Manual de Alergia a Anestésicos y Prevención de Anafilaxia Perioperatoria. Dr. Luis H. Sayago

Manual de Alergia a Anestésicos y Prevención de Anafilaxia Perioperatoria. Dr. Luis H. Sayago

1. Asociación Argentina de
Alergia e Inmunología Clínica

2. MANUAL DE ALERGIA
ANESTESICOS
PREVENCION DE ANAFILAXIA
PERIOPERATORIA
GUIAS PRÁCTICAS
ASPECTOS MEDICO LEGALES

3. INTRODUCCION
El Comité de Alergia a Drogas de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología
Clínica (AAAeIC), viene trabajando en la confección de este manual, con el fin de presentar
de una manera clara y concisa, conceptos básicos sobre Anafilaxia peri operatoria,
incluyendo aspectos preventivos, entendiendo que el conocimiento de esquemas diagnósticos
capaces de identificar a aquellos pacientes en riesgo de sufrir shock anafiláctico
perioperatorio es un camino idóneo para evitar desenlaces fatales.
En su primera parte se desarrolla la definición de anafilaxia peri operatoria,
describiéndose las características clínicas de presentación más frecuente.
En la segunda parte se profundiza en la forma de llegar al diagnóstico, ya sea durante el
acto anestésico, como posteriormente a un evento adverso, planteándose la necesidad del
trabajo interdisciplinario entre anestesista y alergólogo.
En la tercera parte del manual se ofrecen tres Guías de actuación práctica, tomadas de
autores franceses liderados por Laxenaire, considerada autoridad mundial en este tema y,
con el aporte del Dr. Baillieau, se esbozan aspectos medico legales, de gran importancia
para nuestra especialidad, ya que cada vez se presentan más demandas que cuestionan la
responsabilidad de los alergólogos.
Esperamos que este manual sea de utilidad y que en un futuro próximo se realicen
protocolos de actuación consensuados en forma conjunta por las asociaciones de
Anestesiología y Alergología.
Muchas gracias
Dr. Luis Humberto Sayago
Médico Especialista en Alergia e Inmunología
Director del Comité de Alergia a Drogas (AAAeIC)
Mail:[email protected]

4. ANAFILAXIA PERIOPERATORIA
DEFINICIÓN
La anafilaxia peri operatoria es una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica,
grave, de instauración rápida, generalmente imprevisible y potencialmente mortal que puede
ocurrir tras el uso de diferentes fármacos, sustancias o estímulos, durante la realización de un
procedimiento anestésico-quirúrgico.
Se emplea el término deanafilaxia alérgicacuando la reacción es mediada por un mecanismo
inmunológico. Entre el 60-70 % de las anafilaxias alérgicas durante la anestesia son mediadas
por inmunoglobulina E (IgE) (reacción de hipersensibilidad inmediata tipo I). Una anafilaxia
mediada por mecanismos no inmunológicos debe denominarseanafilaxia no alérgica(también
llamada anteriormente reacción anafilactoide).
Clínicamente es un síndrome que afecta a múltiples órganos y sistemas. Ambos tipos de
anafilaxia son consecuencia final de la liberación de mediadores por parte de mastocitos y/o
basófilos.
Cuando un individuo susceptible se expone por primera vez a un antígeno, se produce IgE
específica que se une a receptores de células cebadas y basófilos; Al exponerse de nuevo a
dicho antígeno, éste hace un puente entre dos IgE unidas a dichas células produciéndose una
liberación de mediadores vasoactivos tales como histamina y triptasa, que son las responsables
de las manifestaciones clínicas.
La liberación de mediadores puede producirse por un mecanismo no inmune a través de la
activación de la cascada del complemento o liberación directa por mastocitos y basófilos, lo
cual da lugar a las reacciones antes llamadas anafilactoides, que hoy en día llamamos anafilaxia
no alérgica.
La anafilaxia perioperatoria se clasifica en cuatro grados dependiendo de la severidad de los
síntomas(Tabla I), perotambién debemos tener presente que hay presentaciones atípicas
GRADOGRADO DE SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS
I Signos Cutáneos: eritema generalizado, urticaria, angioedema
II Síntomas que amenazan la vida, pero no signos cutáneos,
hipotensión arterial, taquicardia, tos, dificultad respiratoria
III Síntomas que pueden comprometer la vida: colapso, shock,
taquicardia o bradicardia, arritmias, broncoespasmo severo
IV Paro cardiaco y o respiratorio

5. PRESENTACIONES ATÍPICAS
Anafilaxia bifásica Reaparición delos síntomas a las 8-12 horas del ataque
inicial, sin nueva exposición al agente
Anafilaxia persistenteLos síntomas persisten de forma ininterrumpida o
recurrente durante horas
Anafilaxia durante el
tratamiento conIECA y
B-bloqueantes
Hipotensión refractaria, bradicardia paradójica,
broncoespasmo agudo y escasa respuesta a la
adrenalina
INCIDENCIA
La incidencia de reacciones anafilácticas durante la anestesia se ha calculado que oscila entre 1
por cada 3.500-20.000 anestesias. Representa entre un 9 y un 19 % de las complicaciones
asociadas a la anestesia. Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son la primera causa,
seguidos por el látex, los hipnóticos y antibióticos. La mortalidad se estima entre un 5 a un 7 %.
La anafilaxia a anestésicos locales es excepcional. No se han publicado casos de alergia a los
anestésicos inhalados
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos de la anafilaxia que se producen durante la anestesia son a veces distintos de los
que se producen en una anafilaxia no asociada a la misma.
Así, todos los síntomas que se observan en el paciente despierto, tales como malestar, prurito o
disnea están ausentes en el paciente anestesiado.
Además, los signos cutáneos son difíciles de observar en un paciente que está totalmente
cubierto y muchos signos tales como aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la tensión
arterial o aumento de la resistencia de la vía aérea pueden ser interpretadoscomo el resultado
de la interacción entre el estado clínicodel paciente y los fármacos que se administran durante
elprocedimiento.
Por todo esto es necesario estar alerta anteuna posible anafilaxia para poder diagnosticarla y
tratarlacorrectamente.
Las manifestaciones clínicas varían de un paciente a otro, desde reacciones leves hasta shock
anafiláctico y muerte.
Generalmente las reacciones mediadas por IgE son más graves que las no mediadas por IgE. Se
ha visto que las reacciones producidas por los BNM son más graves que las producidas por
otros fármacos.
El 90 % de las reacciones ocurrendurante la inducción, en cuestión de minutos, tras la
inyección intravenosa del agente en cuestión, sobre todo en el caso de los BNM y antibióticos.
Las reacciones que aparecen durante el mantenimiento de la anestesia sugieren que son
debidas al látex, expansores del plasma o colorantes.
Una reacción que se produce durante procedimientos obstétricos puede ser debida al látex.

