Manejo do Paciente Neurocrítico - Estratégia Ventilatória Neuroprotetora

Palestra ministrada no II Congresso de Fisioterapia Cardiovascular, Respiratória e Terapia Intensiva do Cariri

1. Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora Caio Veloso da Costa Especialista em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar – UNIFESP Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Adulto – ASSOBRAFIR Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado - AL

2. Introdução Janeiro de 2010 a junho de 2015 - 572.268 internações hospitalares e 54.332 óbitos por TCE; Homens > Mulheres (2:1); Jovens; Acidentes automobilísticos/ motociclísticos , quedas e agressões Datasus , 2015 Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 2

3. Mecanismo de Hipertensão Intracraniana Teoria de Monro – Kellie O volume intracraniano 80 % cérebro, 10% líquor e 10% sangue.  O aumento de um compartimento ( Líquor , Sangue ou Encéfalo) deve ser compensado pela diminuição do outro compartimento ou haverá aumento da pressão intracraniana. Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 3

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6. PIC Normal – Abaixo de 10 mmHg; PIC Aceitável – Até 20 mmHg; Hipertensão Intracraniana – Acima de 20 mmHg. Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 6

7. 1. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC ) PPC=PAM-PIC Normal = 70 a 100 mmHg Valor mínimo para adequada perfusão cerebral=60 mmHg 2. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC ) FSC=PPC/Resistência Vascular Cerebral Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 7

8. Indicação de Suporte Ventilatório 1. Comprometimento do nível de Consciência Glasgow < 8; Perda dos reflexos protetores de VA 2. Perda de força ou coordenação muscular respiratória Garantir níveis apropriados de oxigenação e CO 2 Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 8

9. Como Ventilar? Ponto importante: Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito baixo e se restabelece progressivamente nos três dias subseqüentes . Hiperventilação PaCO2 Vasoconstrição FSC PIC A hiperventilação pode provocar redução do FSC, agravando o déficit perfusional Isquemia (principalmente nas primeira 24 h). Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 9

10. VCV x PCV Volume Controlado Vantagem: Garante volume minuto Mantém níveis seguros de PaCO 2 (melhor controle da PaCO 2 ) Desvantagem: Se houver obstrução no tubo pode provocar aumento da Ppico , aumentando a PIT Pressão Controlada Vantagem: Limita Ppico Desvantagens : Não assegura volume corrente Menor controle da PaCO 2 Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 10

11. 851 pacientes retrospectivos com TCE – 24 meses Ventilação alvo - PaCO2 entre 30 e 39 mmHg Mortalidade = 21,2% X 33,7%, p=0,03 Conclusão - Resultado ideal é alcançado quando o paciente está no intervalo de ventilação de destino na chegada e permanece dentro dele. J Trauma. 2008 Feb;64(2):341-7 Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 11

12. Hiperventilação Hiperventilação Profilática PaCO2 < 35 mmHg - Deve ser evitada principalmente nas primeiras 24h. Pacientes hiperventilados profiláticamente apresentaram pior prognóstico após 6 meses de lesão Hiperventilação otimizada - Reservada para casos em que haja herniação cerebral, e HIC de difícil controle. Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar o fator causal e iniciar o tratamento , voltando após para a normoventilação . Crit Care Med .2000,3361-2 Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 12

13. PEEP x PIC PEEP PIT Retorno Venoso Cerebral PIC 1. PEEP = 0 - 12 cmH 2 O - Sem alteração significativa da PIC e PPC 2. PEEP = limitada a 15 cmH 2 O 3. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar , desde que seja acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC Anaesth . 2007;99:32-42 Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 13

14. Fisioterapia Respiratória Vibrocompressão e Aspiração Vibrocompressão sem efeitos na PIC Aspiração possui capacidade de aumento da PIC. Manejo do Paciente Neurocrítico: Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 14 Rev Bras Ter Intensiva.2008;20(4)

15. Posicionamento 1. Cabeça sempre em posição mediana 2. Manter decúbito em 30º 3. Cuidado com a Posição da DVE Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 15

16. Desmame 1. PIC <20 mmHg por 48 horas 2. Retirar sedação e avaliar o nível de consciência 3. Discutir traqueostomia precoce se for esperado comprometimento neurológico prolongado Chest 2005,127;1812-1827 Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 16

17. Considerações Finais 1. Níveis de PaO 2 e PaCO 2 interferem diretamente no FSC e PIC Manter adequada oxigenação ( PaO 2 : 80-100mmHg) e normoventilação (PaCO 2 entre 35-39 mmHg) como estratégia inicial Hiperventilação otimizada apenas em casos reservados e com monitorização 2. A escolha do modo ventilatório dependerá do quadro clínico do paciente 3. PEEP = limitada a 15 cmH 2 O Manejo do Paciente Neurocrítico : Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 17

18. Considerações Finais 4. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC 5. Manter posicionamento adequado 6. Higiene Brônquica – Aspiração com uso de BNM* 7. Avaliação Constante Manejo do Paciente Neurocrítico: Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 18

19. Blog - fisioterapiahospital.blogspot.com.br Fanpage – Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar Manejo do Paciente Neurocrítico: Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 19

20. Manejo do Paciente Neurocrítico: Estratégia Ventilatória Neuroprotetora - Caio Veloso da Costa 20

21. Contato [email protected] LinkedIn : Caio Veloso da Costa ABCDE da Fisioterapia em Terapia Intensiva - Caio Veloso da Costa 21

22. Muito Obrigado ABCDE da Fisioterapia em Terapia Intensiva - Caio Veloso da Costa 22