita, dreno torácico.
A direita (600 mi de drenagem na primeira hora). Ferida operatória na regio
esternal com curativo impo e seco. Auséi

ade sinais Mogísticos

Sistema respiatro. Em ventilado mecánica, com os seguintes parámetros:
ventilagäo controlada, FR = 15 irpm; PEEP = 5 cmH,O; Fio, = 100%. Bem.
adaptado à VM, apresentando crepitagdes bibasais

Sistema cardiovascular. Fibrilagáo atrial (FA) em ECG, taquicárdico (FC =
194 bpm), hipotenso (PIA = 55 mmHg), pulsos periféricos filiformes, perfu-
‘io capilar periférica diminufda, PVC de 7 mmHg, sendo hemotrasfundido
‘com 600 mt de concentrado de hemácias (Hm)

Abdome. Normotenso, RHA hipoativos, fígado palpável a 6 em do RCD (re
bordo costal direito)

Habito uinäre. Oligúria, SVD

Habito intestinal Fezes ausentes (1° dia)

MNSS. Acesso venoso periférico (AVP) em MSD e PIA em arteria radial E

NI, Nada digno de nota.

93. ae e u

102 SAE- Sistematizacio da Asıistindade Enfermagem

Exameslaboratoriais
+ Hb: 84
+ Hie: 27.4%
+ Plaquetas: 154.000
+ Global de leucócitos: 5.000

Gasometia
pH: 7,36

Pco,: 32,3 mmHg
Po,: 1354 mmHg
HCO, 22,6 mEq/t

Saturaçäo de O, de 99%

» Resolugäo

A seguir foram relacionados alguns diagnósticos de enfermagem, resulta-
dos esperados e prescrigóes de enfermagem relacionados com o caso clínico.
Avalie se voeé chegou aos diagnósticos de enfermagem, aos resultados espe-

ados e As prescrigdes de enfermagem listadas pelas autoras.

Diegnóstico de nfermogem
Débito cardíaco diminuido relacionado à freqúénci

ritmo cardíaco alte-
rados evidenciado por alteragZo eletrocardiográfica (FA com resposta alta),
hipotensäo, perfusño capilar diminufda e pulsos periféricos fliformes.

Resultado esperado

O cliente irá apresentar o débito cardíaco otimizado em 12 h

Diagnési deenfermagem

Ventilaçäo espontánea prejudicada relacionada a agentes anestésicos evi-
denciada por necessidade de uso da ventilago mecánica.

Resultado esperado
© cliente apresentará a ventilaçäo espontánea em 48 h

— A YD

94. Capo Qu pds demgem mpeg ensiirenfemagen 103 (if

Diagndstic de enfermagem

Desobstrucdo ineficaz das vias aéreas relacionada A mudanga da membrana
alvéolo-capilar evidenciada por crepitagúes bibasais à ausculta pulmonar. '
Resultado esperado

O cliente apresentará as vias aéreas pérvias em 48 h.
Diagésti de enfemagem

Hipotermia relacionada a agentes anestésicos e exposigio ao ambiente do
bloco cirúrgico evidenciada por T axilar de 35°C.

Resultado esperado
O cliente irá apresentar T axilar em torno de 36° em até 2h,

Diagnóstico de enfermagem
Protegäo ineficaz relacionada a perfs sanguíneos anormais evidenciada
Por Hb = 84 e Hte = 27.4%.
Resultado esperado
© cliente terá seus perfs sanguíneos melhorados em 6 h.
Diognéstico de enfermagem
Integridade tissularprejudicada relacionada a traumatismo cinirgico evi-

denciada por FO em regio esternal.

Resultado esperado

O cliente irá apresentar restauragäo da integridade tissular em 7 dias.

Diagnóstico de enfermagem
Déficit no autocuidado para banho higiene relacionado a efeito anestésico
evidenciado por necessidade de auxilio de enfermagem para a higienizagáo
(devido a Ramsay de 6).
Resultado esperado
© cliente tera uma higienizagáo corporal e bucal adequada realizada pela
equipe de enfermagem em até 12 h.

Al

95. 104 — SAE- Sisematiaco da Asistencia de Enfermagem

Diognóstico de nfermagem

Risco de aspiragio relacionado a sedaçäo, intubagdo orotraqueal (TOT) e
sialorréia aumentada,
Resultado esperado

O cliente ndo rá aspirar conteúdo gástrico durante sua internagäo no CTI.
Diagnéstico de enfermagem

Risco de infecgáo relacionado a traumatismo cirúrgico e presenga de pro-
cedimentos invasivos (TOT, AVC, dreno torácico, PIA e SVD).
Resultado esperado

© cliente apresentará 0 risco de infecgáo reduzido durante a permanéncia
dos procedimentos invasivos (TOT, AVC, dreno torácico, PIA € SVD).

Diagnóstico de enfermagem
Risco para disfunçäo neurovascular periférica relacionado a cirurgia e imo-
bilizaçäo.

Resultado esperado

O cliente näo ré apresentar disfunçäo neurovascular (TEP: trombose veno-
sa profunda/TVP: trombose venosa periférica) durante internagäo no CTI
Disgnéstic de enfermagem

Risco de volume de líquidos deficiente relacionado a perda de líquidos por
vias anormais (dreno torácico)
Resultado esperado

© cliente terá o risco de volume de líquidos def
24h.

ciente diminuído em até

= Exemplos de prescrgdes de enfermagem para os diagnósticos apresentados

+ Elevar manter MMII do cliente elevados a 15°, agora

+ Monitorar constantemente FC e PIA e registrar de 1/1 h. Comunicar a0
enfermeiro se persistencia de FC acima de 190 bpm ou FC abaixo de
50 bpm:; PIA menor que 60 mmHg ou PIA maior que 100 mmHg.

+ Monitorar 0 ritmo cardíaco em ECG e comunicar ao médico em caso de
persisténcia de FA. (Enfermeiro)

|

96. pias m Quarta ps do proceso deenfemagen implementacion deentemagem — 105

Monitorar constantemente FR e saturaçäo de O, e registrar de 1/1 h.
Comunicar ao enfermeiro se FR acima de 15 irpm ou saturagäo de O,
abaixo de 92%.

Avaliar gasometria arterial a cada 12h e atentar para valores de Pao,
acima de 100 mmHg ou Pao, abaixo de 60 mmHg. (Enfermeiro)
Avaliar as radiografías de tórax do cliente diariamente atentando para.
sinais de congestäo pulmonar. (Enfermeiro)

Realizar ausculta respiratória de 6/6 h e quando o cliente apresentar
queda de saturaçäo de O, para menos de 92%, uso de musculatura
acessöria e aumento da freqléncia respiratöria para mais que 15 irpm.
Atentar para a presenga de roncos e diminuiçäo do murmúrio vesicular.
Comunicar ao enfermeiro o aparecimento dessas evidéncias.

Aspirar as vias aéreas (TOT, regido nasotraqueal e orotraqueal, nesta
ordem), ao detectar roncos à ausculta pulmonar. Anotar a quantidade e

0 aspecto da secreçäo. Comunicar ao enfermeiro se apresentar secreco.
purulenta, espumosa e/ou sanguinolenta,

Aquecer o cliente com manta térmica e retirá1a se Tax maior que 36°C.
Aferir a Tax de 1/1h e comunicar ao enfermeiro se houver persisténcia
da Tax menor que 35,5°C.

Avaliar hemograma do cliente diariamente, atentando para valores de
Hb menor que 14 mg/d! e Htc menor que 36%. (Enfermeiro)
Colocar e manter cabeceira do leito elevada a 45°, agora,

Aspirar secregäo em cavidade oral sempre que sialorréia present.
Anotar o aspecto da secreçäo. Atentar para o aparecimento de sangra-,
mentos.

Realizar higiene oral com creme dental diluído em Agua filtrada e anti-
séptico bucal 3 vezes/dia sempre que detectar sujidades na cavidade
oral. Comunicar ao enfermeiro a presenga de crostas esbranquigadas e
Áreas de sangramento.

Manter a inflaçäo do cuff (balonete) do TOT com 20 mmHg. Checar
a insuflagäo a cada 12h e antes, caso detecte ruídos emitidos pelo
cliente.

Realizar curativo em FO estemal com SF a 0,9% em jato uma vez a0
dia e sempre que estiver úmido ou sujo. Ocluir com gaze estéril. Datar
e assinar. Comunicar ao enfermeiro caso haja presenga de sangramento,
deiscéncia e/0u secreçäo amarelada.

Realizar curativo do acesso venoso central, em subelivia

ita, uma vez
ao dia e sempre que estiver úmido, sujo ou solto, com clorexidina a 2%
e SF a 0,9%. Atentar para a presenga de sinais flogisticos (dor, rubor,

|

97. nm 6 se

stematiagio da Ast de Enfermagem

H calor, edema e secreçäo local), comunicando ao enfermeiro essas alte-
\ rage. Deka:

4 + Trocar o curativo da PIA diariamente, Uúlizar cool a 70% e ocuir
H com Micropore® o local de Pungdo. Atentar para o aparecimento de
{ sinas Nogsticos; comunicar a enfermeir. Anotar as caractriicas da
| área de insergo do cute.

Atentr e comunicar ao enfermeiro a presenga de cianose periférica.

Avaliar MM a cada 6h e registros dados obidos

+ Monitorar drenagem em dreno torácico ereglsrr valores de 11h. Co-

munir ao enfermeir se o volume for maior que 100 mi.

CASO CLÍNICO 6A
Elaboraçäo de diagnósticos de enfermagem, resultados esperados
eprescrigóes de enfermagem

Caso clínico fundamentado na teoria de Wanda de Aguiar Horta

Autoras: Ana Maria Pinheiro Gongalves, Liliana Fonseca Abrantes e
Meire Chucre Tannure

Leia atentamente o caso clínico e reflta sobre a fisiopatología das evidén-
cias apresentadas pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detec-
tados, os resultados esperados para que esses problemas sejam solucionados
lou minimizados e as prescrigdes de enfermagem para que tais resultados
sejam obtidos. Em seguida, compare seu exercício com os que relacionamos
no item Resoluçäo (p. 108).

Neessidade de side

entfiagio. SCP, sexo masculino, 70 anos, vidvo, católico näo-praticante,

cinco flhos e dois netos, aposentado, natural de Governador Valadares - MG.

Relata que rabalhava com coméreio de pedras preciosas. Deu entrada no Hos-

( pital X às 5 h da manhä com taquidispnéia intensa e foi encaminhado para 0
i CTI com diagnóstico clínico de insuficiéncia respiratóra.

' Mecesiadespsobolgias. HAS näo-controlada. Näo soube informar as me-

dicagöes que utiliza. DM, em uso de insulina NPH 10 unidades pela manhä.

Relata que na hora do almogo bebe um copo de pinga e, nos finas de semana,

bebe cerveja. Nega tabagismo ou alergia a medicagócs. Nega qualquer inter-

| maçäo hospitalar prévia. Padräo de sono e repouso insuficiente há mais ou

‘menos uma semana e meia, devido a freqlientes episódios de dispnéia, tosse

— ee

98. Gptulo6 a Quarta ctapadoprces e enfmagen: implementado dase deeferagen 107

produtiva e fraqueza no corpo. Padräo intestinal regular (1 vez/dia). Näo faz.
referéncia a problemas para urinar.

Necsitades cosas, Vive em casa própria com um dos filhos (o mais
novo). Faz caminhada periodicamente; mas, devido ao cansago físico e alta
de ar, há mais ou menos uma semana e meia parou de realizar tal atividade.
Relata que se encontra com os amigos uma vez por semana e que almoga com
a família todos os domingos. Reforga que adora participar dessas reunides
‘com seus familiares.

Necsitadesespituais. É católico nio-praticante. Vai à missa esporadicamen-
te, com a familia

Que prnl. Cansago ao minimo esforgo, tosse produtva, fraqueza muscular
Sonoléncia intensa.

Hstóapeges. Hé mais ou menos uma semana € meia, niciou com tosse
produtiva, coria, respiragáo ruidosa, fraqueza ao mínimo esforgo. Ficou em
repouso, tendo sido orientado pelo filho mais velho a tomar antitérmico e in-
gerir bastante líquido. Porém, hoje pela madrugada houve uma piora acentua-
da no padräo respirátorio e apresentou quadro de febre. Por volta das 5 h, foi
atendido torporoso, taquicárdico, dispnéico e Febril. Após 0s exames físicos,
radiológicos e com alguns resultados de exames laboratoriis, foi encaminha-
do para o CTI.