6. Los síntomas respiratorios son más graves en pacientes asmáticos y/o con patología crónica
obstructiva. Los síntomas cardiovasculares generalmente incluyen hipotensión y taquicardia
que pueden progresar rápidamente a arritmias severas y parada cardiaca si el cuadro no se
diagnostica pronto y no se inicia tratamiento.
Pueden asociarse eventos coronarios, denominados síndrome de Kounis, angina alérgica o
infarto de miocardio alérgico.Esta angina vasoespástica podría ser inducida por reacciones
alérgicas, con mediadores como la histamina y los leucotrienos actuando en el músculo liso de
las arterias coronarias.
La ausencia de síntomascutáneos no excluye el diagnóstico de anafilaxia y puede producirse
paro cardiaco repentino sin otros síntomas previos. En casos leves se han descritos
recuperaciones espontáneas sin tratamiento específico. En algunos casos, se produce
broncoespasmo que puede ser resistente al tratamiento, con riesgo de anoxia cerebral y muerte.
Los síntomas, según órganos y sistemas pueden ser los siguientes : síntomas cutáneos (prurito,
rubor, urticaria, angioedema), síntomas oculares (conjuntivitis), síntomas respiratorios (rinitis,
edema laríngeo, disnea, sibilancias, cianosis), síntomas cardiovasculares (taquicardia,
hipotensión, arritmias, parada cardiaca), síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor
abdominal, diarrea), síntomas renales (necrosis tubular aguda) y síntomas hematológicos
(coagulación intravascular diseminada).
El diagnóstico diferencial siempre debe realizarse con las siguientes entidades: sobredosis de
sustancias vasoactivas, asma bronquial, arritmias, infarto de miocardio, taponamiento
pericárdico, edema agudo de pulmón, embolismo pulmonar, neumotórax a tensión, embolismo
venoso, sepsis, mastocitosis y angioedema hereditario.
En relación al angioedema hereditario, si el diagnóstico es conocido antes de cualquier
intervención quirúrgica uodontológica, la prevención mediante premedicación específica es
prioritaria y altamente eficaz. El problema es cuando esta patología es ignorada por el paciente
y /o los médicos cirujanos/ anestesiólogos.
Se realiza un comentario sobre el angioedema hereditario (HAE), aunque es una enfermedad
rara, con una incidencia de 1: 10,000 a 1:50.000 habitantes se caracterizada por episodios
recurrentes de angioedema sin urticaria, que cuando comprometen la larínge pueden causar la
muerte por asfixia si no se tratan a tiempo.
Este padecimiento hereditario autosómico dominante, provocado por una deficiencia del
C1INH (inhibidor de la C1 esterasa) es desencadenado por la activación de un poderoso
vasodilatador , la bradiquinina , en ocasiones, luego de cualquier trauma o injuria tisular, como
puede ser cualquier intervención quirúrgica y a pesar que la manifestación clínica remeda los
síntomas provocados por la histamina y otros mediadores mastociatarios, no responde a la
adrenalina, corticoides o antihistamínicospor lo que un laringoespasmo, en cualquier
circunstancia que sea, que no obedezca a la medicación antialérgica debe hacer sospechar esta
etiología e implementar la medicación específica bloqueante de la bradiquinina ( Icatibant) o de
la proteína de reemplazo del factor faltante (C1INH-RP).

7. DIAGNÓSTICO
Todo evento perioperatorio sospechoso de ser debido a una hipersensibilidad debe ser
investigado.
Para ello, se emplean una serie de estudios perioperatorios y postoperatorios para confirmar la
naturaleza de la reacción, identificar el fármaco responsable, detectar posible reactividad
cruzada en caso de anafilaxia a BNM y dar una serie de recomendaciones para futuras
anestesias.
Aunque se han hecho esfuerzos para estandarizar yvalidar las técnicasinvivoein vitro,
ninguna técnica ha demostrado una eficacia absoluta.
Los resultados falsos positivos pueden conducir a que se evite el uso de un fármaco
innecesariamente, mientras que un resultado falso negativo puede llevar a usar un fármaco
peligroso para el paciente.
El problema radica en determinar si es realmente un falso negativo y si el paciente tolerará
dicho fármaco cuando sea administrado.
En la medida de lo posible, la confirmación de que un fármaco en concreto esté implicado en
la reacción debe realizarse mediante varias pruebas. En caso de discrepancia entre los test debe
ensayarse un fármaco alternativo.
La estrategia diagnóstica se basa en una historia clínica detallada, incluyendo morbilidad
intercurrente, historiaprevia anestésica, alergias conocidas y una combinación de pruebas
realizadas de manera inmediata a la reacción y días más tarde.
Los procedimientos empleados incluyen test para detectar liberación de mediadores en el
momento de la reacción, cuantificación de IgE específica inmediatamente o 6 semanas más
tarde, test cutáneos y provocación específica, si procede.
El objetivo de los test iniciales es determinar si estuvo implicado un mecanismo inmunológico
en la reacción. En el caso de los test cutáneos y la provocación es identificar el agente/s
responsable/s.
Determinaciones iniciales tras la reacción alérgica por servicio de anestesia
Triptasa:es una proteasa producida por las células cebadas (mastocitos) que aumenta en casos
de anafilaxia, indicando un mecanismo inmune mediado por IgE. Puede detectarse en plasma a
los 30 minutos de la aparición de los primeros síntomas y se correlaciona con la presencia de
hipotensión. La vida media es de 2 horas y los niveles van descendiendo gradualmente.
Puede queno aumenten los niveles si no hay hipotensión o sus niveles pueden mantenerse altos
en caso de reacciones tardías o bifásicas.
Niveles normales de triptasa no excluyen la posibilidad de un mecanismo mediado por IgE.
Se recomiendan determinaciones seriadas y comparar con los niveles basales obtenidos después
del proceso agudo.

