Manual de Rehabilitación Geriatrica

Manual de Rehabilitación Geriátrica – Lorena Cerda Aburto

Ideal para todos quienes trabajan con personas mayores de edad por ejemplo en Geriatricos o rehabilitando pacientes con prótesis de cadera o rodilla por ejemplo.

El presente libro cruza temas de la rehabilitación como por ejemplo el uso de la crioterapia y la termoterapia en personas de la 3º y 4º edad y temas de la geriatría que nunca antes se publicaron agrupados en un texto científico bajo la mirada de un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación

1. HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD

Manualde

REHA BILITA C IÓ

G ERIÁ Bue

rena Cerda

2. MANUAL DE REHABILITACIÓN GERIÁTRICA

Dra. Lorena Cerda Aburto

Médico fisiatra,
Académico Instructor Hospital Clínico Universidad de Chile
y Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Jefe Servicio de Rehabitación, Instituto Nacional de Geriatria, 2004-2010.
Vicepresidenta Sociedad Chilena de Medicina Fisica y Rehabiltaciön 2011
Diplomada en Geriatria y Gerontología, INTA
Diplomada en Alta Dirección de redes, Universidad de Chile
Diplomada en Docencia en Ciencias de la Salud, DECSA, Universidad de Chile,
Diplomada en Ciencias de la Actividad Física, Universidad de Chi

3. Registro de propiedad intelectual N° 205.810
Santiago, septiembre 2011
ISBN 978-956-345-605-9

Edición y portada: Departamento de Comunicaciones Hospital Clínico Universidad de
Chi

Reservados todos los derechos.

Prohibida su reproducción sin el previo permiso escrito de su autor,

Nota del Autor
Dirigido a cualquier profesional de la salud que necesite una guia para su trabajo con
pacientes adultos mayores con limitaciones funcionales o alumnos de carreras de la salud
que deseen iniciar el estudio de la problemática del adulto mayor con discapacidad

Trabajo cooperativo entre el Instituto Nacional de Geriatría y el Hospital Clinico
Universidad de Chile,

Agradecimientos

‘A todos los adultos mayores que he conocido durante mi ejercicio profesional y que me
han motivado a profundizar mis conocimientos en esta área de la rehabiltación.

A mis queridos equipos de trabajo del Instituto Nacional de Geriatria y del Hospital Clínico
de la Universidad de Chil

4. PREFACIO

El prefacio de un lio es una tarea provocadora y hontosa que exige mucho de
aquel que es solicitado para hacerlo de forma objetiva. En esta prefacio puedo referirme
con propiedad y experiencia a la temática que aborda el texto y a las competencias
profesionales de su autora.

El presente libro cruza temas de la rehabiltaciön y temas de la geriatria que nunca
antes se publicaron agrupados en un texto cientico bajo la mirada de un médico
especialista en Medicina Física y Rohabiltación. Los médicos fisiatras por muchos años
han priorizado en sus publicaciones los temas de la rehabilitación infant, la rehabilitación
de patologia de origen laboral y de la población adulta general en relación a patologías
neurológicas y traumáticas. Sin embargo, existía una deuda importante con la población
adulta mayor, población que presenta altos niveles de discapacidad en nuestro país,
Llama la atención que a pesar del aumento explosive de la tercera edad, con la ata
Prevalencia de limitaciones funcionales que poseen y que podrían prevenirse o revartiso,
no se haya abordado el tema con mayor profundidad, Desde esta mirada, no queda
inguna duda de la importancia de la publicación de un libro como öste,

La estructura de esta obra permite explorar con fundamentos teóricos y detalles
prácticos la problorática del adulto mayor con discapacidad moderada a severa, para que
pueda ser atendido por los distintos profesionales de la salud de una manera integral y en
equipo, Los 35 capitulos nos hacen transitar por aspectos introductorios a la rehabilitación
del adulto mayor discapacitado, temas de gestión de los recursos y elementos de apoyo
para la atención sanitaria y las patologías más frecuentes que generan la discapacidad en
este grupo etario, siempre desde una mirada interdisciplinaria, De esta forma, el libro es
un aporte tanto para médicos como para los demás profesionales de la salud que trabajan
con población geriátrica en cualquier nivel asistencial

La joven autora del presente texto me es conocida desde sus inicios en la
especialidad, El adulto mayor fue un tema de interés para ella desde su más temprana
formación y luego tuvo la oportunidad de desarrollarse profesionalmente a través de su
labor como Jefa del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación en el Instituto Nacional
de Geriaria del sistema público de salud durante 6 años. Allí pudo desarrollar programas
de atención especializada en rehabiitacién de pacientes hospitalizados y ambulatorios
que trascendieron más alla de la realidad de su hospital y que actualmente se aplican en
otras instituciones, incluyendo el nuestro.

La competencia técnica y organizativa de la Dra. Lorena Cerda, junto a su calidad
humana, espiritu crítico y total dedicación, permitieron sacar adelanto este enorme y
¡generoso proyecto. Me gustaria destacar también la elocción que se hizo de los coautores
del texto que representan a todas las especialidades médicas y profesionales de la salud
involucrados en el proceso de rehabitación. Conozco a la mayoría de ellos, ya que más
de la mitad trabajan o han trabajado en el Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitación del
Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Estos colaboradores entregaron en forma
desinteresada su conocimiento y experiencia acumulados a lo largo de años de trabajo y
estudio. El resulado final de los esfuerzos compartidos de la Dra. Cerda y sus
colaboradores hacen que la rehabilitación chilena siempre esté agradecida por el aporte al
conocimiento que entrega esta obra.

Dr. Carlo Paolineli Grunert
Director General Hospital Clínico Universidad de Chile
Profesor Asociado Medicina Fisica y Rehabiltaciön
Ex Jefe de Servicio Medicina Fisica y Rehabilitación (1994 - 2008)
Ex Presidente Sociedad Chilena de Medicina Física y Rehabilitación (1998 - 2000)

5. COLABORADORES

1. Yoiset Acevedo Estrada, psicóloga, Instituto Nacional de Geriatría.

2. Rosa Alarcón Hernández, asistente social, Instituto Nacional de Geriatria

3. Román Alarcón Guajardo, kinesiólogo, Hospital Clínico Universidad de Chile

4. Marcela Arias Barredo, médico geriatra, Jefe Hospital de Dia, Instituto Nacional de
Geriatría 2004-2010.

5. Rubén Arias Barredo, enfermero universitario, Doctor en Ciencias Médicas,
Subdirector de Gestión del Cuidado, Instituto Nacional de Geriatría, 2004-2007.

6. Lorena Berna Barboza, médico fisiatra, Unidad de Piso Pélvco, Hospital Clínico
Universidad de Chile.

7. Eusebio Bravo Castro, kinesiólogo, Unidad de Neurorehabiltación, Hospital Clinico
Universidad de Chil

8. Michelle Casanova Román, fonoaudióloga, Hospital Clínico Universidad de Chile

8. Benoit Cordier, médico goriatra, Unidad de Caídas, Instituto Nacional de Goriatra.

10, Tatiana Donoso Diaz, terapeuta ocupacional, Jofa Unidad de Terapia Ocupacional,
Hospital Clínico Universidad de Chit.

11. María José Espinoza Velasco, médico fisiatra,

12. Raúl Fernández Rubio, kinosiólogo, Hospital Cl

13. Giovanka Figueroa Abarca, psicóloga, Instituto Nacional de Geriatría.

14 Patricio Fuentes Guglielmetti, médico neurólogo, Sección de Geriatria, Hospital
Clínico Universidad de Chil.

15. Alfredo Gutiérrez Otárola, kinosiólogo, Hospital Clínico Universidad de Chile.

16. Elisabet Guzmán Carrillo, terapeuta ocupacional, Hospital Clínico Universidad de

17. Patricio Herrera Villagra, médico geriatra, Institute Nacional de Geriatra, Asesor del
Ministerio de Salud

18. Rosa Jaque Fuentes, terapeuta ocupacional, Institute Nacional de Geriatría

19. Cristián Kamisato Rivas, kinesiélogo, Hospital Clínico Universidad de Chil,

20. Maria Paz Lavin Palma, onformera universitaria, DECOR, SSMOriento,

21. Patrizia Macchiavello Ballart, fonoaudiöloga, Instituto Nacional de Geriatria,

22. Helvio Meliän Hernandez, kinosiólogo, Insttuto Nacional de Geriatria,

23. Ana Luisa Miranda Monsalve, médico fisiatra, Hospital Clinico Universidad de Chile.

24, Lorena Montes Reyes, nutricionista, Instituto Nacional de Geriatría.

25 Álvaro Moyano Vera, médico fisitra, Jefe Unidad de Rehabiltacién Hospitalaria,
Hospital Clínico Universidad de Chi.

26. Paola Riffo Calisto, médico fsiatra, Hospital Clínico Universidad de Chile.

27. María Lucia Rios Fuentes, médico fisiatra, Asesora de Rehabilitación SS Aconcagua.

28. Karina Robles Cárdenas, médico fisiatra, Coordinadora GES, Hospital de Talagante.

29. Karin Rotter Podaril, médico fisiatra, Hospital Clínico Universidad de Chile,
Presidenta Sociedad Chilena de Medicina Física y Rehablltación, periode 2010-2012.

30. Juana Silva Opazo, médico geriata, Directora Institute Nacional de Geratra

31. José Tolentino Morales, médico fisiatra, Unidad de Rohabiltación Cardiometabslica,
Hospital Clínico Universidad de Chi.

32, Maria Vargas Jofré, terapeuta ocupacional, Instituto Nacional de Geriatria.

33. Loreto Vergara Bize, médico fiiatra, Jefa Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación, Hospital Clínico Universidad de Chile

34, Valeria Vidal Riveros, médico geriatra, Instituto Nacional de Geriatría y Red Clínica
Universidad de Chile

35. Maria Teresa Weisser Pino, kinosióloga, Unidad de Piso Pálvico, Hospital Clinico
Universidad de Chile

6. ÍNDICE

PARTE |. GENERALIDADES DE REHABILITACIÓN GERIATRICA,
1.. Introducción a la rehal
Lorena Cerda

2. Envejecimiento poblacional y fisiolágico
Valeria Vidal

3.. Modelos de atención en rehabilitación geriátrica
Patneo Herrera

tación en el geronte

4, La evaluación funcional del adulto mayor
Juana Siva

PARTE Il. RECURSOS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL.
5. Kinesiologí
Eusebio Bravo, Román Alarcón, Rail Fernández

6. Terapia ocupacional
Maria Vargas
7. Enfermería
Rubén Arias
B. Fonoaudiología
Paltiza Macchiavelo
9. Nutrición
Lorena Montes.
10. Psicología
Yoiset Acevedo, Giovani Figueroa.

11. Trabajo social
Rose Arcón

PARTE Ill, SÍNDROMES GERIÁTRICOS DISCAPACITANTES
12. Trastorno de la marcha
Lorena Cerda, Helio Melián
13. Incontinencia urinaria
Lorene Berna, Teresa Weisser
14, Caídas frecuentes
Benoit Corder
46. síndrome demencial
Patricio Fuentes
16. Trastorno de deglución
Para Macchiavelo, Lorena Cerda

17. Sobrecarga del cuidador.
Lorena Cerda, Yoiset Acevedo

a

19

78

88

103

109

119

7. PARTE IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS DISCAPACITANTES
18. Accidente cerebrovascular
Lorenz Cerda, Eusebe Bravo, Michelle Casanova, Tatiana Donoso
19. Fractura de cadera
Lorene Cerda
20. Amputaciones disvasculares
Álvaro Moyano.
21. Enfermedad de Parkinson
Marcela Arias, Cristian Kamisato
22. Lesión medular.
Paola Rio, Kein Roter
23. Disfunción cardiometabólica
José Tolentino

PARTE V. DOLOR CRÓNICO BENIGNO EN EL ADULTO MAYOR
24, Dolor neuropático
Ane Luisa Miranda

25. Dolor de extremidad superior
(ovens Cerda, Eisebet Guznén
26. Gonalgia
Loreto Vergara
27. Pie doloroso
Maria José Espinoza
28. Fisioterapia
Alfredo Gutierrez

29. Terapia intervencional
Lorena Cerda

PARTE VI. APOYO SOCIOSANITARIO A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

30, Manejo ambiental
Rosa Jeque

31. Garantías Explicitas en Salud
anna Robles.

32. Programa de apoyo al cuidado del paciente con dependencia severa

Maria Paz Lavin
33. Servicio Nacional de la Discapacidad
Lorena Cerda

34. Rehabilitación con base comunitaria
Maria Lucia Rios

36, Cuidados de largo plazo
Rosa Alarcón

12

134

142

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158

168

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105

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202

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ar

240

243

8. PARTE |. GENERALIDADES DE REHABILITACIÓN GERIÄTRICA

9. Capítulo 1. Introducción a la rehabilitación en el geronte
Lorena Cerda Aburto

La Organzacón Mundial de la Salus
seine ls rehabltacén como un “proceso
facwo por el cue las personas
ciscepacladse 2 consecuerea de une
enfermeded © une lesión, alcanzan une
recuperación total o desartölen su máximo
potencial fico, psíquico y social y son
Integradas en el ento más apropado.

En nuesto país, el acceso a programas.
de rehabliación ha mejorado en la Úlima
ceda. evidenciado por el crecimiento de los
series de Medina Física y Rehebiiacon

hospiteles estatales y clínicas privadas,
por la existencia de una mayor formación de
especialstas de renabilación (médicos,
terapeuses y técnicos) y por un mayor
conocimiento de le comunidad y de los
eaupos de salud sobre la necesidad de
rebabliacón de Is pacentes con
limitaciones funcionales,

La Medona Física y Renatillación ©
Fisaria es la especialidad médica decada
a diigr el proceso de tehabllacón de
personas en sñuación de discapacided
Irarstoria o permanente, alo lago del cl
via, a pat dei diegnósilco del problema de
salud y su tratamiento. El sata tiene las
herramientas para prescribr ejercicios
terapéuticos, fsolerapo, pritess, resis,
ayudas écris, realzar andisis de a
Maren, esto elecreclagnéstic,
infitraciones y manejo de renabiitacón, con
lo cual, tiene un rol protagórico dent dal
equipo de salud que realza la atención al
aculo mayor (AN) discapacitado en

quer vel as sen
El procoso de omaecimiento, sumado a
alos diversos factores, favorece que la
población aduto mayor sea vulnerabe a
Presentar Imtciones furcionales Para
tenter lo rehabllación en ci paciente
gerorte es fundamental tener el conceimiento
de aspectos cles y funcionales que
emitan la correcta evaluación y formulación
Ge un plan de renabiltación y conocer los
medies diegnóslicos y terapédticos de las
patooglas y sindromes gerätrens que
‘eneran discacecidad en el adulto mayor.

Las grances funcones de a
rehabitacón genätnca son simiares alas de
tos grupos etarios es dec:

+ Ertrenar al peciente para una máxima
independencia funcional
+ Prevenir y trate complicaciones

intercunentes

+ Optmizar funciones remanentes,

+ Réimegrar en la comunidad, incuyendo
acivisad famila, recreacional y laboral

+ Mejorar la calidad de vica del paciente y
su grupo familiar,

Para lograr estos objetos se necesa el
tango Se un equipo multprctesioral donde
el méde dera las acciones del equpo. Este
fsculalo cebere ser un médco Tatra
(especialmente cuendo la ciscepacdad del
paciente es muy comple), 0 um mécico
eretre o femier formado en rehoacón.
El equpo más bésico está constiuito por
méd, enfermera, knesolage y terapeuta
ocupacional, sin embargo, o ¡deal es contar
con un equipo lo más complete posible cue
también incluya al alerte socia,
nurcenkta, peicöogo, — foroaudlego,
Oftesista, musicolerepeia, neurosiesiogo,
ocontélege, poctlogo, ete. Los integrantes
el equpo deven conocer las poe biidades
terapéuticos del resto de los profesionales
para favorecer les derivaciones oportunas y
complementarse en les tatamientos

Él ecupo prolescnal cebe establecer
una relecón con el paciente y su feria que
permita deserola meias consensuadas
ente ambes partes. La renabiitación es un
proceso ecivo que no se puede reelzar en
contra delos deseos del pecente o su familia
y en el proceso de lograr su cooperación se
eben respetar les creencias, etnias, ideales
pollens, Inereses, el:

Les” adthidedes de rehabltacn
gerátrca para los pacientes con limitaciones
Funcionales pueden ser desaroliadas un
todos los nivees asistenciales de arencón,
tales como hospitalización cemada, centros
de día atención primaria e insltuciones de
media y liga estadia

Cuando se trabaja en rebabillación
geriátrica debemos lener en cuenta que los
Srvianos llenen características Únicas que
los díerercian de la población infart o
aduta cscepecitaga y que egregan mayores
desafios al proceso de rebablteción. Un

10. factor claramente diferenciador es ie
ismnución de la reserva fiselogica asociado
al emejecimiento, tema que se revisará en
profundead on el próximo capi.

La ala prevalencia de comarolidades en
el AM, exige al equipo de reñadillaión un
Saro comeimiente de la relación de esas
patoiogias can el manejo farmacolágio y las
intervenciones terapéuticas La fragitded
músculo-esquelétca de los ancianos requiere
que las torapias que Milan el aporato
locomotor scan ajustadas y dferercacas
respecto de la población joven para evar
ue se produzcan lesiones Dfaliga exoesva.

El deterioro cogntivo, que Nena mayor
prevalencia a medica que aumenta la edad
Be los pacentes, podria generar dfcultados
al proceso de rehabltación Un pacente con
demence severa no pocrá comprender
instrucciones para segur las terapias
activamente, sin embarga, se debe evauar
cada caso porcue algunes aocones ce
rerablfacién pueden Utizar mecanismos
reflejos 0 actos motores cue se mantenen,
incluso en presence de deterioro cogntivo.

ES común que el proceso de
rerabltacén tenga que prowngarse en el
tiempo, requiero ce múltiples
intervenciones que generan aos costos
económeas y muchos de estos gastas no
están considerados en los seguros ce sale.
Por ctra perte, es satido que la población ce
la tercera ess en su mayorla se mantiene
con persones que no alcanzan a cuba
odas sus neoescades econémicas y hace
más dilel que acceca a tratamientos ce
rerabitacón especalzados Los gastos en
rehabltacón se orgran en los nonoranos
Ge los profesionales, los traslados a centros
Ge salud donde se realzan las terapas, los
medicamentos de uso proorgado en el
tiempo, la implementación de madiicaciones.
ambentales y la acquscén de ayudas
lécnicas ecapiaciones, etc. Por estos
antecedentes es fundamental que el equipo
Ge sale se informe de tocas las
posiblicaces de beneficios sociales que
Permian el paciente cubrir sus gestos en
rerabitacen

"Ya se ha comentado ie importancia de le
pattcipecón de la feria en la 1enabinecen
Para ecomoeñer al paciente en sus lerepias,
para reforzar que se cumplan las
Indicaciones en el hogar, pera feb ie
educación necesaria, ele En diversas
paloiogias se ha pacido demostrar que el

apoyo de la red socifamilar es un factor cue
infuye en el pronósteo de recuperación
funcional Lamentablemente, “las redes
farlares del AM terden à ser escasas: à
céryuge que con frecuenca tambén tiene
Iimiacones funcionales, y los hijos, que
nabituaimerte están en una edad productva,
donde su prordad está en su propia fama,
esposa e hies por sobre sus padres ES
recomendable potenciar tors las redes
existentes y en ocasiones sa puede
encontrar un buen apoyo en los vecinos ex
compañeros de trabajo y amigos de grupos
Écoles o religosos

Existen una sera de mos y prejuicios
hacia la vejez amaigados en el Inconsciente
colectivo de la sociedad que consttuyen un
concepto denominado vieismo. Acttutes de
rechazo yeiserminacion del entorno namano
acia los adutos mayores se decucen ce
frases como "os ancianos son come aires",
“no came... mejor quédese sentaco”, ete
Estos comentarios negatwos incrementan la
deperceneia cel AM, subvaloran sus
cepacidades y crean en el paciente una
sensacen de nutidad El vieismo (0 del
inglés agelsmo) se puede visualizar en la
dscrmracón cel AM pera el acceso a
ciertas atenciones ce sala, Sin embargo,
podemos ser enfátcos en que la ecad no es
exciuyerte para la renabiltacion, ya que
existen casos documentacos ce fesultados
‘unciorales extosos con la rehablltación en
pacientes nonagenanos y centenares.

En la gestión de rehabiltacón se utiiza
irsrumentos de evaluación que permien
Odetwar el grado ce dscapaccas que
presenta un paciente en actidaces básicas
e instrumentales dela vida daria, mortorzar
los cambies que se precucen con el
tetamento y cuantiicar a efcacia de les
accones de un Servicio de Rehebilfacion

Les escalas más usadas actuelmerte
para medr fucionelded en renaollacón
gerátrca son el Indice de Barthel y el FIM
{Furctonal Independence Measure) Por ora
pare es recomencable oroiccalizar por
procesos les acividaces lerepeuicas de
forma que pueda garanlizarse la caliad de la
intervención y por uhm, se debe evaluar los
resiados Obienicoe pensdcamente, para
inuocuor las mepree 0 conecciones

‘Algunes paules que se ceberían seguir
en le rehabillacén de los acutos mayores
Sen: nar le rehabitacion despues Ge haber

11. completado la valoración gerática integral,
Stoner la confarza y cooperación dei
paciente desde el principio, crear una
atmosfera de esperanza razonable. aplicar
tratamiertos simples © Indvicualizados,
realizar los sesiones de terapa en periodos
de cwracdn cotos (para martener à
atención y eva ia fat), Integrar a todo al
personal de salue en ls lerapies y trabajar
cootdnadamente en función de los objetivo
planteados.

En relación 2 las actividades
terapéuticos, el uso de la fsotempa
combinada ton medicsción ora o parenteral
permite usar menor cantdad y menores dosis
de medicamentos Los ejericios pueden ser
similares a los apicados al aduto joven, pero
tomando en cuerta la enfermecad de base y
la capaccad vial Se dese viglar los
trastornos carelrespratonos y la Tatıga
muscular, por lo tant, nay cue nacer pausas,
mec el pulso y la presén arenal con
frecuenca y, a veces, la saturación de
oxigeno En la terada ocupacional, la
Practica de la egoterapia funcional (artistica,
artesanal © lucoterapaj mata
especialmente a las acutas mayores. Las
Ares, 8 fueran necesanas, deverian
conteccionarse para ser senollas, Ivianas y
con matenales que no cafen a pel

Los molvos de consulta mas comunes.
ce los adutos mayores en los servicios ce
rerabltación son dolor erönce, asminución

Referencias.

10 Amine L Rack S, Manin E Pinepios
Bancos da la rerabitación genden En
Tralsco de gotita para recents. Mad
Scene Escarola” de Geraa y
Gerorokgie 2607. 107-114.

2 Hoenig H, Cus TH. Gire.
En Pince of geraire, mecione and
Georg, Hazzard WR, Bes. JP, Hallet
dE Ouzlander 0, Teh ME ese 5 Ed New
York VeGrau-Hil 2005 285-02,

3 SiewarlD Prats E Bodenheimer CD.
Gare retain 2 Paie approuch

dela furcionaldad, akeracidn de la marcha,
postura y equlibio, tastomos sensitivos.
alteraciones de les funciones coicales
superiores, problemas relacienados con la
comunicación, — tastomos — esfiaterianos,
alteraciones psiológicos o femllares Los
procesos agudes o crónicos que producen
óstos problemas son accidentes corabro-
vasculares, ampuaciones, enfermedades
misculo-esqueélicas. — ctas — patologías
neuoiógcas (parknsorismos, lesen
modular. taumatamo enaefala.craneano).
hosptalzacién recente en unidades de
cuidados crées u Posptaización
prolongada, Estos problemas (varios de alos
se abordarán en este texto) habtuaimente se
acompañan de la presencia de sindromes
genstrons

Los sindromes_geétieos deben ser
pertectamente conacidoe por los
profesionales de la rehabltación que
aerden adultos mayores. Ocuren a
consecuencia de patoleglas ce ala
provalenca en los ancianos, con
manfestacones allaces y cue vorlevan ura
notable pérdea ce la aulenomia personal y
de la caldac de ven. Los sireromes
gerátrcos que se revsarán en este texto son
aquelos que se berelcian ce una
intervención ce renabitación tales como
trastorno de marcha, caidas. frecuentes,
inconinence, trastero ce cegluctn,
sincrome demencial y estrés del cud,

lo I older al Auch Ps Mo Retail
202 ss sr.

4. Garcia MO. La atención reratitaora en las
residence de anzane. En. Mama de
muda peus en ‚eidenekn. Nadi
Ea edimean 2000. Consulado an
sw noredencan com

5. Smma DC Soomen DH. Suton JR.
Geisites ans physical medene ane
renatitaton: common
«omplemeviay approuchee, und 2
Gemma Arch Phys ied Real 2002,
En

12. Capitulo 2. Envejecimiento poblacional y fisiológico
Valeria Vidal Riveros

Figura 1. Pirámide poblacional en África y Europa.

et es

Una población emejecida se produce:
cuando se ha alterado la composicón por
edades y se registra un aumento sostenido
«el número de personas ubicadas en el
ara de 60 © més años. En términos.
estadisicos, el envejecimiento poblacional se
eniende como e incremento de la proporción
¿de personas de edad avanzada.

Los detemnanies demográficos del
lamaño y de la estructura de la edad de una
población son la feted, la rrortalcdod y la
migración. La dsmnución de les tasas de
mortaldad en las edades más ancaras y
una feriided muy teja, han conducido al
consguiente emejeemne ce algunas
Poblaciones. (Figura 1) El porcentaje de
Población envejecida os mayor en los paises
Gesarralados. En Europa esta proporción ya
supone una de cada cinco personas,
mientras que en Asia América Lalina y El
Caribe esta proporción es de una de cada
sez y en Álrea una de cada diecinueve.

Entre 1960 y 1908 el porertao de
aduitos mayores con respect la población
mural total se mantuvo alrededor de 6%,

Westen Eso tot

mertras que en 2000 ascendió a 10%,
considerada aún como una población joven
Se estima que en 2030 este porcentaje
ascienda m 168% y en 2060 a 214%
Mientras que en el año 2000 una de caca
dez personas en el mundo era un ado
major, a mad de siglo será una de cada

Entre 1950 y 1967 la tasa de crecimiento
fen Chile se red en in 43% debido a un
descenso de la moralidad y en especia, de
ls nataldad, De acuerdo a las proyecciones
poblacionales basados en el censo de 1062,
lo tose de crecimiento proyectada para 1996
2000 fue de 1.4 por cien personas al año,
en tasa de mortalidad general de 56 por mi
y fecundidad estimada en 2.4 hica por mujer
En promecio, En al censo de 1982, el 32% ce
la población era menor de 18 aros, cir que
en 1992 bajó al 3085. pormilondo proyectar
un 23% pare al año 2000. Por su pare, los
mayores de 66 afas, que en 1982 eran el
58% aumentaran a 61% el año 1992 En el
2002 son el 11.6% y se espera que continúen
suincremento (Table 1)

‘Tabla 1. Censo de población en Chile. INE- CELADE. Distribución porcentual.

Gage [iar [sees E E E EL
18 [39 E EJ E 2 2 E
E ES © Ga 4 EA 66 Ga
és 15 © id 154 3 it cy

13. En el quimuenio 18952000 ie
esperanza de vida en Chile fue un poco más
de 75 años, siendo 72 para los hombres y 78
para las mujeres A port del Censo del año
2002 la esperanza de vida al nacer aumenta
2 80.4 para las mujeres y a 744 años para
los hombres Chile en relación al resto de
Latinoamérica presenta mayor longevided
junto con Costa Rica y Cuba (77.4 77,3 y
76,7 años respectivamente) En el cto
extremo se encuentran Bolvia (63.6 años) y
Halt (592 años)

El término esperanza de vida está
siendo suporado poco a poco por el de
esperanza de via bre de erformedas y ei
Ge vida activa, es deck, el número de años
que puede vr una persona sin presentar
incapacidad, EI ebietivo a persegur no es
aumentar el número ce aros ce vea, sino
car contenico a estos, dstruandobs
acivamente con buena calidad de vida. Para
esto se necesta de una verdadera asistencia
Gendurea ya sea preventa, asistencia! yo
ferabltacora

Caracteristicas del envejecimiento

El envejecimiento es un proceso
Ireversiic, continue y progresivo que 500
concuye con la muerte del nano. Ocurre
en tacos los seres wos y leve al organismo
3 un estado de cisminución de la resena
funcional, lo que aumenta su lablicao arte
stuaciones de estres.

El envejecimiento se caractonza por ser:
+ Universal: encontrándose en todos los
+ Imeversible m puede detenerse ni
reverse.

- Heterogeneo e Individual: caca especie
tiene ura vleccad de envejecrmiento. La
secinecén funcional vara de sujeto a sueo,
y ce órgano a Organe dentro de la misma
persona.

+ Doielöreo: leva a una progresiva párdico
detuncón

+ Iruimseco. no se debe a fecires
ambientales modicabes La prevención, el
Watamento de las enfermedades y el
mejoremiento delos faciores ambentales, ne
hecho que la sobrevida se prolongue. La
mayoría de la poblacón logra vivir hasta
dades muy avenzadas von buena sad y

muero generalmente altededor de los 80
as.

Por lo tario el envejecimiento no es un
fenómeno gendicamente programado, la
exención de vda de un delemnedo
organsmo depende de un límie Mec para
ceca especie y ce la selección netural del
material gendico. Les factores externos son
importantes en su meculación Dento de
datos se encueman es esto de vida y los
hábtos como la almentación tabaquisro,
ejercicio, medio ambiente, entre otros, esi
Como el desarolo de enfermedades crónicas
que aceleran e: envejecimiento La
mmosiicacion de esos factores puede atenuar

El Genie funcional del organiero
comienza cuando descienden los niveles
pasmálicos de la hormone del crecimiento
La máxima vialidad se alsanza cuando los
riveles sanguíneos de esta hormona llegan
al Imte superior El envejecimiento primero,
los enfermedades crónicas los cambios
hormonecependientes y los hábitos de vida
son responsables del riesgo de enfermar
Estos cambios llevan a una reducción en la
reserva del sistema de Integracén (eje
inmunoneurcencoctiro) y de dsiribucén
(sistema cerdovascukr), incuciendo una
menor acariabildad y estabilidad del
organismo (alostasi) ante cambios que
ueeden en el medo ambierte Ierno y
extemo para el mantenimiento homeostatica
(homeoestenosis). Estas manifestaciones
presentan un denominador común que es la
péraca de la funcionaldad de nuestros

La evolución de la pérdida funcional
puede ser cotastfica o progresiva La
primera es repertina, detido principalmente
a reagudzaciones 6 las enfermedades
ciónicas y su heiderca diémiauys con la
edad. La pérca funcional progresiva es
irsdiosa y su Íncidenca aumenta con la
edad En la pérdida calastáfica el contol de
los factores de nesgo represanta una manera
efectva de posponer su Inicio en cambio an
la péraide funcana! progresa. las mece
torapóuticas iran oriertacas ala
recuperación y mantenimento de la función.
La sevencad que alcance el detenoro
funcional es importante, pues existe una
dsminucion exponencial en la probabilcad
de recuperación a medica que avanza la
intensidad ce la ciscapacicad del adulto

14. mayer Per este, todos los agentes que
intervienen en esta rama de lo salud deven
¿e tomar corciencia sobre la conveniencia de
concantrarse en la prevención detección y
atención precoz ce la clscapacdas de
rueelros anciares La función es un
maresder de calidad y expectatwa de vido.
Saslicando a anciano como paciente an
¿eterioro funcional, con discapacidad agudo.
en riesgo de ser estavlacida, potencialmente
reverse o rreversolo

Es important dferenciar lo que os
envejecimiento usual del envejecimiento
exitoso 0 soludabe EI primero sea aquel
lbro de erfermedades, pero con riesgo ce
conirecrías y con capacidad funcional normal
© baja; en cambio, la vejez exitosa es aquela
libre ce enfermedades, con bajo resgo ce
enterar (con un buen control de os Factores
Ge riesgo) y elevaca capecicad funcional y
menial, manteniendo una via acta dentro
se la sociecea (felación interpersonal
actividad crestva © prouatva), El obetwo
final ce la prevención genätica seria legar a
un envejecimiento extoso conce nuestros

Tabla 2. Marcadores biológicos de envejecimiento: desea

anvianos sean furcionalmente actives dertro
de la sociedad, autónomos y libres de
discapacidad, con una mejor calidad de vida
Para lograr este objatvo es necesario un
cambio de mentalcad que afete a los estes
de vida y cuyo inicio debe establecerse en
edades muy pracanes.

Exstrian parámetros con significado de
marcadores del envejecimiento que serian
todos aquellos que centro del rango de
nomade van can la eds, cayendo en
Un desbalance ertre sintesis y catabolemo
(Tabla 2) Entre estos se encontraran los
Boligises como concentraciones sanguines
de hormones tioideas (T3)_ testosterena,
DHEA, como también ICF-1 (factor de
crecimiento insuinice), AMP cioico y
Colesterol LOL Los marcadores
artropométrcos son el ince de masa
Corgoral (me aumenta — hasta
aproximadamente los 60 años para luego
descence a valores Dejos en edades muy
avarzacas), coro tamben la disminucion de
la masa muscuar a expensas ce aumento de
la masa grosa,

en sintesis y catabolismo,

Mecanismo Elemento
Sintesis mens que carabolsmo — | Hormonas IGF-1 Testosterona, DHEA
(descenso) Aces treo, APO

Masa muscular

Proteinas

Albamına

SE mayer qua calabarme
(ascenso)

LOL

Glucose

Hormonas ADE, PTH
Insuina (ptotidos ©)
‘Colagone (péptido amino terminal pr colágeno)

Mosa grasa

Fisiología del envejecimiento.

Una característica principal del fenctipo
del emejecimiento es la dierenoa en los
procesos fisiológicos de los ancianas
Somparados con los autos jóvenes. El
Geteroro progresivo de los sistamas
isloógcos comienza durante los inicios dela
vida adull y son causados por procesos
Baines dorde los sstemas de reparación po
son suficientes El resultado es una
insufcenca funcional progresiva debido a 12
acumuacón del daño, que es variable ertre
les especies y entre los indvicuos de una
espece, así como también entre los sistemas

Fsiológicos de un mismo individuo, Estos se
clasifcarían en Wes categorías. daño por
procesos intrinsecos, factores extínsecos y
enfermedades asociadas con la edad.
‘Muchos de los procesos esenciales de la
vida tienen aspectos dañinos. Por ejerrpo, el
mmetatalamo serebio genera radicales Totes
superóxico, roxy peréxico de hardgeno
dobido a la producción de oxigeno. Estos
compuestos son atamente defines, donde la
Protección y reparación frente à esas
Sustencas no son totaimerte elciotes y
tienen un efecto acumulatwo con la edad
Oro ejemplo es à glucose que además de
ser fuerte de enorgia, participa también enla

15. gltoslación de proteinas y ácidos ucleicas
ateranco sus funciones tioágicas.

Los factores extrinsecos contribuyen al
fenatpa del ervejecimento El esto do vda
que ha recio mayor atención es la
Actividad fisica Estudos sobre el efecto del
ejercicio en pacientes meyores incizan que
gran parte del descenso en la función
Cordovascular so debe a a fala de ojerece
Y puede revertirse en pate incluso en edades
avanzados. La maes muscular y la fuerza
Sismnuyen a mayor edad aumentando ol
contenido de grasa corporal; sin embargo,
esto puede mejorarse con la actividad fisica
‘También se ha visto que el ejercicio puede.
atenuar la resistencia à la insulina y la
recución de la tolerancia la glucosa, Oro
ejemplo de detenoro *s0ógico secuncano à
caño extinseco es el nabto de fumar que
casera enfemedas pulmonar crónica y
daño vascular entre atras.

La aparición y progresión de las
entermedades estan Im por el deterere
10.8969 relacionaco con la edad, aunque
hay un desecuerdo en si la enfermedao
asecaca con la edac es parte del proceso
Porral ce ervejecimento, Algunas personas
pueden envejecer sin encendia de una
enfermedad asocada con la ecad, sin
embargo, esto puede explearse porque a
ind entre erfermedas relacionada con
esad y detenoro fisitbge0 asociaco con la
ead es arorrana, Por ejemplo la perckia de
masa ósca es un deieror folie
asecaco con la eca y is osteoporosis es
Una enfermedad reeconada con la edao; en
este caso, of limte para llamario cambio
1101890. enfermedad ro es tan ooo.

El défi funcional puede ser clasificado.
ce la siguiente toma capacidac
comprometce para hacer freme a las
agresiones, capacidad funcional reducida y
Pomecetacia alterada

La capacidad reducida para entremerse.
a feclores de estrés ee caracteristce del
envejecimiento. La secreción de
¿lucocorticcides en el sistema hpotalámico
senchicolsiano adrenocortical y el aumento
en la acide de la mécua suprarrenal y
sitema nerveso simpálico son respuestas
hebluaies frente a factores de estrés. Con el
envejecimiento hatria una capacidec
racueda de los órganos para responder a as
slucocorticoides, cismrinayendo la respuesta
less.

En relación al sitema respraterio
aratémicamente hay varios cambios
coracterislicos — qUe acompañen al
Emvejciriento. Los mis releventes san
ateraciores en la elastin y colígeno
pulmonar, debilidad en los” mísculos
respiratorios y aumerto on a rigidez torácica
Gon el tempo los pulmones van perdiendo
progresivamente su easteinad que no
parece ser provocada por una disminación en
© essina, so por tambos en su
estructura EI fesutado será una dilatación
en es alvéolos, en especia en la perra del
pulmón recibiendo el nombre de enfisema
eri. Per ctra pare el colágeno aumenta el
Aúmero de untones entre las subunidades de
Colégeno, produciendo. mayor ngider Los
músculos respatonos van dmruyendo la
cepacidad de moizar la caja teräcca. Toco
esto leva a aterac:ón ena función pulmonar
con dsmnución en la capeccad vial
volumen espiatoro orzado en un segundo y
presión de retracción elastca y un aumento
en la capacidad funcional rescval, volumen
resicual y volumen de ciene de las vias
aéreas pequeras,

La capacidad del sitema cardovascular
para proporcionar oxigeno a los músculos en
esrocio y la ce éstos para utlzar este
Oxigeno en el metabolemo energies. es la
que se denomina capacidad aerdbca. Ésta
dsmnuye en incividues sanos sedentaris a
razón de un 10% por cada cscaca, slenso
mucho mayor en pacertes que parezcan
enfermecaces crónicas, Los deportstas en
todas las edades leren una mayor
2packaad aeroace ein embargo, se ha visto
que ésta cismiuye con la edad incluso en
estos inciiduos, Esto se debe en gran parte
à la atteracion de la función cardovascular
Como tambén a la reducción en la mesa
magra Esta cma es bosiarte estable hasta
los 40 años, poseormerte disminuye con el
avarce de la edad (Figura 2) El componente
pincpel es la périca de músculo
escueélico que a la vez va a llevar a la
‘deminusion de fuerza muscular.

Figura 2 Sarcopenia y músculo normal

16. Por otra parte, la masa grasa aumenta
con la ecad según disminuye la masa magra
incluso en personas que no suben de peso.
El deco tambén puedo atenuar ol
aumento de mesa grasa

Se ha demostrado que hay una pérdida
instable de hueso con la ecad Cas todos
están afectacos en dforertes grados La
edad de comienzo depende cel género y el
tipo de hueso y se analere en mujeres luego
e la menopausia, siendo la cofcancia de
estrógeno el factor principal. Habria factores
de résgo como raza cauedsica, consumo de
gars y cafeína y antecedentes familaros
de fracturas. La ingesta de calio en la deta
Imtar el consumo ce cigamos y ce Esbicas
que contengan cafeina, asociado a un
ejercito moderado ayudarlan a cisminur
esta prada,

La regulación homeostática de la
temperatura corporel y la copacidad de
acaptarse a los dierentes ambentes
térmicos se detentan con la cdas
avenzada. Hebria una pérdea ce ía
capecicad para enirentarse a temperaturas
ambentales exvemas detido a una
recucción en la percepción del ambiente
teimico y una capecdad inacecuaca para
mantener la temperatura Corporal. En
respuesta 2 un ambiente caluroso, los
ancianos no son capaces de aumentar su
Caudal sanguineo cutáneo tan efectivamente
come un adute, tenenco ademas una
sudoración inececueca. En un ambiente o
la respuesta vasoconsirciora cutánea
tampoco es efeciva. El aumento de
temperatura corporal en respuesta a los
Prögenos no aparece con la ecad avanzada,
privando a los acute mayores de los
Posibles erectos benéficos de la febre para
hacer rente a las nfeccienes,

La dsminación de la regulación ce
conceniracion plasmäica de la gucosa es
ceraderstce común del emejecmiente.
Mentras que los valores de la glucesa en
ayuna experimentan un pequeño incremento
en la ecad adula (1 mg/d por década), las
Gites de la gucosa tras una sobrecarga ora,
avmnenten de forma lemalwe (hasta 13 mgt
por decade). La naturaleza de la alerecon
es mulifactonal La prncioel cause es la
cismmucón en la ceplacón de la glucosa
Sepenciente de la insula, especieknente en
el múscuo esquelético, que ademas se
acompaña de olas aleraciones como

retraso en la secteciin de la insulina
medada per la glucosa La hpennsulnema
detectada en acukos Mayores sanos que
demuestra esto estado de resistencia, se
debe a un efecto postreceptor ya que el
mero 63 receptores de insulina enpresade
fon la superficie colular y su capacidad de
¿nión a le insulina no se modifican con la
edad. Habia una menor procuccén celular
de proteínas transportadoras de glucosa
(GLUT) oon el ervejacimerto. La irtoerancia
a la glucosa asociada con la edad es
ircependerte del nivel de actividad fisica
obradas o distibución de grosa corporal

Envejecimiento cerebral

El envejecimiento sobre el cerebro es
inevitable, ya que las neurenas son células
ostmtdticas y las celuas cel racimento
persisten curerte la veez La persistencia
neuronal se telaciona con la capoccas
Cerebral de comemar las funciones
aprendidas; sin embargo, las células no
pueden rerovarse y, por lo tanto, derentes
euros adversos, memes y externas,
afectan inewiablemente la" cagscicad
neuronal Los cambias en el envejecmierte
cerebral son mactoscópicos, meroscópicos,
Dogumios, ce neuroransmsores y
‘funcional.

El peso del cerebro disminuye sobre
1900 después de los 50 anes, por 6 tanto, a
168 80 años se ha reducido un 10 % del peso
del cerebro del aduto normal. Esta
dsmnucén se debe a cambios en ia
sustnca blanca princppelmente del Ibbuio
toma. El volumen oeredra eisminuye un 2%
por década a pari de los SO años a
expensas de une reducción ce la coneza
cerebral, seguca por la sustancia blanca
subcortical y el cuerpo estrado. Estos
cembos _ probebiemenie pocrian
corresponder @ desmieinización are,

En el anciano aparecen granulaciones y
cerebro adquere una coloración cremosa.
amarleria stibutle a cenóstos de
lipotucsina que es preducle de desecho de la
peroudecén de los lípdos polinsaturados de
les membranes DoGgeas provocada por
radicales lives, precedente del
uncionamento celular normal

Los vesos arenales aumentan de grosor
ensu cepe inlime a expensas de depósito ce
cale. ostclípcos y ésteres de calco, con

17. pére de elias scundaro a aumento
Ge foros o halnzacan co la moco À
cani de ka 00 de aumenan Is
Frcoanevremas a ual que ls as y
‘enue aparecen más detrsnacas

oe combi meroseies porecen sor
ei mauinde de otra, degararación Y an
Slguras ocasiones de musrs auronal Estos
Son cartas de procesos ce apoptosis
mas. que de recon ceuta € rue
ateraciones raconte (JE ce
Ipofuesira, basdfies y alos nosottriorea)
Yon el sepacioexrareurona! [deptos de
Bmipee) (13083)

À par e los 60 años aumerta lo
presence de pequeños vacios que
Corteren gan basiiioe en el compo
Gear y carats ce ras neuronas, Ee
fenomero se na ceramnaao cegeneracon
granuovactoer y es & resulado ce
rocosos de auedestuccón cœur La
presence de esas vazuals Lamain se ve
Enis ertermedes ce Azreimer

or "ons nouvibriaes son
caractetstoos de à enermesse “de
Azremer, sin embargo, tamoien pueden
aparcoor con la vee2, aunque en merar
crea. "Estos anios apresar
Brincisaimente en el otopesma ce le
Feurnas ce la coneza temporal y del

hpecampo Estos mise derivan de las
prateinas del ctcesqueleto neuronal tras un
proceso de degeneración

En el espacio extracelular aparece una
sustanca llamado S-amiode que provede
normalmente de células giales y neurones
Los depóstos difusos ce fomicido se
cumuan en © envejecimiento in levar a un
eteror cognfivo sin embargo, cuando
estos depéstos forran places neuficas an
ls corteza cerebral y en el hipocampo, pedra
ser un incicatwo de formas preclineas de la
enfermedad de Alzheimer

La dsminuciéa progresivo del drbol
dendriice de las neuronas y de la densidad
de las espinas dendriicas leve a una atrofia
Cerebral El cersoro se caractere por la
preservación de la plastidad neuronal, de
forma que durante el envejecmiento puecen
producirse ereomientos dencritcos hasta la
clava decada, conde se osservan atras
dencrlices generalizadas, correspondiendo
Ircuso algunas veces 2 un proceso
patológico cereora

La muene neuronal puece procuorse en
vanas áreas ce la coneza cerebral
(prefrontal, paretoremporal € Fipecampo) y
en ceras areas subcorteales como el cus
cooweus, sustance ngra susianca
inpomiraca y varios núcleos ipotalamcas.

Tabla 3. Cambios macroscópicos y microscópicos del cerebro asociados al envejecimiento.

Macroscépicos

erage ce peso y volumen cerebral

‘Aumeria de tameno de venticlos

Tendencia a mieroaneurismas

Surcos hamstércos cerebrales y cerebelosos profundos

Coloración amarllentocramosa de su suseree (eränulos de ipofuesina)
Neninges fbroses con ceeiicaciones y osífcaciones.
Cambios vesculeres de Ipo eleromatoso en ls grandes vasos

Microscópicos.

Recistrbuckn del tejo neuronal con dferencis regionales (atrofia neuronal)
Cambios en estructura sinápica y neuraplastiidad

Aumerto ce colesterol y eslingerieina y cambos es sus sistemas enzimáticos
¡Cambios on su estructura axonal, gránulos de ipotucsina

Cambios en su densidad denciítca

Aparición progresiva de olas neureiriares cl
‘vacuolar, dstrota neurosional

lacas sento

mento ce la rescividad y tamaño de astroctos

jones de Lewy. degeneración granulo-

18. La hipertrofa e hpemlasia astrocilca
con aumento de los nweles de proteina glal
{ibrar son rasgos patolígicos caractrístcos

las enfermedades noutodegeneratvas.
(Afeimer, Parkinson, “Huntington, entre
tras) Sin embargo, en el envejecimiento
Formal, también aumente en merar medica
El component gial

Cambios bioquimicos

El daño oxidativo producido por racicales
Ibres juega un papel importante en el
envejecimiento. La ipofiesine, mencionada
anteriormente, se acumula progresivamente
en las neuronas producto de la ocación de
lípicos de las membranas colères
provocados por reales Ibres Las
proteinas oxidadas aumentan en la corteza
Cerebral con la edad, mentms que ei
contenido total de proteinas cisminuye entre
un 5 2 un 25% como consecuencia de la
recucción de la síntesis de proteinas.

En el cerebro también existen
ateraciones oridelvas enol ADN
mhocondral_ Se ha observado un aumento
el centeno de ADN debido probabemente
3 le prolferación glal mientras que el ARN
parece cisminui con ls ecad

Los cambios histológicos y bioquímicos.
pueden levar a cambios en hos
Reurctransmiseres. Los mis estudacos han
sio la acetlcalna y dopamina, ya que las
Vies neurones más afectadas durame 01
envejecimiento normal parecen ser las
proyecciones que van desde el núcico besal
Se Meynert ala corteza cerebral (aceticolna)
y los de la sustancia nigra al cuerpo estrado.
(topamına)

El bloqueo de la scetcolna induce a un
séfet en las funciones de aprendizaje y
memoria en animales de experimentación
En la enfermedad de Alzhamer existe una
iemnución de más de un 50% on la enzima
que sinetiza la aceticolía en la corteza
Cerebral y en hizocampo, En arcianos sanos
se no obeervade una reducción del 20-258
¿e la actividad de la aceticolntranserasa en
le corteza cerebral y en el núcleo caudado.
Esta decinación comienza a parl de los $0
años de vide aprodmacamente. En estucios
con PET (omogralia por emisión ce
Postranes) se na cbservado una cismnución

en el número de receptores colnérgicos
mmuscariicos en comeza cerebral, cuerpo
estrado © hipocempo, alcanzando hasta un
ÉD bs 90 años

En ancianos sanos puedo observarse
una leve disminución del contenido de
oparina en el estriado (25%) secundaro a
una párcida on las neuroras de la sustancia
nigra y una disminución de la erzma
trosinahidrodaso | (cotalizadora de
dopamina), Sin embargo. esto ro leva a una
aterecién funcional, ya que para que exista
Parkinson debo haber un def de més de
un 80% de les neureras dopaminsrgieas de
la sustancia nigra. Darente el envejecmento
también existir una reducción en el número
de receptores copeminérgcos D, en ei
estrado (nasta un 40%). Esto podria deberse
a muete neuronal come tambien a
dsmmucion en la sintesis de receptores.
dopemnémgcos ce las neuronas
supenviertes

Enel envejecimiento no se na observado
combos de los marcadores noradrenérglcos
3 pesar que hay pérdca neuronal en locus.
‘ooruous, Pareciera exist una reducoón en
el numero de recetores noradrent1gicos 0; y

Bs

El contenido ce seretonna y del
metabolite pineal de la serctonina mo
parece varar en forma signficalva; sn
embargo, se he visto une disminución en el
numero ce receptores serotonnérges 5:
HI;ay SHT2, enla corteza cerebral

El deco glutémico es el neu
tansrrisor exctacor más abundante y esta
presente en la mayoria de las shapes
exctadoras répides del sistema nervioso
central, La capecidas ce smspss para
recaptar el acide gluárico parece cismmur
con el envejecimiento en la corteza pretrial
y elestnads Sin emtargo, la mayor pare ce
le neurotransmisor es receptado por les
células giales y como és2s aumentan
dame la veez esta péride estaría
compensada. En la mayoria de las áreas
Coricales, hipocampo y esinach se ha
descito une cisminuccn de los receptores
gutamatérgcos del tipo NMDA (N-Mel-O-
Aspartato)

El acico derrinobutrico (GABA) es un
neworansmsor inhibcor euslenle en el
Sistema nerviceo central. No hay estucos
Consisentes en eleción este sustancia

19. Envejecimiento y conducta funcional

El emvejecimiento afecta ciertas
funciones sersorales, motoras y cognitivas.
En ancianos se Gncuenta Gé en
percepción visual audtiva y tt, as! como
tambén en la velocidad pare realizar
mavimiertos simples y coctdiración de
movimientos complejos. En relecén a la
memoria, la que más se ve afectaca esla de
coto plazo (adquisición, consolidación y
evocación de infomación nueva). Aunque
ésta es mayor en pacientes con demencia,
tambén pueden presentarse en merar
intensicad en el emvojcoimiento norma!

A. pesar que so suele relaconar la
alteración de un neurotransmisor con un
Seiet funcional (ecetlcolna — deteroro
Sogritvo copamina = aleracionee motoras
Y cognitwas, serctonra — sinromes.
Sepresios, glutamine — dfculas en el
aprendizae), esto no es tan dro, Se asume
que el dessine eme civersos
eurotransmisores en estructuras cerebrales
muy especltieas pueden ocasionar
Situnciones durante el envejecimiento,

Conclusiones

En resumen el deterioro fisiológico del
organismo aparece con la edad avanzada y
se manfiesta por la dsmnución de la
capacidad de enfrentar desafios, una
Espacidad funcional reducido y homeostasis
compromerda, Los dares asociados a esta
deteroro pueden ser por un proceso
intrínseco, faces "ambientales — y
enfermedades “asecadas con la edad
Aquelos que han sufrdo poco deterioro se
dos qe han experimentado un
envejecimiento teen desde ©) puro de
Vista fisclógoo

El envejecer con éxito es una aspiración
generalizada Hábitos saludables y aereos
Pueden contrbur con este objetwo, ya que la
acimdec Ilse csmiuye la pöraca de
funclonalcad que se produce con la edac.

Lo que realmente mporta es la ecac
funcional de la persona y no su ecac
cronologica. Es ésta la que va a inckar su
Capacidad ce auiavalercia para las
‘ethadaces cel dano wr.

"Mis Importants que añade más años la vido, es der más vida a los años"
"El secreto de cómo prolongar la ida está en el arte de aprender a cómo ro acorta"

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11. Rivera Función marta! y envejecimanto.
Cicas genäinca. sans: Eclores Meets,
De.

20. Capitulo 3. Modelos de atención en rehabilitación geriátrica.
Patricio Herrera Villagra

Los visos y nuevos paracigmas en le media y renabiltación geriátrica: deede os curados
"nawiduales a os cudados complejos.

Si hay algo que caracterza de manera
absoluta a la medera genátrca es que ésa
Se he ceserolado mediante la mteración en
el consciente médco y de todos los
profesnales que abordar al anciano de los
Sguentes paradigmas

4. Paradigma de la función: la función que
presenta el adulo mayor al que estamos
alendendo es el vértice al cual se dirige toda
la planficación santria, desde la prevención
en el ámbito comunitario y de atención
primaria, hasta nel terciario dentro de las
sales de agudos El principal logro de la
atención dei adulo mayor es evar o al
menos retrasar y aminorar el compromiso
Turcionel, compromiso que puede acompañar.
ala enfermedad aguda y por supuesto, a os
usos crónicos.

Fue justamente esta vision de le
funcionalidad la que llevó à Marjorie Warren
en el Hospital Midlessex de Londres a
mediados del siglo pesado a clesfcat a los
geronies all insltucionalzacos y seperar los
más aovalentes de los menos, para poder
fear cuidados Inaviduales Nace asi la
Primera visión de la geriatría hospialaia en
Inglaterra.

2. Paradigma de la fragilidad: el estado
de fraglidad se puede definir de una
versidad de fomes, por defticiones
intinsecamente biológicas (npoalbumirema,
aumento do intorcukira-S, défet lnfoctare,
eto) cefinilones según el cuadro clínico
(riesgo cardiovascular LOFA diabetes, HTA,
ete). cefniianes funeionales (aldası
incontinencia urnaria, deterlre cogntvo,
elo) nasta defineones retamente socales
como soledad, pobreza, cle Cualquere sen
lo óptica para medr esta fraglidas. se
entende como um estado de franca
Vurerables y de mayor riesgo de perder le
unclonalcea a consecuencia de uno o vanos.
¿e los factores sefalacos, Es Justamente en
la atención de pacientes actos mayores,

régies conde se alsanzan los mayores
logros de a atención genistrca.rehadiitscora,

He sido la emericena Lince Fried quen
más ha apotaco en la büsqueca de un
lamaco ferotioe de la fraglicad desce
medados de los 90 hasta hoy desanollerdo
los crios de Fri”

‘Se deine fagilded con la presencia de

{res 0 más delos siguientes crerios

+ Pérdida de peso no Intenconaca: $ Kg
en el Utime año. © bien 5% del peso
‘corporal en el unme ano

+ Debiidad muscular. fuerza prensora
menor del 20% del límite normal,
ajustado por sexo y masa corporal

+ Bas resstenca 0 cansando au
referido por la misma persona,

+ Lertiuo de la marcha velocidad para
caminar 45 melos, menor de 20% del
límite de la normalidad ajustado por sexo
yatum,

+ Nivel bajo de actided física: cálculo del
consumo de celorias semanales bag el
“aurai infenor ejustaco por sexo.

3. Paradigma de los síndromes
geriátricos: uno de los concerns mis
Hermosos y ergnelee de la medona
gerátrca y que Co engen a su "euerpo
Cinco «certitetono. en los albores de la
Gerets en los años 40 y 50 en Inglaterra,
fe soa de Gema Kasse al sea" à
primera” cated'a de Gerelre en la
Unversided ce Ermrgham. Ingatene. Fue
+ primero en noter que ls gerortes tenían
una manera dista de ertermarse, que Po
tenía que ver con la dali para acer
degnósicos © con que los cuectos dinos
presentacan una sitomatologíalipca sino
fue además, eparcien ente los geraten
nuevos Sindiomes, con un enfoque cinco
parier, e los que se les llamó sirdromes
erátreos (Tabla 1) Ente ésos tenemos las
Sie, trastomos de ia marcha
ironihenci, trasoanos tognios, elo. à
los cuales se les canace como los hommes
“gares la ganaria

La inportensa de estos sindomes
gentes de la geratra es cue Juno à oros
sen ser ienificados tiempo, en especial

21. en el ámblo de la atención primaria ya que
de por sí olorgan gran fragidad al aculo
major y de no tratarse ri fenabltarse,
reducen mortilcad, croncitad y mertaldad
en los ancianos que los padocen Los
síndromes genéticos se earacteizan porque
tienen múliple etología, discapactan,
comproreton la calidad de vida cunado po
se tratan y pueden levar a la muero por sus
complicaciones Son rehabitabies cos en un
100% ai se interdenen a tiempo.

Tabla 1. Sindromes geriátricos gigantes
“dela Geriatra.

Las 6 Y de Bemars

Irmaviismo
latrogen.

Insuficiencia cognitiva.

Inestebilded dela marche

Incontinence

(ros: trastornes del animo, calcas
frecuentes, constpación, trastornos de ia
cegiucon, trastornos del peso, trastomos.
sensoriales visión y succión), ceras por
presen

4. Paradigma del culdado continuo: este
paradgra no es de exclusiva propiedad de
la Getaria. El lamado cucado continuo
race de los conceptos orgrados y
«esarralados por 2 teoria mulisstémeo de
los stos 40 y 50 en Ingeterra y que se
llevaron a la praxs à mecacos de los 60 y
770 en manos de los norteamericanos

En la mama época en que nacía la
Goriatia, también naclan paradigmas en el
campo social que impactaron a Le manera de
ejercer la medicina en el ámbto púbico. De
estos poradigmes nacen los concertos del
individuo como parto ce un sistema holístico
que se debe considerar al momento de
Ofreoer um plan de tratamiento. De aquí
entonces la necesidad de un plan sectorial de
atención gerätrea ertendendo como
sectoización gerálrica la plariicación de
cuicados geriiñcos de manera continua y lo
más expedta poste, desde el nuel
comuntaro representado por la Atencen
Prana, nasta el nvelteriaro en las salas
Ge agudo en os secos de geratía (donee
existan) y vieversa,

5. Paradigma del cuidado complejo: en ls
times 10 años, la socecad certllca
amereao. en el compo de lo socoogía
media y pecagoga urterstana ha de
dosarolande un paradigma que prometo
revoliionat el mods epcrand de la
meciena del futuro Es lo que se ha
anerinaca el dscróstico compleja con
feras do trtariento tambén come. 0
Sea, un cucaso compejo. Este parndigna
nace 2 consecuencia dela erbulstonzasén
de lo psquario por un lado y de ke
Cidacos mulipotesonales en lo geri
por Dora pars

6, Paradigma de la longevidad: ei
advenimiento y puesta en práctica de los
neo paradigmas anteriores en la atención
de los adutos mayores, junto a otro
sinadmero Ge factores on el campo de la
salud pública, ha permtido tener hoy un
proceso más large de emvejecmierto
poblacional en cantdad y profundac, vale
‘eer, mayor longevidad

El enfoque netamente intervencionists ©
ireividualita de las entermecades cróncas,
tanto fiseas como mentales y la mayor
sobrevida de los cuadros oncológios, nos
lleva a una población creciente y cada vez
mas recestada de major callas de vea y
rerabitación

El andisis critoo de la longevidad
poblacional actual ha levado a un ernpe
caca vez mayor de geronólogos, genalras y
profesionales afines orientacos a la atención
de los actes mayores, en varies pelses
euopecs, a la revision de muctos
paradgmas relacionados con la atercón
médes de los gerentes. Bajo el lema del
Paradigma ce la longevidad se lege, entre
veneces propuestes, 4 une visón cava vez
más inegrel en el cuado de los adultos
mayores, de tal suerte que hoy se prionza la
caldad de vida en la segunca mitad de la
vide, que no es más que mantener, mejorar,
y promover (desce la ninez mema incluse)
los factores que _petmtran une mejor
funcional y por ende, meyor sutovalencia
enios autos mayores,

Ena búsqueda de esia mejor calas de
vida nacen concepios retalvamente nuevos
desc los 20 y que tenen que ver con la
scapacidec, faciores pronósticos y ce
iteego, penados libres de dscapecidac, et.
campo donde la Melle y su equpo

22. mutirafecional de renabitadores tienen un
gran rol (Figura 1)

De la refexión de estos y otros
paradgras se cesprerde que en los años
Venkdoros será de suma importancia que
seamos capaces de ofertar los mejores
cuidados complejos a muestros adultos
mayores (AM), que en la praxis diaria os

Figura 1. Fundamentos de la necesidad de rehabilitación en later

aprender a trabajar en equpe
mutiprofesioral para el cuidado continuo de
los gerontes, en especial de aquellos
gi. para mantenetos en la mejor función
posible, es deer autovalentes y autánamos
bajo la supervisión de equipos geritrcos y
de rehabitaeen. laborando para loger la
mejor calidad de vide de nuestros arcanos

edad

Longevidad

oiscapaccad <———> ms autovelerte

+ Cuadros mécicos agucos y crónicos». Mayor

‘ala de vida

profecioneles fines al cuidado del adulto

Menor

Menesagles +
m REHABILITACIÓN

Sa censos

eine compare Ten Rs

Perfil nico de los ancianos

Como se señaló en líneas anteriores, ya
en los albores de la atención gendlica
instlucenalizaca, especiicamente en el
Hospial Miclessex ce Loncies a mediados
dei sigo pesado, M Warren propane que no
odos los adultos mayores son iguales. no.
lodos tenian un mismo pronésico vital m
menos terabitialoro Fue ela quién diseña
los atsbos de lo que hoy son as unidades de
cota, meca o larga estadía, dependiendo
del pronóstico de rehabitación en el tempo y
de acuerdo ala enfermedad basal

Apene de señalar la necesidad de
tipficar el pei linoo de los AM de acuerdo.
a sus cuacros basales, y en función de éstos,
Gefir el requerimiento de sus cuidados, se
ene mencionar que la geriatria además de
los cuadros besales, agtega una valoración
exhausive, mulidmensional que involucra
acemés de los ámbtos biomécicos basales.
¿tos ámblos en la esfera vogniiva en a
esfera socal y por sobre todo en la esfera
funcional Conettuye esto m lamace
valeración gerática Integral, de carácter
useruple (per involucrar as dimensiones
Hiomédes, mertal. funcional y social,
inárica (porque se roquiaren constartes
Valoraciones periódicas en el tempo para Un
mismo perte) y mulipofesioral. ya que
reculere el aporte comumo de vanos

Mayor (geratas, > flats, gero.
psiquiatras, kinesiólogos, terepeutes, et)
Esta Valoración geriiica exhauetiva
consiluge la herramienta fundamental de la
gratia. En términos muy simples poctemos

Sengier que.

T Dimensión — biomédica: es ia
úontimación o el agregado de un completo
dagrvistice cínico a la manera que
pracicamos la medoina — corriente,
apoyados en el laboratoro y en la
observación de la evolución natural de les
‘enfermedades

2° Dimensión mental: apunta a dilucidar por
un lado les capacidades cognitivas
relurales dei ade mayor o les
remanentes luego de eventos. en especal
en el terreno neuto-psiquiátrico. Y por otra
pare, el estado de ánimo, en especal
descartando los trastomos de carácter
arstoso-depresivos.

a Dimensión — funcional: — pretende
‘comprobar en un ámbito may comunitario
las capacidades básicas o Instrumentales
fora desarralar el ciao vr en forma
Autowiente y en otro extreme, los
Capacidades funcionales más nas. en un
moto de servicios de renabltación

4° Dimensión social: apunta a detectar en
térmnos más cualtavos que cuantitativos,
la fed de apoyo social con que cuenta el
to mayor en rerabiltación

23. En la realización de estas valoraciones
(aunque en menor medida en la cimensión
blomédes) se izan escalas geriátricas,
algunas cubltalivas otras más cuantiatvas.
que buscan objetar la valoración en
Cuestón, y asíterer nácadores de mección
tanto para el riesgo como para el resutaco
de las intewenciones propuestas Estas
escalas so cesamallan en otros capkulas del
presente texto

‘Con esta valoración cuádruple y con la
detección de los eventuales. sindromes
Getátrcos en curso, se puede llegar a à
fzolagía clica del geronte y asl lograr su
mejor ubicación dentro, del sistema sortano
Para su manejo integra

Tipología clinica de los adultos mayores.

1. Adulto mayor sano: no se cbjeta
enfermedad agua en curso, pero puede
tener de base une enfermedad ciónce
compenseda Es totalmente aulónomo y
aviovalente para las actividades, béscas e
instrumentales de le va ciara. No presente
problema mental m social acompañarte.
Tiene una baja tencercia a la discapacidad
frente @ une enfermecas egude, Por otro
lado, ane ure baje postbiided de desarollar
un sincrome geist.

2. Adulto mayor enfermo. presenta un
cuadro agudo como cualquer otro adult, sn
consecuencias > sociales ni menteles
asecedas a este custo, ni como
consecuencias del misma. Consultan y son
alenddos en cualquier estamento de la rec
¿e salué, includes los services de urgence:
Marenen eulanormie y eutovelencia pare
acwuidades básicas e instrumentales del
¿leo vr. En releción al AM seno, pueden
ener una leve tendencia à decapacides
temporal free al cuadro agudo. pero no
presente un sindome gerálrico
acompañante

3. Adulto mayor frágil mantiene su
independencia en forma precaria, pero tiene
major riesgo de volverse” dependiente
Eslando sum enfermedades agudas ©
crónicas — compensadas — mantiene su
independencia en un equilbio inestable, vale
Geo, entra y sale, hacia y desde la
discapacidad ” Aunque — mantiene la
independencia para actividades básicas del

dar vir, pueden presentar cifícutad para
‘actividades más instrumentales. Tienen alta
posiblidad de ir desarrollando un sindrome
gerät.

4. Adulto mayor geriátrico aunque la
itratura hasta hace poco se refería con esta
denominación de paciente gerático al
paciente frégi, hoy se refere más bien al
Paciente acuko mayor usuario de los centres
erítricos del mundo anglosajón, vale decir
se refere a los ancianos cepencienes
parcial © tetamente Estos presertan por lo
‚general una variedad de sindomes
erátrcos acompañantes y une discapacidad
progres.

‘Sectorizacion del culdado continuo al AM

Una vez iderificados los sindomes
gersinces, vsia la importancia ce la
Valoración genética integral, realzaca la
Saleen de a Iunconaldad y detineo el
peril clinco © tipología cel anciano, nos
veremos entonces ententacos a olertar de
acuerco al caso. un plan ce cuidados
continuos, probablemente comple, a través
de un equipo mubprotesional ce atención
médca yo de renabltación genética La
pregunta que surge es cuándo y donde
(Figura 2)

La pregunia cel cuándo no amenta
mayor anaisis: la atención debe ser I más
pronto posible en terminos ce eviar
scapacides 0 compleaciones ae
consecuencias funestas como pueden ser las
alcas con el acompañamento de Iacluras y
muerte, en el peor e los casos,

La problemática que se nos plantea en ia
realidad chlena, como en le mayoría de Jos
paises en desarollo, es la oportunidad para
Oferta’! pian de intervención sin caer en la
llamave inequidad en el ecveeo al cuidado,
ineguéad que conleve a su vez una sere de
tos factores predsponantes tanto sociales
(fate de recursos del paciente y de los
sistemas sentarnos), culuralee, creencias,
mios como que la vejez no iene remedio, En
sitive, se tata de luonar corra le lamada
“greciente ce la imequdec” que es uns
gradiente cuesta anba, dl de sortear no
hay volantes pollica n capacidad adecuada
de los gestores en salvo (Nencalo de la
(OMS a 2008),

24. Esta mama graciente de inecuidad nos.
leva a tener que dar una pobre respuesta 2
le segunda pregunta que es dónde rehsbiltar
ladito mayor En a Úlima década nuestro
pals ha avanzado lemtamento en aras de
üffeoer un pan de cuidados al AM. No
absente y 9 modo de consuelo nos
preciamos da haber dado pasos importantes
en el contexto de las regiones, en especial 2
nivel de la Atencón Primera (APS), lugar
Sende se desarela la mayor casuística ce
los problemas cenárricos (Fura 3)

En este sentdo, en Chile hemos dado
vaties pases ingles con esperanza de
llegar algún dí al lamado plan gerontolágico
nacional delos europeos o al gora plan de los
japoneses Estos planes han so de lenta
instalación adn en paises ce mayores
recursos, de tel suene que muestro cesallo
será doble, ya que nos enfrentamos a un
rápido envejecimiento y con pocos recursos
económeos asigneces al sector ce atención
en salud a los adutos mayores,

Dentro de aqueos pesos incales
tenemos:

a. Una escala ce medetn de nesgo ce
Pércida ce funcionaléas en los adultos
mayores, lamada escala EFAM.Cnle que ha
pemego al Mritem de Salé
(especticamerte a su programa Control del
Adulto Mayor Saro), tener una estadistica
pals de fragleac funcional, la que muestra
mucha simitud con otras’ poblaciones ce
aculos mayores europeos © americanos,
vale decr, un porcentaje de adultos mayores
autónomos y autovalentes elevado (cerca del
70 75%), con un número de tragles
cercano al 15 a 20% de eles y un numero
Ge postracos totales o parles de anececor
Ge un 10 a 18%. Estas ras varian segun el
rea local que se analice. La escola EFAM se
ha oivuigedo en toca la atención prmarta del
pais en un Iba tense por casi 10 anos.
Hoy, casi la toria de los consularios del
pals tenen infemalzadas en sue equipos de
Salud la necescad de mec el nesgo de
pérdida de unconalcad De tal suene que
para cuelquer proyecto nacionel en este
Sand ya se Cueni con una mase sca al
respecto

b En el rea més envejeica del pels, que
corresponde al area de Salud Metropolitana
Oriente de Santago de Chile se encuentra el
Instto Nacional de Geral, seco
hosptalari que se encuentra sectorzaco en
camas de geratra de agudos, geralria de

cor estaca y geriatría da media estadia,
esta Úlima con éifasis rohabltatao en
especial de cuscros neurológicos y
ortageratricos (Figura 4)

El instturo Nacional de Geriatría ha
estimado la necesidao de ofertar un modelo
de atencén gerätrka negra al sera
púbico Para esto so han desarrollado las
únidades ce atención ambuetora de:
ineortinercia, trastomos —cogntivos y
cenductuaes trastomos de le marcha y
Caldas, tastomos de la deglución unidad
avarzaca de herdas, hospital de día

(Cade um ce estas unidades
ambultoras va orlemada al ordi y
manejo de síndromes geriátricos específicos
(Figura 5), De esta manera el Instituto puede
recbr las interconsutas desce la APS de los
sincromes geriátricos detectados en la
comunidad via EFAM © de valoraciones
gerätneas en la corsuta amouatona, a
través cel equipo de stencén ormana ce la
manera que Se ha ¡o preconzanco a través
de los timos añes con capactaciones
locales y a dstanca por videcconterencia
Estas actvidades se nan cesarrollado con
paricpación acia de profesionales del
Instnulo gerátnco, en colasoración con el
Programa de Control del Aduto Mayor del
MINSAL

Este modelo puede y debe ser replcado
a nve pals pues la masa fica y las
heramertas ce valeracen geräinca para
detectar raglicae y síndromes genstnoos por
pane de la APS ya esta. El gran desallo es
tat a los distrios servicios de salud del
pais de un nel secundario y tercino con
Personal entrenado en genarla y
rerabllación cenética, para poder
completar el club del cudado comtmuo
(Figura 6) Inducablemente que para el logo
de! modelo proouesto se requere el manejo
arropado de la mersecheraled de le ed y
un adecuado grado de comunicación y
Danficacen inerproiesonsi (ei mejor
Cuidado complejo pestle), Este desatio se
facina con” ublzacón de escalas
gersinces, la veloracion genarica
exrausima, el uso de protocolos pera el
dagnéstico y mango de sídomes
gereincas, ele. En Chie, todos estos
elementos ya se han ¡co entregando a la
APS y ros fala el gran salle a los niveles
Secundamos y caps pare evlar la
¡negucas en a atención.

25. Figura 2. Sectorizacién del Modelo de Atención Gerlátrica Integral (MAGI)
SERVICIO DE GERIATRÍA

ATENCIÓN PRIMARIA NIVEL se
Detecta riesgo de pére Cove angrosikoy] [Maneja arg agudo
«e facial (EFAN) perl lice Evie ciscapaedad

Detect os geratene. [es pl
Tilia pert ence dl Inicia manejo Reimege ala
ambuatoño de anor y
rehabiltacion autovaloncia,

culto mayer

Figura 2. Culdado continuo del adulto mayor en la Atención Primaria

ADULTO MAYOR EN LA ATENCIÓN PRIMARIA.

ANA tag AU eda
Autónomo Autónomo,
Autovalento Atoraente
SA, geriátrico incipiente Sd. gero declarado
Dsfurcionaldad eve Distuncionalisad mederada
Sin recursos de traslado.

Comrecursos de traslados
HOSPITALIZAR

‘AL HOSPITAL DE DIA

GERIÁTRICO
E

PACIENTE
RÁ a A
Cuadro no agudo,
riesgo vital

¿Con cuadro agudo
pero require intervención

riesgo no vital

“Bias

+ Rehabltacón permanente

HOSPITALIZAR HOSPITALIZAR HOSPITAL AGUDOS
media estadía

cota estada

26. Figura 4. Culdado continuo del adulto mayor en fa Atención Terciaria

SERVICIO U HOSPITAL HOSPITAL
GERIÁTRICO AGUDOS
Cuadro médico agudo Cuadro médico agudo
sin riesgo vital que cuadro médico
fragiiza o discapacita nn
CORTA ESTADÍA MEDIA ESTADÍA
PROBLEMA BIOMEDICO PROBLEMA FUNCIONAL

Figura 6. Culdado continuo del adulto mayor en la Atención Secundaria

HOSPITAL DE DÍA POLICLÍNICA DE

| SDS. GERIÁTRICOS
Énfasis rehabiitatorio Completa tipificación
Educador define intervención.

Prevención 2° 0 3° ra | %

AP, nvel3 domicilo

27. Figura 6. Culdado continuo intersectorial del adulto mayor

HOGAR ++ ATENCIÓN «—e ATENCIÓN

PRIMARIA

CASA DE

Reterencias.

4. Feed L_Tangen CM, Watton J, Newman AB,
icon, Geatianer ta Fraky in older cuis.
rience fer a phemype, J Geroril Med Sei
301, s8a names,

2 aus B The gars cf geriios, mug
lecture ceveres in ho Unica of Demingram
Were ae.

SECUNDARIO

«> NIVEL TERCIARIO.

3, Huyse F Stata E Aestarca imagal para
enfemos comple. Med Cin N Am 2000, S012,
Soir

2 SahaderCanula, L, Cabo-Sclt, JR, Cano
Sarciez, A Langer, Trad ilegal sobre
Salus en la segunda mid de à vea Mase
Eater eds Panamanzana, 2004

5 Socieeae Español de Geri y Geronoiogh.
Tato de Gerli paa residents, 2007.

28. Capitulo 4. Evaluacién funcional del adulto mayor
Juana Silva Opazo

La evaluación funcional es parte ce la
valoración geniática, considerada una de las
ruevas tesrologías de la genau. La
geneuía es una especelceu médrs
Sgraca en Gran Sielara’ ” destined
inalmente a Jos eucachs de sal de ls
pacientes gerdlroos, Esta denominación no
Corresponde todos los adultos mayores de
60 años sino a un subipo especlico"
personas meyores de 75 años, portadores de
Yates enfermedades crónicas que en su
evolución han ido generando un deterioro
progresivo de las capacidades de reserva de
los Srgamos afectados, comprometendo en
«versos grados la autovalenia y autonomía,
favoreciend la deperdencia el deterioro de
la salud mental y a instalación de problemas
sociales asociados.

La medicina ha desarolado diversas
formas de eborder la evaluación olnea de
quienes atende siendo el modelo blomécico
el más conocido y usado en la práctica
médica habitual, destinado a valora el nel
de funcionamiento en un pectente através de
la evaluación de estemas comparando los
resultados de funcionamiento encontrados
con pardmetios 0 references de lo
considerado como funcionamiento normal
Estas evaluaciones le permiirán al médico
establecer si la persona se encuentra sana,
enferma o con riesgo ce orformar para luego
efectuar — insicaciones pare tratar à
enfermadad para prevenia © para prevenir
los complcacanes que una deteminaca
enfermedad puede ccastonar en un ser
humane,

El envojecimiorto del indvieue es un
proceso namal caracterizado por una
Progresiva disminución de las cólubs que
Ejecutan la función propia ce los dferertes
érganos y sistemas ll quo se acertie en as
Utimas décadas de la vida, Esta disminución
va à afectar les capecicades ce reserva de.
ls sistemas pudiendo favorecer à
instalación de erfemedad. El paualino
envejecimiento de la población lleva a a
Organización Mural de la Salud (OMS) en
los anos setenta a realizar encuentros de
experos en envejecimiento e incluye el tema
en la sone de omes tecnicos elaboracos
Por este organsmo.

Uno de los pimeros informes en que
aborde el tema. elatora como hipélesis de
iabao la conceplualizacién dei
envegcimiento del indvidao” que deine
como un proceso fisiológico que comenza en
la concepción y ocastna cambios,
Getacieristicos para les especies, durante
todo el ciclo de la vida. En los Últimos años
de la vida, esos cambios producen una
limitación de la edaplabildad de organismo
en relación con el medio Los rimos a los.
que esos cambios se producen en los
diversos órganos de un mismo individuo 9 en
(dsinlos individuos, no son guales

Les éiganos y sistemas que presentan
buenas capacidades de reserva, cuando se
enferman tienen una expresión de sirtomas y
signos que con facidad son iderificados por
el médico ls Irtegrantes del equipo de salud
y muchas veces por el prop paciente (por
jempo, insufclenca coronaria, neumonía
ele) A media que las persones llenen
mayor edad y comienzan a tener cada vez
más órganos can sus capecidaces de
reserva funcional al límie, se produce un
hecho en el que la totaldad de órganos y
sistemas en el indvcuo se expresan como.
Un solo gran sistema fsicopelquio, en el
que la interrelación entre el funcionamiento
fisico y pslqueo es extraordnariamente
estrecha. Cuando uno de los órganos
enferma, no es necesariamente éste el que
expresa la enferme sino que la expresa
el gran sistema fisco-psíquico 2 veces con
una mantestación $610 001 aparato Fisico
emo un trastamo agudo de la marene o sólo
dol aparato pelquco con un estado
Genfuslonal aguco oa veces de ambos.

Si buscamos un incicador de salad para
la población aciila mayor que nos apoye en
el manejo tanto prevertvo como curatwo de
este grupo etarlo, ros encontramos con
dficutèces El indeadar de moralidad que
os de bastante unidad para la pobacén
adufa no lo es con los adulos mayores,
ado que la gran mayorla de éstos presentan
tres o més enfermedades crónicas, Cuando
las enfermecades crónicas se encuentran
compensades y ca control, no afectan las
acinidaces que realizan los actos mayores
enforma regular

29. En el ato 1964, OMS plantea que los
estudios de poblaciones de edad avarzaca
han mostrado discrepancias entre las
medicas de moralcad, las condiciones
subjetivos de la salud y la capacidad para
Sesorolar las actividades normales de a
ica dara Se plantes entonces que desde el
puro de vista del indwiduo la famia y à
plonficación general de los servicios
humanos, les medidas de incapacidad tienen
más Importancia que las mecides ce
mariée"

Desde esta perspectiva, la OVS concibe.
la discapecicad como un indeador de salve
Se partea la transición ero la autonomía 2
lo incapecidad como un proceso gradual,
que se inicio con le presence de una
enfermedad 0 cesorden de caracter
intsinseco, sigue con la delilencia cue se
extenoriza y se define como toca persia ©
anormalidad de estuctura © función
Pscolöges, fsológies o anatómica. Luego is
Incapacidad, que puede ser cbjetaca y se
Seine como toda festreción de canacıdad ce
ejecutar una actividad dentro de tos
márgenes que se consiceran normales. Y
tinalmente la mnusvalla que es la desvertan
que tene Un Indviduo, consecutive a una
Setcenva 0 a una incspeccad que Imta o
evta el desempeño normal (enienco en
cuenta la ecac, el sexo y factores sociales y
cultures) para ese Incividao

‘Dado là mulipicidad de factores que
Paricpan fralmente en esta foma ce
evaluar o meer la sal, se recomienda pare
los adultos meyores una evaluación
multidimensional

Ala conceptualizacien arteror. en el ano
1982 la OMS cefine el envejecimierto como
un proceso de Integración ertre el nahdue
que erveece y una fealdad contextual en
Proceso permanente de cambo. Asi el
Mad hace esfuerzos conslantes por
alcanzar un nvel adecuado de adeptecón y
esullbro entre sus propios cambos be.
Iisiosgeze y aquell otres que ocunen en
los mesos ambientes Secioecondrricos y
culurales mis empios. Desde une
Perspeciva funcional, el anciano seno es
sue! capaz de entrertar el proceso de
cembio a un nel acecuaco de adepleblidao
funcional y satisfacción personal

Para la evaluación mulamensional de
le capacidad funcional del anciano, la ONS
en el año 1969 recomienda los aspectos que
eben ser incorporados en ésta

Actividades de la vida diaria
“Movie

“Actividades Instrumentales de la vida dara,
hs decir lo necesano para ser un miembro
funcional de la sociedad Incluyendo la
realización delas tareas domésicas.
“Aahideces flecos dieras y funciones
básicas de atención personal

Funcionalidad relacionada con la salud
mental

Funcionalidad cognoscitiva,
“Presencia de sirtomas psiquistrcos.

Funclonalidad psicosocial
“Benestar emocional en los aspectos

Funcionalidad respecto de la salu fisica
Condcenes de salud en su percepcón
personal.

Sintomas flscos y condiciones asociscas.
Uliizacin de serios de salud

Ncles de actidao y medción de la
incapecicad (e) eisen cama)

Recursos sociales
Accesiblidad a le famila amgos y
comunidad famila

Disponiblidad de estos recursos cuando los
neceste

Recursos económicos
Comoarados con un actor extemo, como un
determinado nivel de pobreza

Recursos ambientales
Vivenda adecuada y al alcance de sus
mmedos econémecas.

“Ubicación de la vwenda con relacion al
transporte, cents de compras y servicios
putes,

Es así como la capecidad funsionel se
convierte en el indcacor de salud más
representatno de la poblacén adulta mayor,
dado que en el momento dela evaluación por
un cambo agudo del estedo de eau o en
une evaluación de comal hala de un
aduto mayor, nos permiiré ¡certiicar a los
ados meyores con buenes cepacidades de
reserva, es cer, los que frente a une nueva
entermecar o a la descompensación ce una
entermecad ciónca, se comportarán como
unacuto, Por otro lado, permitirá identiiear a
los adultes mayores més vuirerables 0 los

30. que ya presentan reduccionas imporartes de
los capacidades de reserva de más de un
rgano o sistema. Y nos permlird ideniicar
a través de la evaluación ES compromiso
funcional físico o pelquo, ya sea en al
momento de su Instalación o el cambo
agudo del estado de éste. con una
metodologís espaces el legar localizar al
© los órganos que se han descompensado,
impactando el estado de salué funcional

Ei indicador evaluación funcional
colabora en la dantifeaeidn de ates riegos.
En adultos mayores hospializados par
insufeenca cardinca se ha Gentfiaca alos
con mayor compromiso de su valoración
funcional como los con mayor resgo de
mertalcad Por otra lado también
cbseramos que la hosplalzacin de los
aculos mayores por si mima puede
comprometer la tunconaiidad de estos, como
lo demuestra un estuco efectuado en adutos
mayores de £0 años nosptalzados" Otro
estudo reciente en adultes. mayores que
Tresen en una determinada area de salvo,
establece correlación entre el estado de
valoración funcional, la comoralicas, la
polmedcacén, las caidas, los ineresos
hosptaiaries, la deoresióny el insomnio".

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Los instrumentos más ulizados para
efectuar la valoración funcional son el nace
Ge Sartrol Lawion y Brcay, Katz, Cruz Roa
Española Mocticeca, MMSE, Prefer, indice
de Mecida Funceral (FIN) y escola ce Gin,

A continuación deserbiremos algunos de
estos test y sus caracteristicas mas
importantes,

indice de Bare!”

El indice de Barthel se ha usizedo
ampliamente cesde que fue propueelo en
1956 y na deco lugar 8 múliples versiones.
Mae la capacıdad de la persena pera la
realización de ciez actividades básicos de la
vida daria, cblenéndoee una estación

tale del grado de dependencia del
sujeto, dance 0 es la depencencia tual y 100
esta máxime independence

Las ecivicaces que se evalían son
comer asearse, controlar les heces y la
oie bañarse, vesiree, usar el WC,
esiedarse de la cama o sila, desplezarse,
sar escaleras.

Es una medido con allo grado de
tablidad y valdez caper de detectar
cambos. fol de interpretar y de aplicar.
Acemáe sive como estándar para la
comparación con atras escalas y au
adaptación a diferentes ámbios culturales
resulta casi inmediato, A posar de tener
algunas Imitacones, el indie de Barthel
puede fecomendarso como un Instrumente
de elección pera la medida de la
décapacidee fs

Lawton y Brody

Fue deserrallada en el Centro Gerätice
de Fidel para evalua’ la autonomia fsica
y actvicades instrumentales de a vda dara
La escala de Lavon es uno de los
instrumentos de medoón ce AND mas
isizados intemacionalmente a nvel ce
consulta y hospital de cla. Se pupied en
inglés en 1968 y en españo), en e año 1983.

Evalca 8 lem: copacidad pera ubizar el
teléfono, hacer compras, preparación de la
comida, cucado de la casa, lavado de la
ropa uso ce medos de tranepote,
responsabilidad respecto a la mecicacón y
‘adminsiracion de su economia. Les asgra
un valor numeneo 1 (ndependente) 5 0
(sepenciente), La puntación final es la suma
dei valor ce todas las respuestas y oscil
eme O (méme cependenes) y 8
(independencia tota)

La nformación se obtiene preguntando
rectamente al individuo o 2 su cucador
¿me pal El tempo medio requerido para eu
realización es de 4 minutos, Cualquier
memoro del equpo puede apicer esta
escala, pero debe estar entrenado.

Ha demostrado ul como métoco ce
veloración objeiva que permite detecar les
prmeres señales de cetenoro del anciano e
implantar y evaluat un plan terap&unco a
vel de os cuidados dias delos pacientes,

Es una escala sensible, poco espectica,
con cceliciente de reproductuidad inter ©
inacbservador alto (04)

Les limiacones de esta escale ocuren
porque les verables que se estucian están
infuencadas por esoectos culurales y del
nomma, per lo que es necesario aceptarlas.
al nel culural de la persona Las
acinideces instrumentales son Gficies de
evalser en pecentes nstlucionalizacos por
les lmtaciones impuestas por el entomo
seua propio del centro,

31. Se considera une escala más apropisc
para las mujeres (muchas de las actwidades
que mie son realizados traccionalment por
clas) pero también se reccmienda su
apicacen a los hombres aunque todavía
están pendientes de idertitcar aquellas
actividades instumentales. realraces por
¿los según los patrones socle

Indice de Katz'*

Creado en ol aña 1858 por un equipe de
enfermeras, médicos, asistentes sociales.
terapeiges ocupacionales y feicterapeutas
de un hospital geriátrico de Oni, para cafir
lo dependencia en fracture de cadera, En
1963 se publcs el articulo con una base
teórica que desonbe una simuitud entre los
patrones de pérdida y recuperación de las
urclanes con el desarrollo del niño. Se ha
empleado en la vabración ce muchas
enfermedades crónicas, Hoy en ola es la
escala més ulizada a nivel geratroo y
palatwo valdaca en vanos demas, países,
entomos culturales y socioeconómicos.

Se realza su medion medarte ei
Interrogator drecto del paciente o ce sus
cucadores. Es f2ch de realizar y consume
poco tempo. Eva 6 actividades basas
(sano, veste, uso ce WC, molida,
continenca y alimentación) en termes ce
epencencss o Independencia, agrupándolas
Posleromente en un soo nace resumen
esce letra A (independiente en las 6) a G
(dependente en tocas), Si una persona no
quere realizar una acids 0 no la realza,
se censo sepenwene aus putos
hacer en teore

Las funciones que valora tenen carácter
Jerarquco, detal forma que la capociaad de
reelizer una función imple la capacidad de
hacer ctres de menor fango jerárguco. La
«epencenca sue un orden establecco y la
recuperación ce la independencia se hace ce
forma orcenade e inversa. Asi, se recupera
primero la capacidad para comer y a
commence Ge estínieres, luego la de
levantarse de la cama er al service y por
mo, la capecciad para vestrse y bañarse.
La pércida de capacidad de comer es aucca
ces siempre le incepacidad pera las cemás
acides.