Aoerame

COONS. Torporoso, com pupilas isocóricas (4 mm). Fotorreaçäo preservada.
Auséncia de linfonodos infartados em regio cervical, anictérico, hipocorado
(42/44), mucosa oral e ocular ressecada, febril (40°). Higienizaçäo corporal
adequada (porém, devido ao torpor, requer auxflio da equipe de enfermagem).
Halitose importante

Trax. Simétrico, presenga de tiragens intercostais

Sistema respietéio. Som macigo no ápice do pulmäo E, roncos pulmonares
difusos no hemitórax E. Aspirada secreçäo nasotraqueal purulenta, em grande
‘quantidade, Taquidispnéico, FR = 35 irpm, saturagdo de O, de 89%

Sistema cardiovascular. Taquicárdico: FC = 135 bpm, hipotenso; PA = 90 x
(60 mmHg, bulhas normorrítmicas normofonéticas (BNRNF), pulso
exítmico

Abdome. Normotenso, RHA+, timpanismo presente, auséncia de viscerome-
galias
Habito intestinal. Regular, uma vez ao dia. Fezes consistentes

99. 1OB SAE- Sitematago da Asistencia de Enfermagem

Habito ufnäre. Redugäo do fluxo urinário para menos que ¥4 mi/Kg/h; no hä
relato de distria, Instalado SVD para mensuragäo da diurese |

Membres. Cianose de extremidades, perfusño capilar diminufda em MMI

Examesdsponves

Radiografia de tórax: consolidagáo pulmonar no ápice do pulmäo E.
Glicemia capilar: 180 mg/dl

Hb= 7,8 gid

Htc = 28,0%

Him = 3,8 milhües/mm®

Leuco: 20.000/mm*

Plaquetas = 300.000/mm?

2 Resolugäo |
A seguir form relacionados alguns diagnósticos de enfermagem, reslta-
dos esperados ¢prescrigdes de enfermagen relacionados com o caso cínico,
Aral e voo chegon as diagnósticos de eafermagem, as resultados epe- |
ados es prescriöes de enfermagen listados peas autores

Diagnöstiodeenfernagem

Desobstrugäo ineficaz de vias aéreas relacionada a secregöes retidas,
denciada por roncos difusos no hemitérax E e por secreçäo nasotraqueal puru-
lenta em grande quantidade.

Resultado esperado
O cliente apresentará as vias aéreas pérvias após procedimento de aspira-
ño traqueal (toalete brónquica),

Diagnóstico de enfermagem

Padráo respiratório ineficaz relacionado a infecçäo pulmonar, evidenciado
por tiragens intercostais,taquidispnéia, saturaçäo de O, de 88%, secregäo tra-
ueal purulent, Rx de tórax com imagem de consolidagäo pulmonar no ápice
do pulmäo esquerdo e leucocitose.

Resultado esperado
© cliente apresentará uma melhora do padräo respiratório em até 6 h.

100. opt m Quarta etapa do proces de enemagen implementa daassindadeenfemagem 109

Diagnéstco de enfermagem

Débito cardíaco diminufdo relacionado à pré e pós-carga alteradas eviden-
ciado por hipotenslo, taquicardia, pulso fliforme.
Resultado esperado

O cliente apresentará o débito cardíaco otimizado em 6h.

Diagnéstico de enfermagem
Perfusio tssular cerebral, cardiopulmonar, renal e periférica ineficaz rela-

cionado à vasodilatagdo sistémica evidenciada por mudança no estado mental,

hipotensäo, taquidispnéia,oligdria, pulso filiforme e cianose nas extremidades.

Resultado esperado
© cliente apresentará perfusäo tissular cerebral, cardiopulmonar, renal e
periférica melhorada em até 6h
Diagnóstico de enfermagem
Protegäo ineficaz relacionada a perfil sanguíneo alterado evidenciado por
hemoglobina diminufda e leucocitose.
Resultado esperado

O cliente apresentará melhora dos perfs sanguíneos em 48 h.

Diagnésti de enfermagem

Hipertermia relacionada a aumento do metabolismo secundério a infec-
¡io (área de consolidagäo em ápice pumonar E) evidenciada por temperatura.
de 40.

Resultado esperado
o

te apresentará temperatura normalizada em até 2 h.

Diagnésti deenfermagem

Deficit no autocuidado para banhoMigiene relacionado a prejuzo cogniti-
vo evidenciado por necessidade de auxilio da enfermagem para a higienizagdo
(devido ao estado neurológico) e halitose

Resultado esperado
O cliente receberá auxilio da equipe de enfermagem diariamente no atendi-
mento de sua nevessidade humana bésica de hgienizagño corporal e oral

101. 110

AE Sistematizaco da Assisted de Enfermagem,

Diagnóstico de enfermagem
Risco de lesäo relacionado a estado torporoso.

Resaltado esperado

O cliente nio irá desenvolver lesio durante a intern

Diognótico de enfermagem

Risco de soli

relacionado à internado hospitalar (isolamento social €

afetivo).

Resultado esperado
O cliente terá 0 risco de solido reduzido durante sua internagdo no CTI.

Exemplos de precriiesdeenfermagem para os diagnósticos apresentados

Realizar ausculta respiratöria de 6/6 h e quando o cliente apresent
queda de saturaçäo de O, para menos de 92%, uso de musculatura
acessöria e aumento da freqüéncia respiratória para mais que 15 irpm.
Atentar para a presenga de roncos e diminuigio do murmúrio vesicular.
Comunicar ao enfermeiro o aparecimento dessas evidóncias.

Aspirar as vias aéreas agora e quando detectar, à ausculta pulmonar, a
presenga de roncos. Anotar o aspecto, a quantidade e 0 odor da secreçäo
pulmonar,

Avaliar Rx 24/24 h. Atentar para a imagem de consolidagiio no ápice do
pulmiio esquerdo. (Enfermeiro)

Aferir FR de 1/1 h. Comunicar ao enfermeiro se a FR for maior que
25 irpm, ou quando apresentar saturaçäo de O, menor que 92%, tira-
gens intercostais e batimento de aletas nasais.

Colocar e manter a cabeceira do leito do cliente elevada a 45°.

Aferir pulso e PA de 1/1 h. Comunicar ao enfermeiro se a freqúéncia
cardíaca for maior que 100 bpm e menor que 50 bpm, pressio sistólica
acima de 150 mmHg e abaixo de 90 mmHg e pressäo diastólica abaixo
de 60 mmHg e acima de 90 mmHg,

{Aquecer MMII com algodio ortopédico e realizar enfaixamento. Trocar
faixas e algodio diariamente; datar e assinar.

Anotar o volume urinário e o aspecto da diurese de 1/1 h e comunicar
valores abaixo de 50 mish 20 enfermeiro do setor.

Verificar temperatura axilar de 1/1 h e comunicar ao enfermeiro se es-
tiver acima de 38,3°. Caso persista temperatura elevada, dar banho de
aspersäo no cliente.

102. pul Quaraetapado proceso deenemagen:impementgioda assis deenemagem 111

+ Dar banbo de aspersäo no cliente uma vez a0 dia e sempre que houver
sujidades no corpo e persisténcia da febre. Auscultar o tórax do clien-
te antes do banho e, se houver roncos, aspirar secreçäo traqueal antes
de iniciar o procedimento. Atentar para queda de saturaçäo (abaixo de
92%) durante o banho.

+ Aplicar creme de uréia a 10% no corpo do cliente após o banho, de
8/8 h e sempre que a pele estiver ressecada.

+ Realizar higiene oral com creme dental dilufdo em égua filtrada e anti-
séptico bucal 3 vezes ao dia sempre que detectar halitose e sujidades na
cavidade oral.

+ Auxiliar o cliente a realizar mudanga de decúbito de 3/3 h e ajudé-lo
nessa tarefa, Atentar para queda de saturagäo durante o posicionamento
do cliente em decúbito lateral direito. Caso ocorra, comunique ao enfer-
meiro.

+ Aos domingos, autorizar a visita de cinco pessoas da familia ou amigos
do cliente e incentivar os familiares a conversar com o cliente e, além
da comunicagao verbal, tocar no cliente durante o contato com ele. (En
Jfermeiro)

+ Monitorar a resposta do cliente à visitaçäo familiar, registrar e acom
panhar a disposigäo do cliente em manter esse contato e em aumentar a
‘quantidade de visitantes,

1 Quests par firagäo do conteúdo

1) Qual € quarta fase do processo de enfermagem?

2) Em que devem ser baseadas as prescrigdes de enfermagem?

3) Quais sio os itens necessärios a uma prescriçäo de enfermagem?

4) Em que devem ser centradas as preserigöes de enfermagem? Por
que?

5) Diferencie prescrigóes dependentes, independentes e interdependen-
tes.

6) O que 6 a NIC? Quando ela comegou a ser elaborada?

7) Por que a NIC foi criada?

8) Por que a padronizagio de tratamentos é importante?

9) Como a NIC é estruturada?

10) Como utilizar a NIC?

11) O que säo as intervençües prioritáris, sugeridas e optativas da NIC?

103. Quinta etapa
do processo de
enfermagem:
avaliacáo da
assisténcia de
enfermagem

104. Capo? Quina opc eterno asacademtemagen 115 M

‘Aavaiagdo cuidadosa, deliberado edetalhada de vis aspectos
‘do atendimento ao cent a chave paro a excelencia no
fotnecimento do atendimento de said

Rasalinda Mfro-LeFere

® Avaliaçäo: estrutura, processo e resultado

A avaliagto ou evolugäo € a quinta etapa do processo de enfermagem €,
segundo Stanton, Paul e Reeves (1993), pode-se concebé-la levando-se em
conta a estrutura, o processo € o resultado.

+ A avaliagäo de estrutura está relacionada com a adequagto dos recursos

físicos e materias, bem como com os modelos de organizagäo.

+ Aavaliagäo de processo centraliza 0 foco nas aividades do enfermeiro,
que säo observadas e julgadas.

A evoluçäo baseada em mudangas comportamentais é denominada ava-
liaçäo de resultados.

A avaliago de enfermagem consiste na açäo de acompanhar as respostas
do cliente aos cuidados prescritos, por meio de anotagáes no prontuário ou nos
locais próprios, da observagáo direta da resposta do cliente à terapia proposta,
bem como do relato do cliente.

O enfermeiro avalia o progresso do cliente, institui medidas corretivas e, se
necessério, revé o plano de cuidados (preserigäo de enfermagem).

A avaliagäo cuidadosa, deliberada e detalhada de vários aspectos do aten-
dimento a0 cliente é a chave para a excelencia no fornecimento do atendimento.
de sadde (Alfaro-LeFevre, 2005),

105. 116

SRE - Sistematiaio d Asistencia de Enfermagem

Tepresentagio esquemática d proceso de enfermagem

Figura 7.1
Representa esquemática das etaps do process de enfermagem.

Cabe reforgar que, mesmo sendo considerada a última etapa do processo
de enfermagem, a avaliaçäo nño o conclu, pois deve levar A reavaliaçäo, que
resulta em reiniciar o processo (Stanton; Paul; Reeves, 1993)

A Figura 7.1 esquematiza as etapas do processo de enfermagem.

A etapa de avaliaçäo € realizada durante a execuçäo do exame físico didrio
por parte do enfermeiro. Os dados säo registrados no impresso de evoluçäo
de enfermagem e, após a coleta das informagöes, os diagnósticos devem ser
reavaliados e, quando necessério, reatualizados.

(© mesmo procedimento deve ser realizado com os resultados esperados e
‘com as prescriges de enfermagem.

Carpenito (1999) ressalta que o profissional enfermeiro € responsável pela
avaliaçäo diria do estado e da evolugáo do cliente a fim de que se alcancem
os resultados.

‘Ao avaliar a assisténcia prestada, o enfermeiro deve se perguntar se foram
alcançados os resultados esperados para o cliente.

Em caso de melhora, o enfermeiro deve avaliar 0 que foi feito, a fim de que
possa apreender cada vez mais as melhores estratégias a serem adotadas para
ajudar o ser de quem ele cuida.

Em caso de piora ou manutençäo do quadro, deve-se perguntar onde ocor-
reu a falha, uma vez que a coleta de dados pode ter sido incompleta, o apra-
zamento para o alcance do resultado esperado pode ter sido equivocado ou as
ages de enfermagem podem nao ter sido adequadas.

106. opt? m Quint tps do proces denferage: lan asis deentemagen — 117

Além disso, devido à gravidade e à complexidade do caso podem ter ocor-
rido fatores inerentes aos cuidados de enfermagem que tenham impossi
do 0 alcance do resultado esperado.

Cabe ainda ressaltar que o enfermeiro deve sempre avalia se as consequén-
cias das agdes de enfermagem foram previstas. Ele deve aprender tanto com os
resultados positivos quanto com os negativos, ampliando seus conhecimentos
em prol de um atendimento de enfermagem de qualidade.