8. Se consideran niveles normales de triptasa a los menores de 13,5 μgr/l. Una elevación de al
menos dos veces el valor basal, es sugestiva de anafilaxia, pero el que no se encuentre elevada,
no descarta anafilaxia.
Debe realizarse una determinación lo antes posible, una vez estabilizado el paciente,
idealmente entre 15 minutos y 3 horas tras los primeros signos de la reacción.
Para ello se extraen 7,5 ml de sangre que se depositan en un tubo seco con EDTA y se llevan al
laboratorio en un intervalo de 2 horas.
Si esto no es posible, se puede conservar la muestra en una heladera a + 4 °C, pero no más de
12 horas (12). En algunos estudios, la sensibilidad es de un 65 %, la especificidad de un 89,3
%, el valor predictivo positivo de un 92,6 % y el valor predictivo negativo de un 54,3 % .
Determinación de IgE específica:
Se puede determinar la presencia de IgE específica para suxametonio, pero no para otros BNM.
Algunos autores proponenel uso de amonio cuaternario o de morfina en fase sólida para
evaluar la sensibilización al amonio cuaternario presente en los BNM. Están disponibles
determinaciones específicas de IgE para algunos anestésicos (tiopental, propofol), antibióticos
(amoxicilina, cefaclor, penicilina G y penicilina V) y látex.
Hay que tener en cuenta que la determinación de IgE específica es menos sensible que los test
cutáneos.
Si es positiva, proporciona una explicación del mecanismo implicado, pero no prueba que un
fármaco específico sea el responsable.
Protocolo de actuación
Basándonos en los datos descritos anteriormente, se propone el siguiente protocolo de estudio
inmediato, tras una reacción anafiláctica en el periodo perioperatorio:
1.1-2 horas tras la reacción:triptasa sérica, hemograma, bioquímica básica con función
hepática y renal, coagulación, gasometría arterial, IgE total, IgE específicaal látex.
2.6 horas tras la reacción:triptasa sérica, hemograma, coagulación, GOT, GPT, gasometría
arterial.
3.24 horas:triptasa sérica, hemograma, coagulación, bioquímica básica con GOT, GPT.
Derivación y estudio posterior por parte del servicio de alergia
Test cutáneos:
Incluyen el Prick test y la intradermorreacción (ID).
Deben realizarse entre las 4 y 6 semanas después de la reacción, porque antes de las 4 semanas
los niveles intracelulares de histamina y otros mediadores son más bajos de lo normal.
Si se realizan antes de la 6a semana, debe repetirse después de la 6a semana postoperatoria.
Debe realizarse con todos los fármacos administrados durante la anestesia (excepto anestésicos
inhalados), así como el látex y otras sustancias administradas (colorantes, coloides,
desinfectantes, etc.).

9. Las pruebas deben realizarse con concentraciones de fármacos estandarizadas,para evitar
falsos positivos, y por personal entrenado para ello, dado que existe el riesgo de anafilaxia,
aunque este es bajo. En el embarazo, el uso de beta-bloqueantes y de corticoides no es una
contraindicación.
Provocación específica:
Indicadas soloen los casos de sospecha de alergia a anestésicos locales, látex y betalactámicos,
cuando los test cutáneos son negativos:
•Anestésicos locales: Se inyectan subcutáneamente, de forma progresiva de 0,10 a 1 ml de
una solución no diluida, sin vasoconstrictor. El test es negativo si no se detectan signos de
anafilaxia en los30 minutos tras la inyección. En mujeres embarazadas,el test debe realizarse
en la sala de partos antes de la anestesia epidural.
•Látex: Consiste en llevar un guante de látex durante 15 minutos. El test es negativo si no hay
signos de reacción alérgica local durante los siguientes 30 minutos. Si el paciente presenta
broncoespasmo como reacción inicial y los test cutáneos y de provocación son negativos, se
debe considerar realizar un test de provocación bronquial.
•Betalactámicos: Se pueden administrar por vía oral pequeñas cantidades, progresivas, del
fármaco sospechoso de estar implicado, en intervalos de tiempo determinados, controlando
signos vitales y la respuesta del paciente, hasta llegar a una dosis terapéutica si antes no ha
ocurrido ningún tipo de reacción.
El estudio de una posible urticaria/anafilaxia por frío debe realizarse mediante el test de cubo
de hielo o test de provocación por frío.
PREVENCIÓN
Existen factores deriesgo que predisponen a padecer una reacción anafiláctica durante el
periodo perioperatorio:
a) pacientes alérgicos a alguno de los fármacos que pueden ser administrados durante la
anestesia
b) pacientes que han presentado síntomas que sugieren una reacción alérgica en anestesias
previas
c) pacientes que presentaron clínica sugestiva de alergia tras la exposición al látex,
independientemente de las circunstancias en las que se produjo la exposición
d) niños que han sufrido múltiples intervenciones quirúrgicas, especialmente aquellos que
padecen espina bífida, porque existe una mayor incidencia de sensibilización y shock
anafiláctico por látex
e) pacientes que tuvieron clínica de alergia a palta, kiwi, banana, castaña, etc., por su alta
prevalencia de reactividad cruzada con el látex
f) pacientes que refieren síntomas clínicos ante exposición al frío.
Por otro lado, los pacientes atópicos o aquellos que han tenido una reacción alérgica a un
fármaco que no se administra durante la anestesia no se consideran con riesgo aumentado de
presentar anafilaxia durante el periodo perioperatorio.

10. Consulta de pre-anestesia
En la consulta pre-anestésica deben investigarse los factores de riesgo previamente
enumerados.
En la población general, no es necesario realizar un screening sistemático para determinar
sensibilización a los fármacos a usarse en la anestesia, debido a que falta información suficiente
en cuanto a los valores predictivos positivos y negativos de los test cutáneos y de laboratorio
para esas sustancias.
En los pacientes atópicos o alérgicos a fármacos o productos que no se van a usar durante la
anestesia no es necesario realizar pruebas de sensibilidad a los fármacos que se van a usar
durante la anestesia.
En aquellos pacientes que pertenezcan a los grupos de riesgo antes mencionados, debe hacerse
una investigación para determinar una sensibilización específica antes de la anestesia.
1. Pacientes alérgicos a un fármaco usado en la anestesia, con estudio alergológico hecho, se
deben seguir las recomendaciones del alergólogo. En caso de que sea alérgico a BNM, probar
bloqueantes recientemente comercializados.
2. Pacientes que presentaron síntomas sugestivos de alergia en una anestesia previa. En este
caso, la actuación dependerá de las circunstancias:
•Procedimientos programados: el anestesista debe revisar el registro intraoperatorio previo
para encontrar una posible causa y comunicárselo al alergólogo, que realizará las pruebas
oportunas: test con látex y con todos los fármacos empleados (test cutáneos e IgE específica);
en caso de ser anestésicos locales, realizará test de provocación si los test cutáneos son
negativos.
•Procedimientos urgentes: se debe usar un quirófano libre de látex, se prefiere el uso de
anestesia regional (con lidocaína o bupivacaína) frente a la general. En el caso de tener que
realizar una anestesia general, se evitarán los relajantes musculares (en caso necesario usar
cisatracurio, vecuronio o pancuronio) y se usarán fármacos poco liberadores de histamina
(propofol, etomidato, ketamina, benzodiacepinas, anestésicos inhalados, fentanilo). Se evitará
el uso de clorhexidina y se realizará el calentamiento de sueros.
•Pacientes con posible alergia al látex: prick test al látex e IgE específica.
Medidas de prevención primaria
1. Evitar totalmente el contacto con látex, desde el primer procedimiento quirúrgico, en los
niños con espina bífidao que van a sufrir múltiples intervenciones, con elobjetivo de prevenir
la sensibilización al látex.
2. Las partículas de látex pueden dispersarse en el aire con el empleo de guantes con talco,
suponiendo un factor de riesgo para una sensibilización por inhalación. Se puede reducir la
incidencia de sensibilización en los profesionales sanitarios usando guantes sin talco.
3. Actualmente no existen métodos para prevenir la sensibilización primaria a BNM. Las
reacciones anafilácticas pueden producirse tras la primera administración.