Es un buen predictor de mortaikad a
coto y largo pazo, predue de forme correcta
la necesidad de nstiuconalzecón, oredice
el costo de un paciente en una residerca ce

ancianos y el temp de estada en pacientes
hosplalzados Por Último, es un predetor
faz de expectatwa de vica activa,

Es un indes con buena consistencia
interna y valdez, buena repreducibiidad
tanto Inraooservador como intermbservador
(073208)

Las Imiaciones principales san la
evaluación de tareas deperdentos de las
extremidades superiores y que es poco
sensble antes cambios pequeños de la
capacidad funcional. En general es muy
efeez en pacientes con alos grados de
dependencia, pero su eficacia disminuye an
pacientes más sanos en loe que se
Subestimo la necesidad de ayuda

Escala de la Cruz Roja Española

Las escalas de incapacidad de la Cruz
Roa (física y mental, se pudicaron por
prmera vez en 1972 Fueron dseñadas en el
Hospral Certal de la Cruz Roja de Macia
como un Instrumento para evaluar y casticar
a los arcanos residentes en su domicilo
‘dentro de! área del hostal y poder localzar
a aquelos que precisaran asistencia
Gerátrea demelaria Con el temm, su
femaleo se ha generalzado en ia valoración
catidana y continua ce pacientes ancianos
de todo 1po, atendeos en cualquer_nvel
asistencial (en la comunidad, en programes
de atercón domilana en cferentes
secciones nosplalaras. residencias y centros
de cla), pora determinar la respuesta a un
ttamento y en la vamsmsén de
información entre los miembros dei equpo
mutidscipinano

Es une escala simple y fécl Ge uilzar.
La informacion se oblene preguntance al
paciente (si es mentalmente competente) o a
su cucador, El evaluador debe clasificar al
paciente en el grado funcional que más se
aproxime @ su sluación actual, desde la
incependencis (0) hesia la incapeccad
funcioral total (5) en las categcrías fsica,
mental, esfinievana y social, Una puntuación
por encima ce 3 enla escala de incepecdad
fisica de la Cruz Roa se asacia a una mayor
moralidad en los pecenies hosplalzacos o
‘endemiciio,

Les Punluaciones en a escaía de a Cruz
Ro poseen una elevaca corelación con las
oerides con aras escales como el índice
de Ketz o el nice de Earl (08 a 09) La
Cencordense con estes escalas ee más

32. elevado para los grados de incapacidad
extremos y menos. para grados moderados
de dependencia

La fablicad inerabservader es algo
inferior (cosfcantes de corelación 087
062 Posee menos sensibiléad al combo
que oros instrumentos de construcción más
cetalada y compuestos por heme más
estructurados. Ha sido cena por =
inexacta defrición de sus gracos, lo que le
resta precisión. sensislcad y fabildled
interabeorvacor

Min! mental state examination”

La mini prueba del estado mental
(WMSE) 95 un método muy usizaco para
cuantficar el detenoro intelectual y Mar su
evolución, sobre todo en ancianos. Es une
hemamienta ce evaluación rápida que
Permite sospecner céet cogntwo; sn
embargo no permite conocer su causa y
unca debe ulizarse para reempazar a una
evaluación clinica completa del estaco
mental. Su realzacion toma entre $ y 10
minutos, por lo que e ¡deal para aplicarse en
forma repetica y rutnara.

Es un cuestnano de 11 preguntas que
abarca cinco funciones cognitivas supenoree:
onentacón, retención, atención y cálculo,
memoria y lenguaje. Un resutaco por aba.
Ge 27 puntos (de un total de 30) se consicera
normal. una calfcación por dessjo ce los 24
Sugere deterioro conve

Creada en 1875 por Folsten y sus
colaboradores, el uso del MISE na accunco
gran pepulandad en el ámoto clinico, pues
Permite identicar répidamenie a pecienies
Son Géets cogntives mporartes.

Sin embargo la prueba tamoen tere:
sue limitaciones, debido e que depende de
respuestas verbales y escrtas, lo que puede
ser una dlicuted imoortante pare pacientes
con défi sensoniles (ciegos © sordos), con
Irastornos de comuniecén o analfabetos.

Preiter®

Es un método de veloración mental
vaidaco para la cetección del detente
cognitivo en los pacientes ancanos. Se la
Ulla ce preference en AN con bejo nivel
eeuracona,

Consta de 10 tems que purtúen custro
parámetros. la memoria a corto plezo y largo
plazo, la cuentación, la información para

hechos catilanos y la capacidad de chu
‘Se permite un oror de más si el entrevistado
no fiene educación primaria. y un error de
menos, si el entrevistado Nene estudios
superores. Con 03 errares so consiora
fureionamerto Ielectual normal, de 47
enteres, funcioramiento intelectual defi
(sospecha da deterere) y con 8-10 entres,
efit intelectual severo

La escala ha sico validada en casteleno,
útteniendo ina sensibilidad que vara según
los autores, desce el 100% do unos, hasta el
68% ce atos Su especificidad coincide en
todos ells, sende de un 99 à un 06% para
un punt de corte de 5

Medida de Independencia funcional (FIN)

El FIM (Functona! Independence
Measure} aparece actualmente come
estandar en la Membre mundal de la
dscapacideé y la renabitacion. Ha sico
isizado amplamente en oferentes
patologías y grupos ctanos, demostrando ser
Unirsirumento valoo, sensible y cortan.

El FIN es un incicador de cependerca,
la cual se mide en terminos de la Imersicad
de asistencia deca por una tercera persona
al paciente ciscapactado Incluye 18
actidaces de la vida dana que son mecidas
en una escala de 7 nie. El nivel 7 ndea
una dependencia completa (esistenci tota
y el mel 7, una completa incependencia, El
FIM total puece ser cesagregaco en ces
domines especificos autecuiéado. corel
esrtenano, treneferences, locomocin,
‘eemuncacion y cognieén social

El FIM se Pa utlizado para defini el
grado de autonomia cel paciente en su
tuación basal (en porcertale), determinar
les hores nevesanas ce auslende por
terceros, montorzar la evolución y los
resutados del ratamento y lamben como
Ircicador de gestión de los servicios de
renabltación

Tiere como Imiacién que debe ser
picado por personel atamente capacitado y
demora 30 e 45 minutos en su apizacón,
cono cuel sucosto de aplicación se eleva.

Escala de Gijón

Es una valoración sccclamiar incl
para le detección de riesgo socel en el
anrieno, Esta escala evelua cinco areas:
situación familar, sluación económica,

33. viienda. relaciones sociales y apoyo de las
redes sociales

Según el puntaje obtenido, se casiica al
paciente como con sfuscón social
Aceptable, con rlesgn social o con problema
social Cuando las condciores sociales
cambien o se sospeche de resgo socia, se
bo reaplicar

La fablidad Inerobservador os muy
elevada (nice de kappa de 0.957) y la
onsstonciaiterna es muy baja (0,142)

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arios ingresados per, insulin
Sands Rev Esp Carol 2008 86 7202.

Conclusiones

La evaluación funcional es fundamental
en la práctica clinica con arcanos, para
detectar a los más vulnerables o los can
mayor riesgo de mortimoralidac. Existen
muchos test de evaluación con excelentes
propiedades scomötreas y validados para
{sarge en elisiomo esstelare.

Cada insttución deberá resolver en
conjunto con su equipo de salud sabre cuáles.
test utizará segun su perl do pobacen
atendida, recursos y capectaciin

Vi. Moira JC. Deteñoro de la capacicas
furcenal en caciones arcanos ingrecades
en un Semi de Micha Meme, An Med
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funcional dela dscapscidad en ehabiasen.
Estuco de confabildad exputanea clinca
con el two cal Function Inkpendenne
sas Rev Meo CRI 200%, 120(1) 2231

34. PARTE Il. RECURSOS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL

35. Capitulo 5. Kinesiologia
Eusebio Bravo Castro, Román Alarcón Guajardo,
Raúl Fernández Rubio

Los adutos mayores (AM) son más
susceptibles de pacecer enfermecades como
Arropalias, acedeme cerebrovascular,
cerdopales, cebeles, entre olies Las
persones ve edad avenzeca presentan une
Sismnucén de su reserva liste, por lo que
cukquer enfermedad puede condueir a une
sismnucén de sus hebiidades pera realzar
las actvidades de la vide rara

La inactvidad y el reposo protongaco en
came, que consiluyen une consecuenc
común de les enfermedades, contribuyen a =
debidas messer, a la pda ce
"exilidad, al deseconcicionamiento fisico y
a la eleración cel control postura, lo que se
recuse en una ismnucien © Pérdida de
funciones básicas como sertarse. perarse,
ceminer, ele, levenco al paciente a une
condición de fraglidad y pérdda de Su
uncioneldad e integración sol

Resta importante — conter son
herramienlas que pemmian daminur ©
retarcar los dferentes procesos a los que las
aculos mayores se ven enfrentados con el
envejecimiento La Kinesiología: gares
permite prevent, tratar y rehabiitar diferentes
patoiogias propias de la tercera exar À su
Vez, se coralie come una gran promotora
del envejecimiento acvo a través de la
actividad fisica con el fin de evlar el
sedentarismo, los trastomos de movlidad y
ls problemas secundarios a éstos,
comviérdbse en un pla fundamental en el
restablecimiento de la. funcionalidad del

El kineiólogo genética debe ser capaz
¿e iuentezr los aspectos físicos, mentales,
sociales y funcionales del acuito mayor.
distinguiendo el proceso normal de
envejecimiento, de las manifestaciones de
una erfemedad Es importante que el
knesiólego conozca la organización de los

103006 y los recursos cisponties para el
paciente anciano, ya seo en la comunidad ©
en instiuciones sociosanitarios. Por cra
parte, debe trabejar en estrecha colaboración
con profesionales de la salud como
antomaras, — médicos. | foncaudólegos,
labajeóores — sociales y terapeutas
ceupaconsies con el prpósto de

perteccionar la intervencion, El ertogue
irlerdscpinano permte la integración ce
odos loe dominos de a salud pare pc bar
una mejor atención de las necesidaces ce los
El kinesiólogo posee las hablicades y
destrezas pera el desanollo de técnicas
isis y de Inilerapa aplcadas al arcano
en búsqueda de mejorar su autonomía
funcional. Es fundamental que sea capaz de
valer el tratamiento que ha implementado y
aceptarlo a le situación sempre cembante
del gercnie. Por ultimo, en felación a las
hatsidades inerpersonales, deve creer un
ambiente psicelogco taworeble, tener
paciencia, capacidad de comunicación con el
‘ado mayor, sus tamiares y con el reto del
equipo de Salus que aience ai peuenie

EVALUACIÓN KINÉSICA

Para generar un ag nica
ducado Y desaroa pane Lada
Soros & ue ncemdades y poleraidades
de acer, ca namen walzar una
Seien Ka secour la qe dfs
Goo Sas para digs ialamento Sn
mimo ela canon cab repels ao
Sign del varier con el nde penes”
Combos en los. abelian” Incalmente
Propueson ses neces

ora realza una exhaust y datada
mora, ‘ae debe tener he” buena
Comuncación con el méxico tante del
RACINE Que le permit conocer qué tpo de
Precauciones "y Imicoms debera
Crucero para Un atemtero seguro y an
Complcacanes, Mano a abo la
intervencin con un mina de es para el
paciente y und celos sobe. au

"gros oo los factores que se deberá
censor meuyen el reed sach
Rpogleminsutéenelacordopuranat
Sera sever y as Imtocones de cargo de
5060 de ange de movimiento en lso de
Seana patina otopado,

12 tación ésto comienza con la
natura de à enfemeand neal y de
Srtrmadades eubyacertes madras

36. tuación funcional previa y vel da actvidas,
Vivienda. red social de apoyo, ento oros.
Este acercamiento inicalimplea reun datos
completos respecto a la condición fica dal
pacionte, revsión del tencimento de sus
Sistemas sensoriomotrices y la realzación de
fruetas y escalas valcadas para el adulto
ayer. Los datos tecegidos en el proceso
evaluativo ofrecen al kines siogo una visión
globel del estado general del paciente, sus
Ateraciones 9 detereres, | Imtaciones
funcionales y cómo todo esto interfiere con
una normal paticipacion dentro de la
socie

El examen físico se debe comenzar con
lo determinación del ive! de estado de alerta
y la funcón cecniiva de forma global. yo que
Un geteroro de la capacicaé mental ebico a
Sei o demencia puede tener gran
relevancia para la terapia Icealmerte estas
hablidaces deben ser onelmadas y
opimizadas previo al comenzo de &
réhabiracén. Los signos vraies nos dan
Informacion valesa de estado carclovascular
general del pecente, lo que va ceterminar a
inensioad, duaoën del ejercas, incluso
hasta la no realzacion ce ésto,

Un examen adecuado considera tocos
los sistemas, pero con enfasis en los
Sstemas carcovascular, tegumenano y
euromúsculo-escueléteo.

Los componentes claves en ia
evaluación del sistema neuromuscular son la
sensación, la propocepción las. reacciones
Ge equibo '2 coordinación y el tono
muscular y postural siendo estas, porte
esencial para el control de la postura y
movimento.

En el coso del sistema miscue-
esqueleto, se cebo consicerar la ampitus
¿el tango de modmiento, I integridad de las
anueciores la fuerza muscuar y la
exbiidad muscular

La evaluación dermatológica se efere a
le megidé de la piel y les medicas
Preventas. para reducir ei meego ce
lesiones. Dentro de estes lesiones se deben
conscerer las ulceras por presión les cueles
Son ocasionadas por nmorldad, o a causa
Gel uso de pröteie u órtess En estos casos,
se recomienca la evaluación frecuente de los
puntos de presión

Por dim, se debe realizarla evaluación
ce la monlicad gbbel del pecente, es cecr,
8 es capaz ce moverse en cama y reelzar
gros adecuecos, la capacidad ce realzar

tansferencas (desde sugino à secente y
desce sederte a bipedo), la marcha en
diferentes superfkies, subda y tejada de
escaleras ete. poniendo énfasis en el contol
postural al observar ostas tareas, asi come
también en la contidad de asistencia y
tacitación que requiere para eecuraras.
Como una terms de ebjetvar los
halezgos 0 los logros encontrados en una
evaluación kinésica, existen diferentes test o
pruebes que permiten medio) estado
funcional de un pacierte y los avances, Las
evaluaciones especificas que puede realizar
Sl lonesidlogo ser
+ Evaluación funcional cel adulo mayor,
‘denificando los mis de
{uncionaldad recuperable en el anciano,
Se puede aplcar la Escala de Katz.
Barthel Escala de la Cruz Roja, EFAM,
Lawlon y Brody, elo
+ Evaluación ce equino: por medio de
versos test come el Apoyo Moncada,
Alcance Funcenal oruebe de equlbro
de Berg ec.
+ Evaluación de marcha por medio de test
Levartarse y Caminar Cronometrado y

ele Tint
+ Evaluación el door EVA.
+ Evaluación arcular rangos de

movie idealmente con gonámetro,

+ Evaluacion de fuerza muscular subjeliva
o con cinememeire de puño y
cuádceps:

+ Evaluación de Neblidad.

+ Evaluación de corciciónflsca aeróbica
Test de 6 Minutos de Marche,

TRATAMIENTO KINESICO

Luego de la evalusción, el fnesidogo
debe determinar cuáles son los factores que
impiden al anciano realzar sus acividades
de forma normal elucubrando sobre qué
détet y imtaciones son los que influyen
rin pelmente en su funcionalidad, Con esto,
© tratante debe desarrolar, en conjunto can
el paciente, su famila y el resto del equipo,
los obelos que se tebaarán durante ei
pan de talamieno Estos deben ser
especificos e deamente medibles: Deben
ser realizados dentro de un plazo define y
star en estrecha relación con los deficits que
han si determinados enla eveluzción
Dentro de los défols que podemos
enconrar en nuestro paciente ancano se
deserie la alteración de la fuerza, la

37. flexilidad la resistencia y el equilibrio, En
afecto, éstos son los 4 componertes que se
encuertran con mayor frecuencia en los
siferentes programas de tratamiento inésico
Gestinades a mojcrar el autocuidado y la
capecidad funcional de los actos mayores,
En patologías concretas tambien vamos à
encontrar elos tipos de defiiencas, que se
analzarán y tratarán de forma especia
según sea el caso,

Los tiempos de atención knésica
pueden ser tan variables como 20 a 120
minutos dependendo de la patologia el
Gé funcional la tolerancia del paciente

Como precaución, al realizar ejerce
con pacientes que: Fayan mul gira
enfermedad cardevascular o pulmonar,
ideamente se debera conter con =
montorzación de un kiesiologo o erfermera
Para el conto ce signes vales como presión
arterial, frecuencia cardaca saturación ce
oxigeno y sersacen ce fatiga. Es vital en
pacientes con secuelas ce ACV, esclerosis
útil, o algún tipo de enfermedad que
afecte al sistema nervioso, el respetar los
Penodos se fatga con descansos apropiados
Para lograr resulacos acecuacos.

Existen condcones que consttuyen
contraindcaciones para realzar erectos y
se resumen en la Tabla 1. A pesar de estas
precauciones, el médico que presorbe el
ejercicio no debe perder de vista los
benetcos del entreramento

‘Tabla 1. Contraindicaciones para realizar
ejercicio,

Angina waste
Insificienci cardaca en etape final

Fall velvlar severa

Arrtmía maligne o inestable

Presión anoral de reposo »200/1 10
‘Aneurisma aórico

Sangrec inracreneano reciente
Entermecas sistémica in roramiente
Cirugia oftalmológica reciente

Lesión misculo-esquelética aguda
Demencia severa on trastorno conductual

Entronamianto de fuerza.

La podemos demir como la fuerza
máxima generada por un músculo un grupo
de músculos siergistas 2 ua ceta
Velocidad de movimiento la cual va depender
el número y del diámetro de las miras

dentro las cólulas musculares, del tipo de
bra, de la coorcinación de los Dememon
neurolégions que controlan I contracción del
músculo esquelético cle

Durante el orvejecimiento ocurten una
serie de cambios nivel muscular tales como
© ciemmución de la fuerza, de la masa
muscular, de la coordinación entre los
dstntos grupos musculares. disminución del
tempo de inicio de la respuesta muscular,
te, Tec esto leva à la praia dela función
Gobal en el AM lo cual se felecona
Sigaficatwamente con inactividad riesgo de
altas e incapacidad de realizar actividades
lola vio diari

El entrenamiento de la fuerza se puede
realizar movendo los principales grupos
musculares Gel cuerpo a través de todo el
rango de movimento, en vans
opounidades, con © Sn resistencia, varias
veces por semana Este entreramento
puede ser realizado incluso por pacientes
con un desaconcicionamiento severo (come
puede ser tras un pencdo de irmovizacón
prolongada), Inciáncose solo con la
gravecad como resistencia. Una vertaja ce
este le de ertrenamento es la posiblidad
‘de ser fealizaco o finalzado en el nogar, en
une cama en posición sedente 0 Dipeca,
pudiéndose agregar pesos de manera
‘gradual para lego a una ruta de mecerada
alta intensidad.

Para adultos mayores que presenten un
deseconccioramento severo © con agôn
grado de riesgo cardovascula, el progrema
déblese presctoree Inciamente cos veces.
por semana, Utizando para part el peso del
Cuerpo como resisteela, con seres de 10 a
15 repetoiones por cada uno ce los
pincpples — grupos muscuares ce
exirerdaces supenores e miercres La
fecuenca debiese ir aumentando 2 34
veces por semana e Ir agregando ce manera
graduel pequeños pesos para leger a una
intensidad de mocerada e imiensa e
«ealmente realzar este programa en algún
certo especializado, pera obtener ia
observación y eveluación por pere ce algún
profesional Ce le salva. Otra opción Para
mara la fuerza es realizar acividaces que
se esemejen 8 scivéecee funcionales
Calidianas para el paciente siendo ésas muy
importantes, ya que estariamos incuyendo
amén ou0s objelves, como por ejerrpo, el
erenemiento del control postural. En Úlima
insane, el paciente debiece ser capez de

38. realizar todos los ejercicios sn supervisión
Los principales benofices del entrenamiento
de la fuerza que se pueden obsenar en
aculos mayores, inciso aquelos que ya
presentan alguna enfermedad caroovascular
Srtomética, son la mejoria de la función
fisco cara, aumento” de la fu,
resstenca e Incremento de la capacidad
aerdbea submádima. normaización de à
presión arterial, reducción de la osteopenia
menor resge de caída, dismnución del dolar
en pacientes con artross y mayer grado de
independencia en tareas funcional,
aumente de! consumo de oxigeno y fuerza en
paciontes con ACV.

‘Se pueden obtener mejores resutados al
combinar el entreramento de la fuerza, junte
3 abajo de equibmo y ejerccs ce
caminata, ya que se potencian los beneficios.

Entrenamiento de resistencia

Se deme como la hablided para
mantener durarte un cero penado de iempo
Un determinado riel de ejercicio o realzar
vna determinada teree sin evcenciar fatiga
Ésta se puede medir à través del nmercambo
gaseoso = mel pulmonar, la funcén
Cerdeca, la crculecón sanguíneo, 2
1d de los vasos sanguíneos y las
bomecénicas Ge les ceulss

Patologías somo la enfermedad vascular
peítérca © coronaria, enfermedad pulmonar,
esecondicionamiento genera, malnutrición:
entre ctas, contrbuyen a la dismnución de
la resistencia

Dentro de los términos usados para
moniorear la tesstenca se encuenta el
consumo de oxigeno (VOR mx), que
represerta la méxma cenidad de oxigeno
que puede ser extraída por los músculos
Sura el ejercii y que es muy usada para
evidenciar el progreso en la tebabiiiacón

cardaca y pulmonar Ot término ulizado
es el equvalente metavólco (MET), donde
un MET es equivelente al oxigeno ullzade.
por we o persona en reposo
Aproximadamente de 3,5 4 mi por minuto

trabajo en el hogar equvale a
anecedor de 2:3 MET y en un ejertoia como
tote de 46 MET

Los adultes mayores muestran una
menor resistencia debido a numerosos
factores teles como disminución de la masa
muscular, disminución del fijo sanguines
copiar, malnreien. —dsmnución del
intercambio gasecso ariel pulmonar
desacendetoramente general Esto sumado
a enfermedades propios del adulto mayor
como EPOC, carciovasculores, clavetes que
pueden levar a reuopallas, sindromes
dolorosos, eta, se aducen en un menor
desempeño en tareas que requieren ser
realzaeas durante mayor tempo.

Los bereficos del entrenamiento de
resistencia son varados como recuccién ce
la presión sanguinea y de los niveles
Ipldcos, menor mortalidad carciaca,
ineremento en el consumo de oxigeno, mejor
sensblides a a insuina en pacientes con
dabetes, mejoria de sintomas en pacientes
con enfermedad pulmonar y recuecón de la
dscapacidac asociada, disminución de la
deblicad asociada a ACY, cismución del
do, mejor funeonalidad eh arvosis y arts
reumatoide

Según la obiagaa el ejerelo
3078000 de moderada à ala Intensidas (5.6
MET 0 mas por 30 min 3 veces por semana)
sería et objetivo ideal para toco pacente, sin
‘embargo, no es o recomenciabie como pumo
de garich en AM cesaconcicionaces. ya cue
esto va a depender cel estaco casal del
paciente al momento de iniciar un plan de

39. Por ela es importante la evaluación
médica inal incluyendo un clecra-
cardograma de reposo y en efercvio como
meca prelmiar y preventa

Se recomienda la realzación de
ejercicio a un 60-70% de la frecuenca
cardaca méxima y respetar la escala de
Borg Los ejercicios aerébieos como caminar,
radar, ballr. anderen biceieta son
apropiados y pueden ser iniciados con una
frecuencia de 2 veces par semana por 20 à
30 minutos, e ir incremertanc la duración y
frecuencia tan rápido como sea tolerado.

Entrenamiento de equilbrio

EI equilorio (en inglés se usa el término.
balance) puede ser demido como la
capecicad ce un Indvauo para mantener
estable la posición ce su cuerpo o más
espeotcamente el centro co gravedas
dentro de una base de sustentación, La
mantención cel coul puede ser estanca
(en repose) 0 chérie (cuate ei
movimiento) Esto se logre por la integración
compleja ene los sistemas sersoral y
locomotor. Las funciones del equlloro
inclujen conección pera el desplazamiento
accidental del centro de gravedao,
proporcionar informacion de percepolón de a
Posición del cuerpo, mantener una imagen
Sara cel entomo mientas que el cuerpo est
en movimiento.

À mecida que la edad avanza los
cambios relacionados con el envejecimiento
normal} les asociados con las ertermecaces
Y sus tratamientos, puecen aleclar la
integrcad y 18 función de los sistemas que
están involucrados en la mantención de la
establidas, con las consecuentes
altereciones ce corlıol postura, celdas ©
riesgo de les memes. Algunos factores que
conlibuyen a la pérciéa de control postural
sonia hosotalización prolongada, pérdida de
fuerza ce extremidades — infeñores,
entemadad vascular desaconcicionemiento
general, dabeles, abuso de alcohol, céfet
Futfciorel, Parkinson accidente vascular u
res delicts neurolégicos.

Los beneicos del entrenamiento ce
exullbro meuyen le reducción cel nesgo
caída, el aumerto de la funcionelidas global y
el mejor rendrmiento y seguridad en las
lrarsierencise y marche Los tpos de
ejericos que se usan para el entrenamiento
del control postura son E¡etcicos como fat

Gi yoga uso de chalecos con peso al
realizar ejecccios de equitrio en posición
bipeda, transiciones. caminar, eto ejecicos
de ata velocidad en totilos, ejercicios ce
central postural que incujan tarto el
componente — estático come cinémico
(cambios de base de sustentación, cambios
de Supertele, apoyo unipedal alcances
funcionales, eto) Es de suma imporarcia la
supervision por parte de un kines6logo para
este tipo de jercicios y como el riesgo de
calca es importante, deben ser modifeados
según las necesidades y logros del paciente

“Algunas presswwenes à censicarar san
el contro del dolor en caso de ser nocesaro,
la ullizacón de ayudas técnicas si se
require, información de caldos arteriores,
eficiencias sensorales (visuales, auctvas),
atereciones propoceptvas, eto

Entrenamiento de flexibilidad

La Mexibiidad describe el range de
movimiento de uno © vamos grupos ce
arteviaciones del cuerpo Ésta va a depender
de la esstodad e insamndad de una seno
de esturtuas que contiouyen a la
Sexblidad tales corro lo superie articular,
espsula artcular, ügamentas, tendones y
tejido muscuar. Como resultado del proceso
de emejcciriento, se produce una
«disminución de la sintesis de colágeno en
ligamentos, tendones, eto. Además existe
uno dsmnucién del flo sanguineo Pacto
ones teils y también al tejo muscular, lo
que va a acasioner una lenttud en koe
procesos de ccatización

Debido a lo anterior y sumado a que los
actes mayores tienden a permanecer más.
tempo en cama, se poctia llegar a la
adopción de posturas mantenidas en ei
tempo, lo que se tracuora en acoramentos.
musculares, contracturas, ele que puecen
lagar aser reversibles sino se les manes a

40. tiempo. Por ello se hace imprascinable ai
entrenamiento de la Hexibicag, un parámetro
que muchos veces es olvidado arte el
Entrenamiento de l fuerza.
Exsten cisirtos tpos de ejercicios para
trabajar ia fexibildad. Entro ellos tenemos:
Eongación dinámico. la arteuecón es
movids a través del range completa de
movimiento de manera repetida
-Etongación estálica: se mue ia
ariculeción hasta el nal de su range y ahí
es martererla por un cierto periods de
tiempo, icealmente sobre los 20-40
segundos.
Feollacán netzomuscuar peopioceptva
Según la biblograffa, se recomienda el
entrenamiento de la fexbiidad en corjunto
con ejerecos ce fuerza y equino, La
preserpolón general recomencada para el
ertrenamiento de la fexibiidad es de 4 a 5
repetciones por un peñoco de 30 segundos
para cada una ce ls pinceles
arteuciones y grupos muscuares dei
Suergo, Incorpotando tanto los ejercios ce
elongación estática y dnamca

Fisioterapia

Se utlzan como coscyuvantes an el
manejo del lor Algunas ténnicas se basan
en la tormaterapla como calor prafurde
(ulrasonico, utratermia}, calor superficial
(rociación nframeja bates de parafra,
toi), erelerap. La terapia cléctica
reuye clectraanaigesh electroestimuacién
Y Biofeedback La masctempa y
‘anipuiaciones so pueden Wlizar en casos
de lesiones de terdones, músculos,
arieuiaciones y cieatices

Se caten realzar les técnicas de
tsiclorapio usando erterios de evidenca,
conociendo as cortraindesciones — y
Scptarnd los pass terepéutcas 8 la
realidad indwioual del arcano.

tras prestaciones de kinesioterapia

+ Ejercicios — respiatomos, — ctensjes
posturales broncuales, tecnicas de
aspracion de secreciones,

- Ejrocos actwo asistcos, Ibres y
resists,

= Éjerccos de piso peli.

- Entrenamiento en uso de ayuda técnica,
sistema compresivo, desi, protesis

- Reegucacén de marcha y uso ce
escaleras.

- Técneas ce inhbioin y fecitacón
neuromuscular

- Teenieas ce relación

2 Teenieas de reecusscen motriz,

© Exucación: en las actvicades de
educación se debe coneiderar la
Psicoigta intvidual cel acto mayor y su
eventual mayor lertitus para asimilar los
conceptos que se enseñan. Los temas
que se abordan eon modiicaciones
ambientales, prevención de caidas, peuta
de ejercs de mantención y autocudado
y educación a cucador Estas actividades
pueden ser indwduales o grupales

Equipamiento necesario para la atención

Para poder realzar la gran canticad de
prestaciones descrtas previarmente, lo ideal
es contar con un gimneso grande donde
pueden ester trabajando a la vez vanos
adultos mayores, ya que les da la
oporunidad de sociabizer, compartendo
expenencas con cires pacientes, Los
genaue terapéuticos para adultos maycres

41. no sn exactamente similares a los
gimnasios que ationden población ad, ya
que las patologías y necesidades son
ist

La implementación de fsctorapa
generalmente es seneilo. con algunas
máqunas de utrasondo, | compresas
húmedo-callrtes, baños de parafina tutión
(idroterap2) y ojal una min piscra o
tanque de Hubbard Es recomendable cortar
con varios aparatos de eectroaralges y
algunos de eicchoostimulcien.

El sector de ejercicios debe ser el más.
espacioso y cantar con ceo mobliaro à
equipos como colchoneta encamada en
otura o camilo eléctica regulable (tipo
strken, escala.cscuna, espakleras, espejos
ce pared y espejos con ruedas, mesa
bascuarte banca de cuëdrceps,
Sinamametro ce cuädreeps empetraco en a
pares, bicicletas estancas de EEN, elptcas y
de EESS. Se necestan entre 2 à $ borras

paralelas (de 3 ylo 6 metros de largo),
caminacoras olíclticos y al menos una
caminadora con arnés de sujeción.

Los implementos necasarios para
trabajar el equileño heluyen la mini coma
esto, disco muhoreccienal tabla
Doirecelcnal, balones terapéutos (de
Pates, colchonetas do dstntas censidades
Para Wobojer el control postural. pueden
usarse elementos como bastones, Balones
de astro temefo, cones ele Olos
implementos fundamentales para trabajar la
fuerza son maneuemes mufequeras y
totileras de clstimo peso y bandas slásicas
de cit resistencia

Por dtimo, es ideal contar con értesis de
prueba (correas ani stoppage,
establizadores mecto.atereles de tool,
Geste toollo-pe, canaletas, rocileras) y
ayucas técnicas como bastones, ancadores y
Silas de ruedas de Cito upo para provar
‘ual funciona mejor en cada pacerte.

Caminadora con arnés

17

ua

Bastón tipo canadiense.
(catálogo Rehacare®)

Mesa basculante.

Andador de 4 patas
(catálogo Rehacares)

Banca de cuádriceps

Andador con ruedas
(catálogo Rehacare®)

42. Consideraciones finales

Ente todos los beneficios que pecemos.
lograr con la atorción kinésica cabe destacar
le promoción de la salu el incremento de ia
confianza y la segurided, à fomento y à
mejora de las toaciones secales la
integración del esquema corporal y en
Genie oplmizar la capacicad funcional y
la autonomía del paciente

Las áreas de trabajo de un Kresdiego
especialsta en adulo mayor son varadası
ervejscimento ave color muscua-
esquolétco, — Incortinoncia sarcoperia
trasiomos de io macho y caidas,
enfermedades nourovascuares y neue.

Referencias.

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Nacional de Gevaira, 2007

2 Rubors J. Felteracia Gerätica, prâcies
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orion & Lange, 1804.

5 Besen E BenragenDGene K
Eee for hal acer USA” Human
Knien, 2008,

degenerativas (Parkinson. demencia ete),
amputados clsvascilares, oregeriatia Por
lo mismo, las posibidades de realizar les
atencenes kindsicas se ubean en todos los
Aveles asistenciales como clubes de aduto
major, atercón primaña comolo del
padente, como comuniares de
rehabltacién hospiales geriátricos à
generales e initucionas de larga estadia

El profesional nesiblogo es pieza
fundamental del equipo de rehabltación que
aterde el paciente garátrco, por lo cual se
hace necesare contar con personas con una
clara formación en la atención de los acultos

mayores

6. Frank! J), Gx J Frontera W, Exit
ae vesearen and nat pres Ci
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7. Meteamas E, Ambrese À Balance in the
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10. Lewis © Balnly à Genial rata a
Gincai approach Sin ec. New Jersey
Peareon Prise Hal 2008,

43. Capitulo 6. Terapia ocupacional
Maria Vargas Jofré

La terepie ocupacional (TO) ee we
discpia socosantara que eva la
cepecicad de la persona para desempenar
les actividedes de fe vda darie cotcienes €
intervene cuendo dira capacidad está en
riesgo o cañada, La TO ulza la actridac
con propósito y el enlome para ayudar alas
personas a adquiie el conocimiento. las
“destrezas y las actludes requeridas y asi
conseguir ei maximo de autonomia e
independencia” (Asociación Americana de
Terapia Coupacional, 2002)

La meta de la irtervención del terapeuta
spacional en geriaria es “consegut la
máxima Independerca poste en el adulo
mayor (AM) pere la realización de sus
acividades cotslanes y el desempeño de
Sus mies, la máxima salsfaccón y
motivación personal y la mejor calidad de
visa, (Poorio López, 2002)

En muestro quehacer tenemos varios
marcos teóricos de trabajo como el made
rebabltador, © blomecánico, e! de redes y

tos. Describtemos can más delale el
models de la coupación humana (MOR) ya
ue ms permite ver al AM en forma holistice,
es des, además de sus nevesidades
médicas, lambsén vemos sus problemas
fisicos, funcionales psíquicos y/o sociales
para tener logros en su rehabliacón. La
Soupacién tiene una meliación y un
Significado; el ivoluerarse en una ocupación
tiene dos aspectos: uno subjalwo (erocional
© paceldgico} de pare del AM y une abjelvo,
que es lo que obsenamos on la realización
dela accón

El NOH plantea que ol sor humano está
forrado por mes áreas: lo volclön valores),
la hebituncien y el desempeno osupeciona
les cuales daben estar en equilerio. El
desempeña coupecional considera las áreas
y habliades de desempeño, los petrones de
desempeño y e contexto

En las dress de desempeño se
consderan las actividades de von dara
(VD) ais AVD instnmentaie,
esucación trabajo, juego, tempo libre y
Paricpacen social, Estes áreas están
Felacionacas con el ciclo vial y caca persona
debe buscar el equiliro en su realización.
Para elo debemos contar con habilcades de

desempeño que son les motoras, de
procesamiento y de comunicación
interección Caca persona tene palrones de
desempeño (hábito, roles y rutinas) que son
propas y nos dan ura ¡centiicacón como
persona en la sociecac. Ne debemos dejar
atrás lo 1elacionado con el ambiente
(contexto) que nos tes, ya que también
aportan a nuestra ¡deidad Se considera el
ambiente cultura, físico, social. personal,
espiritual temporal y vial

Es recomerdable ocupar más de dos
marcos teóricos en nuestra inervenciön para
tener resultados óptimos, sin embargo,
consideramos la ocupación come la base de
nuestro quehacer profesional

El terapeuta ocupacional que trebaja en
geratria debe tener hablidades personales
ferertes al que trataja en olas áreas de
desempeño de la profesión Algunas de estas
Caracteristicas son tolerancia ala frustración,
flexbitded, capacidad de trabajo en equpo.
proaclvided, hablidades de comuneacón y
de “improvisación, ser práctico y no
perfecconsla, Por úlimo, el lerapeuga debe
acepiar la vejez como una etapa más del
Gio vital y tener resuelta la Situación de
mute enla propia vida

VALORACION GERIÁTRICA DE TERAPIA
OCUPACIONAL

La valoracién geriática integral es el
insrumento ce la geñatia que permte
evalser integralmente el AM con la
partcpación de todo ei equpo
mutidecpinerio. Nuestra veloracón permite
¿Center el nivel funcional del AM en les
diras dus del fancionemiento
ocupacional. Consiste en evaluar el drea
cognitive, emocionel, AVD bésices e
Srumenteles, desempeño ozupacanel
moro físico y socal, necesa de lérules,
adeptaciones | y/o. madiicaciones
ambientales, determinando e vel de apoyo
heceseno pate minimizar sus lmlaciones y
potenciar sus capacidades actuals,
promoviendo su autonomía personal.

La valoración requiere una baterla
básica drigde al usuario yo cultador
pincpel que incluye: entrevista, observación

44. y aplicación de tes ales como Win-menta,
Prelter, Katz, Lawon, Fil, Yesavage, Pfeiler
y airs. Se eplearän lest más espections de
acuerdo a los resultados de ios. test
anteriores por ejemplo DASH, Kapand test
del tel), UCLA, escela de Zart, liado de
intereses, de roles, AMPS, ACIS eto

De acuerdo 2 la evaluacén se
Geterminan los cljelivos a trabar que
pueden ser eatilar, mantener. recuperar
Fehabliar yo educar tante al AM como à su
cuidador

INTERVENCIÓN

A continuación se entrega una cartera de
servicios que podemes realzar en à
rehabilitación gerätnen

Activación integral grupal

En el AM es importante mantener el
contacto secal con pares. Según algunos
estucios, un fecior de proteceén para une
vejez extosa es la interacción social, ya que
los grupos ayudan a la aulcesıma y generan
Senirmertos de pertenencia e cenbdad Por
elo se le debe integrar a ectvicades
lerepéuices gupales de martencén ©
acwracen de las. heblidades peicomoloras,
cognives y sociales actueles, Muchos AM se
Van ailendo de sis actes socials por
sus enfermedades, por ejemplo, dejen de
asisir a su grupo de AM porque le duelen las
Focálas al caminar, por tener una imagen
sulural negativa de los grupos o porno terer
les herramentas para incir la búsqueda de
tina nueva red socia.

E

A veces se debe invitar a expirar esas
acthidaces ya que algunos adultos mayores,
al verse enfrentados a situaciones grupales
¿refieren no paticiper par sus lemores à
enfrentar exigencias sociales a las que ro
están acostumbrados.

En las sesiones se pueden uilzar
disinias “lécnicas lies como gimnasia
segientara aiaptade, ejercidos psco-
motores, lectura y comentario de nalicias,
ejercicios cognives de dverse nvel de
exigerca, cinómicas cognilvas y motrces,
remplscenca, eto

Reeducación funcional de extremidades
superiores

Acividad teapásico slcecionadn por el
terapeuta osupscional que permite avala! y
poterciar De des iniorales
Sefotarios ce oxremidaces supoiores (6
trios ipos de prehensones, uso de
amics mange, comahacin ocueraml
era, cle) La Ievercén so realza con
técnicas y aciwidades especitcas en los
componerles de desempeño: sencaro.
mor, perceoivos y neuromusculares
¿control postural y tono)

Use actvsodes se pueden onsficar de
acuerda al obio de tatamemo coma
Juncón gebal ce mano, destezos
perepivos, destrezas motoras, destrezas
Fsicomotoras, — negigercas, — acuosas,
Soros, sersaizacón desersinizacen,
cmbo de. ateralead — teducción ce
iedema ce enreridacessuserores,
entrenamiento en use de acagiacones y
dress

45. Relajación

Activided terapäulica que consiste en la
práctica de léenkas básicas de felación
para su aplicación en la vida daña Se
incluye la relación progresiva, relajación
segmentaria, — entrenamento = autógeno,
respración, visualzación, mediación y
maseje Es importante que estén acorde a
los intereses y rotación del usuario para
continuar a práctica en su hogar

Estimulación cognitiva

Actividades teropéutcas seleccionadas
que permten estmuar les diferentes
funciones” cogntivas en euros con
ismnución de su rendimento eogriwo. con
quejes de felos de memoria con deleroro
cognitive o con demencias en capes leve à
moderada. Es importante considerar las

modalidades — (indvicual ylo gural,
interesos, — motivación — escolaridad y
ocupación.

Son ejercicios sistematizados en que se
utizan diversas acthidaces como puzzles,
cuademes ce efercicios (metes béskeo,
medio y avanzado) juegos adaptados,
Software cogntvo, eeroicies especlleos para
Una función cogne, ete

Los falls de memoio son muy
frecuentes en la población geríática por 10
cual se puede implementar un taller de
memore. Es una acivicad terapéutica que
pretende megrar ylo desarrolar estrategias
Memotécnicas adaptadas acorde a las
necesicades del usuaro, áridos 2
mantener su Tunconaitdad. Se requere
cumpli con un perl con chiens de inclusion
y ce exclusión pera ingresar a un taller de
este tipo.

Funcionalidad en AVD

Acividad terapéutica personalizada que
permite entrenar al usuario en una AVD
básica (ABVD) o Insltumental (AIVO) acorde
a ls > hablidades | temanertes,
compensaciones y estelegias que puede
“aprender y aplicar De acuerdo a su nivel de
Completa se puede organizar en,

SWaviiéed funcional desempeño de
cualquer AVD en sus niveles básicos como
la movildad en came, en la sila de rundes,
tansferencas, cambios funcionales
moriglación de objetos ete

+ Apresto. práctica de ejercicios simuladores
de movimientos correspondentes a las
‘dversas ABVDIAIVD que nos permite
preparar al suero para un ertrenamiento
- Entreramierto en ABVD/AND: práctico real
d una AVD para enseñar técnicos,
estrategas compensatoras e inegracón
de ayudas técnicos y/o modfeaciones
ambientales.

AAdiestramiento ergonómico en las AVD

Acivicad terapéuica educatwa cue
consiste en una evaluación de hábitos
posturales en la realización de las ABVDI
AND y ecucación en las medicaciones a
realizar para dsminur el estrés ostecamicular
y muscular, mejorando la postura dinámica
en la tealizacin de las AVD con una mayer

“Algunas patologías que requieren esta
intervención son el lumbago cránco, la
artos, la cirugia ce cacere y la arms Se
ice la enseñanza ce lécncas de manejo
postural en ABVDIAIVD, ttencas ce
protección artcula,técntas de conservación
de energía, ete

46. Modificaciones ambientales.

Actvidad remizada por el terapeuta
wpacional que implica evaluación y
asesoramiento en la adecuación del entorno
con modifieeciones ambentales especiicas
en el hogar para feiitar la ejecución de las
[ABVD y/o AIVD e integración ala comunidec,
‘higides tanto al usuario como al cuidador.

‘Se realizo una entrevista con el paciente
vie cukdador principal para defn los
necesidades del entame Se apica una pauta

seguridad domollaria y se resizan vistas

al domelie, acorde 2 lo reale Instucional
y a la cercanía del domiclio del paciente. La
Vista domellara es la ideal para detectar los
riesgos de accents y buscarlas soluciones
inmecictas con implementos que estén en el
mismo hogar, que pucden ser adguindos en
el mercado 0 a través del Servco Nacional
¿ela Discapacidad

Las modiicaciores ambientales más
aplicadas en os hogares de los AM son para
los transforencias (batras do sujeción en a
tine y en el inodoro. pasamanos en los
pasilos) Para el aseo exiten las taslas pare
bañarse senteco en la tna y las silos de
baño que se usan en las duchas para Iberar
los miembros superores en la actwvised de
jatonarse erjuacerse, secarse y evar
caídas Más detales aparecen on el capitule
Ge manejo ambiental

Confección de férulas y adaptaciones

Actwidad terapéutica que implea una
evaluación, dseño, confección, corrección,
educación y entrenamiento del uso de ura
{era una acaptacón O un sstema
compreso con el ih ce estabilizar, coregr
ylo mejorar el furconamerto de un
segmento corporal
Al dein el tipo de férua a moicear
gepemos corsiderar que el AM presente una
Piel muy fal (por acelcazarieno,
Slemnueen de crculación e hidratación) y
muchos presentan deformaciones osteo
artiulares ya estableccas par lo que ía
Tera debe ser lo más blanca y Iana
posive para que no dane el usuero. Las
Térdas mas utlzades en nuestra experience
Pelmeta de reposo (de termoplástico)
para manos piäises por secuelas
Peurolégicas, que evta la mano

empuñada con odas sus problemáticas:
hongos, heras por erterrarse las unas,
ec (Figura)

Fénla inmoviizadora de puger para
artrosis de pugar lends de Quervain
Artirélaga cublzl para mans
delomaræs por als que deben ser
bandas por lo que se confeccionan en
neoptens, pembiendo recuperat las
pronersicnes básicas (Figura 2)

Cockup semirigdo (termoplástico y
peoprero) que Permie fecuperar la
Ancenaldad de mano en aquellos
pacientes que tienan modidad Agtal.
pero la muñeca no tiene fuerza para la
Extensión, como en secuelas neurológces
oteraintis

Cosptador de hombro para disminur el
olor y mejorar la posición cuendo existe
tencencia al descente de la cabeza
ural

Correa anti steppage para pacientes con
eblidad para la dorsiiexión del tobila
De esta forma se eta la caido del
antepié enla marcha

Figura 1. Palmeta de reposo.

Figura 2 Férula antirráfaga cubital

47. Figura. Ortesis y adaptaciones,

En cuanto las acaptaciones para mejorar
el desempeno en las AVD (Que 3)
«debemos mencionar que lo más ullizado son
los alcanzadores (permiten alcanzar otetos
en diferentes. planos, disminuyendo la
hecesidad de fein de cadera) y ei
engrosemientos de mangos, tanto pera el
servi como para lápices, peines, elo
Basten en el mercado un sinin de
implementos que pueden apoyar en ia
independencia de las ABVD como vasos con
escotadura pora no extender el cuela en al
momento de beber vasos con dos asas para
tomarlos con ambos. manos sin usar las.
Prehensiones tipo pinzas 0 cuando hay
temor como en le enfermedad de
Parknsen Segin le patología y las
necesidades de cada usuaro so reolza =
¿rtentación para escoger la adaptación

En relación al manejo ccatcial
compresico. Ine AM dasamallan poca
Scatrzación hipemréfes: sin embargo, ese
tratamiento permite mejorar las condiciones

‘lextildae de une Dome 0 mere por
quemadura o trauma, En los ampırad ei
Sistema elástico compresivo permie moldear
El muñán para redasr su volumen y mejorar
Su forma proparándelo para la posiblidad de
usar una prétests.

Conteccion de elementos para el cuidado
posicional

Consideramos la confección de
elementos para el cuidado posisionsl tano
en cama como en silos de ruedas, Si ben
existen implementos estándares para este
objetivo, tenemos que adaptarios al AM que
lo feauiore según sus medicas
antropométrices, sobrepeso, deformacenas,
patoiogia ete

La stuación de salud del usuario puede
lermirar que permanezca en cama con
posturas mantaidas, Para evar las (icoras
en talones se utlizan topes atioquino con

perforación pera el talón, Para apoyar a
enfermería en pacientes con via venosa se
Golocan cunas y férulas que inmovlizan la
extremidad superior. Para posicionar la
cabeza en posición serisentado o sentado
se san colares cevicales o cojines
cervicales

En le sila de ruedas tambén es
importante cuidarla posición, tanto en la sila
newoldgea como en la estándar En las
neuológeas se geben corfecconas urilos
Para apoyar al contra de cabeza y an los
Sills estáncar, tenemos una mesa con
escotacua que ayuda a à posición sedente
y permite la manipulación de objetos on ela,
Tambén existen calles ceniceles para
posicionar m cateza y facitar la
alimentación cojines para colocar ente los.
muslos y así eviar aconamientes de
aductores, adores para la pierna pica que
ae ce los apoyapiemas de la sila ruedas,

Psicoeducación a la familia y/o cuidador

Acividad educativa de orentación y
educación a los cudedares para el manejo
del usuario AM dependerto en el hogar y
para su propio autoculiado,

El cudador se ve enfrentado a roles de
cuidador. cluenalo) de casa trabajscaría)
ab), que fawcrecen el estrés Ei
cuidador debe aprender a pronzar sus
Sethidaces diarias para cieminu el desgaste
fisico y psicológico, ulizando lécnices de
vanslerercas, mocticacones ambientales,
simplificación de tareas, ahorto ce energla,
manejo conductual, búsqueda ce intereses

En muchas ocasiones se require dar
una escucna acıva para contener
emoconamente al cudador Un gran
porcentaje de los cucacores son las parejas
de los usuarios que tambén son AM y
Pueden ser potenciales pacemtes a futuro,

48. Apoyo al ajuste emocional

Actvided de escuche activa, que por
medio de uns conversecón teraperta
suero, permite ylo facta la expresión de
sue ¡ess y sentimientos en relación 2
cambios de vda duelo enfermedad,
adaptación ylo ajuste a las capacidades
actuales.

Se puede ulizar cualquier actwidac
signficatva para el usuario que le permta
expresar sus sentimientos si es que él lo
recuiere en el contexto de una conversación
individual o gupel. ergalerapia, actividades
de expresión arica, reminiscencia, eto

Estimulación de habilidades sociales.

Actividades socilerapéulicas yo ce
mane en siuecón real que favorecen a
préctoa de habikdades sociales adecuadas
En el grupo de usuarios o núcio fama

El desarolo de habiidades sociales
adapialivas se estmua de acuerdo al
contexto ambiental. roles y_ tareas
ocupacionales Se india en un paciente que
presente corduclas sociales inadecuadas en
(JUDO de trabajo en sala, que requera
encuadre y práctca de habilidades socales
acorde al contento, por ejemplo, un AM que
no tespete normas à nos. También se
ubiza en adulos mayores demercados ©
que presentan “alleraciones peiquiárcas
prevas

Rediseño de mutina domiciliaria y
reorientación an intereses

Se realza una entevsta para conocer
roles, habnoe del isueno y capacidades
actusles que permian estimular le práctica
de estos en el hogar Tambien se explora en
foma personalizada 8! área de inlereses
ocupacionales del usuario y el grado de
satiacción al deserolar sus ocupaciones
diaries. Se aploa en un AM que presente una
rutina desadeplattre. sin acividades ni roles
Signals en el hogar o comunidad

El AW puede tener escasa pañicipación
en actividades de interés coldiano o de
tiempo Ibre debido a factores tales como
fat de motivación, creencia que han
disminuido sus habldedes personales para
«eserallales, fala. de oportunidades de

práctica, desconocimiento de actividades en
Su comunida, et.

Las actvicaces programacs deben ser
salisfactorias pare el pecente y cumplr con
las expecltrvas razonables del enorme físico
y sect, permiiendo una mejor caldad de
Vida para el usuario. El objel es explorar y
potenciar las actvidades de interés para el
acto mayor. Se reorganiza le rutina de AVD
con actividades sgniicauves para el usuario,
que eslimue sus cepecicades funcionales
actual y roles en su ambente habival

Conclusión

EI terageuta ocupacional puede
aceptarse para atencer en los distros
modelos asistenciales. Puede realzer una
atencón indvicualzeda en sae de
hosplelzados, atencién individual © ce
pequeño grupo en centros de rehabillacón
ambulators © de bosotalzación ce meda
estagia, atención en centros de día y a nivel
Cemunitario con actvdaces más grupales.

Desde la terapia ocupacional tenernos
un gran rúmero de prestaciones que
permien eveluar e interven al acute mayor
Con discapacidad, para mejorar su
fancionalciad ylo celte de vide Este
profesional es una pleza fundamental del
1209 que atende al paciente gerorve

Es muy importante que los profesionales
de le salud y especialmente los médeos cue
aterden adulos mayores, concacan las
irmumerables posiäldades de tratamiento
que offecen los terapeutas ccupecionales
para promover las dervaciones oportunas.

Referencias

1. Carora de Servicios Terapia Ocupacion,
Ines Maciona de Seat, 2008

2. Meina D, Tenés P.Terapa ccupsconal en
ger. prripos y pica. Baceora. Ed
Masson, 1898

49. Capitulo 7. Enfermeria
Ruben Arias Barredo

Los síndromes gerátcos edquirdos,
procucidos per miles causas y
Saraclenzacos por una reducción progresa
ce oferentes funciones, generan
Imtaciones crecientes en les actvidaces de
ves dana como el euocucado y
SesenveMimento incvduel. falar y soca
La imporante demanda de cuidados cue
acompaña al envejecimiento de la población
ha hecho que en a actualdac sea el desailo
ce meyor interés socosaniaro. Este
interés meta que el abordaje y tratamiento.
lee dierentes profesionales quienes
medarte intervenciones Indvcuales yo
grupales intenten aporler variadas
Soluciones a la colidaredad de la vida
incividaal, am y social ce las persones.
afectadas.

En Chile, la enfemería profesional
dedicada al cudado del aduito meyor
coninda. buecanco un espacio de
relevancia en el ämbto profesiona y social
Las enfermeras y enfermeros de muestro
pals tenen capaces y autonomía
Profesional para realzar intemencionee en
educación y promoción de la salud
prevencón de a enfermedad y recuperación
Ge la funcionalidad. logrando dinar y
retrasar la dependencia de las persones
adules mayores, fomentando su alzonomia
y otorgando calidad a los úlimos años de
Vida de cada ser humano. Los enfermeros:
que actuelmente ejercen su profesión en
Establecimienos de salud independiente de
la clasificación de éstos, son fesponsalies.
e la realización de su ol profesional desde
les perspectivas preventive, promocional
asistencal, docente, investigadora y gestora
de los cuidecos’ meme en el eje
asistencal destrado à cudarcurr.

EJE GESTOR DE LOS CUIDADOS:
INDEPENDENCIA PROFESIONAL.

Desc esta perspectva, el cesempeno
del ro profesional se exiende como garante
ce la acmeistracón ce los recursos
Espombes y de la adrinsvación de los
‘eldades pera lograr la mejor atención e los
sanos — pacientes.

Los cucados profesionales se basen en
pinaises cientivos humaniste y ebeos y
Iederte las imevencones de enfermeria
besacas en evicencia ciente, se asume la
responsablidad total del lemaco Eje del
cacao.

La adminstracion y la gestón ce los
cucados implean la aplcación cel Proceso
ce enfermería (PE) cestrado a identíicar
uno 0 más cegrósicos de enfermería para
Geletminar los recursos e intervenciones
ecesariss y poder medi las resutantes de
estas

Primero veloramos con instrumentos e
interpretamos con estándares las respuestas
human. Luego cetectamos aquell
Situaciones de tiesgo y. Proponemos
actuaciones destinadas a evar las msmas.
Icenificamos palrones del comportement
inspropiados en situaciones de salud y
enfermedad y las resolveros mediante
Intervenciones especflcas ajustadas a caca
diagnóstico para fnalmenteaplcar
indicadores que permitan medir eicazmerte
los obtivos y resultados alcanzados

a aplicación de una correcta gestión de
los cuidados nos permite minimizar los
costos irstlucionales, orientar las acciones.
hacia cuidados indiddlualizados, fomentar el
aulociidado, “favorecer les cepacdades
residuales de cada Individuo y rerasar la
ependercia, potenciando la calas de vida
corto, mecano y lago plazo

EJE CURAR: FUNCIÓN ASISTENCIAL O
DE COLABORACIÓN PROFESIONAL

El cesempeño y rol profesional de la
entermeralo se extende a la evatecón y
ejecución de intervenciones de enfermería
genávica cerivedae de les ectusciones y/o
deacenes de otros profesionales del
equipo imerdsciiner y ce aqueles
especificamente emaradas del dagnóstico
médico y/o. lretamiento médico, como
tambn 2 la cocrdración del receso
lerepéuico especies para caca nevecuo.
En el desempeño cel ol profesonal de
enfermería Cetemos carantzar la
acministración de los recursos disponibles,
coordnando al equipo de enfermerla

50. compuesto por enfermerasfos. técnicos
paramédeos, técnicos de nivel superor en
enfermera auiletes ce ervermeria,
culdadoves de enfermos, axes
fadministativos, en todo el proceso
asistencal como asi en la pianilcación y
ejecución de cuidados pera cada plan de
atención. La enfeimerafo deve gesionar los
recursos materiales asistenciales y aquel
personal daponibe, debe ejeresr el control
de toco el material fungble ullzado y
gestionar cada undad de paciente
Basándose en la complajdad clinica del
Lsuari-pacionte, asi como en la demanda
que se identique en cada coso.

Con mies hada la nomalzacen cel
profesional erformorato proponemas ei
cambio de la frase “docente asstencia" por
la “asistencial docente" dando orden según
la impertancia que merece cada individuo.
Desce la perspeciwa diente, la
enfermero es responsable de la fomación
ei equipo de enfermeria, de la planficación
y ejecución de actividades destinacas a la
cepaotación continua, así como de la
identitcación de necesidades formativas del
equpo ce enfermero y la comecta
canalzación de ésas para lograr los
resultados esperados

Se debe smaller al equipo
mutidscipinaro le nacesidad dei
reconocimiento de la enfermera orientada
hacia la renabiltación Col aduto mayo”, ya
que en la actualidad más del 70% ce iss
Bociones del equine ce salud corresponcen
2 los cudador, en el ms amplo sento cel
concepto tanto hacı el enfermo como a las
Tamias de estos, Dentro de los cuidados
(ertendendo éstos como acciones de
üerente Indole y graco ce complelcad que
ayucan a mantener la von), les enfermeras.
cesempeñan actcaces dtererciadas Gel
resto cel equipo cucador

En Atención Primaria, la enfermera
Intervene tanto desempeñando funciones de
colacoración como tamben preclanco
Culdados especificos en función ce la fase
evolve cel proceso cel enfermo y del
proceso culdacos del tam lar, y en contextos.
Esferentes como el centro de sala o el
Somat, En alencion especiizaca
Inltahospitalara, en centros de cia ylo en
insilucones residencales, la enfermera se
Gupa de poner en marche programe
cocidnados con el equpo asistencal en

onde los cuidados son el centro de la
atención dspersada y en los que se

esimua la máxima pañtepeción del
Eníermo y de las farias

Las actividades se pueden clasificar en
asistencal docente, de Investigacion y ce
gesion

Actividad asistencial

La erfemera está capactada y se
ccupers del cudaco de enlemes y
Tamilares, en os sguientes terminos:

1. Procurar un diagnóstico de
enfermería temprano y” certero. La
elecividad ce los dlerentes tratamientos se
evcencia cuando se dispensan los memos.
Ge forma precoz, luego de un dagnóstico
oportuno La enfermer no banalzara
ingún cuscro ce pércca en relación a las
recescaces humanas, debienco ser la
conslatación de tal pérdés una de las
prondeces de! trabajo de les enfermeres/os.
Que realcen su actvidad profesional con
Pebiecones de resgo. Es recomendable
Ublzar una pause de evelueción genátrca
integral de enfermería que conscere les
cimenscnes Domedsa, _ numaonal,
Seaidgea, social y funccna

‘Cuando les erfermeres se encuentran
ante la presencia de acukos mayores con
ficutades para retener informacion nueva,
resolver problemes. onentaree temporal y/o
especelmente, que usen un lenguaje
erpotrecidb y/o releralwo, independiente
cel conexo donde ésles se haya
evidenciado, deberán lever a cabo accionse
para contimar Ídolos que puedan
constatar la sospecha de una aleración
ogniiva inicial, (Uizardo insrumensos.

51. multisisciplinares validados para tal fr)
realizar al enfermo y a su far un estudo
siagnéstioo

e ervermeria completo e incar el protocolo
“admiistalwo oporuno para que pueda
realizarse el proceso ciagnésieo de manera
rápida y efcez

2. Atención al enfermo en las diferentes.
fases del proceso. Una vez producido el
diagnóstico, la enfermera se ocupará de
“spensar de forma drecia © de Ierar la

Entrega de cuidados enfemeros
encaminados a:
- Valorar, — medarte — instrumentos

adecuados, las respuestas humanas.
que se están procuciendo ante as
nuevas situaciones de salud
determnando lo inluenca que cha
tuación de salud y las respuestas
provocadas están ejerciendo sobre la
Sigonomía, para la saisacción de les
necesidades tásicas dal paciente,

Identcar las situaciones encontradas
mediante un léxco enlermero acorse
con la stuacón alada (taxonomía
NANOA = Hom Amerean Nursing
Degnosis si existe evidencia
agnéstca suicente para fommulario,
Requiere que la erfermera este
tamiarzada — con dagnéstions
enfermeros props y de mayor
irccencia en ei proceso salud
enfermedad del adulto mayor

Dseñer el plen de cuidados del
paciente, defmendo ios resultados cue
dl pacierte puede alcerzar, en función
de Tenulacos coneridée en la
lasficación NOC (Musing Outcomes
Classical)

- Implementar el plan de cudados de
enfermeria medarte inlervanciones.
enfermeras especificas contenidas en
la clesficacón NIC (Nursing
Interventions Classicanor)

Prevent alteraciones de salu

Detectar precoamente
eempicaciones.

posibles

Los problemes más comunes que se
presentan en pacientes ancianos con

liscapertdad son el deteriora de la moria
y riesgo de caidas, el dolor la pérdida de
como de esinter, la consipacién, la
fteraciin menta y las ceras por presión.

2. Atención a las familias La

dependencia funcional del paere origina

que paralelamente al proceso. del
envejecimiento. se instar el consecuente

Proceso cuicador Proceso que tata de

pala los défis continuados y progresivos

Ge autocuidado; de ahl que les ouidados

erfemeros desen hacerse extenawos al

binorio onformalcuidador, ocasionando que
la enfermera se ocupe. alo largo de todo el
proceso cucacor de dispensar cucados

Boordes con la situación paricuar que

pueda estar viviéndose en cada caso

Algunas de estas acciones son:

- Valerar. madame los perinemes
instrumentos — enfermeros, las
respuestas humanas que se van
Gesencaderando en el núleo cuado.
istingulerdo, par su particular
protagonismo en e proceso cuidador la
Situación presertedo por el cucador
prinaial

- Dierencar les situaciones encontrados
imedente el x en enfermero apropieco
e le síueción (laxonomía NANDA) la
‘cue imploa que ia entermera conozca
los diagnósticos enfermeros y ce uso
en ceca fase del proves culsacor

- Disefar el plan de cuidados del Bromo
‘cudador-persora cuidada y del grupo
familar definiendo los resUtados que
ambos han de alcanzar, en función de
esutados — contenidos en la
clac NOC

- Ejecución del pan de cuidedos de
enfermería. medante - imervenciones
enfermeras especilicas contenidas en
la cesticación NIC.

Desce la perspectva asistencial, los.
curados Ideracos y cooremacos por una
enlermeralo responsable, siemore han de ir
ofeniades a que el enfermo alcance el
mayor grado de autonomia posibie para la
Salefeccion de su necesidades Tsclogces
como respiar, comer beber, elimar,
moverse, banarse, vesirse serte seguro
entre ovas, ya que con el se conubuye a
un enleniecimeens del proceso del
envejecimiento Al mismo bempe, hen ce

52. procurar que las familas y el equipo
Suidador se sientan beneficiados por dos
ads yfo por la manera de dispensaros,
Ya que la implicación y paficeción de los
isos es imprescinable para consegu los
Objelivos propuestos

Actividad docente

La erfermeta se ocupará de
proporeionar — formación en cuidados
specifies, utiizanco los procesos de
Enseñanza aprendzaje adecuados à cada
tuación Diora capactacón debe hacerse
extensiva al personal técnico dedicado 2
Guidar adultos mayores con discapacidad, 2
cuidadores familares o no famblares, à
volurtaris y a cuates personas se
impleuen y partopen en los cuidados
directes del peciente La enfermera cocerte
se ocupará, tanto en formación de pregrado,
como en fomecién de postgrado de la
formación de las miembros del equipo
enfermero — cuidador — (enfermerasios,
lécricos auclares de enfermeria)
preocupándose de la inclusión e Impartición.
entro de los coresponcentes programas.
formatwos, de contenidos especiicos que
cepaaten a los profesionales actualmente
comprometidos en cichos cuidados, del
cesempeño de éstos y que garanticen que
tales cuidados y la dispensación de los
mismos se encaminen al propósito general
ce mejorarla cala ce vida de enfermos y
sus fami,

Actividad Investigadora

La enfermera promoverá y levara a
cabo líneas de Investigación en el campo cel
envejecimiento yla renabiltación de autos.
mayores, Investigacion que debe ser
fomentaca y onertada, principalmente, a la
estera de los cuidados: Oseñamalicación de
Instrumentos especiicos de valoración ce
enfermera fatllcación de dacnóstios
enfermeros ylo de eticuctas diagnósticas
concretas, búsqueda de evidencia cientifica
que avalen sus aucades, acercamento à
Due y mejores formas de cuidar ente
tras investigación que tepercuiré en une
megra de la calcac ce vida de todos los
irmplcados

Actividad gestora.

La enfermera se ocupará de la gestión
de los cuidados enfermeros, procurando que
la provisión de éstos se sealce a un nivel
profesional óptimo y logrando la adhesión y
Satisfacción de enfermos y famlres, pero.
lenendo en cuenta los recursos disponibles
For elo ha de ocuperse de que la atención
destinada à estos pacientes, sea efactva
Íque alcance los resultados deseados)
adecuada (que se adapte à los necesidades.
«e los usuarios) y aocesble (que se abterga
6 forma fécl) Todo ello ra ce conseguía
con cirios de efdende es doc,
procurando que exista una adecuada
Felacion entre costo y os rasutados y contro
de un clima de gran aceplablcag para
enfermos, familares y resto de riembros del
equipo mulidscilinar

Manejo de restricciones flsicas y
conductuales

La enfermerala ceberd prescuparse
poraue la provisión de los cudados (a nvel
osistencal cerrado, en APS y on domicil)
o implquen resticiones físicas sobre el
movmento, m ls lore circulación ra
implquen control químico sobre la conducta
bosacos en la dsminución de los cudados;
ro implauen una supemisin y observación
ho consentca y en suma, de todas aquellas
acciones o acttuses cuturales,
Insitucorales, profesionales u hogareñas.
que justfiquen por cuaquer medo,
conductas que Imian la Iberiad del auto
mayor, Inclusive el conto! no consentida de
Succonomia.

Etencemos como restrocion física en
el adulto mayor cualquier método à
post flo que no sea capaz de rebrar
con feclcag, que Imfe los mowmentos
para la acte lisa 9 el acceso normal a
Su cuerso y que arue o demruya la
unen indepenciente de la persona. Come
pircigio general, consideramos que la
Ulzacién de resticciones físicas en el
acute mayor elenta coma lee bases
Tundamertalee del cudeco, recicadas en el
manienmerto del major grado de
aubnomis © indepencencia de la persona
cucada en cualquier entomo en e que se

53. encuentre Las formas de resticoién física
pueden agruparse en

= Dispostivos timitantes: Lanas laterales
fen cama completas © paroles,
chalecos, churones, carıens,
muñequeras y toblleras, sábanas
anuwdadas para evtar la flexión del
lronco y las extremidades, otros
diepositvos de contención arasanales
Dindustrales

- Procedimientos limitantes: son aqueos
procedimientos que el profesional o la
Persona cuidadora ulze con la
intención de restingr el áree ce
modmierto del aduto mayer No se
usan dispostives especificos. sino que
adecuan recursos. nabfuales pora
‘conseguir ese objeto, como uso de
cama demesaco bsja o aha silones
‘errades. asientos demande bejos o
Altos aptormación extrema de la sia 2
la mess, alejamiento O clmnación
intencionada ce Imbres de Mamada
bloqueo de la salda mediante silos
use de certo,

La tice razón legiima para usar
resticoiones debería ser la indian
terapóurca de garantzar lo seguridad
megrar el bienestar del aduto mayor y
asegurar la apicadón sin riesgo de otros
prosecimiertos, Sin embargo, no nay
evidencias. clentiicas que avalen tal
practic.

El argumento mas común esgrmide a
ano por los prelesonales e incluso la
famia, es emtar ls caídas Al
Insttuionalzar un aduto mayor y utizar en
la cama barancas laleraks de 50 cm
adcenales ce alu, estamos amesganco
tna calda arecta al suelo cesce una aura
muy superior en vez de esto, nuestra oferta
asisiencal deberla procurar de personal
entrenado para supemsar y minimizar los
Mesgos de caidas, contar con camas
elecromecéncss que puedan dsminur su
attra en horas de sueño, cocmonetas
sesplazadas a izquierda y derecha de la
cars, Ssiemes de eicuto cerreco de TV en
estaciones de envermeria, salas de
hasprallzacisn con bene inlenor y no més
«e cuelro unidaces coma, con recibo menor
para un auclar de enfermeria, erre ciree
lecrolegias y recurens disponbies con el

único fin de evitar shusciones de fisego en
los tastomos del comportamiento del ada,
mayor

En ámbio de instticionalcacién, la
entermeralo profesional deviera Incl en su
proceso asistencial la prevención del estado
Ge confusión o agtación nocturne durante
los primeros dias de hosptalzacin
agrupando según complejidad y demanda a
exe. guro de scutes mayores en sales
Sendo el recurso humano sea acorde al
esgo y la necesidad de cuidados También
ets proponer y estuciar conjuntamente con
el equipo mulidscialmaro vias para
hidratación menos invasivas que las de
acceso venoso y adminstar los
Irotamientos medicamantosos par circus.
protegidos mediante verdajes especitcos
No se debe impedr los modmiemos
repetitvos de los pacientes, an embargo, se.
debe procurar que estos no le ccasionen
caño,

Encaso de nacesidad de uiizar ayudas.
lécnicas, dstas deben ser Ínstaurados
conjuntamente con una capacitación
cuidadosa al usuario y al cuidador, ya que
Ge no efectuarlas pueden transformerse en
elementos ce peligro para el usuario
Respecto a los coines o colchones
antescares debemos ullzar los de tipo
Motación seca El efor más frecuente
consiste en adquir un cispostivo genérico
habitualmente con motor y descuidar sobre
ste al aduto mayor.

Respecto al manejo de einer, se debe
tar el uso de soncas urnaras, vencer las
resistencias al uso cel pañal y procurar
revertir lo incontinencia acompañando al
paceme al baño caca vez que sea

54. necesari, creando asimiema una nina en
relación a hábito urinario e intestinal

Las consecuencias regalas de la
práctica de restricciones físicas en autos.
mayores son la pérdida de capacidad
funcional en el sitema osteoarticular
hipotensión — onostática, deteriora del
equllxio y marcha, lesiones nerviosas,
incortinencia urinaria y fecal, lesiones en la
pel aumento del resgo de complcaciones
por inmovilización (como desicraación,
impactación fecal, complcaciones
Fespratorias, reurolégicas homechámicas),
estrós fisico y palquio, miedo, reducción do
ls — posblidades de comunicarse,
aslamiento social, sumento de la corfusión.
percepción Ge rabia, humllación y
Gesesperenza depresión, apatía pérdida ce
autoestima, agresivided Los sistemas 03
inmovilización pueden ser incluso causa 8
muere en os adutos mayores

La voluntad de los profesionales de
úálizar as resticciones en los arcanos es
algo paradóco, dada la Iteratura oxsterto
sobre la gama de consecuencias negatives,
En este grupo étre El uso de las
restricciones pocria responder a otros
objetivos ocultos e Inoorfesables como el
cesto por desobediencia, la infortiización
© despersonalzación, la comeniencia, la
comeciad del personal, el miedo a las
denuncas por fea de segurided en las
insitucones 0 tambén por oros matwos
como fata de recursos humanos,
Iiiaestuctura y orgenización ce los

La dimensión del problema del uso de
las _resticciones es noj prectoamente
cesconpoica. Sin embarca, la preocupación
ce la enfermera profesional sobre el mal
uso y abuso de ellos atiora con el
concierto de as buenas practices
Internacenaies. El Imte ente 1 que puede
ser recesano, lo conveniente para entar
nesgos y su mais ublizacion o abuso, es
estrecho y entendemos que es preciso
legislar al respecto ante la escasa normatve
existente, Actuaimente a finales del ano
2010, aun queda pendente en nuesto
Parlamento la Sta ley de le relorme, a cuel
trata los derechos de los pacientes. El
púincigo biséLeo de autonemia planes que
ro pueden tomarse cecisiones sabre el uso,
ce teeticcones conta le voluniad Gel
incnidao. En etuecones en que se

considere necesario se deven tomar
medidas que garanticen la buena práctica,
es deol, la necesidad terapéutica el uso en
benefice dei usuario (prnoipio de
beneficencia) asegurdndoee que les
indeacones de so siempre superan les
contrandesciones y que no exilen
atemaivas menos ageswas (princiic de
Po maleicenci) y pedr el consentimiento
informado de 1a famila o tater cuando la
persona no es capaz mentalmente
(autonoma recucida) La consceración de
la restrecién fsica como un mal maner. el
esconncimianta de ahemalives y el vacio
legal lava alos profesional y en general a
la seriedad 2 una namalzacen de este
tipo de práctica con el acute mayor
arrastrando a consecuencias tan vieadas y
poco ellxionacas.

Un uso racional de las restraciones es
aquel que garaniza la protección de los
Gerecnos de la persona adulto mayor ©
impiea la utlzacién de ceros de
aplicación previamente consensuados por el
equipo mutiiscipinano. Se deberá realzar
tun seguimiento durante el tempo que ure
la resincción (estado animeo, postures de
riesgo, ejesicos pasvos, desplazamiento al
boño, a salas de rehabltación 2 salas
comines scoales, à hs actividades
rolacionadas con la reratillación y aquellas
actividades necesarias para mantener Les
Pecescaces básicas de tado Indio),
fegistianco ceca 4 noras la evolución del
auto mayor durante el tempo que se
mantenga ta festicaón. La apitación de las
restricciones denera ser exclusivamente por
personal competente y entrenado conde se
tengan en cuenta ‘ios riesgos y las
acivdades necesanas pera prevent los

Los elementos claves para Imtar ©
reduer el uso de restricciones pasan por el
tratamiento oe la causa del probleme, un
cucado ináwcualzaco, un acordas
Interdsclpinano, un pensamiento innovador
y una lomecén especlica ce los
Prolesonales enfermeros en ambos ce la
fsiarla Goromoogia y Geratíia Los
esfuerzos Soluales se gen e la busqueda
ce eoucenes alemalvas a les

sriccienes, que mejoren la calar de va
Ge los mayores, sin poner en nesgo su
seguridad su vea,

55. La valoración individual de factores
físicos, psicosociales y recursos del adulo
mayor, los antecedentes de caldas y
Factores causales guaran la elección de un
“amplio arsenal de imemvenciones para la
prevencón del uso de estos dsposiivos
hire las que se encuentran

+ Modiicaclones del mobliao
adaptaciones de sllas buscando
majrar la comodidad, silas con
mmecarismos que even el volcamierto,
frenos en camas y allas de ruedas
ar las barras laterales de las camas.
y adaptarla altura de la cama colocar
rotectores on el mobilare y los susios
gue ameniguen une pestle caida,
retrada de los erseres innecesarios
Sclocar elemertos artideslizartes en el
pao junto à @ cama y en el baño
‘mejorar lolz, instar alarmas, cle

= Actdades — estructuradas de
estimulación cogniva y sensorial
música, ado, te'visón juegos, ofrecer
Aigo à lo que aferrarse curarte los
horas de sueño, aclındades scoales.
aclividodes de formación, orgonización
delas AVO.

+ Aelvidades psicosociales: compañía
tacto terapéulico, escucha activa,
recnentación à la reallas, orentación
temporoespscal, penodos de
tranqulicad y periodos de sueno bajo
Un sleneio ambiental eficaz, tecnicas ce
comuncación y destrezas ante
cendustas de resgo como agtación
vagabundee, calcas, elm.

- Cuciados fisiclogices: avr el color
cambiar tatamertos para elmnar vies
y sondas, coregir la desncratación.
totar Infecciones, usar protess
audiives y visuales evauar y acecuar

horas de tratamientos
medementosos, — valorasón de
poses — electos _ secundaros

(Pipotersion marcha inestable),

+ Otros cuidados básicos: programación
de las AVD básicas e nsuumentaes,
programa de traslado al WC. peseos.
vigianee y cbservación relorzeces
(onde se le pueda ver fécimerte).

designar a personas responsables del
conil de ancianos de especia ries,
écnicas de recuerdo (jecorcar que no
interte levantarse sin ayuda), atención
al comfort y bienestar (cambios
posturales, masajes, programar el
descanso dro en pequeñas siestas),
$ se despierta durante a noche levar
al baño offecer um ambiente
Ahematve, oolacer en ura Gil
confertatlo en lugar de en la cama,
dejar que permanezca despierto si no
tiene sueño

Desc una mirada profesional podemos
recomencar la necesidad ce asumır
Insttucoralmente el nesgo que conleva
potenciar la autonomia del auto mayor.
Algunas recomendaciones podrian ser crear
grupos de wglancia y grupos de aseusen;
elavorar una declaración eserta de la
Postion ética ce la organzacen frente al
uso de las resimcienes; establecer
comisiones que velen por los derechos del
paciente, adapter el medi al rescerte y re
resident al medio. Meur le disminución
Gel wo de resimecones fiices como
indicador de mejora dela calidad aestencal,
intensiicar le Tormecón especiica de las
Profesonales sobre el tema, elevorar Gui
Ge Prácica Clica basaca en eviencies
que recon las aleratvas a le
reetriocones fie, establecer una
metodología estándar de — cudados,
facitacora de un uso racionel de lee
resticcones. asesorar a les arias sobre el
resgo del uso de resticciones y les
atemativas existentes.

Distrinuir el uso de restrccines físicas
es cember cucacos que tacicionalmerte
se hen considerado aceplablee. Les
resticccnes orencas al adulto mayor
sados de una forma racional se han de
contemplar como parte del fenómeno de

56. rmattato al mayor que lleva à una práctica
‘Seshumanizeda, Normalzer les restrciones.
es un error que nos leva a una culura de no
aida, la cual agrede el prinepio básico que
gula nuestra práctica

Reflexiones finales

Las Ineas de vatajo futuras eben
buscar un cambio de enfocue culural cue
Susttuya el patemallsmo cor el respeto ce la
autonoma y la Ibenac Gel acuto mayer

En Chile, para la enfermeria profesional
impera el modelo de gestón ce los cuidados,
basaco en la complejgad y la demanca de
recursos, Su aplicación es muy posta para.
ceca paciente adulo mayor en parties
fungue se debiera tener presente que dens
mode no regul los costos asistenciales.
Nueste selud se divide en dos grandes
grupos, los prestadores y los asegurecores,
Sento de este Giro gruoo FONASA no
‘pone de un erence! üferencieco pare el
sla cama y el presiacar tecbe el mismo
mono por un cia de hosptzlzación de un
paciente de 29 anos que por eu igual de 75
nos. Lo anieror solo con miras de great
‘que es mas costoso curar y rehabier a un
auto mayor

Asumendo entonces los costos del
cuidado y dejando estos de lado, podemos
pasar a la valoración de las necesidades
Inewiduales de cede inciduo, observer el
riesgo, medi la compte line como as!
la demanda de les cuidados y de equelic
recursos que sean necesarios para cumpli
con el objeto u obelves de la
hospitalización En el mecelo ce salud
asiual, el médoo es el responsable del
agree y tratamento médico desde el
ingreso del paciente hasta su alla mécica
por corsiguiente, no dispone de cam
Bispone de enfermeras, técnicos y au

Referencias

1. North American Nursing Diagnose
or ion Books and euro NANDA,
(Consul un. wine pac

2 El proces) de al de enfermera
Corautacs en
Hi homelene ceperonsidenseeme hum

y no dispone de recursos fuera delos de su
ejercicio, Asknismo la enfermera profesional
© su equipo tampoco disponen de elos,
Solamente los coord nan en pro del paciete.
Esta eftexón indica que quien dispone de
todos los recursos humanos y materiales
relacionados con la asistercialidad es el
UsuaroTamla donde la enfermería
profesional debe por ley hacer buen uso de
Estos recursos adrinatrando los mismos.
No debiera ser muy complcado para un
profesanal atamente capactaco, el poder
Coordnar les recursos exstentes en su
conto asistorcial para dar fil cumplimiento
ala gestión de ls cuidados, garantizando la
Segurdad asistencial del paciente, Arte esto
ma podemos afrmar que la capacidad de
una institución para entregar cuidados na
está dada per le capacidad locatwa de
amas; muy por el contrario, está daca por
la compleidas de los usuarios que las
ccupon y la disponibilidad del equipo
Fúmano y recursos adyacentes en poder
comalacer tal demand.

En enfermera al igual que en otras
Piofesiores, podemos hablar no solo del
Pen original sino también de aquell
medidas altemativas que se hayan puesto
en marcha durante la instusionalización de
tun acute mayar 6 aquelos planes que se
implementen secundaramente con fines de
rehobitacién. La o el profesional
entemerao debe contarse en promocionar
la salud prevent la incapacidad y la
entemedad, apicar el proceso diagnóstico
Entemero, Buscar y adaptar
permanentemente las intervenciones de
entemeria y medr con el estándar mas año
los resutacos y brechas obteridas para
cada incividso como asi gestonar y
seminister aquellos recursos que nos
contaran.

3. Comet y comanda. Coneulaco.n

Ez

57. Capitulo 8. Fonoaudiologia
Patrizia Macchiavello Ballart

El profesional fonoauxisiogo es un
especialsta en la evaluación y el uatariento
Ge los problemas de deglucón, lenguaje,
habia, voz y audición El envejecimiento
rormal se acompaña de cambios en todas
estes areas del funcionemiento humano y las
patologias prevalentes dei ecuto mejor
Pueden acentuar el dano en estas áreas.

Los cambios fonoaudolégios más

comunes asceac a la tercera eta eon

+ Cambios en la anatomia y mocänica de
13 gusten (perdca ce pezas denanas,
uso Se protesis dental. como en los
estado de ala y atención. perdca de
fn y micas de mes las
estustuas Imvoliracas) que van à
Setar ce manera vanable el proceso de
alimentación y en aguros casos Incuso
producen nesgo e aspiración

+ La mayoria de ls personas del ercer
edad conservan la capacidad de lizar
6 lengueje, sn embargo, este lenguoe
presenta caracteristicas especiales les
Como feted para encontar las
palabras, fechas y hombres de pesonas
Hay un aumento en los tempos de
reacción y de resplesta abe
requermientos “comunicamos * Usen
estetegas compersaores pera reparar
[ss quebren comunicaconaes (euro
con cheuroques, repeticiones, eto),
presentan destadee para. anejo
Sistas momacares al mismo tempo
poro entender todos compas y para
Sabor historias tamente
estuntrades

+ Gon el eso de las años se produce un
cambo a nel de la voz, denominado
Dresbona 0 voz seni. Estee cambios ce
deben al ervejeamento dl saieme
fonstao cerscterzaco por la euota ce
ise deinta estructuras que I componen
(muros, _cartieges músculos,
ecuaciones y Igemenos), Los eames
‘nes seniicavos en i pesbionia son à
feaucobn ce = nlenscad © velumen
méxiro de la voz, tmbe lgece @ &
Fomqueta y calidad de la voz sopada (Ya
que exste un cero gien inconplet

per la celicación de los cerilagos
laríngeos). El estereotpo ce la
presblone se carectenza ce la sguiente
forme:

Hombres: tonos deepiazacos a los
agudos deb el adelgazarmento de lee
cuerdas vecales y aumento dela ngioez.

Nujeres. tonos cesplazacos a los graves
debo piripalmente a loe cambios
hormonales relacionados con la

+ Con la edad también aparece pérdida
auctva O presbiacusia, Que en
ccasiones puede manejarse con el uso

¿e auellanos, Sin embargo, no tocos los
culos mayores se beroliian con ellos.
Este delt sensoral es un importante
causal de astamento y pérdea de
lurcionalidad en el aduito mayor

Por os antecedentes expuestos, el
fonoauciclogo cumple un rol fundamental en
la atención gentna, realizando una sere de
prestaciones que se pueden apicar en
cualquiera ce los niveles asistenciales en los
cuales se aliencen los adutos mayores. El
tonosucólogo debe trabajar inmerso en el
equipo imerasciginaro tanto para que le
deren los pacientes a una evaluación
fonoaudolsgica, coro para complementar el
tatamento integral con otros profesionales.
Este profesiona debe tener un ertrenamiento
especial en las caracteristicas del paciente
gerome y las patoleglas que con mayor
fecuenca producen sus alteraciones
fonoeudológies.

La cartera de servicios del fonoauciólego
ineuye

Evaluación de los trastomos de la
deglución

El forosudilego realiza enamnesis el
paciente, familia yio cuidador principal Luego
value la anatomia orolacal, moldsad de los.
órganos fonoartiviatoros y sensibllcad intra
y exvaoral Tembién se evalla los
mecanismos de proleccón de via respratcra
(eficacia de la los vouriare, ciere de les
cuerdas voceles frente a la deglución releioe

58. ascciados) y las etapas preoral, oral y
farirgea de la deglución Con esta
informacion se podrá determiner el tipo y
grado de sevenicad del fraslomo de la
Segluión Si exisie riesgo de aspiación por
alteración de cuaiquera de sus etapas, se
puede sugert la via de almentacón mas
“adecuada juno à la consistencia y volumen
de los alimentos y posturas mas segures.

Eventualmente el foncauciólogo puede
acompañar al paciente al examen de
nascfrosoopia o vidkoflieroscopla para
premever la realización de algunas técnicas o
manitas durante oi examen

Evaluación de los trastornos dal lenguaje:

Se devo evaluar el lenguaje expresivo
del paciene por medio del discurso ora,

senguaje automático, nominación y repetición
de palabras y oraciones EI lenguaje
comprensivo se explora por la comprensión
¿e Ordenes simples y de mayor complejidad
y/o apicando el Toten test

La evaluación de la esertura incluye en
orden de menor a mayor diicutad les
palabras, frases y oraciones,

También se evalia la lectura oral y
comprensiva (palabras, frases, oraciones y
textos), el cákcuo Smpe y de mayor
Sorelle y la paronine esposa y

Se deben aplicar test y protocolos
formales de evaluación, por ejemplo, el
Protocolo de Evaluación del Lenguaje (Rafael
Gonzalez 2002) test de Boston (=gura 1) à
la Batora de lo Alaia de Viestem (WAS)

Figura 1. Lámina 1 del test de Boston.

Evaluación de los trastornos del habla y
dela vor

Se evel los procesos motores básicos
el habla, tales como respiración fonación,
résonance, conto! motor oral, prosoda y
articulación. Además se debo deteminar ol
rivel de afectación de la naturalidad e
intelgislia del habia del pacien

Se recomienda la utlización de test y
protocolos formales de evaluación por
Sjempo el Protocol de Evaluación del Habla

“También se evalúa los mecanismos de
la fonación, es deci, respiación, fonacón,
resonancia, postura, toriidad

59. Evaluación de la audición

Por medio de la anamnes al paciente,
familar yo cuidador principal se realza la
evaluación de la furconaldad y eficacia
comunicaiva pruebe subjetiva de le autición
y prueba de ano.

‘También pueden realzarse pruebas
objetivas tales como le audiomeliia e
irspecanciometi entre atras.

Evaluación cognitivo.inguistica

Incluye la valoración de la orlentacen
temporoespacial y de la memoria inmeciata,
recente, de largo y carte paro. También se
Gebe evaluar las secuencias automáticas y la
Genominacién.

En el área lmgolsica se evalda la
comprersán y expresión verbal, letra oral
y comprensiva Aue verbal

A un nivel cognitive mas espection se
evalúa la abstracción verbal, abeurdoe
verbales, la resclución de problemas y al
cálculo escrio y mental Se puede inclur a
Ubicación ce test y protocolos formales de
eveluación (Matrices progresivas coloreacas,
y Raven, Token tes,

Tratamiento de los trastomos de la
deglución

El tratamiento de la sistagia tiene por
objeto lograr que el paciente se almente
por vía oral de manera elciene y eficaz.
protegiendo la via aérea y de esta manera
recucendo los riesgos de aspiación de
alimento y sus consecuencias,

Existen dos modalidades de tratamiento.
las estrategas de reactivación (para mejorar
una función deficiente o aherada) y les de
compensación que se Ulizan para
compensar ura función deficiente

Algunas estrotegias de reactivación son
los ejercicios motores orales (sara mejorar
tonedas, tangos de momento y
cootdnación de la musculature orofacial), à
estimulación termo ~ täcl o con bolo ácido
(ere reforzar y aumentar à tempo ce
aparición del reflec de la deglución) los
ejercicios de contol y manejo del bolo (para
mejorar la formación, cotencér y
manpuacér del ole aimertido en à
cavidad oral

También se realza enseñanza al
paciente y supervision de las maniobras
Compensatones tales como mancbra ce
Nendelsonn (pera peciertes con hpertonia
del estinler esofagico superer). mancora
supragióia (para pacientes con paralss de
cuerda vocal) y cegluión con esfuerzo (para
pacientes con fala de propulsión Ingual y
‘sminucion de la pensas faingea), entre

La implementación ce estrategias
compensatañes Incuyen cambios posturales
que favorezcan el pasa cel bolo alimenticio ©
reduzcan el riesgo de aspiración. cambios en
la corsistenca de la deta para mejorar el
manejo cel bolo almertce y reduc el
escape de almeno hacia la vie atra,
ambos en el volumen del colo almemice.
ex.