A fase de avaliaçäo com as atividades que the säo inerentes talvez seja a
dimensäo mais importante do processo de enfermagem. A avaliaçäo do pro-
gresso do doente em comparaçäo com o padrio de cuidados de enfermagem
inclui a responsabilizaçäo pelo nivel de cuidados (Thelan; Davie; Urden;
Lough, 1996). Alfaro-LeFevre (2005) cita que o acompanhamento criterioso
dos vários aspectos do cuidado ao cliente constitui a chave para a exceléncia.
no oferecimento de cuidados de saide e, sendo assim, pode vir a fazer a dife-
renga entre präticas de cuidados destinadas a repetir erros e präticas de cuida-
dos seguras, eficientes e que buscam o aperfeigoamento.

Ao realizar a avaliaçäo dia, o enfermeiro irá detectando os cuidados que
devem ser mantidos, os que devem ser modificados e os que já podem ser fina-
lizados, ou seja, aqueles que j4 supriram as necessidades dos clientes.

Além disso, a necessidade de informagöes sobre os resultados dos clien-
tes que foram influenciados pelos cuidados de enfermagem aumenta & medi-
da que as organizagöes se reestruturam para melhorar a eficiencia (Johnson,
Maas; Moorhead, 2004).

Segundo as mesmas autoras, sem esses dados as instituiçües teriam pou-

ca informago nas quais embasar as decisdes relativas a ajustes do misto de
funciondrios, determinaçäo da eficiencia de custos de mudanças estruturais
‘ou processuais no sistema de oferecimento de cuidados de enfermagem ou do
úoferecimento de informagdes sobre a qualidade dos cuidados de enfermagem
prestados,

© Questôes para fixagáo do conteido
1) Qual € a quinta etapa do proceso de enfermagem?
2) Em que consiste a avaliagáo de enfermagem?
3) Quando deve ser realizada a avaliaio dos clientes?
4 Como o enfermeiro deve realizar avaliacio dos cientes?
5) Por que a fase de avaliagio € importante?

107. Taxonomia
NOC

108. 11 |

ANOC & um complemento ds taxonomias da NANDA ed.
Classlficaçäo das Intervencóes de Enfermagem (NIC).A NOC
traza línguagem para a etapa da avaliagäo do processo de
enfermogem.

Marion Johnson, Merdean Maas e Sue Monhead

2 Osresultados esperados

A NOC (sigla de nursing outcomes classification, classificaçäo dos resul-
tados de enfermagem) é uma taxonomia que contém os resultados esperados
para cada diagnóstico de cnfermagem da taxonomia NANDA.

‚Johnson, Maas e Moorhead (2004) relatam que o uso dos resultados apre-
sentados pelos clientes com a finalidade de avaliar os cuidados teve a seguinte
evolugáo histórica:

+ A preocupaçäo em registrar os resultados apresentados pelo cliente teve:
inicio com Florence Nightingale, que, durante a Guerra da Criméia,
acompanhou a evolug3o do quadro clínico dos clientes após intervir nas.
condigöes do ambiente em que eles estavam inseridos.

+ Nocomego do século XX, Emest Codman propós o uso de medidas ba-
seadas nos resultados como indicadores para a avaliaçäo de qualidade
das intervengöes médicas.

+ Década de 1960: Marie Aydellotte tomou como base as mudangas nas
«características físicas e no comportamento dos clientes para avaliar a
eficiéncia da assisténcia prestada.

+ Década de 1970: teve inicio o trabalho de classificagño dos resultados
das ages de enfermagem voltadas para os clientes.

+ Década de 1980: inicia-se a cra da coleta de dados e responsabiliza-

gôes, quando ficaram em alta interesses políticos pelos resultados dos
clientes e pelos custos dos cuidados de sado.

109. 122 — SAE Sistenatizaio da Asistencia de Enfermagem

+ Década de1990: houve aumento da importáncia depositada na eficién-
cia dos cu

dos de said, o que result em uma renovago da énfase
no desenvolvimento de resultados de enfermagem, Tomaram e essen-
ciais os esforgos para identifica resultados priritáris dos clientes para
a avaliagäo da efcigncia da asssténcia de enfermagem
À medida que os custos da said e estailizavam, consumidores, planos
de sade e govemo voltram sua atenço paraa saisfago € os resultados do
cliente como crtérios ara a selego dos provedores de cuidados, Diant dis-
so, desde 1991, um grupo de pesquisadores do Centro de Classificaçäo da
Universidade de Iowa, EUA, vem desenvolvendo a NOC. (Johnson, Maas e
Moorhead, 2004).
A classficagto NOC está sendo adotada em inúmeros ambientes elf
nicos, para a avaliso da prática de enfermagem, e em insttuigóes de
ensino, para estrturar o cunículo e ensinar os discete a realizar ava-
lia cínica Johnson e al, 2005).
À import
que, havendo consenso quanto a resultados padronizados, de enfermagem, os
enfermeiros poderäo estudar e comparar os efeitos das intervengdes realizadas
em suas unidades de sado, e desse modo buscar, a partir desses indicadores,
melhora na qualidade do cuidado prestado pela enfermagem.

do uso de uma taxonomia de resultados justifica-se uma vez

Essa taxonomia av

0 estado real em um determinado momento, uti
lizando uma escala de medidas de cinco pontos, construída de modo que o
quinto ponto (ponto terminal) refita a condigáo ideal em relagáo o resultado
esperado para o cliente

Mecloskey e Bulechek (2004) comentam que cada resultado apresentado
na taxonomia NOC traz uma definigdo, uma lista de indicadores que podem
ser usados para se avaliar o estado do cliente em relagio ao resultado, uma
escala Likert de cinco pontos para se medir o estado do cliente © uma lista
resumida da bibliografía utilizada para elaborar 0 resultado. A clasificagäo
‘contém 17 escalas de medida.

Cabe ressaltar que na NOC os resultados nao säo enun
a fim de que possam ser documentados e monitorados 20 longo do tempo es-
abelecido como intervalo de reavaliagio.

los como metas

Doenges, Moohhouse e Gessler (2003) complementam ainda que, embora
os resultados da NOC sejam relacionados em termos gerais, os indicadores
rela incluídos possibilitam a mensuragio por meio das escalas. Iso facilita o
direcionamento dos clientes mesmo quando os resultados nao so alcangados.
pois conseguimos ver a evoluçäo do quadro.

110. pales = Tamonlale 123

{A NOC pode ser uma opgäo na fase de planejamento da assisténcia e visa a
auxiliar, por meio de uma análise dos indicadores, a obtengäo dos dados refe-
rentes à melhora, ou náo, do estado de saúde dos clientes através da pontuagáo
brida com a utlizaçäo das escalas

Ap6s realizar os diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro deverá en-
ccontrar na NOC o resultado esperado (RE* mais adequado para o cliente em
questio.

Para cada RE encontram-se listados indicadores em uma escala de cinco
pontos.

Para cada indicador o enfermeiro deve registrar uma pontungäo específica.

{Reto entre agé de efermagen, rss esperados e ont pala |

Dago testa en
erahnen cms > "a
Pau

Relagio enr os diagnósticos de enfermagemn, os resultados de enfermagen ea ponuaio na
taxonomia NOC.

Durante a avaliagdo diária, os resultados deveräo ser atualizados e o en-
fermeiro irá analisar os pontos obtidos em cada indicador de saúde a fim de
verificar a melhora, ou náo, do estado de saúde,

Bemplo8.1

Para o titulo diagnóstico (NANDA) capacidade adaptativa intracraniana
diminuida, h& quatro resultados esperados descritos na NOC:

+ Equilibrio eletolítico e ácido-básico

+ Equilibrio de líquidos.

+ Estado neurológico.

+ Estado neurológico: consciéncia

O enfermeiro analisará qual resultado se pretende que o cliente alcance
— ou seja, qual € o resultado esperado para o cliente.

Para cada um desses resultados há uma lista de indicadores, e cabe ao en-
fermeiro avalié-los e pontuá-los da maneira mais adequada.

Para o resultado esperado, estado neurológico, existem 15 indicadores des-
ritos, A Tabela 8.1 desereve trés desses indicadores. Para esse resultado foi
utilizada a seguinte escala:

111. 124 SAE-Sisematiaco da Assténda de Enfermagem

Ti aR ARN RON 3
denne DEEE
Be : 5 :
nen | ; ï

ne De i 3

IDPNE = dentro dos padres de normalidad esperados.

+ extremamente comprometido: 1

+ substancialmente comprometido: 2

+ moderadamente comprometido: 3

+ levemente comprometido: 4

+ näo comprometido: 5

Nota-se, a partir do conjunto de dados mostrado na Tabela 8.1, que está
havendo uma melhora no indicador PIC-DPNE.

© enfermeiro deve realizar o registro dos indicadores com as respectivas
pontuaçües no dia da admissäo, e escolher um intervalo apropriado conforme
as rotinas e as demandas da unidade para reavaliá-os e ir comparando se está
havendo methora, piora ou se o quadro do cliente permanece inalterado mes-
mo após os cuidados de enfermagem prestados.

Benplo82

Para o resultado esperado, estado de saúde da famitia, existem 22 indica-
dores descritos. A Tabela 8.2 descreve trés indicadores, A escala utilizada para
O RE estado de saúde da família €:

+ extremamente comprometido: 1

+ substancialmente comprometido: 2

+ moderadamente comprometido:

+ levemente comprometido; 4

+ ndo comprometido: 5

© conjunto de informaçäes mostra que está havendo melhora de todos os
indicadores utilizados.

‘Com base nesse sistema, o profissional poderá reavaliar as condutas e man-
18-las ou modificá-las de modo que os resultados possam demonstrar cada vez.
mais a melhor opgäo para favorecer a qualidade da assisténcia direcionada aos
clientes.

112. Capi = Taweoniatoc 125

übe Peret ds ais de lad ado de ae fail WOK. ]
‘ado de sde de famila Toral: disso Tol aps 5 das Tol api 30 dae
Estado de ini dos membros À s s
Eonia de alados comes 1 4 5
Freitncad escola 1 2 s

2 Questöes para fixagáo do conteúdo

1) Quando teve inicio a preocupaçäo com os registros e 0 uso sistemático
dos resultados apresentados pelos clientes?

2) Desereva a evoluçäo histórica do uso dos resultados apresentados pelos
clientes a partir da década de 1960 até a elaboragäo da NOC.

3) Por que a utilizagäo de uma taxonomia de resultados é importante?

4) O que a NOC avalia?

5) Como é a estrutura da NOC?

6) Como a utilizagáo das escalas da NOC pode auxiliar no acompanha-
mento dos resultados apresentados pelos clientes?

7) Como utilizar a NOC?

113. Classificaçäo
internacional
das praticas de
enfermagem

114. Caplulo9 m Cusiagoimemadonal das pla deetemagem 129

Osenfermeitos em diversas regis do mundo volorizama
¡dela dese uiizar um sistema de cossifcagdo que represente a
enfermagem em ômbito mundial.

Telma Rber Garda e Maria Miriam Lima da Nobrega

© Arazäo para desenvolver CIPE

A preocupagäo com o desenvolvimento de uma classificagáo internacional
da prática de enfermagem (CIPE) surgiu após recomendagdo da Organizagio
Mundial de Saúde (OMS), na década de 1980, quanto & necessidade da cria-
ño de uma classificago que representasse a enfermagem em todo o mundo.

AA utilizagáo dessa taxonomia expressa o que os enfermeiros realizam face
as necessidades ou condigöes apresentadas pelos clientes, a fim de que de-
terminados resultados possam ser alcangados, possibilitando deserigöes da
prática de enfermagem de forma tal que facilitem a comparagdo das práticas
realizadas, seja em cendrios clínicos, em populagdes, em áreas geográficas ou
em períodos diferentes (CIE, 2005).

A orientaçäo para a construgäo da CIPE ocorreu devido ao fato de que,
em 1986, membros da ANA e da NANDA enviaram ao Comité Revisor da
Classificagäo Internacional de Doengas (CID) o esquema de classificagäo dos
diagnósticos de enfermagem a fim de que pudesse ser considerada a incluso
dos mesmos na CID-10 (Nóbrega e Gutierrez, 1999).

