Manajemen_Anestesi_Hepatobilier_MaulanaRizqiYuniar.pptx

Anesthetic Perioperative Management about hepatobillier disorder

1. PRESENTASI ILMIAH Manajemen Anestesi Pada Pasien Dengan Gangguan Hepatobilier dr. Maulana Rizqi Yuniar RSPAD Gatot Soebroto PPDS Anestesiologi & Terapi Intensif Universitas Jenderal Soedirman

2. Latar Belakang • Prevalensi penyakit hati kronik meningkat ; banyak pasien bedah memiliki sirosis / kolestasis . • Gangguan hepatobilier memengaruhi metabolisme obat , koagulasi , dan hemodinamika . • Mortalitas perioperatif meningkat ; perlu strategi anestesi yang menjaga perfusi hepatik dan menghindari hepatotoksisitas . (Mallett et al., 2021; EASL, 2025) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

3. Patofisiologi & Implikasi Anestesi • Penurunan aktivitas CYP450 → waktu paruh obat meningkat . • Hipoalbuminemia → fraksi bebas obat ↑ ( sensitivitas obat ↑). • Sirkulasi hiperdinamik ; portal flow sensitif terhadap MAP/CVP. • Koagulasi ‘rebalanced’: INR memanjang ≠ selalu butuh FFP. • Shunt porto-sistemik → ensefalopati ; waspadai sedasi berlebih . (Mallett et al., 2021; Northup & Caldwell, 2021; EASL, 2025) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

4. Praoperatif : Child–Pugh Score Parameter 1 poin 2 poin 3 poin Bilirubin (mg/dL) < 2 2–3 > 3 Albumin (g/dL) > 3,5 2,8–3,5 < 2,8 INR/PT < 1,7 1,7–2,2 > 2,2 Asites Tidak ada Ringan Sedang/berat Ensefalopati Tidak ada Grade I–II Grade III–IV (EASL, 2025) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

5. Praoperatif : Model for End-stage Liver Disease ( MELD ) MELD = 3.78 ln(bilirubin) + 11.2 ln(INR) + 9.57 ln( kreatinin ) + 6.43 (Mallett et al., 2021; EASL, 2025) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

6. Prinsip Umum Anestesi (Mallett et al., 2021; Wong et al., 2022) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar Tujuan utama : Pertahankan perfusi hepatik , normotensi , normokapnia , dan oksigenasi . Premedikasi : Hindari benzodiazepin dosis tinggi ( risiko ensefalopati ). Monitoring: ECG, SpO₂, NIBP/ invasif , suhu , urine output, dan kadang BIS

7. Pemilihan Agen (Mallett et al., 2021; Singh et al., 2023) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar Prinsip Umum Utamakan agen dengan eliminasi ekstrahepatik /organ- independen , atau yang memiliki clearance tinggi dan ikatan protein rendah . Titrasi perlahan karena hipoalbuminemia → fraksi bebas ↑; curah jantung / hiperdinamik → distribusi berubah . Gunakan monitor kedalaman (BIS/EEG proses) untuk mencegah overdosis dan fluktuasi hemodinamik .

8. Pemilihan Agen: Induksi Agen Dosis (dewasa) Metabolisme Catatan klinis Propofol 1–2 mg/kg (titrasi) Hepatik & ekstrahepatik Pilihan utama; waspadai hipotensi; kurangi dosis pada hipoalbuminemia Etomidate 0,2–0,3 mg/kg Hidrolisis ester Stabil hemodinamik; hindari infus lama (supresi adrenal) Ketamin 1–2 mg/kg (induksi) Hepatik → norketamin Gunakan low-dose, hati-hati pada hipertensi portal Midazolam 0,5–2 mg (prn) CYP3A4 Efek memanjang pada sirosis; gunakan minimal (Mallett et al., 2021; Singh et al., 2023) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

9. Pemeliharaan: Volatile Anesthetics Agen MAC Metabolisme Isu hepatotoksisitas Catatan Sevoflurane ~2.0% 3–5% Sangat jarang (idiosinkratik) Umumnya aman; jaga hemodinamik Isoflurane ~1.2% <0.2% Sangat jarang Alternatif stabil Desflurane ~6.0% <0.02% Sangat jarang Bangun cepat; hati-hati iritasi jalan napas Halothane 0.75% 20%+ Hepatotoksik klasik Hindari (Kim & Park, 2020) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

10. Relaksan Otot Agen Eliminasi Implikasi Rekomendasi Atracurium Hofmann + esterase Independen dari hati/ginjal Pilihan utama Cisatracurium Hofmann Stabil hemodinamik Pilihan utama Rocuronium Hepatobilier Durasi memanjang pada disfungsi hati Titrasi TOF; rencanakan sugammadex Vecuronium Hepatik/renal Akumulasi pada sirosis Hindari bila memungkinkan Sugammadex Renal Aman pada gangguan hati Hindari pada gagal ginjal berat (Fresenius Kabi, 2021; Mallett et al., 2021) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

11. Analgesik Non-Opioid Agen Dosis/batas Implikasi Rekomendasi Parasetamol ≤ 2 g/hari (sirosis stabil) Metabolisme hepatik; aman dosis rendah Analgesik pilihan NSAID — Risiko nefrotoksik/varises perdarahan Hindari pada sirosis /ascites Gabapentinoid Renal clearance Sedasi ↑ bila kombinasi opioid Adjunct multimodal (Singh et al., 2023) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