Nunea se debe olvcar I importancia de
Ja educación al pacente, amie y/o cuidador
pin pel de la mejor y más segura forma ce
almentación

‘Tratamiento de los trastornos del

guaje
elements tene como objetivo
educar y entenar tanto el paciente y su
famila acerca de los Irastormos de! lenguaje y
mexdmizar la eficacia de su comunicación en

lacón a sus secuelas. El tratamiento
Cons de la estimulación de los diene
riveles del lenguaje. dentro de los cuales
podemos nambrar

+ Tratamento cel lenguaje expreso
(Gscurso oral lenguaje automatic,
eminacion y repetición)

+ Tratamiento del Jerguaje comprensivo
(ordenes simples y de mayor
complejcad)

60. + Tratamiento de la esentura, lectura oral y lo que es necesario implementar un método
corprenswa de comunicación aumertaivaaleralwa

Este método conste en la
implementación de una carpeta o cuatemo
de comunicación que contiene una serie de
paniles con información relevante para el
paciente (par ejemplo, datos personales,
Abecedario, objetos, acciones, elo) y que
Fallen su comunicación con sus familiares y
cen agente que lo rode (Figura 2.

+ Tratamiento de los trastornos asociados
(cáculo —— partomimas, apraxia
‘onstuctiva, entre cos)

En ocasiones, aun con tratamiento, ai
paciente so ve imposibiade para

Somunicarse oralmente de forma efcaz. por

Figura 2 Láminas incluidas en las carpetas de comunicación.

IDENTIFICACIÓN @

none A

<cozeno
NS<IZADO
Ss mor zo

E:
|
M
FECHA DE NACHAENTO: P
r
x

Alalal@lalslt
= ARE
MITA

DA

61. Tratamiento de los trastornos del habla y
favor

El objetivo del tratamiento de los
asiormos del habla y la voz tene por
objeto — maximizar las hablicaces
comunicativas del paciente, mejorar su
intelgibidad y de esta forma, logar una
comunicación lo más efcente y elcaz
posini

Los aspectos principales que aberca este
tipo de intervención son.

+ Reectivacién O compensación de
Procesos motores báscos del habia
Manejo de = respracén. para
megrer su capacidad respretona y
coordinación foraresprelena En
este parle se puede rabajar en
conjuro con los kinestiogos.
Manejo de la fonacón. para mejorar
la caidas, e tono, el imbre y el
volumen dela voz"
Manejo de le resonancia: pare
‘mejorar fa nelojblidad del habla
Manejo ce la arcueción para
dismnur es dstorsionee y
atereciones erieuatonee que
Sleclen la muelgilcas
Manejo de la prosocie
+ Manejo ce la Intetgttldad y naturaldac
del abs
+ Manejo de técnicas de apoyo
respiratorio.
+ Técnicas de relajación (psswas y
actas)
+ Técnicas de higiene vocal para cuidar el
sistema fonalono

Tratamiento de los trastomos de la
audición.

El tratamiento de los trastornas de la
audición on las adultos mayores es de suma
imporarca, ya que en ocasiones
smpemente es att aucitvo es el causante
de dficuades de comuricación y aislamiento
del paciente. Para esta imemención os
Pecesara la duración en el uso y marejo de
audifonos al paciete y culdador prnepal En
los casos que sea posiole se debe enseñar
labio — lectura y técnicos de comunicación
compensatorias que favorezcan à
interacción con el modo

‘Tratamiento de los trastomos cognitivo=
comunicativos

La estimulación cagnitva y comunicativa
tiene como objetivo mejorar y mantener
aquelas habiles cogniivas relacionadas
con el lenguaje y cuyo Celeroro afecta de
manera deca la ineracción de la persona
con ei med social Dentro de las actvidades
realizadas se encuertra la estimulación
cogntiva de procesos cognitwos
relscorados con el lenguaje (memoria
atencén, orertación - resolución de
problemas, ertre otros) También es posible
Fealzar esta estimulación por medio de la
(Hización de un programa Sompirscenal de
estimación cognitiva (Smart Brain)

Educación al paciente y famil

La educación a la famila yo cuidador
princpol es de suma imporanca para el
so de la renabiltación del paciente ya que
sen les muestras cotorapoutas y quienes
reforzorón las actividades y generalzarán les
ccndutas adquirides en el meo famllar y
socal cel paciente. Denro de las
edcaciones que podemos realizar tenemos
+ Ecucación en relación a los trastomos ce
la deglución
+ Ecucación en reacén a los trasteros
cel lengue:
+ Eciacación en relación a los trastomos
¿el habla y/o ia voz
‘+ Esucación en el manejo comunicato de
{Usuario con déficience audtiva.
+ Ecucación en relacón a los trastomos
‘cogiiivs comunicativos
Siempre que realcemes una educación
es Imporarte Ircorporar chaos y lecturas
educativas y ertregar material de apoyo
escrto que favorezca la comprensión y
manejo de la informacion.

Recursos físicos

Poa realizar uno intemención

tonooudolágica eficiente y chez es

necesero “comer con recursos. físicos

adecuados para la atención, dentto da los

cuales están:

# Box acecuaco, con espacio sufciente
pare que el parie este cómoco,
Senior y sn ditraciores ES

62. importarte que se pueda movilizar una
Sila de ruecas in cou

+ Inmebilare: lavamanos, escejo, camila,
meca cómoca (con adaptaciones para
pecentes con tastomo motor sociaco)

+ Ayudes tácnicas necesarias para el tipo
de paciente

+ Si es posible, utllzar recursos
tecnológcos (sofare computacional,
impresora, equpo de audo, ele) que
apoyen la intevencón.

Consideraciones finales

El fomoeuciólogo es un prolesional
fundamental en el equipo de atención ce!

Referencias.

1 Cartera ce Serie ce Fonosudelegía
Irsa Nécoral de Geral, 208

2 Love RU, Weed WO Neuologla par los
especial de hal y dau Sr Eu
Macs tora! Madea Panamancana 1203.

3. Mole N Guia de Memencée gspédca en
ati. Mace Eotonal Sees 2007

ho mayor, en todos los niveles de
tencón de salud

La slención fonoaudolígica se realza
en foma indviual con el paciente, sin
embergo,es prtaio que la feria pepe
para educarse en relación a los ejercicios y
mariobras. El recurso fonocudológuo tiende
a heverse escaso para las necesiaces, por
{al mao, les insttuciones de salud debe
toner cmterios claros para soletar la
evaluación e intervención fonnaurioiégiea y
aprovechar el recurso en forma óptima. Se
recomienda que ex un foroaudáloco por
caca 50 camas de hospialzación En la
atención ambulatora, la consulta debiera
programarse cada 20 minutos

4. Gorzilez R, Bovlacqua J. Ditaga on ol

pacente newoligca Rev Hose Cin Une
Chie 2000 20 252-62.

5. Logemem J. Evausion ond teatment of

Mg dors 2d Ed Texas Pro Ed

63. Lorena Montes Reyes

Una almentacen ececueda enmarcada
en un estlo de vida seludeble es el pumer
paso pera logar una vejez extosa
Alimentarse no sSlo consiste en comer para
‘ire secar el hambre oi ro que constluye.
una necesidad que podemos aprovechar
para mejorarla salud (o pera no empeorala)
Y para potenciar el tratamiento de
retabitacer.

Entre las alteraciones frecuentes en el
envejecimiento y relacionadas con el estio
Ge vide, se encuenta la intolerancia a os
hidetos de carbon, la osleopoes, la
higenersión artenal, la obesidad, entre oras,
cuendo como delonentes de une perdia
Ge vialidad 0 de una cascade de detercro
funcional En estas siuaciones. el estado
nutftwo desempeña un papel central y su
deterioro contrbuye à la fraglización

Para coreg las alteraciones
ruticionsles del esto mayor (AM) se
necesita acoplar una perspeciva de ceo
vial, pues las mecádas prevenivas para
disminur los problemas rutrivos en este
gripe etario “deben empezar desce las
etapas tempranos de la vida, aún asl son
tities las modificaciones en el estlo de vida
durante la tercera edad Para elo es vital el
trabajo con un equipo intercieipinario

Nutrición y envejecimiento anormal

Con el envejecimiento aumenta la
intolerancia a los haralos de carbon En
dversos estudios se ha intentado indagar en
qué medida teles cembios obedecen al soo
hecho de envejecer 0 à factores como el
ejercicio la almentación la composición
corporal y el uso de medicamentos, Reaven y
cols han logrado demostrar que el eric y
la almentación son los priropales factores
que determinan ostos.cambas, Otros hábitos
Gietéices, como el consumo de sal en
exceso, puede pertepar en el aumento de
presión arterial, prosciardo ura elevada
frecuonca de patologías cardiovasculares en
le edad avanzada

La traglidad constituye un estado
isioógico de vuherabilicad frene al estrés.
Se corecteriza por una pércida de reservas

homecsiéscas, dando lugar a un estado de
homecestenosis conde las reserves
Funcionales están muy Imiades La freghced
desc el punlo de wale nuconal se rele
a ura involurtaria pércida de maca magra.
La disminución ponderal observada en esias
Ghounelancas se deve tanto = una teja
ingesta, corro a una variedad de influencias
humoteles que condecran una anorexia
persiterte Y tamoén a fetores
hormonales, reuroendccrncs, peicosecales,
infecciosos y la percida de momikdd, que
ocasiona un ineremento de la moralceo.
Acemáo, la Iberacon de ciocunse ce
algunas afecciones crónicas puede ser un
Factor contibuyente signficatvo

"Aunque las múlipes causas de deterioro
se comprenden solo de forma aria, ha scho
posible corregi de manera exosa la pérdida
de peso y las consecuencas funconales
mmedarte las nlervencones naines y la
cidad fisica,

‘Cambios an la composición corporal

Los cambios que se suceden en la
estructura yla función del organismo, junto a
les trarsformaciones pscosociales que
sobrevienen al envejecer, contibuyen =
modicar ei estado rutticional La
Composición corporal no sola expresa los
faclores genéicos y ambieniles, sino
también os procesos palológicos

A pail ie os encuenta años la estatura
se red uno a dos centímetros por década
Esto se debe a cambios en la altura de los
discos vertebrales, compresión de vértebras
y alteración ce la postura lo que leva a ura
‘sminucién en la supertcie corporal y a una
recucción sgnfaliva en la maso melabölca
activa

Uno ds las efectos más nocivos de la
edad avanzado es la pérdica de masa, fuerza
y función muscular (sarcopenis). Desde el
punto de vee amtopomético, se Pa
aportado que al perímetro de a partora se
corraciona con la mass muscular
esquelética y con la función fisica muscular
nes ancianos; una medieén per dabajp de

64. los 31 om es el mejor indicador cínico de
Sarcopena.

La pérdide de la mass y la fuerza
muscular pueden ser el resulado de una
recucción progtesiva en la activida física y
de un esto de vida sedentaio, levando a a
«sepencenca funcional y discapacidad Las
alteraciones (solögioas derivadas de la edad
expican el deo en la sintesis de proteins y
le clamirución de mesa y fuerza muscuar,
generando. cheuos vewsos de major

sercopenia

+ Sarcopenia - cam reuomæcuar
alas fiecturas - ivnavizacion —
sarcopenia

+ Sarcopenia - inmoviizacién - reducción

progresiva del consumo de alimentos =

desnaicén - daña en la síntesis de
proteinas == desgaste — muscular
Sarcoperia

+ Sercopenia - cisrinucien de la reserva
proteinca corporal - reducción de la
Capacidad para abasiecer les demandas
en a sinless de proteínas asociadas con
Enfermedades o lesiones -sarcopena,

El agua corporal total ambien dsmnuye
con ia edad. Algunos estucios refieren que
tiene su orgen en el descerso el aque
intaceluar que se presenta cuando
cismnuyen las celulas metaballcamente
amas. Oros autores han demostrado que
se debe en gran pare ala percida de Ilquco
exraceular Esta recuccen puede tener
efecto sobre algunas funciones corporales
como la distribución de los medcamentas
hidiosolubes en el crganisro, el efecto de
¿iuéxos y la regulación térmica.

A mecide que avanza la edad, la mass
grasa "corporal aumente y sue une
recstitución que consiste en el desvío de la
grese subeuänen de las extremcades haca
el tones, Le properción ente el tejco
acoso profunde y la grasa subculanea
tambén se incrementa, depenciendo en gran.
parte de la acivides fisica y del consumo
energético.

St Den se ha reconocido que 1 perdide
de masa ósea está ínimerente vinculecs
con el envejecimiento, se han ¡sertlcados
actores que pertcipan en su géneeis como
balance negatvo Ge celcio y wiamina D,
pérdida de la add gonadal en las
mujeres, fatiga ósea, laxtud de la conexión

ene las tabécuas óseas y factores
extermos como bajo consumo de calco,
abequismo y vida secertaia

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Para determinar las recomendaciones
nutticeraies hay que tomar en cuerta les
combos fsolégicos del ervejecimiante, de
modo que no sob se cubren los
requerimientos — para evtar estados
carenciales, sino que también aporten las
cantcados necesañas de nulmmenos para
prevenir entermecaces cróncas.

Se sabe que al avanzar en edad el
pone energético de la deta cectece, cevido
218 perdida de tejido metabolcamente acto
y al cescenso en la aclmdac ‘ska. Las
Necesidades de protelnas, viamines y
nutrentes inorgánicos continvan siendo casi
ls msmas © incluso es recomendado
Ircrementarias en deteminacas ocasiones.
En la actualcad iss recomendecones ce
ingesta mulnclenal consideran — cuatro
conceptos. — requerimiento — rutnconal
promedo, Ingestión dana recomendaca,
Ingestion clara sugerida, Imie sugenor ce

Energia

Se considera que el gasto energétco
total Gminuye alrececor Ge un 5% por
década, debido el descenso de scivand
fisica y a una recuccén en la ea ce gasto
neigetico basal (GES) a consecuencia de
cembos de la composición corporal. Sin
embargo, = población de edad avanzaca es
muy petetogenea y la actvcad ente un
indtvidyo y co varia ampliamente
dependiendo de su talud y funcionalidad
Para calcujar el GEB {en ¡docalorias por
a) se emplea la formula de Haris-Beredet

Hombres = 86 + (137 x peso Kg) + @ x
{alla em) ~ (68x edad anos)
Mujeres = 555 + (96 x peso Kg) + (19 x
talla cm) — (47 xecad anos)

Para obtener los requerimientos de
energía, el GEB se mutipliea por ls factores
de ati física correspondiente
‘Seceniaria muliplear por 1.3

vara’ mutipicar por 1.4

Noderaca: mulipicar por 7

Intense mutiplcar por 20

65. Esta fómula tene sus limitaciones ya
que puede subesiimar o sobrestimer la
energía requerida los cambios en el GES y
fh la masa magra son muy importantes.

Proteinas

Las necesidades de proteínas están
detormiradas por la dsmución dal
compartimento muscu, lo cual nos da una
menor disponibldad de ¿minodcicos para a
Sintesis proteica, La ciencia do proteinas
puede imlur en la pércida de masa museuar
Bferaciones en la furcén inmunitaria y mala
Scarzación ce nereas.

La recomendación es de 10 a 12 gs.
ge protelnas por kg de peso al dis, que
favorece el balance nivogenaco y estimula la
formación de masa muscular. Se recomienda
que la dieta aporte de 12 2 14% de calorlas
proteicas y en el caso ce ancianos muy
Sedentaios y con detas basacas
Princigalmente en cereales, se sugere
aumentar el apote a 14 a 10% En
condiciones — especiales comunes en
pacientes de renabitación como perdia de
peso, Infecciones agueas, fractura o cirugia,
las tecomencacones pueden aumentar de
12522 grsıngela

Hidratos de carbono

Existen gratos de carbone simples 0 de
rápida absorción (eziear, culces, chocolate,
me, els) cuyo, consumo. debe ser
moderado. Les Nés de cartons
comple o de sesorcón lenta (verduras,
ratas. hortalzas, fammáceos) son importantes
aportadores de five enla de,
sismnuyenco el riesgo de estreñimiento y
algunos tpos de cáncer Un adecuado aporte
de hidatos de carboro impat la unlización
de patches como fuente de energía
ayudando a mantener el peso y à
composicién corpora, en tanto que su
exceso se depostia en parte en el hígado y
múscdo en forma de gloógeno y el testa
omo tejido adiposo

Loc requerimientos son de 4 gs Kg 2,
lo que comesponde a un 55 a 60% del valor
calico total dela

Lípidos

Además de constfuir una fuente conoentrada
¿se energía los lipicas aportan deidos grasos

indispensables y vlamnas Iposolubles
Asmismo prolegen a cuerpo de
traumatismos y sien como aislartes para
mantener la temperatura corporal

Exsen 3 Upos de crasas grasas
seluradas de orgen anima. (mantequlla,
crema de leche tocino, mayonesa, elo),
grasas monoinsaluredas de origen vegetal
[aceite de olve. pala, nueces, maní elo) y
las polinsaturacas provenentes de acetes
de somilas (grasol, soya. maiz. pepita de
a, acete de pescado)

¡Se recomiendo que entre un 25 à 20%
de las calorias totales de lo dieta sean
aporades por grasas en una relación
saturadas. moreinsaturades, palinsaturadas
aan

Vitaminas.

Los requerimientos de vitaminas son los
mismos que pora la población joven, Sn
embergo, pueden aumentar dependiendo de
los condiciones de salud, ya que son
necesarios pora prevent o retardar ciertas
ertermecaces.

Vitaminas ipesolubies:
Vitamina A: tiene funciones sobre la
visión como reguador on la
diferenciación y maduración celular, en
barreras epale, inmuridad celular y
en la prevencén de agunas tipos de
cénser. En este quo etano las
recomendaciones corresponden a 900
ugen homotes y 700 ug en mujeres,
Vitamina E: tere un pape! importante
como agente protector frente a la
Detoxidacion Ipicca y en padecimientos.
como — calaratas, enfermedades
cardiovascuares, cáncer, ateraciones
de 1 unción nmuntara, disminución ce
la progresión de enfermedad ce
Alzheimer. En AM su recomendación es
103 15 mata,

Vitamina D: los requerimientos
detétcos de esta vlamına son mayores
fen los ancianos. deoldo a una menor
exposición al sel, cambios en la sintess
y Metabolismo ce la vismina y poca
sponibiidad en os simentce (pescado
y alimentos acicionacos). La deicenca
de viamina D se asocia con ceblicad
muscular y en consecuenca, con

66. scaparidad Se recomienda una
suplementación de 10 à 20 ugídla
Vitamina K: se mantienen les miemas
recomendaciones que para ados
Jóvenes es deor 120 ug en hombres y
80 ug en mueres.

Vitaminas hidrosolubles

Vitamina C: factores como al
tataquemo, el consumo de algunos
medicamentos y el estrés afectan su
Ssponibided. El consume ato de
Wanna © se asocia con taa
provalonela de cataratas,
concentraciones | elevadas de
Ipoproteinas ce alta densidos (HDL),
baja inedoncia de ertormedsd
coronaria, mejor desempeño fisico y
mayor — fuerza — muscular Las
recomendaciones san de 60 a 100
made

Vitamina 812: es trecuerte encontrar
concentraciones tojas de viamina 212
fen los ancianos debido a la disminución
de sus reserves corporales La mala
acsoruón de esa viamira se relaciona.
con la presencia de gastmts atrofia
problema recurrente on os ancianos. En
estos cesos se recomienda eur las
recesicades por medio de suplementos
© almentos acicionados, ya que la
amina B12 en foma crstalna se
absorbe Incluso ante gasits arófca La
detcencia en ancianos se 25002 con
Sevados | corcentacenes de
homecsieins, lo que a su vez se
relacione con erfermedades vasculares,
¿año neurológco y dstuncien cerebral
Su recomencación es ce 25 gídla para
ambos sexos.

Ácido fólico: existe une can
provelencia Ge dels de a0co feleo en
gupos de nesgo como ancanos
acondlicos y pol medcamentados, en
los cuales se alecta la utización ce esta
viamna. La recomencacón es de 400
ud,

Riboflavina, tiamina y niacina: estas
aminas están vinculadas rectamente
con el metolsme energético y
Parlcipen en os estemes defensvos del
estés — oxidative. Se consicere
recomendable 11 a 12 made de
teria, 1.1 21.3 mg de rnofisna y
14 16 mg equialenleidia de nacre

Minerales y oligoslementos
Calcio y fósforo: se ha demostrado que
a edades avanzados dsminuye la
absorción de calcio, delido quzás a
Cambios en el melabolsmo de la
viamina D. En presencia de
concentraciones adecuadas de esta
Stina, una ingestión de casio de 800 à
1200 maida puede ser beneficiosa para
lo denedad mperal óseo, paa la
reducción de la incidencia de Iracturas y
además posee efectos preventivos
sobre la pérdida de masa ósea Se
promueve que la ingesta de féstoro ra
supere la de cali, pare ro afectar su
absorción, por lo tanto la recomendación
es de 800 mania.

Magnesio: La defcencia de magnesio
ta asociada con sindomes
neuromusculares, teles como tetania y
fatga crónica y se considera un factor
de mesge para enfermedades
Cardovasadores, en especial la
hpertensién arterial ateroescorosis y
armas, También so relaciona con una
mencr respuestn à la insula y con la
palogénesis cel Alzheimer. La
recomendación es 350 mg en hombres y
280 mg en mujeres

Hierro: la ingesta recomendada después
de los 50 años es de 10 mg para ambos
sexos Las anerios deserlas en los
arcanos > generalmente no sen
Produces por la cefiendia de este
imneral, sino más ben por bajos apones
de viamnas Ge compe E yo
condiciones patológicas como pérdidas
Impotantes de sangre en enfermedades
crónicas o npoclornena que dsminuje
la absorcón ce este muera.

Selenlo, zinc y cobre: estos ves
elementos forman parte se enzimas que
Juno con la catalasa protegen cel cago
Celular causado por raciales libres. Se
ha cemostraco una turción preventa
de esos rutnmentos score
¿eteminadas enfermedades. El seleno
puede tener un pagel en la prevención
de la cmosis hepatica, la entermecas
carclovsseuer y determinados lios de
cancer. La recomendación actual es de
70 Leida La deficiencia de zinc se ha
reeconado con la dierinacón de la
sersibicad gustative, anorexia, mala
Cicatrzación “y deficiente respuesta

67. inmunitaria, por Jo que se recomienda
consumir 5 2 10 mgjdía sl la deta tene.
una buena Esponblidad y 15 a 20
maldia si la deta es de baa
dsponibidad. Un bao nivel de cobre
está Igaco con intolerancia a la glucose,

anemia y osteoporosis La
tecomendación actual (PACIONS) es de
1213 my.

Fibra

Favorece la mosicad y reduce el tiempo.
de tránsito intestinal, con lo que preveno el
esueñimiento, contiuye a dismnut la
Siveticulosis y cáncer de colon ayuda a
regular el poso, la colostorlemia y à
glicemia Se recomienda un consumo de 202
S0graldla

Líquido

El consumo de líquidos en las personas
mayores es muy importante, ya que la
deshralación a menudo pasa inscverida
Las enfermedades cróncas, ia
inmewilzacén, la demencia las ateraciones
fen la sensación de sed, propician un bejo
Consumo de líquidos, Diversas condiciones
líneas como fstre, danes, mala abeare-én,
vómito y hemorragas conducen excesivas
párdicas Por otra parte, os tratamientos con
duréheos laxantes y soluciones rtraverosas
portáncas también contribuyen a crear esta
situación Las recomendacones son un
miliro por klocalor’a corsuridas duarte
cendciones normales y 15 ml por Kicaloria
{cuando Ins necesidades se incrementan

‘Tabla 1. Severidad de a pérdida de peso según porcentaje de pérdida en el tiempo.

Pérdida de peso Moderada Tmportante
[Una semana Ta 2% | >2%
Un mes 5% 35%
Tres meses 75% 375%
[Seis mesos 10% > 10%
EVALUACION DEL ESTADO Les meddas antiopométicas mi
NUTRICIONAL: usacas pera la evelvación de los ancianos

Indicadores antropométricos.

La antopometíia es el método más
senclo y económico para eveluar el estaco
runcionel Pera que los datos sean
fidecignes se deben tomar en cuenta las.
alteraciones en le estuciura fisea y a
composición corpcrel relacionada. con la
ead

Algunos factores a considerar son la
disminución de la masa mega
mmetabólcamente active, el incremento y
recselioución de la masa gasa corporal, la
recucción de la dersdad ósea la
«ismnución del agua corporal, la reducción
¿el peso y la tala ylos cambios enla pil

Peso: es la suma ce ls cisitos
Componentes corsorales (agua muscuo,
uso y grasa), por o cual, para efectos de
evalsacén artrocomética' se tiene que
felecerar con clas meduiones como
estatura, panicuos acipoeoe y perímetro
En la meciion se deve consderar si hay
presencia de edema o deshidratación, o ben
Si exsian amputaciones en cuyo caso habrá
que hacer le corrección respectiva en el
peso Para conocer el riesgo ce agi en
relacón con la pérda de peso, se puede
considerar una percide de 4.6Kg © más en el
¿timo ene o usizar la siguente fórmula.

Porcentaje de pérdca de peso
(Peso Lsuel-peso ectuelyPeso usual x100

68. Estatura: Al igual que el peso, la estalura por
8 sola ro es de gran ulidad, debido a que
Únicamente informe acerca del crecimiento
que alcanzó la persona y de los cambios
producto de la edad Se mie con
estaturómetrootalimeto

La medición de estatura en ancianos muestra
sifcutades, como la presencia de escoliosis
5 costs que le impiden adqur una postura
recta problemas ca equitrio 0 fata de
cooperación en personas con demencia, En
estos casos se Ulizan herramientas como el
cálper ce aluraodila (CAR) La altura de
Fadia se obtiene con el vo acostado o
sentedo, con l roclla doblada formando un
Angulo recto, midiendo la distancia entre ai
talón yla superficie anterior dal musta,

Un segundo método para obtener estatura en
pacientes inmovlizades en cama es por
medicicras desde la pate supañor de a
cobezo hasta el tolón à través de cuatro
segmentos: desde el vérice dela cabeza a la
ase cel cusil. desde el Fambro ala tura,
desde la cintura à la rodlla (medida por ei
borde extemo del muslo), desde la rodia al
taón (medica por el borde extemo de la
Pier). Con la sumatoria ce los cuatro
Segmentos se obtiene la estature del
paciente

Índice de masa corporal (IMC): es una
relación entre el peso y la estara que
Permre casiicar al naveuo en dimos
Fives de estado nutnconal cesce
enfiaguecido a obeso (Tabla 2) La fórmula
8. peso (en Ka estatura? (en mt

La taba de valores de IMC que entroge la
FAOÏOMS tene dterencias en os puntos ce
cone para enfiaquecice, normal y sobrepeso
respecto a la que propone el Ministeno ce
Salud pera aculos mayores. La FAOICNS
asiica como erflaquecico cuando el IMC es
menor de 185 normal cuanco el IMC esta
entre 18:5 a 249 y sobrepeso cuando a IMC
está entre 25y 299.

Tabla2. IMC del adulto mayor (MINSAL)

Estado nutricional en [IMC
mayores de 65 años | Kg/m2
Entlagueoco 230
‘Normal 230273
Sobrepeso 2025
Obeso 300

Paniculos adiposos: los plegues adiposos
adecuados para med la grasa, tomando en
Cuenta la reistrlbueón que ésta sue son el
tica, bciptal, subescapuar, suprallaco,
el de muso y de partarila Con los
panicuos anteriores. se puede realzar la
sumatoria y aplcer ecuaciones especificas
para obtener el porcentaje de grasa corporal

Porimatros: para ovalar la masa magra en
el cuerpo es imponante meat los perimetos
más sensible a los cambios como el
¿etimeno braquia y el de parton
Perímetro braquial es una medición
amopométrica que rela de manera
increcta las reservas de masa muscular Es
la mods de @ creumference en el punto
modo ene ei acromien y el codo
(elecranon), expresada en centimetros
Perímetro de la partomla: os consderaca
como la medda más sansibe de la masa
muscular en as personas de edad avanzada,
Rioja las radlficaciones oo la masa Ibre de
grasa que se producen can el envejecimiento
Yon la disminución de la actividad Se mee
ón la pare més prominente de la pantorila
Son el Indwauo sentado.

Relacón perimeto cintura.cadera: se usa
para determinar la distrbución central o
penférca de la grata corporal La
acumulación de grasa a nvel atdominal se
ha asociado con el Incrererto on los
concentraciones de colestera y Ingicendos y
con aumento de la morelcad Se oonsoera
que el Indice cinura-cacera es de nesco
cuando el valor es mayor a 1.0 en hombres y
3 0.8 en mueres. eto de cintura se
mee ala altura del ombigo y el perímetro ce
casera se mide are de gc, enla pate
mas ancha

Indicadores dietéticos

(Con mucha frecuencia y por eisintas
causes los ancianos se ven imposturados
de consum los almentos necesartos para
cub sus requerimientos nutrsionales.

(Con el propósto de evaluar la ingesta se
pueden apicer diversas encueelas, pero
Sempre se debe tener presente las
Cendcones mentales de los ancianos: La
seleccón cel po de encuesta es
personalizada pare cade adulo mayer y se
Facomiende reaizula en presence del

69. idador o persona responsable. Entre elas
tenemos la encuesta tecordatoro de 24
horas y la encuesta de tendencia de
consumo cuantificado,

Indicadores bioquímicos

Los parámetros bioquímicos son más
semsbles y suelen allerarse artes que los
artropomélicos y los clínicos Cuando se
presento uno deficiencia nureoral los
Sepdsitos ce los tejidos disminuyen de

manera gradual, lo que resula en una
rectucción de los niveles de reserva, de sus
productos metabólcos y de la acivcad
environ

Entre los incicadores bioquímicos (Tabla
3) tenemos les proteinas viscerales que
Givuan en la sangie como alúmina,
preallómina, Wansterins Según la via
media que poseen se pueden usar para
evaluar cambas en el estado nutricional à
core o medano plazo.

Tabla 3. Indicadores bloquimicos: vida media y valores normales.

Parámeros Vida meda ‘Valores normales
bane Tal semanas Er
Traders Tame ELE
GE En ATA
Proteina Naar de reinen 12 horas TT Sama
Frelemas toes FES SA

Indicadores cínicos.

La evaluación clínca consiste en realzar
una Astoria y un examen físico para detectar
cuokquer sintora o signo asocado con el
Getenoro del estado mártivo. Muchos de
estos signos son inespeclfcos y pueden
contundrse con caracteristeas props ce la
tercera ecad como caca de dentes,
secoloracion del cacelo, cetenoro de las
Lunas, por lo cual se deben compeementar con
los irdcadores bequimicos, artropométreos
y detétcos.

Otros cambios retevartes que ocurten
en el aparato eigestwo en la vejez son à
ciemeución en las secrecionas gástricas,
bileres, pancredlcas © inlestnaes y
recucción en la moviidad del intestino, Es
muy importante saber la camtcad ce
medicamertos que consume el anciero ya
que estos pueden Imtar la absorción y
Úbización de los rutnentes, por ejemplo,
recucendo el apetto (dgoxins), suormiendo
la acidez cástmca 0 Imemiendo en a
absorción de calco y felt

Indicadores socloaconómicos y
funcionales

Algunos hábitos y el estio de vida poran
en reëgo à Integridad del estado nutritiva
Algunos de oles sor

+ Le feta de inomacón sobre la
necesidad de tener una dela equllorada

+ Larestreción ena varedad de almertos.
debio a escasez de recursos
económicos,

+ El aslamento social que reduce el
interés en = almentacn.

+ La cscapacicad física que restringe el
06650 a una deta eauliach.

+ Los cambios en el olfato y el gusto que
ifeutan a percepción de os sabores,

+ La alteración de las funciones mentales,
bb cual es incompatible con una
adecuada selección de alimentos.

+ La maa absorción. resultante de una
variedad de trastomos gastrointestinal
cue compramete la asmlación de
algunos nutrientes,

# Los problemas centales y de deglución,
ae muchas veces inteeren en el
consumo de almentos más duros y
fiorosos cos en vitaminas y fibra

70. + El alconetsme, que tene una ampla
prevalence en la tercera ecad y que
afecta el estado nutmwo cuanco se
sustruye una pate signficatva dei
‘pore energerco.

Para conocer el estado nutimo de los.
ancianos mediante los incicacores artes
mencionecos se ha propuesto Uizar a
eveluación Mini Mutonel Assessment
(NA) ei cual es un instrumento
estaniarizado y velideco. Una de sus
principales ventajes es que no requiere de
Fingura prueba boquímia para obtener el
Giagnéstico nuliional e identiica a los
ancianos en nesge de deensucón Le
version compa cel MNAD está Geponble
en wor mn ey com.

CARACTERÍSTICAS DE LA.
ALIMENTACIÓN

En el ser humano la alimentación es un
aprendege que comienza al nacer y
coninúa a lo largo de la vida, sufiendo
modificaciones de acuerdo a les condiciones
de salud

Es importante tener en cuerta los
cambes en i conducta almentana de los
Senescertes en el tiempo, donde cada uno
posee háblos, hstona, sivacion económica
Y cual dferente. También se debe tener
presente que la evaluación del
comportamiento alimenticio es una tarea
compleja y decada,

La conducta almentara cuece estar
tie por el estado funcional del anciano
y su capacidad para deembuler En la tercera
cad se altera el ollo y la percepción del
gusto, elevándose los umbrales de detección
Y reconcemiente pere dulces, amargos,
salados y agms Esta demmución ce
sensaciones puede reduc el agrado de
Somer y pate el estado nutricional

Es fundamental conocerla rad de apoyo
socioeconómico cue rodea al adutio mayor,
procurando evier la solecad, falla de
esimuos, abandono y mal trato cue incide
enla conducta alerta

Casificasión de la alimentación

+ Según consistencia: se refiee al estaco
Misco en que se encuentran los
almenos, es dect romal. blanco,
papila, lquido, hienco. La consistencia
Formal es la de todos los alimentos, la
blanca se da en los almentos de faci
‘degregacion en forma cruda o coca yla
paplla se produce por medio de los
alimemos que se pueden icuar. Este
aspecto es fundamental en pacientes con
trastornos de deglución.

+ Sogin aigestibiidas: puede ser normal
Ivana o sn reso, segun el grace de
úslización digestiva de un almerto

+ Según frecuencia por la vanación en los
tiempos ce almeniscen. (Ireccioneco,
pren

+ Sogin aporte aut: Hiper. norma 0
Foo en felación a calorías, protelnas,
glucosa, grasa y soci,

Para que el apoyo nuticiona logre sus
efectos se deve considerarlas necesidades
de asistencia directa en la almenacón,
proporelonaca por personal © cussador
ebklamente ertrenado y capecteco,
acoyándose en Ímplementos que faciten
esta labor (Figura 1) tales como pates con
reborde, vasos con asas y escotecura,
cublenos con mangos engrosados, bancejas
articeslzantes con escotacura, eto.

Es vtal la educación al pacente y
tamiares sobre téoncas de almentacón
segura como almentarse sertado ©
sembertaco, comer lento, masticar ben,
eegr adecuadamente ia conssienca,
dgestibicas, vollmenes, harares y evar
‘asvactores al comer,

La almenacen debe cubrr los
requerimientos, debe ser variada y acectante
gastronómeamente, welur une canicas
sulciente de fra, fomentar el consumo de
leuides en cantidad sulcinte (6 & vacos al
ie), evtar exceso ce sal y azıcar
considerar costumbres, creencies, häbios,
ubcecón geográfica” deponibidas de
alimentos, siuación económica y dstibucen
horaria equilbrade. Le almentación tambén
debe ser fol ce preperer, Mpénta,
estimulante para el apetie, con buena
presentación (colorida), apetecible, de facil
masteacion, Cegiueón y gestión.

71. Figura 1. Adaptaciones para la alimentación (Ortomedica Litante®)

ie Si

Para que la almertacion de un aduto
mayor en fenetitación sea extosa puede
ser nececana la inteencón de obos
prclesonaies como ei odoridiogo para
eveluar la cavidad orel, mantener y ajustar
les prótesis Sentales y educar sobre higiene
bucel, el foncausicloge que avale la lécnca
Ge gegen para cel una consistencia de
slmenecón sin riesgo de esprecién, el
lerepeua coupecenal que organce las
captaciones necesarias para almentación
y el farmacóogo pare esegurar que las
ceractersices y horarios de almenieción e
ingesta de mecicamentos seen adecuados
para la conecta absorcón de muttentes y
lárracos.

Consideraciones finales

El apoyo nuticionel en el anciano reúne:
caractersicas perticulares. La identicación
cel deteroro y le intervención nutrcional
temprana pueden evier complcaciones por
desnuricn y dirinur la mormortaldad.
En ocasiones se debe complementar la
alimentacón con suplementos nuliivos a los
“ancianos desnutidos 0 en riesgo

Algunas de las características más
imporartes para un buen desempeño del
ruticionita en tehablitaión geritrca es a
experiencia en atencn almentarb-
ruticionel en adultos “conocimientos de
Getaria y_gerontoogia habidad para
picar técnicas de valoración nulicional,
capacidad de centrarse en lo mäs importante
¿erro de la pluiptologia del AM hebilded
para liabejar en equipo, ser perceptvo
paradetectar Inquietudes” y_ stuecones
confcivas y adaplarse a elas ser
organizado, empétoo y dinámico con el
paciente y su ertormo

La naturaleza compeja de los problemas
gerálrcos hace neceseno el apoyo del
equipo imerdeciinano de selud A part de
la evaluacın merdecipinare, se debe
personalizar la atención basárdose en el
Conocimiento del individuo y su entero,

Pare que los resutados ce la
rehabltación integral sean cureceros se
debe ser reste considerando les
Imiacones físicas, nutricionales. el apoyo
social y económico. La socilación y el
Contacto afecto son un pa muy importante
en el proceso de rebbllación y apoyo
nusicera.

Cuando no es posible coregi a causa
del deteioro nunciona, el segumento debe
prolongarse en el tiempo.

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1045688

72. Capitulo 10. Psicologia
Yoiset Acevedo Estrada, Giovanka Figueroa Abarca

Uno de los aspectos més releventes de
la psiccloga en la renabiiacisn geraten es
abayer por el retomo a la vida y a
le socieded de los autos meyores que por
ierses causes suren … deficiencias,
Imiecenes en sus actividades y
resincoiones en a pariepecen,

La tercera ecad es una elapa ce la vice
en la cuel el ser humano ene à percer
independencia, se hace més fragi y requere
un mayor uso de los servicos de salud. Es
precisamente por esto que se deben ajusar y
Sversiicar los talamerios, ocupando
écnicas fuera del émblo de la compétence
tradicional del médica, Para ser ct al adute
mayor y en parut al discapaciiaco
«debemos trabajar con un espíritu comborador
los mádeos, terapeutas asistentes sociales y
pstólogos pera contibur de manera valosa
9 su tratamiento

El psicólogo en réhabitacién efectúa el
rol de artcular la psicología clinica y de la
Salud con la gerontologie y la genatía
ademés de fomar parte de este equipo
inverdscilnario de atención

Las funciones dei psicólogo en
rebabiñación san de:

» Evaluación y diagnóstico: consiste en
la haolicad de reunt Inlormación y
establecer el grado ce sevendad,
conduciendo ei proceso de
Pscodagnóstico, con la apicación ce
tecnicas especialzadas para proponer
una Intervención

+ Intarvención: es un méteco para inducir
modficaciones de la conducta, alvo de
sintomas y problemas pelcolígicos à
pari de la relación interpersonal

+ Investigacion: implca la habiidad de
plantear preguntas relevantes sobre los.
procesos de salud y mar de
Fesponderles ullizando ciseños y
procecimientos adecuacos.

El profesional peicólago debe cumplir
con un perl adecuado e les metas y
Cbjetwos ‘ce la senabaizción y. prestar
service besándose en modelos de rabao
fn los que iteracióan los elementos claves
del entomo, impactando sobre el esilo de

visa de les persones y ce los grupos
relicoracos con alles. Esto impica en
ocasiones coordiner grupos de reliexén y
terapéuticos en sccones prevenivas y de
rehabltación con pacientes o familiares

El psicólogo debe tener un vasto
conocimento sobre pscogenatia y estar
preperado pera la eveluecón de los
problemas erignados por las deficiencias
Dede tener la Rebvidad de reunt información
sobre el paciente acuto mayor y su entorno,
conocer el grado de severiad ce la patologia
y su inllenca en la funcionalidad para
india a iniervencion apropaca

En recón a la inervencién debe
poseer una excelente formasión en técnicos
de intevención psicológica con el In de
indus modficaciones en la conducta del
ado mayer, alviar los síntomas y
problemas psicológicos, no solo del pecente
io tambien de ls famiares.

Como en tada profesión, no bastan
solamente los conocimientos ‘icas sino
También son relevantes las caracetisicas y
hablidades personales de este profesional y
rire ellas debemos tesalar el sentido de
responsable y étea profesional, as! como
la capacidad de entrega y de servicio. El
psicólogo debe ser un muy buen observador
Y poseer sensiblidad y empatía para
Comprender a los pacientes Por las
caracteristicas del trabajo en equipo debe
poseer ina aha cepesidad de autocrlica
Analisis y Nexbiidad

Tareas que puede realizar el psicólogo an

el proceso de rehabilitación:

Evaluar e incemivar la motvacén del

paciente haca cl proceso de

renablitación

2 Detectar. necesicades de soporte

psiolégico, por ejemplo, en trastomos

de to ansioso. sepresmo,

Incentvar y desarolar en el paciente

uns acitud postive y macurez ante los

Seins, ewnando la aparcion ce

rastomos adaptatwos o las expectatas

de acaptablicad decreciente

4. Desmtficar falsos creencias entre los
pacientes yramlares,

73. Investigar con lo familres y cusdadores:
en cuanto a relaciones Interpersonales,
conficios ntergeneracionales y estrés
Sel cuidador

INTERVENCIÓN
Existen múlipes incicaciones para que

el equipo de salud considere dervar a una

paciente yo familia a tratamiento psicológico.

En la Tabla 7 se resumen los motvos más

frecuentes y a comiruación se detalan

algunos de ellos.

Tabla 1. Motivos frecuentes da d

iaciôn

para intervención psicológica.

Trastomos peicoafectwos y duelos
Adaptación al fit fursoral
Dsturcón fambar

Trastomos cogntto conductuales
Sincrome posteaida

‘Sobrecatga cel culcacor

Tratamiento de trastornos afectivos y
duelos: se realra à traves de metodelogía
individual yla Grupal. Se seleccionan las
personas que posean un estado cognitive
Formal © con csteroro leve y que sean
Gervados por un mécico con el cisgréático
de depresión

La iverención se lleva a cabo de forma
paralela y complementaria en las niveles
Sonductual y cogritwo Las técnicas más
úbizados son de reestructuración cogrtivo,
retroalmentación, reforzamiento téoniaes de
resolución de problemas, autorstruccionos y
relajación.

Adaptación a la capacidad funcional es
primer peldaño para near esto proceso es la
evaluación el paciente en orden de
establecer cules sen las fundones
comenvacas y defetanas, así como una
evaluacion ce la estera motacional y ce a
personalciao para ser capaces de generar
esuategias de Intewencón en las que se
Potencie la participación en aciwcaces que
resuten de interés y cue se encuentren
entro de sus capsciades, con el objeto de
minimizer los efectos discaoectantes de los
trastornos flscs y mertales y optmizar los.
potenciales exstentes. Las estrategas de
acaptacón se puecen realzar ce forme
individual o grupal y algunes de las mas
usadas son

+ Estmuiacón y motvacion: fomento de la
rieracción, orientación y confat del
adulto mayor conscerarco sus
características pelcococales y tsicas.
Se puede cesefrlar a nivel ambiental
(Gecoracén, — MÚSICA, — mascotas),
comunicacional y en caca relación ae
ayude, Este proceso terapéutico incluye
estimulación sersoral, intelectual y
sonal, teniendo como objetvo evtar el
asiamento y le desconexión con el
Mundo que se procuoe en el aula
mayor con discapacidad y así faverecer
une adartecón activa a la realidad

+ Apoyo psicosfeciio: para ayucar a
lograr un nivel de satisfacción,
adaptación y bienestar de los usuarios,
Spécimen arte evertos estresantes:
Se inde cm una adeouada
¿ricoeducacion sobre la enfermedad y
Sis siomas.

+ Autonomia sca y funcional: desarollo y
mantención de la autonomía von un
programa de acitvidaces de vida daria
que incluye à famila y resto del equpo
de salud” A los pacientes se les debe
aca actividades que conlleven éxito
corto plezo Las experiencias
Selsfacotias mejoran e incrementan la
ejecución de la tarea y rompen con la
actividad.

+ Apoyo familar y social: promoción y
refuerzo de las felaciones fambares y
comportamientos sociales,

+ Contención reducción de os problemas
de comportamiento a través de una
relecón trarquiizadora. música, espacio
agiadatte elo

+ Personalización en la prácica mplca el
ecarcllo ce planes indivduelzados
pera personalizar los espacos.

+ Normalización Integracién personal y
comunitaria: ulizacón de medos para
permtir que las condiciones de vida de
¿ra persona con ciscapocidad sean tan
buenas como cuaquer cudadaro,
apoyando su conducta (habilidades,
competencias), aparlenca (este,
asco) experiencias — (adaptación.
sertmientos). estatus y reputación
(etiquetas, acitudes)

Sobrecarga del cuidador: el apoyo a la
tamia se realza tano indwvidualmente como
en forma gral, através de un programa ce

74. entrenamiento psicosocial para familiares de
personas con discapacidad Los objetos del
Programa son proveer a los femiiates de
Senlido de contol y asesoramiento resperto
à la enfermedad y teducs el estes y a
tensión emocional à través de la expresión
¿e emociones y sentimientos profundos

El manejo palcológico de la carga del
cuidador se fealza a través de técncas de
contención emoclonal ce resjación
inoeuacien del estrés, marejo cogntiwo
conductual. psiooedusación y autoculcado y
potenciamiento de redes” sociales dei
Suicador (Ver capituo17)

Manejo de trastomos — cognitivo:
conductuales: es un proceso torapóutico
suyo Objetivo consiste en Incrementar o
mejorar la capacidad del individuo para
prccesar y usar la información que entra ash
Some permbir un funcionamiento adecusco
enla vida cotidiana (Schlberg 1969)
El manejo se puede estructurar de acuerdo à
inte estorogos
Restevacón: se estimula y mejora las
funciones cognitivas alteradas medal
actvacion arecta sobre ellas.
“Compensación: se asumo que la función
alterada no puede ser restaurada y por
lo, se intenta potencar el electo de
¿lerertos mecanismos alermatvos ©
habilidades preservadas,
Susitucón: el aspect central de ia
intervención se basa en enseñar al
paciente dierertes estrategias que
Sen a minmizar los problemas
resultantes de las disfunciones cogntvas,
tal como se realiza, por ejemplo cuando
se les enseña a los Inoiiduos à usar
ayudas externes.

Referencias.

1 American Poyehobgies Associaton. What
pratitoners shoud know abeut working win
Se wit? Proton Pape
Besser and Price 1828 295) 413
Aercan Peyeteogeal seccion
Guirec for peyetoacal_ practice wih
er aut Am Payctol 2004. 69681295.
=”.

2 Bi, JK Package del envejecimiento,
Teoria, imeelgaciense > rlemencanes.
Bbrcelon Masson SLA 1990.

+ Aclvacién-estimuacén: se emplea para
liberar zones bloquesdas que han
isminuico o suprimido su actvación Se
sa en pacientes con un enlentecimierto
de la velocidad de procesar información,
fatga o fala de malivación Puede ser (tl
la modiicación de conductas un ambiente
fico en estimaos o la repetición de
respuestas ante un esímulo para mejorar
su gecucien

= Imegración se ula cuando existe una
deNiciente interacción entre — módulos
funcicnales à cuenco en su Imeracedn
temporal se produce interferencia Se
tata de mejorar la actwvided mental de
‘manera gota! tratejardo con un modela
Siegen (role | mulimocal,
Consttuye uno de los procedimientos
preferdos en la actualidad Trata de
lminar la interferencia con la ulización
de paicolérmacos o entrenamiento
especifico

Estos mecaniemas de rehobiltación cognitive

se pueden desarrolar a través de diferentes

modes, ene ls que se cesacan
Estmuación ro degit o práctica
(entrenamiento nesoecifco)

- Entrenamiento de procesos espeelteos ©
estmulacón dig de o drecta

= Entranamierto on estrateglas: de ayuas
internos a de ayudas extemas.

- Mejora de la sale física y emocional y
cel furconamento socia.

Conclusión

El psicogerortólogo juega un rel
importante en el equpo de rehabltaciôn
gerátrea ya que aborda enferma oportuna y
Adecuado las manfestaciones de la esfera
psiológica del aduto mayor

3. Feindndez Ballestores, R. Mos y 1ealdades
sete la ves y la salad Bacar, SC
Eres 1922

A. INSERSO. La perscna mayer. Guia aplicada
Se cran pages Macs 1984

5. Tintas PS, Bases faoógcas cel
emejecmiento humano. Baron Wasson
EN
lent M, Mentone 1 Garontogs cond,
Mase 1658.

7. Yanguas J. Inemencores gelooscisee en
Geccloga Manual Prácico. Funcacén

75. Capitulo 11. Trabajo Social
Rosa Alarcén Hernandez

Desce el trabajo social, los primeros.
intentos ce abordaje de situaciones sociales
conletvas con los adutos mayores (AM) se
dleron con las personas mayores
abandoracas, maltatacas > intemacas en
insttusiones de larga estadía

En el área de salud, el prncipal model
ce intervercien Uizaco es e asistencia,
esuechamente ligado al ámbo ce la salu.

Postenormente se han Ido incorporando los

factores pecosociles en la intervención con.

AM y actualmente se valora la necesidad ce

acuer en el contexto socia colidano de los

AM. Es eli precisamente donde cobre mayor

espeolicides la intervención profesional del

aber socia

El turdamento de toda proleción se
origna por le presencia de un campo de
problemas que cemandan soluciones
bfectas para ello se delimita un objato ce
intervención a paror cel cual se estructure el
seber hacer pfotesonsl Desde esa

Perspeciwa el quehacer del trabagcor social

faces en imerven Sobre los efectos que

impecian en les condiciones de vide de los
sectores más desfavorecidos © vulnerebies,

estableciendo el vinculo entre Jos 1ecurene y

ls recesidedes imoluracas en =

intervención. Dicha intermediación consiste

tanto en la organización, acmpistración y

prestecón de services, como en @

prevención y a rehabltacién entencida como

Proceso y tratamento de una situación

Problemática de Incole socia
La intervención profesional debe dar

cuenta de un process de encuentro entre

lrabejador socie (TS) y persone mayor pare
establecer una telación de ayuda ro solo
asistencial, sino lambén promocional y de

gestión comunlaria coordnendo y

atticulendo dwersas scciones. Algunas de

Estas intervenciones son.

2) La facitación de los contacts erire AM
Y las redes de recursos instlucionales y
sociales.

b) La transtormación de las Interacciones
entre los AM y su ento social
inmedieto y medio consiluido
hablualmente por familiares, amgos
organismos sociales, eto

e) El establecimiento de redes ce ayuda
¿rácica y soporte social planfieaco para
segur sfluaciones _ protiemátcas
momertaneas © cofintvas al cual se
entrenta ei AM.

Intervenciones inherentes a la práctica
profesional. como por ejemplo todo la
feacenade con velenea Ingatamilar,
ema no abordace aún en la magntud
que corresponde por los trabajadores
Secas deciacos ala genavla,

Las caracteristicas personales del TS
están muy relacionadas con les
cerecterislicos del profesional. Es así como
les furciones profescnales que puecen
estabiecer les TS con los AM adqueren
sintas dimensiones según les
ersunslancias de intemencón ©
Pantearientos de los problemas a resower,
Les funciones facikecores implcan la
estimulación hacia una ecttud posta
detectad en el AM. en su grupo primero ©
la Instlución que tene como soporte el

Am.

Les intervenciones medadoras se
uilzen cuenco Se necesita llegar e un
acuerdo, especiamente entre posiiones
ferertes o contovertidas en les que está
rectamente mplcac el AN. por ejemplo,
cuando se requiere bejar los nweles ce
ansiedad de los farileres por los cuidados
básicos que se ca al paciente

Les funciones moivadoras, tienen come
in moviizar las energías del AM y su grupo
familar más inmedalo para comegur un
oxeivo funcional puntual, determined
generalmente por todo el equpo de
Fenablación

Las actividades o1genizadoras se
deserolan tarto a nel famiar como
comuntario a través de las redes forales e
informales, para organizar ayudes prácticas

El TS debe aprender en la práctica
caliiana con el AN y traspasar al equipo
multidisciplinar con el cual desarrolla su
quehacer, la trsscendencia del contexto
ambiental y familar donde se desenvuelve el
‘AM, Es muy imporarte el apote del TS al
resto del equipo de salud sobe los

76. antecedentes del lugar donde habia el AN y
Su familia, sus pertenencias e Ingresos
sconsmmicas, su eulurm, sus reecones
sociales can el entomo comuntao y
sanitario, sus afectos más Importantes, los
referentes. Desc esta mirada, los contextos
socioculturales establecen una prolongación
Se la propia personalidad € identidad y deben
ser incorporados efecivamente al proveso de
rehabiracón del AN

Funciones del trabajador social en el

‘equipo de rehabilitación.

# Valoración de la situación de pecienies
que ingresan a la unced de
Fenabaitacon

+ Participación en las reuniones de equipo,
aporardo datos de la histara de vida dal
paciente, situación familiar y presentando.
el dagrástco social para diseñar en
conurto con el equio un plan de
tención integral

+ Elaborar, ejecular y evaluar el plan de
intewencén integral del pacerte le
famila ola persona cuidadora

+ Faciltar la cominicacen y la relación
entre el paciente o el cucador con los
profesionales del serie de
Fenabiitacion

+ Sensiblzar al equipo respecto de las
implcaciones sociales que conleva la
enfermedad

+» Participar ce manera activa en los planes
(de mejora del seracioy en la elaveracion
y tesón de los protocolos asistenciales
hosptalaros y ambulatorios.

Pera el desempeño en une unided de
rehabltacér geriátrica el trabajador social
cuenta con técnices que son la bese para el
treba

= Veloración social del peciente datos
emogiaficos básicos (edad fecha ce
raciment. domicio,cédula de idertidac,
ete) nivel de instrucción culture, eigen,
felled labore, hechos. relgvanıes
curés duane su vice, dinamica
famiar, acapiación a los cambios,
actiudes del grupo famier hacia =
problerraica del paciente,

Observación a los pacientes y a sus
“amilares, observación de dinámicas
familiares, de felaciones sole, de
entrentamiento de problemas. También
la observación al grupo de trabajo es
ne léenica que sine pera eveluar
corstentemente el trabajo al interior de
Jos equipos.

Aplicación de escalas sociofamilaros: en
el caso de los Iabejadores sociales del
Insitute Nacional de Geriatr se via
3 escala de Gjón y en algunos cesos la
escola de carga del cuidador co Zart

pito raging

77. Consideraciones para el trab
dedicado a la geriatría

4. Es importante cantar con experiencia en
el área de salud, sobe lodo porque el
conocimiento del funconamiento del sistema
como red de atención le proporcionará
herramientas para el trabajo con las redes
del out mayor

2, Realizar un programa de postiulo en
Geriatrie que considere aspectos de
gerontolegía soca.

3. Profuncizar concomientos teóricos de
intervención familar ya que el tratejo está
oriented a intenenit con los gupos
famılares de los AM

4, También es necesario manejar conceptos

teóricos y práctoos de tratejo gupal

consderendo que el spoyo al apoderado vic

Cuidador principal se reslza en grupos

principalmente, y que es esencal ia

Drionacién y educación a famlisres yo
dores.

Referencias.

1. Libre Cordero, Sis Caberitis, Gladys
LetchunatTrataje social can autos
averse. Buenos. Ares. Eder Expaci,
2

5. El trabajador social en geriatría está
inserto en un equipo de trabajo de salud,
Compuesto por médicos y oras profesionales
¿el rea, por lo que es nevesaro que maneje
y practique conocimientos de trabejo en
equipo y releiones interpersonales, lo que
facitara su trabajo

6, Es recomendable que el trabajador
cal actúe como un coordinador can lee
equipos de atención primera y hosplales,
manteniendo 'nfomados de le Stuación de
alud y falar ce los AM a los equpos ce
Salud delos dinos niveles asstensales.

7. El conocimiento de la red foie, social
e insiftucional facillará la inencención y
permitirá logros importantes en el trabajo con
los AM y sus familias

8, En el aspecto personal y coincidiendo
con los otros integrantes de los equipos de
trabajo en geriatría, el trabajador socal debe
tener resueltos los iemas relacionados con la
muerto. ya que son altamente prevalentes en
esta tapa dela visa

2. Ha yn, Mais Olga Sola, Trato oca
Tamir Sartago. Edciores Unwerscac
sil de Chie 2008.

3. Antonio Marin y cele Embefecimiento
ciedad y salt "Cuenca, Edciones de la
verdad de Casilla ancha, 109.

78. PARTE Ill. SINDROMES GERIATRICOS DISCAPACITANTES

79. Capitulo 12. Trastorno de la marcha y equilibrio.
Lorena Cerda Aburto, Helvio Melián Hernández

La capaces de marcha sistingue alos.
seres humanos ente el testo de os seres
ves. La ceambulacidn independente nos.
permite realize’ cres actividades de la vice
Geri. Los pacientes adulos mayores que
Siemnuyen su capacidad locomotora rican
un progresivo deleriro dei estado de
Tuncionalead física, psíquica y social La
alteración de la capacidad de marche se
puede complicar con caidas, es predoiora de
Geterioro funcional, aumenta la moral y
contbuye al Ingreso a residencies de larga
estadia La disminución en la velocidad de à
marcha como evento aislado es un factor
predictivo de detencro cognitwo en anotanos

El tastormo de la merha es un
problema Mecuente en la tercera edad,
Presente en un 15 a 20% de los mayores de
55 años aumentando con la edad hasta
oërca del 50% de los mayores de 85 años 6
cual lo converte en und de los síndromes
geräiicoe más importantes. La etología del
Trastorno de marena es mutioausal, por lo
cual la evaluación debe ser inegal y a
intervención con un equipo interdsciplinaro
tiene buena respuesta

MARCHA NORMAL.

Se define como una sere de
movimientos altemartes y rimicos de las
extremidades y del tronco que determine un
Sesplazamento hacia conte del corto de
gravedse.

La marcha tire dos components
iterlacionados, ol equiliie y à
locomoción. El cquiibrio es la capacicad de
adoptar la posicén vertical y mantenera
esteble El equlbrio estáico es recesaro
Para mantener una postura en el espacio y el
qullbro dinamo para el desplazamento en
elespacio

Fig

Pare la mantencién del equilbro y la
lccomecén se require de la interacción de
los sistemas alerentes (msual, vestibular y
propieceptive), centros de proceso de esta
información en el SNC (vonco, cerebelo y
hemisteros cerebrales), elerercia motora
(vía piramdal y extrepiramida) y aparate
locomotor, consimuéndose así un programa
motor, en un Gomexo de decisiones
voluntarias (con indermnidad de la capacidad
Cogntva) y contimos ajustes inconsciemes
del sujeto 6 refleos posturales.

Las respuesias posturales consisten en
contracciones sinéigicas y coordnades de
los músculos de lionco y de las
extreridades, corrigiendo y controlanc el
balanceo corporel, y menteniendo la postura
verical del cuerpo

Las estrategas posturales que usa el ser
humero para mantener el equibrio son la
estrategia de ob y de cadera. Mediante la
estratega del tolle, el cuerpo 102 alrededor
de dicha arteulacón y para ser efeciva, el
Gento de gravedad debe moverse
lenlamente y à Superficie de soporte ser
consistente y mayor que la superficie de los
pes mientras que la estrategia de la cadera
Le genera cuando la superficie de soporte es
mad o más pequeña que los pies, o cuendo
el centro de Gravedid se mueve más
rápidamente Las porsoras de la tercora
edad tenen tendencia 2 sesarrolar
Estrategias de caders

Fases dela locomoción

La iocamación es la copecidad para
iniciar y mantener un paso rítmico. E ciclo se
iricia cuando el pie contacta con el suelo y
tormina con el siguiente contacto can a suelo
dei mismo pie (Figura 1)

a 4. Marcha normal

AS FRASE,

80. Las dos fases del co de lo marcha son
la fase de apoyo y la fase de balanoco (u
oscilación) Una pierna setd en fase de apojo
cuando se encuentra en contacto con el
Suelo y está en fase de balanceo cuando no
contacts con el suelo, Existe un momento en
que ambos pies están en contacto can el
Such denominado fase de doble apoyo.

La cantidad relativa de tiempo gastado
«rante cada fase del die de a marcra, a
Una voleedad normal es: 608 en la fase de
apoyo, 40% enla fase de bolanceo y 20% en
doble apoyo A medida que dsmeuye la
Velocidad de la marcho, la dumeién de la
ase de doble apoyo aumenta y viceversa

La fase de apoyo se puece subdivide en:
contacto (choque) cel talón apoyo pintar,
apoyo medi, elevación cel talon y despegue
el ple El contacto del talon se reiere al
instante en que el talón ce ia plema ce
relerenca toca el suelo. El apoyo plantar se
reñire al contacto ce la pare arterior del pe
con el suelo. El apoyo medo ocurre cuenco
el trocónter mayor está alneeco
vericalmente con el centro del pe, visto
¿esco un plano sagial La elevación del tien
¿sure cuando el tan se eleva del suelo, y el
Sespegue dei ple ocure cuenco los orejos
se olevan del suelo

La tase de Delanceo puede darse en
tres intervalos cesignados con los términos
de aceleración Gaamco meo y
seceleracion Cada Una de esas
subdivisiones constluye aproximecamente
Un ero de la tase de balanceo,

Características de la marcha normal

Distancia entre pasos (Figura 2: le
longiud del peso es le distancia ente los
pumos de contacto de un pe y el clio me
(cerca de 40 cm aunque depende de la ature
Gel incviduo}. La longlud del paso completo
es la dsianca Ineal entre os sucesos
unos de contacto del alé del mismo pie

- Amplitud de base: la deianca entre las
Sos líneas punteedas representa la medica
Se la base de sustentación equveleme a 5 2
10 cemimebcs Como la pebie debe
desplazarse hace el lado del apoyo del
cuerpo pera mantener la esiablicad en el
apoyo eco una base de sustemación
esuecha recuce el desplezamerto itera del
cendre gravedes

- Altura del paso: ol movimierto de las
extremidades | inferores permite una
Sevan de 5 certímetos à coda paso,
Stande el arrastre delos pes

= oscilación vertical: en la marcha normal
centro ce gravedad se mueve hacia amba
y hacia abajo, cerca de 5 om de manera
mica conformo se mueve hacia adelante
El puto més ako se produce cuando la
extremidad que carga el peso está en el
centro de su fase de apoyo. El punto más
bajo ocume en el momento del doble apoyo
- “Desplazamiento lateral: cuenco el peso
se ransfere de una pierna a ova, hay una
desviación de la pelvis y del tronco hacia el
lado 0 extremidad en la que se apoya el peso
del cuerpo generanco una cselacén de un
lace hacia el tro de hasta Dem Elimite de
los movimientos laterales cel centro de
gravecad œure cuando cada extremicad
está en el apoyo med. La lines cel centro
de gravesad es de cunas muy suaves,
similar ala osclación veria!

= Cadencia o ritmo del paso: caca persona
tene una cadencia pretenda cue se
relacera con la lomgtua cel paso y
representa habitualmente ei mmo mis
efuente para anorrar energla pera ese
inviduo parteular y para su pecular
estructura del cuero. Los ancianos más
tos den pasos a una cadence més lenta
encamoo los más pequeños can pasos más
rapidos. Puede entre 90 à 120 pases por
mo

2" Velocidad se acerca a Inis sin
embargo cuece vanar entre 24 Kmmr
depersienco ce la longtud de las
extremidaces inferores y la cagscicad
acrópca celancano

=" Movimiento articular. la rodila se
mantiene en flexión de 10 a 20° en tado el
cielo excepto cuando se extende en el
momerto previo el choque de ión. Eliobllo
se mueve deede 0 a 5° de corsilexón hesta
30° ce flexôn pan. La máxima flexion de
acera es de 30° y ocurre en l momento del
choque de león La pelvis, además dei
descenso horizontal (59, rota hacia acetante
fen el plano horizontal, aproxiracamente 8°
nel Go de la fese ce belanceo (4° a cada
1260 de la línea centra). Esta caracieristca
permite un paso Igeramerte más largo, sin
bajar el ceriro de gravedad y recuctendo el
despezamento verical tota.

81. Figura 2. Distancia entra pasos

Características de la marcha senil

el envejecimiento euren una sere

de madficacanes en el sitema musculo:

esquelético y en los mecanismos nervosos

centrales y perféricos que contlan el

culto, llevando à cambios en el patrón

romal de la marche, que consttuyen la
marena seal

La marcha senil se caracteriza par une

postura del cuerpo con proyección anterior

¿e la cabeza, Mexión del tronco, caderas y

modes Los adulos

mayores realizan is

À marcha con una rotación

extema de cadera de 5°

pes aumemar à

4 estabilcad iteral

Las extromeaces

superiotes tencen a

realzar un menor

balances y el

desplazamiento” verical

del tronco se reduce. El

amero del peso se

incrementa y el ¡argo dei

paso cisminuye. Respecto a las fases ce 2

arena, Jos arcanos tenen ura fase de

balanceo reducida en provecho de la fase ce

odie apoyo. El cable apoyo en la Juventus

abarca ei 15-20% cel Ciclo de la marona

mientras que en la vez abarca el 25

30%. Durante la fase de doble apoyo ei

centro de gravedad se encuentra ene los

ies, lo que favorece la estabiad. el tempo

Que dura la fese de apoyo ayuda a prececir

le velocidec de la marche y el Ingo de los

pacos

A part de los ES años la velocidad de a

marcna dsminuye 15 2 20% por décade,

Sebo a que los ancianos tenen menor

fuerza propusiva y a que sacıfcan el arco.

del peso en favor de logrer una major

estabiidas. EI riyro el ceminer se relacione

con el largo de las piernas y no cambia con a

edad, a menos que existan oros factores
como debiidad muscular y daño articular

‘Gon la edad se procuse dismpución de
les mavimentos ameuares de ple, tobe,
rodila, cadera y rotación péica En la
marcha se hace eviserte la reducción de la
Hexen plantar y dorsal dal table y la
extorsión de cadera, probabiemente debide
3 deolidad muscular, rgdez de tejdos
peraroulares y cafe arteuar Los
movimientos dal pie se llevan 2 cabo de
forma más plana y la fuerza propusva
dsminuye junto con una dsminucion del
contra exer extensor ce roca

Modificaciones del aparato locomotor en
el adulto mayor

A medida que envejecerras, el aparato
mixculo-esquetiog sure numerosos
ambos. algunos de los cuales tenen una
implcanca importarle en los segmentos
corporales que participan en la marcha
Estos cambios pueden darse en el contexto
de envejecimiento. por demnución de
reserva fisilégica O por parologies
agregadas.

A nivel de la columna vertebral, debido a
la disminución de ala de ciscos
riemensirales y > eventualmente
acufamiento de vérebras par tractus
osteoporáicas, se produce una efoss dorsal
que fevorece el desplazamiento del certo de
Gravedad hacia amterior

A nivel do cadera, Secundario al
desgaste del cartlago articular se puede
producir cisminución de la meviidad articular
incluso puce lagar a riidoz en posiciones
viciosas como un flexo de cadera. Cuando la
arross es muy severa puede oformarse y
apanarse la catera femoral ocaslonande
forercia de lorgiud entre las dos
extreridades infeores. Por úlimo la
sareopenia y el dolor pueden llevar a ura
iratcencia de los músculos abducores.

82. ‘Tabla 1. Factores que alteran al equilibrio en el adulto mayor

Alteraciones podoloaicas.

Enfermedades que comprometen el equilbno a nivel centrale de integración
Alteración de la sensiilcas vestibular (presbiestasi).

Perda de la sensiblicas audiva en frecuencia e intensicad
Dsmnuctón de la sensioiicad propjosepiva, vibrator y cinestésica
Perd.a gradual de la sensibiidas visual en campo y proue
Dsmnución de la vetoodad de respuestas relas

Ateraciones de la via matora etererte.

Peraga de masa muscular, fuerza y resistencia muscular.

Dsmnución de la tesitsicad del aarato locomotor

Ateraciones de la alineación corporal o cambios posturales

En la rocila se producen alteraciones
principalmente por artrosis, con «disminución
Ge la movided artcuar, siendo más
compleja la pérdida de extensión completa
Ge la fodile. La generación de osteo
puede ir dañando ei aparato cápeulo
Igamentoso de la rodlla y produ una
inestablidad progresva y | claudioaciôn
espontánea

En el toblo disminuye el rango aticlar
y la fuerza del Wieeps sural En el pie es
Somún la atra de las células fbroaciposas
del talón, disminución de la movida de las
articulaciones con ceformidades, zonas de
Fipetqueratosis en la piel e plana y dorso
de res y alofa de la musculatura
insinsece del pie

Las alleaciones del sistema neurolégico
o músculoesqueléico que afectan
especificamente al ecuiloro, se resumen en
la Tabla1

Trastornos de marcha y equilibrio

Los trastornos de lo marcha se definen
por una lertcacón de la velocidad de la
mareno, Ineetableias, aleración en las
caracterísicas del paso (base. lorghud
rergos de movimento) o modficacón en a
Sieonis de ambos EEll generando
inefcata para el desplazamiento y aleración
en os aciidades de vido dar.

Los causas sen habitualmente
mutfactoiles, sin embargo lo mis
frecuente es que se organ en alteraciones
esrolégicas (50%) fo osteomusculares
(come)
© Newroldgicas: _ACV. — demendo
enfermedad de Parkinson hicroccfola
nomelensve, hemstema _ subahral
crónico, atrofa cerobelosa, pardlsis
suprandcleer progresiva, melopatla,

enfermedades neuromusculares como
reuropatias o miopatas

+ Musculo-esquelsteas’ patología articular
ssarcopena, aleraciones de los les,
‘color por lesiones de partes blandas de
escremcades iverores no sonpschades.
(tencintis, bursts, esguince, sindreme
mmifascia, ete.)

+ Cardoresprratonas: EPOC, insuticencia
caroace, mulcienein artenal o venosa
ce El

+ Metacólcas: nipotroideme diabetes
metas, IRC.

+ Psicológicas: depresión estrés post
caida,

+ Fármacos: newroieplcos, anticepreswos,
berzociazepinas, antcomeulsivantes.

Les ceractefstcas de une marcha
patológica pueden oientaros a a etología

Le diicutad en el inicio de la marcha
puede ceberse e enfermedad de Parkinson o
Una enfermedad subcortical fon Si se
acege detenciones frecuentes y pesos
conos sugiere eindrome poelcaide. Cuando
se asocia a cétel cogniwo e incontinencia
una, ce sopecha — hidrocefala
normoerave

La pérdida de simetiia del movimiento
ee los dos hemcuerpos se debe a
vastomes | unielerales. S el pacente
presenta ala verablided de la cadencia
largo y ancho del paso, indican rastomo del
nel motor de '2 marche por sincrome
Cerebeloso, frontal o defi sensorial maple

La marcha con seudoclatsteactin, es
deni. daior deblidad muscular y parestecias
de EEIl al caminer que ceden con el reposo,
sugieren mietopatía par raquiestenosis,

El acoriamiento dei paso es bastante
inespecfice se puede encontar en

83. problemas — neurológicos músculo:
esqueléticos o cardiovasculares.

Marcha con aumento de la base de
sustertacón se ve en poineuropalias
enfermedades de cordones posteriores, de
cerebelo y do lébulos forales.

El enlertecimento de la marche
rapresorta degeneración de gangias basales
y disfunción extagiramidel, pucca
Constituir un parkinsonism en fase precoz

La marcha con dessen en la
trayectoria es un fuerte incleador de cé
¿el contol motor y ocurte en la enfermedad
perebelasa

La inestablidad para el contol de tronco.
puede ser causada por aleraciones
Cerebelosas subcortcales frontales y de los
gangios basales.

Tipos de marcha patológica.

Marcha hemiparética espástica: es a
mas común, secundara à un daño cerebral
Unlateral (vascular, traumático © tumoral)
Para secar el paso, el paciente incina el
lonco hacia el lado sano y abdhıce la cadera
del lado paréto realzando un semicircuo al
der el paso, se acompaña de toro
mentado en extensión de rodila, Mexón
plantar ce toni y pe var,

Marcha parkinsonlana. disrinución el
braceo, —Mexón postural bradiinesia,
congelamiento (Sficutad al ineo de =
marcne) pasos cotos, estación (o
aceleración del peso), gras en bloque. sin
Aumento de base de sustentación

Marcha claudicante antiálgica se
ibservard una asimeria en el paso entre
ambas extremidades inferores. ya que la
extremidad con dolor se apoya con caulela
El lao sano es el que da el paso més corto,
para permii à la exiremdad aledada estar
más lempo en la fase de balanceo sn
cargar peso Tambien se puede obserar
marcha claudcarte en los pacientes tin dolor
pero con diferencias de más de 1 cm en ia
longitud ertre ambas extremidades inferiores

Marcha frontal (apráxica): lo severidad
va cesce la difeutad para iniciar la marche,
Gismnunin de la veloodad pesos cotos,
arastre de pies aumorto de base, dficutad
en gros, hasta l desoquiibio de trance que
impida 31 paciete tenerse en pie. Empeora
con el avance dei deleroro cognitive, Se
debe à daha subcortical vascuar,
degenerative 0 por hicrocefala pormotersiva

- Marcha atáxica: consiste en aumento de
la bose de sustentación incapacidad para
realiza la marcha en térdem, inestablicad
del tronco, desvación de la trayectore. La
marcha ses so debe 2 un dao
cerebeloso (vascular, OH), sensiivo ©
Veste

= Marcha en steppage: cor ceblidad de la
musculatura dorsiexora de tobilo, ci
paciente presenta caida del antepe en la
face de caciacón y para compensar el
problema, eleva exagoracamente la rodila
ende a apoyar primero la parte anterior del
pe y luego el talón Ocure en racieulopatio.
{5 monaneuropatía (cel ciáto o perores
profundo) y polineuropatias.

© Marena de pato: es la marcha aradearte
de los pacientes con insuficencia de gites
medo biäteral con gran osclación lateral (o
endelemburg). por ejemplo. pacientes can
mopatias proximales. dsplasla Diaterai de
casera © omgla blateral ce cadera con
Solución tp.

EVALUACIÓN

Realzar una buena evaluación del
paciente con trastoma de marcha es clave
para poder determiner la etiología del
problema El médico que erica al adulto
Mayor con trastorno ce marcha debe tener
un enfoque ntegtel dei paciente y
competencias en el dagnóslica y ralarniento
delas patologías quelo producen.

Anamnesis

Se deve imestgar el tempo de
esxclacón cel trastorno ce marcha fanta o
rápdamente protesta, estacionara, en
escalones) yla corncidencia con apericén de
tos sintoras o palakgias (síncope, vérgo,
sica, tember, falta de fuerza, door, "oi,
alereción sense, daño renal, elo) 6
Sinstomes gensineas (delenoro cogntivo,
inoontinencia, comstpeción trestamo del
ánmo, polfermacia). Es importante investigar
Por artecedentes — funcionales — como
cepackdad de marche Me y
extrecomieilaria, uso de ayutas técnicas,
uso de dispositivos para def sensoriales
(entes, audiiorss) capacidad de realzar
tas actividades de vida daria, incluyendo
actividades de resgo, por ejemplo, miedo a
Caer. También se debe preguntas por habs,
medcementos, enfermedades. crónicas
(aros, osteoporosis, — enfermedades

84. reuroégicas cardacas, EPOC insufclencia
vascular de EEI) IRC OM. enfermedades
carenciales) apoyo socioferilr y ambiente.

Examen físico

La exploración fisico se estructura en
examen físico general y segmentaio, sn
embargo el mayor erfasis debe estar en el
examen müscul-esqueltico y peurlógico
Sn olvidar la evaluación sensorial (són y
audicör), cardorespraloria y mental

El examen reulégico deve incur
pares cianeanos, pruebas cerebelosas,
Sistema moler (fuerza, tono. refejos
ostectendiaeos reflejos” patlágicos) y
sonstive (sonciolidad suporfcal y profunda)

El examen” múseuo-esqueltico se
entra en oolumna y extremidades inferiores,
Dete considerar pastura, tufsmo museular
(qlitecs, — cubdiceos, — gastrocnemios,
inwinsecos del ic) deformidades óseas o de
partes tandas (rodillas y pios) aineación ce
EE, áforoncio de langlud o pormetos de
segmentos corporales La palpación debe
inclur zonas dolorosas en masas musculares
Y tojdos bandos porlameuiars La
evaluación articular de cadera, ra, tobllo
y pie debe dise al range de movimiento,
Esabiideé articular y realzacón de pruebas
especiales para identficar sinovils, bloqueos.
eto

Finalmente se realiza la evaluación del
eaulbro y la marcha, para lo cual cortamos
con elementos de Gvaluación Subjotwo y
algunos fest más osjetwos.

La evauación subeliva a través de la
observacion Incluye mirar cómo el paciente
se levanta ce la sila en la sala de espera,
come camina al box de stern, cómo usa el
apoyo ortopédico o de personas, Luego, en
el tox, se pice que came para evaluar si
aude cómo realza ce movimientos de los
miembros supenores e inferiores el poligono
¿e sustentación la simetia del paso, ete

‘Test de Romberg progresivo: se solcta al
paciente que se rrantenga de pie con los des
pes juntos durante 10 segundos, con los ojos
Sbertos y cerrados Luego se repte con los
pos en somiandom y ländem para aumentar
la sensilidad del test Los pacientes con
défaite vestbuares y proplocestivos pierden
establicad al cortarle ojos

Apoyo monopodal: tempo que se mantiere
el paciente sobre un pe. Es un muy buen
predictor de cafdas. Manos de 5 segundos es
anormal

Test de alcance funclonal:_cresco para
evaluar equilbre Mide la distancia que un
paciente puede alcanzar con au brazo
extendido mientras permanece de pie sin
desplazar sus ples Precise caidas cuando
es menos de 100m.

Test de Tinett: se desoribe como un test ce
oxservación dicta que cemte ura
valoración más objeta del eculbro y ce la
marcha. Se carecter23 por detectar ancianos
en nesge de caldas, Tiene que ser realzado
or personal de salud enrenaco y demora 70
a 20 minutos. EI menor purial representa
mayor severcac, El puntaje total méxiro
{Sumanco equilano y marcha) es 28 puntos y
el punto de corte para nesgo de calca es 20
puntos,

Test get up and go: a prueba ‘Levantate y
anda" es una secuencia dense el peciente
deve levantarse ce una si sin user los
brazos, caminar tres metros en linea recta,
grat y regresar a sertarse en la sila sin
Uilzar os orazos. controlando el tempo que
leva realzans. El tempo mayor a catorce
segundos para realzar esta prucca. se
35006 a mayor nesgo de calcas, y sugiere
que el pacerte require una evaluación más
profunda, al igual que si presenta calcas o
inesablided durante la miema S demora
mas de 20 segundos signiice que requiere
asslencia Tiene buena corelacén con
maviided funcional y equiieio del peciente
(Figura 3)

Figura 3, Test Get up and go

85. Test de la tarea doble: evalúa la capacidad
de marcha mientras el pacierte realza una
tarea cogaiiva como rombrar anmales ©
restar números. En las patologíss soricales o
Subcarteales la marcha se eniertece o se
hace coutelosa Guante la tarea y por el
contrario, mejora en los pocertes con
patología ansioso.

Test de marcha de 6 minutos: mide 2
cantidad de metros recorides al caminar en
un trayecto de 30 metros ida y vucka
Guante 6 mines Permite oblener à
velocidad de marcha y se correlaciona con la
concición seróbico, copactad funcional y
martinenaleas

Posturograña: técnica complementana que
evalia objeivamerte sl central postural à
traves del estudo del movmento del centro
de presiones, Permite conocer el contr: del
equlbre Gel paciente a traves ce
informacen euanicada saure ei
unctnamiento de los 3 sistemas sensorales
(usual, somztoseneonal y vestibular,
essaie ce momento para ci
mantenmieto del memo, Imies_ de
establidas de le persona y capacicas ce
control voluntar en el cosplazamorto de su
cento ce gravedad Sus resutados
contnbuyen a oferta y seleccionar mejor un
tratamerte, Asimismo, el conocimiento de un
seiet concreto en el contol postural
coninbuye al desarolo ce planes ce
prevención de riesgo de cascas,

Laboratorio de marcha: mentoreo de a
capecicad de deamblación grabando en
video la marcha cel paciente en los pianos.
sagtal y fromal, colocando mercacores en
los miembros inferiores, que csparan a $ 0 ©
cémeres colocadas alrededor del paciente.

Entrega informacion ce:

1) Medidas. espacio-temporales, como
velocidad de marene, longitud de paso,
longiue de zenceca, cecentia, ergo
ce apoyo simple, elo aunque, por 8)

solas no proporcionan datos sobre la
causo de la aleracón

2) Cinemática (estudo del movimiento) a
través ce la oitercón de gráficas ce la
ubicación espacial y dei movimiento de
los mismos, en caca fase o subfase de
amarra,

3) Cinética (estudio de las fuerzas que
groducen el movimiento) Los músculos.
Son los generadores intemos del
momento que interaction durante la
marcha con fuerzas externas somo la
rerva, gravedad, fuerzas de torque, de
reacción del suso, ete Le cinstca
consta de dos parámetros: patanca y
momentos arteulares, facllando más.
rlomación sobre la causa de
movment

4) Electromlografia dinámica, con la cual
se registra la actwidad de hasta diez
grupos musculares simultaneamente por
medo de elecrodos de supericie. Este
parametfo conuntamente con la ceca
germe separar en forma objetwa las
leraciones primaries (producidas por a
lesión neurodgica) de aquells
compensatorias. (mecansmos “usados
por el individuo para Superar les
Prmeras)

Estudio complementario

En la consulta de meciana general
luego de ia evaluacion, se pocria piantear la
derivation a especalista según los sintomas
predominantes, Por gempo, si problema
es prmepalmerte motor, se recomienda
dervar a fsitta y neurólogo Si el paciente
presents un problema cogatiwo asociado,
debería ser evaluado por neurólogo, genatra
y neuiopecsiogs. Cuando el trestomo de
marcha se acompaña de faigablded e
inielerence al euro Mio es
recomendable la vaorecén por medcna
Mere, Si se delecen aleraciones
sensoriales debe ser maca una
interconsula a ottaimslego u ooriro

Pere confirmar la elología del trestomo
de marcha, el médeo general o el
especialista | pueden” soichar exámenes
sércos (para contumer enfermedades
metatólces), neurcimägenes (para estudo
de encéfalo o mécua, especalmente en
marcha espésica sic 0 Monte
racografías o ecografías (para esqueleto y
partes blandas) y estuco elecuodagnósto

86. cuando sospecha enfermedades
Peuromsculares SI precomran las
alteraciones sensoriales se pedirá fondo de
ojo, campmetía | impecanciometra
audiemetria o estudi de VII por

INTERVENCIÓN

Como en todos los sindromes
gendiscos, luego de la evaluecón del
Paciente se organza un pan de irterveneicn
Bonde paricipan dinos integrantes. del
equipo ‘de salud Se debe priorizar los
programas que incluyan més de una
intervención (recomendación tipo A), Los

los de renaLi tación se orientan a tratar
le etclogía de base, prevenir complcaciones
y mejorar funcionalidad En la práctica clinica
ds común que los planes de intervención se
Gesarrllen para pacientes con trastomos de
marcha y caldos frecuentes, en forma
conjura

Médico. una vez que conoce las etisiogias
el problema de la marcha, el máceo debe
asegurarse de la conección de alteraciones
sensoriales, compensación de patologías
crónces y la edecada orescrioción de
férmaces en trastornos Iroideos, ervermedes
se Parkinson, éfiet decido ko o
viamra 612. ross, neuropatia, dolor
crónico eto

Esle médico reelzar le coorgneción del
plan de tatameno muldeopinao, las
eventuales reuncnes de equpo y hs
controles de seguimiento. Si es necesario, el
médico preseriorá ayudas técnicas (bastón,
andado), étess plantilas O zapatos
oltopédoos. Los zapatos de uso habitual
leben ser cómodos, von espacio alo pera el
aniepe, contafuerte que corienge el Lolo,
taco” dep, pans fra fexbe y
anigesizanie

Será necesario un tratamiento quitrcico
cuando el trastarro de marcha se produce
por alteraciones onopédicas severes ©
Sondciones _neuioauririeas como
compresión mer, hcrocelela
nornalensiva o hematoma subdural crónico

Enfermera edicación al paciente o feria
sobe la administración conecta de
medicamentos, uso de aucfonos y lentes,
cuidados adecuados de los pes También a
enfermera coordnará la alención en la red

asistencial, gestonando les Inerconsutes y
oxbmones

La enfermer puede promocionar la
incependercia funcional lograda con el
tratamiento sin dosculdar el posible riesgo de
caida

‘Terapeuta ocupacional: reortreramiento de
AND tésicas 0 Instrumentales que requieren
lccomecén, conección de adaptaciones y
scie, eclucacón en prevención de caídas y
modicaciones amblentaies Un aspecto
tondorrenta de la rehobiltación de la marcha
es el manejo cel espacio donde se va a
‘desenvoher el paciente. Esto implica eliminar
todo tipo de obstáculos que puedan afectar la
marcha del cociente como alfombras,
muebles, juguetes traces, el. (ver Captus
Manejo Ámbental)

Nutricionista: preseición ce régimen
acorde a la actidad fisica, presencia de
sércopema, — sobrepeso y oras
comortildsees,

Ortesista; confección de plantas y ontesis
come estabilzacores de tebilo o rodila,
canaletas, Cress tobl-ple © iscuio-pe

Kinesiólogo: las metas ce las tecnicas
lanésicas en pacientes con rastomos de
marcha son dsminur el dor silo preserta,
mecrar la fuerza muscular, facifar ei
aprendizaje ce patfones ce movimento
normal, aumentar la esti funcional y el
equilbño lograr un buen control de postura y
locomoción

Los programas de ejercicios producen
mejores fesulados si incluyen una vanecad
de ejercios de resistencia rangos
arteares. Nexbildec, rtelecimieto y
aus.

Antes del reertrenarmento ce la marcha
se ‘debe controlar el door ulizando
‘iclerepie como calor super (compresas.
calentes, infreriog), calor profundo
(úlrasonido) y elecuoenalgesta. Luego se
deve meprar la condición eerebica,
moviidad articular elongación de los
músculos exores, (aus habauelmente están
contraídos) y foralecimiento de músculos
peronece, bial anterior, gastonemos,
cuaciceps, — glitecs" ilopscas y
establizadores dinámicos del tronco.

87. ba hal

La reeducación del equlitria comienza
promoviendo el quo on posición sedonte
Son apoyo, luego sin apoyo. bipedo estático,
haste legar a bipado dames. Se puede
incorparar el uso de elementos para eaullore
estático com balones pialafommos
bidireccionales o mulicreceionales y para
elite dinámico como cama clásicas y
colchonetas ce distimas densicades
(recomendación 8) Algunos pacientes deen
levar un crturán de asistencia pore evtar
caidas Los ejercicios de Frerkel se pueden
incorporar para mejorar e equlibrio en gros
El trabajo del esquema corporal se refuerza
al realizaro frente a un espejo En esta ctapa
lombén se debe inclu el entrenamiento en
tarsterencias Por Úlimo, se puede agregar
ejercicios de movildad cerviea! en pacientes
con vertigo pera aprencer 2 controlar la
Sensación venginoca

El entrenamiento de la locomoción
puede Incar en caminecora con amés de
Sujeción en especial cuanco el eguilono dei
Paciente es precaro. Luego barras paralelas,
regresando nesta la marcna con ayucas
tecnicas.

Una vez que el pestentecamina con
seguridad sobre terreno plano puede
iniciarse el reentrenamiento en escaleras y
terreno imeguiar Al subir escakras se nica
subiendo © extremidad ro afectado y se
Sescense primero con la pera afectada Es
imponarte que se le enseñe al paciente la
manera correcta de ponerse de pie s se coe
y 3 que aprenda cómo utlizar sus ayudas
éenicas on estos casos

La cantidad de sesiones que requiere un
paciente es variable pudiendo mostrar
resutados postivos con 16 a 20 sesiones.