Além disso, as autoras comentam que o envio da solicitacio foi motivado
pela eriagäo, por parte do Comité Revisor da CID, na década de 1980, da Fa-
mia de Classificagdes. Essa foi idealizada a partir do desejo manifestado de
muitos usuários de que a mesma inclufsse, além da informago diagnöstica,
também outros tipos de dados. Sendo assim, a partir da décima reviso, a CID

115. 130

AE Sistematiao de Asıistinda de Enfermagem

passou a ser denominada Clasiicagdo Internacional de Doengas e Problemas
Relacionados com a Saúde e passa a ter uma abertura para a incorporagáo de
elassificagdes relacionadas com os diagnósticos € com o estado de sade.

Nóbrega e Gutierez (1999) esclarecem que o esquema de diagnósticos de
enfermagem que foi apresentado ao comité incorporava apenas o trabalho da
NANDA e da Associaçäo de Enfermeiras Visitadoras de Omaha e 0 trabalho
relacionado com o Diagnostic and Statistical Manual Il (DSM II), do Con-
selho de Enfermagem Psiquiátrica e de Saúde Mental da ANA e, desse modo,
as clasificagóes ndo poderiam representar mundialmente o trabalho de enfer-
magem, nâo sendo, portato, aceitas pelo Comité Revisor da CID.

Além disso, a OMS argumentou que muitas das condigóes listadas como
diagnósticos de enfermagem correspondiam a0 capítulo de sinais e sintomas
da CID, 20 capítulo de fatores que inluenciam o estado de saíde e 0 contato
com os servigos de sale e que, portanto, já Faziam parte da CID. Outro ponto
levantado na avaliaçäo realizada pelos revisores foi de que muitos dos diag-
nósticos apresentados diziam respeito exclusivamente à enfermagem e que,
por isso, foram vistos como inadequados para uma classificagáo de doengas,
No entanto, os revisores afirmaram que, se fosse realizado um trabalho de

revisio conduzido por uma organizaçäo internacional de enfermagem, e que
fosse representativo da profissäo em nivel mundial, os diagnósticos de enfer-
‘magem poderiam ser incorporados como um dos componentes da Familia de
Classificagöes de Saúde.

Sendo assim, durante a realizagño do congresso quadrienal do Conselho
Internacional de Enfermagem (CIE), realizado em Seul em 1989, foi votada
e aprovada a proposta de desenvolvimento de um Sistema de Classificaçäo
Internacional da Prática de Enfermagem — CIPE (Garcia e Nóbrega, 2004), e
‘em 1990 foi formada a equipe de desenvolvimento da CIPE (CIE, 2005).

O primeiro passo para a construçäo da CIPE foi a realizaçäo de uma busca
na literatura da área e uma pesquisa junto as associagóes membros do CIE a
fim de se realizar um levantamento mundial sobre os sistemas de clasificagäo
usados em enfermagem (Garcia e Nóbrega, 2004).

As autoras supracitadas complementam que, durante esse Jevantamento,
foram identificadas classificagdes desenvolvidas por enfermeiros na Austria,
na Bélgica, na Dinamarca, na Suécia € nos EUA. Foi constatado que, de modo
geral, a enfermagem nas diversas regiôes do mundo usava algum sistema para
deserever os elementos da prática e valorizava a idéia do desenvolvimento de
um sistema de classificaçäo que representasse a enfermagem mundialmente.

|

116. Capi = Casco emscenal das ps deenfemagim— 131

Segundo Nóbrega e Gutierrez (2000), após aquele momento foram anali-
sadas a Classificago Internacional de Doengas (CID-10), a Classificaçäo In-
al de Funcionalidades, Incapacidades e Saúde, classi
pela Organizaçäo Mundial de Satide (OMS), e os 14 sistemas de classificagio
de enfermagem conhecidos, com o objetivo de identificar denominagóes per-
tinentes à enfermagem.

Em 1992, foi realizado em Genebra um encontro de enfermeiros de seis
países (Israel, Nepal, Chile, Quénia, Jamaica e Japdo) que constituíam o grupo
de aconselhamento técnico da CIPE, para testar a viabilidade e a aplicabi-
lidade da CIPE em nivel global (CIE, 2005).

A partir dessa análise, o CIE apresentou em 1993 o documento intitulado
‘Nursing’s Next Advance: an International Classification for Nursing Practice
— ICNP (próximo avango da enfermagem: uma classificagdo intemacional
para a pritica de enfermagem), que näo € considerado uma primeira versio da
CIPE, mas a compilaçäo, em ordem alfabética, dos elementos da prática de
enfermagem (CIE, 1993; Nóbrega e Gutierez, 2000).

Em um terceiro momento, os sistemas de clasificagáo identificados foram
transformados em entidades de conceitos e foram agrupados e organizados
hicrarquicamente em estruturas coerentes, o que resultou na construgäo de
‘duas pirámides de conceitos da CIPE, sendo uma de fenómenos e outra de agúes
(Nobrega e Gutierrez, 2000).

Em dezembro de 1996, o CIE publicou a CIPE Versio Alfa, um marco
unificador que continha a clasificagäo de fenómenos de enfermagem e ages
de enfermagem (Garcia e Nóbrega, 2004).

Essa verso foi traduzida para diversas línguas, inclusive para o portugués.
Nela encontravam-se listados os conceitos de enfermagem que já existiam,
porém agrupados e organizados hierarquicamente em uma nova combinaçé

A partir da publicaçäo da CIPE Versio Alfa, o CIE passou a receber co-
mentérios e críticas das diversas organizagóes membros, de enfermeiras € con-
sultoras, além de recomendagöes realizadas a partir do desenvolvimento de
vários projetos de avaliaçäo que contribuíram para o avango nos trabalhos, que
iriam culminar em uma Versio Beta (ICN, 1998; Nobrega e Gutierrez, 2000).

Em 1997, a CIPE foi o tópico de uma sessäo plenária e tema de vários
pósteres no XXI Congresso Quadrienal do CIE, em Vancouver, no qual foram
realizadas discussdes de grupo para recolher mais informagöes para o desen-
volvimento da CIPE (CIE, 2005).

Nóbrega e Gutierrez (2000) relatam que, em margo de 1998, o CIE apre-
sentou as novas decisöes adotadas na construgáo de um modelo experimental

117. 132

se

tematizagio da Assstinda de Enfermagem

da Versio Beta e reafirmam que um dos principais critérios dessa classificagio
0 fato de poder ser suficientemente ampla e sensível à diversidade cultural,
de modo que sirva para os inúmeros fins e propósitos requeridos pelos distin-
tos países em que será utilizada.

Na evolugäo, foi elaborada a CIPE Versio Beta, divulgada em julho de
1999 durante as comemoragdes dos 100 anos do CIE. Essa taxonomia pas-
sou a ter uma estrutura multiaxial (Garcia e Nóbrega, 2004) que proporciona
maior solidez à classificaçäo e favorece uma expressäo mais ampla dos con-
ceitos necessärios à clasificagdo internacional (ICN, 1999).

Em 2000, o CIE estabelece o programa CIPE com très áreas funcionais:
comunicaçäo e marketing; investigaçäo e desenvolvimento; e coordenagäo e
gestäo. Além disso, foi também criado naquele momento o Comité de Avalia-
ño da CIPE (CIE, 2005).

Segundo o Conselho supracitado, cabe à área de comunicagio e marketing
© desenvolvimento do plano de promogio e marketing da CIPE, as publica-
bes, as comunicagóes eletrönicas, o desenvolvimento de materiais de capaci

taçäo e suport, a condugäo da capacitaçäo e a oferta de consultoria na área,

A fea de investigaçäo e desenvolvimento do programa € composta por
enfermeiros peritos, o Comité de Avaliagäo da CIPE, grupos de consultores
ad hoc. Essa área € considerada responsável pelo programa de enfermagem;
pelo incremento da informática em saúde; pelo desenvolvimento e promogäo
de um programa de investigagäo; e pela indicagño de centros colaboradores
para a implementagio do programa.

AA área de coordenagäo e gestáo do programa cabe a coordenaçäo das ati-
vidades da CIPE; a busca por parcerias para acompanhamento e monitoraçäo;
a definigio, o suporte € o desenvolvimento de redes de investigagio; a realiza-
ño de reunides o incremento e a gestáo do programa.

A visto, a missño e as metas estratégicas para a CIPE foram definidas no
programa de planejamento da CIPE de 2001 a 2002 (CIE, 2005), nos seguin-
Les termos:

+ Viso: obter dados de enfermagem prontamente disponíveis para serem

utilizados pelos sistemas de informagdo de satide em todo o mundo.

+ Nisso: desenvolver e manter a CIPE pertinente, útil e atualizada.

O conselho complementa ainda ser missäo da CIPE representar a enferma-
gem mundialmente, possibilitar o desenvolvimento da profissäo e influir nas
políticas de satide, A CIPE & considerada pelo CIE uma ferramenta capaz de
contribuir para essa missäo, uma vez que pode ajudar os enfermeiros a descre=
ver, analisar e comparar préticas de enfermagem nos níveis local, regional e
internacional (CIE, 2005).

118. Optulo9 m Cusiagoinemadonltspctaséeentemgen 133

Por esse motivo, o CIE traçou como metas estratégicas desenvolver a CIPE
para a especificagdo dos componentes do processo de trabalho da enfermagem
© dos produtos; manté-la atualizada a fim de continuar a refctir a prática de
enfermagem; conseguir que a CIPE seja utilizada pelas comunidades nacio-
nais e internacionais; assegurar que sua estrutura seja compatível com as ou
tras classificagdes utilizadas e com o trabalho dos grupos da normalizaçäo em
satide e em enfermagem.

Em janeiro de 2002, o CIE divulgou a Versio Beta 2 (Garcia e Nöbre-
a, 2004), que inclui mudangas específicas na CIPE Versäo Beta relacionadas
principalmente com corregdes editoriais após testes e avaliagdes realizadas,
tais como alteragdes de gramática, acréscimo e exclusdo de palavras, corregáo
de códigos (CIE, 2003). Nesse período foram criados os centros acreditados
pelo CIE para investigaçäo e desenvolvimento da CIPE e foi criado o grupo de
aconselhamento estratégico da CIPE (CIE, 2005).

Para 0 CIE, a CIPE é um instrumento de informaçäo para descrever a pré-
tica de enfermagem; prover dados que identifiquem a contribuigáo da enfer-
‘magem no cuidado da satide; e promover mudangas na prática de enfermagem
por meio da educaçäo, da administraçäo e da pesquisa. Os objetivos da CIPE
(CIE, 2003) sto:

+ Estabelecer uma linguagem comum para deserever a prática de enfer-

magem, facilitando a comunicagdo entre enfermeiros e dos enfermeiros
‘com os outros profissionais de satide.

+ Representar conceitos usados na prática, em diferentes linguas e áreas.

de especialidade.

+ Descrevermundialmente a prestaco do cuidado de enfermagem (indivi-

duos, familias e comunidades).

+ Possibilitar comparagäo dos dados de enfermagem entre diferentes po-

pulagdes de clientes, locais de atendimento, áreas geográficas e tempo.

+ Estimular a pesquisa de enfermagem através de ligagdes entre os dados

disponíveis e os sistemas de informagio em saide.

+ Fornecer dados sobre a prática de enfermagem para incluir no ensino de

enfermagem e nas políticas de saúde.

+ Projetartendéncias sobre as necessidades dos clientes, fornecimento de

tratamento de enfermagem, recursos utilizados e resultados obtidos no
idado de enfermagem,

© foco central da CIPE é a prática da enfermagem, descrita como um pro-
cesso dinámico, sujeito a mudangas e cujos principais componentes so os fe-
nômenos, as agdes e os resultados de enfermagem (Garcia e Nóbrega, 2004).

119. 134 SAE-Sinematiaco da Assiténda de Enfermagem

A CIPE Versio Beta 2 continha duas estruturas de classificaçäo, sendo uma
para os fenómenos de enfermagem (para representar os diagnósticos e os re-
sultados de enfermagem) e outra para as intervençües de enfermagem (CIE,
2005). Nessa verso, os fenómenos e as agdes de enfermagem eram classifica-
dos, cada qual, em oito cixos,

Porém, segundo o CIE (2005), medida que a CIPE Versäo Beta 2 come-
ou a ser utilizada mais amplamente por vários grupos d
‘6 mundo, reconheceu-se que a meta de um sistema unificado da linguagem
de enfermagem, que satisfizesse as necessidades dos enfermeiros em todo o.
mundo, ndo era atingível com as estruturas e estratégias de classificagio entio
vigentes,

enfermeiros em todo.

esse modo, os membros do CIE e os responsáveis pela CIPE continuaram
Informagdes de todo o mundo a
fim de fornecer dados consistentes sobre a prática de enfermagem e os resul-

a reconhecer a sua responsabilidade em reuni

tados obtidos, além de tornar esses dados prontamente disponíveis para serem
utilizados pelos sistemas de informagdo de saúde em todo o mundo, Sendo

assim, a fim de se aleangarem esses objetivos e desenvolver uma versio nova

da CIPE capaz de representar os vocabulrios jé existentes, conimuar a apoiar
uma representagdo multiaxial como a proposta na Versio Beta 2 e facilitar 0
desenvolvimento de vocabulérios locais que seriam derivados da CIPE & que
se comegou a pensar e construir a CIPE Versio 1 (CIE, 2005).