11. Medidas de prevención secundaria
1. La única medida eficaz de prevención secundaria es la identificación del agente responsable
de una reacción alérgica y evitarlo.
2. Para los pacientes alérgicos al látex, un ambiente libre de látex es efectivo para evitar una
reacción anafiláctica.
3. Está prohibido administrar una dosis, aunque sea pequeña, de un fármaco del que
sospechemos que pueda ser responsable de una reacción alérgica.
Premedicación
Ninguna premedicación previene efectivamente la anafilaxia: La única prevención eficaz es
evitar el contacto con el agente desencadenante

12. DROGAS COMUNMENTE I MPLICADAS
Agentes bloqueantes neuromusculares:
( BNMs ) son la causa más frecuente de anafilaxia perioperatoria, lo que representa hasta un 60
a 70% de casos. El rocuronio y la succinilcolina son los anestésicos generales más
comúnmente implicados.
La anafilaxia puede ser IgE mediada o por liberación directa de histamina de los mastocitos y/o
basófilos.
La sensibilización IgE específica está dirigida hacia los grupos amonio terciarios o
cuaternarios y es responsable de la reactividad cruzada entreBNMs. Folcodina, un antitusivo
disponible en otros países, también ha sido responsabilizado de provocar reacciones cruzadas.
Otros agentes que producen reacciones cruzadas con BNMs incluyen colina, acetilcolina,
morfina, neostigmina.
Los BNM con menor incidencia de anafilaxia son el cisatracurio y el pancuronio.
Las reacciones con BNMs son más comunes en mujeres, y se piensa que la reactividad cruzada
puede ocurrir con el compuesto de amonio presente en productos de cuidado personal,
cosméticos y tinturas de cabellos.
Látex: es el segundo agente más común responsable de anafilaxia perioperatoria.
Tienden a ocurrir durante la fase de mantenimiento de anestesia.
Los niños con una historia de múltiples cirugías, incluyendo aquellos con espina bífida,
traumatismo de la médula espinal, y malformaciones urogenitales, tienen mayor riesgo de una
reacción anafiláctica IgE mediada, con diferentes epítopes de las proteínas del Hevea
Brasiliense ( Hev.b)
Los pacientes con antecedentes de alergia a alimentos quetienen reacciones cruzadas con látex
resultaron ser de mayor riesgo, posiblemente en relación con el pan alérgeno Proteína
Transportadora de Lípidos (LTP).
Un reporte de caso describe un paciente con sensibilización al látex y alergia a palta que
desarrolló anafilaxia durante la cirugía, lo que pone de relieve esta importante reactividad
cruzada.
Antibióticos: están implicados con una frecuencia del 15 % en anafilaxia perioperatoria.
Estos medicamentos se administran habitualmente antes y durante la cirugía y las reacciones
pueden ser IgE o no IgE mediada.
Los antibióticos más comúnmente implicados son los b-lactámicos y vancomicina.
Existe alta reactividad cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas de primera generación.
Estas reacciones son cada vez más comunes debido a la creciente utilización de profilaxis
quirúrgica.
Aunque se ha informado anafilaxia a la vancomicina mediada por IgE, las reacciones a este
medicamento son más comúnmente no mediadas por IgE, causadas por la liberación directa de
histamina resultante en síndrome del hombre rojo, que está relacionada con la velocidad de
infusión, dado que con tasas más altas se aumenta la probabilidad de liberación de histamina.
También han sido reportadas reacciones IgE mediadas a quinolonas, rifampicina y bacitracina.

13. Hipnóticos:el tiopental y el propofol están implicados en reacciones anafilácticas, siendo
etomidato y ketamina los más seguros inmunológicamente.
Las reacciones anafilácticas con losopioidesson raras, pero la morfina y la meperidina
provocan la liberación de histamina no inmunomediada con más frecuencia que los demás
opioides.El fentanilo pertenece al grupo de la fenilpiperidina, y no provoca liberación de
histamina. Existe reactividad cruzada entre opioides de la misma familia, pero no en el caso de
los derivados de la fenilpiperidina.
El tiopental, además de las reacciones IgE mediadas está implicado en otros mecanismos, como
liberación directa de histamina de los mastocitos y/o basófilos.
Las reacciones al etomidato y ketamina son raras.
El Propofol se ha reportado que causa reacciones mediadas por IgE con sus 2 grupos isopropilo
que actúan como epítopes antigénicos; sin embargo, la mayoría de las reacciones no son
mediadas inmunológicamente, sino que se producen por liberación directa de histamina a partir
de mastocitos y/o basófilos este efecto puede ser mayor ante la presencia de BNMs.
Aunque se ha propuesto que los pacientes alérgicos al huevo y la soja tienen un mayor riesgo
de anafilaxis a propofol, no hay evidencia paraapoyar esta teoría.27. En realidad, el propofol se
prepara con la yema del huevo y la alergia a éste está dirigida contra la ovoalbúmina.
Las reacciones alérgicas a diazepam IV son a menudo causadaspor sensibilización al
disolvente propilenglicol, que se puede encontrar en medicamentos, cosméticos, vacunas, y
alimentos.
Opioides:Laanafilaxia provocada por narcóticos en el período perioperatorio es rara y ocurre
más comúnmente a través de una liberación inespecífica de histamina de los mastocitos y/o
basófilos. La mayoría de las reacciones incluyen enrojecimiento, urticaria, prurito e hipotensión
leve.
Aunque no se ha demostrado que el fentanilo estimule la liberación de histamina, hay informes
de anafilaxia IgE mediada tanto con fentanilo como con morfina, la reducción de la velocidad
de administración de opioides limita la gravedad de las reacciones no mediadas por IgE .
Coloides: Los expansores del plasma, incluyen gelatina, albúmina, hidroxietil almidón (HES) ,
y dextrano. Ellos son responsables de aproximadamente el 4 % de todas las reacciones. Se ha
reportado que pacientes con ulcera gástrica, que poseen Ac Anti polisacáridos pueden
reaccionar con el Dextran, que también lo es.
La anafilaxia perioperatoria por estos agentes es más común en quienes tienen antecedentes de
alergia a múltiples drogas, quienes, por otro lado, suelen encontrarsesensibilizados a los grupos
diisopropil-Fenol que también se encuentra en el Propofol.
Las reacciones a dextrano y HES son poco frecuentes, calculándose queocurren en menos del
1% de todas las reacciones.
Aunque pueden ser detectados anticuerpos IgG específicos, su significado clínico es
desconocido.
Se han detectado anticuerpos IgE contra gelatina contenida en muchos productos, incluyendo
alimentos, vacunas, productos farmacéuticos y cosméticos , y por lo tanto es común la
exposición e informes de casos .
También se han descrito reacciones sistémicas a la albúmina, pero no está claro si el
mecanismo es IgE o no mediado por IgE .