Lamentablemente, los resutacos del
tratamiento kinésico se plorden luego de
unes serranas, poro cual, se debe educar al
paciente para que mantenga un programa ce
rocics en su casa à on un club de adulta
mayor en forma permanente.

Ayudas técnicas para la marcha.

Conssten en bostones de mano à
convencional. bastones. pe Ganadero,
andador de cuatro patas (fos o artrulados)
andadores de dos ruedas y dos patas
andacores de cuatro rundes. Para los
mayores de 65 años la entrega de la ayuda
técnica está garantizada por ley (CES) y
existe una gula clíaca dei MINSAL con
‘eoorerdaines pre Seg mar api
La ayuda técnica ejerce su función a
traves de maaileacones en:
- Equilibrio: aumente la bose ce
sustentación para dar una mayor sensación
de seguras.
- Descarga: recuce la cemanda mecánica
Sobre las extremidaces inerores lesionadas.
- Propulsión: ayuda a compensar un dit
motor que afecta ala progresón

88. Referencias

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rey ol the lerauro win an anchos
toni achive monate cent scores,
Pam Cinca Genatrzs 2008, 2942

89. Capitulo 13. Incontinencia urinaria
Lorena Berna Barboza, Teresa Weisser Pino

La inconinencia urnaria en el acute
mayor ‘se ha desere Corro enbled
page slo desde el siglo XX, tomando
mayer importancia, Gel punto de vila
lerapóuico à er de la Segunda Guerra
Manda" La incontinence ha sido cascada
como un some Geiálico por su al
prevalencia en el aduto mayor. loma de
presentacón compe, a menu de
elogia mulfacionel que requere atención
ica para su disgréntoo y Warrant
ES un problema emenazane por la
sikmnucisn Tunconal y aleracón de la
caldad de via, werde además causa
principal de nslucionalzación con o an
demencia y muete*? Tanto en la población
general como en Tuncioneras de la salu se
le considera emreamente como
consecuencia, ‘normal dei envjecinien,
siendo esto además de a verguenca que
impide. menconao en una via cita,
razones para el subiegróstco
El intento de cuaniica el problema de
la inooninene:a urrara lato en a población
general como en el ado mayor ha sco
Sel deca la distinta melodobgía
Sefnciones usadas, poblacén estudiada rc
Pomagénea y el subcegiso ya mencionado
(3 pevalonea de heontrenen aumenta
con el Owejecmiente, Se estima que acute
En 14% a 25% de los adutos mayores que
viven en comunidad en al menos un tere
de quienes están osotalzados y an més dl
509% de culones están netiuconalzacos. El
30 0086 de las mujeres sobre 60 os han
Herido al menos un episode de noontineros

en los úlimos 12 meses, siendo de carécer
dans en 9% à 30% En el rome à
prevalence es de 3a 11%. EI 30% a 40% de
Lee meyetes de 75 eños presenten siiomes
de ugemerinemca 9 ala trecuenas
mec" En USA el £08 de ie maj
"Rosinen teen incorinencia mia

Exate asociación con caidas Clore
por presión aiamenio socia, disfunción
Sexual cepresion faclums de cocer,
infeociones uinanas y demaliis En un
periodo de 12 meses, aproximadamente un
29 a 40% de las mujeres con U se caerán y
de éstas, cerca de un 10% venuard con
acres, Ustalmerte de cadera. En ese
mamo periodo el 30% de las mujeres con IU
Sobre 65 años son més propensas a ser
Fosplalzadas y los hombres son e doble de
propensos de wer De tadas les
asociaciones, la más alamare es la
Ssooaion independente entre TU Y alla
more

Fisiopatología

La coniencia en el aduto mayor
depende de la mantención de funciones
fsclógicas tales como el vacamiento
adecuado del tracto urnane inter,
motivación para ser cortinente capacdad
cogntiva suficiente para percibir el deseo
mesioral e nterpretaro como tal, movilidad y
deetreza necesaras para alcanzar el baño y
la inewstencia de bameras ambientales que
mien el acceso al baño" (Figura 1)

Figura 1.Fasos de llenado y vaciado

90. Los cambios en la función vesical
relacionados con la edad sen la base de la
incontinencia. Esto ineluye una frecuencia
mayer en las centracciores no nibicas cel
Getusor patrones de rebjecién anomales
del detrusor y capacidad vesical recucida
‘Tambien hay un aumento edad - dependiente
en la producción de volumen unnario
noctumo En el hombre, aumenta el tamaño
prostatic yla urea se coma. enla mujer se
Sebilta el esfrterureral y la muscusture cel
piso pélvico. Otros cambios asociados 2 la
edad avanzada son las modificaciones a nivel
reral y la ciemmucón de los niees
estogéricos que afectan el trflsmo de los
eptelos gentournaros

En el aduto mayor aparecen otros
actores de nesgo. tales como aleracón
cognitive, alteraciones _funcorales,
ateraciones de la marcha y obescas
Fármacos come durétices. hpnstoes,
AMIpsiótcOS, opioides, — atcepresvos,
caleo artagonistas y antcolmergros pueden
aterar el colón mectonal por provocar ©
empeorar sintomas como retención urmari,
Urgencia mecional, secacen, Inmevicad,
Geino y consupación

El género femenino es un fector
predsponente irreversible. Las ateraciones
anatómicas congentas de los gentales
pueden comprometer la coninenca
Enfermedades coexistertes, tales como
accidente cerebrovascular (ACV), ctugla
Pévea rade 9 neuronatia autorómca
Pueden aumentar el riesgo de incortnenal.
La obesicad la tregiided y 1 dabetes son
fuetes precetores de la apancion de
Incontinencia, ademas de factores oromotores
como la polula por Mipergivemis no
controlada

lios cembios asociados ela edad son la
«ismnución de la destreza manual que lleva a
la incapaccad de mampular cimarones,
suspensores, Cenes y beiones en el
veslusne, aumento cel color en la
Seambulacién, movimientos más lentos,
cismmucón de masa musculer y fuerza
sisinnucén ce temeño y ecomocacién
pupil y ateración Ge agudeza visual"

Glasficación de la incontinencia

Desche 2002 la Sociedad Internacional de
Coninercia (ICS) definó la incontinencia
úinaria como la per imolurtari de orina
que concicionaba un problema higiénico yo

sociol y que se poda demostar
objetivamente”

Tambén puede ser define en base alos
sintomas del paciente como”
Urgeineontinenela: escape invcluntaie
acompañado por o invedatamente precedaa
de urgancia
Incontinencia de esfuerzo o estrés: escape
involuntario frerte al esfuerzo fisco ©
manicbras de Valsalv (estomudo o tose)
Incontinencia. ‘mixta’ escape involuntario
asecado con ugenca y también can
esfuerzo físico.

Clasificación según temporalidad"

Incontinencia transitoria o aguda: son los.
casos de incortinenca de carta evoucón
meros de cuatro semanas), sin que terga
que exstr necesanamente una ateracón
estructural responsable ce la misma. En estos
casos, el lamento estará basado en la
corrección de los factores predisponentes
Algunos autores proponen la ullización del
ectónimo ORIP (Table 1) que recoge les
principales causes transionas

Tabla 1. Causas transitorias de
incontinencia.

D Dostum, drogas

R Retención urnaria restiocón
amoertal

| Infección Inflamación, Inmvonilad
impactacin fecal

Poluria, coltarmacia, psicológica

Incontinencia establecida o crónica: acul
habria alteraciones estructurales Iocalzadas
2 nivel del trasto Unmano o era ce él cue
provocan la incontnencia. La duración es
Mayor a cuatro semanas y enla gran mayoria
Ge los casos se requere de la urodinama
para descubrr el mecanismo produetor ce la
Inconinercia. Los tpos deserts son:

a. Incontinencia de urgencia (vejiga
hiperactiva): es el to más común ce
incominercia unnana establecida en ci
anciano. Se produce cuando la vejga escapa
Gel cano! nbiotono que ejerce el sistema
nervioso cenital y acerecen contrecciones
imolantanas no inhorcas del dense cue
provocan la pércida de orina Las causes más
Irecuentes son: pelcloge newalgies
(Parkreon, ACV, demencia, hidocelala,
lunares), paologie vesical (is, necpiasa,
Infección) y la obstrucción al uacto urinario

91. inferior {nperlase prostática, estenosis
uretra), Clinicamerte se caracteriza. por
Urgeincortinencia pelaquuña y urgencia
miccional, produciéndose escapes da
moderados a grandes volúmenes de orna.

b. Incontinencia de esfuerzo: cs mis
comin en las mujeres € nfesuente en los
varones, oxeopto cuando el ostintor uretral
externe he sido dañado curarte la cita
prostático. Las causas se relacionan can
Sedildad del piso pálvco (partos mile,
hipoestrogeniemo. obesidad) y con cmugla
pélvea “previa (gneccldgica, resección
Frostäiee) Clnkameme se producan
Gscapes de pequeño volumen de arra,
cuando la presión intravesical supera la
presión uretral (os esfuerzos, ra,
maniobras de Valsalv, eto)

€, Incontinencia por rebalse: aparece en
stuaciones ce sobredstensón vesical,
Sterenciandose des mecanismos eticlogces
‘ferentes la obstrccion Gel acto unaro de
salda (nierrofa prostática, compresión
exrinceca, estenosis wevra) y la aleracón
conlréctl vesical por une vejga hipoaciva
(estones mesuiares, plexopatia, neuropatia
perterea lo autorómca) Los sintomas
Sincos son cifcutad para iniciar la micción,
sensación de micción incompleta, retención
Unnara y en ocasiones la ausencia de deseo
miccional. Los escapes ce orma son de
escaso volumen y en ocasiones se produce la
micción grecas a la prensa abdominal,
permanecierco un residuo vesical post:
miccional elevado.

4. Incontinencia — funcional: — existen
Seterminadas Situaciones, como la demencia
© le incapecicad fisica severa, así como las
barras arquiectónicas 0 la fate de
culcadores, que pueden ser las responsables
Se le incommence, No obslae, este
Sagnéstice debería utlzarse por exclusión de
los Gros mecanismos ebopatagéncos, ya que
los. paciemes_ severamente” incapactados
puedan ser incontinentes por oo proceso
bien Glerente del puramente funcional
(ioeractradec, cbsruccón alexa, formas
miss)

EVALUACION

El primer paso de la evaluación y manejo
ce la IU es pregurtar abieramente ¿Alguna
vez na tenido pércida de orina o na tenido
Siiullad en llegar al baño a úempo?. Eso es
Ge regia especelmente en mujeres, ya que
an cuando à incontinencia urinane ses poco

constante @ no moleste, se hará más grave
en el futur

La Ristori puede ser brave y apunta a
identscar los sintomas en cuanto à po
cómo ocurte el escape), severidad (cuánto)
frecuencia, curación y carga (calidad de vida)
Se buses además en los antscedemes
cualquier factor modificable que até
irfuenciando en los sintomas tales come
infecciones urnarias, conslisación, dabetes,
atoraciones mevildad. apnea, | obesiad,
consumo do líquidos, commemos que
puedan imitar la mucosa vesical, duréticos,
ECA “amicclérgicos. — sedantes à
Hondicos”

Un dario o cafila mioconal puede
proveer Infomación beneficiosa Algunos
Expenos en IU consceran que el dam
miccional es el componente más importante
de la evaluación y sugieren que sea envado
con el pecienie antes ce la consulta para
evaluar la incortnenca, siviendo como punto
fecal de evaluación y sequimiert.

Se deve incagar soxe amegios de la
venda y el ambente, como ie Iuminación,
escatras, alfombras, cunreisos, Ubicación y
húmero de baños y la dstarcia requenda
para legar al baño,

Los adultos meyores a menudo
presentan poifeımaca. Es importante revisar
Po sólo los precios, sino también los
auiomecicedos, remedios caseros, lerapies
Suplementerias © herteles y consumo de
cafeina y alcoho. Muchas veces, al efectuar
esta revisión de medcementos, se descubre
la razón prnopal ce la IU dei pecente
Cualquier medicaments sospechoso debe ser
dsminuido o suspenddo gradualmente si es
posible Si el paciente requiere un tipo
Particular de droga, se debe sur por otra
¿e la misma clase. pero con perf e efecto
secundario detente

Estado funcional, especialmente la
movikdad es considerada una de las claves
para controlarla U. El estado de movilidad
Puede ser evaluado, en parte. cuando el
acute mayor ne se da cuenta de que lo
estamos observando Se puede andar $ usa
alguna ayuda técnca para la marcha, si el
uso de ésta es apropiado, si requiere
limarse en la pared o ce ras personas.
para apoyarse en ausencia de la ayuda
tecnica, a requere pausas ce descanso, etc
Hey ave observar el patrón de marcha y
cule, & tipo de zapato usado y si es su
calzaco habitual, la forma de subir y salr de

92. lo camilla o sentarse y porerse da la sila
Cuando se saluda al paciente, se puedo
obtener informacion acerca de la visón,
fuerza, destreza y aspectos de coordracán
gruesa.

Desce una perspeiva práctica, el
examen neyobgico debe incur una
medición cogntiva que permta determinar si
la persona es capaz de reconocer el estimo
rar, encontrar el baño y desempeñar las
areas secuencales de usar el baño, una
evaluación del equilbno, destreza y fuerza de
extremidades Se deve evaluar ademas la
sens biidad de las EEI y pene, reijo anal
y bulbocavemoso, Junto cen el examen
{inecoldgco simple. En e) examen abdominal
Gee buscarse dásiasis de los recs, masas,
hems, asctls y vsceroregalla”

Se sugere complementar la evaluación
solctarco examen de orna completo, a in
de cescartar hematura, purelbecteruria y
¿lueosuria En el caso de atención en centro
especialzado, se puede agegar a la
evaluación el estado por

(ecografía, — tomografía
resonance nucleer magnétice pélvica), la
iscdinaria (estudio de presiones y flujos a
rive! vestal) y eventualmente el estuco
electrodacróstico perineal

INTERVENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA

El tratamento clectwo requere un
enfoque integral y trabejo ce un equipo
interdsciolnano, que permta un nivel de
ertendmerto individual del paceme y el
impacto de la incontinencia winera en cuento
2 Su calidad de vida y función El equp ideal
inclure madi, ertermera, matrona, scdlgo,
runconste, | kesidogo terapell
coupaconal y la fame. La primere elección
de Fatameno debe ser el menos invasivo y
ue tenga el menor número Ge potenciales
complicaciones. Hay que considerar que en
Scesnes, el relamento mence invasivo no
ard el mejor resuace.

Como primer paso es importante deut
con el paciente cuáles son las árees que más
inerteren en eu estado general y en base a
elite plantear los yes del tratamiento,

Estos pueden ser cisminut le carge cue
sgnfcan los síntomas (asados 0 en
combinacón), lograr estar seco o disminur el
tipo de protecoón usada (por ejemplo, pasar
de panal a protector, reanudar las
actividades sociales, mantener o recuperar la

independencia y disminur la carga del
cuidador En ocasiones, también puede ser
un objetivo dismindr o suspender la
medicación para la incortnencia

Medidas generales en todos los pacientes.

+ Mecidos higenico detéteas: resucir el
consumo de sustancias Irtantes de
mucosa y estimulacora de diuresis como
leonel, café 0 te. modiicar el patrón de
ingesie de lleuces suspendenco la
ingesla al menos des hores antes de
acostarse, sin esting el tata! ce líquidos.
a menos 15 Vos (pera evilar
esheretacion),

+ Reducción o cambio de los fármacos

potencialmente implicados en la apericén
de incontinencia urinaria

+ Reenttenamiento de la marena en caso
de exstr alteración susceptible de ser
intervenida, en ocasiones con la entrega
de ayudes técnicas

+ Modificación del ambiente: po de ropa a
uilzar con sistemas de apertura y ciere
sencilos (elásticos, veleros), disminución
de las barreras axquiectónicas, tratando
¿de conseguir que el baño sea lo més
accesible posible, instalando barras yla
sar un alza baño 0. si es necesaria
colocando en el dormitorio un onnal 0
‘hata para ulizaio cuando requiera”

- Mociieaciön de la composición corpora:
al aumento del perímetro de cinura sa
asocia a un aumento de la presión
‘abdominal que favorece la incentnenca,
Estas pacientes deben ser sometcas a
ina evaluación y tretemiento nutnolonal y
de ejreco aeróoco orertaco a la
asmnucion de la mata grasa à
¡ceaimente baja de peso.

+ Ejerccios generales: el AM presenta con
‘reaueneia un desacendeeraments
Gercioeasculer y sarcopenia, Estes
cerecterisicas influyen negelivemente en
el metatolamo muscular global y en el
desempeño de la musculatura
involucrada en la eontinencia. Por tal
‘motivo, los pacientes con incontinencia
¿deben realizar ejecilos de tipo seróbica
(cominete, bale, beets) y de
fortaieoimento gobal de la musculatura el
menos 3 veces por semana,

93. Técnicas conductuales.

Estas son el piar en la intervención de
los adultos. mayores con incontinencia. Se
enseñan habilidades y se cambia la conducta
el paciente logrando un patrón miccional
formal. Los programas conductuales
generalmente consideran varie
componentes teles como automortareo a
ravds Gel dario mecional,entreramento del
iso pe (ejercicios. _ bofeedhat,
esimulación élites) vaciamieno
programado, micción retardada, estrategias
Ge aupresiön de la urgencia, Las técncas
condueueles pueden ser efectuadas por el
paciente o por el cuidador y son de bajo
costo, fáciles, de aprender y sin efectos
secundarios.

Ejercicios de piso pálvico

Los ejercicios de piso pélvico o Kegel
son considerados como base del programa
de manejo de IU, especalmente la de
esfuerzo. Aun cuando muchas mujeres
relatan que el ejercicio les es fomiior ellas
expican que lo practicon mientras oran en
el baña inoiando y detenenco el coro
nnaro, Este método imerrumpe los patrones
ce miecón y pueden llevar a retencicn
mara, por lo que ro se recomienda
efectua‘o
Muchas mueres pueden ser ertreradas.
en estos ejercicios mientras se efectua el
examen vegiel manual Un régimen
recomencado Incluye sets contracciones ce
musculatura ce pso pévico a baja velocidac
y se intensidad máxima, mantencos por 6 2
8 segurdos. deben ser hechos 3 a 4 veces a
la semara y contauarios por al menos 15 à
20 semanas. $. él a paciente no es capaz
Ge idenstcar la musculatura. es mejor reer
a un nes logo entrenado.
En el acto mayor el ejercicio gebe ser
ico y adecuado a les condiciones del

paciente, Un programa ce ejercicios podría
Paniearse de la sguente manera
12 Contraer geniales $ veces seguidas,
descansar 10 seguncos. Repeti 10 veces.
2. Contreer gertsies y ano por 10 segundos
Gen fuerza máxima, solar, descansar 10
segundos y repetir 10 veces.
3 Contreer 15 segundos con inensicad
meda cescansar 30 segundos y repetr 10

Los ejercicios de piso pétvico entregan
un 51% de redacción en ensodos de
escapes de orina Es Importante enfatizar la
necesidad de la perssiencia con estos
ejerccios que debe convertirse en parte de la
‘tine diaria normal de un adulto mayor Sel
ejsrecio deja de practicarse, los beneficos
positvos genados se perderán cebico a la
atria muscular

El oofecdback es una técnica que
considera el reentrenemiento cognitive. del
pao pávico y de la pared abdominal La
contracción “es regsrada mediante
electrodos colocados a nivel anal o vaginal y
modulada mediante un estimulo. visual y/o
aucıvo a través de un mentor (Figura 2), lo
ual insta a paciente a lograr la contracción
muscular apropiada con aumento de potencia
y resistencia Básicamente se intenta
Conseguir la contracción de los músculos
petineales (putocoscigeos), siempre bejo la
Supervision de un Knesiöoge entrenado. El
bófecoback “requiere agi grado de
úsensiblidad rectal y de contracción voluntaria
anal La estimulación eléctrica no es de uso
en todos los pacientes, es una técnica
Ceadyuvante de la identiscación yalsamiento
de la actación muscuar y no ha
demostrado ser por si sola capoz de mejorar
ls icorinencia

Los ejericos bien realizados pueden
usarse como estratega conductual en la
incontinencia de esfuerzo al usar la
musculatura en foma consciente pars actue

94. 1a uretra durante actvidados que procipiton ol
escape como el estomudo.

Figura 2. Biofeedback

Reentrenamiento vesical

El objeto de los ejerccios miccionales
© meción programada es concicionar las
micciones voLmaras a través de la
estimulación peródea y las téonicos de
refuerzo postivo. El entrenamiento vesical
usa métodos de vaciamiento programado
(Gerefios) Incrementacos en forma. gradual
para teducr lo frecuencia miccona,
aumentar la capacidad vesca y restaurar à
función vesical romal Para esto, los
pacientes reseten la sensación de urgencia
Usando varas lécricas e incluyendo
rolajeción, distracción © contracciones del
Piso pévico,

Se confecciona una agenda miccioralen
lo que se efectúa el vaciamiento moclante 12
señel de un temporzader o rela, en vez de
responder ala urgencia de orinar de acuerdo
à lo observado en la cartla moclonal. Los
pacientes gradualmente alargan el periodo
Se tempo ente las micciones y se
recomienda pader llegar a tener micciones
Cada dos o tres horas”

Las técnicas de supresión de urgencia
requieren que se enseñe al paciente à no ir
comenco “al bam, lo que puede
Secencacenar 1a — Incontinencia, en
mantenerse vanquie, usar la musculature
para suprmir la urgerca y esperar hasta que
pase la ugencia, Esta nabiidad es un
componente central en el tratamiento de la
Upetncortnencia y vejga hperastve.

La mecón programada es una
estrategia que puede ser usaca además por
el cuidador, En este caso, el cudador
Sesignaco orece asistencia ce ir al baño en
Intervalos agencacos y tjos, Inicialmente ce

coro periodo de tiempo La micción
programada tien la ventaja además de caro
al paciente una oportunidad pera interacción
eel y reforzamiento pasitvo, La miccán
programado y entreramento de moto
también son de ayuda en el manejo de
adios mayores que tienen incontinencia
fineioral =

En general. el entrenamiento vesical
reduce escidentes urinaros an casos de
¿gercontienca y mia en 816, mejor que
oxbuiira (68 5%) o placebo (36%)

‘Terapia farmacológica

+ Anticolinérglcos: se recomiendan en el
trtamento ce la ugercontinenes, pero
presenta baja efeacia versus la terana
oncuctual en el tratamento de os sintomas
en el adute mayor” Estas oregas bloquean
los receptores — muscaincos post
ganglonares en el detrusor, afectando la
Certracticad ce la velga El efecto colateral
más común Incluye boca seca, constipación y
vision borrosa, La oxibutinna y la toterodina
de acción inmecista son los agentes más.
amotamente usados para ei tratamiento de la
ugecontinence. Ambos tenen electos
secuncaros anicolnergicos signcatvos y
requieren ce dosis repetidas durante el cla
Los efectos secuncamos serian menores en
las presentaciones de liberación prolongada,
Lo oo que nay que recordar es que los
adutos mayares presentan cambios
metabólicos que incluyen la recuccón del
Glaarance de agantes con pier eso a nivel
epic y fenal, ein comar con las
interecciones farmacolócicas dentro de la
Polfermac presente”

= Estrógenos: ole altematva en mujeres es
21 uso ce estrógenos intravaginal, cue han
reportado mepría en la frecuenca unnana,
acura y Ugeincornencæ La doeis
adninsirade no eleva los nveles séricos y
tampoco engrosarian el endomeln pero ay
que tener en censiceración los factores de
‘8659 de neoplasias hormona cepencientes

Neuromodulacién

Esta técnice loge a tavés de la
estimulación del nervio tibial posterior nivel
de bi, moduat las sinapss
inlemeuonales a nivel de las raices 82.84
Cade sesión dura 30 minutos, se efectie una
2 dos veces por semena por 12 semanes,

95. logranco control en la frecuencia miccional,
urgencia y urgeincontinencia equivalente ai
atiendo con fármacos (Figura 3)

Figura 3, Neuromodulación

Pesarios

Los peserics son d'spostvos de scone
que se insertan dentio de la vagra para
proporcionar sopor a los ciganos peices y
lar la ineortnencia de esfuerzo el
aumenter la resistencia uiners. Son
relatwamerte ben tolerados y algunas ce las
rezones pére Su Susperstn mauyen
irtiación de la mucosa veginal, leucores,
Uceracones y sangramiento, A peser de la
falta de fuerte evidenca que apoye el rol ce
estos cisposiivos en la ICE, son fectbles de
wir por su bajo costo, fecildad de uso y
raros electos adverses

Protectores higiénicos

Muchas mueres usan productos
absorventes, incluyendo protectores o toallas
higénces para el tratamento de 2
incontinencia leve, quenes aderrés prefieren
estos epósiios versus jos usados para
incontinencia por ser irás iscrels, aunque
los apóstos mensuales no son más
efectos en absorber líquidos y manejar el
lo. En varones existe la posiblidad de
Ublzar eoleciores pereanos. Para hombres y
mueres con incontinence severa, bs
pañales son más dies"

Cirugía

En las pacientes que falan en ejercicios.
de peo péloo y dsposivos deben ser
refencas a un cine especialista
(qinecdiogo o urólogo) pera evaluar la
crugía Las iéencas disponibles. son los
Sings medouetales — minimamente
irvasies. agentes de owleng uretral y las
crugiæs retopibicas, siendo los primeros
prefendos por muchas pacientes y cryjanos

por cltecer un procedimiento ambulatorio
Para el tratamiento de IOE Los tangos de
Gxt de mejoria objetiva y subjetiva de 81%
han sido reporades en seguimiertos
promedio de 7.6 anos”

Consideraciones en el anciano

La pesquisa de a incontinencia debe ser
hecha en todos los autos mayores frágil
Dentro de diagréstoo, el po más común es
la urgelncontinenca y la incontinencia mida,
Los adulos frägies con urgelncontinencia
también pueden tener vejiga hipasetiva y allo
residuo postmicconal (sin obstrucción de
salda), lamado hperactvidad del detrusor
en contractikdad allerada No hay evicansia
que los antimuscarinicos sean mecs
efectos o causen retención en este caso"

La historia debe nur conciciones
comótidas y medicamentos que puecan
causar o empeorar una IU, El examen fisico
debe inclur tacto rectal por carga fecal o
impactación, ovaluación funcional, test de
famizaje para depresión y evaluación
cogntiva (para ayudar en la planificación del
manejo) EI estado de la omo se
recomiende. para todos los pacientes,
inicialmente para detectar hematuria, El
tatamento de becterura/piura asitomálica
no es beneficieso y puede causar daño por
Qumertar el resgo de resistenca ortiótica y
Celtis por etosncium die.

La medien de residuo postmiccional es
impractcoble en muchos lugares de
residencias y no hey consenso para la
defneien de tesduo ako en ningin pe de
población. Aun asi, se sugiere medrio en
ancianes rágles con DW (especialmente ce
largo Cata), retención unnana previa, ITU
recureme, medeacon Que perudea el
vatiamento vesical (opcides), constipación
severa. urgenca persistente 9 que empeora
3 peser cel tatamento con antimuscarincos
9 uodnama previa que muestre baja
aciiidac del deruser y/o ebstruccon de
salda vescal. El catetersmo puede ser
consicerado para residuos »200 mi si éste
cortivuye aa IU o aumenta la frecuencia,

Los objetivos dei watamiento deben
consersuarse entre el paciente y el cuicador
Y hay que considerar el pronéstico global y
expectativa ce vida del paciente, Pueco ser
Mecesero sólo medidas paltvas,
Dariedndose manejo ce una IU certenda
(mangada con apésies), especialmente para
personas con mowidad minma (requiere

96. asistencia de más de dos personas para
trarsferencia) demencia avanzada lo IU
ostuma

La terapia conservadora y conductual
para IU incluyo combos en estio de vido,
entrenamiento vesical para pacientes más
alenas y micción programada pore pacientes
más frágios y dafadee Para pacientes
cogrivemente” mactos, pueden
Son dererse los ejerocios de piso pélvico

Los artimuscarinicos | pueden ser
agregados al tratamiento corserador de
Ungelncontinancia dependendo del agente

‘Todas las drogas deben ser iniciadas en
la mener dosis y flaca con revisión regular
hasta que se logren los objelivos 0 los
efectos acvereos saan ntolerao es

Si bien la mayoría de los pacientes
podrán ser menejados en la atención
primera, algunos de ells deberin ser
dervados para manojo en un contra ce
‘ehablitcién pelviperineal más especializado
como se resume en la Tabla 2

‘Tabla 2. Condiciones para ser derivado a especialista en rehabilitación de piso pélvico

Ircontinencia de estuerzo severa,
ITU recurrent.

Merorematura 9 macrohematura.
Urgeincominencia de reciente nici
Prolapso de grace Il mas.

tratamiento conservador.

- Resicvo mecioral » 200 mi

Presenca ce sintomas neurolégicos, cebilcad muscular o ambos.

Antecedente e onugla pélvica racial radación pémca o incortireneia postlrugía.
Irespac:dad de Ideniicar la musculatura petca al examen en paciente motada con un

+ atta de respuesta clinica frene a tratamiento conductual de educación.

Referencias.
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97. Capitulo 14. Caídas frecuentes
Benoit Cordier

La celda en el eduto mayor es un
sindrome gertnco muy importa aunque
poco valorado, Se define como la acción de
Preopteree necveridamente al suelo. Es
ina cendción de ongen mulíaciona,
secado a un deelive funcional, de esclución
inermierte, que requere de un equipo
mulidiscipinano que actúe sobre os fctores
de riesgo pera mesorallo La calda muchas
veces Po es reporiada espontáneamente,
debido à la verguenza del paciente por las
consecuencias físcas y sicológoas de esta y
por su costo social Saiemerte 10 a 20% de
les caídas son detaracas por el paciente

Las caidas son la cause principal de
accidentes en ancianos, Se estima que las
caides del adulto mayor son Iren veces
supercres_al oonjurto de accidentes de
lránsto. Estudios” feallzados en países
«teserallados refieren que un 20% ce las
personas de 65 años o mas que viven en su
asa pueden caer una 0 más veces por año,
porcerteje que puede incrementarse hasta
tin 60% en mayores de 80 años En Estados
Unidos las estadísticas de caídas señalan
que una de cada res personas mayores de
85 años se cae por lo menos una vez al año,
precuciendo un costo de US$ 8 bilones tanto
Por los 2 millones de pacentes que referen
Bigin tpo de lesión como por las 269000
némisianss hospralarias al año, En Franc.
el número de mueres al año por caidas os
superar a 10.000 adutos mayores, coupe el
unto lugar como causa do Muerte en este
grupo erano y corresponden a 1% del gasto
Se la seguréad socal En Chie los
Accidentes y traumatismos ocupan el” ugar
ome causa de muerto en el aduto mayor

Las caidas suelen ser más frecuertes en
mujeres que homores. Puecen ocuntr en
adultos mayores sanos, régies o gridtrcas.
Son més comunes en la casa y su entorno
inmeciato y más frecuente aun en
instlucones de larga estadía

La población con mayor riesgo de caldas
según el Minstano de Salud son as mujeres,
los mayores de 75 años, las personas con
mayor dependencia para las actwicades ce
la vida dana, quienes taman mas de 3
medicamertos' al día, cuenes presentan
alteraciones vsuales y audiivas y aquellos

que reltieron no ester seisiechos con su
tuación de resicencia,

Las caídas pueden ser accidentales
ligadas a un factor extemo desencadenante
(como un golpe extenor), sims de una
patología inca aguda (ej neumoria),
elemento de un sindrome de regresión
‘Soomotora o simbolo de una patología
tónica que aún nose ha diagnosticado,

Se define como caldes frecuentes
cuando el paciente auto mayor lene 2 0
mas caidas en el año,

Envejecimiento y riesgo de caer

Taro la postura como la marcha sen
actividades que necestan de la inegridad de
les sisters neuroégico (moter sensitivo,
vestbuar visual cerebeloso, cognitwo)
misculo-esqueélico y cardovascular Por
fa parte, a furción cerabral requiere de un
acbeuado fljo sanguineo regulade por la
frecuencia cardiaca, volemia, presión arterial
y mecanismos locales de autorregulación

La disminución del ejercido fisico y los
cambios hormonales provecan una mayor
dsblidad muscular ce las extremidades
infenores. La dsminución de la agudeza y
campo visual, Npoacusia, envejecimiento del
aparato vestibular, dámnución de la
sensiildad profunda, de la capacidad
Sfencarai y memoria tragrizan el eaulbre.
La marcha seni ce revsa en l captulo 12.

El emajecimieno fisiológico procuce un
entenecimieno de la velocidad e reacción y
de la capscicac de adaptacén a situaciones
extremas que da lugar a ceseculibros y
mayor nesgo ce caidas. EE balanceo
artetoposteror cel tonco se encuenta
aumentado en los arcanos, especalmente
enaquellos que se caen.

Respecto a las respuestas cardo.
vasculares en el enverecimient, se observa
sminucion de la sensioidad de bar
receptores. disminución de 12 respuesta de
aciiación smoätes, dismincen ce la
acirádac perasimpstiea y aumento ce la
nigicez cardiaca y vascular (que favorece la
irsufceneia cisstöica y la HTA sklôlce). La
HTA produce un aumento de la presón
aerial de perusón, hacienco al cerebro
más vunerable a los Cambas ce presión.

98. Consecuencias de las caídas

Un 80% de las Iesicnes sen inexistentes.
o leves (comusón simole equimosts,
leceración superfsia, Un 10% conducen 2
lesiones graves como fractwas, siendo las
más frecuentes cadera (5%), muñeca y
húmero, Aunque le consecuenc a de la caíca
sea leve, deve ser lomeca en cuenta y
requiere Una act terapéutea activa por el
¿olor y por el signiieado que tenen pera el
paciente cesconenze, perade de
autonomia, sersacón de null, ic. Ovas
consecuencias de las caidas son =
Siemnucôn de le funcenaidad del paciente,
la ateración en sus actvidades de la vca
ee y el aumento en la carga de los
cucadores. Les caldes aperecen así como
factor de faglcad del adulo mayer que
recuiere desce este momento un major
trabajo ce prevención.

Las fectiras en el adulo mayor tienen.
más impacto que en el aduıko joven, debido a
Su fesgo vial, mayor tiempo de cietizecion,
mayores viesgos de Cirugía y por sus
repercusiones en la calidad de vida En
efecto se estima en Francia que 50% de los
pacientes hospizizados por celdas mueren
Alan. Eneste context la fractura de cadera
por caída es una urgencia traumeloégica 2
lratar en les 72 primeras hores, seguidas por
una renabiltación activa, para lograr una
mayor reineereén socal y dieminir à
probablidad de muerte al año. (Ver capituo
19)

La Incapacidad para levantarse del suelo
es cio factor de gravedad de la caída, tanto
por las complcaciones nmedatas que puede

acanesr (desnicialeción, — rabdomioiss,
neumonía elo) come por le inseguras que
genera al paciente

Las caktes provocan en el culo mayor
una “concierca de su fregiided, un
sentimiento de Insegarcad, una pércida ce
Centianza y el temor à caer repercute en la
vida cine con deemotivacón y irmtación de
sus actividades. El temer a caer ocur en el
50% de los peciertes que caen. Este es
pocas veces expreseco por el pecente
aunque genere une inmovilización percal y
asiamıento scoial progreso Su pesausa y
conciencia de parte de los cuidedcres
permite un mengo onemedo m e la
sebrepreteccién sino a recobrar confianza

El extremo del cuco es el siréreme
postcalda que representa una vercadera
fobs e cserse, con dismmucón ce los
axomalemos seguros, que evolueiena
hacia una vercacera regiesion sizomolora,
manifestandose por alteración de la postura
La sedestacón y bpecestación es con
retropuisón del tronc, la marcha es con
pequeños. pasos con apoyo sobre los
talones, Texten de las rodiles, sin desarrolo
del pasa fisológico. Requiere une asistencia
agente, enérgica y mulldacipinaria para
exar una inmoviización severa, con mal
porósico.

Factoras de riesgo de caídas

Para entender mejor las causas de las
caidas y actuar feme a ellas, se han
determinado factores de nesgos Itínsecos y
extrinsecos. Habitualmente son múliples y
asociados

99. ‘Tabla 4, Factores predisponentes de caidas.

Patologías mel

igicas_ eo me cacas o spa ere (Pasan A

TUE)

(nen del auto, meiopatias rad depaiae, pohreur pal,
Patologías musculares: mopalas (estra melabölca, Hama, masters gras, polinilga

eu, wre ma scope

Patologías osteoarticular: cervenstoss, desviaciones de columna (aloes, esco), atopsloe de

Elo, Ina cal, lic valgus en
ciones: ciemnucion de la ven, ile? MEME con Ihbekn moter, meutrienca

cardorrespratoa hesplalzación prlongade, destin severa,

Los factores de riesgo extrínsecos son
los factores fisicos del medioambiente o
unstanciales que pueden provocar un
«tesequilbro y consecuente caida, tales
como la vestimenta, los zapelos, las ayudas
écnicas mal ulizadas, el po desriveledo 0
resbaloso, muebles descoiocados cables,
mascotas, poco lurineén elo Estos
actores son analizados con detale en =
capitulo de manejo ambiental

Los factores de nesg intrínseco pueden:
ser predsporertes o preciptartes. Los
primeros se relacionan con enfermedades ce
base que afectan directamente à la postua y
le marcna y los segundos se relacionan son
condiciones que provocan pärdda de
conocimiento y caida inmediata Se resumen
enlas Tabas y 2

En los factores precisponentes destacan:
los alteraciones nourolégias contales ©
perércas, los patologías osteomusculares,
los céfets sensoriales, las Imimcones ce
adaptación al esfuerzo de origen cardiaco o
pulmonar. la desnutrición severa yla falta de
Vialancia

“Un poague peranicuares ce
extremidades inferiores como buralis ©
lesiones igamentoses pueden ser cales de
detectar en la coneuta general y su
persistencia” predspone a caer ame
exigencies dela ancuacón.

“Cave resaltar que el reposo en cama ca
origen @ una desadantación importante y
rápida en el acute mayor. Se consicera que
Una semana Se Inmovización en cama

provoca una pérelda de por lo menos 10% de
la fuerza muscular, una demnución de la
folerencia al esfuerzo y una hipolensiin
tostátca por redstibución plasmática

Los trastomos cagnlivas aumentan el
riesgo y la gravedad de la calda. En el caso
de la enfermedad de Azneimer, este riesgo
puede llegar a tripicarse. dependiendo 0a la
severas (no linea) y es mayar en a primara
semana de instivconalzación En les
demencias, el riesgo está aumentado por
múltiplos factores como el trastorna
ceghtive-conductual (rastome del juise, de
la atención), la ateracón cel equilibrio, de la
percepción visual y del patrón motor
{rastorno corteal, eindrome extrapkarical)
El riesgo de calca es mayor en ciertas tipos
de demorca como la secundaria a
entermecad de Parlinson o la demencia de
Lowy

Los factores intrinsacos preciptantes de
les caldes son aquelles que producen
péraca de coracimierto y se resumen en la
Table 2

La certlicación de setos factores es de
gan importancia, porque puede permtir
desenmascarer una patología grave come
infato, embola pulmorar, ACV, hpoglcema
9 neumonía, que requeren un tratamiento
especifico inmediato.

Dentro del scope de causa vascular se
encuentra e ortostáto que puede ocur vor
refle vasovagaloretejo del seno carotceo,
por deoleción de volumen, sor medicamertos
tala autonómica

Tabla 2. Factores precipitantes de caldas.

Cause
Cards: Tao ce ino. TAM, emEala pumanar, vahalapalac Te] CHINE sora ox
‘mises depuis

Vasculares: ipolensón orbites. sinaroms vacoyapal percent sicarctidea, esvicienla
erebrebasiar o carol

Naurolögicas: ACY, mato seal, ess core

Metabólicas: 3 hperkalema. hpegiceria. hpereaceria

Farmacológicas: neuokpiens, anidepresncs, Berzocazepnas, pagkkamantes, L- Mapa
anihperieneNos y anantimcos

100. Los fármacos que pueden preciptar las
caidas son cversos, tales como sictrópicas,
cardovasculares e npogicemantes. Los
mecenieros involictades son la sedación
(erzodlazepras_ artislépicos)_ ol afecto
exragiramidal (newrolépiicos conocidos o
enmascarados), la hipotensión ortosttica (L
ora anthipertensivas, antidepresivos) y los
lrestomos de mo (oetabloqueadores,
igisices ele) La experiencia muestra que
la polfarmacia Ittogenica, muchos veces se
debe a una faka de comunicación entre los
disintos tratantes o ura persistencia de
atamientos sin revisar si Se mantiene ia
Justificación

EVALUACIÓN

En caso de calda recente, la encuesta
slagnéstica esta ortemaca à descanar ura
Ungenela mécica como fractura, traumatismo
encefalocrereano, deshigratación anemia
aguda, neumonia, urgencia caroevascular
(AM, embola pulmonar etc) à reurologka
(ACV, eplepsi, ele). En caso de caida no
recente, el sbetvo es cetinr ls factores ce
riesgo extrinsceas e insinsecos.

El itertogatonio al paciente y cuicador
tiene que ser dingo para obtener una
gescnpcion de la calda, su contexto forte ©
ro, la presenca de pérdida ce concerto,
le capacidad de levantarse del suelo, el
tiempo pasaco en ei sueo las
consecuencias de la calco. la nistona ce
caidas antenores, el temor a caer, los
cambios de vica post caida (postracón,
sincrome posteaida) © previo a la calca
(rmouizacion Cuarte Posptalización), os
medicamertos utlizecos y sus recientes
cambio, Send de I ertececenies

abuse

Con el fin de mejorar la encuesta
Giagnéstica pueden — plantearse varias
preguntas

¿El embente ify en la cala? Sería
necesaro hacer una evaluncen exhaustive
Ge los fectores ce riesgo extrínsecos.

LE paciente lo pérdida de
concomiento? La orertación dagndstca va
hacia les cásicas etclogias cardiovasculares
y neurcloges que producen scope

Si el pacierte no perd el eomeeimiente,
Lexsié un próctomo antes de caer? En este
caso se deve penser en Ipotimia © sindrome
vertiginoso,

¿Esto un tastemo paroxistico del
equlbrio? Pola deberse 2 vérigo
paroxlstion bengro y crop attacks. Sen
Provecades generalmente per un tambo
brusco de la posición de la cabeza. En caso
de sincope asociade, se debe evaluar un
Sirciome del seno carmtceo EI verige
paroxistoo bene es de serlo
diagnóstico. El drop attack coresponde a
uno colda brusca sobre las rodilas. con
levantar rápico sin pérdida de corocmierta
Puedo cortesponder a una Insufeencia
vertebrobasilar cuando se asocian signos

defotaros trnstoios ce! terreno
comprometo,
¿Esto una causa iatrogénica

farmacoligica? Los férmecos mayormente
involucrados son los seotropieae y los de
Popismo cardovascular La polfamacia es
muy Wecuerte en el adults mayor y la
evaluación permite muchas veces Impar la
receta de medicamentos sin ingicacón
acluaizada, La basqueda de hipotensión
Ofostatea secundana a un tratamiento
tarmacológico es clave.

LES ura alteración sensorial 0
cogne? Los delicts de aguceza visual son
un importante tector de nesgo de calca, que
puede tener una resolución eficerte con
Intervenciones relatwamerte sencilas. El
trastorno cogntivo puede ser evidenciado a
ralz e una cal.

¿Exste Un trastorno psicoafecivo? La
cale en un pacierte cepreswo, con trastorno
anímico o con sensación de abandono se
Sonsicera como sign Iamatıvo ce busqueda
de ayuca y puede ser necesana ura
dervaclön a gerontopsiquatra. Tambien arte
la presencia de temor a caer o estrés
Postaaica. ¿Soore qué factor de nesgo voy a
poder actuar?

El examen fsico tiene que ser preciso y
completo porgue puede revelar
enfermecaces no diegraslicadas como inicio
de enfermedad ce Parkrsan, poimalga
feumäuc, hocelaia 2 presión norma,
melopelía por deft en viemine B ©
raquiesiencsis, rastomo de fimo cercaco,
elo No se debe vicar le evalacen
Sensorial (vision, succión), de orostatismo
(recucción de la PA ssidice en 20 mm 6
PA iastdlica en 10 mmig alos 3 minutos de
pararse) evalecón cardolegia FC y
fimo), fuerza muscular, rango ertcuat,
examen ce ls pes y el celaeco
Prapiozepcen.

101. Otras evaluaciones importantes son
peso, tala, Indco de masa corporal, Signos
viales, elecrocardiogrema de reposo,
evaluación scoofambar, funcional (Bata.
LLawion y Brody corta Incluyendo actividades
de vida daria de riesgo). cognitiva (MMSE),
afeciva (Yessavage) y ls factores externas
de caída con el paciente y su entero
(calmene vista dorsi aria).

Una evaluación especifica y simple del
riesgo de caídas se realiza à través de los
Sguentos test
- Apoyo monopodal: se mice el tiempo
aus se mantiene el pacente sobre un pie an
ayuda, Prodce caldas si ol andano tolra
menos de $ segundos en un pie Figura 1)
= Alcance funcional: se mide la dstanca
Que un paciente puede alcanzar con su trazo
extencido mertres permanece de pie sin
Gesplazar sus ptes. Predce caldas cuanco
es menos ce 10 em (Figura 2)

Figura 1.
Apoyo monopodal

- Get up and Go: la pruebo “Levántate y
ande”, mde el tiempo que demora un
anciano en realizar una secuencia de
levantarse de une sila sin usar los brazos,
caminar tres mottos en nca recta, girar y
regresar nasta sentarss en la lla si uizar
los brazos El tiempo mayor a 20 segundos
para realizar esta prueba, se soc a mayor
riesgo de caldas y necesidad de asistencia
Las evaluaciones recesarias puecen ser
«istiucas ente los cistints Interartes dol
equpe de salud como ertemens,
terapeugas — ocupacionales, nulconstas,
Knesiblegos y sicólogos

Figura 2.
Alcance funcion

Los exámenes de laboratorio e
interconsutas a especialstas se decidirán
según los resultados de la anamnesis y
Samen fsco, buscando siempre lo más
probable y efectivo pensando en la fragldad
de! paciente y su riesgo de caídas.

INTERVENCIÓN

El objetivo es tratar la enfermedad de
base y dlrinuir riesgo de nuevas caídas,
por media de Un intenencán
maltprotesional_ Asl como la presencia del
cuidador es nececaña para una buena
evaluacón diagnósico, tambn su apoyo
presencial es un factor de éxto de los
“int terapias propuestas

Numerosos estuclos han evaluzco ci
efecto de las intervenciones pera aminorar el
esco de caldas, EI resutado es que las
Intervenciones Sobre el factor de riesgo €
intervenciones multtacorales asocendo
lerapa meca, idnesca y de terapia
ocupacional son etcienes, en mayor medica
que una terapia asia.

La intervención se plantea de acuerso a
la evaluación previa, Se debe contolar la
progresión del pacierte caca 3 meses.

Algunas de esas acciones serán
= Corrección de la polfarmaca: el uso de
múltiples mecicamentos necesa una
reeveluacen precisa en coorómación con los
dssintos mécicos tratames para reducr sus
os.
= Inclacion de crugle vawuar o
Colocación de marcacaso en los casos de
cales por entermeciaces cardacas.
- Enlrenamerto otostáto: meluye el uso
de mesa besculante, medias compresas,
ause de férmecos y eventual uso de
mcodine,
- Trelamerto de sindrome vertiginoso:
Consiste en evler los mavimientes bruscos
de flexion o rotación de la cabeza e iniciar un
programa ce rebalbitacón vestibuar con
Serecies couoceíáleos, cénco celélicos,
palaformas ce momento y trans
farmacológica.

Prescación de uso de lentes o cua de
cataratas.
=" Presctipción y entrenemienlo en uso de
ausionas.

102. - Rehabltacén precce: posterior a una
inmovilzación — forzaca por ejemplo,
secundaria a una hosplalización para eviar
Caidas y recuperarla funcionalidad anterior

Tratamiento de la osteoporosis: todo
paciente que tuvo une fracture a
Sonsscuencia, de ura calde à nivel se
consdera portador de osteoporosis cnica y
debe ser atado con calcio, vramina D y
brosfonato

La terapia kinésica se orienta a mejorar
lo condición 2eróbica, fatalecer à
musculatura, mejorar la matroisad y el
Saulbro, con entrega de une puta para
continuar ejercicios en su comico.

Es recomendable tener el gimesio
terapsision provisto ce implementos para à
tajo ce equiibria como décos
mutidreccionales, tablas bidreccionales,
min cama elástica, balones (Figur 4)

Figura 3. Entrenamiento en levantarse del
‘suelo.

El entrenamiento an ol use adecuado de
ayucas lécricas para la marcha (bastones y
‘andodores) es fundamental ya que s son mel
¿flzadas paecen favorecer las caídas

En los paciontes on que se sospecha
que puede persisir con caidas se debe
enseñar à meer forma de caer y come
levantarse del suelo (Figura 3)

Si el aculto mayor no puede acceder a
une terapia lánésica se incica unos ejercicios
simples — destrados a folles la
musculatura proximal y detal de los
extremidades " inferiores tales come
ievonterse de una sila sin apoyo de les
manes varios veces seguidas © ponerse an
punta de ples por varos segundos estando
A pis rare a un muro

El tratamiento de terapia ocupacional
consiste en una educación del paciente y el
Gudacor, en grupo 9 personalzade, can
propuestas coneretas de modíicaciones dela
vivienda, acactacenes para actvicades de
visa daa y entrenamiento al paciente en
AND seguros.

La menencén de nutconita en
presencia del cuidador se orerta establecer
una deta corecta y vanada con apore
celorco gro suiceme y apore
adecuado ce quo y fr.

El tratamiento por psicologo se orienta
revert el estres postcaica y el temor a caer
El sincrome postcalda es une vercacera
Urgencia gendtnea que necesta el apoyo
imprescinabe ce la Scogeratra Junto al
‘equipo habitual de rehabitacion para evtar
el mal pronóstico El papel cel entomo
familar es importante pora no sobreproleger
al pacente y al contrario, ayudario retomar
contenza, La presencia del cuicedorcirecto
cuando es posibe, en las actividades. de
reñabltación, permie una buena cortnucad
delas indcaciones en le casa

Figura 4. Implementos para entrenar el equilibrio.

‘Mini cama elástica

Disco multidireccional

“Tabla bidireccional

103. Conclusión

Por su frecuencia, consecuencias y
potencial gravedad, las caidas en el adulto
mayor merecen ura acttud activa mo
solamente en su tratamiento, ano que
tambén en su búsqueda. La interogacén
acerca de las caldos debe ser parte de tada
consulta en el acto mayor, cualquiera sea
Su motivo El camino dagnóstico y
Herapsırico requiere muchas veces la

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cuidadores, son claves para lograr un buen
resultado orientado a mejorar @ caldad de
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104. Capítulo 15. Síndrome demencial
Patricio Fuentes Guglielmetti

La dsminución de la menalad, el
conlrel de la naelides y la creciente
esperanza de vda han Gelerninace que una
ren parte de la población alcance la vejez y
en consecuencia quede expuese al
«esarrallo de ceterioro corto o demencia,
enicades patológicas que Suelen estar
ligadas ala ead

Algunas personas ervejecen muy
exlosemente y no revelan Indcios de
Sieulades cognilves; sin embargo, es más
frecuente el envejecimiento normal, condición
que se asocia a comorolldaces como
hipertensión arterial o diabetes mellus. lo
que contribuye à expicer la exstenca de
mínimos defectos cogrliwos como el
enlentecimento en ia veocdad de
Procesamiento mental o algunas dficutades
ten mervoria episécica

Més alld de exe deterioro fsclógico
aparece el concepo clínico de detencro
cognitivo leve (DCL) el cual dice relación con
Un estado cogalio caracterizado por deficits
subjeivos y dbjelvos leves de la cognición.
anormales” pera la edad pero sn
compromise esencial de les scividades
funcionales del sujeto, es decir, aun cuando.
corresponde à una condición patolégica, no
alcanza los erterios de demencia Ésta
categoría dagaóstca, transicoral entre el
envejecimiento cegnlivo Asclégico y un
estado de demencia propiamente ta. genera
permanente debate con respecto a su
Posología, erteros clincos ce diagnóstico,
precicloros dei prondsteo y también
tratamiento Su importancia radica, en que
por à supuesto de su base potlegica,
Fepresortatia un estado prociómico de una
futura demencia y por ende, una oportunidad
Única para nfenercenes precoces que
pudieran prevenirla progresión del rastorno

La demencia, por atra pare, puede ser
defrida como un sincrome de deteraro
Cogritvo-soncuctual adquiido, de naturaleza
orgánica y que prevoca una senifcalica
afectación del furcionalidad social y laboral
Glare, sin alteración del nvel de conciencia

Esusten numerosas y venacas causas ce
cemencia, las que pueden agruparse
¿lobelmente en etelogias cegenerativas y no
Segencretves. Entre las prmeras, destacan
la enfermedad ce Alzheimer (EM), @

demencia por cuerpos de Lew y la
demencia: Hrontclemporal y ente les
segundas, las de ongen vascular, infeccioso,
nascerai, metabólico y traumátoo, Cada
una de ells tere sus perteuaridades
patológicas, semolégicas y clínces aún
cuando comparten uefeclos cognitivos,
atereciones del comporeriento y la
progresiva pérdda de funciovalidad

En este caplu la enfermedad de
Alzheimer (EA) será analzana mis
dealacamente porque represents ia
expresión clásica del proceso de deterioro
cogne mayor que afecta especialmente a
adios de edad avanzada y cuya relevancia
nace de su creciente prevalencia y del
enorme costo emocional Socal y económico
que implica el cuidado de un paciente que se
dscapaciará gravemente en un cuso
prolongado de años.

Epidemiologia

En personas mayores de ES años la
prevelenca de dementia es alrecedor del 5
81 10%, constituyendo en fa mayor parte del
mundo le EA la etología más frecuente
Como se ha estimado que la prevelencia de
EA se va dupleando caca 5 años después de
les 65 años, fuctuando entre 25 y 45% en
aquellos mayoras de 85 anes. habria hoy
más de 30 millones de personas can
demencia en el mundo y seguramente habra
mms de 100 milnes en €) año 2050, Los
factores — demográficos de rs.
considerados — más importantes
lamertaclemente 'no madíicatles son la
edad, la histoña familar postiva, algunos
tactotes genéticos como el gen de la
apolpoptelelna E y el género terreno

LS esad ese! factor de riesgo más
poderoso, al sumarse con el paso Gel tiempo
la acumulación de placas neurticas y ovilos
Mewofteiares y_el daño progreso
provocado por diversas rows. como ol
estrés oxidativo y la Isquemia de pequeño
Vaso. fenómenos propios de un cerebro que
envejece. El nesgo familar para EA es
alrededor de 4 veces mayor que para la
población general y este nesgo aumenta con
el número de familares de primer grad
afectados.

105. En la mayoria de los estudos se
encuentra que la mujer ene 15 veces mayor
riesgo para desarrollar EA que los hombres,
o sólo por su mayor expectatva de vida sino
Que per la infuenca de factores genéticos y
Formonales, todavia no bien esclarecido
vidercia actual revals tambén que
factores vaseutares quo pectian modificarse.
con un estio de vida saludable, como a
hipertensión arterial en edad meda de a
visa diabetes mel y lo popa
enfermadad cerebrovescuat contibuyen
Signfativamerte al desarrollo dela EA

Etiología y patogenta

No $2 conoce con evacttud la causa de
la EA, aunque numerosas nipétesis nen
intentado expicar su petogens. Aun conete
mayor interés la hpetesis ce la 'cascaca
amipides conde se postua que un
procesamiento anormal de la proteins
Precursera de amloise (APP) conduce
finaimente a peurodegeneración y demencia.
Cusiguera sea el mecanismo nici
aparecen en algún momento las clasicas
lesiones oocervadas en el cereoro de los
pacietes con EA, corespondertes 2
Sepostios bela.amibides extracelares,
formación —irtraceldar de — ovilos
neurofibrlares dependientes de la protelna
lau y uns selecta y regional perdes
Snsptea y neuronal, especialmente de las
‘reas temporolimbicas y del reoeértex ce
asecación. El numero y concentracén ce
estas alteraciones son crlicas para el
lagnéstico — neutopatolegio ce ER,
eualquera see el crieno utiizaco (NA:
Reagan 6 AD-CERAD) dado que tambén los
cambios menores de este tipo pueden ser
servados en el ereejecimiento normal

ASPECTOS CLÍNICOS

La ER como toda demence
cegeneratva, es una enfermedad de ince
Insidiose. Suele presentarse en ecaces
lacias ce la vide y muela como
caraderístca paros la pércica de memora
epesdca y luego de lenguaje, las
haolicaces Mscespecales y iss funciones
frontales ejeculvas, También, los sinlomas
neuropsiquäineas son muy comunes, seno
ls sínlomas mes _ prevaleniemente
reportecos la epatía depresión agtecón,
iriablicad y ansiedad, los cuales suelen

hacerse más prominentes en frecuenca y
severcas en la medica que la demencia
progresa

El período completo natiuel de
enfermedad es pralorçado aunque la
lación del proceso puede ser muy variable.
La mayoría de los paciertes con 2A cissca
cursan en tres Úípicas etapas que se
doneminan leve, moderada y severa, cada
uno de elos caracterizada por atributos
cogrivos candictuaies y funciorales,
tanstando desde pequeñas talas de
memoria eplsódea e Imtablicnd al comienzo
hasta une completa escapacidad fisco y
mental con postración en cama y extrema
vulnerabllcad previa al desenlace. La causa
de muerte suele comesponder a diversas
compicacones cemacas de la dstaga,
cequena e imovismo

Para el dagwelico especiten ce la
entermecas debe aplcarse una merocotegia
linca simiar a ía empleada para el proceso
agrees del sinerome demencial es deer,
dove efectuarse siempre una completa €
integrada evaluación que impice considerar
la suma de a información que proporciona la
hstora obenca cel paciente y ce un
informante comable, induyendo el proceso
de deleroro cogntivo, la presencia 6 ro de
vastomos psicológicos o conductuales y
aspectos de tunconaldad compleja y básica
de la vea daña Será muy relevante
considerar la bogralla realicad social del
paciente y las posibles redes de apoyo.

Posterommente. — deberá — obtenerse
información ce la exploración fisica y
neuroigea ce cferemtes lest neu:
Psicológicos, exámenes ce lanoratono y
estucos estruetuales y funsonales de
neuromagen. El fol fundamental de estas
‘times ¡estaciones compementariss es
descartes la presencia, ce entermedaces 0
trasteros demencanies — inusuales ©
potencialmente reverides.

Un examen fisco y neurológico general
debe efectuarse en lodo paciente cue
consulta por una probable cemenca El
examen en un patents con enfermedad ce
Alzheimer leve a moderaca suele ser normal,
pene del Gé cogniiva, sin embargo, en.
olas condiciones demenciantes por
ejempo, e sindrome extepramidal en la
demencia por cuepos de Lewy o las
meciontes en la demencia prénca son
elementos caves en los crlercs
dagnéslicos, “Ademss el examen físico

106. general es indispensable para detectar
Somorolidades que pueden estar
inflenciando ei estatus” cogniivo del
paciente

No existe ningún test in vivo quo pormita
el diagnóstico defntivo de EA, de modo que
establecido primeramente la presencia de
Semencia deben aplcarse luego algunos de
los crteros clinices coro NINCDS-ADRDA,
DSMAV O CIE-10,

Recientemente en atención al enorme
desarro de algunas técnicas de
neuromagen y de distintos biomarcadores,
se ha propuesto una sctualizacón ce los
cronos —dagaósticos de EA poro
especialmente pam propóstos de
investigcion Entre los enteros centrales
sugerdos se considera ei precoz y
sgnfiatwo —detenoro ce ia memora
epsddca y entre los erlenos de apoyo se
mencionen la atrela mesal del lebuo
temporal medida volumätncamente en
resonance magnetca la cuamtitcación ce
beta amioie y tau en lqueo cetalorraquideo
(LCR) yla cetección de un patrón especilio
de anormelcad en newomagen funcional
conPEr

La evaluación neuropsicolögia a través.
ge mütiples baterias o test (Figura 1), es
fundamental porque ademas. de ser un
reno exo para documentar la demenca
sugerda por la histona cines, pemmte
conocer el estado cogne del suelo,
Selermnat la naturaleza e Intensidas Se sus
electos, cferenciar perles sugerentes ce
tes cemencias, documentar la progresión
se la enfermedad y ayudar a icemhcar
frecuentes trastomos psiquiátricos como la
Sepresión o apatla,

Figura 1. Aplicación de Test del reloj.

Especialmonte rlovanto es a utidas de
esta evaluación con fines legales, dade que
con frecuencia será necesario estimar el nivel
de juco y ciscemmiento para la tome de
“decsiones de los pacientes

La extensión y profuncidad de las
exploraciones neuropsicolögess. dependera
de la experiencia y recursos de cado unidad
lines. EI MMSE comnn siendo el
irstrumento de valoración cognitwa global
más ampliamente utlizado, aunque está muy
infuencade por el nivel educacional y no
ircuye valoración de las funciones
ejcculivas En ocasiones se requerirá de una
evaluacén — neupscogica completa
especialmente cuando los defectos son muy
leves o el sujeto en evaluación tiene mayor
educación y ato nivel intelectual premérodo.
Conumamente, es oblgatono evaluar y
cuariicar la preserca de sintomas
Psicológicos y conductuales asociacos a la
demerca, Wtizardo Instumentos como el
Neurepsyeniatne inventory (NP) y por
supuesto el nve! de uncionalidac, tanto para
las achvoades bascas como Instrumentales
de la vida daria, con escalas como la de
Lauten & Bredy. DAD (Disacıty Assessment
for Dementia) © Bristol ADL, tenienco estas
dos Gtmas — mejores propiedades
psicoménricas

No existe actualmente ningún examen
de laborstorio que pueda diagnosticar
entermecas de Azneimer con mayor
precisión qe el examen cinto
convencional. Los exómenes de Izcoratono
Son Utlizados pare descartar otras causas de
demencia, tales como las nitnconales,
metabólicas, — Inlesciosas © deteciar
comortlidades que pudesen estar
continuyendo al detenoro cogaliwo Los
exámenes de Iebcrelono | generelmente
sugerides son hemograma, perl bioquímico,
pruebes Wodens, nivel sárco de viamna
812 y fotos, electcltos plasmáticos, anna
completa y para grupos ce riesgo VORL y
Av.

El estudio imagenológco no invasive
forma parte del estudo dagnóstco de todas
les demencis y es empleado pincpalmerte
para descarar Sas condcones petológies,
{ales corro lesiones vasculares, tumores,
colecciones, subxurales, hidrocefalia, ete
Una ampla variedad de técncas de
neuomagen han so deserroladas en los
¿timos años, lo que he permtco obtener
detalladas imágenes no asias, tanto de la

107. estructura como de la función cerebral Los
exámenes de elección son la tomagrafia
computada (TC) (Figura 2) y especialmente
le resonancia magnéte (RN), en las cuales
Suelo observarse ata cerebral global y
especialmente cortical Otemporal y parietal
aunque es posible. en estados Iniciales
encontrar un cersbro de apariencia normal
El SPECT 0 al PET, que pueden mostrar
Hpoperisén — E > Apometabolsmo
respectivamente en las reganes ceretrales
afectadas por la EA, son considerados 590
opcionales y no están includes dentro de las
exploraciones de ruta. Una nueva técnica
Ublzando PET (Pitsburgh Compourd 8
(PIE), permite usar Igandos cspecifeos que
Se unen a los depóstos de amade cerebral
in uno, permitiendo un dagmestco ce
sospecha en elapas muy tempranas de la
errermedac,

Figura 2. TAC en paciente con demencia

AD

Una vez establecida la demencia los
pacientes deberán contolarse à lo manne
cada cuatro o seis meses, para montorizar
los cambios cognivos, les actividades

Vida clara, las aheraclones del ánimo y del
comportamiento, la comorblicad médica y
pecialmente la sobrecarga del cuidador

Evolución y pronóstico

Las demencias en general
especialmente las degeneralvas, tenen un
curso progreso y una evolución Ineversble
Las demencias vasculares y poslraumáticas
podrian mostrar en el trarsourso del tempo,
5 po se agregan nuevas lesiones, un port
temporal ms establo Asimismo, algunas
coimas ce dementes corsidoradas
Parcalmerte reversibles. une vez tratadas,
Podrian conduc a ura recuperación

importante del estatus cognitive previo, come
por ejemplo, hipotoismo, défier ce
vitamina 512 0 idrocefala nomotensva

ASPECTOS TERAPÉUTICOS
Abordaje general

Siempre será mejor prevenir que curar
especialmente cuando constatamos que can
les demencias is talamiertos
farmacológicos y ro farmacológicos
rstautados suelen ser 560 Sirtomáticos
decido entre cos factores a que los
procesos patológicos ya se han desarrolado
con mucha antelación Como señelamos en
les factores de mesgo de EA algunos de
éstos pocrien ser mocficables. Un estio ce
visa más saludable el control de factores
vasculares, el clercs fisco, la Imeraccón
social y la estimulación cogniwe son
intervenciones que se han validado como
fundamentales pera un enveiccmento
cerebral con menor prabablidac de patologia
demenciante.

‘Cuando la demencia ya está estabiecda,
existen vanos componentes del abordaje
‘general que son Indispensables implementar
antes del nico de terapias más especias.
Una reunión amplaca con ls Integrantes ce
13 famila del paciente, resutaré muy ri para
educar acerca cel problema y para definir
roles con respects a los desaños futuros, La
adecuación de la fesidenca del paciente,
elmmando — barreras arautecióncas,
meprers la seguridad y funconalcad del
entermo, La contatacién ce un cucador
etrenado atemtara la sobrecarga de
familares que corvven y cuidan daniamente
al paciente. Por atime, la Incomoración a
alguna ascoación de femilares, como la
Corporación Azhemer-Cnie, será may
Deneficiosa para la comención emocional de
culdedores y para la estimulación de los
pacientes,

Terapia farmacológica

No exste en la act un retamento
curative ce la enfermedad de Azheimer,
porque su etopatogenia aún no ha sio
escarecida. EL Ualamıenio preseme es
sitorrlico y se ha orientado a opumzar y
modular la neurovanemsion conde aparecen
involucrados especialmente la eceuicolna y
el glutamato, ambas moléculas participando

108. en sistemes de transmisión relacionadas con
1a función de memoria y aprendizaje

Los — articolmesterascos — (ACME)
rvesteminz, derepezio y calentamina,
inniben la degradacen de la aceticoins &
ive! el espacio sinäptco permitiendo mayor
cisponbiidac del mensajero umo y
permanecen hasta el dla ce moy como los
gentes de tratamiento más aceptados.

Revisiones sistemálicas de los estudios
aleatorios, doble-cegos y controlados con
placebo disponibles, apoyan el Lao de los
les | fämacos anticolmesteréscos,
observándose beneficos clínicos moderados
en ceda uno de los comidos de la

Yermeded, a seis meses de observación

Los anticoinesterásicos han estado
indicados tracicioralmerte en elapas leves y
moderadas de la enfermedad, pero
recientemente se ha aprovaco también la
úbización de donepezi en etapas severas
Estos fármacos, por su efecto vagal, llenen
Teaociones. secundarias variables y no
Geberlan — usarse en pacientes oon
artecedentes de obstmeción bronquial
crónca ülcera pépica o con alteraciones
Sinficatia de la conducción cardíaca

El otto neurotranemeor airectamente
mediado en a entermecas de Alznemer na
sido el glutamate, considerado el principal
Peuretrarsmiser éxctatono en ci sistema
hemoso central. La memantine, acrobada
para ser emplesca en enfermedad ce
Alzheimer moderaca a severa, actua en el
receptor NMDA Imaisenco por una pare la
exctoloxodad neuronal que provoca el
exceso de glutamato en el proceso
Pouredegenerato, el cual se acompaña ce
incremento del calco Itrese\uar y por ara,
promoviendo @ actvidao soga
Fesponsabe de mecerismos Ge aprende
y memera Una revsón esiemetice
Publcada por Cochrane Collaboration ha
Sugerdo efectos benéficos de memantra en
{union cognitive y cecinación funcional
especialmente en pacientes con EA leve a
moderada, después de ces meses de
tratamiento

Numerosos ots compuestos diserados
para modiicar el proceso de enfermedad y
para enlentecer la velocidad de decinación
Están actualmente en desamalo y
evaluación. La mayoria de astas muevas
maécuas están enfocadas en su petencial
capeciónd para interer con los procesos

patoblolágicos propios da la enfermedad,
Como la cascada arbidoo o lo agregación
de tau o a través de propiedades
Meuropratsctoras, - ejercendo funciones
newordices coma e compuesto
pollpeptidco corebrolsina

Los — sintomas psicológicos y
concuctuaies de cemencia consituyen una
parte importante del cuadro nico ce la EA
Los agentes aricemenciantes puecen
Tacitar el manejo conductual de la EA y
pueden continua Gempur el uso de
Psiolrópicos. EI manejp debera ser
preterencialmente no famecológico y la
medcacen Cebiera ser presenta sólo
después de haber evaluado el
riespafbenefcio individuel La pressipeiön
¿debería ser por un periodo ce bep Imtaco
y constamerente reevaluada. “Para los
Pacientes cue eslän insilucionalzados, el
manejo detieta corresponcer @ un plan
insolusional y esto recuere de entrenamiento
inicial y conimuo de toco el equpo
profesional involucrado y el desaralo de
practices apropiadas.

En el presente, ningún agente está
formamete aprobado para ei mano
Tarmacológico de los sintomas peicolágos y
conduciuaes. asociados à demencias. Sin
embargo, tonan amplo uso cline los
newoléptcos apres pere los
manfestaciones © pistes, las
antidapresives serctoninérgcos "y cuales
para les alleracones del humor, los
ansiolticos de vida mada cota para la
ansiedas y algunos hipaólicos como
Zolpidom o trazecona para los trastomos del
sueño Especial cautela merece eso si la
ircicación de neuroléracos cuerdo existen
artecodertes caro o corebrevasculates, por
Un reconocido incremento del riesgo de
mmortimartaldad vascular

For la experiencia clinica acumulada, se
sugiere en algunas situaciones esperar la
respuesia de Le son del
comportamento al uso de los propos
anicemencentes — p'ocognlives, came
amicolresterésicos y memanlins, artes de
prescribe pecofármeces. En cualquier caso,
la clave del tatamento extoso radeara en
éstabiecer una adecuada alanza con el
cudecer y famleres quenes serán los
encargados de implementar intervenciones
amberales y de superasar la conecta
acrinsiracisn de los medicamentos

109. Terapia de tehabilitacién

Dada la ampla heterogeneidad en la
metodologia (iempo de dación, frecuenca
Ge sesiones, profesional encargado, ele) y
abjetvos de las imeneneenes m
farmacclsgces cestinados à renabinar los.
Gferenes componontes clincos de las
demencias, se ha generado controversia con
respecto a la efectvidad o impacto de estas
estrategias, - considerando la natural
progresión de la mayoría de estos cuadros
‘Se han propuesto sesiones incividuales
© grupales ds estimulación 9 entrenamiento
cognitivo de remiiscenca, de
musicoterapia, de estimulación eléctrica
rarscutänen, de luz brliante de masajes, de
eco físico y tambén Intevensones
combinadas, — Ineluyendo fémmacos

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agro erty. J inten Med 2036, 286188.
Soe

articamencientes. Los objetives se han
enfocado en retardo la insttucionelzación y
en mejorar la cogrcón las AVD, la
encucta, el ánimo y @ calidad de vida,
poniendo el acerto más en el ambiente físico
y social dl paciente, intentando mantener su
Ancioralcad.

Un modelo amblantal ecolígico y que
considere la biogafla del pecente, su
sora de vida y sus intereses reales, tendrá
mayo” cpción de beneficio, Como recierte
evidencia de ubidad una revisión Ssterática
y metaandlsis de 179 estucos aleatorizados
y controlados concluyó que la terapia ne
farmacológica, orsiderada giebalmene
como estrategia rebiltadora es una
ateratva Ut, versli y costo-cfectha para
mejorar i coldad de vaa tanto oe pacientes
cen demencia como de sus cucadores.

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esse: 3 systematic teves, of esos
Dement Geriatr Cogn Disord 2010, 30701.
ve

110. Capitulo 16. Trastornos de deglución
Patrizia Macchiavello Ballart, Lorena Cerda Aburto

La deglución es un proceso fisclógico
complejo cefnido como el transporte del alo
Slmentoo desde la cavidad oral haste el
estomago

Las estruures analómiues imolveradas
en la ceglucón se oigenzen en cuatro
cavidaces con su respeciva mervación:

Boca: cone a legua cu nen
inte povane da fado pogo Y
sans del facil La amen cl
grat bel den por ke Tania lai Y
Gong. peace duo yo mentira
Decora e ox dene eta exons
te ma que ars mern de Y Par
E alada “Uso vl del plea
Sorta ala pre pst Se ince y
Seu me por cron ron Us
Fnac debe mec cussion y
doles gree sale ove dl ret
Sigena
"inge: soncico miscuo, mentreroso
Lado ente la deca y el exe meieneo
nadaa 3 & de o pur
Var onal Goo de la epi, Tere ves
porcones de posal a Gel la ita
Steer yore Eté fomada por $
mesos conos y Or 2 miedos
Met Ene pate ateos, ringe
Frese los coa tores arsch
Cs Y sono piome Sms ura
{ono de ror estotamiento na dal
Goo. miens 1 "einer cien
berth ES) La rence sondas y
MED es dde porn pono polenta
Ge cs manos goestarngte, vago Y del
Siero ane

inge! as dudo en perdones La ona
supa’ uth fomoda on su por
leer por a eng y en su Ders
Poseer Par cari states Lara
Sits coreo 31 curio voto y
Stas ca tre rage

solo uso Go 2 et age, tomado
pox rudo exo (ras vga) en 1
3 peter y miso ao on 20 Heros
Er er
paremodes) Fases © EES Tomado pot
foe mido catibe pare Y
cones’ ero! se ange us nds 23
Ponce “age y escapee ce generar

presiones de 100 mmHg. A distal prevents el
slinier esclégco nfenor

Fisiología de la deglución

La deglución normal require la
ccorénacén de ectvidad motora volumen y
refleja, — integración sensoriomati2 y
regulación visceral Para que esto coura se
necesita indemnidad de centros corticales
ro. inferior precentral frontal. Insula-
Ghaustum derecha anlern, view
Coricobulberes, cerebelo Izquieco, núcleos
bubares, pares cteneanos, unön
neworuscuer, múscuos y estructuras
orafaciales (mandibu'a, labos, diente,
lengua mejiles, paladar duro y velo del
paladar), Además se debe acopler con la
respiración, manteniendo la protección de la
Via aérea
En vigla ocuren 70 degueiones por
hora en sueño 7h y en ingesta 200 Por lo
tanto entre 200-506 degjuciones al día La
deglución de saliva normalmente eculvale a 1

El proces de la deglución se divide en 4
tapes e involucra una sere de movimientos
complejos para llevar el meterial desde la
Gavidadoral, a través de la faringe y esófago.
1), Etapa preparatoria oral: es la stapa
Deal e Irvclucta llevar la comida o & liquid
a la boca. Los dentes cortan y títuran el
materal slide, que se mezciaré con la saliva
para formar el bois alimente La tensión de
les labios y mejlas ayudan a martoner la
cohesión del bolo. La zcción de la mandlbula
y lergua permi la moviidad del bolo entre
2! paladar curo y velo del palador

2) Etapa oral en esta otapo el bolo es
lavado hacia la parte posterior de la cavidad
oral Cuando e bolo alanza el área ente los
plares antercres, se desencadena una
compleja secuencia de | momentos
mmurculares en la ferrge y laringe, con lo que
finalza la etapa ora

3) Etapa faringea: esta etapa tene una
dación de 1 segundo en la degución
normal. Comienza cuando el bolo alcanza los
plares artenores, Durante esta tapa el velo
se eleva y nace contacto con la pared
Postenor ce la fainge, con el fin de orevenir
que el material ingrese a la cavidad nasal

111. Luego se producen los mecanismos de
protección de la via aéreo en ol siguente
Orden: cero de las cuerdas vocales lore
Ge las bancas vetricultes, movimiento de
Antero posición de la lainge, relajación del
esfínter cicofaringeo (Figura 1)

Figura 4. Etapa faringen

4) Etapa esofágica en esta capa se
producen las endas perisálicas esclágcas
quo llevan el material hacia ol estámogo.
Dura entre 8 y 20 segundos y es involuntaria

Producto del envejecimiento normal, fos
aculos — mayores presentan cambios
frecuentes en las cuatro etapas de =
deglución En la etapa preoral ocumen
modificaciones on la consistencia y cantidad
¿e salva fe silorrea, xerostomia), También
aparece alteración, pérdica de fuerza o ce
males de les estructuras orotacales
(como labios, cientes, lengua, mellas,
Palacar dur y velo del paladar y uso ce
prétesis dentales mal ajustadas, En la etape
oral se ebserva aumento del residuo ce
alimentos en la baca, aumento del tempo ce
rarsto oral, efcutad pare mover y propulsar
el bolo alímentco. En la etapa faringea se
Encuentra un aumento cel res.cun farngeo,
aumento de la penetración Iringes, aunque
Sn ascolación a aumento de la aspración, y
enlerteciments del inicio de la deglución
faringea (se acepta hasta 2 segurcos) En la
etapa esolégica nay aumento del residuo
esolágico y transito mas lento

Estos combes, sumaco a la presencia
ce ciertas patocgías favorece que un
porcentaje importante de los adulos mayores
Presente un rastoro de deglución © caga,

Distagía

Se define como la sensación de
ficutad de paso del bolo almerlice durante
el acto de la degusion onginada en una

atersción anstomofiiolégica en el tránsito
dei too.

No hay que confundila con la negación
a tragar, a odnotaca (deglución doloroso) à
el globo hetero" (sensación de nudo on la
garganta)

"Según la localización anatómica de la
atersción lo defaga se dvds en
orofaringea y esofácico Según su
Stopatogeria la sisfaga se clasica en
mecánica (por esterosis del lumen) à
newrogérica, {por alteración de los
mecanismos — neuromusculares de la
eglucisn) La disfagia más comin del adıste
major es la neurogénica orofaríngea

No existen reportes en la iteratura
respecto a la prevalencia de dsfagia en la
población gerätrea general En acutos
mayores hosplalzados la trecuencta de
dstaga varia entre 10 y 20% y on
irsttuciones de larga estacta probeblemerte
sea mayor.

La presencia de trastomos de cegucin
afecta la funcionalcao y calidac de vida del
paciente y de su grupo famila, Dentro de las
potenciales consecuencias que traen consigo
los trastomos de la deglución se puecen
nombrer desfidratación, — desmuticón,
penetración yo aspiración ringen,
Dronecespesme, meumenla aspratwa y
muerte. De tocas las compicaciones, la
neumonia es la de mayor relevanca por
fecuenea y repercusón clinica en el
paciente. EI mesco relatvo de cesarrolar
neumenla es 7 veces mayor en pacientes
con aspiración comparado con los que no
aspiran

Las etología cel trastorno de degución
en el acuño mayor son accidente
cerebrovascular, TEC, tumor cerebral, ELA,
Person cemence, cancer de cabeza y
cuelo, enfermecades neuromusculares,
destrienes esofágicos. trauma ce lanos
fármacos. En un estudo reelzado en ei
Insituto Neconal de Geralria el ano 2007 se
encontró que las causas más comunes en
pacientes hosptalizados fueron ACV,
demencia y Parkinson

En el manejo de la cistaga neurogenica
se requere una vsón mulidscioinera, es.
decr, evaluación e iervención por mécicos

(feia geriava, — olemnalarngdioge
neuóiogo “ctuaro, — gastroenterdlogo),
fonoeudlogo enfeimere — nurcionsta

farmacólogo, terapeuta coupecinal, personal
de ertermeria ya farma.

112. EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN

Los sintomas y signos que pueden hacer
sospechar que un aduko mayor preserta un
lrasiomo de degución Son la slsoniea ©
xerstomía tegugtación nasal, tos antes,
durante 6 posterior a la alimentación.
moesias en la gargania, carraspera,
Sanoeis,cisnea o desaliración al momento
Ge la alimentacién, voz húmeda, presencia
de residuos en la boca posterior a la
Geglución, “aumento en el tempo de
almoreacién (200c en más de 2 minos),
evasén de cites almontos. taja de peso.
reumonias a repetición La srtomatclogía
varada que producen los trastomos de
egiuión hace que los pacientes consulen
con diversos especialistas quo pueden tener
Un enfocue percal del problema.

La evaluación clinca corresponde a un
procedimiento, generalmente tealzaco por
Tonoauelbiogos entrenados, que incluye

+ Revisión de la historia línia incluyendo
Antocadenes ce enfermedad reurológes,
demencia, ele, y evalusción de funciones
asecadas vigla, lenguaje, funciones
cognitivas, central de conduct}

+ Anatomia orofacial, molidas ce los
órganos feroartcuetenios — (labios,
lergua paladar males, velo del
paladar), sensiblided ina y extra oral
Capacidad foratona,

+ Mecanismos de protecrión de vía
respiratoria (efcaca de la los volumara,
tome de Is cuerdas vocales frente a la
egluión refejos asociados).

+ Evaluación de la etapa preoral y oral ce
la deciución [cool motor oral,
fermacion, manejo y contol del boo

ment

+ Evaluación de la etapa faringea: reflejo
Ge la degucón y elevación laringe, Esa
evaluación es la més Wlzade para el
Sisgnéslioo, demora entre 20 à 30 minos,
permite determinar el tipo y grado de
severidad de la disfacia y permite esimar
emite un 69 y 80% de bs pacientes que
aspiran Otras técnicas son

- Auscultación cervical: se aplica un
fonencascopio en región lateral y superior del
carlago tros, Sa debe buscar el sonido
de la degución y de la respiración. y la
presencia de exceso de secreciones on la via
Aérea artes y después de la deglución Es
importante Merifcar la fase del cdo
respiatoto on que ol paciente traga para
definir la coorinacén que existe entre
deglución y respiración La coordinación más
Segura es aquell en que la deglución ocurre
interumpionde la fase de espación

- Test de deglución de 5 ylo 20 ml de
‘agua so do al pacente una canticad medaa
8 lluldo en cuchara o vaso y se lo pide que
lo rogue. El principal problema de este test
es el mesgo de aspiración Si presenta tos o
cualquier cta díficutad se debería enviar al
paciente a un estudio de vidcoTucroscopía

- Test de tinción azul: se uso en
pacientes con traqueostomia a los cuales se
adminsira alimentos tenidos de azul de
metieno y se evelda su salda por el
traquecstoma.

- Examen fibroendoseöpieo de la
“deglución (nasofibroscopia): se uiza un
tubo fexble de fbra öpten que se introduce
por las fosas nasales, con la punta del tubo
sobre el paladar biando Se pide al paciente
que trague, fone y losa, No perte evaluar la
fase oral de la degución Enitega une buena
imagen analómica de la faringe y lange
(cuerdas vocales) antes y después de la
deglución. ya que durante la cegución la
base de la lengua, faringe y late se
aproximan alrededor del tbo Podía
Visvalzar alimentos retenidos en los recesos
Faringeos postdeglución, aspitación aringea
y alteraciones de las cuerdas vocales (Figura
a

Figura 2. Examen flbroendoscópico

.
e

113. = Videottuoroscopia (VFC); es la prueba
Blogndstica más avalada y más usaca para
pacientes con sospecha de disfaga

oa (Fgura 3), Perma dentfiear à
anatémica O fisiológica causal do la
¿isfaga, ya que examina los movimientos de
les distintas estrenos de à covidad ora,
faringea y lairgea y del alimente
impregrado en baño. Entrega información
sobre la correlación de sgros radográfios y
sintomas del racente y onenta
tratamiento al ulizar técricas para mejorar
given

Figura 3. Videofuroscopla

El protocolo para VEC varía según ei
centro donde se reeliza, pero béscemente es
Son el paciente en un plano lateral de tubo
uoroscépico y se le administra Iquido en
voltmenes progresivos (1. 5,10, 25 mi,

Si el pecente presenta diicuted se
selecciena “alguna lécnica postural que

cambe las dimensiones faringess para
mejorar el paso del bolo, 25% de los
cientes que aspran con llgucos toleran
lodos las volimenes liquidos usando una
técnica postural y 75% de los paciontes
mejoran un nivel de volumen sin asprar, al
dear una técnica postural

El estado continda con varas
deguciones de paplla (3 m) y un trozo de
galele para evalar el contol oral de la
mmastcación Luego se walza el paro
anteropesteror adminstrande taro Iqude
2 un vaso, popilo y galets Este pars
Permita evaluat ia sim de residuos en la
avid 0789 faringe.

INTERVENCIÓN EN DISFAGIA

tratamiento del paciente con
trastomos de degución tiene como objeto
restablecer la almertación del paciente de
manera segura (sin aspiración), elosz
(manteniendo la rutición e hiúatacón
adecuada) y en forma oral si les secuelas de
‘dato o permiten

Medidas generales

Determinar los rieegos de espreción en
forma precoz puece prevenir complicaciones
postenores por lo que una de las trees
ciales en a intervención será define (según
la severidad del problema) la Ve ce
alimentacién más segura, ya sea no oral, ral
ma, la vez que se inicia el tamiento
mente tal

Cuando la ceglucón oral no es segura
se puede plartear a alimentación por sonda
enteral nasogásince o nasoyeyunel, Esta es
una mecs lemporel que permite la
almentación directa al tubo dieeivo sin
paricpacón voluiana del pecente, Se

comience su uso por persos conos,
mertras se espera regresión ce la ateración
o se completa el estudio pere Gefni la
conducta deftive, Por periodos prolongados
ds mal acectada socialmente, mia la large,
licute la reecuceción de la deglución mia
el aporte nutricional, genera alo costo en
paralas y puede presentar

114. Css medides nacesaras son ie
monitorización del estado muticoral e
hidkatación del paciente con examen ani y
de leberalono. mantención de adecuada
higiene bucal evaluacién de la necesidad de
asstencia, educación a la famila. El personal
¿e solud dete estar ertrenado pare chequear
la almentación y apoyar el tratamiento. El
rive! de supenisión de la almentacén de un
paciente va a depender directamente de la
severidad del cuadro, la cooperación del
pacionto, su grade de alert y nivel cognitive.
Algunos pacientes requieren supenasión muy
Ge cera miertras oiros so en forma
2easenal. Además, se hace necesaro
Supervsar al paciente durante la jerctación
Ge técnicas compeneatories 0 de
Fehabiracén.

Cuando el paciente presenta una
alteración en la etapa oral, por una reducica
tensión en as melas io baja sensación oral
y 6e la lengua, sele hace muy sie limpiar
El aimer, retenenco material en os surcos
anteriores y Iterales, En este caso requere
que un cuidador evalde la presence de
altmento en estes bolsos y lo rete,

Se propane a los cukladores una guia
general pera la degloën segue que
consdere evtar dstacciones ambientales,
evaluar estado mental y alerta previo a à
almertacen, no hablar mientras se come,
prefer bolos de coma pequeños,
descansar entre bocados, mantener
sedestacien durante y postalmentación. Es
fundamental conocer los. Iereses del
paciente en cuarto a su alimertacion es
Seer, que alimentos le agracan y cuales no,
incluso, cuando se alimentan con papilas.

Estrategias compensatorias

Comesponcen a técnicas que mecran
los síntomas ce trestomo de la deglución, en
neceseremente camber la fisiología de 1
Selon Estas técnicas pueden medicas el
acordo del almento en a cavidad oral y en
le faringe. Caca una de estas estraegias
puede ser dlizada en forma individual ©
combnadas, dpencenco cel tipo ce
Giicutades que presente el paciente en i
cegución Las estrategias compensatorias
pueden ser les en pacientes que tienen
Sumente en el tiénelo del alimento en las
tapes preperatona orel, oral y faringes
Además estas estrategias pueden ayucar a
recur © elmnar la aspreción.

1. Cambios en la postura del paciente

Son uilzades cuando el paciente con
dstagia presenta un nel copine
relolvamente intacto. Entre elos podemos
nombrar:

2'éertar al paciente con el tronco en 90
grados respecto a la horizontal: sta posición
permite el fo nalural del materal de la
cavidad crol y de la faringe dentro del
esófago ‘con la ayuda de la fuerza de
gravedad Es necesario que al paciente se
mantengo en posición vertical luego de
Simentarss durame un tiempo de al menos
30 minutos, para ayudar a Impar los
residues y evar el riesgo de aspiración de
Simento 0 rep gastroesofágico. Los
pacientes con sonda también debveran estar
en poscén de 45 a 90" durante la
almentación y al meros 30 minutos despues
de és

Incinar la cabeza hacia abajo: los
pacientes que presentan retraso en el inicio
del retejo ce la ceglucón se ven
beneliciados con esta estratega ya que esta
posición ensancha el espacio valecuar
perntenco que ei material vaje mas
‘entamente hacia large.