12. Agen Lokal Anestesi (Singh et al., 2023) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar Agen Maksimal dosis (tanpa adrenalin) Metabolisme Implikasi hati Praktik Lidokain 4,5 mg/kg (maks 300 mg) Hepatik (CYP1A2/3A4) Clearance menurun → risiko toksisitas ↑ Turunkan dosis; gunakan ultrasound guidance Bupivakain 2–2,5 mg/kg (maks 175 mg) Hepatik Ikatan protein tinggi; toksisitas kardiak bila akumulasi Gunakan konsentrasi rendah; monitor ketat Ropivakain 3 mg/kg (maks 200–225 mg) Hepatik Sedikit lebih aman kardiak dibanding bupivakain Pilihan untuk plane blocks (TAP/ESP)

13. Agen Adjuvan (Singh et al., 2023) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar Agen Dosis Metabolisme Implikasi Catatan Dexmedetomidine 0,2–0,7 µg/kg/jam Hepatik (UGT/CYP2A6) Kurangi dosis pada sirosis; bradikardi/hipotensi Berguna untuk sparing opioid & kontrol simpatis Ondansetron 4 mg IV Hepatik (CYP) Pada gangguan hati berat , batasi dosis total harian (mis. ≤8 mg) Antiemetik pilihan Droperidol/Haloperidol Dosis kecil Hepatik Hati-hati pemanjangan QT & sedasi Alternatif antiemetik /delirium; monitor EKG

14. Manajemen Intraoperatif: Hemodinamik & Cairan • Target: MAP ≥ 65 mmHg; norepinefrin lini pertama untuk hipotensi . • Pertimbangkan vasopresin pada profil vasoplegia . • Balanced crystalloid; albumin selektif ( hipoalbuminemia /paracentesis besar ). • Penilaian respons cairan dinamis (SVV/echocardiography). (Mallett et al., 2021) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

15. Manajemen Intraoperatif: Ventilasi & Low-CVP Ventilasi protektif : Vt 6–8 mL/kg PBW; SpO2 > 92%. PEEP rendah – moderat ; hindari PEEP tinggi yang menurunkan portal f low. Normokapnia ( EtCO ₂ 35–40 mmHg); hiperkapnia berat menurunkan aliran portal dan menaikkan tekanan vena splanchnikus . (Wong et al., 2022) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

16. Manajemen Intraoperatif: Koagulasi Berbasis VET • Hindari transfusi profilaksis berbasis INR saja . • Gunakan TEG/ROTEM untuk memandu FFP, trombosit , fibrinogen. • Pertimbangkan TXA pada hiperfibrinolisis atau pembedahan besar . (Northup & Caldwell, 2021) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

17. Manajemen Pascaoperatif • Observasi PACU/ICU: hemodinamik , fungsi hati , tanda ensefalopati . • Analgesia ‘liver-safe’: parasetamol dosis rendah , opioid pendek titrasi . • Hindari NSAID; lanjutkan pendekatan un t uk perdarahan . (EASL, 2025; Singh et al., 2023) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

18. Kesimpulan & Take-Home Messages (Mallett et al., 2021; Northup & Caldwell, 2021; EASL, 2025) Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar Pasien dengan gangguan hepatobilier berisiko tinggi komplikasi anestesi . Evaluasi menyeluruh dan pemilihan agen yang aman sangat penting . Penilaian Child-Pugh dan MELD membantu menentukan kelayakan operasi dan tingkat risiko . Prinsip utama : jaga perfusi hepatik , hindari hepatotoksisitas , koreksi gangguan koagulasi sesuai indikasi . Kolaborasi multidisiplin ( anestesi , hepatologi , bedah ) adalah kunci .

19. Daftar Pustaka (Harvard) 1. Mallett, S.V., Sugavanam, A., Krzanicki , D.A., Patel, S. & Hodgson, R.E. (2021) Perioperative management of patients with liver disease. BJA Education, 21(10), 325–334. 2. Wong, L.L., Tan, A. & Shah, R. (2022) Anesthetic considerations for hepatic resection surgery. BJA Education, 22(3), 145–158. 3. European Association for the Study of the Liver (EASL). (2025) EASL Clinical Practice Guidelines: Extrahepatic Abdominal Surgery in Patients with Cirrhosis. Journal of Hepatology, 82(1), 1–25. 4. O’Leary, J.G., Greenberg, C.S. & Caldwell, S.H. (2021) Management of coagulation disorders in cirrhosis: A clinical guideline. Gastroenterology, 161(5), 1661–1675. 5. Northup, P.G. & Caldwell, S.H. (2021) Periprocedural management of abnormal coagulation parameters in cirrhosis: A rebalanced perspective. J Thromb Haemost , 19(6), 1352–1365. 6. Bajaj, J.S., et al. (2023) Pharmacokinetics of anesthetic agents in liver disease: An updated review. Journal of Clinical Anesthesia, 86(4), 111004. 7. Singh, R., Lee, J. & Wang, T. (2023) Analgesia in cirrhosis: Safe practice recommendations. American Journal of Medicine, 136(2), 120–129. 8. Fresenius Kabi Medical Affairs. (2021) Cisatracurium Injection – Product Information. Fresenius Kabi Global. 9. Egan, T.D. (2022) Remifentanil pharmacology and organ-independent metabolism. ScienceDirect Topics, Elsevier. 10. Kim, J.H. & Park, S.Y. (2020) Volatile anesthetics and hepatic safety: Current concepts. Anesthesia & Pain Medicine, 15(1), 10–22. Manajemen Anestesi pada Pasien dengan Gangguan Hepatobilier | dr. Maulana Rizqi Yuniar

20. Terima Kasih