© Consetho reforga que em 2002, no comité de avaliagáo da CIPE, após a
análise da CIPE Versio Beta 2, comegou a ser proposto um novo agrupamento
de eixos, que unificaria 0s oito eixos da clasificagdo para os fenómenos de
enfermagem e os oito eixos descritos para as agdes de enfermagem.

Em 2003, houve a cerificaçäo do primeiro centro acreditado pelo CIE para
a investigagáo o o desenvolvimento da CIPE — o Deutschsprachige ICN Nut-
zergruppe (grupo de utilizadores da CIPE em lingua alema). Em 2004 foi
publicado o primeiro “countdown to ICNP Versio 1” e, em 2005, foram acre-
ditados os centros de investigagäo para a prática de enfermagem em Canberra
e o Centro Chileno para Investigagäo e Desenvolvimento da CIPE, tendo sido
publicada a CIPE Versio 1 (CIE, 2005).

A CIPE Versio 1 surge como um novo e simplificado modelo de apenas
sete eixos. Trata-se de mais do que apenas um vocabulário. É um recurso que
pode acomodar vocabulário já existentes e que pode ser usado para desen-
volver novos vocabulärios uilizando-se de uma terminología composicional.
Resulta das principaisreformulagdes apontadas pelos enfermeiros a im de se
conseguir desenvolver um sistema de classificagdo tecnologicamente robusto

120. Gpiuo9 m Cusagoimemaianaésprtasdeentemagen 135.

Gieme
Ro Loaiza.
game Tempo
Recs Age Figura9.1
Modelo de sete cixos segundo
ACIPE Verso L

e 20 mesmo tempo acessivel e aplicável na prática profissional (CIE, 2005).
Veja a Figura 9.1
Desse modo, a partir de um único modelo de sete cixos os enfermeiros irño
construir os enunciados dos diagnósticos, di
enfermagem.
As definigdes de cada um dos sete cixos da CIPE Versäol, segundo o ICN
(2005), sio:
+ foco:área de atençäo relevante para a enfermagem.
Exemplo 1: dor
Exemplo 2: conhecimento
+ Juzo(julgamento):opinido clinica, determinaçäo relacionada com o foco da
prática profissional de enfermagem
Exemplo 1: nivel decrescente
Exemplo 2: parcial
+ Recursos: forma ou método de concretizar uma intervençäo
Exemplo 1: cateter urinário
Exemplo 2: material de aprendizagem
+ Ago: processo intencional aplicado a, ou desempenhado por um cliente
Exemplo 1: instalar

intervençües e dos resultados de

Exemplo 2: explicar

121. 136 — SAE- Sinematrago da Asitinda de Enfermagem

+ Tempo:o ponto, o período, o instante, o intervalo ou a duragäo de uma
Exemplo 1: meio-dia
Exemplo 2: hoje
+ Loalzago: orientagdo anatómica ou espacial de um diagnóstico ou inter-
vengäo,
Exemplo 1: via uretral
Exemplo 2: domicilio
+ Cliente: sujcito a quem o diagnóstico se refere e que € o beneficiário da
intervençao.
Exemplo 1: individuo
Exemplo 2: família
Por ser uma classificagáo multiaxial, constitufda por sete eixos, há a possi-
bilidade de haver uma combinagäo dos conceitos dos distintos eixos, propor-
cionando maior solidez à classificaçäo e diversificando a expresso de seus
conceitos (Garcia e Nóbrega, 2004).

» Construgäo de diagnósticos e resultados de enfermagem segundo
aCIPEVersáo 1

Para criar enunciados de diagnósticos de enfermagem e resultados de en-
fermagem, devemse inclu um termo do cixo do foco € um termo do eixo do
julgamento, e podem-se incluir outros termos, seja do cixo de foco, de julga-
mento ou de outros termos (CIE, 2005).

Segundo o CIE (2003), fenómenos de enfermagem representam aspectos
da saúde relevantes à prática de enfermagem, e diagnóstico de enfermagem
(DE) € a denominaçäo dada por um enfermeiro a uma decisäo sobre um fenó-
meno que 0 foco da intervengáo de enfermagem.

Exemplos de diagnósticos de enfermagem segundo a CIPE Versio 1

Além de elaborar diagnósticos de enfermagem, faz-se necessário o acom-
panhamento do estado de um diagnóstico de enfermagem em pontos especí
ficos do tempo, após execugo de uma intervengäo de enfermagem, por pos-

tificar e distinguir a contribuigäo específica da enfermagem no
cuidado de saúde, Ao realizarmos essa mensuragio estamos acompanhando
os resultados obtidos (CIE, 2003).

122. Gpiuo9= Gisagoimemaonaléspcesdeentemagem 137.

[ Exemples de diagnósticos de enfermagem (PE) ]
[777 todoo Dap etme

DEY presiona Boa Psi sngeadininide

DEZ nido + Berta ino win crate

Figura92
-mplos de diagnósticos de enfermagem segundo a CIPE Verso 1: presdo sanguinea dimiuida ©
liminaçao urinária elevada.

Nöbrega e Gutierrez (2000) afirmam que os resultados sio vistos como
uma mensuraçäo da mudanga de um diagnóstico de enfermagem em um de-
terminado intervalo de tempo, após a execuçäo das intervençôes de enfermar
gem.

Para o exemplo de diagnóstico de enfermagem risco para ventilagáo es-
ontdnea comprometida poderíamos ter como resultado de enfermagem ven-
tilagáo espontánea comprometida. Este resultado poderia indicar que houve
piora no quadro clínico do cliente.

Poderíamos, no entanto, ter o resultado ventilagdo espontánea normal, que
indicaria melhora no quadro clínico do cliente.

Exemple de diagnóstica de enfermagem (CPE) ]
dla | Bonen | | Modeiumene | Diynätidermagen

Er Rico devenido
3 tuo
DES Gone E Comm + “spore

Figura93
Exemplo de diagnóstico de enfermagem segundo a CIPE Versio I: ico de ventilado espontánea
comprometido.

© Construgäo de intervengdes de enfermagem utlizando-se a CIPE Versáo 1
Quando se utiliza o modelo de sete eixos da CIPE para criar enunciados de
intervengöes de enfermagem, deve incluir um termo do cixo da ago pelo
menos um termo-alvo (que € um termo de qualquer eixo, exceto do eixo do
{ulgamento), Podem-se também incluir outros termos, caso necessri do cixo

di agdo ou de qualquer outro cio.

123. 138 — SAE~Sistematzagio da Asistända de Enfermagem

Exemplo de intervengöes de enfermagem segundo a CPE Versáo 1

Cabe ressaltar que com a utilizagio desse modelo pretende-se que os res-
ponsáveis pelo programa CIPE recolham e codifiquem esses enunciados, or-
ganizem e criem catálogos da CIPE que sao definidos como subconjuntos de
diagnósticos, intervengdes e resultados de enfermagem, direcionados especifi-
camente para uma determinada área da prática do enfermeiro. Esses catálogos.
podem ser utilizados em sistemas de registros manuais e eletrónicos e, desse
modo, auxiliar os enfermeiros nas respostas a serem dadas diante das neces-
sidades apresentadas pelo cliente, pela família e/0u pela comunidade (CIE,
2005).

O CIE complementa ainda que, uma vez que essa versio da classificagäo
foi desenvolvida como um sistema unificado da linguagem de enfermagem e.
uma terminología composicional, os enfermeiros podem cruzá-la com siste
mas de classificagdo locais, regionais ou nacionais. Desse modo, há a possibi-

‘abi ARTE) iaa
EN me neni pl

Figura 9.4
Exemplo de interven de enfermagem segundo a CIPE Versio I: montorar a freqiéncta cardíaca.

[ Exempo de ntervengio de enfermagem (PE) ]
Bat oda | Mmdme | mpdkeemagen
E a le al es

Figura9.5
"Exempl de interven de cnfermagem segundo a CIPE Verso 1: pear latente pela man

repo de atervengio de enfermage (CPE) 1

Bad Bora Godan | Hmdekakage Ineneiodeeitemajen
A = Alaktrbnuns
ac
Integra
Figura

Exempl de interenso de enfermagem segundo à CH
‘ateter central inserido ma jugular interna esqueda.

Verso 1: administrer hemoterapia em

124. Capiulo9 = Casco iron dpt éeenfemgem 139

lidade de a linguagem natural daquela localidade ser mapeada com os termos
"normalizados, identificando-se, desse modo, sinónimos e termos preferidos.
Sabe-se que os enfermeiros, para utilizarem a CIPE mais facilmente na
prática, precisam ter à mio conjuntos de enunciados pré-combinados de diag-
nôsticos, intervengdes e resultados de enfermagem. Como esses profissionais
geralmente se especializam em uma determinada área de cuidados — seja te-
rapia intensiva, ginecologia e obstetrcia, e

ica médica, saúde mental, saúde

pública entre outras —, a construgdo dos catálogos (subconjuntos de diagnós-
ticos, intervençües e resultados de enfermagem) facilitará a aplicabilidade na
prática da classificagio (CIE, 2005).

Cabe ressaltar ainda que o CIE continua reconhecendo o trabalho
dos diversos sistemas de classificagäo em enfermagem, o que torna possivel a

te

Configuragdo cruzada dos termos das classificagdes existentes e de outras que
vierem a ser desenvolvidas.

Cruz (2000) relata que a CIPE pode ser vista como um “mapa” que está
sendo construído e que deve representar o “território” da enfermagem como
área de conhecimento e também de prática profissional.

2 Questôes para fixaçäo do conteúdo.

1) O que motivou a criagao da CIPE?

2) Quais as solicitagdes da OMS para que os diagnósticos de enferma
‘gem sejam incorporados A família de classificagdes de saúde?

3) Quais So a visio, a missäo e as metas estratégicas para a CIPE?

4) Quais as mudanças realizadas da CIPE Versio Alfa para a CIPE Ver-
sio Beta? E da CIPE Versio Beta para a CIPE Versio Beta 2, e desta
para a CIPE Versio 1?

5) Quais foram os motivos que levaram à eriaçäo da CIPE Versäo 17

6) Como € estruturada a CIPE Versio 1?

7) Quais so os eixos da CIPE Versio 1? Desereva-os.

8) Como deve ser realizada a construçäo de um DE por meio da CIPE
Versio 1?

9) Como se deve realizar a construgio de um RE ut
Versio 1?

10) Como deve ser realizada a construçäo de uma intervengo de enferma-
‘gem por meio da CIPE Versio 1?
11) O que säo os catálogos da CIPE? Por que a criaçäo deles € importante?

izando-se a CIPE

125. A pesquisa em
enfermagem e
os sistemas de
classificaçäo dos
elementos da
prática

126. Gallo 10 = A peque enfemagemecs temas de discs doseleenos daria 143

= Auniformizagäo dalinguagem de clasificagáo

‘A preocupasio de profissionais de enfermagem com a prática assistencial

imentou muito nos últimos 50 anos, e essa evolugo tem sido facilitada pelo
ereseimento da produgdo teórica, das pesquisas em enfermagem e pelas mu-
danças no paradigma de satide — que antes se bascava no modelo curativo e
atualmente está voltado para a prevençäo e a reabilitagio das pessoas.

Evidencia-se nas pesquisas em enfermagem uma preocupagáo por parte
dos enfermeiros de uniformizar a linguagem pela construgäo de uma classi:
ficaço única de enfermagem, que inclua termos utilizados para designar os

fenómenos de interesse da enfermagem, as açües executadas e os resultados
mensurados.

Em enfermagem, classificar significa desenvolver uma linguagem que pos-
sa deserever os julgamentos clínicos pelos quais os enfermeiros sä0 respon-
sáveis. Em muitos paises, tém sido feitos esforgos para que seja desenvolvi
uma linguagem uniformizada de enfermagem que inclua os elementos básicos
de uma classificagdo: ser útil para a prítica, para a educagdo e para a pesqui-
sa, favorecer a mensuraçäo de custos, contribuir para o desenvolvimento dos
prontusrios eletrónicos de clientes e fomecer dados que subsi
ticas em satide.