Rolar la cabeza hacia la querca o
derecha: es Lil en personas con paresia
faringea uniateral Alrelar ia cabeza hacı el
Jaco atectaco, el bolo es propulsaco haca el
1300 sano Esto reduce la acumulación de
resicuos en la fannge y cisminuye el nesgo
de aspracón

FRotar la cabeza hacia el lado atestado
inclhanco la cabeza: es beneticiosa para los
pacientes con peresia unlatera de a tango
vo retraso en el Inicio del refejo de la
deglución ya que permite que el material
ye hacia el lado ce la large, en forma
más lenta, lo que facita que se gatile el
reñle de a deglución

Inclnar la cabeza hacie le zquierda o
derecha. es beneicosa en pacientes que
presentan una paráis faringea 0 lingual
ünleterl, ya cue permite que el bolo vie a
‘raves del lado menos electado de la cavidad
oral y large, por medio de la fuerza de
gravedad.

Incinar la cebeze hacia trés. es Ui para
pacientes con deficiencias en el contol motor
ral (leven el bolo de adelante a aras y
viceversa en la boss) Esta lécnie permte
ue la comida veje desde la cavidad oral la
farnge como resulaco de ia fuerza de

115. gravedad Es importante destacar que esta
posición no puede ser utlizada en pacientes
que presenten reraso on el Incio del reñezo
de = ceguodn Eso estratega as
particularmente benafciesa en pacientes con
ELA en etapa temprana o con cáncer oral
Recostar à pacieme sobre el ado sano: es
la esterecja postural compensatoria menos
común Se usa principlmerte en pacientes
on cäncer oral y puede ser implementada en
algunos pacientes con dsfagia unilateral con
riesgo minimo de aspiración En esta
posición se colece al paciente recostado
Sobre el lado sane, con la cabeza levantada
¿e la cama con una almohada en 30 grades

2. Cambios en la consistencia de la dieta

La consstencia delos íguidos y las comas
más adecuada para el paciente, es
Selermpada por el médeo telenie en
Conjunto con el equipo de salu Los factores
come el estaco médico general del paciente
y su histona (por ejermpo, ingesta nulnzonal,
estado respiratorio y pumonar y la
concencia del paciente acerca de sus
difoutades para come) deben ser
consderados ‘cuando se regizan las
racomencaciones de la consistanca de la
det.

No alimentar por boca: en estudos de
Logemarn, se muestra que los indvduns
que aspiran más del 10% del almenio en
odas las consisiercas © quienes son
incapaces de tragar un bolo de comida en
menos de 10 seguncos (Independentemente
de la consistencia) son cercidalos a
almentacn no ora. Estos pacertes deben
recibir alimentación e Ncratación por meso
de vias alternatives

No dar líquidos por boca: cuendo el
paciente no es candato a tomar líquidos por
boca por el alo riesgo de aspiración, pero
tora la ngesta de aid y semis idos, &
linea debería tecomendar la ingesta de
líquidos por vis de Hidratación altemetivas.
Líquidos de consistencia espesa: los
pacientes que presentan etraso en el rei
de le deglución à menudo toemn los
líquidos espesos mejor que los líquidos
Iivanos. Los Iiqucos de consistencia espesa
tienden a viajar més lerto por la cavidad oral
y la fange lo que ayuda a gatlar el reo.
Ge la deglución Al espesar los llquicos se
pretende lograr una consistencia po néctar

Consistoncia liquide calgaco algunos.
pacientes toleran mejor los líquidos más finos
que los espesos La fase feringea de la
deglución se puede desencadenar mis
rapdamerte con estos iqudos mis
deigados. En muchos casos los pacientes
presentan més tescios farngeos can
liquides espesos

Consistencia de puré o papilla espesa: se
recomiende — generalmente a aquellos
personas que presertan problemas en la
etapa preparatoria oral u oral de la deglución
‘Son pacientes que presertan dificutades en
formar un balo cchesivo. Tienen evidencias
do pobre cie labia, poca sensación de los
alimentos en las mejllas disfunción velo
fines © ausencia de cientes Los
pacientes que muestran un retraso en el
desencacenamieno ce la deglución faringe,
también se benetican mediante este to ae
consisterca. Está compuesta por almentos
Dados, que incluyen frutas y verduras. Les
cares deben ser moldas y mezcicas can
‘algun tipo Ge salsa, Es Importante que el
paciente que está Sendo almentaco con
este tpo de consistenca, recia también los
medcamentos molcos, ya que ce lo
contarlo, podía haber un riesgo de
aspiración al instalarse en la farnge
(walleeua, senos promis) come resultado
de una recu feraccion de la lengua y
retraso en la ceglución fringes.
Consistencia blanda: hay pacientes que
‘en capaces de masicar en forma suave
algunas olres texturas, Es importante que
estos pacentes Iechen almenos
previamente cocmados, ya que pocrian
presentar olieutades en masticar y
mandar fuias y verduras orudas. La came
debe ser conada o mola, desercienco de
cómo el pecienie manpule estos aimentos
durant la etapa preparalora eral y oral

3. Cambios en el volumen del bolo

La cantidad de almerto que martene una
persona en su boca puede afectar eu
habsidad pera degli en forma fac, rapie y
eizente. El in principal es que a oeciente
pueda contour la centcac de bolo
almentcio. Frecuentemente, se recomienda
una reducción en el bolo para aumentar la
seguridad en la cegucón, sobre todo en
aquelas personas que están en nesgo de
aspiración. Exsten alternatives para controlar
eltamano del bel,

116. Recs la cantas de bala alimenticio en 13
a A cucharacta,

Degui dos veces por cada sorbo de liquid
© deglución ce almenios sides! de esa
forma el paciente es capaz de despejar los
residuos de la vallécula o senos Prformes
mediante ura deglución adieional en seso
No obstante, es importarto doterminar s ol
paciente es capaz de degli por segunda
vez en forma espontánea 0 requiere une
order, para realzar,

4. Alternar sólidos y iquidos

EI propósto de esta ostatega
compensatoria es limpiar los residuos de la
faringe, El paciente deve mern ingesta de
orcos de liquides con la mastcación de los
alimentos. Esta alemanca debe llevase à
abo con caca ceglueon; no obstante, en la
préctca, el pacerte realza esta estratega
Cada 005 o ves deglucores.

5. Tomar precauciones con el uso de
"bombilla

En mucnos pacientes con dstagia, tomar
liquido por medo ce una tomo resulte
pelgroso e inseguro. por la descoorelnación
Y tempo Inapropiado entre la succión ©
inalación. El resutado es la entrada del
material necia lava aerea.

Estrategias de reactivación

Las estrategias de resctwación son
todas aquelas mamas y ejer
realizados por el fonoausióiogo cuyo abeine
es reactvar una función degltora detente.
Estas estrategas pueden ser arectas ©
indrectes El terepeuta puede trabajar
«rectamente con a eifcultad que presenta el
paciente, inocucendo. liquidos y estos
Benvo de la boca mientas refuerza las
conducias apropecas de & deglución, Cle
alematva es bajar en forma increcta,
Ubizando técricas para estimular o ejerclar
le mecanca ora del proceso de la deglución.
Estas mancbras y ejercicios son anlicados
en forma Única o combinada, dependiendo
el caso en perla

Estimulación termal: es un tipo de
letamento indiecto, que estimula ei
comienzo de la deguzión faringe, por mede
el contacto repetido de estimulo frio en a

región anterior del arco de las fauces: Es
efectivo en paciemes que muestran un
retraso 0 ausenca en el reich de la
deglución El propéslo es aumentar la
sensílidad en esta área, de manera que
cuando ingresa. el alimento o líquido, el
paciente “pueda desencadenar mis
‘apidamente el refejo aringeo

Deglución de bolo de limón ácido: es ura
técnica efectva, no invasive, para estimular
la función oral y feringea de la Gegucén Se
sabe que mejor el tempo de inicio del
reflejo de le deglución y a rtraccón de la
base de la lengua Esta técnica está
diseñada para pacientes que pueden toerar
consistercs llquidas espesas, sin presentar
Mesgos de aspiración En genera, los
pacientes que muestran un relie nauseoso
aumertado no toeran la estmulaci tac,
Le veran benetc:cos con esta técnica.

Ejercicios motores orales: al proposto ce
estos ejericos es mejorar ei fango de
moumiento y aumentar la fuerza ce los
lables, lengua, cara y músculos de la
masteacion, Estos rc cos pueden ayudar
a pacientes que poseen un prolongado
tansto oral yo “aringeo causado por
recucida sensación oral, reducca mevicad
lingual, cescoordnación oral, recucca
manipuacién del solo yo deblidad o
Ircooraración lab o facial. Estos ejercicios
deben tealzarse al menos 10 veces, dos a
tres veces al di. Agunos son:

Rango de movimiento labial: para
pacientes que muestran un recucido cerre
labial, por lo que presentan diicutaces en
omar el almento y manejar Iiquico o salva,
retenerdo matenel en el surco entenor ©
lateral Ejemplos, sortir yıalaar colocarlos
sabios en posición de beso y reja Akeınar
ene sonrisa yposciön de beso.

Cierre labia: presionar los tabos une contra
Oo. Tambien se puede aumentar ia
ressiencia colocando un bejelengue entre
elos. inlar mejlas con are y mover éste de
un taco a otto. (6 a 10 veces), Relajar y
repo,

Ejercicios mandibulares: pusden ser
usados en pacientes que presentan recucido
range de marmento mandtuar o deblced
del” músculo masetero, recesanc para

117. realizar los movimientos de rotación que
están imvolucrados en lo, masticación.
Ejemplos: abrir y cerrar la boca realizar
movimientos orculares con s mandibula

Ejercicios linguales: al mejorar el rango de
movimento y la resstenca snguel e imenta
facitar le menipulación del bos y su
propusón en la cavidad orl, Los ejercicios
Se proliueón y retaccén Ingual son
Ublzados para mejorar la etapa preparatoria
rl y oral de la deglución Los ejercicios de
elevación Ingual ayucan a la manpulacón
de bolo y su movimiento hacia posterior,
además de ayudar a former el bolo cohesive
Los ejereiins de lateralzacion ayudan à
mejorar el cortrel Ingual, el fango de
mavimerio y la manipulación del bolo: Los
ejercicios de fortalecimento Igual se
pueden 1ealzar con un bajalerguas para
poner mayor resistencia y lograr el máximo
range de movimiento. Ejemplos. extender a
lengua hacia delante y empyarla haca
«entro con el tajalenguas 0 el dedo dei
Tonoauchiago, elevar la lengua y empujar le
hacia abajo con el baja lenguas, llevar la
lengua hacia una de laa comauras y con el
beja lenguas empujarla hacia el lado
contrario.

Control y manipulación del bolo: pueden
ser ullizados en pacientes que no presenten
un comportement impulsto. Estos
ejercicios se ullizan para fortalecer los
músculos de ta lengua y meprar la
coordación Ej. masi un duce con palto
© gasa anudecs, la manpulecin gruesa del
bolo puece ser implemenaca con la
manpuecén de un dues con la lengua o
con una gasa enucada. El fonceuciólogo
Gene martener el extremo del paño cel
dues o la punte de la gasa, mientes el
paciente mentene el dulce o el nudo ce la
‘gase, entre a lengua y el caladas duro, El
paciente puede mover el elemento de lado a
lado enla boca y de adelante hacia alrés

Preparación oral del bolo; si el pacente es
capez ce totrar la consisienca semsolca,
se le ceoe dar 19 de custaracta de matenal
son consistence to pudin o compota en la
lengua y pedrie que lo trague Luego se
dese eveminat la cavicad oral del paciente
buscando residuos. Dependendo del @xto
Gel pacente con el ejercido, se pueden
bizar consistencies lígudas.

‘También se puede humedecer una gase can
Jugo de frutas como un elercico que ayuda a
mejorar la propusiön del bolo. Se puede
realzar este serece sólo $ el ponte
tolera pequefas cantados de líquido sin
aspiro Se debe empapar un pedazo de
gasa en jugo de Aa, eoiocara dentro oe la
Boca del paciente, y pedile que la mueva de
atrás hacıa delante Sacándole el liquido. Se
debe sostener el lado opuesto de la gasa
para que © pacente pueda tagar los
pequeñas cantidades de liquido

Maniobra de Mendelsohn: es una técnica
de rehabltacén que involucra la olevación
manual de la linge pera mejorar la función
ela degucién Conste en apoyar y elevar
la lamge ce foma manuel o voluntaria
provocando la aperura del EES. Si ei
paciente esta en condiciones cogattas de
aprender a elevar la laringe voluntariamente,
la menipulación cigtal no es necesena. Se
usa en pacientes que presertan una
‘dsminucien en la elevación laincea y en la
‘apertura del ester cncotaringeo curarte la
deglución EI propósto de esta maniobra es
prolongar la elevación lainges y la apenura
encofaringea, con lo cual mera la entrada
del bolo al esotago durante la deglución en
un porcentaje importante de los pactetes.
Esta manobra mejora tanto la coorcinación
como eltiempo de ¡a deglución.

Maniobra supraglótica: es un po dresto de
ratamento ce la distagia, que consiste en
una sere ce pesos, con el propósito de
detener la tespración antes y duarte la
deglución (provocance el Gere alice) y
loser seguidamente pera Impiar la fannee.
Su Objelwo es prevent que el material dei
bolo caga dentro de la vie aérea, por medio
del cre forzado de las cuerdas vocales al
momento de la degución Este tipo de
latamento puede ser ullzaco sob en
pacientes que presenten intecia la memoria y
Jee mebtidades de secuercación Los
pacientes que presentan aspiración durante
la deglución pueden presentar un nedecuedo
Glee laringeo con penetración del bolo
ent de la vi rea hasta el nvel de las
cuerdas vocelee, La deglución supragiólca
es una prolección voluntaria ce la via aérea
ue puede ser benelcea en pecientes cue
presenten mecienamente reducido el cere
ringen.

118. Maniobra super-supragistica: es una
cnica comúnmerte ulizada en pacientes
que presentan disfagla como resultado de
Una Srngsctomia supragiólia, Esta técnica
de degución ayuda à cerrar la vía aéreo.
Sguendo los pasos de le deglución
Supraglötea pero con une deglución más
estorzada Cuando se realiza la técnica
Siper-supragitica, el cartlago artereides se
incina hacia delante para hacer contacto con
lo base de la epglone antes y ourante la
deglución Esta técnica también cerra las
cuerdes vocales felsas, aumentando la
pretecaón ce la temps La sievacién
loringoa acerca al cartlago artenoides con la
spots: por lo tanto, permite la disminución
del movimiarto artencides anterior Como
resultado. la clevación leringea ccure al
comienzo de la deglución, protegiendo la via
aerea.

Deglución forzada: esta técnica aumenta is
retracción de la base de 1a lengua durante la
Gear, danco como resutaco la Impleza
Se los resicuos del espacio valecılar. Para
lograr una deglución Torzaca, se debe instru
al paciente en contraer 9 apretar todos los
méscuios durante la deglución. Esto aumente
la presión en la cavidao oral y en la faringe,
lo que ayu al Fropusien del slo centre
dela faringe.

Otras medidas

Existen otros manejos de la cstagia que
se utlizen a nvel expenmental como son ía
esumulación oral elective, el Poreschark
con eiectromiogratla de supertece y la toxina
botuliniea que se ha utiizade en dsfuncn
Ge músculo encotarirgeo,

Dentro de los procecimientos cururgeos:
descitos en defaga neurogénca están la
motemia de musculo. cnecteringes en
pacienes con alleracones de la relmeción
Sel EES, procedimientos leringeos en
parátsis de cuerdas vocales y raquecstoma
en pacientes con fela vertiatona 9 con
aspiración persisterie a peser de oros
alamentos,

La gasirostomie es el procediiento
gurdrgeo que permite evar la via oral ce
almenacn (Figura 4),

La gastrostemia — porcurárea
endoscópica Fgura $) combina el uso de un
‘endoscope que leva en a punta un tubo de
stoma. sen un procedimiento con anestesia
local an la pared abcominal para realizar el
abocamiento del ostorra, demorando 15 a 25
mouse Las cemplisciones - menores
(infección superfical “sangrado, craruloma
perostome) se ven en un 25 a 50% de los
pacientes y las compicaciones mayores
{fertontis, hamarraga gastralmestral) en
un 1-2% de los pacientes. No existe
mortalided awibuisie al procedimiento La
gactrostomía está indcaca en defaga
eurogérica, con aspiración mayor de 10%,
0 tempo de tránsto arfaringeo mayor de $
seg, Y que se estira durará más de 4
semanas; sin embargo seria dscuible su
Ireicación en pacientes con enfermedades
neurológicas rapidamente progresivas.

Este proceamiento oltece una serie de
ventajas entrega un mejor soporte
nurconal, previnendo y mejerance la
esmurrción calönco-proleica, recuce las
infecciones pulmonares, facts los cuidados
de ertemena, es ben tolerada, genera
menores costos en almentacón, otorga
mejor cales de va y es relatvamerte
inocua. Por io, la gastrostomie permite
segur entenardo la deglución sin las
moestias de la sonda nacoerteral y se
puede rear en los casos de pacientes que
recuperan alrrertacion oral (hasta 1/3 de los
pacientes), Incluso meses despues de la
lesión cerebral

Figura 4. Gastrostomia

Core transversal del estimago

119. Figura 5, Gastrostomia percutánea.

n

=

Referencias

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Conclusión

A lo largo de nuestra experiencia hemos
Jograco objetar la cisminución de los
compleacones médeas asocadas a los
tastomos de la degución cuando los
paciontes son somataos a evaluación ©
riemención mulidscipinaria oportuna, Un
manejo efectivo y efcierte no sale permite
minut los costos sino tambén mejorar la
calidad ce vida de los pacientes y sus
Cuidadores

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120. Capítulo 17. Sobrecarga del cuidador
Lorena Cerda Aburto, Yoiset Acevedo Estrada

El menejo de pacientes discapentacos.
conscare iervenciones con el pacerte, son
le fama y con el ambiente cue fccea al
paciente. À mayor deterioro funcional del
Paciente, mayor será la necesidad ce
asistencia de terceras persones, cue en
Testa tealiad, generalmente son familares
rectos.

La preocupación por el estado de los
famiiares que realizan el cudado del
paciente está reportada incialmente en los
eaupos de salud mental, sin embargo ei
mayor avance en el teme surge en la cada
Ge los ochenta con el omeimento de los
servicios de gerara

El cudatior principal Informal (CPI) es la
persona que asume la responsabilidad total
Se los curados del paciente, an recibi una
remuneración — Meyonlariamente — son
mujeres, femilares directos como esposa €
hias, sin experiencia previa en curados,
susceplibies de agotarse. Muchas veces los
cuidadores presenten diicutaces para
aceptar el ciagnóslico de su fambar Una
Tercera parte de los cudadores proporciona
los cuidados sin ringen tipo de ayuda,
gestendo un promedio de 70 horas
Semanales en los cuidados del pacente El
70% vive con el paciente y rechaza la
posiblidad de dejar solo a su ser querido aún
por poco tempo Afartunadamente i
mayora de los CPI realiza la unción de
Cuidados por amor a su ser querido enferma

Las patologías del culo mayor que con
mayor frecuence requeren de asistencia ce

cuidadores son
vasculares, _ demenca,

acodentes — cerebro
Parkinson,

enfermedades — aredares severes,
amputacones de EE. insuficiencias
viscerales (pumonar, cardiaca, renal) y
cancer terminal. El proceso cel cuado de un
dla mayor enfermo bene una dindmica
partcuar. Iniciamene la fama dete
‘similar el diegnöslico, luego ser entrenada
para ejercer el cuado, incas la supervisión
vio asistencia del paciente en aividades
rstrumentales y básicas de la vida diria e
idesimente adapiarse al deterioro. del
paciente

Las experiences que
cuidadores mentras realzan el
Vatiadas e Incluyen Imitación del tempo lore
y recreación. "reducción de acividades
Sociales, pérdida de intmided, ajuste a una
mueva teaciin famiar loma de muevas
responsablidades, sentimientos de malestar
y frustracón, carga económica y problemes
laborales, dependencia del apoyo de oros y
esfuerzo por mantenerla e y el optimismo.

Definición

La carga del cuidador es el desgaste
fisio, emacionel y socioeconómico que sufre
el cuidador a consecuencia del cuidado Es
deck, la sobrecarga del cucador implica
consecuencias — fisicas, — scológcos,
ecorómicos y sociales en ei cucador y
también puede implicar consecuencias para
el "paciente com desan ce
retucionalización — alendono y maltrato
psicológico y fico

Los CP sotrecargados sufren síntomas
somáticos coma dolor mecánico crónico del
parato locomotor, cefalee tension. fatiga
tónica, diarrea, colon itabe, problemes a
la pie) eto. A nivel pscológeo los sirtomas
Comunes son depresién y ansiodod (25 a
TO). problemes de conceriacán
deminucién de la Iiico, alteracones del
suero imtablidas. ineas de culpa, bala
aufocstima En la stuncién sociofamiior
surgen cifautades económicas, disminución
de actividades sociales, problemas ce pereja
y problemas laborales. Otras consecuencias
Para el cuidacor son el mayor consumo de
Psicofámmacos, mayor número de consutas,
peor salva autoperolbida y peor calidad de

121. Vida La calicad de vida de los CPI se ve
afectada en las éreas de salud menta, ol
emocional y dolor corporal Existe ura
asecación de peor calidad de vida a mayor
edad y sexo femenno cel CPI Un factor
protector para la calidad de vida es la menor
Sepencenea funcional cel pacente y la
asistencia del CPI à programas de apoyo
(abi)

Tabla 1. Factores que determinan la carga,
‘del cuidador,

“Aspectos del paciente: dal do
baso, toma Se “evolución de la
enterradas, sinken predomina
[conto concuenales à moltes), ru
de dependencia

Caracteristicas del cuidador: dpociión
porcaraldad otransmiero ecco,
Relación culdador-paclnte: static
revo la arcón len
Aspectos del entame: curse ce apoyo,
Some 3 wenieae ds rehabltacin
enden comme, ele

La Iteratura internacional ha demostrado
asccación ente la carga y problemas
cognives, síntomas conductuales, sintomas
Seprestes, dependence funcional, trastero
comunicatvo y tempo del cuideco. Existe
Una asociación inverse entre sobrecarga y
fassienoa dei cudader & programas de
intervención y grupos de autoayuda, ya que
estos progremes aumenten el nivel ce
informacion del CPI, mejoran sus habiiiades
para enfientar le vida, foralecen una
identidad de cuidador, mejoran la relación
on su familar erfermo y su ospesidad para
apoyarlo y aumentan la sensación de apoyo
emocional y por consiente reducen la
carga del cuidador,

La carga del cudador puede evolucionar
en el tiempo en forma progresiva Junto con
el avance de la enfermedad) en forma
bimodal, (con dos momentos de alza, al incio
«e la enfermedad y en la etapa fia) y en
forma Tuctuente en el tiempo, con alzas y
bajes según como se telacionen los factores
‘ue determinan la carga

EVALUACIÓN DE CARGA DEL CUIDADOR

La evaluación de la carga del cuidador
sive para determinar @ capacidad dei
cuidador pera seguir cuidando, desarolar
hablados técnicas pera el cudado en las

áreas que estin más defiiantes y ofrecer

tratamiento de los sintomas de sobrecarga

del cuidador De manera Indirecta, estes
medidas van a prevent major daño al
pacionte. Entonces, es fundamental evaluar

Al cuidador y tado el equipo de salud tene

Una responsablidad en observarla conducta

del cuidador. por ejempl, si hay un cambio

de actitid acia al paciente. presenta
mecanismos de defensa, etc. En ocasiones,
al prope cuidador hace referancia a sents

Sobrecargado © abrumaco, © el paciente

refiero sentrso agredido o Sbandonado. Por

timo, existen instrumentos clíncos como la
ertreista estructurada que puede realzar un
siodloge o el test de Zant

La entrevista de carge del cuidador de
Zarit permte obtener un puntae total de
‘carga para cetermnar si el cucacor tene o
no sobrecarga. Tamaıen permite identicar
Les cisintae dimensiones del concepto de
cer.

+ Impacto del cidaco: explora areas como
empe dedcado al pacente, daño en la
via social ola slug del cuoacer ee.

+ Catga interpersonal: explora sentimientos
Pegaives y de rechazo haca el paciente
como Iración, verguenza, Indecsén,
eto

+ Expectalwas co autoeicacia: se relire a
aspectos como cucar meer, hacer más
por el pecente, ala de dinero.

La entrevista de carga del culdacor de
Zant puede ser apicaca por cuaquer
profesional de la salud que haya sido
ertrenaco en su uso, tales como méxico,
enfermera — asistente social, terapeuta
ocupacional, pstalogo,

En un estudo realzado en el Insituto
Nacional de Geraïla con los CPI de
pacientes hosplalizacos, se encontió que
57% eren mujeres y 80% era famlar recto
(cónyuge o ja), La evaluación funcional de
los " pacientes mosvave nwels de
dependencia moderece a severa, Al aplcar
lest de Zar se encortró que el 54% de los
(CPI suis carga imensa y solo 23% ro tenia
Serge. Los peores puntajes se deron en la
dmensiön — impacto Gi cudado
(especialmente en la pregarta ¿su femar
depende de usted? y ¿usted es el Único
cudedor pose?) y en expectativas de
aucehcaca Se encanto una comescen
egal entre funconaldad totaly
sobrecarga tolel, más mereade en función
motora (0,7).

122. PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN

Existon recomendaciones generales
para los equpos de salud que atienden
Adultos mayores con Imiaciones funcionales
{er Tabla 2), Lo primero es aumentar la
Sensibilidad de todo el personal frente a a
realidad dol cuidador del paciorto y sintonizar
con su proceso de ejercer el cuidado. Luego
se code entrenar al equipo de salud en à
sospecha da la sobrecarga del cudador.
ideslmente incorporando 1 test de Zari
come herramienta de evaluación

“Toca a equipo de salud cebe trasajar en
forma inereisepinarle para mejorar las.
capecidndos funcionales” del paciente y
apoyar en la educación al cuidador sobre el
mano de! acuto mayor discapacitado. Por
Último, lo más Mocado es mpementar un
programa de apoyo al cuicacor, comandaco
Por un profesional del drea sicosocil

Las técnicas ce manejo pelcológoo que
se pueden UtIzar en casos de sobrecarga
el cuidacor son la contención emeconal

imaginer — técnicas de resjación,
inoculación del estres, merejo cosmo
ConcuCmal educación, autocusado y

desarrallo de redes sociales
Un programa peiolerap&uico digo a
recucr el estres del cudador puede
Fealzarse en forma indweual o Grupal 2
través de un número fio © vanabe de
sesiones. A cominuación se presenta un
programa que se implemento en el Intrute
Nacional ce Genatra. Los objtivos de este
programa son proveer a los famlares oe un
Sentido ce contel y asesoramento respecte
a la enfermecas del paciente y reducr el
estrés y la tensión emocional del cuidador à
aves de la expresión ce emociones y
sentimientos profundos. El frogrema está à
cargo de un peôiego y se estuctura en 5
Sesiones grupale, dela siguente menere

+ Sesión 1: evaluación de los cuidadores y
presentación de los osistores y del
programa.

+ Sesión 2 información sobre la patología
y sus efectos en el funciohamierto
pscolágco del aduto mayor

+ Sesión 3 à cuidado del culcador,
‘aprender a parer limites a la cantidad de
cuidado hacer consciente la necesidad
e pest ayuca, aprender a senirse ben,
Monicas de expresión emocional y
contol delos sertmientos negatvos.

+ Sesión 4: favorecer la comunicación con
el ponerte, entrenamiento en el mango

&e comportamientos dies y
Situaciones estresantes,
+ Sesión 5: panficación del fur,

recomencación de formación de grupos
e autoayuda, evaluacion,

Esta modaldad de intervención, a través
de sesiones grupeles tene la ventaja ce
peur la ayuda mua ente los
Dattopantes, que al comparar un memo tipo
de problema, tienen algo que ofrecerse ertre
si que no sempre puece oirecer el
profesional de la salud La ayuca se expresa
fen forma de apoyo emcconal y socal
intercamito de informacion y experiencias y
aprendizaje de Pablidaces en corjuno,

El impacto de este programa de apoyo
fue evalvaco en un trabajo de invesigacién
en que partcparon 72 cucacores. Al inicio
de programa ei 88% de los cukladeres
presentacan síntomas de ansiedad y es 90%
sintomas de depiesen. El promedo ce
puntaje Zart era de 61 puntos que equvale a
Un range de sebrecargs Intersa, Postenor al
término el taler se ooserve simomatoiogla
anejosa-cegresiva en un 23% de la muestra y
el Zar osmmuyo un total de 12 pures,
cayendo en el rango de sobrecarga leve.

Tabla 2. Recomendaciones generales al cuidador.

Informarse sobve la enfermedad del paciente,

Marcarse objetivos reales a coro plazo,

+ _Prattior técnicas de relajación psiofisic.

Motivar al paciente a realzar lodo acuelo que lodavia es capaz de hacer
No rezonar con el paciente con deterioro cogio

Pedir ayuda a 08 families, amgos y asociaciones.

No owidarso de misma. El auto sacrficio total ro tene sertido.

© Poner Imtes alas demandes excesivas de paciente
+ Estare aidmiemo Los vineJos afectos cálidos amariguan el estr.

123. Conclusiones

La sobrecarga del cuidador es muy
común en les culadores de adutos mayores
con Imiaeiones tunconales Existe una
imponente corelación entre cerga y
discepancad motera. EI equipo de salud
debe estar sensiizado con esta
problemática y debe incorporar la medición
¿e la carga cel cuidador en la evaluación de
pacientes con secuelas crónicos.

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Se justice implementar medidas para
protager a los cuidadores del riesgo de
sobrecarga como oplimizar el rondmierto
funcional de los pacientes a través de
programas de" renabitación infer
scipinanes También la educación y la
creacén de programas de apoyo a los
cuidadores tiene un rol fundamental en la
prevención y manejo de la sobrecarga

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124. PARTE IV. REHABILITACIÓN DE PATOLOGÍAS
DISCAPACITANTES

125. Capitulo 18. Accidente cerebrovascular
Lorena Cerda Aburto, Eusebio Bravo Castro,
Tatiana Donoso Diaz, Michelle Casanova Roman

El aceiete cerebrovascular (ACY) de
acuerdo con la OMS es un sindrome line
ce cesarolo rapide debs a una
perturbación focal de i unción cerebral ce
tigen vascular y ce más de 24 horas ce
curación. Les consecuencias de un ACV
Sepencen del lugar y el tamaño del daño
cerebral.

Un ACV resuta de la alteración Ge un
veso sanguineo lo que interumpe al
Sumnistro de oxigeno y glucosa alas célas
cerebrales prowocerco su muerte En el
lejco cerebral que pierde le imigación,
soexsten dos áreas pancipales de mara, el
núcleo lequérco y la zone de penumbra
isquémce que equal 3 tejido isquémico,
per aun vable y susceptble de responder
Postivamente arte una intervención médica

En relecón a le eociemologia el ACY
es la primera causa de discapacdas en a
población acute, A nivel mundal tiene una
incidencia de 150 a 200 par 100000
hablantes, la que aumenta con la edad, La
Teile general del ACV es de 20%, en
embargoes més aka en hemoragas
invacerebrales (80%) y heromagas
subracnoidess (60%) En Che a
mortalidad ajustada es de 9%, constituyendo
la segunda causa de muerte El ACV
corresponde a 4,3% de las dagnóstcos de
egreso hospitalario en mayores de 68 años,
La incidencia en Chile ee 120 por 100.000 en
la población general y la prevalencia en el
alo rayor es 26 por 1000, cuacruplicando
ala población general Los tipos y frecuencia
de ACV según su etología se resumen en a
Tabla

Los factores de riesgo para su un
ACY se pueden subida en modiscables
como HTA, tabaquismo, hipercolesteroema,

cardaca, diabetes melltus, sincrome ce
hpervscoscad sanguinea; y en ro
modiicables como edad sexo. raza y ACV
previo,

La prevención cardiovascular consiste
fen modiicar los faclores de nesgp con un
buen manejo médico de patologías crónicas,
‘education y cambos de esalo ce vda

Cuadro clínico

El perl temporal del inicio ce los
Itomas ciiere según les dslires
logis Les ACY embólcos son de inicio
brusco y de desarrolo 1épido en minutos, en
cembo” les ACV hemenagoos y
terorombétcos se desarolen an hores

Les menteciaciones clínicas del ACV
verien mucho y se deben identcar todos los
Sintomas neurológicos pera poder planiicar
les acciones de rehabiHación a realzar Los
sintomas més comunes son alteración de
Conciencia cuantiaiwa y/o cualtatwe, daft
motor (cerdlss © pares), cfc sensitvo,
alereción del ono," aleracen ce
Coordnacón, postura y equiv, trastomo
de la deglucón, alteración de funciones
coricales "superores. (atención, memoria,
Cálculo, resouciôn de problemes,
pensamiento. abstracto justo, praxis,
pack — visoconstruciva, _gnesis).
tastomo de la comunicación (alesa.
sara. apraxia del habia), incontinencia de
esíiieres, fit de campo visual
{hemianopsia o ouscrentopsia, ataxia

La evolucén del ACV con hipertensión
endocraneana (por edema cerebral 0
hemorraga impartente) es poco común en
Jos adios mayores ya que halstuclmente
poseen un menor lamano cerebral previo al

obesidad, — sedenteisro, enfermedad ACV y ho sufien confit de espacio.
‘Tabla 1. Clasificación atiopatogénica del accidente corabrovascular
Tequémico (65%)

Alerotrombállco 40% de grandes vasos y 20% de pequenos vasos o lacunares.
-Cardoembólco 20% por rombos nracardacos generados por hipoknesia à ar
[Otros 5% vasculti © hpoperfusion cerebral

Hemorragico (15%)
“invacerebal. 10% por HTA, tumor, etc.

‘Subaracneideo, 8% por aneunsma foto y menos frecuente per mellormeción areriovenosa.

126. La presencia do srtamas reurolégicos y
los combinaciones de éstos orientan al
tertro cerebral y vaso compromerdo, Uno.
de los errores que con mayor frecuencia se
afecta an ai ACV isquémica os ei de la anera
cerebral meda, que produce nemipleja y
hemiansstesa contraaterel hemanapsi,
«isfaga y distintos grados de akaracién del
contro osfinleriano y capacidad cognitiva. Si
es el hemistero dominante puedo presentar
afasia y apraxa. Sino es el lado dominante
aparece défct vscespacial y negligencia
Cuando se alero la crouación
Verteorotesil es frecuente el compromise
Ge pares cransanos, oéfiet visual difaga,
isa, desoquibrio vértigo, ataxia

El ACV aguco dee ser eveluado y
maneaco” icealmente en una Unidas
Cerebrovascular en forma rápida, conde se
consceren todos los cementos de
Peuropratección e intervencionismo
Peurovascular, con la partepeción de un
equpo mulkiscipinare, que incluya la
rerabitacen cesde el inicio. La Guia Clinica
cel Minstero de Salud aporta muche
informacion respecto al manejo cel ACY
isquémico en la etapa aguda, ya que es una
ce las patologías GES (on Garantia
Explota en Salus)

Recuperación post ACV.

La recuperación neuroägiea depende
del mecaniema de la lesión y lo localización
Sel daño Los ACV herromágicos que
sobreviven tienden a mostrar major
recuperación que los grances ACV
isquémicos,

La recuperación neurológica ocurre por
reabsorción de edema y tomas y
recuperación ce la ctoulación local
Secundaramente se produce por
europlastcicad que es la capacidad del
Sstema nervioso para moaficer su
organzacion estrudural y funcional a través
Ge cambios meroscópleos en neuronas y
glas, regeneración axonal, colateralzación,
Peurogéness y smapiogenesis resciva. La
plastecas neuronal ceure por medio de la
estmuacien ambiental, _esimulacen
magnetioa transeraneel y. medicamentos
(mesatiine, otcalna pracelam, ee)

El 90% de la recuperación del état
motor se ha oxtenido al nal cel tercer mes
Ge ocurido el ACV, con excepción de los
ACY hemorrégcos que pueden segur
mastendo evolución, Los défict de lenguae

y cagrición pueden seguir recuperando por
Varios meses més

La recuperación funcional es
dopendierte del medio ambiente, del
errenaiente, de la motivacién y de la
recuperación neurológica Habtualmente va
retrasaca en des semanas respecto à la
recuperación neurológica

De los pacientes que sobreviven, un
10% queda ‘sin secuelas por lo que mo
requieren rchabltacién y un 10% queda tan
severamente dañado que no se henofcian
de renabiltación activa y el manejo consiste
fon prevenir sompleacores y entrenamiento
familar El 80% restante queda con algún
grado de défi neurológico que se beneficia
e un proceso de rehebiitacon active,

Según la recuperación funcional se
considera que el proceso tene 3 etapas: una
etapa aguca, una subaguca conce ocurren
Jos mayores avances y una etapa de secueta
crónica.

REHABILITACIÓN

Elinico cebe serlo más precoz poste
desce la unde de agucn, ya que desce esta
etapa la rehabilitación tere un rol clave en la
prevención de compicaciones, que permitira
al pacerte legar en les mejores conctelones
Al process de recuperación funcional ce las
‘semanas siguentes

Los objelvos generales ce la
rerabltación en el ACV son:
+ Prevención y talamento ce
Complicaciones por secuela neurológica yo
inmeviizacón.
+ Evaluación y manejo ce los céfots
(meto, cognitive, deguloio, comunicalno,
ex)
+ “Entrenamiento al paciente para una
máximo independencia on AVD y marcha.
+ Educacóna a fami
+ Reimograciôn sociofamilar
% Prevención cardiovascular terciaria,

El mécico rehabilacor evalúa en forma
integral at paciente, estableciendo el plan de
y gerando un equip
nario El equipo ideal incuye a
enfermera _Kneablege, _ terapeuia
ocupacional, fonoaucdlogo, asisente socia,
newiopsicdiogo, nutricionista oesista
Las metas del taiamiento deben ser
Incividuelizades y consersuadas ente el
paciente, su mile y el equpo de
febabitacién

127. ‘Tabla 2. Condiciones necesarias para Ingrasar a un programa de rehabilitación

+ Estado neuroiógco estáizado con un défet sinifeaivo, que afecte al menos dos de las
siguentes áreas. rroviidad, autocuidado, comuntación, control de esinir deglución

+ Capaciead cogntiva que le permta seguir instrucciones.

+ Capacidad física para tolerar programa de terapia activa

» Metas terapéutcas lares y realistas

El programs ce rehabilitación se puece
«esarralar en cisnes escenarios según las
Necesicades de los pacientes o ia reaidac
sociosantarıa. Cuendo el paciente reúne los
recuistos para ingresar © un progama ce
Tehabitacen (Tabla 2) se pueden realzar las
acciones terapéuticas en unidades de
rehabitacón inranesptalariss de agudos o
subagudos, insttuciones ce cucaces
prolongacos 9 Unidades ce renabiltación
amoustories

La renatltacón se puede organizar ce
acuerdo a los dicts que presenta ci
paciente. La Ciasilcación Internacional dei
Furconamento, salud y discapecias (CIE)
«e la OMS, permte ceternar los nveles de
¿año funcional. Un primer nivel corresponde
2 celicencias de sistemas o Iincanes, como
fuerza, sersidicad tom, aricuacones,
músculos, furcón cardaresarelona función
cognive, deglstone, comunicativa, ele, Un
segundo nivel corresponde a las ectvcades
y partización como moviléad, autociadeco,
acividades — instrumentales, seines
leborales, lamlares y comeniaras.

HER NIVEL: DEFICIENCIAS.

+ Déficit motor: como consecuencia de
un ACY, el paciente sure una cistunción en
su postura y movimento, influenciacos
rectamente por los impedimentos sansono
motores. La Intemención sanesica y de
terapia ocupacional actía analzando y
tratando define sensoromarores que Iman.
la capecac de realzar tareas funcionales
entro de petrones normales de movimiento.

Los défis puecen ser la peraca del
contial postual © bslence —cebiidad,
descoordración aeración de sinergas
reuromuscuiares, pöıcida de mecanismos
amicpatonos y” adaplatives, alteraciones
muscuio-esquelétoes (contracturas,
acoramientcs, etc), estrategias sensoriales,
atereción Cel “oro musadar y postural,
alteración ce les sistemas sensoriales que
participan en el cool de la posture y
rovimerto (semalosensonal, vestibular y
Visual, cor, entre otros

Tas accones Terapéiicas que ae
pueden uriizar on la intervercién
oufokinésca son la terapia manual, técnicas
de facitacón de paltones normales de
movimiento © inhbicién de potones
anormales, mevilzación neural, técricas de
lorgación, ejercicios torapéutices, manojo
del tono, entrenamiento del equibre,
reeducación es la marcha, mansjo del cor
clectoestmulacién, ome alras, todas
inmersas en un erfoque ce tratamiento
serve cue se base en Una intevención que
estimue un control funcional efecto.
Álgunes técnicas reurolsiodgeas aue
combran estas acciones son la facitacón
neuromuscular propeceatna y la terapa ce
newrodeearole Bote.

Es de suma Importance guar y
modrear constantemerte el tratamiento de
‘acuerdo con la respuesta inctvduel en la
terapa seleccionaca, asi como la integración
dei paciente y la fama en los cbjetves y
sesones ce tratamento, tenienco éstos una
partcpación ctra en el proceso.

+ Alteración del tono: eltano progreso de
un estado de flacidez hacia hiperoria,
pasando por sinergas fexoras y extensores,
hasta la recuperación del control mator
voluntario

Los pacientes que ro presertan
recuperación metora lancen a evolucionar
con esparticidad que en el caso de la
extremidad superior se > presenta
generalmente con aducción de hombro,
Fexón de codo, muñeca y dedos e Inclusión
del pulgar, La espasticidad puede favorecer
la retracción arleuker. el color y eficuta el
vestuario y aseo del pacerte En la
extreridad Interior, la espastcidad extensora
de rodla puece ser beneliiosa para la
Dpedestación y la marcha. Otras formas ce
espastiidad son peruaiiales, como el
equino varo del totilo el retejo de tiple
flex, el clonus persistete yla aducción ce
acera, ya que alieran la marcha y favorecen
185 calcas, Existen factores que aumentan la
espasliidad como contracturas, dolar,
estrés, Infecciones, ulceras por presión, que
se ceben buscar paratrataros.

128. La espastoidad
beneficiosa, — se debe tar con

postoionamiento, monlizacores técncas
knesicas de Imbión famacos orales

cuado m es

(conazepam, bacllero, ec),
Prooedimientos de infitrecion neuromuscular
© reural (con Idecalna, Tenol © toxina
Botulnica) y crugla (neurotomia,tenctomia o
artrodesis) Pere declar el mejor tratamiento
¿e la espastidad se debe considerar cuanto
intertere en AYD, la severiad (con escala
ce Aschwerth), si es localizada ©
generalzeca, comorbiidaces y poltamace
dei paciente

+ Trastornos comunicativos: los más
frecuentes en la préctea clinica son las
¿isatras y las afasas, siendo estas Ultimas
los de mayor repercusión e invalidez para ol
paciente

La afasia es un trastomo adquiido del
lenguaje à consecuencia de um daño
cerebral que en la gran mayoria ce las
personas Gestes se sita en la regen
Pereiviana izquerda, aunque también en
forma infrocuonto se presorta en iesanes Ge
hemisferio derecho y en lesiones
suscoricales Ciricamente se manifesta por
El cempremisa de las modaldads orales y
escitas del lengunje El lenguaje
comprensivo. lengueje expresivo, escritura y
lectura, deporciondo del lugar y extensión de
lo lesión, suelo afectaree cusnitative y
cuallatwamente de manera tia,
contormanco averses cuadros sineroratens
pos de alasias. Esto noes e! resulto de
Un deen sensonal o intelectual genera, ©
cual no significa que no pueda coexistr con
elos — (pemanestesia _ hemianonsa,
neglgenca, apranies, agnosia staga y
isamma), El síntoma nuclear de las alastas
es la anomıa. entendia como la dlcutas
para evocar palabras. Deriro de los tpos ce

afosios, la más frecuente es la que
comprometo — severamente — tarto a
Comprensión como la expresión del pecierte.
cenecida como afasia global igualmente
Severa resuta la ofasia de Worcke,
Geracterzada por Un importante compromiso
cemprensive can presenca de mútiples
Parafasias en toco tipo de tarea hablaca
Dentro de las afasias más benignas, se
encuentran lo afasia de Broca. caracterizada
por un buen nivel comprenswo con
dficutaces — tundamentalmente en su
expresión (ilogräfen, agramatical y can
dfcutod artcuatoria) tanto al denomina
repet y/o conversar. Otros afasios de buen
pronósico son le afasia de concuccón
Ceractenzada por buena comprensión y
dicukaces en repetocn, presentanco
paratasias y autocorecciores. y la afasia
nómica, que presenta détois en evocación
de palabras.

La dearria a derencia ce la fac, es
un tastomo moter del habla ce open
neuológco caracterzaco por une lentiva,
deblidad imprecision, Incoorsinaccén
mouimientes Inveluntanies yio altoración dei
1900 ce la musculatura dei hada, que
intemieren en el corral de la respracen,
fenacén, resonancia, artcuacion y prosoda,
ccnocidos como los 5 proceses motores
básicos del havia. Algunos o ecos los
componertes dei haba pueden estar
Implcacos varanco en grados de severicas
Su concición de severdes extrema cs
conocida como anartía que signiica “sin
hasta, donde el paciente so ere sonidos
gutes nartcuacos.

La evaluacón y el tratemerto
espectalzado de los trastornos de la
Comunceción es realzeco por
Fonoauciniogia y su intervención debe ser
programada en forma precoz e ntenswa,

La evaluación terio ce lenguaje como ce
habla, busce por meso de la observación
cline y de la Ullzacón de nelumence
formas e informales, 'a valerecon y
cuartiicacón del estado comuncatvo del
paciente a nivel verbal (habla, lenguaje cral
y lenguaje escrlo) y no verbal (gests,
bye, ele). Por ola parte, la evaliscn
busca kientíicar fortalezas, deblidades,
yuca, hábitos y necesidades comuncatwes
básicas y especiices para cada paciente en
Su Contexto.

129. Las personas con trastoros de la
comunicación re pueden satsiacer sus
necesidades comunicatwas en el medo
familar social yo laboral, comprametiendo,
en forma senficalva Su Independence
funcional. Por lo anteror, el tatamiento
pretende satisfacer estas necesicaces
Somunicatvas eouchanas y à la vez contour
en la acaptación pscosecal tanto cel
paciente como ce su famila rente a secuelas
Seiintves. Para lograr estos objelvos, las
estrategias ce intervención se centran en la
reactvacón de funciones deficentes y en la
compensación de ws capeccaces
comunisivas, 2 levés de medos
aumentelos y allematvos tales como
carpetas © tableros de comunicación, el use
de gesios, diup u cos medos Le
rebabltacón Tonoewseiögen busca ser un
medio por el cual estos syetce pueden
resiablecer su comuncacón funconal de
manera mulimocal y logrer ast una mejor
calidad de vida.

+ Distagía neurogónica: presarte en un
20 a 80% de los pacertes, con distinto grado
de soverdad Es más frecuente on los
grandes ACY isquémicos hemisféricos y en
los ACV de tono, La eveluacén y al
trotamierte se revisan on profundidad an al
capitulo 6.

Los pacientes con astacia tenen un alto
nesgo de aspiración desncratación y
Sesnutrilôn. La deglución debe ser evaluaca
antes de comenzar la realimentación oral. Si
la almentación rl es ineficiente o insegura,
se deve usar sondas ce alimentación eteral
2 la vez que se nia rerabltacen ce la
Gegen. S no es posble recuperar la
dlmertacón via oral entes de un mes, se
recomenda colocar gastrostomis, a la vez
{que se continúa la enabitacin.

+ Incontinencia esfinteriana: se presenta
en uno a dos lercios de los pacientes post
ACV y usualmente se recupera Si peris,
generaimente es un factor de mal pronóstico

La ineorrinencis en estos casos se debo a
infecciones del tacto urnaro. fármacos.
défot cognitive 0 ircapacdad para
trasladarse al Daf. Es importante evaluat
tambión la continencia anal ya que arten
múltiples factores que llevan a los pacientes
3 corstación que se pueden camper can
tecaloma y obstrucción intestinal. El personal
de salud y a famila son fundamortalos en la
reciperacán de la continercia, ya que
pueden estimular al pacerte a avisar la
Sensacén menional y promover 0 uso de
recpentes (pate, chata) o el paso al baño,

+ Alteraciones cognitivas: se evelian en
profundidad por reuropsiología y se tratan
enterapia ocupacional. Estes aleracones en
ocasiones son més dscepaciiantes que el
défi motor Pueden ser tan suñles come
una lertiud en las respuestas alos diversos
eslimuos 0 alguna incapacidad para
denominar categorías especificas olan
severos como agnos as en fa que no pueden
reconocer los objetos cotidianos, y apalías o
sincromes disejecuivos que limian su eficaz
desempeño tanto en tareas coidanas como
instrumentales

Las deficiencias van a depender tanto
del sti de lesión como de la extensión del
dano, así en lesions del hemisfeio izquierdo
es más frecuente encontrar trastomos de la
comunicación, apraxies — ideomoloras e
¿deatores, egiaias, aoakulas y alteraciones
emoconaies, mieniras que en las lesiones
del hemistero derecho es més frecuente
encontar alerecones — visoespaciles,
agnosis, anosogrosias, alas atenciorales
heminegligencies, apraxies construcivas y
ateraciones conductuales

El proceso cogndivo incluye desde la
atencén a un cetimalo dado la percepcón.
al recorccmierto, la comprensér la
elaboracién de una respuesta, el montoreo
32 ésta y el ajuste de souerdo a un plan de
acción, considerando factores personales y
ambientales. Algunos de estos trasteros
especificos son
SU agnosia: es le imposisldad de
reconocer y nominar oyatos sin défi de Las
estructuras sensoriales. Existen agnoslas
visuales, perceptivas, ascoallvas, de
integración incluyendo la presapagnasia cue
es la pérdida del recorocimento de los
- Apraxa: es a incapaccad pare realzar
movimientos a pesar os no presentar deft

130. motor, sensitivo © de coordinación Sa puede
presenter en diversos formas, Incluyendo
falas motoras. ideomotores, constucivas,
vereales y del vestir

- — Haminogligoncia: es un défet de
atención en el que se observa ura dificultad
para perobir los estímulos provenientes del
hemicampe sensorial afectado, tarto dal
ambiente como del proplo cuerpo Es más
frecuente y severo en as lesiones paritals.
erachas que en las lesianos dal homstero
izquerdo. Los paciertos con hemmegigenea
tienéen a olvidar su homeuerpo afectado:
con frecuencia ss ascen y visten sólo el eto
emicuotpo, comen la mitad de su plato,
copian la ma delos dtujos y tenen mucha
¿ficutad para leer So trata aumentando los
estimubs del hemiespacio Izculerdo. Si
persste, el pronésico de recuperación
funcional es malo.

Sindrome disejecutivo: relacionado
con las hebildades necesaras para la
elaboración de objetvos y los procesos
impleades para levaros à cabo (panes,
metodobogie, estrategas y ejecución) como
tambén el mentoreo que informa sia acción
se ajusta a los objetos 0 ro, Mouyerco la
capecioad Ce detererla mediicara y
Geserrlar nuevos planes de acción.

En el ACY aguco, el adulto mayor suele
estar desonentaco, sus percepciones son
confusas; no logra comprender el ambente ni
lo que le na sucedido el dict motor y las
ficutades en la comunicación impactan en
su estado emocional por lo que la
intervención en una primera Instancia debería
estar centrada en estabiecer un vineue
terapeurıco, — proporcionar tangulldac,
cisma angusta e omar, As el sujeto
estará más receptivo y dspuesto 2 colaborar
Enocasiones, basta un ono ce voz amgsbe
y una acthud corporal cercana para dar ince
Suns ievercón

Existen muchas baterias de evaluación
se los défals cogntivos, sin embargo, se
apré une de elicenca cognitive giebal
(NOCA, LOTCA COTNAS, APS) ce
acuerdo a les cepscicades de nuesto
paciente y al detectar falas en alguna area
especiice, se malura otras pruebas más
seine

À moments de seleccionar les tareas, se
debe elegir aqueles cue puecan ser
grecuades y que nos permien ejecta varias
hanlcaces. También es mpartanie cambar

de tarea cuando el paciente muestre signos
do fatga o frustración Si está ligado, se
cambia a una tarea motor. s está frustrado
por un mal rendimiento, se cambia a ura
tarea donde no comet amores.

Las tareas so seleccionan de menor a
mayor compleidad. En una primera instancia
se presarta objetos cotcianos para evaluar
los procesos vsualos, feconocimiento. de
oxetos, Tgurilende discriminación. de
Colores tamaños escaneo visual
Postercimento, la tarea será tomar y mover
los oojetos en el espaco determnando cómo
están sus hablidaces espaciales Asi
sucostamente podemas aumentar ia
fcuta en les exigencies. que utlice los
Dias en un ambiente terapéutico y luego
en un contexto real (por ejemplo seleccionar.
cublenos ce un grupo variaco para comer un
postre 9 que se Siva un vaso de Jugo) lo que
implica planificación. secuencias motoras,
Jul y precieción

AL programar la intervención es
importante considerar que los eprencizajes
en un contexto teal sen de máxima ulead,
ya cue facitan la comprensión de lo cue
estamos soltando a) comextualizar el
individye en un ambiente famuiar, acemés
permite generalizar con mayor faciidas las
{areas a alíos contextos. ES meer realzat
tareas de vesiueno cuendo el paciente se
viste en la mañana, aseo en una sala de
baño, prepareción ‘de almentos en una
cosa, eto

Los pecentes con uastomo de la
atencén ho Anden bien en las prunes
gobsies, por lo que es preciso trabajar con
os en un ambiente sin dstraccones, can
tareas que exjan variadas demendas para
mantenerlos alertos, en acividades can
requerimientos visuales. autos yléclies

131. En los pacientes con problemas de
memoria se recomienda incu tareas donde
¿eta recorder hechos o detalles significativos
Se stuaciones colidanas o de su interés, por
ejemplo recordar alementos de la sala ce
baño. uno receta de comida o herramientas
peceseras para arreglar un encnife. Si los
problemas do memora están limtando su
Sesempaño, se emplearán estrategias como
las asccaciones, nemotecnia agrupaciones.
Además se pueden inelur actwicacos
compensatorias. como usar stas de
compres, osortir los horarios de los
medeamertos, hacer Istado can elementas
rro de los cajones. determinar un lugar
especítco pera cada cosa (loves, arteojs,
teres ete)

Déficit sensitive: puede ser de la
sensbildad ttl, vbrotona, termalgesica y
prepleceptve. Estos défis pueden tener
efecto dañino sobre articulaciones, Piel.
eaulbre, cooranacion y contol motor, Hay
ue educar al pacente para suplr este fit
con compensación visual y reentrenar todos
los cndes senstwos y. sersonales
remanentes.

200 NIVEL: ACTIVIDADES Y
PARTICIPACIÓN
+ Autocuidado debe comevar

precozmente, mientras el paciente está
lodava en cama, Fundamentalmente a cargo.
de terapa ocupacional. apoyado por el
personal de enfermeria y la famila. Es
Importe involuerar a todas las personas à
02190 para mantener los logros de la terapia
En ccostonos, la famila puede estar muy
angustiada y_sobreproteger al paciente,
Imtando adn mds su paricpación
Seneralmente se inicia el entrenamiento
con actividades de higiene personal y
Aattoalimertacisa En ocasones es nesesare
simplificar la tarea y realizar aptoximaciones
sucesivas hasta poder lagar à realzar la
actividad completa Por ejemplo, pora
lmentarse con una cuchara la progresión
Será, realzar la prehensißn do un objeto
Slindico y arg la mano hasta la cara
omar una cuchara y llevaria hasta la boca
tomar algunos objetos cora somilas ©
cuentas con la cucnera y trasladarlos de un
reciente à oto. tomar algunos alimentos
come purés o postres y Hevaries a la boca
ozar “algunos alimentos con la cuchara

como papas o furas y levares a la boca;
tomar liquidos con lo cuchara y levaros a la
boca sin derramar su contend

Cuando el paciente logra girar an la
cama, se comienza el ertrenamento en
vestuaro Previamente se pueden trabejar
algunas tareos come recorocimiento de as
prendes de vest, abetoner, sublr y bajar
res. eto, Muchas actividades se puecen
realizar sentando al paciente al borde de la
cama, lo que favorece la adquscón del
og de tronco, Una vez logrado esto se
comienza el entrenamiento de les
tansferercas 2 uns la de ruedas y
postoriormente, al baño,

El proceso de emtenamiento de las
acthidaces de autocuidado puede requerir la
confeccón de adaptaciones pera facitar el
vestuaro (prendas con vesres, botones can
eástcos, ganchos de alcarce, ete), la
almentación > (pitos con” barce,
amogelzantes, cuchilotenedor, ete) o el
aseo foalas Mas con un elástico
dspensacres ce jatón o champa thes a la
pared. ete)

r

En los casos de pacientes con deft
motor severo de la extremen superior
dominante, so debe hacer cambio de
Ioterlas. comenzando con actividades de
disociación digital, prenersiones de objetos
de dferantes tamaños y peso en distntos
anos del espacio, hasta la realzación ce
Onzas multples, tomando vanos objetos con
Ina sos mano. atar cordones. esertura y
Lion de herramientas.

132. Figura 1. Entrenamiento an bipedestación.

+. Deambulación. ésta se logra en un 50 2
80% de los pacientes con o sin asistencia
Para lograr la rehadillación de la marche, el
paciente debe cumpli certos crlerios como
cspecióad para segur instrucciones,
exulbro de pl, auserca de contracturas en
Merion de cadera, fodila O pie equro,
propiocepción adecuada, retorno de la
función motora volurana pera establizar
cadera, rd y tb.

La debilidad de los músculos del obilo y
ple se puede compensar con el uso de
Étess totilo-ple o coneas anti stoppage:
(Figur 2) El enuenarmiento de la marcha se
inta con el tabejo de equiliio en
Eipedesteción. com Soporte. pélvico,
realizando descarga progreswe, Cuando se
logra elegulbria, bpecestando con carga en
ambas extremidades infereres, se puede
inicar mercha en porelelas 0 asista entre
des personas, desplazando el peso de una
extremidad iferer 2 la cta tenienco
estoblizadas cadera. rodilla y tobllo (Figura
1), Posteriormente se progresa a marcha en
lertero plano, marcha en terreno tregua,
subir y bejar rampas y escaleras con © sin
bastón
+ Actividades en el hogar y en el
trabajo cuando paciente. “logra
independencia en auocucaco como
esfínteres y deambula con o sn asistencia,

Figura 2. Órtesis do tobillo.

se deben plantear nuevos objeivos on
Conjunto con a famila, Es el momento de
censcerar la Integración a un pan de
ertrenarriento en actradaces Instrumentales.

Mucnas pacientes permanecen largos
penocos de tempo muy deoendientes ce su
entorno y es dal poder reverr esto, ya que
se encuentran resistencias tanto en el
paciente como en la familia, que temen un
nuevo evento y no le permiten mayor
ineependercia

‘A las personas mayores con secuelas de
ACY, se les hace muy fc ei retomar sus.
‘oles previos, Es nuestra lavor demostraries
todos aquellos que tenen el patencal, que
pueden retomar algunas tareas.

Al acompañar al pacionte en este
proceso se observa cómo va planteandose
nuevos desaflos, mejorando su autoestma y
motvacén, sel como tambén la familia
aprende à coníar más en las cepacdades
del pecente y le permiten une mejor
pattcpacón.

Muchas veces se require sinpiiica las.
tareas, organizar áreas de Lebep y evaluar
requerimientos de adaptaciones en el hogar,
lacas y manejo amberial pera una
reinserción extosa

Exsien pacientes que e pesar ce todos
los esfuerzos, no lograrán una buena
recuperecón funcional (Feb 3)

‘Tabla 3. Factores de mal pronóstico funcional.

= Mala genden funcional previa

+ Patología concomtarte avanzada o cescompensaca.
+. Severidad del daño neuolégico (depresión de conciencia, déficit motor severo, afasia
severa delenoro engritvo incoinencia estrteriana, det visoespacial, mal contol de

tronco)

+ Reposo en cama prolongaco (sinctome ce inmovilización)
+ Poca motivación del paciente (por depresiön trastoros de personalidad eto)
+ _Inervalo de tempo crolengado entre el ACV y lino de is rerabltacón

133. COMPLICACIONES

Se pueden produnir a consecuencia de
la inmaviizaeen e de la secuia reurológica
El concesto más Importante es que son
prevenibles. Pueden afectar el curso de la
recuperación funcional erlenteciendo ei
proceso de rehabitacisn o pueden dsminuir
lo capacidad funcanal logrado previamente
cuando se producen en la tapo de secuela
Las compleaciones más frecuentes son“

+ Desacondicionamiento fisico: debido
Tanto ala patoiogia de basa, como al repose
en que Quede el paciente inmedatamente
«sespués del epsodo El paciente puede
presentar fatga, hpolensisn ortostáica y
poca tolerance al ejercito Técncas
preventivas incuyen mavilzacin lemprana y
el desarrolo de un esquema balanceado de
acid y reposo,

+ Rigidez articular: se previenen con
movilzación dara de las extemcaces
comprometcas y posiconamento adecuace
en cama y en sila de ruedes Se deven
ar órtess como palmetas de reposo pare
exremisad superior y topes antieguinos para
exremcad inferior, las cunles ayucan a
mantener_ posiciones. correctas en el
hhemicuetpo afecta,

+ Dolor musculoosquelético _ylo
nauropâtico: el más común de los cuadros
dolorosos es el de hombro, que se presenta
en el 70% de los pacertes. Son mis los las
causas que lo producen como subluxación
¿lenchumeral, capsultis adhesive, patología
Ge marguio rotador, sindrome de dolar
regional complejo. Su tratamiento depende
de le etiología y puede incluir uso de
Gisposiivos que sostengan la anulación
ejercicios asítidos. feirerapía, analgésicos
rales, inftacones.

+ Trastorno adaptativo: un terco de los
pacientes lo presenta. El telarmento incluye
Seoterepiay fármacos como inhibidores de =
recapiación de serotonina, arsiolicos,
peuraépiicos, pscoestmulentes

» Neumonla aspirativa: en pacentes con
Sistaga no clagnosteada o mal marejada
Habtualmente se procuce en la base dei
Pumén derecho, es grave y fequere un
manero arbbietice oererciado.

+ Otras — complicaciones: cales,
malnutrición por défie o exceso, ulceras por
presión trombosis venosa profunda, tombs
fembolsmo pulmonar y el estrés del curador
quese revisen en oros capltues

SEGUIMIENTO

La etapa de renabltación activa termina
cuardo se Iogran los objeivos piarteados al
inicio Gel progrema 0 cuendo el peciente
aan su meseta funcional Esta stueción
bende a courir ente ls 6 y 12 meses post
ACY, momento en el cual generelmente se
suspenden les lerapas e Inia la elapa
secuela

El seguimieno de los pacientes can
secuelas severas se puede realizar à través.
del programa de posrados de la Atención
Primaria de Salud, El resto de los pacientes
debe tener un control de tehabliiacn al
menos dos veces al año, que se puede
efectuar en vista domiolaia consulta en la
Atercón Primaria ento comunitario de
rehabllción vente especialzado
ambulatoro (CRS, CDT) e incluso en una
interconsula duarte una hosplalizacón por

En la etapa secuelar lo más imponante
es reforzar las actividades que permlan la
mantención de la capacidad funcional
lograda prevamente, tales como realzar una
paula de ejercicios en el hogar, asistir un
club de le comunidad © à un certo de
‘ehabiitacién comunitario

No se dele ander que algunes
compieacones pueden aparecer mucho
tempo después de produce ai ACV, por la
que la exaluación cnica de estos paciontes
debe ser muy completa, ineuyenda ABVO y
AND, capacklad motora y sensitiva, marcha
y caidos défict sensoriales, espostcidad,
Esfíteres y sexunlene, dolor comunicación
deglución sistema carclovascuar. ánimo y
cegniión. fármacos, aspectos ruticlorales,
ayudas rés, famila y factores
ambientales (red seclosantara, casa,
Fabas)

‘Cras acciones de rehabltzciôn que so
pueden implementar en a etapa secuelar son
la intevercán fammacclógico, intenercán
nuricoral, procedmientos de infiltraciones.
prescripción de aditamentos y ayuds
Héeneas, acciones ecoles por cielos
integrantes del equipo.

134. Es recomendable que los equipos de
salud que atenden pacientes secuelados por
un acoente cerebrovascular, desarrollen
programas de seguimento que incluyan al
conocimiento y actwación de la red

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135. Capitulo 19. Fractura de cadera
Lorena Cerda Aburto

La Meca de cadera es une
enfermedad cue afeci alos aculos mayores
y que tene un alo impeco de

imorbemortalcac, pérdida funcional y costas
Ge calc. Es la causa más frecuente de
crugía de la cecera en el acuto mayor,
seguida de la aruoplastia por artrosis.

Los haspiales públeds ocupen un
porcentaje importante de sus camas médico.
qurdrgess con ancanos esperando la
resolución qurúrgia de la fractura, Los
costos asociados a esta patología se or ginan
en los días de estadia hospiialañe, en /a
Brugia con los elementos de osteosíntesi o
prótesis necesarias para la resolución. en ei
anes de las complcaciones méxicas y en
la tehebiltacion.

El perl del pacente con fectra de
cadera es habitualmente añoso de más de 75
años, sexo femenno (80%) fri,
ostecpénico, que sufre la frectura en un
contexto de trauma de beja energía (caida à
Five), generalmente en su comerlo. Y se
puede “acompañar de olios arlececentes
Somo” deterioro” cognitivo. desnutción,
Itasiornos de marcha y caídas frecuentes

El tratamiento de la fractura de cadera
es quirúrgico. El tratariento ortopédico es
excepcional, Ímplca reposo prolongado en
came (2 8 3 meses) y se reserva sólo para
casos en que el iesgo de realizar una cirugia
Supera al de la inmvomización

La mortalidad al mes de ocurida la
fractura es de 10% a ano es de 30%.

Figura. Anatomia del extremo
proximal del femur

Fractura intacapsu

insifieseien de las fracturas

Es imperante conscer algunos aspectos
generales ce la claiicación de las fractures
de cecere para entender los ipos de
resolución qurtigica que se ofrecerán y las
posioles cemplcacenes y curados que se

deben observar en el perodo de
‘ebabltacisn

Fractura intracapsular desde la línea
intertocartelea à proximal pueden ser

fractures subcaplales, basecervicales y
ranscervkeles. Estas fractures tienen riesgo
de comprometer la ctculación de la cabeza
femoral y llevara una nectos's avascular por
10 cual habitualmente la reperación quiírgica
involucra la remoción de la cabeza femoral y
la colocación de una prótesis, ya sea parcial
o toral Los pocos casos en que en el
introperatoño se decide coocar una
Osteosintesis (tomilos), manteniendo a
cabeza femoral son aquelos en que la
faeura afecta al cuelo y existe minimo
desplazamiento (Figura 2)

Fractura extracapsular’ desde © linea
intertocarterea hasta el ercio proximal del
fümu Estas fracuras sangran bastante,
generan hematomas visites, deformidad y
Scortamiento de ia extremas que
dependerá de las masas musculares que
estén predominando, La resolución aurirgea
‘28 con osteosintesis (Figura 3)

Figura2. Figura’.

Fractura extracapsular

136. Tratamiento quirúrgico

La resolución qurürgea de una tractura
cadera debe ser temprana, idesimente en
les primeras 72 hrs La importancia de la
rugla se reduce en que asegura una menor
mortimerslcad y mejor fucionalcad en
paciontes operados que no operados, dabice
a que la cruge permite la movilzacién
emprans del paciente. La comunicación con
el equpo de ciujanos permirä garantzar la
seguridad en la etapa de rerabilación con a
entrega de la información para determinar los
ranges de movimiento permides en a
cadera operada yla autorización do carga de
peso en lo extremidad operada,

Las opciones qurimgess son:
Artroplastia parcial: se coloca una prétesis
que reemplaza la cabeza femoral con un
véstago anclado en el canal medular dei
femur y se preserva el aoetábuo dei
paciente. Se elge en pacientes con cartlago
Acetabuar sano (sin afro) y con
capecicad de marcha imtaca o cora
expectativa ce vica, ya que en caso contraro
fe podría procucr una corts en ei cartlaco
cel acetábulo per el roce con el metal. Este
tipo oe protesis permite a carga precoz sobre
la exremead (Figura 4)

Figura. Figura 6.
Prótesis parcial Prótesis total

alu

A $. Tipos de osteosíntesis utilizadas.

“Tornillo canulado. Placa Godfried

Artroplastia total se reemplaza con prótesis
el componente femoral y acetabular del
paciente. Es una cigla més larga. y
compeja abundente sangre
recomendada en los pacientes con Buena
capacidad de marcha previa a la fractura

{Stan prótesis comentadas, no comentadas
9 hiíbeicas que varlan en los tempos
Decesarios para lograr la ostecintegracn
Este tpo de cirugía permite la carge precoz
sobre la extrema (Figura 8)

Gilderstone: esta técnica qururgica consiste
en el retro de la cabeza ferrorl racturca.
in reemplazarla con lo cual queda un gran
acortamiento de la extremidad e inestabilidad
por pers de la aticlacién. Es una opción
Cuando no se pretende que el Decente
camine y se quere evtar el color generado
por la necrosis avascular. Es una crugia ce
cena curación y menor nesgo,

Osteosintesis: exsten dwersos tpos de
paces, tomos y claves para reader y
contener el foco de fracture. Algunos
ejemplos son los torilos canulados, placas
anguladas, DCS (came condiar screw) y
los PEN (proximal femoral nai) (Figura ©)

La osteosintesis tpo DES (anamio np
scrow es la más utlizaca en el sistema
púnico de salud para la flacôn de las
fractures extracapeulstes, ya que el sistema
de torio cesizante otorga mayor fortaleza
fen la Unión del bar con la placa, La carga
que se puede hacer en la extemcac
despues de la civgla depende ce vanos
factores y será el crujano quen determine el
mmomerto para nara, pudlendo vanar entre
els"y 15° dla.

137. REHABILITACIÓN

La érugla y la renabitación pretenden
dar al paciente a oprtunidad de retomar su
condición funcional previa a la caída La
roPabltacón debe iniciarse precozmente. En
le elopa previa ala oiugia. as actwicades de
rebabifacén estarán Ímbados por a
indicación de reposo o de tracción de la
extremidad afectada En esta etapa el
manso de enfermeria y kresiolgia os
fundamental para la movicad y el buen
posicionamiento en cama de los segmentos
Corporales no comprometes

Cuando miclames ia renabiltación
podemos — enfrentamos a algunas
complicaciones aparecidas durante el tiempo
Ge espera de resolución quirúrgica, Exsten
casos de pacentes que por ertermedaces
intercurentes nan esperaco hasta 3 0 4
semenas para su drug. Las complicaciones
surgen en el contexto de la inmovilzacion
ebigada en cama y sen las retraccones
amtculares en posiciones vizosas (exo de
cadera y rodila, ple equro), infeccones
Uinaras o respratoras, ulceras por presión,
Golriun, deteriora cogio, constpación y
ateractones nunconaes.

Después de a einugla también pueden
cun problemas, especialmente cuando los
eupos de ealus no estan preparados para
sospecharos y preveniios. En orden de
recuenca, los problemas más comunes que
hemos visto son anemia (por peraca de
sangre en la fractura y crugla), constizcion
y retencion agude de orn. favorecica por la
arestesa y os fármacos opioides), infección
nara, colección o Infección de herida
operator, sinsrome corfusioral agudo,
Color perelstere, diferencia de longi ce
exuemiades nienores y lesioros cel
rime y del sueño, Complicaciones de merar
frecuencia son le lesión de nero petiénco.
(ciático, — peones, culäneo femoral,
lombosis venosa prelunda neumene y
complcaciones qurüngcas como luxación de
press, cesplezamento de osteosiniests y
costs avascular de le cabeza femoral

Los betas de la terabiitación (Tabla
1) pectian camplrse en forma int
hosptaiara (en unideces de recuperación
funcional © de ortogeratie) o en forme
ambustoria. Sin embargo, debemos conocer
le reelcad de nuestros parientes ya que
muchos de elos ven a tener cenas
Siiculades para trasiacarse a unidades de

rehablitacién ambulatoria y pierden la
oportunidad de rehabiltaciéa éfeciva Por al
motivo, hay mayores beneficios en la
rerabltación intrahospitalane tales como
minimizar las complicaciones postoporatorios
Y totarlas oportunamente si aparecen,
Gonoentrar les sesanes de terapias y
recuperar là tuncieraldad del paciente
precozmente:

Tabla 1. Objetivos generales de
rehabilitacién posteirugla.

Freveni revert complicaciones

+ Manejar el dolor post quráxgio.

© Mejrarla incepandencia en
actividades de via clara,

+ Reeducarla marcha con ayuda técncs
+ Educarenprotecoón anular, manejo
ambiental y prevención de caidas.

+ Manejar patologías y síndromes
geiäticoe concomitantes

La rehabittacion de la fracture de cadera
requiere de un trabajo en equipo que incluye
a un mede Ierando el equipo y a
profecionales como enfermera, kinesiogs,
terapeuta ccupeconal, nuncionsta, seólogo,
asiente eoca, oneesta Estos
profeeloneles deten tener instances de
reunión que les permita uniicar el plan ce
tstamento revisar las imervensiones
reslizacas, venlicar los avances logrados y
les trees pencientes, planfiar el ala y las
incicaciones postal.

A peser ce tacos los esfuerzos
qurtrgicos y de 1ehatillacón, exste un
Porcentaje de pecertes que no logarán
marcha funcoral, En nuestra experencia,
ene ei 30 y 50% de los pacientes no
consiguen marcha independiente al alla
hosplelar, ienticándose como factores de
mal pronósico la mala funecnalidad previa à
la fractura y e detenoro cognlivo

A cominuación — revisstemos les
pincpeles ecsiones de Los disintos
Integrantes del equipo de renatiitación

Médico

El médoo que ejerce de cabeza del
equipo debe tener conocimientos en
‘ehabiitacién geiáica y evaluat al paciente
de forma integral. Este mádoo será quen
determine los degnósticos médicos, estude
y maneje los sindomes garálrcos y las
complicaciones que presente el paciente,

138. Si el paciente no ha sido estudiado
provamene, se puede aprovechar esta
Fosptalización para hacer 6 estudo de Ins
aimes de los sinikames geräfiece ya que
alguros de alas pueden reverse con Uo
intervención adecuado... Los sindromes
gaie que con rencia se asocan al
Pace con Factura ce cacera, an nuestra
Experancia son. tastoro de lo marena
(FCS) vastome cogntive (205) inma
(608%), icons sel ánimo (15%)
mauarición (15%) y caleas festes
os)

nla proseapedn formacolsgea se debe
conesrar la polformacia y el metabeisme
Fepátoo y renal de los mecicamentos a ar
En casos muy complejos nel pusce
recuemse ei apoyo del profesional
Tarmacologo cinco

El éntasi tarmacolégio cove estar en
- Analgesia: paracetamol hasta 3-4 orsid y
tramacaı nasta 200mgic, La tución debe
realzarse según la respuesta analgésico
evaluada con la escala EVA O simian,
especalmente en las actividades ce
kresiierapa. Se debe evitar el uso ce
AINES poraue en el aculto mayor exste el
riesgo de daf renal.

- Corrección de la anemia postoperatoria:
es una anemia de llo romoctca
Pomoctómiza 0 feroprwa, ascciada a VAS
elevada, cuya Intensicad puede ser cesce
leve a Severa, ya que las pércidas cor ía
fractura y cru pueden ser ce hasta un lr,
de sangre. Segin ía severdad y
Srtomatología se realzara wanstusion y
Suplementación con ero of.
Profilaxis de TVP: ealmente heparına de
bajo peso molecular subeutänea hasta que el
paciome relice marche o cumpa 4 serranas
Se operado,

Evacuación intestinal: se debe cuidar la
soreca helen y cantidad de fora en a
Seta, deminur los 'ármacos que fevorecen
le constpacn y usar lacuicea oral hasta
S0ccld Ever el uso de enema à menos que
Sea estrctamente nececano.

Tratamiento de osteoporosis: se asume
que el paciente cue sufre frectura en una
aide a nivel del suelo tiene osteopoross y
por lo tant, se deve tater con bosionatos y
Cale más ylamına D por al menes dos años
posteñor à la ffeciura Une opción
comenienie, aunque costosa es la

utizacibn de éciéo 2otencrénico endovenosa
por una vez durarte la hospitalzación con lo
cual el paciente se considera tratado por un

farmacotégico de
tales como datum,
trastorno adaptativo, infecciones, etc

El médico de cabecera debo asegurarse
que se realicen las radegraflas de cortol
postoperatorio y el contro por traumatología,
cuyos plazos varlan en los dstintos pacientes
según la crugia a la que fueron sometidos y
la evolución que presenten

Si ei paciente muestra algún signo de
daño de mevo perfélco (alteración
senslivo, dolor neuropatco déficit motor ce
alain termtoro especifico), se recomienca
soltar un estucio eleclraciagnóstco que
‘obetvara el daño y podrá onemar al
pronósteo de recuperacion del nemo
fdo. Los nervios que se pocrlan lesionar
fen el contexto ce fractura o crugla son el
culanco femoral, el ciático 9 el perones
¿rotundo y el tralamerto que se propordra
‘dépenser e i ntensicad del daño.

La preserpción de fenuas ce rodla ©
tobilo (gor der motor 0 inestabilidad ce
esas atiulaciones), ayudas técnicas como.
bastones, andadores © silas de ruedas y
adaptaciones como alargadores par
vestuario, silas de baño, tablas de
transterenca, entre os, es realzada por el
médco y pueden "basarse en la
recomendación cel equipo de kinesclogía y
ferapa ocupacional En Chile, las ayudas
fécreas se eriregan eralulamerte por
Garertla Expllata (GES) y las adaptaciones
a traves del Servicio Nacional ce la
Discepacidad.

Figura 7. Zapato ortopédico

139. El mécico debe evaluar la posible
¿fferencia de longitud resutante entre las dos
extremidades oies después ce la
Srugía, midendo las extremidaces entre la
espina llaca anterosuperior y el maitolo
Cuando existe una dferencia de más ce tem
se recomienda agregar una planila o un
realce alo planta col zapato de la extremidad
más corta, realzado por el zapatero a un
costo bajo (Figura 7) Los zapatos normales
toeran entre 2 y 3cm dé reales sin perder u
forma; cferencas de longtud de más de 3
em requertén la confección de un zapato
topádco que tienen un costo alo
Finalmente, el médeo coordinará la
reunión de equipo con reevaluación del plan
terapéutico, defivción del momento delata y
Plenficación cel seguimiento ambultoro.

Nutricionista

Deberä aplcar une pauta de evaluzción
nuincionsl especilizaca para es adute mayor
ue Incluya peso, tala composición corporal
y diagnóstico nuticional

Para la obtencion del peso existen
tormulas de peso estimado, sin embargo, ©
ideal es obtener el peso real, para los cual
exisien baenzas que permiien pesar al
pactete con la cama o on la sila ce ruedas,
en los casos en que el pacente aún no logra
Bipecester

Al presonbir el régimen se debe
conscerar que el paciente que cure una
tracia de cadera entra en un estado
higerestabolico por lo cual se debe
amer un fégmen nperealenco,
Menace, — ajustado — segun Ins
comoralidades,

Otros factores fundamentales para la
presenpoian cel regimen deterco son las
condiciones asociadas con frecuencia a a
Ireclura de cacera teles como la desnacón:
celórca, la hroelbumrema, la sercopeni,
la constipeción, el trastomo de cegluccn
Secundaro a demencia y las comorolidades
habtuales de la podación aculo mayor
como hipertensión arteral, diabetes melts,
insuicenca renal.

La consistencia de los alimentos se
elegirá ce acuerdo a la necesidad de
seguridad eficacia enla degiucón, es deci,
que el mare Geguens bon las
conssiencies admınalradas ocurra sn riesgo
de aspiración nea le via aérea y que la
faligebiided del pacente con la alimentación

y lime Invalid on ala sean tlerablos y
Fazonabies

Idealmerte, en las primeras 6 semanas
se dano resizar un contol del peso semanal

Enfermera

El abordeje de enfermería se incl can
lo aplicación de una pauta de evaluación de
enfermería oriertada al adulto mayor. La
enfermero realizará ecucación al paciente y
su famla en el uso comecto de los
medcamentos y su relación can los
Gomortildaces En algunos casos se deberá
estrenar a algún familar en la colocación de
la heparina subcutánea para el manejo
amulatoro

Se recomienda el uso de medas
alrombóicas en todos los pacientes
Operades lo cual permtra prevenir el edema
de las extremaaces Infenores y a rombos
venosa profunca, manteniéndese hasta cue
el paciente realce marcha funcional Estas.
medias deben ser retradas por 30 mrutos al
dia pera el aseo de la ple,

La pooiación acto mayor hospialzaca
ene ato riesgo de uiera per presión que se
previene mantenendo la piel seca y
lubricaca, cambtando de postión al paciente
caca 2 heras, usando colcnón antescaras y
protegiendo ceros puntos de apoyo como
talones y region seca con apóstos
especials.

El posicionamiento adecuado en la cama
también tere un rol en la prevención de
¿ceras al modificarlos puntos de apoyo 6500
Y cor ota pere, permte prevenir la
Producción de reraocones anicuares y la
luxación ce la protesis. Se debe evtar
celocar coines bajo las rolas ce los
pacientes porque favorece las posturas en
fexo de cadera y rodlla. Se deve usar
alzarropa Yio lope anveguino pera eutar la
caics del antepie mientras el paciente está
enla cama

Durante les prmeras 3 semanas
postarugia con colocación de una prótess
fotel y mentes se produce la reperación de
les partes blandas, exsie un riesgo de
luxación de la pros ane algunos
mmodmientos de le cadera tales como la
enn extrema yla acucción. Se recomienda
dl Uso de una Gute alcuctora © coin entre
ames extremcades infenores en la cama y
sila para ever = educcion de la cadera
operada (Figura 8), Para prevens la fexen

140. excesiva (más do 90") de la cadara se debe
sento alos paciortes en sllas alas y tazas
de baño elevadas Se debe evar la posición
ect lateral para dormir, ya que al cargar
sobre el lado operado se puedo donar el
proceso de ccatizacón y al cargar sobre el
lado sano, se poca favorecer la adLociôn de
lo cadera operaca y aumentar el riesgo de
luxación de la prétesis. En los casos de
pacientes operados con osteosinles no hay
Festicoones en el posicionamiento, salvo las
que gorere el eventual dolor

Las curacones de la herida operatoria
se realzarán mabtualmente 3 veces por
semana o más frecuente en coso de
complicaciones — (sangrado seramos,
infección), hasta el retiro de los purtos ©
corchetes que variará según la ncicación del
Sruano ente os 15 y 26 clas (Figura 9). En
ruglas con abuncarte sangrado es comun
que se coloque un drenae que se retrara a
las 24 a 48 hrs según la canta de sangre
que se acumule Es frecuente que la pil de
la zora operatona sea imitaca por
equimoss debio al sangrado por la fracture
y por la auge. Estas equimosis tencen 2
Ubcarse en las zonas de ceci como región
postenor de gliteo y muslo en pacientes
encemados y en region lateral de muslo y
Partorila en pacientes que se levartan.

Figura 8. Cojin abductor

Figura 8. Herida operatoria

El equipo de enfemería y la famila
deben estar atentos a la prevención de
Caldas en pacientes Pospialzados,
especialmente on las transferencias cama:
sila yal baño

‘Se debe estimular la diuresis y el tránsito
intestinal promoviendo el paso a baño de los
pacientes y la ingesta de liquces. En algunos
casos es recomendable llevar Una carila
mecional

La evaluación del dolor cebo ser dara,
objetvado con la escala visual andioga ©
Similar

Kinesiotogia

Luego de la evaluación Kindeica integra,
se ceinrá un plan de menso ue
hastisalmente aounta a disminur el door
restaurar os rangos arueulares, aumentar la
fuerza muscular y la resistencia, mejorar las
tanslerencas y reedurar la morena y el
equibro,

La fsiterapia que se recomenca es
escuoanalgesia, calor supertical po
intarroo o compresas humedo-calentes ura
vez relrach los puntos y con precaución, por
el esgo ce quemecure. La ulretermi está
contraindicaca por la presencia de material
metálco en el so de aplicación.

El tratamento incluye oversos tipos de
ejrecios: ejrecos para mantención y
maria de fangos artculares. clorgaciones
de partes bancas contacturacas y
mascierapa cuando is chaine presenta
acherencias y/o lloros, El foralecmento
muscular se Gebe enfocar en los musculos
más comorometdos como géteo medo y
cudcceps, pero mo se deve ober el
fortalecmients del ten superior y ce la
extreridad infenr no operada, Pare erent
la fuerza se puede ulllzar une banca de
cudcicepe, toblleras. mancuernas, poleas,
es trabar, etc.

El enirenamiento ergomético se usa
para mejorarla condón cardorrelabólica y
Se puede tealzar con cecergómeno ce
EESS, bociels elipica beiceie estática
(Gon sin ato} o camınadora

Le bpedeslecón se reelizaré desde el
moments de le autorización del crujeno,
generalmente entre 24 y 48 hrs poslarugia
Cuando se colocan prctesis y con un Lerrpo
mis varible cuerdo se colocan
Osteosintesis [entre y 15 ias)

141. Existen casos infrecuentes de cimglas
con oeteosiniosis en que par intensa
ostecporosis del paciente y difel reducción
de fragmentos dscos fracturados, se cier la
Carga nesta la cuarta serrana postoperatoria.
Se puedo utlizar una mosa bascularte para
graduar la carga en la extromdad operado,
Sonde se cola al paciente con dstitos
grades de incinación de la mesa y se evalúa
Tolerancia según presencia de dolor

La reeducación de marcha y equllbrio se
reelza progresivamente desde ura
asistencia total por el knesiélogo o an las
bares paraleas, luego con ayuda técnica
como andador 2 bastones, hasta 1 bastón
En este preceso se debe incur a marcne en
piso piano, pso megular y escaleras. El
tempo de cvolucn para el logro de marcha
funcional con ayuda técnica en el mejor ce
los casos es de 20 a 30 clas. Para entrenar
la Dpedestación y marena es fundamental
que el paciente cuente con un calzaco
acecuade

En los pacientes con osteosinesis la
carga autonzada curarte los pnmeros Glas
en a extremidad operada puede ser ce 0% a
100% cel peso corporel. Para enseñar al
pacterte calcula la carga que dove realzar
Sobre su extremaad, se pocria practicar
cargenco peso con un ae en una balanza
donde el paciente realza presión hasta ei
porcentaje de peso corporal saltado, por
ejemplo. si el paciente pesa 60 Kg y se le
ide que cargue un 10% de su peso, se le
enseña a presionar la balanza hasta que
maraue 6 kg y que utlice esa même presion
al caminar. Al camnar con un andador
habtuaimente se carga menos del 50% dei
peso en la exiremead operada. La marche
tambén se puede entrenar en un paciente

que no tiene autorzada la carga, enseñando
Sl pacerte a caminar oon ayuda tenca (2
bastones © andador de 4 patas) y apoyo
exclusivo de la extremidad sana,

En los cases de pactertes que no
lograrán marca indeporcionte, el anfoque
será de eduacón 2 la famiia en
tanslerercas — asstencia en marcha
iradomiclaria, manejo de sila de ruedos y
jerccios de attocuidace para el camille

‘Terapia ocupacional

La evaluación se realiza con énfasis en
tuncioralcad, estado cognitya y afectiva

Las seivesces terapéuticas estarán
onentacas inciaimente a la estmulacen
cegntva y afectva, y en algunos casos se
requerta un redseño de una dana La
recnentación acta a la realidad reduce la
apacén de ceterloro cogntivo post
peratono corsttuyerdo una recomendación
po A Se puede realizar par medo de relojes
y calendaros con números grandes
Celocados en las paredes, entrega ce
información através de rado, televisión y por
telefono,

‘Se deve educar a paciente y famila en
écness ce protección arieuar de eacera,
modiicaciones ambertales y prevención de
algas, Idealmente se pocria reslzar una
vista comolana para ‘onentar mejor las
modícaciones ambentales (ver capitulo de
manejo ambient)

También se realzarán actvidaces para
entrenar progresivamente la Incependencia
en actwidades de la vida dana con
confección de acagtaciones para AND como
alrgedoree pare vestueno, celzadores de
Zapatos, eto (Figure 10)

Figura 10. Entrenamiento en actividades de vida diaria.

142. Psicología

Se recomienda decir para atención
psicológica a los pacientes con trastorno
adaptative o estés post caldo Las
intervenciones que se pueden realizar son
contención erosional, técnicas de relejación
e imagineia. inoculación dal estrés y manage
cognitivo conductual

Trabajo social

Este profesional puede realzar une
evaluación de las reces y actvarias cuando
corresponda En algunos casos se realizará
Teuniones de famlia y vista comcllaria Se
¿ete enertar en 'a forma de obtención ce
ayudas técnicas. Tambien se apoyara al
paciente y famila en a soleus de pensiones
$ corresponde y se orientará a la “ama en
caso que el paciente requiera colocación en
Una insttucin ce larga estadía

SEGUIMIENTO

A1 aña hosptalaria los pecientes que
requieren reforzar su capacidad de marche
deberian realzar un tratamiento knesio en
algun centro de salud ambuatone cercano a
su domiciio como Hosptal ce Dia, certro
comuntero de renabiacon o consutodo,
asta lograr una marcha funcional y segura ©
hasta que se detenga su mera funconal
En este penodo es muy impertante ecucar a
paciete para que mantenga una rina ce
Bereiche par resto de su vda.