14. Hemostáticos:La Protamina, que se utiliza para revertir la heparinización se ha reportado
como causa de reacciones anafilácticas y se han identificado pacientes vasectomizados conAc
Anti esperma, que tienen reacción cruzada con Protamina, fabricada con esperma de salmón.
Hay otros informes de casos que encuentran reacciones cruzadas con diferentes pescados. Ergo,
si se va a usar Protamina, preguntar si el paciente es vasectomizado o alérgico al pescado.
La anafilaxia a la aprotinina y trombina se ha informado junto con la detección de IgG
específica y reacciones IgE a selladores de fibrina.
Clorhexidina:La clorhexidina es un antiséptico ampliamente utilizado con el potencial de
causar diversas reacciones irritantes o dermatitis alérgica de contacto, urticaria, y anafilaxia.
La clorhexidina se usa frecuentemente en el ámbito de la atención de la salud por sus
propiedades desinfectantes, pero también se encuentra en pasta de dientes, enjuague bucal, y
productos del hogar y de limpieza.
La sensibilización puede ocurrir a través de la vía cutánea, percutánea, mucosa y parenteral.
Se ha sugerido que los pacientes con un historial de dermatitis alérgica de contacto secundaria a
clorhexidina pueden estar en mayor riesgo de anafilaxia.
La incidencia de reacciones a la clorhexidina se piensa que es subestimada.
Tintes azules o colorante azul :Los colorantes o tintes azules se utilizan comúnmente
intraoperatoriamente para biopsia del ganglio linfático centinela y de otros ganglios linfáticos.
Se han reportado raras veces reacciones anafilácticas, con una incidencia estimada de 1 % a 2
% , y reacciones graves de sólo el 0,2% a 1,1 % de casos.
Se postula que los colorantes actúan como haptenos con unión a una proteína endógena
circulante formando un complejo capaz de provocar sensibilización IgE .
Se ha propuesto que las reacciones secundarias a los tintes azules comúnmente se desarrollan
como resultado de su similitud química con isosulfan azul, un miembro de la familia de tinte
basado en trifenilmetano que se encuentra comúnmente en productos tales como cosméticos,
jabones, antifúngicos, y en la industria del papel .
Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINES):Estosmedicamentos antiinflamatorios no
esteroideos inhiben la ciclooxigenasa, lo que lleva a la sobreproducción de leucotrienos.
Estos agentes pueden producir broncoespasmo, urticaria y angioedema.
El mecanismo para la anafilaxia inducida por AINE es más comúnmente no IgE mediado pero
se han reportado reacciones mediadas por IgE sobre todo las del grupo de las pirazolonas .
Otros agentes
Inhibidores de la EnzimaConvertidora de Angiotensina(IECA):
Se han asociado con anafilaxia no mediada por IgE.
MCR: Se han notificado reacciones a MCR tanto inmediatas como tardías, incluyéndose como
factores de riesgo para una anafilaxia porMCR el antecedente de reacción previa, antecedentes
de enfermedad cardíaca, asma, enfermedad renal crónica, el uso de b-bloqueantes, alergia
alimentaria, alergia a medicamentos, alergia de contacto, y la terapia con la citoquina

15. interleuquina-2. Sin embargo, ni la alergia a los mariscos ni la alergia al yodo son factores de
riesgo para una reacción por MCR.
Frío:puede provocar urticarias y anafilaxia en pacientes sensibilizados, que pueden no estar
diagnosticados previamente, y ser el responsable de reacciones anafilácticas perioperatorias
debidas a la temperatura a la que se encuentre el quirófano o a la temperatura a la que se realice
la infusión de los líquidos intravenosos.
Un estudio francés realizado sobre reacciones adversas en quirófano revela que un31 % de las
reacciones en las que no se encuentra un fármaco desencadenante podrían ser idiopáticas
o tener el frío como responsable. Los pacientes con urticaria inducida por frío pueden tener
reacciones sistémicas durante la cirugía. Para evitarlo la temperatura del quirófano debe
elevarse, mantener al paciente templado en el procedimiento, así como precalentar a 37 °C los
fármacos endovenosos, fluidos y hemoderivados. El uso de fármacos como antihistamínicos
previos a la intervención quirúrgica estaría justificado en este tipo de pacientes .

16. PRUEBAS CUTANEAS CON FARMACOS UTILIZADOS DURANTE LA
ANESTESIA
PT(PRICK TEST)/ ID( INTRADERMOREACCION)
DROGAS DISPONIBLES PT ID
Conc (mg/ml) DiluciónCmax (mg/ml) Dilución Cmax (lg/ml)
Relajantes neuromusculares
Atracurium 10 1/10 1
1/10
3
10
Cisatracurium 2 No diluido 2 1/10
2
20
Mivacurium 2 1/10 0.2 1/10
3
2
Pancuronium 2 No diluido 2 1/10 200
Rocuronium 10 No diluido 10 1/10
2
100
Suxa-methonium 50 1/5 10 1/500 100
Vecuronium 4 No diluido 4 1/10 400
Hipnoticos
Etomidate 2 No diluido 2 1/10 200
Midazolam 5 No diluido 5 1/10 500
Propofol 10 No diluido 10 1/10 1000
Thiopental 25 No diluido 25 1/10 2500
Opioides
Alfentanyl 0.5 No diluido 0.5 1/10 50
Fentanyl 0.05 No diluido 0.05 1/10 5
Meperidine 50 1/2 25 1/20.000 2.5
Morphine 10 1/10 1 1/10
3
10

17. Remifentanyl 0.05 No diluido 0.051/10 5
Sufentanyl 0.005 No diluido 0.0051/10 0.5
Anestésicos locales
Bupivacaine 2.5 No diluido 2.5 1/10 250
Lidocaine 10 No diluido10 1/10 1000
Mepivacaine 10 No diluido10 1/10 1000
Ropivacaine 2 No diluido 2 1/10
200
Antibioticos
PPL No diluido 0.035 No diluido35
MDM (penicillin) No diluido 1 No diluido1000
Penicillin G No diluido 20–25· 10
3
* No diluido20–25· 10
3
*
Amoxicilina, ampicilina No diluido 20–25 No diluido20–25· 10
3
Cefalosporinas No diluido 1–2 No diluido1–2· 10
3
Vancomicina 500 NR NR 1/5· 10
6
0.1
Quinolonas No diluido 1/10
3
Gentamycin 40 No diluido 1/10
2
400
Otros
Chlorexidina 2% No diluido 2% 1/10
5
0.0002%
Protamina 50 No diluido 50 1/10
3
50
Oxiticina 1/10 1* 1/10
2
0.1*
Gelatina
40 No diluido No diluido
Dextran 40/706–10 No diluido 6–10 1/10
2
600–1000
Aprotinin 10
4
Undiluted 10
4
* 1/10
2
10
2
*
sss
Cmax,Concentracion maxima; PPL, benzylpenicilloyl poly-L-lysine; MDM: Mezcla de determinante menor.NR: No relevante.