Segundo Gordon (1998), existem alusdes as classificagdes já no livro do
Genese, e a Classificagäo Internacional das Doengas (CID) tem sido usada
desde 1893. Em 1859, Florence Nightingale esereveu que a enfermagem des-
conhecia os elementos de sua prática, e cerca de 145 anos depois a fundadora
lidade à en-

sm as estatis-

da enfermagem moderna ficaria surpresa em saber que dar vi
fermagem continua sendo um grande desatio.

Houve progressos, mas permanece o problema da falta de dados de que
dade acerca de quem sio os enfermeiros, o que fazem, a quem prestam cuida-
dos, que efeitos suas Intervengöes tém sobre os resultados apresentados pelos
clientes, e quanto custam essas intervengdes. Para se planejarem cuidados de
ade efetivos é preciso fomecer informagdes acerca da contribuigáo da enfer-
magem para os resultados de satide apresentados pela populagdo. O impacto
da assisténcia de enfermagem no cenário da sadde pode ser resgatado nos
bancos de dados de sade do pais, se houver um sistema de classificagäo de
enfermagem efciente.

127. 144. SAE~ Sistematiacio da Asisten de Enfermagem

© Os sistemas classificatorios

Os enfermeiros tém reconhecido que precisam utilizar sistemas de clas-
sificagdo para coletar, arquivar, investigar, analisar e comunicar informagdes.
sobre a sua prática. Segundo Gordon (1998), “classificar é colocar entidades
‘em grupos ou classes com base em suas semelhangas”. Constantemente nos
deparamos classificando coisas. Imagine-se procurando por uma informaçäo
‘em uma revista na qual as noticias náo sejam organizadas em categorias. Na
área da informética, os sistemas de classificagño têm papel crucial na maneira
‘como os dados so apresentados, de acordo com suas semelhanças.

Porém, antes que as coisas possam ser clasificadas, é preciso que os con-
ceitos sejam desenvolvidos. A relaçäo entre os conceitos & a base de um siste-
ma hierárquico de clasificagño e organizagäo do conhecimento em uma área
A ciéncia tem desenvolvido conceitos para clasificar animais, plantas, produ-
tos químicos e outra coisas de interesse científico.

No caso do sistema de saíde, os únicos conceitos disponíveis até meados
do século XX eram os conceitos médicos. As doengas foram classficadas na
primeira metade dos anos 1700. Em 1860, Florence Nightingale escreveu um
artigo, Propostas para padronizar as estatísticas hospitalares, em que reco-
mendava a inclusäo da classificagio das condigöes näo-fatais e as causas da
mort, a qual passou a ser utilizada a partir de 1893. Em 1946, a Organizagáo
Mundial de Saúde (OMS) assumiu a responsabilidade pela revisäo do sistema
a cada dez anos, recomendando, em 1948, o estabelecimento de comités na-
cionais em cada país, focados nas estat e em saúde e, assim, em
estimular a cooperagäo internacional. No Brasil, a 10! revisäo do CID (CID-10)
tem sido o sistema adotado para designar as doengas e os problemas de saúde
(Gordon, 1998).

Desde os anos 1950, quando as teorias de enfermagem comegaram a des-
pertar o interesse de enfermeiros e pesquisadores, principalmente nos EUA €
no Canadá, houve um aumento natural na preocupaçäo em classifica a prática
de enfermagem. Como conseqiiéncia, a partir das décadas de 1980 e 1990
surgiram várias conferéncias destinadas a estabelecer um banco de dados mf-
nimos de enfermagem (nursing minimum data set — NMDS). O NMDS i
lui dados do cliente, coleta de dados, intervengúes e resultados, que so os
elementos básicos para a classficagáo da prática de enfermagem.

Hoje, há diversos sistemas de classificacño de enfermagem reconhecidos,
muitos deles utilizados no Brasil, tais como o da NANDA, a NIC, a HHCC
(home health care classification — classificagño de cuidados domiciliares de

128. Colle 10m A pesguaemenfmagem sisters de dsc des leemos dario 145

sade), o The Omaha System (sistema de cuidados comunitáris de Omaha),
© PNDS (perioperative nursing data set, grupo de dados de enfermagem pe-
rioperatéra) e a CIPE.

As classificaçües favorecem a coleta de dados de enfermagem, a sinte-
se desses dados, o planejamento, a implementagdo e a avaliaçäo do cuidado,
utilizando linguagens uniformizadas, além do agrupamento e da comparacio
desses dados para que se possa inclu-los em sistemas de dados de informagño
em sate, favorecendo assim a tomada de decisdes.

= Diagnósticos de enfermagem e a prática de pesquisa
© objetivo da pesquisa € que seus resultados melhorem a prática de en-
fermagem. O aumento crescente de estudos com a temática diagnósticos de
enfermagem mostra sua viabilidade e sua importáncia na identificaçäo das
respostas humanas para a evolugdo do conhecimento em enfermagem,

Os primeiros estudos para verificar a presenga, a clareza de termos e a uti
Hizaçäo de diagnósticos específicos utilizaran análises de conteúdo de obser-
vagdes de cliente associadas a estimativas de concordáncia entre enfermeiros
especialistas e assistenciai e estudantes de enfermagem (England, 1989).

A maioria dos estudos que abordam a temática diagnósticos de enferma-
¿em da NANDA referia-se a estudos de validagäo dos mesmos (Garcia, 1998).
Estudos abordando as temáticas intervengdes e resultados estabelecidos pela
‘NOC comegam a ser conduzidos no Brasil. Necessärios se fazem o come
mento ea compreensäo dos elementos das classificagdes de enfermagem para
sua utilizado no ensino, na prática e na pesquisa, e dos conceitos de validado
€ fidedignidado.

Validade de um diagnóstico, intervençäo ou resultado de enfermagem re-
fere-se ao grau em que eles representam o problema do cliente, a0 estabele-
cimento de cuidados necessärios previstos a partir do julgamento clínico e do
conhecimento do enfermeiro e da mensuragäo do estado do ciente, da familia
ou da comunidade.

A fidedignidade de um diagnóstico, de uma intervençäo ou de um resultado
de enfermagem deve ser entendida como a medida de concordäncia acerca do
diagnóstico estabelecido, dos resultados a serem alcangados, os quais deveräo
ser mensurados, e da proposta de intervengöes para se alcangarem os objetivos
estabelecidos.

129. 146 SAE Sitemaiaciod Asia de Enfermagem

Com base na literatura, Garcia (1998) afirma que alguns modelos podem
ser usados para gerar, anlisar e/ou validar os diagnósticos de enfermagem.
Consideramos que esses modelos também podem ser aplicados para a gera-
ño, análise e/ou validaçäo de resultados e intervengöes de enfermagem.

Entre os modelos metodológicos, Garcia destaca (1998) os propostos por
Gordon e Sweeney (1979), Fehring (1986, 1987) e por Hoskins (1989) como
sendo os mais utilizados para a identficaçäo, a validagáo e a revisio dos diag
nösticos de enfermagem,

Os modelos básicos de Gordon e Sweeney (1979) foram os primeiros € sáo
considerados eléssicos, embora caregam de detalhes metodológicos (Garcia,
1998). Com base em Gordon e Sweeney (1979), Garcia (1996) e Creason
(2004), consideramos que existem trös modelos básicos: o modelo retrospec-
tivo, que utiliza as experiéncias de enfermeiros com os problemas de sade de
seus clientes para a identificagio dos diagnósticos de enfermagem e segundo
0 qual variáveis como a formagäo e a experiéncia dos enfermeiros e as áreas
elínicas e geográficas devem ser levadas em consideraçäo o modelo clínico,
realizado em ambiente clínico. A partir da observagáo dieta de comportamen-
tos, de dados obtidos em entrevistas dos enfermeiros com os clientes ou nos
prontuérios, busca-se comprovar categorias diagnósticas e característica def
nidoras anteriormente identificadas; o modelo de validagäo por pares, no qual
enfermeiros familiarizados com o processo de enfermagem e com determina
do diagnóstico aser tetado so previamente treinados para testar diggnósticos
de enfermagem já identificados, estabelecer seu ndice de fidedignidade, A
análise envolve tabulagáo de freqléncias das características definidoras para 0
¿diagnóstico em estudo. A competéncia clínica dos enfermeiros é importante,

Segundo England (1989), o modelo de validagáo clínica de diagnósticos de
enfermagem proposto por Gordon e Sweeney (1979) e modificado por Fehring
(1986), € o mais utilizado para validar diagndsticos de enfermagem.

Inicialmente Fehring (1986) propôs dois modelos distintos para estudos de
validaçäo dos diagnósticos de enfermagem: validaçäo de conteúdo diagnósti-
co (DEV) validaçäo clínica de diagnóstico (CDV). Posteriormente, Fehring
(1987) acrescentou um novo modelo, o de validaçäo diferencial de diagnós-
ticos (DDV), estabelecendo também modelos metodológicos. No modelo de
validado de conteúdo diagnóstico (DCV), investiga-se a opinido de enfer-
meiros peritos acerca do grau em que certas características definidoras deter-
miam um diagnóstico, Segundo o autor, € importante, antes de aplicar esse
modelo, que se proceda a uma revisäo bibliográfica para dar supore teórico
tanto ao diagnóstico quanto As características definidoras do diagnóstico a ser

130. plu 1 mA pesquisa entemageme s sema edasificaiodoslementos aputca— 147

validado. O pesquisador pode acrescentar algumas características definidoras
ficticias à listagem (Fehring, 1987; Garcia, 1998).

(© modelo envolve trés etapas. Na primeira, 25 a 50 enfermeiros especia-
listas pontuam, em uma escala de 1 a 5, quanto as características definido-
ras representam o diagnóstico em questio. Em seguida é utilizada a técnica
Delphi para o estabelecimento de consenso entre os especialistas. Na terccira.
etapa, so atribuídos e calculados pesos para cada característica, e € obtido um

score final de validade pela soma dos escores de cada característica e media
total (Creason, 2004),

Modelo de validacáo clinica de diagnóstico

‘Segundo Fehring (1987) e Garcia (1997), pelo modelo de validagdo clínica
de diagnóstico (CDV) buscam-se evidencias da presenga de um determinado.
diagnóstico a partir do ambiente clínico real. Essas evidencias podem ser in-
vestigadas de duas maneiras: por meio de entrevistas ou questionários dirigi-
dos ao cliente (diagnósticos que exigem respostas cognitivas ou afetivas), ou
por meio da observacäo direta e do exame físico (diagnósticos relacionados
com o desempenho fisiológico do cliente). Para Creason (2004), sio impor-
tantes a habilidade do enfermeiro de se comunicar em forma escrita e verbal, o
seu conhecimento e a existéncia de protocolo para a coleta de dados, com dire
cionamentos para a formulagio e a resoluçäo dos diagnósticos estabelecidos.

Modelo de valida diferencial de diagnósticos

© modelo de validagdo diferencial de diagnósticos (DDV) pode ser utili
zado para valida diferengas entre dois diagnósticos semelhantes ou para di-
ferenciar nveis de ocorréncia em um determinado diagnóstico com um grupo
de enfermeiros peritos ou com um grupo de clientes portadores do diagnóstico
queso (Fehring, 1987; Garcia, 1998).

Por sua vez, Hoskins (1989) prop e trés modelos metodológicos para val
glo de diagnósticos de enfermagern. Os modelos, semelhantes 205 propos-
tos por Fehring (1986; 1987) sio denominados validagdo conceiual, valida:
{0 por especialistas e validagáo clínica.

Validagáo conceitual

© pesquisador faz a identificagdo dos atributos peculiares e característicos
de um conceito, fenómeno, problema do cliente, família ou comunidade atra-
vés da literatura e da teoria. Hos

(1989) considera ser possível desenvol-

131. 148 SAE Sitematzago da Assténda de Enfermagem

ver um modelo conceitual para explicara presenga de certas características em
um determinado diagnóstico (Hoskins, 1989; Garcia, 1998).

Validado po especialistas

Ap6s analisar-se 0 conceito, € gerada uma lista de características defni-
doras e o pesquisador busca a concordincia de especialistas quanto os itens
que compöem o diagnóstico. É sugerida a tilizaçäo da fórmula proposta por
Fehring (1987) para determinar qual caracterítica é representativa ou náo do
diagnóstico em questo (Hoskins, 1989; Garcia, 1998)

Vodaçä cnica

Ba verficaçäo da concordáncia acerca das características definidoras, cla-
borada a partir de uma análise de conceito e validada por especialistas. É feita
uma observagáo direta do cliente por, no mínimo, dois enfermeiros peritos em
diagnósticos de enfermagem para verficar a presenga ou auséncia das referi-
‘das características definidoras. Para isso, pode ser feito cálculo do percentu-
al de concordáncia (sobre a presenga ou auséncia das características definido-
ras), utilizando-se o índice de fidedignidade e a freqiéncia de ocorréncia das
características definidoras do diagnóstico na populaçäo em estudo propostos
por Fehring (1987) para fins de anise (Hoskins, 1989; Garci, 1998).