Luego cel térmno de la Knesiterapi, el
paciente debe segur en control médico en
tención primaria © en un centro secundaro,
entocado e tetorzar la comnuded cel
tratamiento mécico (fermecclógico y ne
Tarracológ0o) el cnecueo o reemplazo de la

Referencias.

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Managamenı and immacate.tebabiaton
Sher ho neun among people aged 65
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2. CURA, Ju JW Peel Fl Speechley
Stic aviso ol hi lor
Ienabltaton prcices ne Bey. Ach
Pre Med Reta 2006; 02 24062.

ayuda Monica y la prevención de nuevas

No sa debe ovicar cue estos pacientes
deben ser controlados per traumalSlego con
radogafa al menos una vez al año, ya que
existen compliscones de la ciugi à argo
pazo como infecciones do prétess,
afojemiento profésico (vástago femoral 6
neceatlo), alojamerto de tors, cotilis
(en prélesis parciales) artrosis © Ímcruras
porprotéscas que daben ser derctados
precozmente para un tratamiento oportuno
(Figura 11)

Figura 11. Complicaciones a largo plazo.

3. Toussant EM, Katia M À all wv of
Maure parano Me atecivacess ot
Fysca therapy management ef he ache
In icon porene. Geienel À Sil Se Mac
‘Se 2008, 80/16) 1285.9"

4 Genin L Cubs F. Focas L Rtn
ing place de cadera un
autos mayores, Congreso Chen de
era y Gereclogi, 2006

143. Capitulo 20. Amputaciones disvasculares
Alvaro Moyano Vera

La amputación es el més antiguo de
lodos los procedimientos eurirgens.
Practoados por el Nombre Existen
evcencies arqueológicas detzcas en ei
Neollico que revelan escuelelos con
extemidades seccionadas sugerentes ce
ammpıtacones rucimentanas.

En forma general, se define ampuación
como la separación de un órgano 0 seacién
corporal producida de manera espontánea o
paioligea En la prácica clinca la
amputación se enliende como la exéresis
{otal de un miembro 9 segmento de miembro.
corporal

Si bien el objetivo primario de la
amputación es satvar la extrenidad y muchas
Veces salvarla vida del enfermo, también es.
primer paso para consegui que el paciente
Vuelva a ocupar un puesto en la sociedad.

En la población geriátrica se describen
les mismas causes que en la población
general de ampuaos. sin embargo, a
Sistivución porcentual es disinla La
enfermedad davascuier (por enfermedad
aerial periférca y dabetes meillus) es a
Principal causa de amputación de extrerided
Inferor, legando en corjunto a engiobar al
80% de los ampuados geniáticos La
amputación traumática (por accidentes de
{rärsto) se estima solo en un 6% dal total y
¿tras causas son el 5% (tumoral, infecciosa)

El acuto mayor amputado experimenta
etapas en el proceso de rehabltación que
son similares a las de un paciert joven; sin
Embargo cada una de ellas presento ceras
particularidades que ceben conocerse para
Alcanzar el mayor éxto posible score à los
abjetvos planteados El siguiente texto se
reflere a amputsciones de extremicades
inferores. en sus aspectos generales ce
rebabltacn

Consecuencias de la amputación

Consecuencias fisicas: la ausencia de
ina © las dos extremidades ineroras
favorece & cismovilemo del adulto mayor
incluso nasta legar a inmovilsmo_ Si no se
reslizan las accones pertinentes se
comprometen progresivamerte los rangos
atculares, cleminuye la fuerza muscuar y se
Produce el desacondisionamiente

úcardometetólco (o se agave el previamente
fexislenie por pelologías crónces), todo lo
cual dificulta la erecución de actos motcres
básicos y complejos ce la vide dana
(vestuar, marea, ete)

- Consecuencias — psicológicas: ia
ansiedad, depresiön, Iusración, host,
agresividad © imealdad” son algunos
fenómenos que puecen presentarse muy
infersemente en el amputach, o que puede
ficukar la labor vehabiltadsra si no son
manejados adecuadamente

- Consecuencias en Él antomo
sociofamiliar: la mayoría de les veces la
amputación — “aumenta el nel de
dependencia del adulto mayor (al menos
temporalmente), con lo cual surge la
necesidad de designar un cudador
Hablualmente es un itegrante del núcleo
‘familar quen asume esta función con o cual
la dinámca familiar experimenta un cambio
que debe considerar el costo monetario y
emoconal en os memos del grupo.

Prevención de la amputación

Posblerente a púmera fase del mano
deberian ser les estrategas preventivas en
todo pacieme con enfermadae crónica que
pueda complicarse con una amputación de
causa vascuar ejrcio regular para
mantener un dptimo estado cardiovascular,
manejo podonésico (plantas y cazado).
cuidado de la pel de los pls, contol
icémico adecusco, educación constants

REHABILITACIÓN

La rerabillación del amputado puede
ser analizada desde dos puntos de vista. Por
una parte, consttuye el empleo de todas las
amas mécicas que pueten favorecer la
recuperacón, especalmente del campo de la
medcina fisco y se empleen como
compemento dei tatamiero, médico. y
gurtrgco. Por co lado, pocemos concebiia
Como a restauración del amgutaco hasta sus
máximas capacieades fisica, mertal, socal y
económica posibes.

144. Dobe entenderse la rehabiltacién del
paciente amputedo como un proceso
Sono, sin tempos preceteminacos de
forma estreta on las fases que lo componen,
cado que por la cantidad de factores
invoerades. ei proceso se tora complejo y
totalmente nduiduaizace

De marera práctea se deseriben los
siguertes etapas:

Fase preoperatoria y sinugla,

Faso postoperatoria Irmedata,
Fase de rehabiitzeen preprotésico
Prescripción protésica
Fase de rehabitacin protésica o
entrenamiento protésico
6. Fase de ata y seguimiento

1. Fase preoperatoria y acto quirúrgico

El preoperatorio comienza con ia
decisión de amputar para lo cual es
impresordble una evaluación del estado ce
la entermecas causal de amputación de a
sud general del pacente, ce las
conicionce locales del segmento a amputar
y del estaco funcional del acuko mayor. Es.
en esta fase cuando deve define el mel
ce amputación y planiicar la técnica
qurdrgea Hay acemas olras accones
Importartes que deben cesarrlarse en esta
etapa tales como la educación preoperatona
el paciente y su famila o red cercana, el
apoyo emecenal, la terapa física ce
preparación, el apoyo nutricional y el manejo
Sel dolor si es que lo hubiere

La amputación curúrcica ro supone la
elmnación de miembro, sno la creación ce
un nuevo organo compensacer, Por elo, la
amputación dre cumplir con las
ecesicades de la ortopedia prolésica y de la
rerabltacón

En general, puede aferrarse que es
prefentie una buena pröless mecánica que
tna extremidad anglómeca nade funcional y
creadora de problemas psicofísos La
anatomía del miembro residuel (munön) deve
ser acecueca pere ajustar el dispostive
(joes) que “ayudará al paciente a
Teempazar lo mejor poste la pere perce,

En un adulo mayor el tpo de
amputación ceberá ser todo lo generosa que
sea necesario pera evtar la necesidad de
reemputaciores que compiiquen o alerguen
el periodo postoperetoro (Tabla 1)

Hay varios aspectos a considerar en el

acto qururgco:
Hueso. en el extremo distal el hueso se
Gebe desperostizar, eimnar

prominences y bordes agudos.

+ Músculos: deben ser sulurados al
‘ecremo óseo distal (osteomoplestia) y a
la muscusture antagénea Solo cel
pocrán cumpl con una funcién
Propioceptiva, motora y metablica en el
muran

+ Nervio. previa tracción suave del nervio
hacia dstal, se ealza el cone neto,
permiterdo que se tetraiga hacia los
lejos blandos que lo protegeran

+ Piel se planiica la futura cicatnz en la
Zone ideal pare el nivel de ampıracen.
Debe quecar fuera de zonas de carga y
‘sin acherencias a planos prunes.

‘Tabla 1. Niveles de amputación de
extremidades inferiores

Desaricutado de cadera
Trarsfemoral (sobre rodilla)
Desarticulaco de rodilla
Transtbal (bajo roca)
Transmaleoar (Syme)
Tarsometatarsiana (strane)
Mesiotersiana (Chapat)
Traresmeiatarsiana

Figura 1. Amputaciones sobre rola

145. Figura 2. Amputación bajo rodilla

En el acuto mayor con ampuacin ce
causa dsvaseuer la astibución por niveles
se ha deserte como sigue: 64% bajo rodilla,
45% desarteulacón ce rodila, 31% sobre
rocila y GS% desarticulación de cacera
{Egures 1,2, 3,4 y 5). No se na consideraco
en este Cale las amputaciones parcales
Ge pe. El rivel ideal es el que considera =
mayer englus con ue coberta
muscuveuines adecuada,

2. Fase postoperatoria inmediata

Esta fase cura aproximacamente de 5 a
14 dias si no se presentan complicaciones
que la extendan, Los objetwos principales
son el tratamiento agresvo col color, los
cucados de la herida operatoria y la
prevencón ce complcaciones post
qurargeas tempranas (TVP-TER, "lee
Postoperatone, entre otras)

Figura 4, Amputacién transfemoral

Figura 5. Amputación de Syme

a

En cuento sea posible por le
condiciones generales del paciente y locales
del munón, se incarán inevenciones más
especificas tales como compresión de muñán
para evlar edema, «inesterapia y terapia
ocupacional pera euler el desarollo de
retracciones "músculo -esqueiticas por
posturas viciosas e inmoviided, asistiendo o
supervisando le moviidad inicial y la
Confección y uso de disposiivos de
posicionamiento adecuados,

La educación del paciente y su rad
cercana Incada en el prooperaterio debe
mantenerse, al igual que el apoyo de Salud
Mental En esta fase debe considerarse la
prescipelén de ayudas técnicas que
permian ejecutar acciones de la fase
Preprotésica como silos de ruedas ce
traslado andadores, bastones

3. Fase de rehabilitación proprotésica

Esta fase se incia con el ata qurürgea,
una vez que el paciente está médicamente
stable, puciendo extenderse hasta 6 a 12
semanas después de la cruga Las
personas mayores suelen necestar más
Fempo para lo cicalización de sus heridas.
para mejorar su caulirio museuar y lograr
xo en el proceso de rehabiltación posterior
ala amputación

146. Las condiciones méccas coexistetes,
come los protlemas cardiacos à pulranares,
Suelen empeorar con la hosptolzación y 'a
Srugla y favorecen el desacondioionamiento
globel

En esta etapa el foco de preocupación
cambia de los lemas médico-quirgios 2 las
acciones de renatiltación centrado en
madmizar la función fisico relaiva à
acividades de la vido dana, as! como la
reintegración al hogar y la Comunidad El
<tjeto de la rehabiitación en esta fase es
lograr que los pacientes puedan ser tan
independentes como lo eran artes de la
rugía, aun sin préesis

Las acciones de rehabiltacién pueden
seperase en cos grandes grupos.

Acciones locales

+ Vendae compresiva permanente del
munón: busca acelera el proceso normal
de reducción de volumen y modelación
del mundn Se debe asegurar un
gradiente de presión adecuado (mayor
Presión a distal y menor hacia proxima),
slizando vendas elásticas, sistema
elástico compresvo o ambos

» Evaluación y manejo de Color de munon
O dolor fantasma. Se cove estar atento a
la necesidac de usar fármacos
euromeduisdores, terepia en espe,
ee

+ Fjerccios de foralecimento de in
Musculstura remanente del miembro.
amputado

+ Acondiionemiento de piel y_cieatriz,
‘mediante lécnicas de desensbiización y
evertuelmente uso de cispostmos de

compresión de cleat como places de
Score

Acciones global

+ Ejerciios terapuicos para mantener
lecos os rergos aricusres
(especialmente en la arleuscn
proxiral al sito de amputación), fuerza
muscular global y acondicionemiento
serdbico (pere los sistemas múscalo
esquelético y carciopulmors).

+ Entrenamiento en Independencia en las
actvidades de la vida diaria sin pestes
con adaptaciones y modificaciones
‘amblentais si fuero necesaro.

+ Instrucción a un cuidador en la asistencia
el dure mayor

+ Ertrenamento de marcha con bastones
Sanazcer

+ Preserpeiön de sila si el paciente se
moviizará permanentemente en sila ce
ruedas (por las condiciones generales de
salud 0 por tener una amputación
Lateral mayor) se debe indear la alla
con topes. anivuelo y eje traversa
cesplazable, De esta foma podemos
dsminur el nesgo de caida hacia
posterior

4. Prescripción protésica

Las prótesis consttuyen los dispostivos
ortopádicos utilzades para suptt la toka de
extremidades. Todas clas tenen en común
9 cumpir ura función dinámica funcional y
Stra estática. Por lo general el mama muñén
0 áreas Indemnes corporales consituyon sus
elementos motrices,

147. La decisión de usar una prötseis en el
caso de las personas mayores depende on
primer lugar, de su hablidad pora aprender.
Fecordar cosas y solucenar problemas Una
persona sin la capacidad mertal adecuada
sólo podria levar una prótesis si cortara con
un ausilat de cuidados persones que
pudiera aprender a utiizar la prétesls y
Supervisor todos los problemas relacionados

El factor motvación es esencial para
tomar lo decisión Ge Iniciar el proceso
protésico. Usar una prótesis consume
Energia paciencia y tempo tanto cal
paciome como de los profesiorales que
trabajan con el paciente. También se trato de
un proceso costoso, Por lo tanto el paciente
y su famila tenen que conocer esta
Informacion y estar dispuestos antes de
intar el proceso,

Los fesulacos en el uso de una prótesis
varian según los objetvos iniciales dei
paciente y cómo el equpo de renabiltacón
Siganee su curado Se puede utlzar ura
prótesis con fines cosméleos o con fines
Tunconales. En el caso de las personas.
mayores que euren la pére ce una
extremigad ei equipo ce rehablitacien
formula los celos basancose en a
evaluación inal del paciente y en su son
ge las hablidaces y el potencal previsto.
Esto depende en gran medion de ía
concición funcional previa, del resto de
Condiciones médicas del paciente y de su
nueva cepacicad furconal

En el grupo ce amputados geristreos,
Quzäs mas que en alos grupos claros. los
Sbjetvos no siempre Incluyen e! uso de una
prótesis Se nan cescrto cieros factores de
mal pronóstico © "motos para Una
acaptecón prolésica poco selsfarions en
personas mayores como retaso en curación
Se la menda, comsaciuies antouares,
cemenca, entermecades asociadas ce cic
manso (especiaimerte cardovesculn), vel
alo de amputación (ansiemaral), céfet
sensores, <elict propioseptwo. Cuando
algunas de esiss concicones esiän
presentes a indicación de protetsar debe
Ser cuestonede.

Si un peciente sufre uns petolo
cardiaca o resprsiona grave, tratar ce izar
Una proless puede añactr más sobrecarga 2
Su sistema cardiovascular y provocar mayor
morbenetaless. EI amguledo uniieral
lranstbl aumenta e consume de energía en.

un 10%-16% por sobre lo normal La
amputación uniateralransferrora supone un
65%.100% sobre la meda normal. La
amputación Biaterl transtioal requiera un
40% más, y la transfemoral blatoral un
10056,

El mécico rehabiltacer debe revoncoer
estos problemas médicos y ciecut con el
pacionte y sus fomilares sobre los fesgos
potenciales del uso de prótesis, La decisión
final corresponde al paciente yio famila, à
quenes se ha aconsejado adecuadamente
Luego podrá ina el proceso protésico con
pena concienda, comando los riesgos y
Gen un plan consensuado y realist.

El uso de una prótesis puede generar
patologías en algunas personas, por ejemplo
puede dañar la ple o provocar una caídas la
persona no puece usarla de foma segura
despues cel ertrenamiento

Es importante que el paciente sea
alusco vanas veces y de forma especia
Si bien una persona mayor puede estar muy
deat tas una compleja imervención y no
encontrarse en condcones de benefeisrse
de una orötess en ese momento, puece
estar preparada para cla despues de la
ferapa y de un perloco ce recuperación más
prolongado

Una prétess bien indicada en el aduto
mayor akanza nveles elevacos de uso y
satistacción. Estudos extranjeros han
estabecido que hasta ei 81% de pacientes
Lan sus protess todos los dias y el 89% ce
elos la usa 6 horas o más por cla,

Figura 6. Componentes de una prótesis

\

148. Si se decide inccar la contección de un
isposiiwo protésico, hey que defi los
componantes que se serán en au
fabricación "Todo prétesis de extremidad
ie ets compues por (Fura 8)

Unidad pisñobilo

Segmento plema

Rodila protésica (en ransfemoraies)

Cavidac protésica, encaje o socket

Sistema de suspensión

Los principales aspectos que deben
consieratse en la elección de los elementos
protésicos como radia y pie, son ol peso dal
paciete y el grado de movildad que se
Espera con ia prétes's La estmación cal
grad de moviidad se cetermina terienco en
cuenta la fuerza muscular, el equlbmo la
capacicad aeróbica y las expectavas cel
Paceme. Una foma ce casticar =
mmoviidad, es en cuatro gredos. 1: escasa
marcna Iitracomelama 2 escasa marcha
extadoricilara, 3 marcha como un
individuo aduto normal, 4: raides. muy
actives, que practican deportes, La mayoría
¿e los AM caen en grado 1 y 2 y unos pocos
songraco 3.

El acuño mayor suele tener pocas
exgencias físicas y presentar un sistema de
conitol neuromuscular suböptmo, por lo cual
el actor estabilgad ce la prótesis cobra gran
imporanca porque otorga mayor segundas
en a mare.

De esta manera, en este grupo etaro se
Prehere unizar pes básicos cue al ser mas
Fícidos son más estades, aunque menos
acaptables 2 cambios del tereno. Los
Finales son el pre SAFE (Sota Anke
Flexible Endoskeieton) y el pie SACH (Said
Ans Cushioned ries!) Estos cisenos
conesten de espuma de uretano o neoprenc
crepé mcideacos sobe un núcleo ce
madera y conformecos pere esemejarse a un
pe humano Estos pes oftecen
Smoriguacón y abeorcón de energía, pero
o almacenan Iberan eneigie.

Los pes dinámicos elmecenen y Iberen
energía à medida que el usuario deambula
Furconan como resortes que amertiguan
cuendo los telones contesten el terreno y
Ublazan la energie atsorbida para impulsa el
Pie hacia adelante, durante el apoyo meo y
Sespegue ce talón Los amodecos con
estlce de vida más actos requieren de
estos pes.

La marcha del ampitado con prótesis
bajo roila es bDomecánicamente serejprte.
22 fielalgica, a diferencia de la del
amputado sobre radio, que es
bomecäneamente distinta, por lo tarto, la
rodla protésica es uno de los elementos
claves en el deere de las prstess La
“anción principal de la reco es proporcionar
un adecuado contol tanto en la fase de
apoyo como en la de balanceo del culo de
marcha. Como sistemas de control de las
roles prolésicas debemes distinguir
mecanismos — mecánicos, mecanismos
goométicos y mecanismos. elecrdnices,
cuyo costo aumerta en la medida que
Sumerta 8 comple tecrclógico

Los mecansmos Ímecánios son el
cerrojo o pestlo, el Bloqueo por reción en
extensión, los mecanismos ce impulsión en
‘exon, el contro del balanceo por Men y
les rocilas de contr por flacos. Los
mecanismos geeméircos hacen reterencia a
los cambios que se producen en el eje ce
movimiento de la roola. Exsten roallas
manoaxiies, en las que la Mexcextensión de
la rodla se hace sobre un sol oje y rocilas
police, en las que el ele ce la rocila
vera,

En general podemos dstingur 5 tipos.
básicos ce recilas protéicas:

a) Rodilas de cerrojo o pestilo: Durante
la marena la rodlla esta continuamente
bloqueaca en extensión, lo cual permte
al amputaco despreccuparse del control
ce la cxensén de a roda,
Ccesbloquesncase para la sedestación La
seguncad durante el apoyo moropodal
es casi absoluta, Su principal ncicacón
«es en pacientes con beja ecivicad y/o
condiciones físicas deficientes. mal
control motor, poco equibrio, mala
coordnación éleraciones sensoñales à
sensiives mporiantes, — pelologia
concomiante que linia la eapecdad
serbes

b) Rodilas monoaxiales de ficción:
permien preserver la cepacidad ce
Nexoextensiön de la redile durante la
merena La fricción permte contclar
felatwamente la extensón Ge la rodlla
Ccurarle el balanceo e imac la lexen de
la recia curarte el apoyo medarte un
meceniemo ce freno, proporcionado por
la mens ficción. Para consegar este

149. El

a

efecto de reno, ol amputado debe stuar
el eje de carga o fuerzo de reacción del
suelo por delante del eje de la rodila
protésica, pues en cass cortraro, ésta se
doblrs, hackéncole caer. La reeducación
de la marcha deto hacer especial
hincapié en el lagro de tal habidas por
pane del amputado
Rodillas pollaxiales: en ésas, o! eo de
la die se traslada durente le
fexcextersión simuanda lo que ocurre
en la redila ansiónica durante la
marcha, Estas roils stan al eje de la
lla protésica, incluso más posterior y
proximal que el analémico, cuando la
role está extendida asegurando un
bloqueo más precoz de la rodils La
traslación hacia delante del eje de la
oda se produce pansipalmente durante
los primeros grados de fexién, stuanco
rápcamene es eje de carga por detrás
dei eje de la radıla y contrbuyenco 2 su
flexdn Estas cualcades de las rocilas
Polaxisles han perce pretetar con
redil libres a pacientes que no tienen:
la fuerza © cspacidad recesana para
manejar una rocila moroaxia de tnecan
La principal cesvemaja cue preseman
tanto las rodilas ce contro! por Imecón
como las de corral geomérco es la
imposbicas de acaptarse a dstinias
cacencias de merena. lo que ro alece
tanto al acuto mayor como a los
Jóvenes. Cro problema presentado par
estas rocilas es que en supeticies
Irreguares decrece en gran manera la
Seguridad de contol ce la fase de apoyo.
y el paciente se ve obligado a asegurar
la extensión ce la rodila manteniendo el
ke de carga siempre por delante del ce
le recila. Igualmente, con ete po ce
dies, es impostie baar o subir
scares de fome coninueca,
debiendo heceıse escalón a escalón

Roëillas de control por fluidos: existen
las hiráuices que utlzan acetes igeros
como ido y las neumäicas, cue utizan
are, Las rocilas de fads incorporan
alain 129 de ressiencia a la flexión y
extensión de la rola y su ejuste perte.
adecua i rela al rang de velceciades
de ceambulación que mejor se acapie a
las necesidaces del paciente. Las
desventajas que presentan son las ce
tener Un mayor peso y mejores

ecesidades de mantenimiento

©) Rodilas de control electrónico:
comesponde al csefo de roslles de
fade con conta mediante un
microprocesador. Permite” reajustar la
resistencia del pistón, proporcionanco un
fango de marche práctosmerte Imtace
e velocidades y un meror esfuerzo enla
‘ecomoulacién

El médico rehablitader debe valorar
cuidadosamente las necesidades de cortel
tanto en la fase de apoyo como en la ce
balanceo de la plema y responder a à
iertogantes: ¿pod%á el pacierte contol la
establidad de la rodila bajo cualquier
ereunstanci?, ¿será capaz de contrelar la
fexón ce la rocila en le fase ce pre
balanceo y balanceo”, ¿camara con la
prétesie à dferentes veecicades de marcha?
Los pacientes que por suecas,
condiciones físicas o procesos patológicos
asociados resultan incapaces de controlar la
Hexoexensón de la male, eben ser
protetsados con una rola de cero (de
Dogue manual) La mayora ce los
amautados gerätncos pretieren este tpo co
rola, camnan más fágco y nacen un
mayor uso de la prótesis. De todas formas se
debe ofrecer la oporturida de utiizar una
roalla re, especialmente si os objetvos de
desmbulación del amputaco son amoicases,
En aquellos pecentes que puecen
controlar una rodilla le, pero se pronostica
Una aciveas fisica tesimgda puede
conseguirse un resultado Gpimo con los
mecanismos de tesón ce roda, Los
mecansmes polcénticos olrecen una
excelente estabilcd y una senolla flexión de
roalla, por lo que deben ser prefeidos en los
pacientes que precsen meyor seguidas y
sencllez en el manejo de la prótesis

Figura 7. Tipos de prótesis

150. Si ol amputado se encuentra capacrace
para moëfiear su velocdas de marena. debe
Prescrbise un mecanismo de male con
Control por Audos pero al ako cesto que
tiene la hace prâcicaremt ineccesibie al
adulto mayor de nuestro medio,

En cuanto a los sistemas de suspensión
los más usados son los sitemas de
suspensión elástico y succión por vacio: el
primer, fundamentalmente en amputaciones
ansttilee y el segundo, en ransfemerals.
El sistema ce correas relulianas se encuenta
en desuso a excepción de queres son
Useras cróncos y dessan mantener éste
La succión por vacio leva imple el use de
cavidades de contacto total que ro se
contreindcan en pocertes cisvasculares sl
estan bien confeccionacas y logran por lo
tanto ditrbur las presiones de contacto en
forma smétrica en toca la super del
mutén. En pacientes adutos mayores, sia
fuerza muscular es suboptima y el contol del
muñén detente, pueden indearse sistemas
motos de sussensicn. Por cemple, puede
combinarse un sistema de sucoón en
cavdas de muse al que se agrega
suspensión elástica a la cacera o correas
transcerveales.

5. Fase de rehabilitación protésica o
entrenamiento protésico

Esta tase se inca cuando el disposiwo
protésico esta monaco no siendo
Impresordie la termnación cosmétea por
la evertualicad que nubiese que modiicar
elementos, según la evolución curarte ei
enirenamiento con la prótesis, Los cambios
ms Ímportartes en el volumen de @
exremiad rescual se procucen durante
esta fese debido al nio ce le deermbulecen
y el uso de la prótesis Este periodo por lo
General se exience hasta 45 meses 2 corr
¿e la fecha de cicatrización dela hen.

Esla face incluye la reeducación ce le
marcha, que implica mantener pautas de
Fortalecimiento muscular y econciionamiento
aeróbco En primera Mere esta
reecucacón se Para de manera anallıce,
reforzando patrones lo más simlar posite 2
le mercha fisioógce pera luego inclu
progresivamente instrucción en el uso de la
Prélesis con cbjelwos funcionales en las
Bcividades de la vo cie,
«esplazamentos en todo liso de tereno y
medics de trarsporte, en acivicades

recrestivas y levantamiento del suelo arte
ino caída Estas actvidades incluyen la
irsruccón y supervision en poner y sacarla
presio y en los cuiados de ésta

“Acorde a la evolución de la car
úoperatoña se realzará manejo espeeffeo de
ee tejido el corresponde (movilizaciones
ormoepidérmicas, utrasoniée, TENS) y
educación en cuidados ce à piel del muñän
que estará en contacto con la cavaad
protésica Se mantendrá la indicación de
encaje compresivo cado vez que la prótesis
ose nice

Los Controls por médico renabiltador
serán necesarios para identcar problemas.
enla protessación, siendo los més frecuentes
les cuadros de dolor de muñán y lesiones
dérmess por nperpresiôn, que recuenrán
¡centiiar delectos de alneamiento protesico,
tanto estates como dinámicos (durante la
marcha) pare su acecuaca conección

Esia fase suele terminar cuando se han
acanzado los objetvos de incecencencia
funcional con el uso de protesis, usualmente
manfestaco por una marche independiente
Cuando se alcanza esta etapa, con una
adecuada — relación mufanleavkiad y
Aineamiento cortecto se reaiza la
termnacén de la prótesis con la instalación
dela cublera cosmetca

6. Fase de seguimiento

El voumen ce la extremidae residual
seguré cambando per un perioco de 12 a 18
meses despues de la crugia, a una velocad
caca vez menor Esta stuacen
probablemente requenrä hacer ajustes en el
nca proitsico y el cambio final ce éste por
una cavidac cefntve. Se requerra tener
acceso a un prolessta celficado, con vetas
frecuentes curarte el primer año de uso de
precie

En esta fase, deben promoverse todes
les acciones que faciten la remtegración
famiareocai y ia mantención de
independercia funcional, Esto implica el
conccimento y activacion de las redes
seoossriiarae

Es impotiante una evaluación mécica
continua durante et primer año y al menos
semestral en los años posteriores con el
Objeto de promover el cudado del muñón y
de la extremidad contralateral para evtar
nuevas ampulacones y prevent y manejer
complicaciones secundaras como dolor

151. fartasma, dolor del muñón dieras o
erosiones en el muñén, exostosis ósea,
Gomes alérgica, folcullis o neuroms
Selerosa,

El seguimiento implica también las
acciones de mantención de los comporertes
protésicos, para realizar los ajustes lo
Cambios necesaros de las dstrias pezas
que conforman In prétesis La recomendación
general es hacer al menos una martención
parano.

Existen oscoss de evaluación para
¿tjetvr la stuación del paciente ampuraco
User de prétesis Los Instrumentos varian
acordo a lo que quisra sor medica, yo sea
esempoño funcional por ejemplo: marcha)
cantidad de asistencia, grado de saisfación
Gel pacerte con el uso del dsposnwe

Referencias.

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4. Shechan Y Wien are postieses the ght
Shue o cher aus ae in ae they
fan Motion 2006, 186), Corsulado en
ipo anse
Ealliencnieraleros der CStesth den

protésico, eto. aunque ringuno de alos es
exclusivo para pabación geritten Algunos.
ejemplos san el Indice de capacidad moti,
el cuestonaro SatPro, escala Pohjlanen.
Tost de Russok, Volpicll, Houghton orto
otros,

Conclusión

La rehabiltacién de un amputad no se
limita a a susttución dela parte pora, sino
que es la atención integral como persona,
dado que la pérdida suele afecta todos los
ámotos cel ser humano EI mejor resulado
“uncional se obtiene mediante © wabajo de
un equpo de rehabiitacón Juno con el
paciente y sufamila

5. Girwal practice guesine tor renabitaton of
Tower mb ampáaicn. Viashinglon (DO)
Deparment cf Veterans Mas, Department
of Delense. 207. Contigo en

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5. Frledon RA. The erat smoutes Phys Mes
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Tossa

8. Filener DD, Antes KL. store MA,
Lacan 5 Romane CM Hal vse
Fehsbllaton of the gerie veeevsr
‘ampdse patient. a populton-tased such,
Bich Phys Meth Rett 2001, 8209) 7768

152. Capitulo 21. Enfermedad de Parkinson
Marcela Arias Barredo, Cristian Kamisato Rivas

La enfermedad de Parkinson es une
enfermedad cegeneratva dei stoma
nervoso central lenlamente progreswe y
«iscepactame, desonta por primera vez por
el Or. James Peranson en 1817, e la cual
Senornind parálisis agtante,

“ene un comenzo insidiso, siendo los
miembros de ía famila los pimeros en
perobir los cambios como temblor voz
manérona y de timbre apagado o una fasce
poco expresa y apálica La edad prometo
Se nico es 55 años, con un fango de 50 a 80
años La prevelencia en la lercera edad es de
122%

Del punto de vista fiiopatológico, existe
una detcenca en la produocón de
Ssopamina en el cuerpo estriado que provera
una degeneración de la sustancia nigra de
los núcios besales del certo, afectando la
capecidad del indwidwo para coordnar los
momentos

Aunque la etología es desconocida se
describen múiples factores asociados tales
como > suscepilidad — genética (10%)
aumento. de estrás oxidativo, dsfincien
mitocondrial, alleraciones de Là alla y su
capecidad neuoptotectora, acumulación de
hierro, aumento en a formación de productos
gltoslados terminales, envejecimiento y
léxicos ambientales (alumino, paguiidas)

La enfermedad de Parkinson se
caracteriza por la alteración de la via motora
extagiramidal > produciendo — diversos
lasiomos del modmemto, sin embargo,
tambén puece afectara cros sistemas como.
cl carcigvascuir,—-gastrointesting
gentourinare y pelcoatectvo Es una
enfermedad progresiva que si bien
inicalmente no presenta sitomas, durante là
evolución de la enfermedan. afecta 'a
posiblidad del paciente de valerse por si
mismo alerando la independencia en la
realización de las actvidaces de la vide dara
y afectaneo su caldad de vide

CLÍNICA

El diagróstio es clinco, basándose en
la cxstenca de tres sintomas carcinales:
raciones, ngcez y temblor

El temblor está presente en el 75 % de
joe pecentes y ee ei primer sinlome en
parecer. Tiene algunes caracteristicas que
lo diferencien de temblores de olro orgen
como que es de reposo, cesaparece can el
suero, empeora con la ansecäd, dsminuye
al realizar una area como tomar un objeto,
atecla a las extremidades (manos y pes)
generalmente en forma unlatera, aunque,
Guardo la enfermedad progresa, puede
enero en la cara, cuelo, mandibula ©
músculos de la lengua

La brevicinesia es une lenitud duarte el
inicio 0 la realización del movimiento
voluntario siendo más objelvabe en los
movimientos repeltivos o allemantes de las
extremidades Su grado extremo (esnesia)
dx la responsable del congelamiento al inicio
dela marcha o en ls giros.

La rigidez muscuar es la resistencia que
opone un segmento corporal à la
movlizacion pasta, por aumento de tono de
músculos fexotes y extensores. Al examen
físico puede presentarse como resistencia
suave (Luto de plomo) o sacudidas
superpuestas (ea dentada), La resistencia
Se mantene durante tado el movimiento y no
Camba con la velocidad del mismo, lo que la
‘ferencia dela espasticided

El Parkinson produce sintomas motores
variados: afecto los músculos axiales
produciendo dífcutad para realizar dos
movimiortes simutänces; pérdida de los
movimientes voluntaros y automáticos (come
el parpadeo) alteraciones _facales
(Figomima, cara ce máscara) aleración en
la declucién aleración del habla (Npofónica.
fatulante, mondtona}; ateración ce la
escriura (hipecinesia con disminución de la
aimpltud del movimiento produciendo
merograta)

El paciente lens una postura pes can
arteproyeccón cafälca Mexón de fronco
eterminada por la deblidad de la
musculatura extersora y por la retracción de
músculos fexores de cadera, Igamentos y
cépsus antsulares que cortmbuye a les
atereciones de los patrones de la marcha.
En la Geambulacion a Mipocnesia cetermna
el acortamiento ce los pasos, poca elevación
de los pes del suelo y disminución del

153. braceo. Lo bradicinesia determina la
ismnución de la velocidad de la marcho y el
aumento de la fase de apoyo. La alteración
Ge las teflejos posturales cessions seras
ifcutades para mantener el contro de
graveded y la establcac en la marche,
apareciendo entepusores y reropusionss
ue favorecen los calas.

La enfermedad de Parkinson presenta
sintomas — dferentos del sistema
extragiramidal que pueden aparecer en al
lanscurso ce la enfermedad como son
Irastornos del sueño, deterioro cognitivo y
demenca, depresér, ansiedad o ataques de
pánico, alucinaciones y psicosis así come
Bteraciones autonómicas. _ estrehimiere,
trastornos gentounaros (retención de orina.
cituncion eréctil), Mpotensión entostatca,
ateraciones de la temorregulación y el
Su seoorea, asmcen ce c'en,
Salvación

Los pacientes con mayor tempo de
evolución de la entermedas, en tratamieno
con levodona, a veces pueden experimentar
el llamado fenómero on.of. Este efecto
secundano depencente de los nweles
sangulneos de la meccacia, se caractenza
por ratos conce dsminuye la srtomatología
(gerioco on) y ratos donce reaparece
{Geroco of,

Para valorar ia severidad y progresión ce.
la enfermedad usamos nabiuaimerte a
escala de Hoehm y Yan y la United
Pañenson's Disoase Rating Scale (UPDRS)
Que también evalúa alteraciones secuncenas
al tratamiento farmacologeco,

El clagréstic ciferencal se reaiza con
tes sindromes parersonianos entre los que
se cestacan los perkingonismos securcaros
à accidente cerebrovascular © a fármacos
como entdopamiérgicos (neurolepices,
metoclooremida), biccueantes de los canales
Ge calco (luranzina. omarzıne, verepemio),
inneres de la recaplacén de serolonine
(fuoxetne), Tambén se debe ciferencier von
paralsis supranuciar progreswa, demenca
Por cuerpos de Lewy y temblor esencial,

REHABILITACIÓN

El tretamiento de rehebitiacion deberé
ser consensuado ente el paciente, el farmlar
© cuidador principal y el equpo de salud.
Juntos hen de diseñar un programe
acecuado a les necesidaces partic.leres del

adáto mayor, teniendo en cuenta el recurso
fisico y humane disponible.

Debe ser precoz (une vez realzado el
diagnóstico médico), integral medarte un
‘equipo Inteiscpinario que acampane al
paciente en la evolución ce la enfermedad y
Se acapte alas nuevas necesidades que irán

Los objelvos de rehablitacién estarán
orientados “principalmente a recuperar 0
mantener la máxima funcional posible en
los actividades de la vida cara, prevenir
compicaciones que aceleren la pérdca
Finclenal ecicar al familar o cudadar para
lograr los cbjetivos anteriores y mejorar la
calidad de vida del paciente y su fama

Por motives déclicos se revsará les
posioles mervencones de cada Integrante
del equipo par separado, tenlendo en cuenta
que se realzan smulsreamerte en los
pacientes que así lo requieran.

Medico

El mécco tene que realzar una
esaluacón integral del paciente, buscanco
los sintomas caracteisicos ce la
enfermecas de Parkinson, los sintomas
acompañantes que hemos mencionado y
posioles complicaciones

Es el encargado de realzar los
exámenes compementaros necesanos, las
interconsutas “que se regieren. el
segumiento luego de la presempción de
Tármacos (estanco atentos a los efectos
adversos) y el manejo de la pellemacia
frecuente en los adutos mayores. En su
centro ce trabajo tendrän que evaluar
diferentes opciones, por ejem, la
posioildad de tener horamo en counto con
el neurólogo encargaco de estos pacientes,

El médico es quien coorcina el pian de
rerabltación planteando objetvas clare,
propuestos en conjunlo con el equipo de
Salud y comversados el inicio del tratamiento
Cen el paciema cudacor EI plan de manejo
iene que i varianco según la evolución
lines del pacente cor lo que se
recomienda reunise periócicamente con el
equeo fehabltzdor, van frecuentemente
como sea posbe, lomerdo en cuenta la
realidad ce cada Centro asistencial (horano
del equipo. cantcad de pacientes que nay
que evelvar, reuniones que presentan eto)

No se debe olvidar que el pecerte con
entermecas de Parkinson ene aleración del

154. eauitro y la marcha con caldos frecuentes
por lo que es vtal la evaluacién de la
hecesidad de ayudas técnicas en conjuro
cone! kinesiólogo. En etapas iniciales puede
ser tecomendable el uso de basén
ortepédoo, sin embargo, en etapas
avanzadas los pacientes tienen dficutag en
le soordnación tanto del bastón ortorédco
come de andacores con 4 puntos fos que se
abjtiva, por ejerpio, en la mposblidad ce
realzar gros con el andacer. La presepelón
Ge andacores con ruedas mejora el eaulibre,
lo cadencia del fimo de la marcha y
mnuye el riesgo de caida

Terapia ocupacional

La terapia ocupacional es fundamental
en ayudar 2 que el pecente desarrale
esuategias pora consegur la maxima
autonomia pose. Se realizará al inicio del
tratamerto une evaluación funcional, afecta
y sogniva ublzando las escalas a las que
ste nabituaco el equipo, pucienco reevalLar
penodcamente secún la evolución de la
enfermedad y eltratamento recio

Ente las aciveaces qe se
recomiendan para la estimulación de uso ce
EESS estan la diccleta se mano (favorece
los movmientos recíprocos), conto molar
grueso y tro, coordinación visomatnz y
Bimerual pudendo ulizar los intereses
personales del paciente, por ejemplo, ter,
Costura, covage, pra, ete

Oltes terapias que se recomienca
tomentar son la reecucación ol esquema
corporal, técnicas de anorto energótco y
estmulación sersoral, Para ello se pueden
realzar actwcaces Incividuales o grunales,
aunque con esta Úlima tambén se realiza
estmulación de les hablcedes sociales del
paciente con Parkneon No se debe owdar
el rabajo de acaptación a un nuevo 1ol con
enfermedad y el apoyo emocional fortalecido
poros memes pares.

El terapeuta onena eu terapia a las:
necesidades funconaks especiicas de ceda
paciente dentio de conientos únicos, es
Sec, ambentes reales, evalar en a
préctoa la seglzación o no de ceras lares
básicas y sus dficutaves y esos

Basándose en la ertevse con ei
paciete y su familia y la vata como, se
Podrán recomender modiisecienes en el
hogar, adeptaciones para la gene persona,
veeiuare, almenizeen, tabiados,

mmodícaciones en el mobiliario de su hogar
‘fuera necesario se realzará la confeccón
de adaptaciones para AVD de autocuidado
(velero en vez de botones, alcanzaderes,
Vasos con asas, platos con reborde, ere
ros) acompañándose del entrenamiento
respectivo en su uso,

Se puede enseñar estimuacin
cogriiva, “educando a lo famla en
‘actividades que pueden hacer en su
domicilo Se pueden coordinar actividades
que a su vez pueda lar el fonoauciólego
Para estimulación de la comunicación y
Eslora

dá

Kinesiología

La labor kinésica apunta a la prevención,
mantención y meeria dei control de la
postura y el movimiento, reduciendo las
imtacones y potenciando las capacidades,
con el objetvo de influr sobre ei nivel
funcional del paciente, promoviendo su
incependenca y partigación acta en la
sccead El primer acercamiento al paciente
debe mou une evaluación mical. Algunos
aspectos que se evaldan son. sensibiicad
Superial, orotunéa y — sistemas
Somatosensonales, color exbildae y
rangos afticuares, fuerza, resistencia,

155. reacciones posturales en denibito, sedente,
bipodo con las transferencias respects,
eaultrto estático y dinámico durante la
realización de una tarea funcional. Respecto
3 la marcha, se debe considerar Su
diferentes aspectos lorglua y cadencia del
paso, estabiidad, velcocas, adaptabilidad à
cambios do suparfice o acc, respuestas
antcpatoños,fetigobiidad riesgo de alsa,
uso de ayudas omemas episodos ce
congelamiento. Con el fn de raaizar una
evaluación objetiva, se pueden utilizar test
como ei de apoyo morapodal, alcance
funcional, test ce Tine, Leväntale y ande
(Up and go). test de Bera, posición tandem,
entre otros. La ventaja de estos test es que
pueden reevaluarse curante el tratamiento y
Valorar la progresión del mismo.

Una vez recoollcs los catos ce la
evaluación, se plantearán los objetos ce a
terapia knéskea, los cuales pueden varar
curarte el tratamiento en función ce =
existencia de periocos on [estimulando el
entrenamiento aeróbico y el mantenimiento y
peteccionamento de las habilcades
funcionales del pacerte) y penodos off
(dende ce estimula la corrección postural y ei
aprendzae en controlar esto bloqueo motor.

Se ceberán implementar ejercitos para
mantener rangos artcuares, elongaciones y
técnicas de relajación para poder disminur la
nadez (mejrenso el color asociado a els)
Es importante considerar que los ejerieos
Ge fxblicad pueden Inclur momizaciones
acivas y pasas, sin embargo, debemos
evtar las moviizacones 2 aka veloocad ya
que pueden causar lesiones en un adulto
mayer teal

El forslecimiento muscular retrasa la
sareopena asectada al iamovilsmo y
envejecimiento. Pera obtener un mejor
reculado en el ertrenamento de la fuerza,

éste debe ssociarse al entrenamiento de
control postural en scividades funcionales
que implauen la corecta acivacién de las
Shnergas musculares. sutando movimientos
que ganeran cocontracción de musculatura
agonish-artagonis, ya que ésta nos lleva à
ña mayor “gids

‘Se deberá dar dafasie a la nacesidad de
mantener un adecuado control postural tanto
estático como dinámico favoreciendo los
moviriortes que pormian la dsocación de
lo cmua escapuar y pévico Esos
movimiortes son esenciales arte la
nécesidad ce aumertar el bracso, alargar el
paso. tealzar cambios de dirección y gros
‘durante la marcha

‘Se cote ertrenar la propiccepcón, el
equilbño y la coordinación, por medo de
tareas Que utilcen vias de contol motor
dsintas al sistema emrapiramaal, Las
‘ranelerencas de sedente a bioedo requieren
un trabajo espectico, por eemplo, freme a
un espejo, cade que a medica que avanza el
estaco cel Parkinson tienen mas álicutas
para fealzares o las realzan con mayor
nego

El entrenamiento acróbico se realza
siempre que ei paciente lo tiere y los
ejrocios fespratoros se enseñan para
retrasar la aherac:ôn ventiatoa restrictiva y
mejorarla toracón.

El entrenemiento de la marcha debe
basarse en que el control postural de esta
acthida va a depender del aveu, de la
tarea y dei amberte.

Los aspectos a mejorar en la marcha
son longtua y cadencia del paso y
velocidac, estabiliza y adaotabiidad de la
marcha. Estos deven sumerse al
rtrenamiento ce laNlexiilad, la fuerza y la
ressiencis aeróuce ya mencoriado.

Entrenamiento de la marcha.

156. Se ha demostrado que las pistas
sensoriales (ostimujos del mecio para facitar
los mavimentos autamäteos y repettvos del
pacionto) tienen un rol fundamental en
mejorar las alteraciones de la marcho. Las
pistas. sersorales pueden ser vsuales
(marcas en el subio, escalones) audtvas
con fimo (mises metrónomo) ©
sometosensoriales (caminar sobre una
caminadora eléctrica), Con respecto à este
Último punto se ha demostrado que ol
entrenamiento de la marche en una
caminadora con arnés de soperte de peso ha
tendo excelentes resultados en à
cismnución cel riesgo de caldos No
Sebemes clidar que aunque la marche es
firica y autemsica podemos mocticar la
longitud y cadenca del paso a traves de los
estimuos visuales, ometacules, sonidos
firicos 9 caminacere eléctrica programada
a dstitas velocidades (Figura 1)

La marena y cualquer Giro tpo ce
actividad que quera mejorarse deve
entrenarse con un aumento progresivo de la
ficutad por ejemplo, variar la supere ce
apoyo en la cua se realza la aida,
lsmnut le bese de sustentación, modiicar
progresivamente los —estimuos (visual
Vestibular, eto), incorporar tareas duales
(metoras más cogniivas). eto Durante el
proceso ce ertrenamento ce la mareña se
Puede evaluar la necescas de uso de
ayucas tecnicas.

Con el in de favorecer el aprendizaje y
programación motora es importante dae una
estuctura a la sesión, con varias seres y
Tepetciones, realzando la tarea en un
ambiente acecuaco, evtanco secuencias €
instrucciones complejas en un principe, Se
recomende siempre e complemento con &
entrega ce un programa de ejerecos para
Poder realizar en el comico

A peser de realzer tocas las
intervenciones necesanas, los pacientes
mantenen un riesgo de caídas inverertes 2
Su condición, por lo tanto, la teraota debe
inclur el entrenamiento en levantarse
posterior e un evento de este Ipo, para evlar
la estadia procngada en el suelo que se
asoce a mayor morblided y esués post
caida

En etapes avanzadas ce la erfermecas,
es de suma imporencia educar y enrenar &
le femita y cadadores, en los cambies de
posición del paciente con el jet de evtar

posturas viciosas y los consecuentes
impedimentos — secundarios que estos
conlevan.

Enfermero

El comcimieno de todas las
ateraciones que pueden presentar los
enfermos con erfermedad de Parkinson es el
punto de pari para guar al personal de
Enfermería en la reslización de un plan de
cuidados a estos enfermos. ayudando on el
proceso evolutivo de a enfermedad.

El apoyo omocicral y pscolígio es
fundamental permitiendo al paciente y su
famia participar en forma activa en los
panas de cuidado,

Se dexrâ evaluar la corea
adminstracion de la megcación raccionaca
‘durante las noras de aclvidad del paciente,
expicanco por que se scminstra de esta
forma aumentand la adhererca al
tatamento. Se preguntara en forma
perécica la exitencia ce electos
Secuncaros sobre toco al neo del
tratamento fermacol6goo o cuando se varie
la cou,

Hay que evitar censo de lo posible, el
reposo en cama, previnendo el cesarrlla de
complicaciones secundarias al Inmomisr:
ceras por presén, constpacón,
retraceiones, sarcopenia, entre otras.
Durante las horas de sueño Pay que ewar
posturas viciosas que generen ngicez o
door matutno,

Un sintoma frecuerte es la hipotensi¢n
onostatca. por lo que se educará al peciente
y su cucador en la prevención de la misma
con cambos de postión grecval luego de
reposo prolongado pudendo ulizar en
cesos sinlomátcos les medias elásicas y
fajas abcomnales

Se ene que mantener un conecto
manejo vesicel, fevoreciendo Ia ingesta
higeca y educando en un aseo genial
adecuadd. En ei mane cel ránsto intestinal
Se debe evar las meniooras de Velsalva cue
pueden eumertar la hpeteneion ortostaica,
informando a @ nuiconeta para que cora
la ingesta ce fra según el pauón de
elmiación

Fonoaudiología

Dedo les müliples alteraciones del
Parison dama = eolucón ce la

157. enfermedad ss evaluarán el habla la vor y la
Seglución previendo las complicaciones
Gemvadas de las ateraciones en chas
áreas La alteración del habla y la vor
ficutan ‘a comunicación con los integrantes
de la famila y amigos que frecuentemente
tambén son adultos mayores

Se trabojará con el paciente la presencia
de hipofonia mediante educación wocal.
coordinación fonerespiataria, técnicas ce
relajación y trabajo de respiración

La estimulación ce imolgiicad ci
hable mediante lectura 0 repetición de
palabras puede ser til en el marajo de®
Blsata, como también el tealzar trabajo de
paturaldad y prose,

La fama dese ayudar al pecente a
mantenerse actvo socialmente. sin cept ls
actividades que le agradan ayuciándolo a no
perder suo! centro de la sociedad.

Se tene que trabajar el área de la
comunicación con la famila del paciente,
instruyenco en os plares ce la comunicación
efectva: darle tempo al aduto mayor para
que se exprese ro amoparse a las
raciones emtcas permienco competaras
por el memo, seletanle repetción de
aquellas frases que no se entendieron,
respetar los tumos para nablar, no encjarse
por la tata de expresiones “aciales que
presentan y mantener un ambiente con
escaso ruido en los casos de pecentes con
higofenia. Este po ce comunicación se
puede tbajar en forma naveual con el
Paciente y cuidacor o en forme gupal. En el
Hospital de Dia Geratrco existen taleres de
habia para los pacientes con Farknson, o
ual permte Integrar en gruoos sociales las
técnicas aprencidas cone! Tonoauciblego.

El toncaLciólogo tiene un rol importante
en le evaluación ce les aleracones en la
Seguoën — ertrenando en téencas
compensatorias (por ejemplo cambo de
conestencia dei aimento, belo adecuado 2
cade pacente cemies posturales curante la
Seguin), zei como el manejo amberta de
estos pecsentes.

También se trabajar estrategias
terapéuticos para ol tratamiento de los
trastornos de la degución como la
estimulación termal. contra y manipulación
del bolo. maniobras degluoras entregando
an programa de ejercicios para rer en

Nutrición

El quehacer del nutriconista se centra
en algunos aspectos comures a estos
pacientes como evawar la interferencia entre
alimentos y el tratamiento (evodopa),
preparar una deta de ato valor nuticional y
fenergétic, manejo de la constpación y
adecuación de lo consstenca de los
Simentos pera lograr una deglución segura

Hay que tener presente que la levocpa,
uno de los principales fármacos en ei
tratamiento cel Parkinson, tiene cos posos.
importantes antes ce Ingresar a la sangre. A
¡vel del estbmago, el retraso del vaciamiento
‘adstico aumenta eltiempo que necesta para
Sbcomerse en ei Intestine. A mel dei
intestino defgaco, la absorción de levodopa
compte con la absorcón de proteinas, Por
esto se recomienda no admnistrar el fármaco
fen corjunte con os almentas, sire una hora
previo a su ingesta (si produce náuseas se
puede acompañar con agua pequeña
Colación sin proteinas). Ademas se tene que
emir la ingesta minma ce prtelnas
necesaras y educar al paciente y su fama
en cuanco Ingenriae. Se puede suger” la
ingesta de protelnas mayormente en la
noche para que no intertiera con la aosorcón
dol tarmaco o aumentar la ingesta de
Geroohidratos los cuales ayudan a la
absorción de aminegsicos a nivel intestinal,
dsmnuyendo los receptores ocupados con
“amroscidos pera que pueden ser villeados
por levodopa,

Dado que algunos pecienies pueden
presentar restomos en la deglución es
neceseno aceouer la centidad y consistencia
de los almentos a cada pacerte Se puede
requerir adicionar espesantes a los cuides
para faciler su ingesta, así como
proporcionar pecueñas cartidaces cue
langer eo contenido celórco. No ney que
Oder que estos peciertes pueden tener
teja de peso asccado a la Cemnucón de
ingesta preteica por el uso crónco del
fármaco levodopa

Pare le constipecón presente en
algunos pacientes se incica una cata ca en

158. fire, ingesta hidrica adecuada. former una
ruine para ir al baño y asi entrenar al
intestino, Si continua con difcutad en el
trársto itestnal, el médico pueda reoetar
loxantes espectticos Cada deta se adecuard
al paciente y su entomo sociofamilar,
evaluanco perédcemente y adaptando ei
plan nutricional a evolución que presento.

Trabajo social

El asistente social participa on la
evaluación curarte las terapas en centros de
roPabltacén y on terreno. realzando vistas
Semicilarias. Luego de evaluar la etuncen
¿el entorno familar puede ser necesario la
intervención en dferentes áreas: inscripción
en SENADIS apoyo en soletud de
pensiones, actvación ce la red soda
ingreso a agrupsciones de autoayuda, À ser
una ertermedao progresa se recomenda a
cootdnación con is dtinios nweles
asistercales Ge la red, momand al
patente de los diferenies semicios y
Programas comurtars promoviendo el uso
Ge los recursos adecuadamente y no
Superponienco el tratamiento en diferentes
establecimientos

En ocasiones se realizrán reunones de
fama. gora onentar las posibllcades de
Insttucenalizacón fuera necesana

Psicologia

Se evalia al pacente cesde ei punto de
vista aleciwo y cognavo, pudiendo realizar
terapias indivduales o grupales de acuerco
con la organzacen dorce se trabaje. Es
Tecomercabie que el paciente se relacione
con otras persones en su misma stuzcón
¿Inca en el mismo grado de evolución.

Hay tópicos que puedo tratar e sicsioco
de forma especiica como alteraciones ce à
imagen corporal, pada ce soles en ía
fama, pérdida ce autonomia, alteraciones.
en la sexusidad, Tembén hey cue tener
presente en el tratamiento al grupo famlar,
Poniendo entaeis en la pesquiea y manejo del
estés del culcador

CONSIDERACIONES FINALES

Larehabiitacion no pretende mocticer la
evolución natural de esla patología hacia el
Seleriore funcenal ein embargo, cumple un
ral fundamental en mantener a funcionaldeo
del pacierte en su máximo nivel potencial
Sram toco el cute de le enfermedad,

prolongando la expectativa de vida activa y
mejorando la cad de vida. Esto se logra
básicamente evitando is pérdida de
Funciones por compleaciones o desuso.

Dado que es una anfermedad compleja
con srtomatología mits, por la afectación
2 dforames estructuras. el manejo lane que
er integral, nterdiscipinare, incorporando a
la famila yal cuidador en todo el proceso de
la ertormedad.

Los profesionales de la salud que
atiorden adutos mayores con diagnóstico de
Parkinson deben” conocer todas las
posiolidades de atención de renacitación y
promover la derivación a contros de atención
especializados cuando los condeones del
paciente alo amerten

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159. Capitulo 22. Lesión medular
Paola Riffo Calisto, Karin Rotter Podaril

La lesion mecuisr (LM) puede ceñnirse
come loco proceso patolögen, de cualquier
etología, que afecta la médula espinal y que
puede orgner alterecones de la funcón
Irotora, sensitwa y autonómica.

Se ende a pensar que esta patología no
tiene gran prevalenca en la población
anciana, ya que la mayoría de las lesiones
mediares se producen en Jóvenes a
consecuencia de un trauma de alla energía
an embargo. este problema está cobrando
importa en la tetcara edad Por un lado,
le incidencia de LM presenta un alza en este
gripe etario y por ora pare, el meor manero
Gel paciente joven con lesión medular ha
mejorado su sobrevida, legando a envejecer
Son la patología y aumentando la prevalenca
a esta edad

En os actos mayores la lesión medular
traumática se debe a las caldes, seguido de
los acoidenes de trina Sin embargo, la
causa no traumática (degenerativa, tumor,
vescula, infecciosa) sumerta en la tercera
Bad Los hombres tienen mayor incidencia
de lesión medular que las mujeres en locas
les étapes de la ida.

El manejo de la lesión meuler en

mayores debe ser realizado
considerando las caraceriticas fslolégiezs
del envejecimianto y Le combles
presentes en esta etapa de la vida. Los
adultos mayores can LM muestran una
menor sobewda que la población general
(22.7% vis 8079)

CLASIFICACIÓN

Según compromiso topográfico se
¿asiica en
Tetrapléicos: ocure pársca de la función
en ol segmento cervical de la mécula espina
con aleración a nivel de extremicades
Superares tronco. extremicades Inferiores y
órganos pelvaras,
Parapléficos: courre pérdea de la función
matora Yo función senstive tajo el nivel
cervical ce la médula espinal La lesion
puede ocurr en el segmento toréoco 0
lumbar, Se mantienen ndemnes las
exremisades supenores

Según la preservación del segmento
media s2cro se oaica en.
Lesión medular completa: sin función
remanente bao la lesión, con compromiso
motor y sensiivo de raíces sacras
Lesión medular incompleta: con función
remanente bajo la lesión y preservación de
raices sacras

Las lesiones medulares se pueden
presentar como siversos síndromes alles.
+ Sindrome medular central: ocurre solo
a nwel cereal, comespondendo a un
compromso — meduar Incompeto; se
caractenza por una gran cenas de
extreridades superiores y menos acentuaca
en extremaaces Infereres, con compromiso
senstvo variable mayormente termalgesico,
preservación sensirva sacra y dstuncen
vesical, recal y/o sexual en grados verables.
Se ve en acutos mayores que tenen
cembos degeneralwos ce la columns
cerveal, asccado a un mecanemo de
Aperexiensión cervical (Figura D.
=" Sindrome — medular anterior: ©
Sincrome de a arteria espinal anterior Existe
daño a nivel de la porción anterior de la
médula torácica ala (28) Esta lesion
produce veradle oéfet mat y de
sersbildad tormalgésica con preservación
dela proplooepción Se produce por caño en
ls iigación del segmento (Figura 2)
+ Sindrome Brown-Sequard: se produce
una hemseccón medular, con perc ce la
función motora y gropccepcón ipsiteral y
parca de la sersacón temelgésica
conteleteral a la lesión S: hay disfunción
vesical, ésta es transira y eu función se
recupere ad integran
+ Sindrome de cono medular: hay un
Gato 2 nivel del cono mecular (segmento
$2070) y de las ralces lumbares inerores,
que usualmente precuce distuncion vesical
dsfuncen intesinal y parälss Máccida de
extreridades nerores,
+ “Sindrome de cauda equina: Cour por
Jesones bejo la vértebra L2, onde soo se
encuentran raíces, presentando el peciente
ina parälsis Mácoida de extremidades
inferiores y_ cisfunción vesical, sexual e
intestinal

160. Figura . Sindrome medular ante

Figura 2. Síndrome medular centr

> y

ETIOLOGÍAS DE LESIÓN MEDULAR EN
LA POBLACIÓN GERIATRICA

Lesión medular no traumática

El clegnéstica es més complejo que en une
lesión traumática Las causes pueden ser

» Compresión — medular: — reopasias
Primaras O metástasis a rive! de cuerpos
Vereorales dorseles © lumbares pueden
precuair una compresión de la región anterior
Ge la mesua Los estaces de
inmunadepresión asociados a bacteremia
pueden favorecer la procucción de un
proceso infeccioso del disco y cuerpo
Vertebral lamaco espondicaclis, que
cuando alcanza un gren tamaño, afecta la
región arteror de la medula torécica ©
lumbar

La RNM ce pacientes asintomáticos mayores
de CO afos muestra que 80% de elos
presentan cambios degeneratmos en ía
Solumna. 8 la ertermedac sigue avanzande
se produce una cisminucón del especo
intervertebral, cesarrolo de osteomos y
segenetacion ce los lamentos que
favorecen la estenoss del canal medular,
pincigalmente a nvel cervical y en segunca
Instancia a nie! lumbar, entdac conocida
come raquestenesis Las complicaciones de
orugla de hemia discal lumber como un
hematora posiqurúrgico pocrian procusr
¿año el cono medular o la ceuda equine,

+ isquemia medular: por alteraciones
Vesculres princpalmente de la anera
Adomkaurtz en enfermadades como
aterioescerosisy vascultis

+ Enfermedad neurológica:
Seemivingente como la escieross molle,

degenerativa como la esceross lateral
amotólica, infeccesa par HILVA,
metab (dell de viana B12)

Lesión medular traumática

Con el ervejeciniento, hey mayor frecuencia
de osteopenia caldes Temtién le columna
con cembos espondiólios desarrolla
disminución de rangos de movimento y
pérdca de la flexibiad a resistir fuerza
éxemas. Estos factores hacen que la
población geriätica sea más susceptible a
fractures 0 luxofacluras con un trauma de
baja energía

FORMA DE PRESENTACIÓN DELM

En un paciente con antecedente de
trauma reciente, dolor a nivel de columna
cervical, dorsal o lumber, défi motor y
Senat en las extremidades y retención de
rre, es fácil sospectar la lesión medular
Una de las formas comunes de presentación
en al anelano es el sincrome medular central,
{mayor send en EESS que EFI) cuendo
se produce una hiperexensión cervical,
Secundario à una caida, laigazo del cuelo ©
Vaume craneal

En el caso de las etiologies ro
traumáticas, el paciente puede presentar
clinica de presentación aguda o larvada. La
lien aguda de sindrome medular anterior
se puede producir en isquemia medular o
Fractura vertebral en hueso patológico

Les enfermedades neuolégias que
afectan la mécila producen compromiso
motor ylo sensitivo de evolución progresiva,
acompañado de trastomos de marcha
hperefexa y alteraciones eafinterianas. El
sintoma más común es la aheración de la
marcha, que tende a subestimarse en el
dto mayor, retrasandi el clagrástoo

161. Las mislopatias campreshras par
metástasis © ospondiccisciis enden a
afecter la médula torácica o lumbar,
produciendo una paraparesa progresiva
Fiperrfexa, hiportonia, dolor y síntomas y
Signos de compromiso sstámoo,

Por limo, la requestenosis lumbar ©
conical por alteración degenoratva de la
columns generalmente produce sintomas y
gros como marcha con seudociaudicación,
Séfet motor leve, ateracón estarian,
Sindrome pramical biaterai y limitación de
rargos de movimiento de column.

En sua los adultos mayores presentan.
más lesiores incompletas, meras sevoras
que la población joven, explcado en parte
Porque los mesarismos no san traumas de
Anz energla,

EVALUACIÓN

Para determinar el nivel de lesión es
hecesaro realizar un examen fisco rguroso,
guánsonos por la paula de la ASIA
(ámencan Spnal inury Assocation), lo que
perte una evaluación completa y
estansanzaca, para plamtoar el tratamiento y
montorzar la cvolasón neurológica (Taba
1). A pesar que la evauación ASIA se
sens para ser aplcada en pacientes con
lesiones traumáticas, también se puece
picar a lesiones medulares ce otras causas.
La evaluación consiste en:

- Evaluar los 28 puntos claves ce caca
ermatora (área de pel inervade por caca

segmento radicular), en sensiildas táctl y
dowrosa biatoral
= Evaluar los 10 motores (grupo de
músculos clave nevadee per la rez
correspondante a casa segmento medular)
La fuerza se evalúa según la Escala Oxford
que considera. 0 No hay actwica volun,
1 Contaccén palpable a veible 2: Muows
contre gavedad pero no maviza en todo el
Fargo aricular, 3: Movlza contra gravedad
fon edo el rango articular. 4 Contras contra
una resistencia moderada y 5: Contras contra
resisterca máxima, El nivel il de fuerza
muscular es la graduación 3 y ésa va a
determinar el nivel motor
= Evaluación de la sensilicad tac y
Goiorosa de los segmentos sarros 52-53-54
y de la contrccón volurtana cel estiter
anal extemo, Permite catalogar al paciente
fen lesión completa, si está canado, 0 lesión
Incompleta si está indemne o con
preservación percal

Con esta evaluación se puede
determnar
1. Nivel motor: músculo clave más distal con
fuerza muscular igual a M3, conscerendo
‘que tocos los muscules más proxmales scan
Ns.
2. Nivel sensitive: nivel de sensibiidad
normal más ital a ambos lados en
modales tty colorosa.
3. Nivel neurológico: segmento más caudal
con Incemncas de función newoigia
‘senstiva y motora lateral

Tabla 1. Clasificación del tipo de lesión según ASIA A, B, C,D, E.

FR Ceres

A "Completo = sin actividad motora ni sensitive en segmentos 543,

B “Sensitvo_incompleto = preservación de sensación ba el nel de lesión
que se extende hasta segmentos $4.5

© Motor incorrleto= contracción esfiter anal voluntana o preservación de
úsersislcad anal junto a presenación de función motora distal bajo el nivel
mater de lesion con la mayoria de esos mísculos clavos con fuerza menos.
de M3

5 olor inoomplete= conzaccón eafirier anal voluniaña o preservación de
Sensiiicad anal junto a preservación de función motora distal bajo el nivel
moter de lesión con la mayorla de esos músculos caves con fuerza en M3
omas.

E Alteración de ells.

162. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía: no siempre muestran fracturas
© lesiones agudas El mecanisrro de lesión
muchas veces se mantiene ocuto y el
Giagndatise no se legra rápcamente, Pueden
Visuslzarso ferémence degererativos que
hablen de un proceso crónico Si se
encuentra fractura en un nivel, deben
estudiarse lee oros nvekes pora detectar
lesiones adicionales. La auserca de fractura
o asegura la estabicad de la columra En
la evaluación de casos agucos se prefere a
Taco RNM

TAC: es mejor para la visualzación ósea,
especialmente s hay zonas de pobre
efinicién, lesiones cucoses o fracturas
establecidas — También puede revelar
cambios cel tejido blando, edema de la
méduia, quistes, abscesos, Pemorraga y
caleficacones.

NM: es el mejor método pera celinr tos
t@icos nemosos;, les nalazgos se
correlecenan con el nivel neuragen y
¿menta ene! pronóstico.

Electrodiagnóstico: la electromiograta,
veioidad ce conducción nemesa y
potenciales evocados no se usan en Is
casos agudos, pero si son un spore al
estudiar lesiones neuroiicas. asecadas
come. redculepailas, neuropallas, ete
Tarbien tiene un fol importante en ei
slagnéstice ce lesiones medulares de
etologias no traumáticas y en el mentoreo
intsaopereloro de cruglas electves ce
columna con riesgo ce lesión medular

PRONÓSTICO
FUNCIONAL

NEUROLÓGICO — Y

El factor pronösteo más importante es le
preservación de sersibidad sacra S4-5 erre
los 3 y 7 alas post lesión eguca, aunque =
cereza pere predecir la evolución es
Imteca,

En lesiones completas que persisten
més de 72 hrs la recuperación esperaca es
solo bajar un nivel lesional en los primeros 6
meses. En lesiones incomplelas el pronóstico
es mer, especificamente en el sinciome ce
lesión medular certral en que el 41% de los
mayores de £0 años vuelve a camar

La capacidad funcional osperablo está
definea pare cada nivel neurológico. Se ha
déserte ‘serra factores de mal pronsetica
funcional la edad, obesidad. inmewización
terapéutico — prolongada, — espasteidad,
deteroro ogro. comorolidades
avarzadas, poca motivacién, escaso apoyo
familar, malo stuscién soGiocconómica y
ficutac en a acceso a rehabillación

El adulto mayor en comparación con la
población joven "demora más tempo en
lcgrar el nivel funcional esperable para su
vel neuroléga tiene peor respuesta en el
manejo dela pel y peor independenc en el
manejo de esfintares

MANEJO AGUDO DEL PACIENTE CON LM

[Ante la sospecna de lesión meduar se
deve confimer la escala tratar la
enfermedad subyacente fractura, cáncer,
infección, colma degenerative),
establecer ei clagnóstco funcional
(cetermando los defies pmnelpeles) e
iniciar rehebiacen.

Esta demostraco que los pacientes
votados desde el inicio en centros de
aencén — especielzada en trauma
raqumedar tenen mayor sobrevica, tempo
de nosplelzación más cono, menor canticas
y severides de compleaciones, mejor nivel
funcional, menor número ce
rerosptalzaciones y menor costo final

Se cebe promover una oxigenacin,
pettusion y balance doco básico acecuaco.
Cuanco extten aleraciores anatómicas de
columna que generan inestabildac, se
deberá inmowiizar el segmento en forma
qurtrgica u omopécica Se reaiza manejo
quirraico especelmente s la lesion es
incompleta, ocure progresión de tesón
mewolgea, exsien lesiones extracurales
como nemeloma o lesión ce causa equine

En caco ce lesiones traumáticas se ha
ilzade meulprednischone en alas does
eno de las primeras & oras de oeurndo el
acacente, con objeto de amnorar el ceño
secu, — aunque is benelcios
demostrados son modeelos.

A pesar del manejo ececuado, los
actos mayores con LM vaumalca tenen
Mayor irortaldad, compleaciones mis
severas y estadía mosplelere més
prolongada que los jóvenes con LM

163. REHABILITACIÓN

El programa de rehabiación es más
eficiente cuendo se realza por un equipe
interdscipinario, a cargo de un fiatra o
especialista en el manejo de esta patología
Se debe incomorar en el proceso ala famila,
esucándosos en euro à la enferme y las
écnicos de autcudado Las metas del
programa se deben ajustar al pronóstico vial
funciona! del pacierte

Los ebjetives de rohabltación dependen.

¿el nivel neurológico, pero generalmente son
Prevenir y tratar complicaciones.

Apoyar el manejo ce défis respirators y

cordovasoulares.

“Manejar vejiga e intestine neurogéico,
Maxmzar cepacicades físicas remanentes.
Mejorar ncepencencia en actiaces de la

visa dama.
Ertrenamiento ambar e Integración socia

COMPLICACIONES

En la LM se manfiestan ateraciones en
el funcionamiento de dsttos sistemas cel
ergansmo. Esto hace al paciente propenso à
complicaciones tarıo en la etapa aguce
como en a crónica que pueden cisminuir a
unclanalcaa futura y retrasar el proceso ce
rerabltacer, La prevención de
complcaciores y la detección y tratamiento
precoz, permte que el pacente mere su
Sobrevidd y callcad ce vida. Es esencial una
acecuada educacón, la acherencia del
paciente a las indicaciones y controles
penódos de por vida, A pesar de esto, un
30% ce los pacentes es rehosotalzace
anualmente, Dentro de las complceciones
encontramos:

Úlceras por presión (UOP) son las
complicaciones más frecuertes junto a las
Uiinaras, en todas las etapas ce 2 lesion
mer. Los lectores de nesgo de úlceras en
estos pecientes son las alteraciones trfcas
Ge la pel, insuficiencia vascuar, alteración
cel “tono muscular, aterecón en =
senshaldad de la piel propia ce la lesión
media.

La presión sobre el tejo con niveles.
mayores ala presión caplar y la consecuente
ieguerna eon la cause final de la destrucción
euer. Les foeizas de cale acciones.
aceleran más este proceso. Esto ocure
especialmente en áreas sobre promnencias
66286, como liocánter e 1squion en poeción

sertado sacro on posción somsentado à
Merlot corn er came y mms en
Contracos on coma

Co más cui es lo prevención por
modo de combis de posten caca des
horas, realizar elevación ce glúteos (push up)
lin ce muecas. adosado hoch
tanner la pol hetotagay toad, pom
no húmeda, use de coinen y colchones
Jrucscrres,vglanee ce à pel en ma
combo de posta para deter Areas con
Sica ce npepesén ÿ eva au
petindzecién $ presenta übers se debe
romoves à Cuacdn avonaad So esis
Bo responde sa puede plantaar el uso de
pase emuccdo an plquets © once
for)

Figura 1. UPP sacra antes y despues de
cirugla.

Neumoniaatelectastas: son compicaciones
muy frecuentes, princpalmente en niveles
ates de lesión Hay que consicerar que
“esones C3 à CS tienen una eapacidee vital
de 20% de lo normal (restcciónrespratora)
Sin capacidad ce toser, Los rveles 12 2 T12
tenen el 30.50% de la capacidac vial y tos
dé.

Se debe apoyar el manejo de la función
respiatona en etapa aguda y crónica con
técnicas pere elmmar secreciones y
esrocios reepratonos, especialmente en los
pacientes erapléicos. Acemás se benefician
de un programa ce fonalecimerto de la
musculatura Inspratoria residual cue cebe
irstaurerse ya en la etapa de rehaolltacón
agua. Dento ce la recomendación Ge
inmunzacion está @ vacuna ce la Infuenza y
la del neumoooco, ambas inclucas en el
programa neconal de vacunas para los
actos mayores. Los lerapéejcos debieran
estucarse caca 5 años con espromelrie,

164. Disfunción vascular: enla etapa aguda de
shook medular se produce una pica de la
inervación de los vases sargulneos bajo la
lesión, por lo que se genera vosodlatación,
edema e nipotensión relative especialmente
en los tetralécos El orostatsmo ocurre por
cismnución del retomo venoso hacia el
corazón, cuando la persona se sienta o
bipedesio. Se tata con vendaje elástico
intermitente de las extremidades inferiores,
faja abcamınaly bipecesación o secestación:
progresiva. apoyado con el use de ura mesa
basculante En casos refractarios es Lil la

midoctina oral

Enfermedad tromboembalica 1a trombosis
venosa protunda y la embola pulmonar son.
la causa más frecuente de muere en la
etapa aguda Un 40% de los pacientes la
presenta curarte las 12 semanas incales. El
Fesgo es mucho menor en etapa crónica

Las medicas profiächeas son reducir la
hipercoaguablidas con heparina de bajo
peso molectiat © estandar en los primeros 3
3 4 meses, mas un mecanismo que aumente
el fu sanguineo en las plemas (medas
lástcas, compresión reumática) ES
Imporarle mantener el control clínico dei
perlmetro de extremcaces a Sari y cuando
lexis la mener sospecha, el doppler venoso
es esencial para el cagróstco. En caso de
conlrmar trombosis se debe micar el
lratamerto anicoagulante y mantener por 6.
meses. Se ceja al paciente en reposo con
elevación de EEII, sn movizar la pierme
afectada por 7 dies para incar luego la
mauizac:en pasiva y act.

Disrreflexia autonómica: se debe a una
acividad no inhbide del sistema autos
Smpéico tejo el nivel lesional que ccurre en

lesiones — medulares sobre TS, con
vascconstición bajo la lesión tanto à nivel
cspléenco como de extremidades Se
produce en fema compersatora ura
bradcarda y vosoclatación sobre el nivel,
pero que no es suicente pera controlarla
Apertensión

Es altamente poligrasa para el paciente
y de no tratarse puede llevar a una
hemoraga iracraneana O insuficiencia
cardiaca agua. Las causes más comunes
son la retencién o infece6n urinana,
constipación o Ímpactación fecal, escaras
Se La menfictación cardinal es la
hpertensión arterial que puede llegar a ser
severa, asociada à cefalea repentino, visión
borrosa, emema facial y de extremidades
supenores, sucoracón y ploeteccién sobre
live! lesional

‘Se maneja sertando al saciete si esta
en supra, elmnando rápicamente la causa
que la provocó, que más frecuentemente son
là cstensión vesical o rectal y si no remte,
dese usarse medcamentos hipolensores.
Puede leger a ser una urgenea médea.

Espasticidad: después cel periodo de shock
medular se casa de hpotonecao a
espastiidad, Independiente que la lesion sea
completa o Incompleta, ar percida ce control
de motanerana super (Fura 2)

La espastedas tiene electos positvos
como mejorar la crculación ayucar en el
control de tone mejorar la tuncién
vertiatori. Tambien puece tener efectos no
deseados come Inerters en posicionamiento,
movida e netene. Los pacientes espasticos
pueden sur de escasmos asoc-acos que en
ocasiones son dolorosos.

Hay que descartar que un aumento de la
espastiidad se debe a infeccón del recto
úmaro, escera osiicecón heterolépica,
herdas una ercameca, eto, debiendo
Vratarse eses alteraciones primero

El ralemiento de la eepecteided se
paniea en los pacientes en que los efectos
de ela son más perturbecores cue
benelciosos, Se reslzan intervenciones
progreswas según la respuesta partent ce
les mence agresivas como posicionamiento,
mmoriización elongación, férlas, medicación
oral, ifitraccnes locales con loura
botica otenal, hasta colocacón de bomba
de baclofen invateca y cruges
{meotomie, nzctomia dersal),

165. Figura 2. Evaluación de espasticidad de aductores e inflación.

Los fármacos más utlizados via oral son
bacioteno, — tzansine, — gabapentina,
conazepam diazepam, dantrolen En
pacientes acutos mayores el uso de estos
Tammacos debe ser extemacamene
culcadoso, ya que generalmente sen una
pobición con polfarmaci y existe el nesgo
de ineracoones farmacológicas. Además,
Uno ce os efectos adversos mas comunes
de estos mecicamentos es la somoienca à
‘ue podria ser penudosl para el proceso ce
rerabitación en estos pacientes.

Alteraciones músculo-esqueléticas. as
contracturas arialares y acortamento de
tendones — y müscues ocuen
tempranamente en una lesión medula porel
reposo y la inmomiidac. Una movilización
temprana y cisrinuye el resgo ce estas.
complcaciones.

Los pacientes con lesiones mecuares
bajo CS enden a sulır sobreuso de las
exremidades — supencres, fevoreciendo
lesiones de mengulo rotador y ovas
tendras.

Dolor neuropático; es restiamene
frecuente y lo perciben a nivel de la lesión ©
bao dete Tiene carcteisicas como
sensación Ce ercer, cab, electiccad ©
puntadas Puede ser en reposo ©
Sesencedenado por causas que en
concicianes normales no son dolorosas, Hay
que estudarlo pera descerier condcones
Walabies como mestabicad de coloma,
Sringomieia compresión radicular Muchas
Veces se debe al daño medular propiamente.
ta Los fármacos ullizados son los
habluaes en un dolor neuropético teles
como. opioides © _ neuremadhlachres
(carbamazepina, gabapentina pregabalin,
etc)

Osificacion heterotópica: es una condición
de causa desconocida que puede ocum en
jes lesionados meculres. Consiste en la
formacion de teo 6seo en zonas de pertes
bandas, Irecuentemente cerca de grandes
aneuaciones come caderas y roils.

Cilncamente se presenta con ecema o
aumerto de volumen de la exremioad, con
recucción cel rango ce mowidac, color si
hay sersbildac preservaca, elevación de
toslorasas alcalnes tracción ósea. Puede
simuar ura TVP celui o sinovtis, De ro
Fate puede lever a severe Imlecón
aitcuar cue dícule higere, vestueno,
Secestacón, cle. EI dagnóstio se puece
cerrobarar tempranamerte con una ecogralla
de partes bandas que revelará el depósito de
hueso en tejidos blandos. El tratamiento con
AINE por algunes semanas es bastante
efectivo a lo cuel se eciiona mowización
ancular para recuperar rangos.

Disfunción sexual: se produce en ambos
sexos, perdiéndose la sensbidad del area
genial y el orgasmo. En el hombre con
lesones sobre 111 se presenta en frecuencia
vensbe cslunción erécal y es ce regla en
les lescnes más bajas. Se debe hacer una
intervención con medicas — mecánicas,
farmacológicas como el sidenefl, ©
prostagiancina intracavemosa cuando" hay
siuncen eréctil y en tocos los casos, se
requiere un manejo pscolégico de la pareja.

Osteoporosis-racturas es una de les
compieacenes ineviables de le LM,
incependierte de nivel de tesón
Inmedieizmerte postrauma, por fala de
aclhäded muscuier y de carga sobre los
Segmentos corporales los ostecciasios
aumentan signticalvamente su acthided y
se produce rápida pérdda de masa ósea,

166. especialmente los primeros 4 meses Se
asoca a una hipercaloemia Junto a nveles
muy bejos de paratonormora, Del año en
adelante la aluacón se revierte aumentando
lo peratohormena que martiene activa la
resorcán ósea por unos 10 años De elo
resula una osteoporosis que se crcunscrbe
predomirantamente a pas y extramicacos
Inforores (destacando fémur y iia proximal)
y aumento de la densided ósea en columna y
extremidades —superores En lesiones
incompetas también se observa esta
osteoporass pero de menor cuartia EI
problema peincpal son ls fractures en zonas
Some fur supracondico y this, asociadas
à traumas minos o sin ells, Se intere
prevent la gran pérdida de masa ósea
esencialmente en un nico y están en estudio
Ios_Dfosfonetos en esta población Una
acecuada ingesta de cale y vtamina D y
tener especial cuciado en las transferencias
som as principales medias preventvas,

Complicaciones metabólicas. en la Lu
cénce ee observa aleracén del
Ímetavolsmo pidio, con elevación del
colesterol total, de las Ipopreleines LOL y
siemnusén de las HOL Se ve ahead
tambén el test ce folerencia ala glucosa, con.
una frecuencia de ciabeles meldus 4 veces
más ate que en población general, La
hoenersén arteral es dos veces más
común en perapleja que en contules ce
igual edad sin discapacidad,

Las causes son poco ceras,
probablemente se deve a ciela inadecuada,
<istunción acrenérges Y
Sesacondicionemiento lío, Su movilded en
las actividades coticianes estimada por su
paralsis y con ejercicios no logran akanzar
los requerimientos ce un estado fisio
adecuado. Se ve aumentado el tego
cerdovescular y de hecho la enfermedao
coronaria es más frecuente en LM
Probablemente se asocie a mayor incidencia
de sindrome meleböike,

La modificación de las causas de riesgo,
come control de la Hipertensión, abaquisro,
obesidad, sedentarismo y alteración de los
Típicos, son las armas preventivas actuales.

Vejiga neurogénica: el manejo pretendo.
recucr las infecciones especialmente las
alas, los escapes urinarios que Gficutan a
integración social y otros problorras como
hictoneftosis y csiculs, elo que pueden
cañas el sistem neteurelogee,

censttuyend una causa importante de
moroléhd e incluso mataldad por
irsufcencia renal crónico

En un mio el músculo vesical (deruser)
y el esfier se encuentran aténicas,
existiendo una pérdida del control voluntaria
ela meciôn y ausencia del esco mecional
Miertras a paciente se encuenta inestable
del punto de vita homocinämico se ua la
sorda Foley Una vez estbilzado, se
recomienda teaizar una cafila mecional
dana y Usar cateteriamo intermitente (cado 4,
6 u 8 horas) según los vollmenes de ora
que idealmente no deben superar los 500 ml
por extracción. Esto métoco roduce la
inedencia de complicaciones de la vía
únara como infecciones — urnas,
erostnes, lues y colonización ce agentes
merobianos resistentes, que ccure con el
uso ce sonda permanent.

El comportamiento del sistema urinario
varia centro delos primeros 3 meses, a Igual
que el toro de los músculos volutanos,
dando orgen a Clerentes tines ce vejga
newrogerica. Se deve realzar una
esluacón urodnamsa y clinea en ese
moments pera enr el manejo a más largo
pazo. Esto puede inlur fármacos cue
Modulan la sctvicad cel detrusor o el
estirer, artducos profiächeos y chugs
(estrierotomia, etercelstopastia),

Dese realzerse una evaluscen
completa del sistema renal y vesicoureteral
al menos una vez al año para detectar
precozmente ateraciones que puedan llevar
aun caro

Intestino neurogénico se produce por la
ateración de la función contrast del músculo
iso del ntesino y del esfiner estiado
Clípicamente hay” pérdida del cortol
voluntario de la defecación y del deseo
defecatori, con tendencia a la conslpación
severa que puede llegar hasta el fecalora
Es una sluación muy incómoda y favarece el
aslamiento socal

Se debe establecer un programa de
manejo imestinal cuyo objetivo es ebtener la
Geaouacisn reguar y en el momento
conveniente. La terapia consiste en aumentar
fra en la deta, ingesta adecuada de
liquides, horarios establecidos de cetecación
en el baño, con masajes abdominal
estimulación rectal, uso de supostoños de
gicerina o bisacocie

167. Si las medidos previas ro sen ofectivas
se puede adeionar ablandaderes fecales
como lactulosa, Si aún asi no se logra se
Gebe apoyar con fest enema e roto foot
oral cora provocar la evacuacén on forma
regular En pocas semanas se logra asl el
hablo intestinal y se ven recuciondo las
medicas farmacológicas más agtesvas,
haste quedar con lo más simple y lo minimo
indispersable en cada coso,

ENTRENAMIENTO FUNCIONAL.

Acorde al nivel neurclógico se puede
esperes ciferenies logos o nveles
unconales. E nivel funcional esperado se
puede ver restingi por un nel
educacional be pelcloge preva,
problemas de personals, fat de apoyo
Tamıar y rec socal

El nivel ce independencia final que logre
el paciente va a depender en forma
imporarte cel gado de espastcidac,
matwacion y edad Las dieutae que tengan
para baferse, vestise, treslacareo, elo, von
Sumentenco con ia edad.

Nivel C1 a Gé: es poco frecuente por la alta
mortalidad en adulas mayores, Los nveles
©13 requieten de soporte ventilator, deco
por el nvel de tecnología donde esté inserto
el paciente. Muchos se manejan con
liaqueotomía y requieren mans y
prevención de complicaciones pulmanares.

El wo de corsé es úl para mantener el
loro en buena posición. La sla de muecas.
«ene tener tespalco ato, moviizada par
terceras persones o eventualmente se puede
usar ura sila con moter eciveda por el
mentón. Este pacienle es depenciene
completamente en AVD y requiere asistencia
permanente de teroeras personas.

Nivel CS: el paciente preserva la flexion de
codo, por lo cual podria lograr alimentación e
higiene orofacel independente oon el uso de
astementos. El uso de sile de muecas
eléctrica permite independencia en trasiacos.
Es dependiente enel resto de las AVD.

Nivel CS: martiene extensión de muñeca lo
que sumado a una fémia otorga um
capacidad de prensión de objelas con la

mano por efecto de tenedesis. También
debería poder realzar autcalmenación,
hglere orcfacial y vestuaro incompleto de
tn superior can algunas adaptaciones
Requiere de asistencia para vestuario de tren
infetior, higene mayor y manejo esfmeraro,
Pare trasladarse requiere de sila da ruedas.
La alla manual le sive solo para teens
conos.

Nivel C7: se preserva e función de tries.
¿ti para realzar trersferencias Poda lograr
incependercia on almartación, vestuaro de
extremidades superiors, tano del cu
cambios de posición en cama y uso
Gomuntaro de sla de rundes Can
acitamentes adecuados poctía logar higiene
‘orofacial, manejo de intestine y vestuario
extremidades inferires . Generalmente
requieren asistencia para catetorismo vesical
Logran manejar une sila de rundes manuel
en forma independiente, Puede conducir un
vehículo adaptado,

Nivel CB: tone flexores de dedos, por lo que
debería ser totalmente indeperciente en
AND, mentizanco 1 alla de rundes manual
sinadaptaciones

Nivel dorsal (desde 71 a T12) tene uso
funclonal de. exlieridades — supenores.
Debería además pocer realizar actividades
lvianes en el hogar. Para bpedestar con
apoyo de brazos require desis loraco-
pelvipecta, sin marcha funcional

Nivel lumbar (desde Lia LS) es
independiente en sila de ruedas manual
auque debe entrenarse para moviizara en
odo io de terreno, Los nvees La y distales
podrian lograr march funcional con óresis y
“putas técnicas

ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL.

No hay patrones de ajuste a esta
deficiencia y les faces habtualmente
escrtas en ei duelo no suelen observarse.
La mayor parte es capaz de rehacer su vida
En forma construciva y el apoyo sicosocal
tacita este proceso,

El uestomo adepiaiwo reectvo cróneo
es muy común y debe ser ataco, La laca ce
sudo es més al que en la pobación
general

168. El ctjetvo final de la rebabltación es
inegrar a los pacientes lesionados
mediares 8 la comunidad EI riel de
participación que legra el paciete está
influanciado por la severidad del df, a
presence de condeores secundarias, la
Enntided oo recursos ecanómoss, el grace
Ge apoyo familar y el soporte pscolögio. El
ive! ecucacional y profesional previo a la
lesión también infuye en el grado de
integración ena comunidad.