18. PT: son considerados positivos, cuando la pápula y eritema superan los 3/3 mm. ID: son realizados por inyección de 0.05 ml en
la dermis del antebrazo o brazo a través de una jeringa hipodérmica . Las Reacciones son leídas después de 20 min. La ID es
considerada positiva si el diámetro de la pápula obtenida excede los 8 mm .
ENDA and the EAACIInterest Group on Drug Allergy
Las concentraciones propuestas por ENDA son similares a las que sugieren autores franceses, aunque no
son idénticas.
MEDIDAS DE PREVENCION DE ANAFILAXIA PERIOPERATORIA
Primero hay que identificar a los pacientes de riesgo
1- Pacientes que tienen alergia documentada a algún fármaco y/o sustancia que es probable que
vaya a ser utilizado durante la anestesia.
2- Pacientes que han presentado una reacción adversa con clínica sospechosa de reacción alérgica
en un procedimientoanestésico previo.
3- Pacientes alérgicos al látex.
4- Niños a los que se les ha realizado múltiples intervenciones, especialmente en los que padecen
espina bífida, por la alta incidencia de sensibilización al látex.
5- Pacientes con alergia a la palta, plátano, castaña o kiwi, u otras frutas, por la alta probabilidad
de alergia cruzada con el látex.
En segundo lugar, hay que identificar el mecanismo causante de la reacción y el fármaco o
sustancia a la que el paciente ha presentado la reacción de anafilaxia previa.Para ello hay que
estudiar:
a) todos los pacientes que hayan presentado una reacción adversa no explicada en una intervención
anterior;
b) los grupos de riesgo de alergia al látex.
Esto nos permitirá distinguir una anafilaxia alérgica de una no-alérgica, identificar el fármaco
responsable y las sensibilizaciones cruzadas a otros fármacos (relajantes musculares, etc).
También hay que identificar los fármacos seguros para emplear en futuras anestesias.
Una vez identificadas las sustancias responsables hay que asegurar que tanto el paciente como el
anestesiólogo dispongan de dicha información. En la historia clínica y en el informe del paciente
deben constar tanto las sustancias que provocan la reacción como las sustancias seguras y las
recomendaciones a seguir.
El paciente debería llevar un brazalete y/o medalla que alerte de la alergia a determinada/s
sustancias y que inste a leer el informe.
En tercer lugar, hay que aplicar una técnica anestésica segura, evitando la administración del
fármaco y/o sustancia a la que el paciente es alérgico. Los pacientes pueden ser estratificados en 3
grupos:
1.- En el primer grupo la reacción estaría documentada, el paciente habría sido estudiado y se
conocería la causa desencadenante. Si la reacción se atribuyó a un RNM, se debe estudiar el resto
de RNM, dada la existencia de alergias cruzadas.

19. 2.- El segundo grupo incluiría a los pacientes en los cuáles la reacción alérgica se ha documentado
pero el agente etiológico no ha sido estudiado. Si la cirugía es programada, deberían estudiarse los
fármacos que se utilizaron en la anestesia anterior. Si la sospecha clínica es alta pero las pruebas
cutáneas son negativas, se considerará que la reacción ha sido no-inmunomediada “anafilaxia no
alérgica” y en estos casos se realizará profilaxis farmacológica.
Si la cirugía es urgente o el estudio alergológico no es posible realizarlo, se deberá realizar una
técnica anestésica que evite los fármacos utilizados durante la anestesia en la que tuvo lugar la
reacción alérgica (ej. si la anestesia fue general cambiar a anestesia regional si es posible). Si no
hay un fármaco que sea claramente el sospechoso, deberemos evitar la administración de RNM y
el empleo de productos que contengan látex.
3.- El tercer grupo lo componen lospacientes que refieren haber tenido algún efecto adverso en un
acto anestésico, pero que no tienen ningún informe. En estos casos debería interrogarse al paciente
e intentar conseguir un informe de lo sucedido en dicha intervención y de los fármacos
administrados.
Si la cirugía es programada, deberán estudiarse los fármacos que se utilizaron. En caso de no
disponer del informe, estudiaremos los fármacos más frecuentemente implicados en las reacciones
alérgicas (RNM y látex).
Si la cirugía es urgente deberá realizarse, siempre que sea posible, una anestesia regional o
inhalatoria, evitando los RNM y el látex. Se utilizarán los fármacos con menor capacidad
histaminoliberadora como son fentanilo, midazolam, propofol, ketamina. Si debe utilizarse algún
RNM se utilizará el pancuronio , cisatracurio, evitando succinilcolina y rocuronio. En estos casos
puede considerarse la profilaxis farmacológica y habrá que administrar los fármacos de forma
lenta y diluida.
Conclusiones
1.- El reconocimiento de la reacciónde anafilaxia durante la anestesia es a menudo tardío, porque
los signos más frecuentes como hipotensión y broncoespasmo son frecuentes durante la anestesia y
tienen diferente etologías.
2.- Si durante la anestesia sospechamos una reacción de anafilaxia el anestesiólogo responsable
debe iniciar el estudio inmediato (sobretodo triptasa sérica) sin retardar el tratamiento y solicitar
ayuda inmediata en las reacciones graves.
3.- En cada hospital debería haber un anestesiólogo experto para dirigir el tratamiento y los estudios
posteriores.
4.- El manejo habitual de la anafilaxia debe ser precoz y seguir el ABC de la reanimación.
5.- La adrenalina es el fármaco de elección y debe ser administrada de forma precoz, como en
cualquier caso de anafilaxia. Los antihistamínicos H1, H2 y corticosteroides no son tratamiento de
primera línea.
6.- El paciente debe ser remitido a un centro de referencia de alergología. Las pruebas cutáneas
(prick test e intradermorreacción) constituyen la herramienta básica para identificarel agente
responsable y demostrar el mecanismo fisiopatológico de la reacción.
7.- Alergólogos y anestesiólogos expertos deben trabajar en forma conjunta y realizar el informe
final y las recomendaciones para futuras intervenciones.