Para Gordon (1987), os processos de validagäo de diagnósticos de enfer-
magem devem obedecer a ceros critérios, para que se obtenham resultados
fidedignos para divulgagáo:

+ Pme: para que se acrescentem características definidoras a um deter-
minado diagnóstico de enfermagem, estas devem ter sido suficiente
‘mente evidenciadas por enfermeiros em seus clientes com o diagnóstico.

em estudo.

+ Segundo: que a validaçäo de um determinado diagnóstico de enferma-
em ndo seja feita por apenas um enfermeiro, mas sim por vários, que
devem identificar as mesmas características definidoras para o mesmo
diagnóstico.

Assim, Febring (1987) considera ser necessário identificar as mesmas ca-

de

racteríticas definidoras de um diagnóstico de enfermagem em individu
diferentes regides para que os achados possam ser generalizados.

‘Temos ainda a validagdo interna e a externa, A validaçäo interna ocorre
quando vários avaliadores usam a característica definidora levantada clini-

camente para diagnosticar uma condiçäo clínica em um único indivíduo; já

132. atu 10 psa enfemagemes sema de casio os lentos daria 149

a validagáo externa ocorre quando värios avaiadores usam tal caacteísica
para diagnosticar uma condigäo clínica em varios grupos de clientes (Gor-
don, 1987). No processo de elaboragáo de um diagnóstico de enfermagem,
a validagáo interna refere-se a que os dados podem ou náo representar as
circunstáncias vivenciadas pelo ciente, e a validade extern estará atado
se mio nos sentimos seguros de que o mesmo diagnóstico pode ser esta-
belecido para as mesmas obsersagdes fetas em värios grupos de clientes
(reason, 2004).

Creason (2004) propöe a utilizago da triangulago como um método para
se validar elinicamente um diagnóstico de enfermagem. Para se validar este
método procede-se a uma reviso da literatura para clucidar o conceito do
diagnóstico, em seguida envia-se para enfermeiros especialista fazerem jul
gamentos acera dos fatores relacionados e das características defnidors,
bem como de suas defnigoes operacionais para se verificar concordáncia
acerca da terminología e das definigdes.

Depois de se esabelecerem os cuis de prática em que o
enfermagem posa se idetficado, procede-se a veriicagdes
itoris em prontudrios de clientes que se espera que tenham o diagnóstico

‘em estudo para se verificar a presenga dos dados em estudo. Além disso so
realizadas entrevista com enfermeiros que receberam treinamento em diag-
nósticos para que definam o diagnóstico e as características maiores e menores
do mesmo, e enfermeiros com mestrado, especialistas na área do conceito
de enfermagem e na utlizaçäo de diagnósticos de enfermagem, selecionam
randomicamente um a dois clientes por semana em um período determinado e
avaliam o cliente independemente estabelecendo o diagnóstico.

Os especialistas podem também elaborar estudos de casos de alguns clien-
Les com evolugöes que irño fornecer bons exemplos de clientes portadores do
diagnóstico em estudo. As análises dos dados podem ser feitas por métodos
quantitativos ou qualitativos, Creason (2004) considera que o modelo de trian-

gulaçäo pode ajudar os enfermeiros a resolverem questöes metodológicas que
a uilizaçäo de varios métodos de validagäo clínica tem trazido.

No Brasil, a maioria dos estudos € conduzida para a idemtificagio de diag-
nôsticos de enfermagem, e cada vez mais pesquisas tém sido realizadas para
a validaçäo de conteúdo dos diagnósticos, validaçäo com especialistas e a
validaçäo clínica de características definidoras de diagnósticos de enferma-
‘gem (Arcanjo er al, 2006; Abrio, Gutierrez e Marin, 2005; Meneghello er al
1996).

133. 150 SAE~Sisemaizagio da Asia de Enfermagem

= Intervengiese resultados de enfermagem ea prática de pesquisa

Pesquisas enfocando as intervengöes de enfermagem tém sido conduzidas
por meio de métodos descritivos e intervengóes tém sido identificadas, mape-
adas ou servem como input para a determinagäo da eficiencia e da eficácia do
cuidado de enfermagem.

Em estudos conduzidos para identificar intervengóes, sño coletados dados
por meio de instrumentos, questionários, prontuários de clientes, questiona-
mentos a enfermeiros, consultas bibliográficas, revisdes sistemáticas. À and-
lise descritiva dos dados envolve distribuido de freqiéncias, desvio padräo,
média, mediana, medigdes, medidas de tendencia central, moda, percent
Estudo descritivo foi realizado por Guimaraes (2000) com enfermeiros espe-

cialistas da área de cardiologia para identificara intervengöes de enfermagem
propostas para o atendimento de clientes portadores do diagnóstico de enfer-
magem “excesso de volume de líquidos”

Cada vez mais estudos estño sendo conduzidos no Brasil para a identifica-
ño de intervengöes de enfermagem apropriadas a um ou mais diagnósticos de
enfermagem nas mais variadas especialidades clínicas (Menezes e Camargo,
2006; Martins e Gutierrez, 2005).

Estudos de mapeamento de termos tém sido propostos para a identficagáo
de termos. Mapeamento € um procedimento metodológico que liga palavras de
sentido semelhante ou igual, por meio de um processo de tomada de decisio,
usando estratégias indutivas ou dedutivas (Coenen, Ryan; Sutton, 1997). Os
ipesquisadores tém de conhecer o contexto em que os termos e títulos das inter-
vengöes de enfermagem ocorrem e os motivos do seu estabelecimento,

O processo de mapeamento visa ao fornecimento de uma explicagäo acerca
de algo de que ainda nño se dispöe e que pode ser obtida a partir de traduçües,
determinaçäo de semelhangas e diferengas entre termos, análise de dados em
diferentes niveis de abstracto ou por meio de um processo que envolve trés
fases distintas (obtençäo de uma listagem de termos, ligagáo entre os termos
procurando pelos mais apropriados e agrupamento dos novos termos) (Mo:
othead e Delaney, 1997).

Foram realizados vários estudos (Coenen, Ryan e Sutton, 1997; Delaney e
‘Moorhead, 1997; Moorhead e Delaney, 1997; Hur, Kim e Storey, 2000) para
descrever e mostrar a viabilidade dos processos de mapeamento de termos
lou agöes com as intervengóes de enfermagem.

134. (po = A pesquisa em entemagem esse de signées clementosd pt 151

Lucena e Barros (2005) descreveram o mapeamento cruzado como uma
alternativa para a análise de registros de enfermagem com linguagem näo-pa-
dronizada em sistemas de classificagáo padronizados.

‘Coenen, Ryan e Sutton (1997) descreveram o processo de mapeamento uti-
lizado para classificar intervengöes identificadas em um sistema de informa
io de um hospital no qual a NIC é usada para denominar as intervengóes de
enfermagem. Eles estabeleceram quatro regras básicas: partiram do título da
intervençäo NIC para a atividade NIC; trabalharam direcionados pelos diag
nósticos de enfermagem que eram utilizados na prática; ligavam “significado”
versus “palavras”, procurando usar as intervengóes NIC mais espec
apropriadas (Coenen, Ryan e Sutton, 1997).

Em outro estudo (Moorhead e Delaney, 1997), foi investigada a exeqlibi-
lidade de estudos de mapeamento entre intervengöes de enfermagem näo-uni-
formizadas de um banco de dados computadorizados de um hospital da regiño
Centro-Oeste dos EUA e as intervençäes NIC. O procedimento foi conside-
rado vidvel. Algumas regras foram estabelecidas para as tomadas de decisdes
quando se quer ligar agbes de enfermagem a intervengöes NIC.

Problemas relacionados com os métodos de mapeamento foram também
discutidos em outro estudo que também propós algumas regras (Delaney e
‘Moorhead, 1997). Os autores conclufram que a NIC € “uma classificacio efe-
tiva para a ligaçäo entre prescrigdes de enfermagem e intervengöes e permite
que comparagóes entre intervençües de enfermagem de värios tipos sejam fei
tas” (Delaney e Moorhead, 1997, p. 152).

Para identificar e classificar diagnósticos de enfermagem e intervengdes
de enfermagem usadas no cuidado domiciliar na Coréia foram comparadas as
intervengöes executadas com 123 clientes. Também se determinou a adequa-
‘glo do emprego da NIC no cuidado de enfermagem. Os autores encontraram
várias intervengöes executadas pela enfermagem descritas na NIC e algumas
ño. Encontraram também algumas dificuldades em identificar algumas inter-
vengöes, bem como algumas atividades relacionadas em mais de uma interven
io. Foram feitas sugestôes para que a NIC pudesse contemplar aspectos da
cultura coreana (Hur, Kim e Storey, 2000),

Chianca (2003) mapeou as 105 ages de enfermagem pontuadas em um
dos instrumentos aplicados no Projeto de Classificagdo Internacional da Prá-
tica de Enfermagem em Sadde Coletiva as intervengdes da NIC. No processo,
105 agdes do CIPESC foram mapeadas As intervençües que constam na NIC.
Algumas regras de mapeamento propostas (Delaney e Moorhead, 1997) foram.
usadas: buscar garantir o sentido das palavras contidas em cada intervengäo:

135. 152. SAE~ Sistematizacio da Astin de Enfermagem

procurar usar a “palavra-chave” incluída na intervençäo; usar os verbos como
“palavras-chave” na intervençäo: ligar a intervençäo procurando usar primei-
+0 0 titulo, depois buscando na lista de atividades aquelas mais apropriadas:
procurar garantir a consisténcia entre a definigio da intervengäo e a açäo a
ser ligada; procurar usar a intervengäo mais específica possível; usar o verbo
“avaliar" para denominar agdes que envolvam monitoramento; usar o verbo “re-
gistrar" para atividades que envolvam documentagäo; usar o verbo “ensinar”
para atividades de ensino; selecionar intervençües cujo titulo contenha o verbo
‘ensinar” quando ensinar € a atividade preponderante e procurar por duas ou
mais intervengöes NIC quando estiver diante de dois ou mais verbos.

© diagnóstico € baseado na coleta de sinais e sintomas e na análise de
fatores relacionados com o fenómeno que pode ocorrer tanto com o cliente
‘quanto com a família ou a comunidade. Estabelecer um diagnóstico é impor-
tante porque ele vai determinar os resultados esperados e as intervengóes de
enfermagem a serem empregadas para que se alcancem os resultados.

Nesse sentido, as intervengdes sao igualmente importantes, pois com sua
execuçäo gasta-se tempo e esforgo físico; deve-se ter habilidade técnica e
mental e saber fazer um julgamento para implementá-las, além de prever que
haverá estresse psicológico envolvido nas agdes que a implementagdo de cada
intervençäo de enfermagem demandar.

Portanto, determinar os valores relativos do trabalho envolvidos na imple-
mentaçäo de cada intervençäo de enfermagem é essencial e faz parte da provi
io do cuidado, Pesquisa nessa área pode mostrara efetividade do cuidado de
enfermagem, fomecer base para se estimar o custo-beneficio de cada interven
Ao e pode mostrar como o cuidado de enfermagem faz a diferenga.

Podem-se conduzir estudos descr

I e exploratórios para se estabelece-
rem os valores relativos de trabalho (VRT), por meio da escala de estimativa
de magnitude. O método foi utilizado por Sullivan-Marxe Maislin (2000) e
desenvolvido por Kelly etal (1988) e Braun er al. (1988) ao determinarem os
VRTS para códigos de procedimentos atuais do atual Sistema de Reembolso
norte-americano.

Na Faculdade de Enfermagem da Universidade de Iowa, t&m sido defen-
didas tses e dissetagóes sobre as seguintes temáticas: “Resultados de En-
fermagem da NOC: conhecimento do cuidador acerca da seguranga da crian-
e o do cliente, os resultados de enfermagem no
aconselhamento genético, comparagdo entre as percepgdes de stisfagdo dos
enfermeiros e dos clientes, aperfeigoamento da estrutur e codificagdo dos in-

|

136. “aii 10m pesquisa enemagem es stemas de das os lements agria. 153

dicadores NOC, estudo preliminar de medida de sensibilidade entre o sistema
OASIS e a NOC, dentre outros.