La calida de vida ro depende tanto del
nivel neurolégco coro de la posblidad de
reasumiroles en a sociedad.

SEGUIMIENTO

En la población genática tesionaca
mediar nay que conscerar la cosxstencia
de ces patologlas asccladas como
enfermedad pulmonar obetructve, llas

Referencias.

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Inu Cri Care Nu 01606, 22/2) 200.

‘eral, diabetes meltus, hipertensién arterial
irfato al miocarde que pueden Imitar más
au su furconalidad remanente
aumentando la depencancia de terceros.

El costo económico que implcan los
cuidados de un lesionado medular es ato y
pueden mermar més aun la precaria
áiuusción económica de este grupo etario y
sus familas.

Por lo arteromente expuesto, se
sugiere realzar cortroks integrales anuales,
pane palmente centado a la prevención y
manejo precoz de complcaciones Esto
ireuye examen rotor (fuerza espastoicad)
senslivo, dolor rangos arteulares, pel
manejo de esfiner. evaluación funcional.
Corel de ayutas técnicas, evaluncen
secofamlar y amberta, estudo ce
¡sboratono, estuto imagenolégico (ecografía
‘eral, censitometria ósea), Uodinamia y
tos según necesicad

4 Capour 4, Sen AB. Aging with spnsl co
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169. Capitulo 23. Disfunción cardiometabólica
José Tolentino Morales

El estilo de vida seceniano que
caracteriza a la mayor parte de la peblacen
Ge adulos mayores, representado por la falta
de actvided fis por nsctw cad leboral o en
el tempo Ibre, es un factor de nego
independiente en el desanolo de muchas
enfermedades crónicos — de origen
cardovasoular osleomuscular y metabólico

Asociado a esto y como pate del
proceso normal de emejecmiento, se
produce “una pérdida progesva e
Frvoluntaria del múscuo esquelétco y su
fuerza, fenómeno que se conoce como
Sarcopenia y que se ve exacerbada por el
sedentarismo

La conjuncién de alteraciones anátorro-
fisiológicas inherertes al ervejeciniento,
sumado à la presencia de morbilidad ciónica
y por sobre toco a las alteraciones en à
capecidad —fisca y fuerza muscular
secundario al sedentarismo, hacen que ei
anciano viva en un constante riesgo de
traspasar la línea de la independencia
funcional, cayendo en un eslado de
discapacidad y dependencia

El ejerico fisco preserlo en forme
adecuada juega un rel trascendental en la
prevención y tralamenio de enfermedades
metabólicas y cordovasculares — Una
actividad fisica regular no año tere
imporarca en reducr la morimortaidad,
So que además tone un Importar rol en
mantener la capacicad funcional y la caldos
de visa, siendo la respuesta de una actvided
fisica fegular en ancianos, simler a la
respuesta de persones Jávenes al ejercicio
tanto en mejorar os parámeros físicos como,
en disminur el esco de padocor
enfermedades crónicas.

La evidencia cientlica en las ülimas
écadas nos ha demostrado cado vez más
efectos beneficiosos del ejercido. Por
ejemplo. la recusedn del resgo de padecer
enfermedades cardiovasculares can @
Detvidad fie tiene ura mogritus
Comparable con dejar de fumar.

Durante las úlimas dos décadas la
capecicad fisica y el nivel de acivıdad han
comenzac a establecerse como prediiores
de moftaldad caraevascular y menaldec
general. Cada 1 MET ce aumento en a

cepacidad de ejercicio, coniere un 12% de
mara en à sobtevca del nd.

Por ollo led e ecco de
totalecimiento. muscuar en encianos de
ambos sexos mejora la masa muszukr,
incluso con mayor gananeia que en personas
jóvenes. Además reduce la masa grasa,
Gminaye el peso corporal y mantiene acl
a la mesa muscular. Clos beneficios de la
Sclhided física en el acuto mayor son la
mejoría de la postura, la Mexilicad y la
Movie, una mejor función cogntiva y una
menor incidencia de depresión,

En lo referente al efecto del ejercicio en
la calidad de vida, vaños estados han
demostrado que la autopercepeión de ésta
mejora luego de someter à ados mayores
a panes de ejerocos siendo una
Caracterillca comin de todes estas
irvesigerones en que han sido grupos de
pacientes en su comunidad

Alteraciones metabólicas secundarias al
“sedentarismo

Las condiciones adversas à las que se
exponen las Miras muscuares del adulo
mayor (sarcopenia y sedentarismo) van
provocando un hpotrofa progresiva de éstas,
mormanco por sobre leo su pao
miecoreial, tarto en número como en
volumen. La disminución de este vial
organelo produce una ateración en el
metabolismo de los sustratos energéticos
que so efectúan al

{2 oferta comme de Pitatos de
arena (HC) y lípidos se enfenta con una
dsmmua capscklad de motabolzarios por
pate de la Mira muscuar saturardo
fapidamente el poder cuve mhocandhial
dosencacenando una acumulación
progresivo de sustratos energéticos. los
Guales se almacenan como depócios de
grasas tanto en el intracelular como en el
extracelular Este desequilibrio entre la oferta
de HC. lpdes y la oxicación de éstos
provocan un efecto givolpotáxico sobre la
taglcacena oxcatwa

Uno ce los primeros efectos de la
saturación oxidativa mtcconcnal cs el
aumento en intermedios provenentes del

170. metabolsmo cxéativa de la glucosa, siendo
el Valonyl Cos cl más toco. Al aumentar su
concentración plasmático, inhibe 2 la
camtina paimtaktansferasa 1 (CPT)
Principal enzima involucrada on la oxidación
mhocondal de grasas, ya que es la
Encergaca del paso de los decos grasos del
topasma a la matriz mtecondtal La Figura
+ muestro lo acción de la CPT1 en el paso de
los ácidos grasos de cadena larga (long
chain fat ao LOFA a la matriz mitocoraial
para ser oxidados La CPTÍ une al ácido
¿raso con camina, formando aclcamtina el

I por su composición es permeable al
paso hacia la matt miacenera

Los ácidos grasos que no pueden ser
oxicades en la matiz mioconenal por
saturación ce ésa y por bloqueo ce 1e CPT",
se acumulan como cecéstos de tngicéncos
inmvactoplasmárcos, En la Figura 2 se
obsena la csminueen en la oxisación ce
decos grasos (LCFACOA) por une
cismnución en el transporte nacia la matriz
mocondral que provoca una reesterticacón
Ge éstos hacia tiglcónidos de depósto,

‘Al aumentar los depóstos Ge picos
certro del ctepiasma en a ira muscular, se
rogue un aumento en la fomación de
Sustratos — rtemmedaros (ceramaas y
Qlacigieeroles) capaces de provocar un
bloqueo en las señales intraceluares ce la
0250203 enzimal 6e la nsuine

Figura 1. Acción de CPT1.
{Klans 2006)

Eslos sustratos intermediarios inerfiren
los sorales ineulicas _ dectamente,
actando PKG (proteina knasa C) proteina
Kinasainvolucteca en el metabolismo,
mingänees y expresión genético. Exielen
vanas sofermas de PAC las que se activan
generalmente por Ca y por DAG
{Giacigicera), La PKC fostonlara un rescuo
de sera on el receptor de insulma y en el
sustrato 1 del receptor insulinico, iniblendo
sucesivamente la fosfeniacen de IRSA,
deminuyenda la estimación de IF (hostel
tfosfato) bloquæanco — enzimas
intermederas claves en la accón de la
irsina en sl control de los Nidatos de
carbone

Figura 2. Acumulación de ácidos grasos Intracitoplasmaäticos. (Klens 2006)

Ea =|

onto |

171. Figura . Inhibición de la cascada insulinica intracelular. (Kiens 2006)

===

/

PRO

/

Ex]

1
LEFA GOA

Esto provoca una disminucen en la
transocacen de los traspertacores ce
glucosa en is Nora muscular (GLUT 4), cono
ual tras la ingesta de carbonerates y el
consecuente aumento en la gicemo, à
insuins — aumentara su corcentracón
plesmátca pere tratar de contrarrestar el
Bloqueo de su receptor, inducenco ei
Seearrolo de una ce los más tempranos
lrasiornos — metabólicos, a insulne
ressienca, predececora en el desarrolo de
Siebetes meltusüpo 2

La Figura 3 muestra los mecanismos.
inramuscuares por los cuales los lpidos
pueden intetenr en la señalización ce
Insuina y el metabolismo de la glucosa en el
moscus-esquelétco humane. Cuanca la
proteina kinasa © (PKC) está actwada por
lípcos iniermadios (DAG), el receptor de la
insuina se foslorla y en consecuencia a
esto, la iniciación de le cesceda de
señelzación de insulre se inte. Acemás,
los lípcos intermedios (ceramidas) pueden
inhibr la cascade de senelzación de insulin
mé ebajo y tambén a prices de la vía de
absorción de la glucosa, contbuyenco esi a
Una teduccón del metsbolsme de le glucosa,

Electos del ejercicio en la regulación
metabólica

El ejercicio fico de moderada y alta
intersidad desencadena la activación ce una
sere de medadores eramátice, a aves de
la ceplecón de los depósitos de glcbgeno,
el aumento en la concentración de calco y el
cembo dei pH intrectopissmálico. El
medador més imoornte ee le Knaca
activada por AMPE (AWPK), Esta enzima es.
Glave en el desanclo de las eceplaciones
agaies y crónicas que ocurren en el
músculo esqueélo a causa del ejericio
Por estes razones es denammade como la
master energetic reguiston. En la Figura 4
vemos les acciones trás importartes en que
pattopa le AMPK. Ente elas destacan el
mento en a oxidación de decos gresos, el
mayor imgeso de gucosa al muscuio a
tes de los GLUTA y promover la
bogénesis miccordal a través de la
aciiación de factores de tensanpcón
nuclear como PCG ta, NRF, MEF2.

Entre las adeptaciones agucas destacan
especialmente cos, el aumento en la
“atsorción de glucosa por parte de la fra
muscular y el aumento en la oxidación de
cidos grasos.

172. Figura 4, Acciones de AMPK. (Hardie, 2006)

E
¡a

El aumento en la concentración AMP
provoca” una mayor. translocación de
lrarsportadores de glosa GLUTA, desde el
setooplasma hacia la membrana plasmática
Se la Mtra muscular, a través de la acivacón
«de una via independiente ala de la nsulna
Con esto, el ejercico. induce une mejor
reguleción de la glucosa sanguinea a pesar
el blequeo ce la cascada de la insulina que
pueda eis producto del sedentarismo y las
alteraciones almentiias. Esta estimulación
es considerada como el principal factor
Tesponsabie del mejoramierto en la insuino-
sens bildad producida por e ejecilo

En forma paralela la interacción entre ai
fenómeno de deplecén de gicógeno
muscuar y la corsiguente activación de
AMPK, permite dsmruit los niveles de
Malony! CoA. producto de la inmbición de la
Aceli.CoÁ cartoxylasa (ACC), permtiendo

este Meco la desinhioción o activación
Gel transportador de grasas al interior de la
Imitocandra (CPTI-2), aumentado la tasa
oxidative de deidos grasos y Copietando los
cepóstos Intractopasmáticos “de lpicos
(Faure 5). El ejercicio Yaco, a través 60 la
Gepleción de los depóstos erergétcos,
aciva a AMPK muscular, sumertando su
concentración cioplasmálica, Este aumento
permito que AMPK infibe ala erzima Acetl-
COA carboxylasa (ACC) diemiuyendo a
concertación de Melony! Com con lo cual
deja bre de accion al tresportador de ácidos
¿rasos CPT aumentado el fe de éstos

S

hacia la metriz mitocondtial en donde podrán
ser “oxidados, mejorando la capacidad
Oel muse dar

Figura 5. Electo agudo del ejercicio
(Kiens 2006)

Estos efectos agucos del ejerci físico
rápidamente cesaparecen si se cele de
resizar la ectuded fees Por esto la
importancia, de reelzer el programa ce
rec en forma mantenida, ya que scho asi
se producrán las adeptaciones crónicas cue
cemberen el fenaio de la fibre muscular,
haciéndole mas — eficiente en la
metatolzacén de los sustratos energelicos.

173. La estimulación marterid en el tiempo.
de ANPK y ctas enzimas estimulades por el
ejercicio. prowacard la. fostorlación de
múliles factores do tronsespción genética,
los culos ncueirán à nivel del geroma de la
fora muscular como del materal genético
Ímiocondeal la transcripción de protalnas
hecesaras tanto como para mejorar al
rercimiemo de las vias energésicas (mayor
número de enzimas) como también para
Iniciar la Diegénesis de nuevas mitocorcrias.
(Fur 6)

Al acivarse con el ejer, el aumento
en la concentración de AMPK inhbe la
acción de la enzima Acell-Cod carboxylase
«ismnuyendo la concentración de Maonyi
‘CoA con el consiguiente destiaqueo de la
CPT, aumentanco el paso de ácidos grasos.

hacia la matriz míocondial En forma
paralela AMPK aumenta la translocación de
GLUTA hacia la membrara celula, por una
Via cisticta à a de a insulina. favoreciendo la
absorción de glucosa pora ora muscular Si
la actwación de AMPK se martiene
(mantención del ejerocio) se comienzan a
tascrior factores Genéticos csulares y
mtocondriles que generaran biogéness
mtocondhal

‘Con esto la fra muscular adaptaca al
ejerccio posoers la maquinaria metabólca
úAecesaria (tanto a nivel otopiasmáco como
micconcria) para poder metabolzar todos
los sustratos crergálicos que ingermes por
la alimentación, previniendo la aparición o
compensando cuando ya exslen les
entermecades metabolas.

Figura 6. Efectos agudos y crónicos de AMPK. (Hardie 2006)

Modali

des de ejercicios e indicacion

Ejercicio aeróbico. se emiende como tal
“aquela aclvided continua de varios grupos.
musculares para aumentar ja frecuence
cerdace y el consumo ce oxigeno (VOZ)

sobre su nivel de reposo por un pericde
sostenido de tempo. Los ejemplos más.
clásicos son nader, campar, ander en
bala, ec,

174. Tabla 1. Percepción de esfuerzo en la escala de Borg.

[Percopeion de estuerzo Intensidad LITE | ede VOZ max
7 Nes
7 Moy muy suave
2 May sueve Æ =
3 Suave 35-54 2023
2 Moderado EX 30-44
3 Thi pose posed ss 2529
6 Pesado 7079 30:59
7 Pesado 5:80 7034
E Huy pesado En >35
E Huy cesado
"0 Eifremadamente Edo To 7%

promover y mantener la salud, los
aculos mayores recestan realzar un
ejercicio aerébico de moceraca Intensidac
por un minmo de 30 minutos, $ des a e
Semana 0 un ejecilo de intensidad ala por
Un mínimo de 20 minutos, 3 oles a la
semena La combinación enlre ejercicio de
moderada y aha intensidad tambien pueden
ser teglzada para cumplt esta
recomendación

Una actividad aeróbica de moderada

inereiied mples un vel modern de oo

fuerza. En la escala de percepción de
estuerzo de Borg (donde elteposo es D y el
esfuerzo máximo es 10), sinifcatia un
putaje de 5 0 6 puntos, provecando un
aumento pecceplile de le frecuencia
cardaca y respiratoria En la misma escala
Un ejercilo intenso obtiene 7 a 8 puntos
provocando un amerto importante de la
fíecuencia” cardiaca y la frecuenca
respraloria (Tabla 1)

Es muy importante velorar la condición
sica basal de cada adulo mayor dado el
grado de heterogeneidad de este ya que, por
ejemplo, para algunos ancianos un ejercco
de moderada intensidad es caminar a un
paso lento, mientas que para otras es
Caminar à un pase rápido

recomendada se suma à les actividades
‘utineras del día a día de baja inensdad
(par ejemplo, aseo personal cocinar ir de
Compras) yo a las actes que conleven
una acinicad de moderada Imensidas, pero
de menos de 10 mingos de durasan
(caminar hacia ei trabajo o el
estacionamiento, subi eacaeras, eto)

Ejercicio de fortalecimiento muscular o
sobrecarga: ejercicio en el cual la
resistencia conta la que el músculo genera
la fuerza, aumenta de forma progresiva en el
tiempo. Para promover y mantenerla salud y
la independencia furcinal, los. scutos
mayores deben realzar actividades cue
mantengan o aumenten la fuerza y
resistencia muscular por un minimo de 2 dies
3 la semana. Se recomendo realizar à à 10
jerecios de moderada 2 alla intensidad es
decir, el uso de 60 2 100% de 1 RM
(ropelción máxima), dos o más clas ro
consecutivos durante la semana, usando los.
grupos musculares mayores Para maximizar
i desarrolo de la fuerza muscular se debe
‘poner una carga que permita realizar 10 à
15 repeticiones hast el agotamiento.

175. Ejercicios de flexibilidad: se recomiendo
actividades de fexiolidad para mantener el
argo de movimiento necessro en las
actividades de la vide dora y la actividad
sico, Se debor realzar por lo menos 10
minutos de cerise de flexiblzacién
(clongacionas) involucrando grupos
musculares mayores durante 10 a 30
segundos, repiiendo 3 2 4 veces cada
elongación

La indicación de ejercicio en el anciano.
debe ser de carácter preventivo, pero daca
la ata incklencia de enfermedades erencas,
se vuelvo terapéutico. Ua gran cantidad ce
ancianos requieren un plan que Imegre las
recomendaciones prevertvas y lerepéuticas
Esta Integración se ve favorecca porcve en
muchas enfermedades (DM 2 HTA, ACY,
Silpidemia, coronanepatlas, osteopoross
Yo arross) las recomendaciones
Preventas y terapéxtcas son similares,

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Conclusiones

El programa de actividad física debe
adecuarse a as condecnes crónicos,
imiacén de la actvides, nosgo de esida y
espacidadfisca indica!

Se debe Hanificar una estratega de
ineremento gradual a través del tempo (en
especial en personas con mala condoén
fisica tasa) mnmizando los egos de
lesén o descompensación cardovascul,
siempre pensando en las preferencias de
cada persora con el fin de mantener una
adecuado adherencia

Los programas de ejercicios puecen
desarolaree en diversas modalicades tales.
como services de renabltación, hosptal de
da, consutories, elutes de adulto mayor, en
domicile, ete idealmente deben
mantenerse ce por ica

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Ihe American Gage of Spore Mediano ona
{he American Heat Assecaion. Chedation
207, 1198) 1002108

176. PARTE V. DOLOR CRONICO BENIGNO EN EL ADULTO MAYOR

177. Capítulo 24. Dolor neuropático
Ana Luisa Miranda Monsalve

El segmento poblacional con més rápido
crecimeno marcia es el de la lercera ated
Se calcula que en los países desarralacos
paserá ce 175 a 35% en el aro 200.
Aunque el dolor ro es un componente del
envejecimiento normal, Is adults mayores
tienen las más alas tasas de procedimentos
Qutügeos y muchas de las enfermedades
que ocasionen dolor crónico. entre elas ei
door neuopsieo,

El br neuropético afecta
aproximadamente al 5 à 8% de la población
Sesconocendase la prevalencia exacta en el
auto mayor Tanto su diagnóstoo como
lratamiento aun presenta aifculades

El dolor nelropálico ha sido reconocido.
por largo tiempo como uno de los tipos de
“olor más dficles de tratar, sin embargo, con
El recente énfasis de manejo en un enfoque
mulidscipinario, muchos pacientes
presentan alvio de sus sinlomas y mejoran
Su calidad de vida

Definición

Es el dolor anormal mantenido en el
tiempo par un procesamiento aberrante de la
información Sersoral a nivel de nervios
pertércos, raices posterores, médula ©
Áreas contras lesionadas.

La Asociación Internacional para 01
estudio del dolor (1996) lo defin como
‘lor resutarte de un cambio estructural o
funcional del SNPO SNC como consecuencia
¿e una lesión (o descrito on esos términos)”.

Fue redefinida para propéstos clínoos y
investigación en el año 2003 como: "dolor
iniciado o causado por una lesén ©
Sisfuncién primara en el sistema nervioso"
Esto deja fuera patologías prevamente

consideradas como color neuogético tales
como fbromalga y sindrome ce dolor
regonal comple tipo 1.

Clasificación y etología

“recteioralmente el dolor neuropátio a
sido clasificado de acuerdo also de lesión y
la presencia de una patología entifeabie.

Según le etología, se puede clasfcar
como “heredtaria (Soca), metabólica
(clabetes melltus, deficiencia, rulricional,
hpotsoiismo, amioldosis, enfermedad de
Fabry. sindrome urémico), infecciosa (past
hespétca, VIH, tóxica — (koriazida,
ntrofuertoina —vincistna, Gaara,
arsénico, tai), compreswa (uot, MNGSÉ
por tadación). isquémica (por enfermedad
Vascular penérca), traumática o posterior a
iugla (lesión de nervio perfénio, dolor en
munón, door en membro fantasma)

Evaluación

El diagnóstico de dolor neuropálico es
fundamentalmente clnico. Se sospecha ante
una historia sugerente de daño del sistema
nervioso central o perférico asocado a
caracteristicas del dolor como quemante
rer, de tipo oléctico o como descarga

Las salsas de dolor neurapäteo más
comunes en el aculto mayor son accidente
cerebrovascular, polineuropatia eiabeica y
herpes zústor (Tabla 1)

‘Se deve realizar una historia clica del
paciente y una ararmesis de dolor doco a
que según las caracterstcas de ésto, se
puede conocer su eilogla, severidad llegar
3 un dagnéstics acecuado y planficar su
Farmer

“Tabla 1. Condiciones asociadas a dolor neuropático.

Diabetes melitus
Nonopeuropatis compresiva
Accidente cerebrovascular
Lesion medular

Esclerosis maple
Polnevropatia

Neuralgia postnersetica
Door röneo posineision

Neuralgi cel tigemino.
Neuropati por Insufeiencia vascular
Grugla de columpa

Ampaltación

Cancer

Sinarome door regional complejo I
Radeulopatias

“AVIS En de plexo

178. Figura 1. Escala de evaluación de la intensidad del dolor.

cals de anos

CES

ractriticos son
ción: se puede ulizar un dibujo
del cuerpo para que los pecentes
marquen el slo del dolor

Carácter: por ejemplo,
opter, iacerente, alco, ee
Duración: tempo desde su aparicón
Frecuencia: es el número de veces que
ha ceumico el dolar con Simiares
caracteristicas.

Periodicidad: por ejemplo, dio, 2 2 3
‘veces por semana, ete

Intensidad: para cuanticario es dul usar
las escae estantes (Figua N)
debiendo diferenciarse le intensidad del
olor basal y del muplvo, s es que éste
estuviera presente,

radiación: es el trayacto que recorre el
dolor desde su acalzecén Orginal hasta
oo ugar

Síntomas y signos acompañantes.
Factores agravantes: son los factores
que aumentan el coer por ejemplo tas
deteminados movimientos, exposición a
temperaturas, eto

Factores atenuantes: son los factores
que sisminuyen el door, por ejempo, el
descanso, posiiones corporales
Medicamentos: Plone de
medicamentos — utizados, respuesta,
etectos adversos,

punzante,

Al examen fisio puede ometir
hpetalges (aumento de la percepción de un
estimo meeceato) la que puede ser
Primera (en e: area de lesión) o secundaria
que se alnbuye a mecanismos ce
sensiblización certral donde la hiperalgesia
sobrepasa el daño cial También se puede
encontrar alodnia (door en respuesta a un
estimulo ro ooroso, por ejemplo, el roce),
hperpaia (sindrome coros con aumerto
de la reacción al estimulo, especialmente uno
repetio) y un aumento del umbral
Usualmente” hay ura ateración en la
¡ccelzacón e Ienilcacen del estimuo,
Otras carecterísticas que pueden sugenr
dolor neuroelico incluyen color en ausencia
de daño tisular, color en area de Npoestesta,
dolor paroxisico 0 espontánc y dsestesas.

La presentación es a menudo compleja,
debida a que pucce exisit más de un
mecanismo Involucraco,

La evaluación funcional es tuncamertal
en la poñacén mayer, ademas de la
valoración alectva, la presencia de
atereciones — cognitivas, = alteroiones:
fscpatolégcas, cambos farmacconéicas y
tarmacodnámeos.

El dagrésico de doler neurepálico es
clings, al uso de escalas espeeilcas para
olor heurcpálco como el cuestionario DNA
puede ser Ul pare predec la presenca ce
doi neuropatic (Figura 2)

179. Figura 2. Cuestionario DNA

Fe ver compe cto inert

[ ERREUR ]

ndo una repuesta para cada número ens 4 preguntas

sí so

"Preganta 2: ¿Está asociado e door con uno o más delos galet síntomas ola misa zona?

El So
Homes
Faites y se
Freud
[ AMEN ICO 1
Pregunta: ¿Este dolor Icallzude en una ona donde el examen ce pued montar wna. o más deat

siguientes caracteres?

El NO

Fofipoemens a
Pipe ox pare

El NO

TC den

Parca pci pos aug un para prea pu eg
sig wale de ce) Sere lo puros; siesmayorcigaledsecur+ Puntación de pacinte: [710]
ea que y dl eut

MANEJO. aceptarse de manera óptima a la pérdida ce

habiicades fiseas, psicológicas 0 sociales

Eltretamienta de door neuopélico en al que poseían aries dei mee cel dolor,

acute mayor reguere un enfoque incuyenco a la famla para que apoye en el
indvidveizado y mulidscpiramo Los prosem.

plates del tratamento del color neuropético El pen de tratamerto debe ser

Son la terapia física y rebabltación, terapa indwdual con énfass en manterer la

cognitiva conductual, terapia inlevencional, moided e independensia. Dentro ce la

terapia femecológie. fsclerepia se puede ulizer la

elecuoanalgesia y st coexiste con color

Terapia física y rehabilitación mocicemivo se podía — ircomorar

termoierapía. También es recomendadie

El objeto de la rerabitación en el indicar la realzacion de acivicad fisica el

acute mayor es ayudar al pacenle 2 menos tres veces por semana por el efecto

180. analgésico que llene la Mberacón de
endorfinas durante el ejercicio Agunos ticos
de dolor neuroptico se intensifican ante
¿eras posturas corporales, por la cual puede
ser ttl educar al paciente an técnicas de
control postural, Otras técnicas utizadas son
le realidad vital y biofeadbacte

Tarapla cognitivo conductual

La experiencia dolorosa del paciente
está infuenciado por fectores siplógicos y
sociales que pueden modular la sensación
Subjetve del dolor. Por lo tato, para lograr
éxito en ol manejo de los pacientes con dolor
reuropático deben combinarse. terapias
farmacológicas y no farmacológicas drigicas
a prevent o revert secuelas físicas socalos
y Pscolégicas

Las estrategias de la terapia cognitive
conductual más comúnmente usades son
relajación progresiva (guada por magnera),
cios de acividad y reposo, técnicas de
cambio de faca de atención, empoderamienee
de su autocuidado, | reostructuación
cognitive — meditación — hipross Las
profesionales que pueden realizar à
intervención son slcólogos, terapeutas
ocupacionales “y musicclerapeutas Los
pacientes con ‘allersciones cagntvas ©
opresión severa no son buenos canddatos
para estos intenciones.

Terapia intervencional

Una terapia intevencional puede reducir

eimnar los requermientos de terapia
sistémica. Con estes técnicas se puede
lograr un alvo a coro o medano plazo y
eben llevarse a cabo dentro de un manejo
integral

Los bloqueos de nervios peníéncos son
Ghles en el manep de moro neuelga
pentérea, por ejemplo, meraiga perestésia
5 newragis de Arai. Nos ayuden tano en
el ciagnósico como para prondelico y
lratamento. Pueden predecir la ¿lidad de.
reurolsis quimica, por ejemplo, las
fenolizaciones, debido a que el alvo
temporal con inflación «de anestéscos
puede ser un indicador de éxito de éste Ipo
de procedimientos

‘Terapia formacológica

Hoy que destacar el concepto que los
fármacos (Taba 2) deben usarse dentro ce
un enfoque — mutascipinare. Eaten
problemas especificos en este grupo etario
como cambios neurológicos relacionados a la
edad, mayor sensilidad a la sesación o
Atoracioros cogpitivas y tecucción de la
funcién reral que se deben tener en cuenta
enla preserpc.én

El manejo debo sor con terapa
mutimagai. que aborde ástitos blancos
terapéuticos para as! alcanzar mayores
posiblidades de to Las recomendaciones
existentes deben ser aplicados can
fexblidad, eviando pautas rigdas de
ttamerto y de esta foma poder
incriduslzar a terapl.

El exo dela terapta farmacológica en el
dolor neuropático es resultado de! Balance
ente la eficacia terapéutica y los efectos
secuncanos.

Las recomencaciones generales en el
uso ce terapa farmacoiogıca son.

‘Conover las comaraidades cel paciente
para seleccionar el lámaco, las dose
adecuadas para prececi los electos
secundanos y potenciales interacciones entre
los medieamentos que está recibiendo,
especialmente si hay polfarmaca,

informer deteladamente al paciente sobre
lan terapéutco e instr sobre el proceso
de trulación. La aparición co la acıvaad
ansigésica en mens de estos
medicaments es tardía, por ejemplo, en los
amicepreswvos ésta puede aprecarse a la
‘segunda semana cuando la tuación es
rápda y en los anticonvulsivertes. puede
tomar de 4 8 semanas,

- Considerar el aspecto económico y
“Isponiblidad de los medicamentos.

Tabla2. Agentes farmacológicos,

[ntdepresivos’ Mas Anne |
despremina, rorngtina) y cuntes
(verlafaxira, duloxetine)

Anepleptices: comamazepra, valproate,
‘gebopentna, pregabaina, lamatngna,
topiramate,

‘Opeides: tramadol, cedeina, oxcocona,
marina, Duprenorfin, fertanıo.

Otros agentes, Ikocalra, — capsaicna,
donidra, ketamia (antagonista N:meti-D-

aspartate)

181. 1. Antidepresivos

No existe evidencia acerco de la ulidad
los inntidores selsetwos de recaptación
serrorina (SAS) coro talopram,
uoxetina 0 peroxetira para el manejo del
olor neuropsteo.

Los arlidepresvos — tclcicos
(emirato) han side considerados por largo
tiempo de primera lings en el manejo dei
delor neuropático, Tres son los mecanismos
más ffectertemerte invocados come
responsables de la sesión artinociospiva: la
facitación ds respuesta medada por
opioides, la inhbicián de la recoptación de
serotonine y noradrenaline y la infibición de
los canales de socio y de la propagación del
impulso nervioso que se presenta con costs
elevadas.

Ellos también muestran años grados ce
antagonism a los receptores colmérgeos,
histamnergices, at-adrenérgco y seroton
éraleos lo que se relleja en a ata incidence
Ge electos — acversos _einkamente
enftalwos y costs depenciente, los cuales
pueden ser poielrmente mporints one

lo mayor. Los efectos acversos
artcoinergicos mis etuertes son
sedación, xerostomla, vision borrose,
retención urnana. Debe Imiaree su uso en
cuakquer paciente postnfarta, con arma
cardiaca, laucome y con nesgo de sucio,

En el anciano la hipotensión ortostana
es una de las complcaciones cardo
vasculares más frecuentes y graves de los
aricepresvos Wcleios. inflye en la
moviidad dei arcano siendo orgen
potencial de calcas Debido a lo anterior
están préctamente prosortos en los adutos
mayores. Se cesenten interacciones
medicamertoses con luaxetna y venletaxna
pudiendo causar sindrome seroloninérgco

Este buena evidenca en la Meralure
del uso de amtiptlina y desioramina en
neuralgia posiherpelca y dolor central post
ACY. El uso de nortiptiina o desipramina se
soc a menos elecioe amcolnerguos.

I. Anticonvulsivantes.

Carbamazepina: usado trediionalmente
come enliepieplco, su principal mecanismo
Ge acon es la mibción de les canales de
sodo valteje dependientes, por lo que se
conscere que su efecio analgésico se
Felaciona con la reducción de las descargas

naviosas cctópicas y la ostabiización de la
mmombrara colar.
Uns de las principales indicaciones de este
“agente en el manejo de! dolor nauropático es
lo neuralgia del trgómno (NT) La mayor
pare de los estucos se realizaron entr los
hos 60 y 70, Utizando dosis de 400 2 2400
mais on comporacén con placebo,
halendo reduocér de la intensidad ce los
sintomas en el 58% a 80% de los pacientes,
Este agarre ha constitido también uno de
los pemeros fármacos usados para alvar el
door asociado con le reurpatia disética
Algunos estuses con muestras pequeñas
indicaron mayor respuesta terapdulka en
relacón con placebo. Un bo más
reciente comprobó un grace simiar de alivia
del dolor y ce las parestesias (recuccion >
50%) al lizar carbamazepina,
Exsie evideroa en la utlidad de
ceroamazepina en neuralgia del Ingemre.
Los nveles séncos terapéuticos son entre 8a
10 mai, lo cual certesponde a una cosis en
rango de 400 a 1000 mg al dla La eficacia
en neuropetia dabeica y neuraiga
posthergerca atn no ha sido debidamente
estucaca
En el aculo mayor la carbamazenina se
3008 a un aumento ce la frecuencia de
Aponatrema y delectos en la conducción
cerdaca, como tambén a secreción
inepropises de Pomona artidurélica
tanstona o permanente. Sin embargo, los.
efectos adversos mas comunes son
somnolencia, nestablicad y dplopla. Se han
reportado reaocones ce Iipersensiolcan,
Leucopenía y tombectopena ccurre en
menos e 10% de los pacientes, pero puece
ser Sgniicatwo en los ancianos.

En el aduto mayor debe ser Inciada con
100 mg dos veces al cía y aumentar
gradualmente, Antes ce incer el retamento
Con cartemazepine se ceo realzar un
emogrema y función hepatea y repetiies
cada 5 meses,

Oxcarbazepina: innibe los caneles de sodio
depencientes de vole y, en menor gredo,
los canales de potasio, de modo que su
efecto aralgésco sería semlar al de ia
cerbemazepine

Tres ensayos clics, publicados en forma
de resumen, evaluaron la aémnetrecén de
oxcartezecina en pecentes con NT y
haleron que las dees eficaces veriaron entre
900 y 1200 maja, aunque algunos sujetos

182. con cuadros resistentes al tatamiont,
recuiteron hasta 2400 media Un ensayo
informó que este agente redujo el número de
le dalcresas por semana y el dolor
provocado en grado similar a la
Saroamazepina
Respecto de su incieackin pera los indwduos
con nauropatia dabétca lbs resutados de
dos — ensayos clínicos — mulicéntrcos,
aleatorizados, controlados con placebo, 2
able cego, de 16 semanas de diración han
sio contradictorios. Uno de elos rat's que
el incremento progresivo de la dosis de
oxcartazepina hasta 1800 maldí resus en
mayor disrinución del dolor y mejora de a
caldad de vid de los pacientes en
Somparacán con placebo (NNT = 6), pero el
oto tabao no hell ninguna derencia ce
signficacen entre ambos grupos.
Diversos estudos evaluaron la monaterana
con oxcarbezepina durante 8 semaras para
pacientes con una varecad de afecciones
Solorosas _ (radiulopatia, — reuropata
lebétea, NT y otras); en dosis ajustadas ce
manera gradual Paste un máximo ce 1800
media, el fármaco reduc la Intensidas del
Sor más del 50% en el 492% de los
Participantes. Además, un trabajo informo
Siemnucôn senticatva del color, la abode
y mepramiento de la calidad de vica en
Paciemtes con reuraiga postnerpénca
Fesstente 2 otros fármacos, tratados con 900
mada de oxcartazepna, Cuarte 8
Los electos adversos levaron a Interumpr ei
ratamerto al 27.5% de los indwiauos con
reuropatia dabetca. y fueron comunicacos
Por el 59% de los pacientes tacos, según
informaros 2 publcaciones. Los más
habtuales fueron los mareos, la somnolencia
y los vastomos gestowiesinales, Las
reacciones — cutáneas graves fueron
intrecuemes

Gabapentinoïdes: usecos incielmerte para
el manejo de la epiensia, actualmente es
reconocida su ullided en el manejo del dolor
meurapático. — Desarrolados como un
analoges de GABA (ecco
garaammobutrico), no tenen efecto en los
recepiores gabeérgizos o eleco en ía
recaptación cel GABA EI mecansmo de
acción especiico es desconocido y
aparentemente se una 2 subuncades
especítces (62 delle) de los canales de
see

Gabapentina: existe evidencia de wc de
gobepentna en neuropatia dabétea y
meurigis | posnerpéliea En ambes
patologías los resulacos fueron linicamente
Y ostadistcamerto algnficatvos.

Los efectos acversos más comunes son
‘tga generalzads somelencia y mareos.
Son limtacos a las 2 à 3 primeras semanas.
doterapia

En adultos mayores el tratamiento debe
iniciarse con does de 100 mg y aumentarse
‘enorme gradual de 100 a Scmg cada 3 à 5
los hasta lograr un adecuado manejo del
dolor o la presencia de efectos adversos
intolrablos La dosis cfociva ara meda
efectva es de 900 a 1200 mg, Uno respuesta
Sima puede obtenerse con dosis tan bajas
como 100 mg cla y tan alias come el méxmo
de 3600 ma di, por lo tanto, la lución es
tancamemta

Se dese redualr 2 cosis en pacientes cen
irsutcencia renal sin embargo, tiene una
minima Interacción con otros fármacos, lo
que es utl en pacientes aculos maycres
‘quenes usualmente están con porfermact.

Pregabalina: su tamacconétca es
altamente predecible y lineal con baja
vensbicad intenndvidual. Ademas el pertl
concentracórmiempo es el mismo silas does
Se administran dos o tes veces al día.

El raramiento incl debe cumalr ei minimo
‘de 160 mg dianos (75 mg caca 12) para ser
etectvo precozmente. Esta dosis puedo
Irstaurarse cesce el primer dia pare subir a
300 mg al cla (150 mg cada 12 m en ia
primera semana segun respuesta y
Tolerancia

Siempre según respuesta incvidual,la dosis
se debe mantener durante algunos dias para
explorar su efcaci, pero debe conscererse
que la dosis media etectwa en locos los
eslucos electuedos en estos pacientes se
cra en 450 rr, Por anto, el rango entre 300
img y 800 mg damos, implcan la efecivisc
óruma Los efectos secundarios, si
aretecen, marcerán el limte de las dose
recomendado y el belame
benelcilsegurcac debe imperar para
conseguirla mejor calidad de vida de los
pacientes tratados con pregebalina

En aculios mayores le depuración de
pregabelira vende a dismnur con el
Aumento en la edad Esta reducción en la
depurecén de la pregebaima crel es
consiente con recucccnes en la depuración

183. de creatrina asecacas a la mayor edad La
recucción dela dosis de progabalina al Igual
Que con gabapentina puede ser requerida en
Pacientes con compremso ce ls función
Foral

Lomotrigina: existen reportes ce la eficacia
de 'ametigna. en algines sindromes de
¿olor neuropätico como reuropata diabólica
Y dolor central post ACV. Últimamente se ha
reportado su ulidad an pacientes con dolor
neuropátco secundare a lesión medular
incompeta y en casos de neuralgia del
igsm no refractario a amiante habla

La des de inicio en adios mayores es de
25 maid, aumentando de 25 a 50 mg
semanalmente La dosis clare efectvo es ce
200 400 mg tomeca en 2 dosis Los efectos
acversos más frecuentes son marcos,
inestablided somnelenca y rash alergco.
Estos efectos son más severos con doc
más alas y ascenso rapce.

Ácido valprolco: ha sido amplamerte usado.
en el manejo del dolor neuropätco; sin
embargo existe escasa Ileralura que
Susterte su uso.

I. Oploides orales y transdérmicos

En el paciente ancisno dede
comenzarse siempre con pequeñas dosis,
valorando detenidamente las Interacciones.
mecicamertosas. La sedacien, confusión y
esueñimiento puecen verse complcados par
los electos sedantes y amtcoinérgoos ce
Tarmacos coadyuvartes. Los Incrementos ce
dosis deben nacerse de moco g'adua.

La utizacón dela via trarscérmico para
la administración de opiides ha supuesto un
avance en el setemiento del dolor crónico por
Su eficacia y comocidad. La via transdérmca
acquere más valor en el caciente gero,
para evtar la pollarmacia or.

Tramadol: analgésico de acción cental
alípico. Tiene acción débi en el receptor
plod y y actúa tembién como mnbidor de
le recaplación de serotonina y noradrenaline
Los estados mueeiran uLidas del tramadol
en el contre del dolor neuropétco y meet
en a uncionalcas y partización soca
Los electos edversos más comunes son
mareos, vorige, rausees corslpación,
cefalea y somulencia, Debido a que el
lrarracolinibe la recaptación de serclonna

al acministarlo con oros fármacos
artisepresivos como sertalia, citalopram, y
amtrictina, se debe estar aterto a gatlar el
Sircrome serotoninerges que aunque
inftecuente debe considerarse.

El tratamiento debe iniciarse tHulardo
¡ertamente. Muchas veces es necesario el
apoya de antemteos, hasta alcanzar ofecto
terapéutico o efectos advereos imolerabes
La dosis diaria efectiva oscla desde un rango
de 100 à 400 moda Es importante ne
sobrepasar los 400 mg censiderando tano la
dosis de tratamiento bosal como les
izedas en door imupivo. Tramadol es
generalmente ben tolerado on adultos
mayores.

Oxicodona: es il en reualga
postnerpftea con reducción en el dolor
Berssterte, alodinia y dolor parole

Buprenorfina transdémica: es un opices
semisintetica derivado ce la tebaina, aconista
parcial ce los receptores ru y artagonsta ce
los receptores kaops en el sistema nervioso
central y en teides certeros, El efecto
analgésico se debe a la actwicad agonista
ma siendo la unión yla dscciación ce cho
receptor muy lente, lo que explica su nice
lento y la curación prolongada dependiendo
dela via de adrinstración.

Deoido a su cinética sobre recestores, ro
produce internalzación de los recestores mu,
reauelendo el desarralo de tolerancia tarto
en tratamentos agudos como crónicos El
Sinerome ce abstinencia s se presenta, será
leve O moderado. Estas caractersticas
limitan el potencial de abuso,

Se —meraboliza en el go por
ueuronoconiugacion, rezccion mediaca por
8lclocromo PA (CYP) 3 Ad Se eimna en
su mayor parte por las heces (21) y 123 por
fingn. No esta contranácado en pacientes
con dsfuxcón renal, pero hey que tener
cuidado en pacientes con disfunción
hepatic.

Los perches de buprenorine transcémica
oben aplcaree sobre une supere de pel
sena, pieferenlemente en la parte superior
de la espalda, la región subciaicuar o el
pecho, Los perches transdénmicos. deben
teempazerse cade es clas y el mue
parche, apicarse en un área cutánea
diererie Después ce seis días (de
apicaciones) puede reutitzarse un area ya
empleada.

184. Dete viglarse en pacienes con fiebre o en
stuaciones de exceso calor (saure,
raciación) por aumento de la permeabilidad
¿e a piel y una posible mayor absorción

Fentanilo transdérmico: se un parche que
Here 26 yg Ahr en 10 am? Es un potente
analgésico opicide con gran atnidas y
Selecividad por los receptores |, con una
potencia aralgésica entre 50 y 100 veces
Superar en comparación a la morfina,

La concentración — plasmática aumenta
¿rante las primeras horas de aplicación, se
estobliza à las 12 hrs de aplicación y cacae
lentamente en las 4 Me siguientes.
Agicando el porche cado 3 dias se cbliene
ura concertación plasmálea estable y
roporconal 21a dosis cel parche.

Se he desorlo su ullcas en sindieme
postlamecctomia. neuralgia. postnerpética,
Color central. neuropatia diabeica, membro
fartasma, SDRC tipo | y ll y neuraigas
Postraumatcas,

Los datos cttencos en estucos con fentanto
intsavenoso indican que los _pecienies
ancianos pueden experimentar una reduocen
en el aciaramiemo, una vida meca cel
Tármaco prolongada y pueden ser más
sensibles al fármaco que los pacientes mas
Jovenes.

En estucioe cen tentanio vansdérmco, los
pacientes ancianos — presentaron une
farmacocinétea no muy dferente de la que
presentaron pacientes jóvenes, aunque las
concentraciones sercas tendieron a ser
mayores

Los pacientes ancianos, caquécticos ©
«eblitacos, deben ser vigiados con cuidaco
en busca de signos ce toxiidad por entanto
y debe recucise la dosis st es recesari,

IV. Agentes tópicos.

Son (ales pera tecuor la medcecón
oral. Los més ulizatas sen capsacına y
icocaina

Capsaicina: es un potente enelgéeco tópico,
CUYO principe ado, capsacna, es un
alcalcide lposoluble presente en los (runs de
le feria capsicum (prmentón, aj). Depieta ie
sustancia P (medador pren del dolor del

sistema nemioso perse) de les
terminaciones norvosas de be fibras C

La capselcina tópica es uti para alviar el
dolor asociado à la neuropatía disbética
artes y psorloss Los números necesarios
2 lar para consegur alguna mejoría son
42 33y33 respecivamente

Como afecto adverse se puedo presentar an
forma ranstora, en alrededor de 20% a 30%
de los paciertes: eritema, ardor o dolor en la
Zona ob apicación Estos efectos disminuyen
fen intensidad con aplicaciones repetidas
hasta desaparecer aproximadamente 72
horas luego de la primera aplicación, Existe
como prosertación on crema al 0025 y
0758

Lidocalna tópica: en Chie exste el parche
Versats que comiene 700 mg de idocaine en
una base adhesva acusa (0 me co
lidocalna por gramo de base achesta, al
5%)

Fue indicado Incaimente para el alive del
dolor asocac a neuralgia postnerptica. sin
embargo, su uso se ha exencido pera el
manejo sintomático de color neuropático de
dsontas causas, Se debe apicar ente % a 3
patches para cubrr ei area afectado, una vez
Al dia por 12 horas dertro de un perlodo de
24 noras. En general es un fármaco seguro y
Den tolerado.

«Conclusiones

Para conclur esta revision es imponente
resatar la Importance del aborcaje integral
de los tatamientos médicos fisicos y
úconcueluaes enla atención ce ‚os trastornos
doresos. Se dese considerar la compleja
interacción de los facies Noos,
psicológicos y sociles que pueden ayudar a
evtar o aminorar le proyesón de los
Vastemes “dolorosos. ciénces y ce la
dscapacideé concomtarie sea eta
reunelancalo permanente (Table 3)

‘Se dete efectuar una evaluscsn
razonable de la ‘aimecciogia, estudar el
elo del dolor, los fenómenos Igacos a la
ansiedad y depresión, = (scpatocgía y la
patogene del mismo, y plentear un esquerra
de menge merdscipinero,

“No se debe tratar un dolor en un anciano, sno tratar a un anciano con dolor.”

185. ‘Tabla 3. Sugerencias de la Sociedad Americana de Gerlatia para la atención del dolor.

+ Elchlor debe ser alte sgno vial en evaluación del anciano Junto con los asuerzos para
lier lo cause subyacente que o produce y tratamiento más efiierte

+ El cor y su respuesta al tratamiento deben ser medicos ulizanc les cintas escelas
disponibles y considerando la percepción subjetiva del paciente

+ Los antiramatonos ro esterocales ceben ser empleados con cautela debido a que tenen
efectos colaterales sgnficatvos y son la causa más común de electos adversos.

+ El paracetamol es el fármaco de elección para alvir el dolor moderado de origen müsculo-
escuelétco
Los opoices analgésicos son electivos para alar el dolor moderado a severo,
Los analgésicos coadyuwantes (neuromeduadores) son les para el manejo del dolor
europálico y lo sind+omes dolorosos crónicos

+ Les terapias no fammacclógies soles o en conjunto con estrategas fermacológicas ceben
ser parte integral del cudeco de la mayoría de los ancianos con color crónico,

+ Cuando a pesar de los esfuerzos pore manejar el dolor no se logran las metas dessadas.
debería considerarse la dartración a un conto interdsciplnario para el ratamento del dolor

+ Les autondadee sentarias deberian reviser les normes exiclemes que regulan ia prescripción
y/o adquisiciones de opioides para los pacientes encans,

+ Se deben hacer esfuerzos para mejorarla educación del abordoj» terapéutico del delor en

odos los profes

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186. Capitulo 25. Dolor de extremidad superior
Lorena Cerda Aburto, Elisabet Guzman Carrillo

Los cuadros colorosos que afectan al
membro superior son frecuentes en a
pobleción adulto mayor y ya que le mayoría
Se les actridades de vide dira ulizan las
exvemiades supenores, la tesucción de
moviidad secundens “el Goker puede
favorecer la iscapacicad

El padecimiento de estos cuactos
olorosos puece presentares insciosamence,
ane lo cual la persone pocré ecapiarse
paulatinamente 4 la dilulad, o ben
Comenzar de foma repentna y aguda,
precuciéndoes una importanie aleracón en
Su independencia. A pesar de ls problemas
procure, las actividades de autocuidaco
Intentan mantenerse, @ diferencia de las
acciones més complejas cue requeren
mango de larmes, cuado de cos o
actividades fuera del hoger, que van siendo
postergadas y fnalmente ssumcas por
lerceros. En deiniive, si no se toman
medidas terapáulcas para contramestar el
«él, se produce un sgnifcalvo deterioro
-upacional y alteración en la celicad ce
ves

La mayor parte de los adutos mayores
con estos cuadros consulan inicialmente en
la Atencón Primaria. Los equipos de salud
Seben ser capaces de reconocer
adecuadamente estos problems, orientar el
esudo > etiológico, near el manso
lerepéugio y derivar a centros de salud más.
especializados en caso necesario

En este capitulo se revisarán las
patologias más frecuentes que producen
color en la extremidad superior, desde la
aproximación degnöstes hasta el manejo
interdscilnaro

Recordatorio anatómico

La cura escapular comprende al
húmero y la escápula que se unen por la
articulación glenohumeral y la cavieuls que
se une a la escápula por la articulación
acromaciadeular EI punto de unión
esquelético del hombro al torco cs la
articulación estemociaviculr yla aiculacón
Virtual oscapulteräcica La poca profundidad
de la cavidad glencideo y la laud de la
cápsula — hacen de lo aficulación
lenchumeral una artculación con gran

modidad pero tambien muy inestadle. El
Mo escasuonureral os cave para realzar
movimientos fluidos del hombro.

Figura 1. Anatomia del hombro

La cabeza del húmero se mantiane en la
cavidad elencides por efecto de
Establizadores estáticos (abum. presión
negativa centro ce la capeua aieubr,
ligamentos) y estaoiizacores dinámicos (el
manguito de los rotacores), Estos misculos
(supraespnoso, irfraespinoso, tedordo
menor y subescapula) se criginan on la
escágula y se insetan en las tuberosidades
32 la opifiis proximal de húmero (figura 1)
La inervación de estos músculos provene de
los memos supraescapular axlar y
Subscapulares dependientes de las raíces.
C5y cs

En la poro distal de! húmero so localizan
dos eminencias ósoas laterales: el epicsralio
lateral y el epcóncio medial o eptecea En
el epicéndil lateral se Inserta el músculo
‘extensor comin delos dedos, extensor radial
cere del carpo, extensor del meñique y
extensor cubtal del cerpo que en conjunto
acllan como extensores de muñeca y
supinacores En la eptröcka se insertan el
proneder redondo y los fexores ce muñeca
come el fexor regal del caro, el palmar
largo, el Mexor cubtal del cargo y texor
común de les desos, que realzan los
mavimientos de pronación y fiexón de
muñeca y decos. La mano está compuesta
por huesos de las falanges, metacaroianos,
del capo, com sus comespondentes
afteuaciones, Igamentos y músculos.

187. Sindrome miofascial

El sindrome miotoscial (SMF) constituye
un problema médico imporante, por su
frecuencia y porque habitualmenie ro os
reconocido ni tratado. Es la ass más
comin de dolor muscular y su Imensidad
puede llegar a ser severa. Se lo define como
Un cuadro de dolor local y referido desde un
puto gatilo (PO) stuado en cualquier parte
del cuerpo pero can mayor frecuencia en
región cenccodorsal. con dolor iradaco à
brazo o cabeza

Los PG sam puntos de mayer dolor
localzacos dentro de una banda muscular
tense © feacia que en forma espontánea ©
por estimulo mecánico, presentan mayor
olor que el resto de las estructuras vecine,
con patrones de tasación de dolor
Setermiacos (Tabla 1)

El SMF Quede presentarse como una
patologla aguda (que el paciente asocia con
un exceso muscuar) o crónica (con
cismnución de la fuerza muscular y del
Fargo de moved)

La etiogstogena no es del todo ciara,
pero se supone que curren cambios a nivel
Ge la yanemsion elécrnca ce la placa
Neuromuscular, ongnändese el crculo de
solr a parti ce un pequero trauma,
posturas viciosas, sobrevso 0 cuadros de
estés y que luego se perpetúa por ia fa de
tratamiento adecuaco, tensión muscuar
sostenca, posturas corgerales ariaigeas,
Motos muscular y a la meapeccec ce
elmar otros factores desencadenantes,

Los FG tienen un ciámetro entre 2 y $
mm y pueden ser clasficaces en actvos ©
pasivos, Los actvos se relacionan con dolor
Que se presenta con la mouiléad acta oa a
Papesön. Comúnmente se tata de un dolor
agudo, ben deimiad que se acompaña de
ote color de ipo dius prolunde, can une
irediecón cerecieísica que no mia le
<istivución sermatémica trecicional.

Sin los factores de perpetuación, el door
espontáneo desaperece, dada la normal
evolución de los FG ectvos hacia su forme
leierte De cortnuar cen feciores de
perpetuación, los PG actives se cronfican y
pueden generar la activación ce otros PG en
la musculatura vecina,

Los PS pueden ser actacos en forma
recta por scbrecarge aguda, feiga por
Soßen repetido, reunalemo celo y
raceulopalia, y en Tema indrecia por oto

PG, defuncicnes artedares y estrés

La posiblidad de desarolar sindrome
mmifascial aumenta en los años más actos
de la edad aduta; sin embargo, también se
observan en adultos mayores En la medaa
(que la actvicad se neos menos vigoross con
al paso de las añes los PG actives tendon a
dervar en su forma pasiva conservando la
Hgcez yla restreción en la movildad|

Apate del dolor, los PG puedan
determinar la apareién de alteraciones
autonómicas, deblidad del músculo afectado
(For inhibcén motora refeja, sin atrofia),
espasmos de oros músculos, Iitación en la
amoltué de movmentos pesws y
sdminucion e su tolerancia al estuerzo

‘Tabla 1. Criterios esenciales

Identificar un punto gatillo.

[Tr Banda tersa palpable cuando eI REL |
es accesile
2 Dolor exquisito a la palpación de un
culo en una banda tersa
3. Reconocimiento cel delor espontáneo
ante la estimuación mecánca del PO
4. Limación dolorosa de la ampltud de la
mena a estramiento

“También contar la exstencia ce un PG
la dance visual o act de = respuesta
de espasmo local, que consiste en una
contracción fugaz de un grupo de fibras
cures derto de la bands tensa corro
consecuencia de la esimuacón mecánica
del PG (por palpación o punción, el dolor o
alerzciön de la sensbildad en la regen de
‘radeon hablual del músculo en el que se
encuentra el módulo explorado. y
demostración elechemiogräiee de £cividad
efctica espontánea (caracteristica de PG
clio) en el née sensible

‘Como. sgnos y sinlomes asociados,
podemos encontrar
* Fenómenos autonómicos: incluye signos
Como vesoconelicción localizada, Nperemia
persistente luego de la palpación, ciaforesis,
ploetección Algunas alteraciores en la
Función vestibular y la propiooepeiän pueden
estar generades por PG en el músculo
estermocledomastoldeo, generando vérigo
* Atrapamiento nervioso: cuanco un rento
queda entre una superficie ósea y una banda
tensa 0 en entre bancas tensas, determino la
nawropravia à nivel de la compresión (E)
Sinereme del escaleno).

188. Figura 2. Punto gatillo.

El wateriento consiste en la inetivación
¿e los putos gallo (Figures 2 y 3), seguidos
de elongacones pasivas de los músculos
comprometidos que permiten recuperar su
longitud y función orga, instauración de un
plan de ejecicos y control delos factores de
perpetuación

Cuando los síntomas no ceden luego de:
4 à 8 semanas de tratamiento adecuado, os
ecesaro nvostiger la presencia de factores
erpetundores debiendo buscar factores
mecánicos (estructurales 0 posturales),
sistémicos lo pscogónicos Los factores
posturales daban ser coregidos (cfosis, ete)
rriontras que los estiueturales podrán ser
compensedos con el uso de diese para
recucr su incidencia en el cuadro riofescal
(escclosis discrepancia en la longtun de las
lomas, etc) Los movimiewos repetivos
Berivados de tareos especificas deberán ser
Smpifcados 9 modícacos para el uso ce
tes grupos musculares

El uso de medicamentos en ol SWF os
controvertido, pero se considera que los
analgésicos, aparte da su efecto analgésico,
cumplen une función — profiáclco
ismnuyendo los síntomas postoreres a la
actividad física que puedan sarır como
acivadores O porpetuacores on ol SMF. La
restauración del cielo de sueno os
fundamental, por lo que puede ser necasarıo
el uso de relajantes musculares o ce
acyuvantes en el tratamiento de! dolor que
tengan electo hpnstco EI uso de
anidepresves — come analgésicos
coadyuvartes (trazocona, floxetina, eto) no
ha sido bien estudado en el SMF, pero su
capecicad de reuremaduacón de tos
Sstemas descendentes de control del dolor,
así como el tratamento de cuadros
concurentes de depresen, ansiedad y
rastornos del sueño, les ha deco un lugar
emplico en eltratamierto.

Figura 3. Bloqueo de punto gatillo.

x h

La inacivación de los FO se puede
carga de diferentes formas

Spray y estiramiento: ios de opicacén
ds fie madame un spray de coro de tia
en la zona de door efeido, seguida de la
Songacon “pasiva de los miscues
compromesion

T'Rajociôn postisométrica: consiste en
contaer conta rodelerei © mise tensa
¿esco su anglud máxima indolora de 3 a 10
Segundos y à comimecén fomentar su
Sergacén ‘urate la fase de relajación
Voltar compita

"Liberación por presión del PG: se apica
¿na Suave y recente preslin con el dedo
sobre el PO hasta perelb una resistencia
(torera) que. manteniendo la presión cede
inflación del punto gallo: la parcón
“recta del PO determina Su macivacen can
la consecuente desaparición del aber y el
amero ae range de movilded Hay
osas que no evidencian una aferercia
sinfeatva entre la punción seco y la
injoccén de un anestésico local o solución
salina, lo que leva a pensar cuela resolución
{el PG so debo a efecto mecánico y quimico
Se recomienda al use de anestésicos locales
(écrira) para que el procediento sea
más corforabo par el pocente El uso de
{oxi boturica en la ástuncón por PG na
na sco. evalundo en su IR pero
consirando qe Mhe le placa
neuomuscuer Sfuncoral ya noma, debo
‘Ser aolcada con mucna precisión soo en los
FG, para no precuor una paresia de la
muscu vecina

HOMBRO

El dolor cel hombro se encuentra entre
las ques más comunes ce la préctea
médico. Puede ser causado por problemas.
locales centro de la región Gel hombro o por

189. desórdenes a dstanca que se iracian al
hombro. Las causas más comunes de dolor
de hombro en el acuto mayor son a
patooga de merguto rotador. Burst
Sindrome mifascal, artrosis acromo:
Glavicular, capsultis adhesivo, dolor referido.
artrosis gieronameral

En la anamnesis, se debe evaluar los
aniocedontes — personales — patologlas
anteriores del hombro tbo de actividad
previa (aboral, deportwa), caractereicas del
dolor horaro, factores agravantes 0 que
alvian el door, intensidad (EVA) y grado de
repercusión en la ica del paciente

El examen físico se inicio pora
inspección de postura y simetra y luego
papeción de masas muscuares y
Erominencas óseos. No se debe omcar el
examen cel ue y el examen neurologic
e FESS.

Tao en is lesiones areuares como en
la petologa peraricuar de Pomoro puede
exit dolor y Imtación de los movimientos
actives. La prueba de Abley cs la manera
más rápca de valorar la monıldad acta del
hombro y se realza pidiéndole al paciente
que interte tocar los extremos superar €
interor cel Borde meda de la escapua.

Los gracos de moviload pasa normal
son, abducción 180%, aduocién 43, flexion
180%, extensión 50%, retacién interna 90%,
rotación interna 90°) En el AM se puede
conscerar como normal 20° menos en
Sualquer rango. La Imitación del movimiento
pasto de abducción, rotación extema y
Fotacon Interna consttuye ei “patrón
capeuar y Sugiere compremo gene
humeral

Al realizar movimertos contra
resistencia, se ponen en tensión de forma
seleciva estructires tenomusculeres, por lo
{arto si es dolore, localiza Ia lesén en el
tendon que se he activado. La rotación
externa tessida se asoce a lesión del
inftaespnoso y la rolecón intema al
Ssubescapuar. La abducción resida con
¿olor suele indier Que el tencén lesionado
es el suaesproso y cuando ia flexión
reset ee cocroea me incica que el tender
afectado es el cota,

En le patología capstloertoular exste
Imtacien de movimientos actos y pasvos,
pero no se presenta dolor en los momentos
reasicos. En la patología peremoular se
encuentra movdidad activa Imtaca (por dolor
© por desgpiro), con maviidad pasiva casi

siempre conservada y movildad resisica
dolorosa depenciendo de la acción del
tendón afectado

Tendinopatia del manguito rotador 0
sindrome de plnzamiento: se define come
¿na toncinopalia degensratva crórica que
afecta en mayor o menor graco a todos los
elementos del espacio sutacromo:
Ssubse'toideo

‘Cuando el trazo es abucido, el tención
del supraospinoso que astd poco
vascularizado es pinzaco ertre e troquter, el
acrorion y el ligamento coracoacrorrial Este
traumatismo repetido acalera tersifea los
cambes degeneratvos normales, las fbras
del tendón se vuelven bares, avascuiares
8 incluso necrálcas y an ecasiones ca lugar
ai desgarro del manguto de los rotadores, EI
resutado es el desarrelo de un proceso
infamatono doloroso agudo © crónico. Se
reconocen tres estados: 1) edema y
hemerraga ce! tendon, 2) fibrosis de la bursa
subactomial y tendras del margulo, 3)
degeneración tencinosa e Incuso rotura

Esta patoiogla se inicia habitualmente
arecesor de los SO años per lo que en la
Tercera edad podemos encortrar las etapes
avanzadas de la enfemmecad ©
complicaciones como debligad. rigaez yla
alercaciones

La presentación clínica es con dolor
sordo localizado en el hombro que se agrava
con los movimientos de abducción y
rotaciones dei homero. En la exporacón
fisica puede apreciarse un arco doloroso en
12 abcuccion entre 70° y 120 y dolor cuando
se realiza la abducción conta resistencia. SI
existe rotura del tendón del manguito de los
rotadores es comin la Gould para
mantener el brazo en abauecin de 90"

El degnósico es esencialmente clínico,
pudiéndose apreciar en la radcgralia ce
hombro una esclerosis dei tcquier y en
esos de Gesgerto podía verse un descenso
dela cabeza humeral La eccgralla muestra
cambos en el pation far de los tendones
O desgarto y tambén podria evidenciar la
asociación con burstss. En población AM es.
común encontar desgarros totales de
manguito rlacor, no siemore sintomáticos.

El merejo se inicia con reposo de
aquelas acivicades que requeran elevación
de brazo por encima Ge la cabeza, cuenco
estas producen dolor. El tratamiento inluye
anslgésicos, lemoterapa (fo en aguch,
calor en crónico), electroanaigesia (TENS),

190. utsasonido. En la etapa crórica son
fundamentales Is ejerccios de
estublizacón, slongación y fortalecimiento
de cintura escapar

La inftracién se plantea cuando no hay
respuesta al tratamiento médico y/o se
acompaña de compromso infiematoro
importante En la tendiniis del margute de
los rotadores y en la bursts subacromal se
prefiera usar a via tera!

En los casos de desgarro total en
población joven con calor, Imitación de
rergos y acromion ganchos se planten
resolución qurürgieo pero en adutos
mayores la ciugla os más discutible

Tenosinovitis bicipital: suele asociarse a
burstis subacromis © tendinopatis dei
manguto. El door se localza en la care
anterior del hombro y se agrava con a
palpación del tencen, en la flexor resstca
Sel nombro y codo y en la extensión del
hombro, La cooalla confrma la akeracion
tendnea y el aumento ce llguico en la vaina
¿el tencón El tratamento médico es Simiar
al señalado en el sindrome de prizamierto,

Capsultis adhesiva: lamada tambien
penas de hombro u hombro congelado,
se caractenza por dolor y igdez del hombro
con importante Imtacion de la moviidac
aciva y pasa. Se presenta con doble
frecuencia en mujeres. Aunque se desconcoe
la causa la inmovilzacion del arazo es un
factor areserte en o 60% de ls casos.

Se ha descrto tres fases en la
enfermedac Una primera fase que se
caracteriza precominartemente por el coir,
cuya duración es ce 2 a 9 meses. Ena
segunda fase el Color es menos persistente,
pero exste importante reez de la
ruculción y dura de 4 a 12 meses. Por
¿limo la fase final es le ce recuperación
funcional durando apoxmmadarmente de © a
24 meses. El estudo radoligico de =
capeulis adhesva no suele mostrar
alteraciones. Solo la atrogalía ayuca en el
degrés

EI Uetamento conservador inauye
analgésicos, inilvasionss de concoides
ina arieulr (de preferencia por vía anterior
© posteo), bloqueo de neo
Suprescepuer. programa de ejrciioe de
acción 2ctve y pasiva, moviizaciones bac
aneetecia. También existe un uatariento
Gurirgeo pera Iberecén acuer

La prevención can maviizaciones arte
un dolor de hombro es de máxima
importancia, ye que ringún tratamiento
proporciona una Curación temprano de la
‘enfermedad ya establecida

Artrosis glenohumeral: es poco frecuente
en persones mencres de 70 años. Las
clclegías son atropatias degenerativas,
inflamatorias, vaumálias o infecciosas de la
afevación glenonumerel teles cora
Ostecamts ‘aris reumatido. arta
psoñitico y arts séptico. Cuando existe
desgarro antiguo puede favorecerse la
‘paren de arrosis Jenchumera.

Artrosis acromioclavicular: generalmente
se debe a arropolia degenerativa y
Taumeismos. El door esta wocalzado en la
zona supenor del hombro, aumenta al cargar
peso, siendo colerosa la anducción a partir
de 110% la palfecón crecta sobre la
ancuación provoca dolor y el encogmerto
acto de los Pomoros tambien cesercadera
800. Se vata con modiicacones posturales,
analgésicos, Isiterapa e imiracón.

copo

Les patologías comunes del codo son
eprondilts, epirecelik, tennis de
fextensores ce muñeca sincrome motascia
de músculos extensores O flexores de
muñeca afte, arross post traumática,
adcuiopatla CS o C7, vursits clecranana,
Sirérome de tunel cuba, Sincrome dei
interéseo posterior (sirapemiento remo
terminal prefunde del racial.

En dolor ce cedo se reaiza el dagndetico
con la anamnesis, examen tico e
‘ceaimente cortimación con ecograta,

La acentuacien dei dolor con los
moments pesivos y no en los maurmentos
Conia resistencia suele nciear una patología
inteeticular, mientras que et ocurese lo
corteno, suele deberse e una patología
tencinosa o muscular

Epicondiliis: afecta el brazo dominante en
datos que realzan tretejos de alto esfuerzo
Gen sue brace © movimiantes ce
pronosuamación y flexo-exlension repetidos.
El dolor es de intensidad vanable y se sica

por devejo del epcóndio lateral, pudiendo
radars a antebrazo.

191. Al examen se produce dolor a la
palpación de epicóndlo lateral y tencones
extensores. El dolor se incrementa con la
extensión de la muñeos y con la supinación
Gel ametrazo Por ejemplo, al usar uno lave
para abrir una cerradura, o abrir una tapo
tosco. La supinacón resitida ce! once y
Vencer resistencias da la derstewisn de la
muñeca con el codo en extensión y por la
extensión resista del dedo medio produce
Gor debido generamente à una lesen
músculoendrosa sobre el extensor común
de los dedos.

El tratamiento incluye reposo relato de
lo arsculación, el local, antinflamaterios,
uso de feria (soporte de coco © brace),
fisioterapia (ultrasonido, TENS) ejercidos.
(elongación, — establización, Ante
persistenca del color optariamos por ía
Inttracion con arestesios y corisoldos.
Algunos esiucios muestran resutados
postivos con uso de toxina botulnics. Existe
Un porcentaje cel 10% de pacentes
resistentes à las Miraciones en los que
puede ser necesana la crugla. Tamben
exsten pacientes en que el cuadro se
Tesueve en toma autolmraca despues ce
Un año ce evelucion

Epitrocielts (o epicondilis median: el
color se losalza en el borde interno de =
eptröckee. Se debe prmopalmente a la
afectación del tendon del flexor común ce los
Secos en su Isern a este nel Al
examen fisco se encuentra ooer a e
palpación de epiréciea y color que se
Incrementa con la fexidn conta resistenca
Ge la mueca con ci codo en extension y à
pronación del antetrazo, Cuando el door es
Se intenscad leve-moderaca se debera
incr el tetemiento con analgésicos y
reposo relstvo más férula y knescierape,
Arte à cersislancia el doler oparlamos por
la mitraeion

MANO

Sindrome del tánel carpiano (STC): es le
europatia compresva més frecuente, Se
produce por la compresión del remo
meciano a su peso porel anal del carpo. Es
frecuente en mujeres y la edad media ce
presentación es 42.60 años, En el 35% ce
los casos es Dleteral Le meyora de os

casos son idopático, poro hay una variedad
de condeones que pueden predsponer a
padecer este sírdromo como aquellas que
Geminuyen el espacio del caral o la
feaizacén de mavimientos de fexo-
extensión repetidos de la muñeca Se ha
esorto una ascciacón con enfermedades
endcrinolágicas (DV, npatroiimo) y
reumarológeos

Cursa con dolor y perestesias en el
terio de distribución sensitiva del nervio
modar, es dec, on ol primer, segundo,
fercero y parte tadal del cuarto dedo de la
mano y palma, El dolor puede iradar a
antebrazo, hombro y cuello Es tipo al dolor
noctumo y poroxistlco. En la progresión del
Cuadto puede ext une péri total de la
Sersibildzo, pércida de fuerza de pinza y
of dela emrrencia tener.

‘Al exaren fisco exsten pruebas que
intertan reprodueir el color en la zona de
dstrbución del nerve. El signo de tine se
realza golpeando Igeramente sobre el túnel
del Capo produniéncose Gr y
adormecimiento de la zone inervada por el
medano, El test ce Pnalen consiste en la
perllexión de amas mufecas curarte 60
segundos tempo curante el cual el paciente
refere que se reprocucen los sintemas.

El dagnosico se nace por la aramnesis,
examen co, eletroctagnóstco y ecografia
El diagnóstico dferencal se realza con
ragcucpala cervical. C6 0 C7.
Polneuropalla,sindreme de ténei cubtal.

El tratamiento depende del grado de
severas del atrapamiento segun el estudio
cecrodagwsteo En el gado leve y
madereco puece plantearse maneıo mecko,
el graco severe debiera ser de fesolución
Qurürgea. El tratamiento mécico consiste an
férula posteionecore ce muñeca de uso
moclumo, educecón en uso de EESS,
medicamentos pera dolor neuondlca,
feclerepie (uliesonido, electoanalgesia)
infitrzcen,

Tenosinovitis de Quervain: es la
infemecén de la vaine común del extensor
con y abductor largo del pugar a eu peso
por sobre la estlowes radal Es menos
Frecuente en adullas meyores que aulas, a
menos que realicen ectvidades can
momentos repettios de la muñeca y el
Pulgar,

192. Cara con dolor selecto ena tabaquera
anatómica y ocasieralmente se irada 2
artebrazo. El pecierte se queja de dolor al
mavizar e! puta o al reslzar a pinza, A à
exploración destaca delor a la presión sobre
lo apéfis esticides racial. También se
desencadena dolor con la sbeucción y
extensión resstca dei pugar Es pco a
Prueba de Finkelstein postva, es decir dolor
cuando hacemos la desviación cubtal de la
muñeca del paciente con la mano orpuñaca
y ol puger bajo los otros dedos En
Gcasones la región esta visiblemente
tumefecta En los casos más severos puede
existir una croplación perceptible dol tendón
al mover el pulgar y una retracción del
tendón, La ecografia confirma el diagnóstico

El tratamiento Incluye reposo reisivo, férula
ge reposo de puger, anslgescos,

Meioterapa, ejercoios de elorgación y
establizacón, Inhtracon si no resorse. Si
la evolución de la tenosinowtis es de más de
58 meses suele ser rebelde a las
intiaciones locales y requere una solución
gungen

Artrosis y artritis de mano: la zarrosis es
la artos de la articuacin
trapeciometacarpans, que afecta a mujeres.
mayores y que con frecuencia se asocia a
artos en Imerialángicos dissles y
proxmales Se ha considerado una
enfermedad ce tendensa hereckana
agavaca por la sobreulización de la
articulación. Curse con color de
caraderistcas mecanicas en la zona ce la
arteuación, de intensidad varable, cesce
formas asitomátcas à olras con Gemame
articular y maraca Imtación funcional
Mejora con el reposo y empeora con a
mauridad activa cel pulgar. En le exploración
destaca el aspecto de mano cuadrada por a

sublucación radial de la base del primer
metacarpiano que condiciona que la base del
primer dedo se esconda tejo la palma El
olor se reproduce a la presión en la cara
anteror de la artculación y a la compresión
axial del pulgar Puede presertar crujdo
asociado a movmientos. Otres steraciones
presentes on la mamo artrósca son los
módulos de Heberden (en Imeralängicas.
distales) y Boucnard (en ineralángcas

aumenta ce volumen e nestabiidad articular
progresive que mia la capacided de tomar
objetos, Algunas deformidades comunes son
la desviación cublal de ariculaciones
metecarpofaléngeas, — falanges can
deformidad en ouelo ce cine y Boutonnier.

El manejo de las manos artroscas o ariicas
ineuye “analgésicos orales fistteraoa,
efsrcios, écricas de protección articular ©
initracenes, Cuanco las detormdades aún
no están estructuradas, se puede controlar
SU progresión con dversos tpos de Tenuas
(Figuras 4y 5)

Tenosinovitis estenosante de flexores:
tambén se cenomina cedo en gatilo o
resone. Se presenta con dolor en la palma en
relacón a moumento de fexoextension de
alain cedo, con sensación de resalte, Al
examen fico se puece palpar un necuo y
reprodueir el bloqueo y resale del dedo a la
texoextensión La ecografía puede contrmar
¡Jagnóstco ante la cuda con custe sinoval,
tumor 6se 0 Dupuriren.

Pueden resolverse espontáneamente con
reposo y artirflamatonos. Si se prolongan en
el tempo pueden beneticarse de initracn,
Féruies digteles y eventualmente cra.

Figura 4, Deformidadas de mano.

193. Figura 5. Férulas blandas prefabricadas (catálogo Blunding)

dt!

MANEJO GENERAL

Existen incicaciones que son comunes a
odos los cuadros dolorosos de la extremidad
superar expuestos previamente, Un aspecto
fundamental es el mane por un equpo
mutirafestonal compuesto por mécicos,
Knesiólgos, terapeutas ocupacionales y
ocssonamente farmacdloges y 203080.
tras medias comunes son

+ Fármacos orales. los analgésicos como
Paracetemo y tramadol se deten r Mulando
Según escala visual análoga del dolor y
reaeciones acversas. Anto dolor crónico con
algunas caracterstcss de dolor neuropélio,
gros de sensiolzación al color o sospecha
e sindrome de doler regional comple se
debo — agregar medicamentos _ neuro-
modisadores (carbomazepina gabapentio,
ete)

+ Fisioterapia. exsien técnicos “caseras”
como el hielo para prccesos inlamatonas
agudos y el cal local con belses de ague
celente para procesos ciónicos. Técnicas
mas sotsicades son apicades por
knesiblegos y se revisan en un capitulo
especial de este texto,

= Ejerciclos una vez controlado el door,
es fundamental Mar un programa de
ejercios creado a mejora la fexblidec,
la estadilcad y fortalecer la muscuatu del
en superar. Se recomenca comenzar la
terapia bajo supervision de kinesioge y una
vez que el pecierte he aprendco los
ejercitos cebo contnuarlos en su nogar en
forma dana y permanente.

+ infiltraciones: reslizadas en forma
reriosa y por méxico entrenado pueden ser
un gran aporte el manejo. Este tema es
revisado con mayor detale en el capitulo de
terapia irtervencional

+ Ortótica las férias se pueden
confeccionar a medida por terapeuta
ocupacional o aus ya fabricadas en el
mercado (farmacias, casas ortopédicas), El
onto de una férula es estabizar. corregir
yo. meorat el funcionamiento. de un
Segmento corporal. Algunas son blandas y
‘otras rígidas, según el objeivo que se busca
Las férlas prefabricados blancas que tienen
ufidad en dolor crónico se ullizan en
nalits tendinitis de Quenain, tunel
carpiane, artrosis de muñeca pulgar.

REEDUCACIÓN FUNCIONAL.

La mins cotelana preserta dversas
esgencas las cuales por la presencia de
dolor e impotencia funcional determinacan
pauatiramente el alegmiento de nuesto
úsuano de aquellas actwidaces que le
reportan placer

No cebemos olvidar que el ser humano
funciona como una unas, donde ceda
segmento es imponente pera ejercer una
ocupación satsfectone, por lo tanto, no
podemos habiar de cuidado ce una sola
ártcuación, o reduer le accón de una meno
en une deiermnade tarea, ano más ben
hacer uns análisis mnucices de les
acinidaces para un delerminado paciente
ames de poder inca la recomendecen o
modícación ce una o varas areas.

Les acticases dnémicas. como cargar
obeso realzar tarees domésticas, poseen
cerecterstcas indwauales que requieren un
anélsis personalizado, En la vida dara las.
areas son multiples y varices, demandanio
esfuerzos que ivolucren cisintas estructuras
y grupos musculares Esto funciona corro
faclor protector, pero puede enmascarar
hábitos posturales poco confortables

194. Durante la evaluación se observa cómo.
el paciente ejecuta determinadas tarcas, con
el m de identicar aquelos comporertes
matares que puedan influ negativamente en
la recuperación Es fable ocupar pautas de
evaluación que ayuden a cbjetvar los
halszgos: sin embargo, es la observación
lnea la que determinard qué acciones
motoras pueden ser suprmides O
modicadas y se ponen en práctica en
Conjunto con el paciente.

Las técnicas de protección articular
(TPA) y abono energátco (TAE) están
Inimamante relacionadas. destinadas 2
recur el sess aılar durante la ejecución
de actividades cotidianas yrecingr la energía
que implica su desarrollo a oltas acciones
que sean Intinsecamente motwantes À
pesar que estás teoncas se mencionan en i
iteratura en el manejo ce enfermecaces
como la arts. tenen el potencial de ser
incluidas en el tratamiento de cualquier
patoiogla de EESS del acuto mayor que
emorpezca el desarro delas actvdaces ce
la vide dara.

Las TAE se basan en cuatro princpis
basicos denomnacos las "AP", que son.
= Planificación: planear el la yio semana en
el hogar y en el trabajo siempre que see
Posioe, buscanso un equilino ente
actividades de mayor y menor sobrecarga.
Las tareas del hogar pemten mayor
"exolidad, poro cual se debe evtar realizar
más de dos ce las siguientes actividades por
dla: lavaco de ropa, aseo global de la case,
Impeza cel pate, limpieza de veros, etc. Y
alternar con tareas IManas como: guardar a
ropa, Impar los muebles (sn modíicar su
Posición), trapear el suelo, etc.
© Pausas: alternar trabajo con descanso en
las disiniae areas de desempeno, tanto
«urante la tarea realzada como entre una y
la acen.

- Prioridades: economizar energía en ciertas
lareas pare gastarla en oies Esla

recomendación implica instru al paciente en
el aprencizaje de colegar funciones entre los
membres Gel hogar, por ejemplo, aquellas
{que sean de mayor sobrecarga

= Posturas: evlar posturas incorrectes que
producen fatge, tensión muscular yo
deformidad arteılar Este punto implea el
amis porsonalzade de los rétros
posturales en ejecución de cada area y no
solo en aquelas que causen dolor ©
Ircomacidad (Figura 6}

Varios estudio en enemedades
reumatolégicas — corcuyen que los
intervenciones. sobre protección articular
aumertan el corecimierto y mejoran la
hablidad funcional de los pacientes, Los
beneficios parecen más evdertes con el
tempo, for lo que la protección artular
podría ayudar a enemecer os efectos ce la
progresión de la arts reumatoice. For su
pare la eficacia de las TAS no na So
analizada,

El cuidaco postural durante las actividades
de la vida ciara cobra mportanca no solo
frente a petologías dolorosas de extremicad
superior. El equpo de rehabitacien debe
considerar aquellos habras colcianos que
puedan entorpecer con el logro de objetos
terapéuticos Casa paciente presenta un
perl de posturas que muchas veces no
Benelician eu recuperación.

Tanto. las acimidaces estáticas (estar
acostado, ce pie sentado) como dinámicas
deveran madiicarse de acuerdo a la
patloga. El TO recomencará cambios
enereles para minimzar el resco. de
empecrar la lesión, rector el nesgo de
receva permite Un mejor descanso O
mejorar et contort durante estas tareas,
Existon pacientes que pueden beneficiarse
on le Incorporación de ayudas técnica, les
que estan destinadas a proteger aquellas
arteulaciones o segmentos afectados y/o a
recuer la energía requetia para la ejecución
de una determinada acción

Figura 6. Posturas al realizar actividades (Escuela española de la espalda, www.cede.es).

ANE

LEP

195. Las ayıdas técnicas son productos,
instrumentos, equipos, sstemas técnicos,
modificaciones 0 adeptaciones de objeto,
clement de uso Saro y del mismo
ambierte que posten mayor
independencia en la ejecución de las AVD y
aumentan la calé de vida (Figura 7) Es
imporante valorar las tareas ocupacionales
más relevantes para caca pacione, para
faciarl incorporación de estos elementos a
les dstrias actvidades. La detlided o fata
de cesteza manual que no mejora con un
programa de ejerccos, el dolor que no os
Sonitolado con cire tempias en forma
efectiva o lo identlicación de acciones que
repercuton negatvamente en el desempeño
funcional nos herá decidr por uno u otro
madeo ce ayuda. No debemos oldar la
imporanca cel entrenamiento en el uso de
estos — dispositivos y su adecuado

Figura 7. Ayudas técnicas para actividades de

Referencias.

1. Ruiz M Nadador Y, Fernández J Hernández
3. Riquelme | Beni Dolo de gen
user, door moe y Noms Ree
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2 Gear S, Suarez Me Hombro doors,
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Bimesem R_ Prol Meee an
eracitaon Flea WE Saunders; 1,
730782

4. Guia deirttucionesacules. Socia de
Mode For de España, 2007. En
‘warn nera com

5. Aalusizackn de la Guia Prácica paro ei
manejo de la aruis reunetcke en España,

mantenimiento, para eutar abandonos y
posiolos — efectos pefudoales
Perócicamente conviene revisar su grado de
utllzaciin y su estado, para combiaras si se
eteroran, así como para adaptarlas si la
sintoratotgia de a enfermedad lo amerta
Las ayudas técnicas més uflizacas an
ateraciones del movimento de extemdades
‘superores son las ayudas destinadas para
comer (como cuchilos — adaptados,
paires) los sistemas para facitar la
aperura taros, gros o el uso de laves,
mabiiario especia, cierres de velo (para
Vestco y calzado) y mangos cunado
alargados y/o engrosados para acoplar
dfcrentes ufenslies de tamaño reducido. El
interés actual sobre les posblidades
terapéuticos ce las ayudas técnicas es cada
vez mayor, pero la Investigación aun es
irsuticente para determinar su impact,

vida di

a (catálogo Ortomédica Lifante)

|

woz ZT Com en
‘el cu ula nae 2007.

Pro

6. Guae de Tolmero en ía Aris
Peurstide, — Socedad Chilena de
Reumatoogia, 2004 203) 112 126.

7. Esporomia Spied à ls Tareas de Hogar
Resta Chiena de Terapia Oaupacora (Ne
4,2004), Escuela de Terapia Onc,
Universidad de Chie

8 Anbads M Terapia Ocupacional en
Reuraugis, Sociedad Choke de
euro, 2004 28) 163

8. Caog Tecram de ayunas. Técnicas,

196. Capitulo 26. Gonalgia
Loreto Vergara Bize

Una de ls ceuses cue més contrbuyen
ala Konad ce aduto mayor es e door
de extremidades encres y cero de este,
Uno de 18 problemas más frecuentes es el
color de weile Esta stuación puede
conduc a tastomo de marcha y ees con
consecuencias graves came son la
ciemaución de acides werealvas y
paticipacón social, cuadros depresivos y
fracturas

Dértro de las fuentes de delo crónico de
rodila, une de las más habiles es la
ato, que radigicsmente compromete el
compadimento femoral po
patefemeral Gras causas de gonaiga son
les no areulares, referidas al compromiso
infamatovo de panes blandas, como son as
tuts y las tendinitis, wende la más
frecuente en © aduto mayor la tennis y
bursts dela pata de ganso”

Tambén podemos encontar color de
rod dervado de — enfermedades
sistémicas como gota, artis reunstolde, ©
door reto” Por neoplasias. Clos
problemas que en menor frecuencia van a
Presentarse como gonaigia son el color
refer de a cadera o en contexto de door
de segmentos adyacentes o en mes
zones coro el sindrome milesal y la
fioromiigia Por démo el pacta saul.
mayor puedo tele dolor de rocilas en
auscron Ge compromiso fio, por un
Cuadro capresivo" Estas causas ds dolor son
menos frecuentes que la artrosis pro no por
650 menos. importantes y muchas veces
Coen en e acute mayer

Recordatorio anatómico.

Le rodila es une ariculación up
bsagre. formeda por el extemo cistal del
‘femur, extremo proximal dela tibia y la rótula
La aruculación loclemorai es estado
debido a le ineongtuersia ente la
Comvexidar de los cóndibs femorales y la
concavicad de los platilos tbiales, para
mejorar la simetia y congruencia erticler
Conia de das meniscos {medal y laera)
que permien la dist buen igualteia de es
cargas La establidad de la rodila la proveen
les estucturas Igamentoses y musculares.
Rodeando la aricuacón exsien al
menos doce bursas que Evian la Mec y
permiten la lubricación entre tendones y
ligamentos, Incluyendo la bursa suprapatelar,
prepatelar, infrapatelr, bursa adventida
cutánea, erserna, del gastiocnemia, del
semimembranoso, del “sarria, bursa
innominaca del Iigamento colateral interno y
es buses adyacentes al Igamento fbular
colateral y tención poplteo (Figura 1}

ETIOLOGÍA

Quiste poplltao ode Baker: en la regen
posterior de la redila se encuertran ses
ureas relacionadas con los müscule y
tendones, que en algunos pacientes se
comunican con la articulación de la rodil y
den origan al lamado quite de Baker Está
asociado a ostecartis en el 50% de los
casos, a artis reumstelde on el 20%, can
menor, ftecuenea à gta (14%) y a
espondilitis seranegativ (788)

Figura 1. Anatomía dela rodila

197. El quite de Baker puede ser causado por
inflamación primaria ce las bursas que se
encuentran “entre las cabezas de los
músculos gaetrecnerios 9 deberse à una
comunicación entre la atculacén y la barsa
y secundar a un proceso nflametoro de la
amtculción EI examen dagnéetico ce
¿lección es la ecografía Cuando ss produce
rotura del quiste, es importante el diagnóstico
Siferencial con procesos de tambeflebiis EI
face clínico se caracteriza por aumento ce
volumen en la fosa pepltea, puede haber
dolor que es dfuso y aumenta con la
actividad Si ra produce malestar, no as
hecesaro tratalo. En caso de produ
sintomas se fecomienda la aspiración de
líquido seguida de inyección de cortovides

Bursitis prerrotullana: una ce las bursas
que se puede inlamar es la outea prepatcar,
ue se encuentra entre la superleie cutánea
Y la cara arterio de la rele. Se procuce al
Brfodiiase de toma manlenca en
actividades de Implacoras, carpimeros,
Jaráneros reigosas, gástter ete. (Figure 2)

Figura 2. Esquema de bursitis

Se presenta como un progreso dolor al
conteo con cena zona y/o a la flexion
forzada de la rodia y se observa
lumelacción blando, calor y ruber sobre el
polo inferior dela ila

El uaamino debe ser conserador
incluyendo reposo, etevación, fío local y
artiniamatoros orales La aspiración del
Sontenido de la bursa suele acelerar la
recuperación, al tempo que nos sirve para
sescartar un rigen sépico. Si se trata de

una burstis asóptica, las infitraclones
censtluyen una sogunda línea torapéutica,

Bursitis dela pata de ganso: se observa en
forma parteuiar en moros obesas y can
arross de las rodillas. Hay color exquisito
Sobre la cara meme de la thia unos 2 em
por debajo del mergen arteular y à unos 2
Sm hacia medial de a turorosidad anterior de
la tite. La “peta de ganso” está censtiuica
por los tendones de los músculos sartona
úsemimembranoso (gris) y semitendiroso y
la bursa so exterde entre estos tendones y
el Igamante colateral medal Se tata con
AINE. reposo, calor local y, en ocasiones,
con irae local de la bursa. En adulto
mayor dado su contexto de múltiples
entermecaces crónicas y polfarmacia, se
prefere la nttración local con coricales.