20. 8.- Los casos de anafilaxia ocurridos durante la anestesia deberían notificarse .
9. Se debería realizar protocolos de actuación de anafilaxia peripoeratoria en forma conjunta
comités de las asociaciones de alergia y anestesia con el fin de disminuir la mortalidad en pacientes
de riesgo.
GUIA N° 1(Para el Anestesista)
Esta guía debería ser el protocolo que debe llenar el especialista en anestesia y reanimación,
luego de una eventual Reacción Adversa a Drogas, para solicitar la evaluación alergológica a
drogas anestésicas o peri quirúrgicas.
PREVENCION DEL RIESGO ALÉRGICO
PER-ANESTÉSICO
Ficha a completar ante una reacción per-anestésica
PREVENCION DE ANAFILAXIA PERIOPERATORIA
FACTORES DE RIESGO
Apellido______________________________
Nombre _____________________________
Sexo: ____ Fecha de nacimiento __________
Altura : _______ Peso : _________________
Profesión: ____________________________
Médico anestesista
Dr.________________________________
Hospital____________________________ :
___________________________________
Fecha de la reacción: _________________
Hora de la reacción: __________________
Completar en ocasión del accidente y dirigirlo al alergólogo con la fotocopia de la
hoja anestésica, para las investigaciones diagnósticas
1-ANTECEDENTES MEDICOS
Reacción adversa a medicamentos: si no
Si positiva, a qué medicamento: _______________________________________________________
Manifestación(es) clínica(s): __________________________________________________________
Intolerancia alimentaria: si no
Si positiva, a qué alimento: ___________________________________________________________
Manifestación(es) clínica(s): __________________________________________________________
Intolerancia al látex: si no
Manifestación(es) clínica(s)___________________________________________________________

21. Exposición profesional al látex: si no
Intervención/s quirúrgicas: si/no: cual/es__________________________________________________
Asma: si no
Tratamiento de fondo: si no
Especificar: _________________________________________________________________________
Rinitis:si no
Especificar: _________________________________________________________________________
2ANTECEDENTES ANESTÉSICOS
Anestesias anteriores: si no
Tipo de anestesia:____________________________________________________________________
Incidentes/accidentes per-anestésicos: si no
Si positivo, Manifestación(es) clínica(s):___________________________________________________
Chequeo alergológico: si no
3.-TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL
si no
(Anotar todos los medicamentos, incluyendo aquellos administrados por vía local)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Hora de la última toma:
¿Algunos medicamentos han sido suspendidos antes de la Anestesia? ¿Si afirmativo, cuáles?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.-LA ANESTESIA
4.1 Premedicación: si no
Medicamento: ______________________________________ _________________________________
Posología: Hora de administración: ______________________________________________________
4.2 Descripción clínica de la reacción adversa:
Hora de inducción: _________________________________________________________________ __
Protocolo de anestesia: (técnica, medicamentos, posología total)
Otros: antibióticos, substitutos del plasma, aprotinina, agentes de contraste iodados, desinfectantes,
antálgicos.
Momento de aparición de signos clínicos:
__________________________________________________
Antes de la inducción inducción intraoperatorio despertar retardada

22. SIGNOS CLÍNICOS
GradoPiel-mucosas
Gastro-
intestinal
Respiratorio Cardio-vascular
I
Eritema
Urticaria
Edema de cara y
Mucosas
Ninguno Ninguno Ninguno
II ídem Nauseas Tos, Disnea
Taquicardia > 30 %
Hipotensión
(caída sistólica > 30
%)
FC anterior: _____
FC crisis: _______
PA anterior: _____
PA crisis:________
III ídem
Vómitos y/o
Diarreas
Broncoespasmo
Cianosis
Shock
IV ídem ídem Paro Respiratorio
Paro cardio-
circulatorio
Otros signos clínicos
5.-TRATAMIENTO de la reacción anafiláctica
(medicamentos, vía de administración)
6.- EVOLUCIÓN INMEDIATA
buena reanimación muerte
7.- EXTRACCIÓN SANGUÍNEA
si no
Hora de Extracción Resultados
Estudios solicitados
triptasa: si no
histamina: si no
IgE específicas: si no
(látex, tiopental, curares)
CONCLUCIONES:

23. GUIA N° 2( Para el alergólogo)
Esta guía debería ser el protocolo que debe llenar el especialista, al ser consultado por
evaluación de posible alergia a drogas anestésicas o peri quirúrgicas.
NOMBRE DE LA INSTITUCION DONDE SE EFECTUA LA EVALUACION
ALERGIA-INMUNOLOGÍA CLÍNICA
Dirección- Teléfono- Correo Electrónico- Localidad
1.1.Evaluación Alergológica
Identidad del paciente
Apellido :______________________
Nombre :______________________
Fecha de Nacimiento :___________
Profesión:_____________________
Sexo :________________________
Fecha de la reacción ( si la hubo) : _____________
Fecha del examen:__________________________
Médico prescriptor : Dr. _______________________
Médico alergólogo : Dr. _______________________
2.CUESTIONARIO DIRIGIDO
1– Ha sido operado?
si no
Cuantas veces ?_________
2– Tuvo alguna anestesia general ?
si no
cuantas veces ?______________________fechas:_________________________________
Durante la anestesia sufrió algún incidente si no
Cual ? ________________________________________Cuando ?_____________________
3–Ha tenido una anestesia local o regional ?
(anestesia raquídea, peridural, anestesia del brazo, de las piernas, de los ojos……)
si no
Ocurrió algún incidente ? si no Cual?__________________________________
4– Fue anestesiado alguna vez por su dentista ?si no
Ocurrió algún incidente ? si no Cual?_____________________________________

24. 5– Sufre o ha sufrido?
de rinitis ? si node Asma si no
de eccema desde la infancia si no
6– Es Ud alérgico ?
Si si, a que? :
Medicamentos :
oantibióticos
oaspirina, anti-inflamatorios
ootros
Inyección de productos de contraste para radiología
Alimentos
obanana, palta, kiwi, castañas, cereales
ootros
Productos de látex (o de caucho) :
oAlinflarglobos
oDurante la visita al dentista
oAl contacto con guantes de látex
oAl contacto con preservativos
oDurante un examen ginecológico
Como se ha manifestado esta alergia ?
7– Se encuentra Ud. En contacto frecuente con material de látex en su vida profesional o
corriente ?
si no
8-Pruebas cutáneas a los anestésicos y al látex
Intradermoreac
ciónPrick
1/10.000 1/1000 1/100
Suxamethonium
50 mg.mL
-1 10 mg.mL
Vecuronium
4 mg.mL
Pancuronium
2 mg.mL
Rocuronium
10 mg.mL
-1
Atracurium
10 mg.mL
1/10 excluir
Mivacurium
2mg.mL
-1 1/10 excluir
Cisatracurium

25. 2 mg.mL
-1
Látex ( Extractos
Comerciales o guante)
excluir
Propofol
10 mg. mL
excluir excluir
Morfina 1/10 excluir
Tiopental
50 mg. mL
excluir
Fentanilo
50 mcg. mL
Anestésicos locales
(especificar)
Otros
2.1.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________ __________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