"Na mesma Faculdade, uma tese de doutorado foi desenvolvida por Barbara
J. Head, orientada por Meridean Maas, sob o título Validagao de resultados
de enfermagem para idosos em comunidades rurais e urbanas. No estudo foi
avaliada a importáncia, a sensibilidade à intervençäo de enfermagem e a va-
lidaçäo de conteúdo de seis resultados de clientes (atividades da vida did-
ria, autocuidado: atividades instrumentais da vida didria, comportamento de
‘ratamento: doenga ou lesfo, conhecimento de saúde, desempeno do cuidador:
cuidado direto, said física do cuidador) incluídos na NOC para a prítica de
‘enfermagem em comunidade. Enfermeiros especialistas em sade da comunidade
(N= 368) devolveram 239 (66%) questiondrios postados. Especialistas avalia-
ram os resultados e indicadores em uma escala do tipo Likert de cinco pontos.
(Os resultados foram avaliados segundo sua importáncia para a enfermagem

comunitéria e a influéncia sobre a intervençäo de enfermagem. Indicadores
de cada resultado foram avaliados acerca de sua importáncia na determinagño
do resultado e a contribuigäo da enfermagem sobre seu alcance. Estimativas
‘quanttativas de validade do conteúdo dos indicadores e dos resultados foram
calculados por meio do modelo adaptado de Fehring (1987). Foi usada análise
de regressäo para avaliar relagdes entre cada resultado e seus indicadores. Os
dados mostraram a importincia da NOC para a enfermagem comunitäria e a
necessidade de desenvolver mais resultados de comunidade e individuais na
NOC (hutp/www.nursing wiowa.edweenters/cnecenoe/dissertations.hum),

No Brasil, cada vez mais estudos tém sido conduzidos para identificar di
nósticos e intervençües de enfermagem (Lucena e Barros, 2006). Nossas pers-
pectivas säo incorporar em nossa prática os sistemas de classificagdo em bases
de dados informatizadas, com especial énfase para os estudos dos termos que

constam na CIPE. Alguns aspectos acerca dos sistemas de classificagäo em
enfermagem, com énfase na CIPE, foram apontados por Nóbrega e Garcia
(2005). As perspectivas de incorporaçäo na prática de enfermagem no Bra-
sil foram discutidas pelas autoras, que relataram trés experiéncias brasileiras
de incorporaçäo desse sistema de classificagdo: o projeto de implantaçäo da
linguagem CIPE/Cipese no prontuário eletrönico da Secretaria Municipal de
Saúde de Curitiba; o projeto de sistematizagäo da assisténcia de enfermagem
em UTI, que vem sendo desenvolvido em Florianópolis; e o desenvolvimento
de um instrumental tecnológico, tendo por base os termos da linguagem dos.
componentes da equipe de enfermagem, para inserçäo em sistemas de infor-
magio de um hospital-escola em Joño Pessoa.

137. 154

SAE Sitematiaio da Assia de Enfermagem

Consideramos que a utilizagáo de linguagem padronizada para descrever 0
trabalho das enfermeiras pode trazer beneficios, tais como a descrigño de suas
‘agBes durante o cuidado do cliente, o fornecimento de um sistema de codifica-
gio que poderá ser usado na confecgäo de prontuários eletrönicos, a pos:
lidade de analisar diagnósticos elaborados, intervengöes implementadas e re-
s em diversos cenários da prática e, assim, poder compard-los,
saber quais diagnósticos sAo feitos, quais problemas sdo encontrados, quais as
intervençües e os resultados mais adequados para determinadas situagdes, co-
laboraçäo na tomada de decisdes pelos enfermeros que terio mais subsídios

sultados ot

para saber o que funciona melhor.

A construgio de uma classificaçäo de enfermagem exige tanto o compro-
metimento das entidades, associagdes e organizagdes de enfermagem como o
apoio dos enfermeiros que atuam nos diversos tipos de campos da prática e
nos diversos setores e/ou unidades. O que deve acontecer € que os enfermeiros
participem ativamente da identificagäo e da nomeagäo dos componentes de
sua prática,

= Questöes para fixaçäo do conteúdo

1) Explique em que consiste a classificaçäo em enfermagem.

2) Quais sio os elementos básicos de uma classificagáo?

3) Quais dados compüem o banco de dados mínimos de enfermagem?

4) Por que as classificagdes de enfermagem so importantes?

5) Qual é o objetivo da pesquisa em enfermagem?

6) A que se refere a validade de um diagnöstico, de uma intervençäo ou
de um resultado de enfermagem? Como deve ser entendida a fidedi
nidade dos mesmos?

7) Cite e explique os trés modelos básicos apresentados por Gordon e
‘Sweeney para gerar, analisar e/ou validar os DE.

8) Cite e explique os modelos apresentados por Fehring para validar um
DE,

9) Cite e explique os modelos apresentados por Hoskins para validar um.
DE,

10) Explique a estratégia de triangulaçäo de dados proposta por Creason.

11) Quais säo as finalidades do processo de mapeamento de termos de
enfermagem?

12) Por que € necessário determinar os valores relativos de trabalho envol-
vidos na implementaçäo de cada intervençäo de enfermagem?

13) Cite trés experiéncias de incorporaçao da CIPE feitas no Brasil.

14) Por que € importante a utilizagáo de uma linguagem para descrever 0
trabalho dos enfermeiros?

138. indice
alfabético

139. 166

A

Ago, 135
Agrupumento dos dados, 24

Ambiente, 9,11

Avaligo da assiséncia de enfermagem.

Bemestar, diagnóstico, 53

€

Características definidoras,disgnóstico de enfer
sagem, 48

Ctassiiagdo Inemacional ds Prtcas de Enfer-
sagem, 127-139

- constr de diagnósticos e resultados de en-
fermagem, 136

const de inerengóss, 137

modelo de sete xs, 135

rar par o desenvolvimento, 129

Classficar em enfermagem, 143

Cie, 136

CColeta de dado, 23

= modelo de formal, 33

Componentes da tora de enfermagem, 9

Comunicagto, dao, 25

D

Dados
agrupamento, 24

+ cole, 23

== modelo de formuláio, 33
ú«comunicagoeregiso, 25

- validado, 24

Diagnósticos de enfermagem. 19, 39-64

= bem estar 52

-CIPE, 137

como, 41

como encontar os títulos na NANDA 56.
- componentes estr, 47

= características defnidoras.48

Mo >

SAE ~Sistematzagio da Asistencia de Enfermagem

= etna, 49
== foros de iso, 48

= tores relacionados, 48

ul, 47

dominios em que so distribuidos, 45
exolugiohisria, 42

model de valida clínica e diferencial, 147
= prática de pesquisa. 145

real. 51

rico, Si

= pos, 30

Dominios, diagnóstico de enfermagem, 45

E

Eos
- CIPE (Classifagáo ntemaional das Práticas
de Enfermagem), 135
= processo de enfermagem,
Escola de uma teria de efermagem, 12
Etapas do processo de efermagen, 21-37
implementa, 75.
invesigagio, 21-37
quina (avliago da assiséncia de enferma-
em), 113
= segunda (disguósicos de enfermagem), 39-64
bees, 52
--comego, 41
como encontra os títulos na NANDA. 56
componentes estrauais, 47
= características defnioras,
denn. 49
= fatres de ico, 48
fares relacionados, 48
le, 47
= dominios em queso dsribuios, 45
=> cios que devem sr levados em cons, 44
esoo história, 42
2 real 51
rico, 51
tipos, 0
tri (planejamento), 65-73

140. F

Faire, diagnósticos de enfermagem

relacionados, 48

Ben

Fidedignidade de um disgnóstico, 145

Formulário de coleta de datos sobre histórico de
enfermagem, 33

Foco, 135

HHCC (home health care classification), 144
sr das tora de cnfermagem, 7

1deniiagdo de partes, 25
Implementaçäo de assisténcia de enfermagem,
em
Intervengöes de enfermagem (CIPE). 138
rica de pesquisa, 150
Imesigagi, 19,2137
miso ao CTI do hospital Evangélico de Beto
Horizonte, 28,
-agrupamento dos dados, 24
aplicago prática: teorias versus ivesigacio,
26 a
cinco passos segundo Alfao-LeFevre, 25
coleta de dados, 23
comunicago registro de dados, 25
= evlugo de efermagen diri no CT do Hos-
pital Evangtio de Belo Horizont,
<idemifeag de padre, 25
valdago dos dados, 24
Isolamento dos faores vel de tora, 11

J
duo, 135

re

Linguagem de clasifiacio, umformizagao, 143
Localizapio, 136

inéceabbéio — 167
m

Metapardigmas da enfermagem. 9

ambiente, 9, 11

= enfermagem, 9, 11

NANDA, 144
-taxonomi, 45

Nic, 148

Nies de coi de enfermagem, 11

= isolamento dos fares, 11

= prod de stages (preserva), 12

+ retacionament de far, 11

- eacionament de stages (reis) 1
NDS (aursng minimum data e), 144
NOC, Nursing Outcomes Classification, 121
Nursing Intervention Classification (NIC), 82
= domiios 84

exemplos, 86

009,83

taxonomía, 84

P

Pesquisa em enfermagem, 150
demas de clasfcago dos elementos da pri

ica, 141-154.

- dagnéstics de enfermagem ea prática de pes
quis, 145

= niformizago da linguagem de clasica,
ms

Pessoa (metaparadigm da enfermagem).9, 11

Planejameoto, 19. 65-73,

NDS (perioperative nursing dataset) 145

Prscrig de enfermagem, 76

= capacdade adaptativa nracraniana diminußd,
so

= inegridado salar prjudicada, 80

= tens necesário, 78

Proceso de enferme, 13, 15-19

141. 168

etapas, 19
- primeira taa (imesigagio).
=> agrupamento dos dados, 24
1 aplicago pica: or versus Im
2
coleta de dados, 23
--comunicagio e registro de dados, 25
entifcag de padres, 25
valid dos dados, 24
ara capa (mplementagäo da astenia de
‘enfermagem). 75-1
= quita etapa (also da asitacia de enfer
magem), 113-117
= segunda etapa (diagnósticos de enfermagem),
39.68
bemvestar, 52
--comego, 41
somo encontrar os tals diagnósticos na
NANDA, 56
+ -componoatesestrtuas, 47
características definidas. 48
= defini, 49
tores de ico, 48
ones relciondos, 48
tal, 47
evolugio hitrica, 42
real, SI
eo, $1
tos, 50
- erecta etapa (planejamento dos resultados es-
eras, 6573
Produora de stuagio (prescrita), nivel de eo-
ia, 12

isto,

R

Recursos, 135

Regist dos dados, 25
Relacionamento (ves de toria)
Fares, 1

= situa (press), 11

Resultados esperados, 121

SAE Sistemanzcdo da Asien de Enfermagem

5

Said, 9,

Sistemas de clasifica, 42

Sistematiasio da asitécia de enfermagem
(SAB). 13

1

Tasonomias, 42
= NANDA. 45
=NOC, 119
Tempo, 156
soda decnfermagem, 5
components, 2

escola, 12

stage, 10
hist, 7
=metaparadigmas da enfermage 9,11
motivo da escola, 13
= aise
=> iolamemento dos fatore, 11
~~ prodatradesitugtes (preserva, 12
= elcionamento de stores, 11
= elacionamento de stages (redliva), 1
‘The Omaha System, 145
“Título, isgnósicos de enfermagem, #7
-NANDA, como encontra, 56

Vniformizagio de linguagem de classifica,
143

v

Valido dos dad, 24
Validado de um diagnóstico, 145
clínica, 147.148

+ conceit 147

+ diferencial, 147

especialistas, M8

142. O primeiro livro sobre
a aplicacáo prática da SAE!

À implementaçäo da sistematizagäo da assisténcia de enfermagem em
todas as instituiçües de saúde, sejam públicas ou privadas, € uma
determinaçäo oficial que inquieta docentes, estudantes e profissionais
‘de enfermagem. Como colocar em prática essa resolugäo do COFEN,

se nem todas as instituigóes de ensino e de saúde contemplam o assunto
«e nem mesmo a literatura científica abordava a SAE de mancira a
facilitar sua aplicaçäo prática

is pessoas que atuam
enfermeiras com vasta exper a e teórica no assunto, a obra
foi planejada nao apenas para preencher uma lacuna didat
mas para servir como um verdadeiro guia de treinamento.

Principais caracteristicas
+ abordagem prática, voltada para a aplicaçäo
do processo de enfermagem, etapa por etaps
investigacdo, diagnósticos de enfermagem,
resultados esperados, implementagáo e avaliagäo,
+ teorias de enfermagem (histórico e aplicagäo prat
+ pesquisa sobre as classificagöes em enfermagem
+ classificaçües de enfermagem
(NANDA, NIC, NOC € CIPE)
+ perguntas de auto-avaliaçäo
+ estudos de casos