Tendinitis rotulana: la tendinitis pateiar es
la inflamación del terdón retulano, que
conecta la rótula con la bia. Hay certs
factores que se asocian a esta lesión, tales
como la pstela alta, ceblids de la porción
interna del cuädnceps (múscue vasto obleuo
meda), fata ce flexblldad ce los músculos
quese insertan ceros de la fosa popes o en
la misma paies, sctvidad fisico en los que
nay que realizar sates, traumatsmos
rectos sin tratamiento adecuado, socreuso
dela rod, fates muscular,

Los síntomas son color en la pate
intenor ce la rua, nlamacin del tencen,
door al sater o caminar, coor al subi Dejar
escaleras, despues de estar sentado por un
peroco prolongaco, al caminar y cetenerse
stbtamente 0 alfictar o esarer la pema.

El tatamento es generalmerte
consemador, es der, reposo, AINE,
apicación de inc, feltermo | (TENS),
ejerecios. En estos casos no se recomenda
intracen con corbeoides por enge de
rotura de tendón

Artritis reumatoide: es une enfermedad
iónica que alecta el tejco comuni,
cerecienzada por la smyte crónca y
erosive que afec a artoujaciones pertenzae
en forma progresiva. Se de mayormente en
mueres y aumenla su prevalencia con la
edad La línia está comandaca porel dolo,
que suele ser imermiente al inco,
haciéndose más constante con el paso del
tempo. La inlemacion aftculer mentenda
produce una destrucción asar cue lleva à

198. deformidad de la articulación e incapacidad.
Si bien la redlla no es la aficulación de
predieccón al incio de la efermedad, ya
que habitualmente los que prmer se
comprometen son De = pequeñas
articulaciones de las manos, puede verse
afectada El wo de ansigéscos y
antinlamatores son ce ullidad en e manejo
del doer, como también las infittaciones con
corticoides, El manejo de la patología de
base es funcamertel en estos cosas. En
casos severos puede llegar a ser necesara
le cirugia

Gota: es una entemedad metabólica
caracterizada por el depósto de cristales de
úrato monosódico en las articulaciones La
clinea puece presentarse como una arts
gotosa aguda en que se produce Inflamación
Y dolor, mas frecuentemente en a
rtculación metatarsolelangica Se! _pemer
rl. aunque la rocila también puede verse
afectada, La gota itereritca esta retenga a
la presencia de crstales en las arteuaciones
que nan sido afectados sin manfestecones
Ge proceso infarratoño. Le gota tolacea es a
aparición Ge tol que sueten aparecer en las
artculaciones — años despues Es
enfermedad sistemica tere Un tratamiento
especitco,

ARTROSIS.

La artosis u ostevariis es le
enfermedad aricvar más frecuente y la
causa mas importante de discapacidad entre
la población edulta mayor en España y en

10s países desarolados. Se trata de una
enfermedad crónca — telacioneda
Pincipelmente con la edad; es poco
frecuente antes de los 40 años y muy común.
en edades posteriores a los 75 años La
artosss puede locaizarse en dferartes
Zonas del cuerpo, pero la da rodillas os la
que tiene los crteros mejor defiicos y es la
mas féol de valorar

La artosis u osleoarrls es una
enfermedad inflamatoriaattoular que
Produne alleraciones estruoiuales en el
cerlago Nelro articular y esclerosis del
hueso suboondrel Tiene orgen muliactoal
con síntomas kecalzados en las
articulaciones afectados y su tratamento va
ligido a recur el calor y la Infamación

mejorar 1a funcionalidad y prevenir
form ande

La prevalencia de artrosis de rodila
¡depende de si el diagnöstco es hecho tna
97 radográficamente EI estudo de
Framingham enconté un 27% de prevalencia
en adultos entre 63 y 70 años aumentando a
44% en mayores de 80 años El 80% de las
personas mayores de 80 años ene alguna
evidence radiológica de artosis, pero la
iredencia y prevalerca de aros
úsitomálica disminuye en hombres y mujeres
mayores de 80 años.

La atross de rodla se evaóa
generalmente por el grado de dolar y
scapacided que conlleva y también por las
menfestaciones racioligeas. Sin embargo.
Con frecuencia existe dscordancia ente la
radiografía y la queja de color 10% de las
personas con radografía normal presentan
dor y solo entre el 40 y 70% de aquelos
con aleraciones avanzadas en la radografía
reportan door

Pera valorar el grado de door y
discapacidad se usan diversos nsltumentos
como el Stanford Heath Assessment
Questionnaire y el WOMAC (Western Ontario
and MoMasier Osteoarhntis indax) Este
‘timo es un cuestonaro autoapleado que
eval los Items de dolor area, rigidez y
Esncionaldad, permite objelvar el grado de
discapacidad del pauerie y es el mis
lach en nuestra realidad”

Factores de riesgo

Ma! alineamiento de la rosa causado por
factores —Genétios dei desarrollo y
aymáncos pueden levar a cargas ateradas
en las superiies ameuares de la
aeuación de la rocila y a subsecuentes
campos degeneratwos,

- La obesidad y el sobrepeso asociado al
mal alneamento aumenta el nesgo de
desarralararross de roila. en comparación
Gen aquellos indivicuae sn sotrapeso El
aumento brusco de peso més que un
sobrepeso mantengo serla un factor ce
mesgo acicional y la péraca ce peso
<sminutia el nesgo sustancialmente,

= La lesión de rodila previa constituye un
Factor ds riesgo importante. Existen estucos

199. que evidencian la maniscectomia al menos
22 años artes como factor de riesgo

Género. hay mayor riesgo de artrosis en
les mujeres

Eced a mayor edad meyor riesgo

‘Actividad ocupacional: aquellas que
implquen estar de rocilas o en cucills,
aumenterien e esgo de aos de rodilla, al
igual que la actvicad fisica ilensva.

Sentarse por más ge cos horas al día,
sera un factor protector”

Sintomas

Dolor de rodillas al caminar on el plano,
alsuoro dejar escaleras, durante la noche al

estar on cama, a estar sentado à acostado y
levantarse. Sensación de rigidez matinal que
cede al meviizar la ariculación

Signos

Al examen {isco se puede observar
delormidad de le rodila en velgo o vero de
sifesentes grados, aumen ce volumen,
senos imlamatoos como aumento de
temperatura, sgnos de derrame efticuar
mayer y menor, Semrucón de movida de
le rótula, crujido artcuer a la Mlexón y
extensión de rola, cepilaje (olor al thar el
polo superior de rála y soca al paciente
contracción womätnea ce cusdncers),
Imtacen de tango artcular especialmente
en flexión de roda y dolor la pelpeción ce
interinee articular. Generalmente en una
rca estable

Artrocentesis

Ante aumento del volumen cel Iiquco
arteulr de I rail, es recomencae tomar
una muestra que cedera ser analizada.

Estudio radiológico

Debe incluir radiografías de rodillas de
ple AP (Figura 3) y lateral (soporlando peso)
y axial de roles Esto permle la evaluación.
Gel grado de compromiso de la artosis y
descartar oiras lesiones traumélicas ©
lumorales. Las clsificaciones radiossgeas

más utizadas gon la de Kellgten y Lawrence
y la de Anback* (Tabla 1

Correlación entre los signos radiográficos
y cambios fisiopatológicos:

+ Disminución del espacio > fsuras,
LUceraviones articuiores y srosiones del
calage aricuar

+ Esceross del hueso subconcral
Siemens en A courge y
vasculanded del hueso subcandal.

+ Guistes subcondrales > intrusion del
líquido “snovial 0 merofractuas:
subcondrales

+ Osteottos > revasculanzacion de los
remanentes caftisginosos, osticacón
encoconcrel y tracción eapeulr

+ Signo de reforzamiento > estimulación
de la membrana 0 contatuene y
steoftosis sinovial y del periosto

+ Huncimiento del hueso > trabéculos
óseas comprimidas, hueso subcondral
ebitade y deformado,

+ Fragmentos — Inaamicuares >
fragmentación ce la supere tore
osteacaniagincea

+ Ateración de la alinescién rotura de
igamentos, deformidades de tendones y

cápsula aricuia.

Figura 2, Radiografías de ro
con artrosis

li

200. ‘Tabla 1. Escala de Kellgran y Lawrence

Moral
1 Ducose dsminución del espacio
arte, posibles osteotos pequeños

2 Osleofios cefmiwos, Espacio articular
normale Semmusiön del espace articular
dudosa

3. Csteoftes moderados, cisminución del
espacio aricular, esclerosis y posible
‘efor articular

4 Grandes esteotios, disinución del
espacio aricular matcada, esceross
importante del hueso subcondral
eforrided articular definitive

MANEJO GENERAL
Tratamientos no farmacológicos:
+ Ecuación al pacienle sobre su

patología

+ Reducción de peso de 6 kg. dsminur’a
el dolor y mejraria la turolôn (evidence
on)

+ Ejercios. de frlelecimierto musculer y
eröbicos se esocian a alivo del dolor en.
artrosis de todila Ejemcos de
elongación de ciila tibia,
Isquibtbiales, triceps sul se indican en.
artrosis, tenciniis y sindiome miofescia
(figura 4, 5y 8)

+ Fsolerapla: acupuntura y TENS nan
demostrado elicacia en el al Gel dolor

Figura 4. Elongaciones de músculos
dela cadera

|
> BE

Figura 5. Fortalecimiento de cuádriceps

Figura 6. Elongación de región posterior del muslo y pierna
tp ivi sideshare nevANAL ISiSmontero-gonelgia

201. Tratamiento farmacológico"?

En procesos agudos como tennis y
bursts se puede ulizer AINES, de
preferencia inhboores de la coxd por
Penodes cotos ($ días) Para provesos
“olorosos no inflamatorios, está incida la
analgesia con paracetamol en does menor à
4 gr al día Si persiste el color se puede
asocar opeiles débiles, con cultadoso
mane de teacciones acversas (nauseas y
constpación) AINES de uso 1ópco como
Siclofenaoo también alvian el dolor

tios férmecos como la glucosamine y
concrolin eufeto no han demostrado efecto
en la cetención de la progresión ce la
artes, pero han mostrado efecto
analgésico. El uso de glucosamina 1800 mg
secado a condrotin suifato 1200 mg al día
por periodos de 5 meses (especialmente los
meses fics) dsminuye el dolor de rocila en
personas con aros El uso de glucosamina
por 12 meses dempurla le inidencia de
Brugia (El condrolin sufalo muestra una
reciucción en la disrinución del espec intra
articular, pero no un importante alo del
sor

El ecete de pata en doeis de 300 mg al
¿la por a 12 meses produce alo del dolor
y tesponde el cctle ce pacientes en
comparecón cen placebo,

Los conicoides inteentiulares son
efectos y seguros pera deminar el olor à
coro plazo. Hay evidencia de cisminución del
olor ente 2 semanas a 3 mesas, pero esto
po se relejara en una mejora de la función.
El geo nelurénco también puede ser usado
para inlración inraariculer con inicio de la
Fespuesia sımiar a la de cericoides (ente 1
a2 serranas), aunque la curación de acido
hialuréneg parece ser mayor que la de
cota

Ayudas técnicas

Es importante indcar el uso de
cisposiivos de descarga ce peso sobre la
arteuación tales came bastones ©
andedotes (Figura 7),

En persones con attosis dei
compartimento medal se recomienda el uso
¿e pantla con cua lateral a todo lo argo de.

2 plarela con una Incinación no mayor a 5°,
que se use 5 a 10 noras al día y asociada a
calzado plaro, ge tpo ceportve o con taco
menor a 45m

Cirugia

La cruge es una aterative de
tratamiento ante “el facaso del manejo
médoo. Las opciones. quitrgicas son
arroscopia para sinovectomla, burseciomia,
Osteoiomia libal o femoral y el teemplazo
arteuar por una endoprdiess La decsón
qurürgiez de reemplazo aricuer está nu
por miliples factores, como la severidad del
dolor, la testicién de tango articuat la
Iimtacón de la marcha y la discapacidad
goba, 16 edad pacione, las
Comorbildades. el entusiasmo del cirujano y
la Sisposiciön del paciente

Guía de órtesis y ayudas técnicas en
adultos de 65 años y más *.

El uso de ayuda técrica en los casos de
artress moderada a severa pretende corregir
esta alteración, disminal su gasto energállco
Y lo sobrecarga articular, ejerciendo un rol
Brotschr sobre las aiculaciones afectadas y
démnuyendo el sesgo de caídas y su

Dentro de los crteros de incicación
média para la indicación de bastén ostán el
door de amiculacones de extemidades
inferiores, postorugía por endoprátasis de
cadera y fosiles Para la Índcacién de
andador. el crieño es la presencia de
irestablidad postural que impide. realzar
marcha yelsindrome post caldo.

La indicación de ayuda técnica debe
considerar evoluación de la ayuda técnica
seloceón, adaptacán, ertrenamierto uso y
montoreo ce la misma, lo que acercará al
ado mayor a un major gado de
incependercia ylo calded de vda La
ircicación de la ayuda tSenca le corresponde
al médica, quen deberá emir una roceta
para su entrego y entrenamiento, la selección
ola ayuda técnica más apropiada pora cada
paciente puedo ser hecha en conjunto con el
Kinesioiogo

202. Figura”. Ayudas técnicas: bastones
‘andadores.

Tratamiento médico en personas de 55
años y más con artrosis de cadera yio
rodilla, eve o moderada.

Se recomienda aplcar on la población
de més de 65 años cl cuestionaro EFAM
(evaluación funcional del adulto mayor) como
instrumento de tamizaje. Ante la sospecha
¿fica se sugere realizar celudo radiolégico
confrmatorio soletando radiografía de rodilla

Referencias.

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5 Vargas À Bainal A Pre © magenclogia
nanas lícnicas vesdae en la arena
Feumaicl Cin 2007 3 (Sup 3) 328-38

AP y lateral con carga (de pie) y antal de
rótula

El objetivo de tratamiento os el alvio del
door y la mejora ce la cepacidbd funcional
Para su manejo no farmacclógico proporan
(con recomendación grado A) a educación al
paciente, un programa de Sercicos y a teja
de peso. El uso de Areals en valgo para el
compromiso de comporimiento medal es
una recomendación tipo B. El uso de bastén
tiene une fuerza de recomendación D basada
enopinión de expertos.

En felación al tratamiento farmacológico,
el analgésico de elecaión es paracetamol en
doc da 1gr cac 8 horas y se recomiendo el
uso de AINE y eapsaicine Iópica El uso de
AINE debo ser en dosis acecuada por el
menor tempo posible y se recomienda
ublizar asocisco a omeprazol o user cox 2,
Es Impoante el contol y seguimiento de los
pacientes

7. Balle Guna E, Esteve Vives J, Pira MC,
Hagens R, Cule Adaptación
lwarscuturol de “cuis WOMAC
‘especico jaca we ce rad y cas
Fev xp Remo 1008,28. 38.45

8. Zhang Nue 6, Meskauit RW, Aaron
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12. Gress lo ayudas Iécica) para personas de
Sarvay mé MINSAL 2008

13. Tratamiento medio en pamanas de 55 años
y Ts con att de cadera yo cl, eve
meceroda, MINSAL 2007,

203. Capitulo 27. Pie doloroso
Maria José Espinoza Velasco

El pie es una estructura comple cuye
indermnided es necesara para una marcha
suave y estable, Debe ser capaz de soporlar
cages repetlivas de múltiplos de peso
corporal, ajustándose a cferentes superticies
y vecccaces de marcha

El pe doloroso es un sircrome que
puede ser originado por miiples causas. Su
prevalencia en la población general es alta
(8,4% de la poblecón general) y aumenta en
los gupos de mayor edad sabre todo en
personas que presentan patología ciónica
como obesidad, dabetes mellus. artis
Teumatode, newopalia perférica, elo
Además se presenta con mayor Irecuenea
en personas que presenten hperaxiud
acuer

RECORDATORIO ANATÓMICO
Figura. Anatomia de plo.

La estructura ósea del pie permite def
lo presencia de 3 arcos El arco longitudinal
lateral, formado por calcáneo, cuboies,
cuero y quo metatasiamo. EI aro
longitudinal media, formado por el caleänco,
astágalo. escalcides, 3 cuñas, 3 primeros
metatatsianes y el tendón del museo tral
postenor que sive como cuerda, Y el arco
Hansverso 0 arco anterer que se unica a
ive! de la cabeza de los metatarsinos.

La dvisidn funcional del pie se puece
erganzar come antepie, mediope y retrope
eure 2,

Figura 2. Antepié, mediopié, retropié

El artepié Incluye los otejos, el arco
arieror y la región de los melersos. El
medope incluye e la regi de los huesos
del tarso por delante del astrágalo y los:
tejidos que lo rodean. El retropié está
representado por astrágalo, celcáneo y les
partes bandas adyacentes (Figura 1)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Anamnesis

Es fundamental conocer sl el peciente
presenta enfermecaces — crónicas. EI
antecedente de diabetes malus se relaciona
estrechamente con la presencia de
polnewopalía distal simétrica, Esta puede
Causar door por sl misma, © lo que voue
mis frecuentemente, causar deformidades
del pe que predisporgan al paciente a sufi
Jesones dolorosas por la interacción con el
suelo alerada 0 pot rose con el zapato Es
impottante toner clara la curación ce la
dabetes, el manejo actual, cómo leva el
control metabolic y si Pay o no défi visual
asociado ya que pacientes con mala vin,
pueden no natar alteraciones del pe si
demós tenen mals sensibiidad.

En cuanto a los natitos, es imperante
indagar sobre el tabaquismo, ya que ca
asooa fuertemente a enfermedad arteral
dla, que puede ser causa de lesiones
isquémicas.

También es rolevante preguntar por el
tpo de calzado que el paciente usa
habitualmente, su mel de actividad

204. cotidana, su capacidad de marcha y la
intolerancia que a dolor presarta en éstas

Anammesis del dolor: intensided (EVA),
tiempo de evolución caracterstcas de dolar
neuropätico (sensación de cortente, alodina
frio o calor doloroso, etc), ya que puede
presentar poineuropatia por una erformedac
Que no esté dagrostcado (dabetas mel,
insufcenca renal, hpolrvidismo, dencienca
de vtamira 812, etc), Este tipo de doer,
sobre todo si os unlateral, tambén puede
relacionarse con atrapamientos nerviosos

Topografia del dolor: dolor de antepé (por
ejemplo por reuromas interdatales,
metararsalla, — fractura por estés,
sesamoiis, orteps en game,
Fiperaperetosi), color de mectopi (orienta 2
Une! del tarso, patología del tal poster,
artos post traumática) y dolor de retropé
(que orenta a fasctis plantar © patología del
tendon ce Aquies)

El dol: bilateral y simétrico, que abarca odo
el ple (y no una zona especiica ce éste,
como las cabezas metatarsianas, por
ejemplo) orerta más hacia un Cuadro
Polneuropátco.

Factores desencadenantes: la presencia de
Un trauma ce moderada © gran Inensidas
hos inde la necesidad de desrarar tractıra,
Sin embargo, si no se detecía un waume
Imporarte, pero sl la presencia de estuerzo
cesecostumbado (por ejemplo, caminata
larga en imavewo que no realza
Pabluaimente actidad sica), pera
sospecharse una fractura por estrés.

Asociación con signos inflamatorios: esto
nos puede orientar a une allerecón pos.
lraumaiea. pero puece ceberse à patología
crónca de base. En los pacientes dabeticos
es imoriate tere presente la posted ce
estas rente una ervopelía de Charcot

Examen fisieo

Enel pe enreposo, sin carga, se evelda.
1. Presencia y normalidad de los arcos.
en especial del longlucinel medal y el
arsverso,

2. Circulación: detección de pulso pedo y
bal posterior, con especial cucaco en los.
pacientes dabetcos, ya que por las
alteraciones cel colágeno y calolicación ce

paredes vasculares pueden detectarse
pulsos de aña intenscad en ples cue
presentan ojo fujo capilar

3. Sensibilidad: la ausencia de
sensblldes protectora se rolaciona con la
presencia de polneuropatis.

A. Hiperqueratosis: las que ss presentan
en la planta del pie se rolacioran con alas
presiones durante la fase de apoyo de la
marcha; les que se encuentran por dorsal
dan cuanta de excesivas presiones causadas
porel calzado en dira zona (Figure 3)

Figura 8. Zonas de hiperqueratoss.
CE

cao

5, Signos inflamatorios: descartar aura
agudo. Silos hay, pero el nivel de color no se
correlaciona con la magntud de estos,
descerier diebeles meine y pose
arecpala de Charcet (puede presentarse
como el evento que leva el diagnóstico de la
patología de base),

6. Inspección del zapato: el tpo ce
Zapato utlizado puede ser determinante del
or, sobre toco en mujeres que usan tacos
aos y hormes estrechas Si el zapato está
¡gastado en forma dispareja puede indicamos
Que estamos en presencia de una alteración
de la marcha, Esta pere del examen reviste
especial Importancia en peciertes diabéticos,
dado que debice alas alteraciones sensiives
distales que muchos de elos presentan, a
veces se encuentran cumpos extraros certo
del calzacio que pueden causar lesones y
dolor, sin que el ncviduo se haya percatado
deelo

Con el pie bajo carga se eva:
1. Presencia y normalidad de los arcos.
silos arcos esizben presentes en reposo y
se pierden bajo carga, podemos estar en
presenca de hipetlaxtud arteuar à
dstuneén del múscuo tla! posterior. Si el
arco longludinel medial está muy exegerado,
estamos en presencia de pie cavo

205. 2. Postura que adoptan los dedos: 'a
presencia de dedos en gara o mart puece
Ser la causarte del dolor Esta akeracién
puede presentarse on forma ciopálica ©
Asocaca a polneuropatla perfévica,

3. Zonas de mayor carga en la superficie
plantar en general se hace con ayudo de un
podoscopío. pere si este ro está dsponible,
se puede observar al paciente de pie e inferir
en que zonas esté siersendo mayor presión
plantar de acuerdo à la postura que adopta
En bipeco.

Estudio

Radlograflas: son tiles para cescatar
rectas o luracones, así como alteraciones
tumorales © Ifcocores del hueso. En
general se soletan — proyecciones
amtoropostenor y lateral de! pte bajo carga, y
se pueden pedir pacas adconates con foco
en alguna zona espectica del pe que sea
especialmente sospechosa de lesion. En à
mayor de los casos de door ce ple este
estudo será negatvo, pero en caso de
halszgos palolégicos proveblemente debe
complemertarse con TAC O RNM

Ecografla de partes blandas: se solcta en
caso de sospecha de lesiones ce partes
blancas, ya sea que se pense en rotura ©
lesion ‘parcial de ligamentos © se este
buscando la presencia ce colecciones ©
peuromas,

Estudlo electrodiagnéstico: en general no
tiene apicación en patología colorose cel pe
9 mo ser que esta se relacione con
Alteraciones del sitema nerviosos pentenzo
(Ceuropatlas, arapamıenıos, etc.)
Podobarografia: es un examen funcional
que mide presiones plamares en ía
Uipedestecen y la marche y permie acemás
medi resultados de tratamiento con tests
el pe

Laboratorio general: iti si se sospeche
Paiologia crónica de bese que no heya sido
Siagndsticada previamente como gow, arts
reumatae, DM, IRC, etc

MANEJO GENERAL

Depende de le entidad quelo engine, sin
embargo hay elgunes mecidas que son
comunes a la mayoria de las patologías y
Que requerren la participación de un equipo
inerdscipimario con médro, enfermera,

nuticerista, — kinesiólogo terapeuta
ocupacional, resta, podälogo, zapatero.

Uso de calzado adecuado: sl uso ce
calzado inadecundo se puede relacionar can
dolor 0 con lesions graves, pero ro
dolorosas en el caso de paciemes can
Ateracioros senstivas (nourapata panféca
asocada 0 diabetes mollus u olas
enfermedades que afectan el sistema
nervioso parféreo)

Si estamos fente a un paciente sano,
sin alteraciones importantes del examen
fisico, que usa un tipo de calzado poco
anatómico (argosto, taco ato, parte antorior
muy bajo, eto) la primera mecida sera
recomendar un zopato més Sómoco que se
ajuste más a le forma cel pe. En general se
recomienda el calzado ceportvo de buena
cala.

Normalización del peso corporal: si el
paciente presenta sobrepeso, se recemienca
ina reducción Gel mismo, para recucir las
cetges a nivel cel pe y 881 procucir alo
Siomátco, Esto incluye deta y ejerotoo
078000 de baja iters.dady bajo impacta

Adaptación del nivel de actividad: en ia
primera etapa cel tratamiento se les pe a
los pacientes evtar la acticad intensa, si
ben la mayoría de elos ya lo han echo
espontáneamente a causa del door.

Remoción de hiperqueratosis. le presencia
de calos Incrementa las presiones plantares
y con esto el color Si al examen se
encuentran mperqueratosis plartares, es
neceserio menejaras, Esto se puede hacer
medarte cremas lubricartes en casos leves
9 que contengan wee al 10% en cesos
moderados. En casos severos se debe
recur a la podologíe. ES imperante
establecer que si el paciente tiene defi
sensitvo, no debe realzaree él mismo la
remoción de callos, y debe recur a un
podélogo que tenga experiencia en este
campo.

Manejo farmacológico, en cuadros de curso
ciónico, si e delor interfere con les
actividades. cotidanas de la persona, se
puede ww tramadol asociado a
paracetamol, la mentención ce este
tratamento depenceré del éxito conseguco

206. con las acciones renizacas con el manejo
specitco de cado alteración

Óntesis del pie: muchas veces el delor de
los pies responde a ma dstrbución de las
presiones en la superficie de éste. Por mecio
Ge plantas, calzado o la combinación de
éstos, so pueda lograr el retro de presiones
de cienas áreas más sensibles 0 expuestas.
hacia ctras más amplas o resistentes
cismnuyendo ast el dolor y el riesgo de
lesiones.

Existen des tpos de partiles nechas à
media:
+ Ortopédicas: indicadas en parientes
que presentan deformidades, pero. que
mantenen un grado de Nexbildad del pe
ue pormde la modificación de la deformicke.
Se loma el molde del pe mediante un
pedigrao (aparato que conste de une
Supertele entinada que marce las presiones
solve papel al cargar el pie) Los elererios
de uso más frecuente en eles son:
Barra retrocapital borra oblows que pasa
posterior a las cabezas de los melalarsianos
Y cuyo objetvo es retiar presiones desde
es
Botón retrocapital semejante a la anterior,
pero más pequeña, solo felra carga de los
Inetatatsianos centrales
Arco longitudinal elevación medial que
puede sete pare dar forma a un arco caldo
5 para aumentar el área de contacto en caso
Se un arco excesivamente elevado.
Horradura de talón emo en formo de
herradura 0 U, Indaco para relrar presiones
del érea medal del telón
Cuñas: mecialos o laleales Se usan en
casos de pies pronedos 9 supinados
Tespectvamente, sempre que sean flex bles,
para mejorar a postura bajo carga.

las: se incican en pacientes con
Fes que presentan deformdaces
estubturadas. Se usan en combinación oon

calzado ortopécico, dado que su altura no
permite que quepan en un Zapato comercial

MANEJO ESPECÍFICO POR PATOLOGÍA

METATARSALGIA

Es lo causa más frecuerte de dolor de
pe. Se tata de una entdad bien reconocida
ero poco defnéa, que se caracteriza por la
prosenca de dolor a nivel de las cabezas de
los metatorsiaros Su curso puedo ser agudo
O crónico, y también darse en forma
fecureme. El delor aumerte con la actividad
y dsmnuye en reposo Generalmente ro se
detecto un factor desencadename Al
examen físico hay dolor a la palpación de las
cabezas de los metatarsianos, y puede o no
haser calda del aro anleer e
Apercueralosis planar bajo las cabezas de
108 metatasos.

En cuanto al manejo otesio, se sugiere
uso de plantiias oropecicas con bara o
botón relrocaptal, sepenciendo de cuantas
cebezas metatarsiaras esten involucradas.

NEUROMA DE MORTON

Es une degeneración del nemo digtal
parar acomparaca de una tres
perneural. Causado por Imacien del neo
inlerogtal por comoresión entre las cabezas
metatarsaras, Usualmente se localiza entre
13° y 4 metatarsiano (75%) y entre el 2 y
3° (17%). Su modencia mayor es en mujeres
entre los 15 y SO afos, sin embergo, tambén
se puede ver en la tercera ecad

‘Se preserta como dolor neuropéico cue
aumenta al mantenerse de pe. Se alwia con
matae de la zora, À examen hay dolor arte
la presión, el comprimir las cabezas de los
mmetatarsienos por corsal y plantar o à la
presión tansversa,

El manejo cnésico es con plentila cue
leve botón retoceptel a nve! ce las cabezas
rvolucradas. De no cecer con esto, más.
medidas genersies, se puede realizar
initracén Iocel con cocos, siempre cue
na haya contaraicación pere ello.

DISFUNCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL
POSTERIOR

El tendón del músculo tial posterior es
el principal establizador cinémice del 2162
jorgtucinel meciel Su disfunción es causa
de pe plano acquréo en el edule. Al

207. examen so aprecia pie plano valgo con
abducción del antepié Su pategena es
Segenerativa y se preserta con mejor
frecuencia en adultos mayores de 50 años

El tatamierto intenta corregir el valgo de
relropié y prevent su progresión Se sugere
indicar Sereees guacos por kinesciogo,
para elongación de trés sural y
fortalecimiento del tbial posterior o indicat
plantilas con aro longitudinal o cuña media
En coso que la deformidad en paro valgo
sea severa y rigida, se sugere dervar 2
traumatología ya que lo más probable es que
les mecidas anteriormente menconades no
Surtan efecto y el plo requera realineamionto
aurirgieo

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL TARSO

Es la nevropatie por araparmiento vel
¿el tone! del tarso del nerve Lbial poster.
Puede ser idepálico o causade por masas,
prominencias Geese, plexos venosos. Se
presente como — door pereetesias,
Fiostesias en región mecial y plartar del ple
Al examen, los sinlomas son reproducibles a
la presión sobre el tere! del tarso, 5 ia leión
es severa y prolongada se procuoe atrofa,
atereciones ce le Senstuidad. de 2
coloración, pérdcia de la sucoración plantar
Es necesario el manejo de la causa en
caso de lesiones compresivas. Si el cuadro
iclopélico puede tratarse con terapia fisica
para alvo de dolor y con fármacos de uno
haolual en manejo de door newopétioo
(varnac, pregebalina agentes topens como
la capsaiena, elo) y eventualmente con
infittación

TENDINITIS DEL TENDÓN DE AQUILES.

Su etolegla ro está bien etnia. Hay
¿olor en el taón en la zona ce Inserción del
Tendon, en ejer o marcha. Al examen
iso, la dorstienén del ge es colorosa, El
mane's es con terapia flsca y farmacológica
para alo del dolor y cuendo éste sea
menor, se pueden cr ejerecos de
elongación

FASCITIS PLANTAR
Aproximadamente 10% de la población

lo presenta en algún momento de su vide, La
palogenia se relacona con degeneración de

bras colágeno por microtrauma repattwo
cerca de la Imerclén de 'a fascia plantar
Generalmente se manfiesta el dolor en la
zona de insercón en la uberosidad tema
dei calcánoo.

Están más expuestas a presentar esta
patología les personas obesas, quienes
presentan dsmirución de la lon dorsal de
todo, ples planos pies cavos, © can
excesha pronacén Se presenta como dolor
nia planta del pie, más Intenso al levantarse
o en la bipocestación prolongada Al
examinar al pacierte el dolor se localiza an
regón arteramedal dei calcaneo al realzar
une doreilxién de dedos

El manojo se realiza con terapia fisica y
farmacológica pere alio dei dolor
complementando con — ejercicios de
‘elongacion dela fascia y de rceps sural. Se
ireca una plrtila onopéciea con arco
jongtucnal para der soporte medal y
herracura de talón para cescargar la zona de
irserción se la fasca. También se puece
infrar la fascia con corteaides si no nay
contraindicación

ORTEJOS EN GARRA

Idopáticos © relacionados con pol
newopelia períérca. Hay un desbelance
mascar en ei cual predomma la
musculatura extirsece por sobre la
inrinseca Esto leva a una hperexensión de
la falange proximal de los decos, que a la
larga hace que la alrohadla grasa que
recubre las cabezas de los melatarsianos
mgre haca proximal, dejando los extremos
óseos muy expuestos a presiones excesivas
Al interactuar con el calzado y e suelo en la
marcha. Además la antculación metalarso-
falárgca hperexencóa se acompaña de
una interfelángca proximal muy fectada
Esto de mayor elum tolal el pe,
‘exponéndolo a lesiones dorsales causadas
porel calzado,

El mareo inoluye ejercicios: para
Hexiblizar los dedos y la faecia plantar Si
sen fexibes. pueden manejarse con plentila
mtopédica con barra o Ectón reracaptal Si
son tige, en especial en pacientes can
ateracioros sensitivas, es necesario indoar
un calzado ortepédeo con caja puntera
(roción dorsal ameror, que recubra los
dedos) olvaca, acompañado o m de
Pantilss. molceadas, cepenciendo de la

208. severidad de la deformidad y de la alteracién
senetva que pueda estar asociada

PIE CAVO

Puede presentarse en forma idiopática ©
asocad a polreuropatias. Puede ser causa
de doler dado que hoy mala cistribación ce
los presiones plantares (zonas que cargan en
exceso se vusven colorosas), Si el pie aún
es fexbe, se sugiere marejo con terapa
Misco pora Hexblizarlo y uso de Planilas
ortogédoos hechas a medica, con arco
lengua! y barra retracapia!

POLINEUROPATIA PERIFÉRICA

Dentro de éstas, la más frecuente es la
polneuropatia ciabetica, Existe un porcentaje
Ge éstas cue son dolorosas (con las
caracterstoas clásicas de dolor neuropático),
pero lo más frecuente es el deterero de la
Sensbildad asociaco a defommdad del pe
(decos en gara, hperqueratosis plantares)
Que aa large es lo que ocasonan door.
Tamoén, en casos ce diabetes ce larga
data con mal control metabólico, puede
presentarse la newoosteoartepatla ce
Charcot. Se trata de un proceso desiuctvo
óseo y aricuar asociado a défier senstwo
ongnado en la medula espinal o nervios
penfércos. Su causa més frecuente en la
actualicad es la cabetes melts, pero no la
ünea. Puece presentarse en su face aguda

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Se

con muchos signos inflamateroe y gran
defommidad pero con cer leve (no
concordarte con el examen del pis) Es
neceser tener en mente, dach que muchos
Veces se confunden con facturas y el hueso
osteoneuropétca no sopera la colocación de
Semartos meldicos estastizadores (ia
Giugia en el agudo está contrandench)
Esto puede hacer que un pie potercalmente.
rescatable termine en una amputación

En caso de pies que presenten secuelas
de artrepatia de Charcet, con deformidades
estructuradas, es necesario el uso de
Parties maiécades con cazado a la meda
80 por vida, requins renovación perácica
de éstas, con una frecuencia (anu, banual)
que dependerá del nivel de actwidad del
rode,

Acemás de todas las medidas
relacoracas con las aneraciones especiicas
de pie que tenga el paciente en cuestón es
vial el seguimiento continua y la ecucación
permanente al pacente y la famila, para
eutar lesiones graves que puecan
compicarse con amputaciones perciles ©
totales ce! pie

Ee receso recordar acemás que los
pacientes que presentan amputaciones
parciales del pie, tenen incrementado su
efecto blomecanto en comparación al
estaco previo a la cxtresis, y están en alto
riesgo de presentar nuevas lesiones en el
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209. Capitulo 28. Fisioterapia
Alfredo Gutiérrez Otárola

La kresiolgta en el adulto mayor debe
ser multidimensional, orenlaca a cetectar y
retar los problemas y défict en las esferas.
biológica funcionl, psicológica y social, lo
que pemirá Uezar ura estratega
terapéutica racional extuustwa e integrada

Dentro de las herramientas con las que
cueria e knesióiogo se encuentran los
Agentes físicos. Estos son clspostivos
blomédeos que se aplean a un segmento
corporal afecto por dwersos pronesas
patológcos, con la finaldad de obtener
analgesia, controlar el proceso Inlamatore,
favorecer ia recuperación de los lejos.
mejorar la funcionalidad del segmento
comprometido y facitar la seción de las
diverses medidas de rehabltación (C. Are,
2000)

Las ventajas de «lizar egertes físicos
es que su costo es bajo, ayudan a dir
ei 120 de fámacos por sus efectos
sistémicos y locales, además de permit
múlticles maneras de apicación, haciéndolos
adaptables 2 casi cualquier lesión ©
Entermedad

La edad avanzada no es un erlerio que
fundamente la contraindicación de algún
agente físico, aunque sí es necesaro
conocer cada agente físico y ajustar su
dosificación en cuanto à ntensidac, tiempo.
frecuencia y mecalidad según las
coracterstcos fisulres de este grupo etario
Exieten stuaciones © cambios orgánico
metabólicos que se producen en este periodo
Ge la vida, y al conocerlos se eutará los
factores ce riesge más imperantes y
slemnuirs o se aimmars los factores
adverses en los ancianos. Por lo tanto, se
requiere una evaluación individualizada,
tenendo en cuema la presencia de
stuaciones que conandiquen el uso de
algún agente fisico o modalides en particular

En el aduto mayor, con frecuencia
encontramos comorblidad, por lo que a
probablidad que se _ dlagnostiquen
enfermedades en las cuales se cartaincique
algun ageme fisio puede ser mayor
Algunos ejemplos son la enfermedad dei
odo sinusal el eremento de marcapasos y
rreopiasias malignas con la ecac.

Los agentes físicos @ wilzer en los
adltos mayores en general son los
siguientes.

Hidroterapia

Es la apiceción del agua para el
tratamiento de la dsfuncén Macs 0
úsiológica. Las propiedades físicas del agua
(eonducividad | térmica — Totablidad,
resistencia al momento, > presión
hcrostálca) van a favorecer una serie de
efectos fsllógicos en el organismo ©
‘Segmmento corporal que se sumerge.

"A riel. múscuo-esquelétco parmis
reduci- la carge corporal y ortalecer la
musculatura, a nivel cerdovescular permite
meprar la creuacién local o sistémica,
rec la frecuencia cardaca, la presión
area y el edema y a nivel slco6gko
name telajacón O acieción según el
método de apicación Muchos de estos
efectos se traducen en dismirución del dolor

Dent de las formas de aplicación de la
hroterapia se encuenta el ubien de mano
y de pie el tanque de Hubbard y las piscinas
emperedas (Figura 1), Estas Úlimas son
may dies para la realzación Ge ejercicio
fisico dentro del agua ya cue Dirda
descarga de peso corporal, de gan uidad
en pacientes gerätieos con algún tipo de
patología que necesite redueción de impacto
lante la actividad física (amos: 0a case,
rodla a columna, osteoporosis avanzada,
Obesidad mörbida, fracturas, inestabiicad
ligamentosa, eto) o para fotalecer músculos
parétcos à dolores como on enfermedades
euromuscueres o fkxomielga

210. Figura 4, Tanque de Hubbard

Figura 2. Compresas hümedo-callentes.
‘en lumbago

La héroterapia Iocalizaca se debe ear
en ceso de existir heridas ebieias, sospeche

Un proceso infeccioso © necplásico. Para
le inmersión de cuerpo entero se debe
conscerer además la presenca de
insufcenca cardiaca, incontinencia, me al
gua y enfermedades respiratorias

A pesar de los beneficios su empleo
tiene Imizcones debido al costo de
Instalación y manienimento de los cupos.

Teemoterapia

Es la aplicación terapéutica del calor
debido à sus efectos analgéscos, de
vosodiatación de Incremento Sal
metabolsmo basal y ce extensblidad de os
teicos.

En pacientes geriticos es necesaro
tener precauciones, ya que en elos se
precucen cambos en la pil: la superice
cutanes se aceigaza en un 15% a part de
los 60 años, la dermis perde un 20% ce su
espesor y latermorteguizción ante el calor es
menos eficaz contencenca ala hipotermia ©
golpe de calor en temperaturas extremas,
Peor aun, en mucnos ancianos aumenta el
Umbral colorose debico a una ateracon de /a
percepción sensorial Porlotarto, para evtar
Quemacuras, se coben ajustar tiempos cortos
¿e tratamiento y reslzar vatancia constant.
tras condones que se consideran como
una contraindicación para aplcar calor son a
tombes vena, hemarrage reciente,
tumor malgre y anesteea ce la pel

Se ha utlzado calor superficial para el
maneg del doler (en forma increcle por

smnvoién de espesmo © de ques) y
para aumentar rangos de movimiento

teuer (por la iexiblización de igementos y
cepsula arca)

Dentro de las modaldaces de calor se
encuentran los baños de paralına (muy ities
fen pacientes con arcs y ats de mano).
bolses de calor (o compresas húmeco
celentes como muestra la Figura 2)
lámparas. irftaejes y la temoterapa
profunda (onda cora), de menor uso hay,
debido a una menor costo-elecividad
comparado con as compresas

Grioterapia

El uso terapéutico del fro tiene acción
analgésica, disminuye el metabolismo basal,
reduce el edema y pomuee la
vesccorstición, de gran ullded en
procesos — irfamatomos. En la. función
newromuscuar el fio produce disminación de
la velocidad de concuccón, elevación del
¿mbr del dolor y disminución del espasmo
muscular,

Se debe tener precaución en pacientes.
com hpertensión — pieles sensibles,
insufeencia vascular perfäica O en la
aplcacion sobre nervos (radial peroneo) Al
Qua quo con la torraterapa con cala, so
debe hacer una viglaneia constant, ya que
tanto la hidratación de la fiel coro la
senstildad de las personas de edad
avanzada por lo general es Inforor à la
meda

Las formas de aplicación del fio son a
través de bolsas de hielo, toalas helados,
spray con vaporización de fro, eto Les
bolsos de fro disponibles en el mercado
Centienen un gel que se martiene semissldo
ento O y 5°C. lo que contivuye a adaptarse
Alas ses suertes corporales,

211. Electroterapia excitomotriz

Es ol uso de corrientes especificas
tirados a fumer lo contracción
muscular inducida por el campo eléctrica

Se pueden ulizar comentes
exchematises copenciendo del graco ce
atefia muscular que encontremos on al
examen fico cel pacierte. Se postula que la
estimulación eléctica fortalece los músculos
par sobrecarga (sumentando la cantidad de
Soriente según toloranca del paciente) y por
le especicidad con que se contraen antes
les fires musculares tipo II Aun 28! ei

ón de rectutamento no es el mismo que
el comando voluntario y es preferible la
actividad voluntaria Sin embergo,
Sepenciendo del tino ce paciente y el greco
Ge arota yo deblidad la combración de
electroestimulacion y cortraccen muscular
VoUana resuta ser de mayor ube

Las prncipeles Incieecones ce le
estimulación electica son en pacientes con
problemas omopécicos o con músculos
Senervacos (para retrasar o reverir ia ara
Y fibrosis). Tamia se na descrte como una
trata para estmuar la curación ce
hendes y controlar eledema

Demancan a precaución de no usar las
que tengan algún componente gaivarico en
caso que el paciente tenga osteosimess
Tarbien se debe evtar colocar en pecentes
con marcapasos o problemas cardiacos
severos, 0 cerea cel seno carolideo o zonas
con rombosis,

Figura 3. Electroestimutador

Electroterapia analgésica

La estimuación eléctica transcutánea
(TENS) es hay la técnica Slecroterápca més
económica y eficaz para el contol del dolor
en patologías neuromusculares, Uñizando
Sécrodes de supefle y pusos de
Corentes bifésieas generalmente de foma
rectangular se consgue estimar nervios
pertércos y por medio de elos actuaremos
sobre los asteras de contol del color La
modulación del color ocurre mientras se está
picando el TENS (Figure 3)

Las precauciones espociicas para este
grupo elare son posos Goinciden on la
mayoria Ge los casos con las precauciones
generales para los equipos de baja
fecuenca teles como ro ullzar el TENS cn
pacientes con marcapasos [cercano a zona
cardiaca), precaucón en zonas de escasa o
Aula sensibilidad, ro uilzar en pacientes que
Sulran de arrtmias u otras erfermecades del
corazón a no ser que su cardilege lo
recomiende, precaución en pacientes con
rombotentis pues al apicar TENS a alta
inlersidad podíamos — provocar el
desprendimiento de pequeños tombos,

ajuste de los parémetros del TENS
(recuencis, curación de pulso y tempo) será
regulado por el kinesilege, mientras que la
rersidad dependerá del gaco de
sensblides de la piel que preserte nuestro
paciente, por lo que se have neveserio
evaluar ésta, previo al ajuste dela Imensicas.

Ultrasonido

Es el uso de les ondas procucidas porel
sonido a alas frecuencias, areoeoor ce los
4-3 Mz (Fura 4)

Es úl en el ecuto mayor ya que los
efectos térmicos del utrasorido aumentan la
relación sanguínea, favorecen ia relazción
muscular y exensibiicad de teidos blandos,
aumentan le permeablicad de la membrana
Celular, aumentan la regeneración tisular y
tienen acción analgésica, Su efecto ee simular
a oras modeldedes ce calor excepto cue
acenza una mayor profundicad y calienta
‘reas mas pequeñas.

Al ser combinada con elgin gel
antirilamatoro y por medo de un proceso
lamaco iortoforeste, se Inga penetración de
Jes componentes del gel y así se consgue
reducción del dolor a revés de la reducción
dela nlemecón.

212. Figura 4 Ultrasonido en hombro

Las principales epicaciones clinices del
ulsasondo son el esiramene ce tejdos
blancos acortecos (capeulis de hombro,
atrlibrosis de rocile, ete), reducción cel
color, lesiones tendinoses y Igamentocas
era

En el enano existe con más
probabiidad áreas de Insuliiencia vascusr,
por lo cue no debe aplicarse ultrasonido
some esias áreas, ya que la inigecón
sanguinea puede ser insuficiente en relación
coma cemanda metabôice. Los ultasonidos
pueden uliizerse en pacientes con implante
meisico, ya que po se aumenta en exceso a
Temperatura en los tejidos blancos aunque
resulta comencente no utizar dosis elevadas
ar el US en forma puis.

Referencias.

Las containdleacones del US son
escasas. Padiamos clar que cuando les
pretesis son comentadas, los Ulrasoridos
eben uiizatss con mucha precaución y à
muy bois dosis En presencia de
marcapases. debo evitarse la apicacion de
US sabre el area cerdiaca debido a que
pueden interfer con el stro cardiaco

Laserterapla

Es tl on el acuto mayor por su acción
amtinlamatora, analgésica artiedematosa,
Hambaitea por rormalzer oruacen,
aumertar la presión tsar de exigera.
estimular la regeneración de los tejidos y
estimular los factores generales y locales de
la defensa nmunosgca

No se debe olvidar que la hidratación y
la sensibices de la pel cel anciano estan
dsmmucas por lo que la viglanca debe ser
constante para evtar quemaduras.

Magnetoterapla

Tiene efecto analgesico, aniedematose,
artllamatoro, antagregante, estmuador
de la regeneración tsar y favorece el
ineremento ce la actividad inmunologice,

Se coxe evar si hay tendenca a
hemorragas, enfermedaces Iscuémeas
graves del corezón marcapasos, eplepsi (si
e coloca en la cabeza) o existe material de
Ostecsinesis en a zona ce acción.

Michel H Cameron, Agentes físicos en rerablacón, de la imestaacón a prácica, Ja eii, eve

Saunders, 2003,

213. Capitulo 29. Terapia intervencional
Lorena Cerda Aburto

La terepie intervencionl o infación se
Seine como le meducén de un
medicamento en une zona del cuerpo =
eyes de une agua. La ecmnstracen local
de susiancas químicas a nvel intearicuiar ©
en teidos Darcos es una de las modabcades
lerepéugicas que produce gran alv de la
Snlomatelogie en las“ enfermedades
méscuo-esqueléices, con escasos efectos
secundarios

En la historia, Parace'so en el siglo XVI
fue el primer avior en escribir el quico.
extraido en una aroventesis Luego mo hubo
major interés en este lema hasta la primera
mad del siglo XX En 1640 se publca el
benefñco de inyección de procaina en
gonariosis y burslls de hombro. En 1860,
Folander publica el benefi de la nfilracón
con carlisona en odie. En la segunda mind
del sigo XX se desarralan los coicoides de
depösto y se masfíca la lícnica de
inftación

Los obetvos que se persiguen al
realizar este procedimiento son deminur el
dolor acelerar el proceso de recuperación,
controlar la inflamación, permit el reposo de
estueluras aralómices, dsminu el espasiro
muscular, moduar el newoeje, reducir a
dosis de fármacos orales e insertar más
rápidamente al acuko mayor en a
refabltacén

La colocación de un medicamento a
través de una Inflración tene efectos
beneficiosos por sobre ol uso de
medicamertos orales ya que los resultados
Son més répidos y duraceros, se eutan las
resociones adversas de ls fármacos orales y
‘agregar polfarmacio al paciente.

Existen drorentes motos que justfican
la realzación de nftaciones En geriatria

ene los que poctlamos destacar que el
lo mayor tiene ala prevalence de
patología músculoesquelélca dolorosa, la
fénes es senila luego Ge un
entrenamiento, precisa de poros recursos y
asumblee en muchos centros de saut
ircuso en atención primaria Los dures
mayores aceptan y toleran bien el
procedimiento "(mejor que los dures
Jóvenes) y los resultados clinicos son muy
favorables y tapos, con escasas
compieaciones.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En forma general se podría decir que se
recomiende realizar una ifilreción en un
paciente que presente patología dslorosa
monolocal u olgofocal (afcular o de tejidos
bandos), patología dolorosa polfocal, pera
con mayor severcad manafoca u olgefocal,
con insuficiencia de tratamiento
farmacológico yo rhabllador,
corteindicacón de als tratamientos.
necesidad de recuperación funcional fápida
yo necesdad de conto! anslgésico prev al
tratamiento rehebittador

Las paloiogias que se benefican de la
infitracón invaoricuar son la arts
reumaroido y otras artropatias inflamatorias,
artepatias por depósto de microcristales
(Gota y pseucogota), artrosis de radiia,
ble, hombre, mano y copsultis acheeiva
de nombro. En acuto mayor las nftraciones
más comunes son en rodlla (Figura D.
hombro (Figure 2) y trepeciomstacarpiana
figura ©) Exton innumerables
enfermedades de tejcos bandos que
responden a infiraciones y se resumen en la
Table

Tabla 1. Patologlas de tejidos blandos susceptibles de Infitraclön.

Supreescapuar
Codo epiconditis,epitroctets,

{endintis iccuitica, busts llopectinea

venta

= Hombro ends Bal bursik subaciomial, Tennis del suprasepincso HEURE

ndreme del tinel cubital
- Mano terosinovils de Guervan, sincrome de tine! carpiano, dedo en gato
* Cadera burslis rocentérea, merelga parestésica, lerdinfis del psoas y fascia laa. bursts ©

- Rodilla: bursli 5 tenis anserina bursts prepatelar
- Fie tendinitis 9 bursiis aqullena, neuroma de Morton, sindiome del tine del tarso, fascelis

214. Figura . nfittación de rodilla via medial

Las patologías dolorosas que se
benefician de bloqueos con anestésico local
son las cicatices dolorosas & sindome
miofescial. el doler crónico con signos de
Senstilzación espinal, el sinctome de dolor
regional complejo y como prueba terapéutica
cuando se asoca dolor y espasticidad
A pesar de los innumerables beneficios
de una Irétación debemos tener claro que
existen cicunstancas que cortralndican su
aplicación. Dentro de éstas encontramos la
lesión da la piel sobre el sitio de punción,
infección intra o peraticular trastoros
severos de la cosgulación, bacteremia. HTA
© DM descompensado. alergia a alguro de
los fámacos Tampoco se puede realzar si
se desconoce el clagnésico preciso, el
paciente tuvo infraciones previas sin éxto,
Presentó remoción adverso medeamentots
en infitrcién previa, ol sto a infra es de
muy fic acceso 0 el paciente está muy
Existen normas generales para ia
realización de une infración
+ Informar al paciente sobre la naturaleza
de la técnica. posibles. resgos y
complcaciones, así como el benef
que puede esperar. Se puede «lizar 6
documento de consentimiento informado,
= Realizarpor personal ertrenaco.
+ Solistar apoyo de una lercera persona
+ Conecer la anatomia de las estruetuas
ancuares y de los tejidos blandos a
inner.
+ Elegir la vie de acceso más cómoda y
segura, marcando el punto slo prefire
+ Elegr la aque ececueds a cece
antelación lepco blanco,

Figura 2. Infitraciôn de hombro via lateral

+ Tener todo el material preparado antes
ce cemerzar la tenes

+ Segur siempre una rigurosa acepsa
Una vez proparado el campo estén no se
Gebe realizar exploraciones innecesarias
‘que rompan dicha asepsia. Nunca debe
tecorse la agua para evfar el neago de
infección

+ Introcuat la aguie de manera suave, sin
brusquecac, Sn realzar mommertos
exermpordneos © mulicreccenales sin
Pecesicas, Si tenemos que inflar en
banco" retrar la aguja al menos un 80%
ce su longiud ames de cambiar la
rección de la meme.

+ Atos de inyectar ol fámaco y ante
‘cuniguier cambio de posición de la aguja.
coriorarse medorte aspiación que ro
‘se esta en la via vascular

+ Si se Ina con proximidad a un ej
pervioso, pregurtar al paciente si Pola
peresteses o dolores lencnartes, para
star esionarlo

+ No acmiiirar más del volumen que
‘Boma cada arteulación tedo blando.

+ Tras la infitraciin, proteger con un
apóstol so de punción

+ Recomendaciones postíiittacan:
reposo relato cel sio nrado por 24 à
48 Ars, helo local, artinflamatono ro
esterodal por 2 a Cías. Ciar a contol 2
8 7 diss postinílcación,

+ Frecuencia de infación: Espaciar las
infitraciones entre 7 dias y 1 mes No
inftrar una mama articulación más de 4
veces al ano ni más de 2 consecutivas si
son ineficaces. No infitar más de 3
niculaciones en una mama sesión

215. El instrumental necesario para realzar la
infitracion oebe ser ester y desechable. Es
imporarte contar con cists meceics ce
aguas cesecnatles (el 2561 y 216 112),
Jerngas de punta rosea (ce, Sco, 1000,
ce), paños estenles de campo qurtrgico
(siempre en pracecimanto ira-arieuar) y
Guantes estérles 0 ce procedmento de
Sistinios temanos,

COMPLICACIONES DE LA INFILTRACIÓN

+ Infeccón arteuar es la complicación
más grave Ocure aproximadamente en
790.066 Inftaciones.

+ anis posinyecciôn ocre en el 1.35%
de los sesos y se caracterza por una artis
“aguda por mitoctstaes de coficoides en las
48 horas siguientes a la nilracón. Es más
probable con el uso de metipreanisolona

+ Reacoën alérgica al medicamento

= Roturas lendnosas: no se deben hacer
infitraciones con comovices inratencinecs,
especialmente en tencones de carga como el
rotulano o acullano,

+ Arropatiacortcocea: se ha cescrto que
la iniliación repetida de una mure
aiticulecion (más de cuatro veces al ara)
puede producir una artopatia semejane à
ta artopatía neuropatica

= Sincope vasovagal: por color Intenso
cuamte la técrica o en personas
precispuestas o aprensias.

+ Hematoma en la zona infrada,

+ Infeccónde ple! en ia zona infec,

+ Neumolérex en bloqueos de puntos
Sail periescapuleres,

= Etectos agence denvados ce su
Siusén a la crculación sstémica. (por
Soticate o por anestésico local

Figura 2. infiltración intraarticular de muñeca ytrapecio.metacarplana.

FÁRMACOS

Existen diversos fármacos disponibles
para uso en procedimientos de infitraciones
‘Se dove conocer sus acciones y efectos
diversos para elegir la mejor opción

Corticoldes

La apilcación de oorienkles por via
intoericular o en tejidos blandos requiere
“ormacones retardadas 0 de depdsto que
les conferen ura monet selublicad y una
mayor persistencia y duración cel oferto
lecal, necesarias para consegur la eficacia
linea,

Existen versos análogos sintéticos can
potencia diferente aunque eficacia simler
Somo san acetato ca betametasona can
foto sácico de belametseons (dacam
rapileto, edoten raplent 3 m), diprapiorato
de betametasona con fosfato sódico ce
betarelasena (crenclevel 1 mi) acetato de
metipredrisclone — (depo-mecrol 1 mi.
hexacelorido de tramcinoora (kenacart
50mg en Sm); este Úlima es el que mejor
resultado ha aporade, probablerente por su
menor solublidad y una duracion del efecto
local más prolongado,

Los cortcodes cisminuyen la siniess de
colágeno, inhicen la accén de la insula,
estimulan la lois, aumeman el
cetabolsmo proteco penférico, disminuyen la
ansorción intestinal de calcio ele, A traves de
la acción artirfiamatora el cocido inte
la fagoctoss por neutrélics y macréfagos,
inhice liberación de enzimas y producción de
ctoquinas promlamatonas (Li y TNF),
inne la sintesis de medacores de la
inflemecén (COXZ), produce reguizcón
negativa. sobre colagenasas, alera el

216. balance de ctoqunas a favor de las
aminflamatoras (1:10, TGF-3)

Los efectos ‘adversas son a
osteoporosis aumento de riesgo ce
infección retardo en eieatraacién, mipatia,
osteonectosis, Ipertensión. akeraclones de
lo pel edema, hipergicema, glaucoma,
hemorraga cigestva obesidad csrtripeta

En artrosis expormental en animales
reduce el taraño e incidencia de osteottos y
el dre amour También se ha visto
cismnución del grosor del cartlago y
conformación del condracto. En humaros se
ha observado benefcos de la infitación
intraarieuar en mejora del dolar, pero no en
uncionalcao La duración del efecto es entre
2 y 12 semeras El efecto analgésico es
smiar entre Dacam y Cronoievel, sn
embargo cronelevel y trameinaiora cura
más tempo, Un estudio con infiracones
cada 3 meses por dos años no evcenció que
aumentara el daño aula.

Anestésicos locales

Se puecen utlizar solos o mezclados
con coriccides cuando, infitramos tejdos
blandos (Figura 4 y 5). También es posible
que les mexes de ambos en las
inftraciones Itraeticulares dismiruyen à
frecuencia de ans por merocrisales ce
Softioides, dado que disminuye su
concentración Ejemples de anestésicos
locales a utlizar son: mepivacalna, Idocaina
y bupivacaina

El más usado es lidocaine al 1% 0 284
La Idotaina es un anestésico local que
ejerce sus efectos en los canales de socio en
el axón, previendo la despolanzacón cel
remo, La duracen cel electo anestésico
verla entre 20 minutos a 3 hs, Sia embargo,
la duración cel efecto analgésico en dolor por
sinctore motascal o senstilzacion espinal
puede ser de das o semanas.

La toxocao por Idocaina courre con la
asmiistación imprevista en el leche
intavascuar o con la acmnistración de una
¿dosis excesa Cuanco la Icocalna se usa
Para bioqueos regionales ce rero © puntos
Galle, los nvetes en el plasma normaimente
son 35 megin. Las toxtidaces pocrian
observarse a 5 mogim! (30€ de Ixocalna al
284), pero más comúnmente ocurren una vez
que los nveies exceden 10 megim (See de
Ieosama a 29)

Los síntomas de toxicidad por Idecaina
tiendon a seguir una progresión predeciole
La fexcidad empieza con el ertumecimiento
de ía lengua, perutaciones visuales,
confusión coma, apremo respiratcrio y
depresión cardiovascular

Toxicidad de SNC los síntomas incluyen
vértigo. perturbación visual, dolor de cabeza,
eriumecmento de lengua sedacón.
disais. tnius, sabor medico, temblores
musculares. Con la progresión de toxicidad,
el peciente puede expermentar
contracciones léneaoinezs y
posteriormente inconsciencia y coma.
Toxicidad cardovascular: es menos común
que la toxicidad del SNC. La Iocalna es un
poco menos cardolóxica que los anestésicos
locales Ipoflicos (bupwacaina) El vesgo de
toxicidad cardiaca es más grande en
pacientes que presentan problemas de la
oncucción cardiaca o después de un infarto
al mocerdo. Los efectos cardiovasculares
potenciales incluyen alos siguentes. efectos
Irotrópicos negelvos, efecios en el tono
vascular (cam doss Bajas se causa
vasocorstición y con dos más allas se
Cause relajación de músculo liso vasca)
efectos en la conducción cardíaca inouyenco
intervalo PR aumertado, duración de GRS
amplficaca, tagucada del seno y la
disociación del atiowenticuler parcial ©
competa. Los miele de 510 mogmi
pueden causar — hipotensión — inducierdo
Supresión cardiaca y la relación de la
mmúscularura lisa vascular Los niveles de
más de 30 megiml se asocian con el falo
Cardiovascular

La causa más común de toxicidad por
lidocalna es el erro en la dosificación. Varios
factores pueden influ en el desarro de
estas reacciones como velocidad de la
inyección. does del anestésico local
inyectado. estado dodo.base, hipercapnia,
hpoxa, nivel de proteina del plasma y
fünclön hepática E) tratamiento de la
toxicidad incluye asegurar la oxigenación
adecuado. por mascara o por Wo de
iriubación. En los feacecnse saveras se
dobe suponisar al sistome carslovascular y
apoyar al paciente con ficos Itravenesos y
vesoptescres Siempre se debe preguntar
por antecedentes de feacoones alérgicas
previos

217. Figura 4. Bloqueo de nervio mediano

5. Bloqueo de nervio supraescapular

Ácido hialurónico

El éco hialurónico, componente natural
¿el liquido sinowial es un gicosaminogicano
compuesto de dsacárdos de deco
glueirónco y Nacetiglucosamm Es un
componente “imporante de las matrices
exracalubres corporales y está presente en
unas concontraciones particlarmente alas
en el cartlago y lquido sinowal_ El ácido
Pielarénco _ endógeno proporciona
Viscoslasticidad al líquido” Sinai,
fundamental pera sus propiedades de
lubricante y amoriguader, y esencia para la
correct estructura ce los prcteagicanas en
elcartlago articular

La administración intaarcular de dodo
Halurdnico (dscosuplemertación) mejora a
maviidad de las artcuaciones can la
superfcie del cafilage degencraca y con
ateraciones patológicas en el liquido sinovial
Los efectos beneficiosos del acc
hilurénco exógeno pueden cervarse de sus
Interacciones con alguros componentes de ia
avda smomal(sinovtos y condroctos)

El ácido hialurónico es una molécula ce
accion lenta y duradera, de moco que se
prolonga durante seis meses o más tiempo
incluso, Ejerce un efecto sobre la iftamación
al actuar sobre determinados recicales Iores
Se oxigen e nor la meracén y
QUMIKEKS — Ieucoctana asl como (2
fagocitoss por mononucleares y al reduc la
sintesis de prostagiancinas E2 y ce
brasieruna

Su administración, se realza meciante
inyeccenes inraartculares seracas, ce res
a circo inyecciones, dependerdo cel
Freparaco, Está indicado na sólo para rola,
Sno también en hombro, Lobile y cadera en
pacientes con fiacaso de lieamiento

conservador La efectividad de la terapia can
la administración de áciso Waluránco se
produce en las fases inciales o intermedios
dela añress

La ¡Rización del ácido hisurórico es
reciente en los Últimos años 2 pesar de que
se ha mantenido una cortroversia sobre su
Uflidad dabico a que los ensayos cllicos
publeados han sico financados en su
mayoria por el febriconte. Hay un sesgo de
publicación favorable a la publcacion de los
rosutados — postivos y problemas
merocolégicos en la mayoría delos estudos

El resultado del Último metandisis es
que el tenefeie de la inyección de Seid
halurónico es pequeño en comparación con
la inyección de placebo. Un estudio con más
de 200 pacientes investiga cinco npecciones
de écce hialurónico frente a placebo,
obteniéndose un beneficio sisereto con dodo
haluónoo y uns gran mejoria en el orzo
pacebo. Olto estudio ha comparado tres
Inyeccones cs deido Naluränico de alo peso
molecular com nexacetondo ce
tHamenolona. El dedo Naiurenico resul
mejor 2 largo plazo, aunque solo se
cam eto esto 2 sant co los
12semanas

La viglancia na indesco que la mayoría
delos electos acversos se relaconatan con
Sintomas locales come coer leve, ecema ©
derrame ateusr y entema o calor en el sto
de inyeceón. Estas rescciones son leves y
se resuelven en forma espontanea o con un
minima tatariento loca.

Este benetco dscreie dei dodo
nalrénco hay que consideraro en el
contexto ce Un procedimiento invaseo,
relerado, que recuiere varas consuls
médcas, generalmente en el contexo de
alencón especalzada, y no exento de

218. efectos secundarios que incluyan dolor en el
procedimiento Un reciente rome de
evaluación de tecnologia santaria ha
concido. que 1 tratamiento con ácido
hialuánco imraorieuar es efcaz pero mo
costocfeciwo, hasta el fumo de mo
recomencar su fnanciación en el sistema
púbico

Toxina botulínica

La texira botuliica que produce ei
towdum otulinico causa parälss fácida
debido al bloqueo de aceticolína y de las
terrinscenes nemiosas colnórgicas. Alma
El espasrr y tensión muscular de naturaleza
rênes también ejeroe efecto anelgósico
¿recto por bloqueo de fibras sensfvas La
accion comienza entre tres y dez las, y el
efecto cura aproxmadamente 4 à 5 meses.
Por tanto, si un paciente se Inyecta y a los
fico à seis meses corrienza con dolor, se
¿ete regel la aplicación Hay Ireratura que
APOYA su uso en epconditis cronica. No
presenta reacciores — acverses de
imporanca.

Referencias.

1. Guia de infime autres Socia
Medina Famtar de España, 2007 En
store om

2 Siam À Graver J. Técnicas de inilacón
attr. Baroiora Terms, 109.

3 neal Curae J Zico À Uigencins
en el aparato Iocemeior (1), oler en partes
Hana: Wecione 2001 838) 1652 18%

4. Femindez À Pevecaro J Campos 5. Garis
À Etes clica de las rfilroconee con
ation, Rev Exp Reual 1892, 28 381
Se

5 Bento Lopez J. Técnicas de artocentos
e inyección inal En. Elsee Pascual, Verte
Rodriguez. Jord Cardorel, Juan J Gomez

Otros

Arozeel y Traureel son medicamentos.
dervados ce la homeopatia que se pueden
usar per sus electos antinlamaloros y
neuromoculacores de manera Inyectable en
door crónico, por ejempi, en pacientes con
contindcacen o. fecnazo al Uso de
ccrioike, No se describen efectos
adversos y su costo es aceptable.

CONSIDERACIONES FINALES

El equipo de salud debe tener presente
la posiblidad de tratar el dolor crónico
Benigno con un procedimiento de infiración,
especialmente en pacertes con ofieutades
para recibir un tratamiento aral o pacientes
on dolor rfractar a los analgésicos orales.

Sin ertargo, no se debe pensar que la
irftracón será la solución Unica al problema
del pacieme, Este pracesmiente será
complementario a os otros tratamientos que
Se pueden oftecer en réhabliacen tales
come educación en protección ara,
újerccios fsictorapia, confección de Sitesi y
adaptaciones, se.

Reno. Talat de Reurabog Vo
asta Aran 1906 2447 245,

6. Vidal, Temero J Teraia master, En
Gate! Herere Besumor, Emo” Man
‘José Luis Rica. deste Temero, Manual de
een rani Mois. Day,
Sooo arzt

7. Duncan S Owen Aston and injection of
jolts ana ei Issues. En Villam N. Kelly,
MD, Eduard D. Haris, Jt, MD, Shown
Ras MD, Genen 8 Su, MD
Textok e img. Vel alt ed
Phiacabna WB Saunders Company 1683
5501

219. PARTE VI. APOYO SOCIOSANITARIO AL ANCIANO CON
DISCAPACIDAD

220. Capitulo 30. Manejo ambiental
Rosa Jaque Fuentes

El aduto mayor (AM) necesita establecer
y mantener una relacón funcional con el
entomo para levar a cabo sus acivicades ce
le forma més independiente posible. Las
anstormeciones en la vida elecive, (like,
social y el declve paualine de sus
cepecióades, tales como la aparicén de
Sel sensoiales, trasto de la marche,
alteración de la destreza mana, dáfcl
cogritos, entre o1os, sumario ala contiión
de fregiidad de alguros AM, los hace mas
Yuperabies a las barreras del ambiente. Su
entomo habitual que artes era seguro y
predecible, se puede trensformar en una
Tuerte de peligros y riesgos ambientales. Por
¿tro lado, los factors sociales del ambiente
humano tales como el grado de estimuio
ambiental, también impactan el desempeno
funcional y la salud del AM, Este capitulo
llene como objetivo visualizar aquelas
conciciones del contexto que puedan ser
maaifcados © simplíicados con el fin de
favorecer la furconaldad y autonomia del
AM en su hogar. y que son pene de las
recomendaciones Srientasiones
terapéuticas dtigides a los cuidacores y los.
propios AM para su autocuidado y la
mantención de eu funcoralaad

EL ADULTO MAYOR Y SU INTERACCIÓN
CON EL AMBIENTE

El ser humano funciona como una
unidas integrada en permanente interacción
con su entame. El ambiente ejeree gran
influencia en la persona, modela conductas
aires cpofuncades para la experscén
ccupacional, desarrollo de hablidados y
Sestrezas permite lo realización de
actividades y desempeño ce roles,
participación social, e Es tama à
Felovancia del ambiente en ol estado de
sold de las personas que ha so
incorporado en la CIF (Clasificación
Internacional del Funcionamiento, à
Discapacidad y la Salud. Segín esta

ficación los factores ambertales son
externes a Indwiduo y concionan el nivel ce
Sesempeño, realzación y capaces, y están
Constuides por ei ambiente sic, social y
acudral en que una persona wwe y

conduce su vide”. Es así como los factores
contextuses — pueden ach como
facitadores 0 berreras. marcando la
lerena ente un estado de indepencencia
0 discapacidad en algún momento dela vc.
Por oro lade, la interacción de la pereona
con el ambiente permie comprender su
funcionalidad concepto | mulidmensional
relevante en la medición del estado de salud
del adulto mayor que se traduce en la
habilidad de la persons para realzar sus
acirádaces de la vida diaria (AVD) Es
sidente entonces la relevancia del ambiente
fisio y social en la funcionalidad del adulto
mayor y su autonomie

Enel intento de abordar a relación del
ado mayor con el ambiente, han surgdo
modelos “explcatwos Uno de los més
interesantes desde el punto de vista
ecológico es el modelo de Lawton o modelo
de competencias bajo presión (Lawton,
1886) De acuerdo à este mode, las
capacidades o competencas personales
están telacionades con las demendas del
ambiente. La presión que ejercen los factores
ambientales será sighicalwamente superior
en un adulo mayor con capacidades
minutas (motoras, cognitivas,
sensoriales, percepivas, ele), Según Ignacio
Nonteri, "un amberte fisco y estmularte
con suficientes ayucas exemas Que
conjuguen adecuadamente la autonomia y
segundad, contribuyen a que las persones
mayores funcionen en niveles de ejecución
Sgtmos. Por ol contrario, un amberte poco
estimulante o sn suficientes ayudas técnicas
contricuys al neremento de la dependencia
cencuctuar®

De acuerdo al modelo de ocupación
humera (MOH), ei ambiente está
conformado por las carceteisticas físicas y
sociales del contexo pañicuar en que se
desenueve la persone y está inluerciado
fuertemente por la cultura (costumbres,
ciencias y valores). Este modeo hace
referencia al corcepto de impacto ambiental
como las oportunidades apoyo, demandas y
imisconcs que los aspectos Msioos. y
sociales, del medo ambierte tenen sobre la
persona”

221. Ene práctica dire observamos que en
los adutes mayores que se desenvuelven
con aifoutad en su domallo, el impacto
ambiental ce las bameras fisicas y os niveles
Se exigoncas para desarolar las actuidados
son sgnlfcatlvamente superiores, originando
a coto o mediano plazo mayor discapocidad
y deperdencia (Figura 1) Tal condición los
hace proclves a tener accidentes y caidas.
fracturas, Imitación de la moved,
hospitaizaciones, mayor dependence en las
AVD, aisamiento, depresión — deteriro
cognitive sobrecarga del cuidedor y hasta
una posible isttucionalzación precoz.

Las pallicas de emvajecimiento y las
recomencaciones apunten a retrasar la
insttucenalizacién de les pacertes,
promoviendo la permanencia en sus hogares
Son los cucados necesarios. Es en el hogar
Sel adulto mayor donde se asienta su
istona, sus felaciones más sigaticatvas,
Caca espacio, cada objeto, ene un
Significado particular, y es el lugar donce
estan arragacos sus häbtes más prolurcos.
Desde el punto de vista afectvo, el hogar
satstace la necesidad de segundsc, otorga

ABORDAJE AMBIENTAL DEL ADULTO
MAYOR CON DISCAPACIDAD

Las acciones de mareo de! entorno las
podernos agtuper come siguen,

E Evaluación: de la Tunconalidad del AM
en les AVD, necesican de adaptacicres,
accesitildad de la vwenda y fectores de
riesgo, aspectos económicos, apoyo fama

sentido de identicad y pertenencia. Cuando
los capacidaces ya no son las mismas y las
pérdicas se von como Un duelo, el aduto
major se atera can mayor fustza a lo
conocida las porsenas, sus afectos, sus.
petenercias y sus espacios. Necestan
Centar con el apoyo y estimuo sacal para
asumr nuvos roles adaptados a su nueva
condición de salud, reorganzar su tiempo
con actividades signllcatwas, organizar sus
espacios, disponer d ambientes amigables y
estimulantes. cortar con Implementos ce
apoyo pera realzar sus AVD con mayor
independencia, usar algún tpo de ayuda
técnica para desplazarse con seguridad y
cuard el nivel de dependencia es mayor,
contar con la asistencia o supenisicn
permanente de terceras — persones
patates en el cuidado del auto major.

En este capluo mos contaremos
pancpalmente en los aspectos cos del
ambiente (odjetos y espacios) que puecan
ser modiicados © adaptados con el fin de
tavorecer la furcionaldac y autonomia del
dto mayor en su entorno habitual

Figura 1: Frente a muy
altos o muy bajos.
iveles de exigencias
ambientales, ol efecto
es igualmente negativo
para el adulto mayor,
surgiendo conductas.
desajustadas que
afectan su desempeño,

- Educación. orientación y
entrenamiento: incluye prevención de
mesgos ambientales, "implementación de
modicaciones — ambientales y_ ayudas
écnicas, educación en técnices de
prateccón arcuer (TPA), conservación de
energía (TCE), entrenamiento en actividades
de vida daria rediseno de nina daria, entre

222. Figura 2. Evaluación ambiental integral

| =
Ambiente Fo ambiente Social

La valoración deberia eur à ie
persona, el ambiente fisico y humano que
fodea al aduto mayor La evaluación de fa
funcionaldad del AM. de la asistencia
requerida en las actividades y la evaluación
del wei de demandas ambiervales,
permitrán adapter las caracerísicas
ambientales a las capacidades del AM para
lograr el rive! óplimo de funccnamiento En
‘general no existen evaluaciones ambientales.
estandarizadas, Como se muestra en la
figura. de acuerdo a la necosida de caca
paciente y problemática exstente. se
seleccionarán las áreas que se evaluarán
con mayer detale

Las evaluaciones del ambiente que
ublzamos en la práctica diaria con nuestros
asus mayeres, se feferen à concaptos de
segurdad “accesblidad y detección de
riesgos ambiertales (Figura 2)

1. Accesibilidad y barreras ambientales
Los AM son un grupo muy sensible las

bareeras del entomo, De! toral de personas
‘iscapacitadas cel pais. un 45% comtesponce

a población de tercera edad. Las prinepales
dricurades a las que se enfrenten los AN en
su vida daria están relacionadas von las
alereciones vsueles, el desplazamiento,
ponerse, de ple y permanecer en esta
posición" Más de un tercio presentara
disminuida su capacidad para desempeñar
las actividades cotidianas, tema relevante si
se piensa en crear y diseñar entornos
Inouavos y mejorar las condiciones de
accesblided y partiipeciön

Entendemos por accesblidad al
conjunto de caracteristeas que debo
dsponer un enlome urbaro, esficacón,
producto, servicio o medio de comunicación
para ser lizado en condciones de
comociad, seguridad, igualdad y autonomía
pot todas las personas"

Las barreras ambientales son aquellos
impuestas — especificamente por les
cencicres fisces o sociales del medio que
limitan la autonomía y participación ce las
personas" Cmespenden a barres
arqutectóricas urbanleicas, del transpote,
ecológicas de comuncación o simplemente
barreras de atid o de recnazo (Figura 3)

223. Figura 8. Barreras ambientales.

Ente las bameras ambientales también
se puedo iru ol concepto de vejsmo” que
son conductas negativos hacia la vejez
argades en el inconsciente colectwo de à
sociedad EI rechazo y discriminación dal
ntomo humano hacia los AM los discapacta
socialmente, incrementan la deperdencia del
AM subvaleran sus capacidades y crean en
al pacierte una sensación de Inula’ y
Sentido de ineficacia en el medio

Igualmente negative puede llegar a ser
el impacto de las carreras fiscas. Muchas
Veces llegan a nuestra consulta pacientes.
que han sufrido csicas en la vie PUS
debido a veredas en mal estado. Una peraca
de aulobüs dismrte, melo soflética,
condiciones riesgoses en al trorspore
púbico, rampas mal dseracas, plazas en
bancos 0 en mal estado imtan los
oportuncades del AM para eistutar ce los
espacios públcos, restinglenco su acceso a
ses de teatro, centtos de recreación,
centros comerciales, et.

Tambén pocemes encontrar barreras
ambientales en el propio comcilo del AM.
Conesponden a berreras arqutectonicas que
se nan puesto en evidencia con el paso de
los años como un escalón a la entraca de à
casa, puertes angostas pera el paso de une
sila de ruedas 0 baños con la grteria mal
Sstriouca

De acuerdo a un estudio de dependencia
ce las personas mayores en Calle las
Pncgales dlleutaces que presertan los
autos mayores pare cesenvolverse en la
vienda se encuentran en la cosna, en la
entrada de la Mende y en el baño, sienco
este Último en el que se informa ura mayor
Siicuitad. De acuerdo al estudio, esto puede
ser excicado por el gado de moviidad

der

requerido pera desemowerss ando el WC
0 la ducha À esto se debe agregar que la
párdica de movidad y la capacidad de
Sgacnarse y levantarse es una ce Is
pimeras manifestaciones de la pérdida de
tuncionaldad'

La ascesiblicad está, intinsecamente
relacionaca al corcepte de diseno universal à
diseño para lodos, es decir, adapiacnes y
diseños presentes en edífcaciones 0
espacios públicos que no estigmatoon a les
personas con elscapacióad y que mos
pueden beneficiar a todos, Algunas de sus
Eeracterieticas sen ser unversales, simples.
‘cles de manpuar y fexiles on su uso

La eliminación co las barreras
ambientales es un paso hacia la integración,
partcpación y funcionalcad del acute
mayor

2. Ayudas técnicas y modiicaciones
ambientales

Las eyes técnicas — adqueren
relevancia en la Bccosiblidad integral, son
part de las tecnologias de apoyo para la
Fehablitacién y se definen como cualquier
producto — fabricado especialmente a
dsporible en el mercado para prevenir
Compensar, controlar miigar o neutalzar
defciencas, limitaciones y restricciones en la
paticpación, de las personas can
capaci

La da ce una ayuda téenca (AT)
tiene arecta felación con as necesicades de
la persona, su cutura, capacidad de
comprensión y motvacón. El entomo y el
contexto tambén impactan en su resulta.
Su presenigcion require un anélss
cuidadoso de dlerentes factores ro «no

224. indvidusles, eine también ambientales
(espectos - socioeconómicos culurales,
caraterstcas del domicilo actividad que
realiza la persona, roles, ete) Por ejemplo,
le indeación de una sila Ge rundes para un
acullo mayor con dependencia moderada
Gebería brncarls le oportunidad de sececera
los espacios demelaras de uso más
frecuente, provi eliminación de las barreras
arcuiectóncos Asl podrá realzar sus AVD
con una participación más activa Puede

suceder que por falta de entrenamiento o uso
iradosuado de Una AT. no so alcance la
funcionalad que se quere obtener o se
pueda exponer al AM a un accidente o caida,
Pasando à ser causa de frustración para el
paciente y su famila. Se debe visualizarla
Encionaldad ce la ayuda técnca en el
desempeño ccupacioral de la persona en su
entomo habitual y como éstas impactan en la
seguridad, autcconfiarea e independencia
el AU ver Tabla 1)

Tabla 1. Clasificación de las AT segun la utilidad o apoyo que prestan en las actividades.
(Prescripción de Ayudas Técricas SENADIS-Goblerno de Chile)

1AT que favorece el desplezamiento

Para el ame postural, ES
inccrporacere

Para rensierencias Ej table de anserence

Dentro y fuera del hogar. EJ bastón andador
sla de ruedas.

AT que favorece una buena postura corporal

EJ bipedestader, coin o colenén antiescaras

3. AT que favorece la alimentación

Para comer EJ” euere Mange engrasado,
“captador universal, mesa con escotadura

Para beber Ej: vaso con escoladura

4. AT que favorecen el vestuario

Vestuario superior EJ alcanzado

Vestuario Hero El colocado” de caer

SORT ae Tavorecen e uso del bate y el 3589
personal

Uso del Bano. Ei aiza baño, sa ce dueña

ieee personel). espon con mange.

8. AT pera actvicades del hogar

Para vociner E)_ abe fi, tabla pare cora”

Pare otras areas del hoger EJ Tavers grecor

AT para comunicarse

Ej. tablero de comunicación

8. AT pera leer y escribe

Para leer Ej al de lectura

Para escrit Ej_sulador de eS

Pare usar computador E] mouse Adaptec

Existen programas estatales ara los AM
y persones con discapacidad donde a través
Postulaciones, se puede optar algún tipo ce
AT, presertas por algun especalsta
También se pueden adguinr en el mercado
(cases oftepédicas, tendas de hogan,
aunque ei acceso cs más restigco
cons ererdo el costo de elas

Algunas AT para la vica daria se pueden
confeccioner siguend las incicecones ce
profesonales compelentes con un minimo
costo, un diseño. igualmente funcional y
Smpe, a parir de objetos colidaros que
captan con empleicsd y presten la misma
Ublidae que ura AT ecqurica en el mercado.
Los terapeutas: ocupacionales pueden

diseñar, confeccioner yo asesorar en el uso
de adaptaciones o AT para la vida dana
(almertacen, vestueno © Figiene personal,
etc)

Las modiicaciones ambenales son
todas aquellas accones en el domolo del
acto mayor que van cesce la incorporación
de ayudas tecnicas para la vida dara hasta
combos estructurales de la casa con el
obetvo de promover Ia realzeción de les
AND con segurcad e incependencia y can
menor Carga esstencial de los cuidadoree.
La implementación de madiicaciones
ambientales se tesliza. previa. valoración
ambiental integal del ambente con la
parucpación aciva del paciente y su farmla,

225. Cuando se recomiendan modficaciones
ambientales en el hoger se analza la
relación entre la persona y sus espacios
detectando posibles barreras ambientales
que impdan realzar las AVD ce manera
funcional o exista resgo en su desempeño.
Las medidas antropométricas de la persona y
los espacios y la selección de objetos
adecuados para el desamolo de los
actividades se evallan al momento de
Sugerr modíicaciones ambientales. Esta
decieißn se trabaja en conjunto con el adulto
mayor y su cudador, considerando las
hecesicades más urgentes y, recursos
Sisponbles (oconómoos, condiión ca la
Vivenda ya seo arrendads o propia, grado ce
apoyo socal, etc), realizando los cambios
esrciamerte neceseros. Se na visto que
ambéntes sobreacaptados 0 con exceso ce
implementos ce ayuda pueden ciscapactar
igual © aun más que uno desprovisto ce
estos elementos. La idea es presemar
sempre el entorno nabual cel aduto mayer,
colocando especial atención en la carga
afecia que el ambiente. los espacios y
objetos ejercen en la persona mayor y su
famila,

3. Detección de riesgos ambientales.

Esta es la otra Area co Itemencen
cuando se asesora en mosilcacines del
emomo iso. — Muchas veces nos
encontramos con que una calca puede
Scasenar en un aduto mayer un quetre
scupaconal con respecto 2 su nivel ce
funconsmiento previo Son vamos los
agentes causales que incicen en las caldas,
Sasiicandese como factores mnscoos y
exuinsecos (ver Capluo 14). Exsien
evaluaciones cue permten identiicar
faciores de riesgos ermbienieles tal como el
Istado de seguida domelara (OMS)
adapted y la valoración ambiental”. Ambas
contienen una iste de chequeo de Is
faciores de esgo pera caidas en ei
comet,

Al disehar progremas de prevención ce
caides en el domicio es funiamental
conocer la percepción del AM acerca de las
riesgos ambientales en su domicilo y
exenores Es una lista de stuecones
potenciamenie peigrosas y el grado ce
Fesgo de ceda Sluacin, Segin como ©
percba el ecuto mayor” El que puede
reconocerlos y tomar concencis de elos es

el primer paso para mediicar háblos ©
incorporar ‘las recemendacires de los
profesionales

Las medidos de prevención están
destinados à evalua la seguridad demiclaria
y extradomicliaia y educar pora evitar
Leica La ecucenión será més extosa =: se
realiza de manera periéciea, con un
seguimiento del paciente en su domo,
intervención de equipos mutiiscipinarios y
enirstarcias grupales de exucacn

INTERVENCIÓN:
BÁSICAS

A comimueción msm, algunes
orientaciones pro. dericlo del aco
major son Glebe co mor su
Enéeraicos segwase y can de von
Sco son ideas ponerles que so cuben
adopto de seus a lo ocescad y
crabemátc de cada pain y su momo

RECOMENDACIONES

Entradas y accesos principales de la
vivienda (Figura 4)

Deben esar les de obstáculo
limpet, secos y bien lemiedos. a luces
cen sera son Ina buen epeldn en cines
Y Idealmente, los accesos deben ser
amos y pote “par perme à
Epsranins de une Pond an sa de
ae contiene Duran andar

sueo escapes en as enados, se
sen marer con cor setas cnc
Marche aedeaieate Sales oo may
At se puede reemplazar or un fans de
ee sue o recur le a se ee,
¿cando meso escalón acens de urs
mana de suesón para sur y bot con
Pam

he jranes deben tener erpaces ce
crodanón “Ieee de poses cos
mangoes hevemieras. noe sec. y
Gros que pucca oser accdertes À
ee peeesano se sun wesen y
nera el ature ce a 019 ce seen
bara qu ca. (een SEM Se
feta ire cuando de pas en nes
E docacin de ura barda y essence
Secas prs read ce Seas
ce ayudar a areerr al dato mayor
Mac con los cspacos oxeores de a
a y permanece a

226. Figura 4, Accesos a la vivienda:

Accesos. Orden y limpieza

Dormitorio

Es en algunos casos el lugar donde los
adultos mayores pasan la mayor parte del
dla Se debe evita’ la permanencia de adulo
mayor en cama por largos: periodos de
tiempo yla inactividad. La habitación debería
conter con luz nalurel durante el día y colocar
orientadores (reyes, olos, calerdarios), La
came debería ser là más adecuada à sus
necesidades: lo suficientemente ancha para
gar sin problemas y con una allure que
permia que el adulto mayor pueda sentarse
5 pararse sin ofleuad (generalmente à la
altura de la rola o cerca de 50 cm) Sila
persona usa sila de ruedas se recomienda
Que la cama esté a la altura de la sila para
Tacltar esta transferencia, Sie aduto mayor
es más dependente el cuidador debe estar
capecilado en técncas de lansíerenca y
manipecón de pacentes en cama para
evlar lesiones en el paciente y propias
(generalmente su espalda)

Se deben rel; les bajadas de cara, y
todo tpo de ebjetes que ertorpezca el

Figura $. Adaptaciones en el dommitori

Dormitorio

Medio escalón

Escalera incorporadora

Pendiente suave ala entrada

desplazamiento de la persona mayor EI
velador debería contar con los elementos
básicos lámpara, lentes, teléfono, agua, eto
Varias caidas ocuren al trpezarse en les
bajadas de cama y envecarse con el cable de
teléfono, También un gran número de los
accidentes “suceden en el vánsto del
Sormiori hasta el baño, en espacial durante
la noche. Reliar alombras por estas áreas
de desplazamiento y mantente: una acecuada
luminacién son medidas de prevención El
dormiorio debería conter con una sila
adecuada à sus Necesidades (dealmente
on apoya brazos y Time) para vesirse can
seguridad. La ropa en el closel debería estar
à un fée alcance, idealmente ala alta de
los homiros o rodila del adulto mayor à
inferior a ésta en caso de war ala de
ruedas.

Existen implementos de ayuda utlizados
en el dorritoro, como por ejemplo. para
incorporarse de una cama 0 veetise, que
tacitan la tarea de los AM con movilidad
reducida (Figura 6)