26. IMPLICANCIAS MEDICO LEGALES
Dr. Rene A. Baillieau
La reacción anafiláctica en ambiente peri-quirúrgico es responsable de muchas muertes en un
contexto que se caracteriza por su extremo dramatismo, la rapidez de las manifestaciones
sistémicas y la impotencia del equipo médico tratante.
Las sustancias responsables suelen ser drogas inyectadas (penicilina, analgésicos, medios de
contraste iodados, drogas anestésicas), o no, como el Látex.
Cualquier paciente que sufre un shock anafiláctico puede morir a pesar de ser tratado
correctamente.
Las estadísticas internacionales demuestran que el tratamiento oportuno y bien conducido
minimiza el riesgo de muerte, pero no lo extingue completamente.
Si el S. A. se desencadena a los pocos minutos de cualquier acto médico (inyección de un
medicamento, por ejemplo) la relación causa–efecto entre el acto médico y el shock permite
suponer responsabilidad profesional porque el riesgo de la muerte es casi enteramente
atribuible al procedimiento.
En la práctica, ante la muerte de un paciente por shock anafiláctico, sus deudos suelen
presentarse ante las autoridades policiales o judiciales alegando que tienen dudas sobre las
causales del óbito.
En estos supuestos, no suele ser fácil diagnosticar un shock anafiláctico en la morgue y el
dictamen pericial puede comprometer seriamente a un colega, aunque se actúe con la mejor
buena fe.
Para poder efectuar la pericia médico-legal en casos de aparente anafilaxia debemos
necesariamente conjugar la medicina legal con la inmunología, única forma de explicar un
proceso letal que ha dejado muy pocas huellas en la víctima.
Tanto el fiscal como el juez, valorarán la autopsia como uno de los elementos más preciosos
para juzgar la conducta profesional del encausado, sin olvidarque la historia clínica del
paciente, y si la muerte se produjo en el quirófano, el parte anestésico, serán elementos
fundamentales en toda peritación por praxis médica.
En la mayoría de los protocolos de autopsias en los que se imputa como causal del deceso al
shock anafiláctico, los peritos oficiales (forenses o de policía) describen antecedentes de
contacto con un agente desencadenante, “edema de vías aéreas superiores (glotis), congestión
visceral generalizada y ausencia de otras causales de muerte”.
Si bien todos estos hallazgos son posibles en un S.A. ninguno de ellos permite afirmarlo, ya
que una multitud de causas naturales y violentas pueden originar los mismos fenómenos.
En resumen: no existe forma alguna que permita diagnosticar esta etiología de muerte, por el
solo examen macroscópico del cadáver. “…fallos funcionales como la caída de la presión

27. sanguínea, arritmia cardiaca, espasmo de glotis, o inhibición vagal, no dejan ninguna huella
en la autopsia”(Keith Simpson, C., 1981).
Es absolutamente imprescindible, en caso de sospecharse muerte por S.A. el dosaje de Triptasa
sérica y Metilhistamina urinaria, ambas determinaciones pueden efectuarse hasta varias horas
después de la muerte, siendo más confiables sus valores cuanto más precozmente se efectúen.
También resulta de utilidad solicitar dosaje de IgEtotal y específica (si se sospecha el agente
culpable como, por ejemplo, cuando se alega que la muerte fue después de recibir una
inyección de penicilina), y dosaje de factores de Complemento. Se deben dosar C3 y C4, lo que
permite establecer si se activóla vía clásica del Complemento, en cuyo caso ambos factores
estarán descendidos, evidenciando la probable actuación de un Anticuerpo o si se activó la vía
alternativa, en cuyo caso solo se encontrará descendida la fracción C3, lo que descarta la
responsabilidad de reacción inmune, abogando por un mecanismo alterno de activación del
Complemento.
Dicho en otras palabras, sabemos que las drogas pueden llevar al Shock Anafiláctico (alérgico)
o Anafilactoideo (no alérgico) .
En caso de que el Complemento se encuentre normal y se halla descartado la participación de
IgE, se puede postular un mecanismo de histaminoliberación directa.
La diferencia clínica entre Shock Anafiláctico y Anafilaxia no alérgica ( Shock Anafilactoideo)
es imposible ya que ambos comparten igual sintomatología, pero mientras que el primero tiene
una patogenia inmune a expensas de IgE, el segundo es desencadenado por otros fenómenos,
como histaminoliberación, activación de Complemento, formación de Leucotrienos, etc.
Si se comprueba la presencia de altos títulos de Reaginas específicas (IgE) con aumento de
Triptasa sérica, se estará probando que la patogenia de la muerte fue Shock Anafiláctico. En los
casos en que solo se demuestre liberación de histamina (Tryptasa sérica o Metil-histamina
urinaria) cualquiera de las dos hipótesis será posible.
Poder afirmar que la muerte de un paciente fue debida a Shock Anafiláctico no alérgico
(Anafilactoideo) tiene gran importancia pericial ya que, por definición, este tipo de reacción es
imprevisible.
Este tipo de Shock puede considerarse el paradigma de la Iatrogenia, considerada ésta como el
mal provocado por el médico, cuando actúa correctamente. En otras palabras: la reacción
constituye un riesgo propio de la medicación, que por ser imprevisible setorna inevitable.
En el Shock Anafiláctico, aunque también pertenezca a RAD tipo B2 (imprevisibles) podría
argumentarse, en alguna situación, que debería haberse sospechado sensibilización o que no se
tomaron los recaudos pertinentes.
Recomendaciones:
Ante la sospecha de Shock Anafiláctico como causal del óbito:
Tomemos sangre venosa y solicitemos su centrifugación inmediata para posterior dosaje
de Triptasa Sérica (puede guardarse en heladera durante días o indefinidamente en

28. freezer). Valores superiores a 10 microgramos/litro son confirmatorios de liberación de
histamina y superiores a 25 microgramos son indicativos de anafilaxia.
Tomemos muestra de orina para dosaje de Metil-histamina urinaria (valores superiores a
20 ng/ml son confirmatorios de liberación de histamina).
Tomemos sangre venosa y solicitemos su centrifugación para dosaje de C3 y C4
(Técnica ELISA), para definir si se activó por la vía clásica o alterna.
Tomemos sangre venosa y solicitemos centrifugación para dosaje de IgE Total (método
PRIST) y dosaje de IgE Específica (método RAST), si conocemos los antígenos
sospechosos. También pueden utilizarse otros métodos de laboratorio en lugar de los
aquí propuestos (UNICAP, CAST, FAST, CITOMETRÍA DE FLUJO, etc)
Para evitar la Anafilaxia se debe evaluar previamente al paciente al que se le indica una droga
potencialmente peligrosa, y eventualmente, pre-medicarlo si se detectan factores de riesgo
aumentados, a pesar de que ninguna medicación preventiva garantiza en el 100 % de los casos
que no vaya a producirse una reacción grave.
Indudablemente, los especialistas idóneos para este tipo de evaluación son los alergistas-
inmunólogos, a quienes se debe consultar en caso de dudas. Efectuar todos los pasos que se
describen en este Manualcumple con lasdiligencias que exige el Art. 1724 del CC, y nos
garantiza un accionar irreprochable, independientemente del resultado final.
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