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1. DEFENSA DE CASO CLINICO Nombre : INT.MARIA YNES SANCHEZ ZURITA Nombre :INT:JILMAR MARZA

2. NOMBRE: SANTOS RUBEN FLORES MOLLO EDAD: 44 AÑOS ESTADO CIVIL : SOLTERO SEXO : MASCULINO FECHA DE NACIMIENTO : 04/11/1980 CI:4071720 OCUPACIÓN: PRIVADO DE LIBERTAD PROCEDENCIA:ORURO TELEFONO: 62791528 (hijo) FECHA DE INTERNACIÓN :22-04-25 a hrs:23:19 FUENTE DE INFORMACIÓN:DIRECTA -CONFIABLE FILIACIÓN

3. MOTIVO DE CONSULTA -Dolor abdominal -Nauseas y vomito ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución caracterizado por dolor en hipocondrio derecho y en la región de epigastrio de tipo cólico que irradia a la regio lumbar presenta nauseas que llegan al vomito y alzas térmicas no cuantificadas.

4. ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICO Paciente privado de la libertad ,cuenta con hoyos los servicios básicos luz agua ,alcantarillado, no consume bebida alcohólicas ,no fuma ,dieta variada a predominio de carbohidratos ,transito intestinal 2/24 horas ,diuresis : 5/24 hrs . ANTECEDENTE PERSONALES PATOLOGICOS CLINICOS : Gastritis cronica QUIRURGICOS: no refiere TRAUMÁTICOS: accidente laboral que causó la pérdida del dedo pulgar y índice hace 34 años TRANSFUSIONALES:No refiere ALERGIAS:No refiere VACUNAS: covid 3 dosis

5. ANTECEDENTES FAMILIARES PADRE: vivo aparentemente sano MADRE: vivo aparentemente sano HERMANOS: no refiere vivo aparentemente sano HIJOS: 2 mujeres, 1 varón aparentemente sano ESPOSA: vivo aparentemente sano

6. EXAMEN FISICO GENERAL PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, BIOTIPO MESOMORFO, NORMOHIDRATADO NORMOCOLOREADO ESTADO NUTRICIONAL MALO,ORIENTADO EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO PA:110/80 FC:70 FR: T:36.5 73KG TALLA:1.62CM SAT: 92% SIGNOS VITALES

7. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza: Cráneo normocéfalo con adecuada implantación pilosa relación cráneo facial conservada, no se palpa puntos dolorosos a la digitopresión. Ojos: pupilas isocóricas Fotorreactivos escleras ictéricas, conjuntivas húmedas Orejas: Simétrico, bilateral, Conducto auditivo externo permeable bilateral. Nariz: mediana, fosas nasales permeables. Boca: mediana, simétrica, mucosas levemente deshidratadas con presencia de erupciones dérmicas (herpes bucal ),lengua normoglosica.

8. Tórax: Simétrico sin deformidades, con movimientos de amplexión y amplexación conservada Precordio: I: no se observa choque de punta P: no se palpa choque de punta A: ruidos cardíacos rítmicos regulares normofoneticos . Pulmones: I: movimientos respiratorios conservados en ambos campos pulomonares . P: vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares. P: claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares. A: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

9. Abdomen: I: Semigloboso , sin presencia de lesiones dérmicas. A: Ruidos hidroaéreos positivos normoactivos. P: Matidez hepática conservada, timpanismo gástrico conservado. P: Blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho, Murphy (+), Punto cístico (-) Genitourinario: vello púbico de implantación androide. Puntos ureterales superiores y medio negativos, puño percusión negativa bilateral. Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin presencia de edemas, llenado capilar menor a 2 segundos. Neurológico: Paciente vigil , orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15

10. 12.- DIAGNÓSTICO: COLECISTITIS AGUDA microlitiasica HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMCA POR ANTECEDENTES Sindrome ictérico obstructivo Colangitis aguda

11. Paciente masculino de 44 años de edad en su 8mo . día de internación , 7to día POST-CEPRE con los diagnósticos de: Colangitis aguda en tratamiento Coledocolitiasis resuelta por cepre Colecistitis aguda microlitiasica Herpes labial LA EVOLUCION DEL DIA

12. PROCEDIMIENTO: ES: Paciente al momento refiere leve dolor abdominal, de moderada intensidad en hipocondrio derecho tipo cólico y dolor en epigastrio, con presencia de nauseas que llega al vomito en dos oportunidades de características gastrobiliosas , diuresis positiva, catarsis negativa, eliminación de flatos positiva. EO : Paciente en regular estado general, con piel y mucosas levemente deshidratadas, ictericas , afebril al momento de la inspección, ojos, escleras ictericas . SCP: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no se observa ni se palpa choque de punta SR: Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha.

13. ABDOMEN: I: Semigloboso a expensas de TCS sin lesiones dérmicas. A: ruidos hidroaereos positivos hipo activos P: Matidez hepática conservada, timpanismo gástrico conservado P: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, epigastrio punto cístico doloroso (+) Murphy ( - ) sin datos de irritacion peritoneal

14. GENITOURINARIO: Puntos ureterales superior es izquierdo positivo y medios positivos , puño percusión negativa bilateral. EXTREMIDADES: Simétricas con tono y trofismo conservado, sin presencia de edemas, llenado capilar menor a 2 segundos, pulsos periféricos presentes. NEUROLÓGICO : Paciente somnoliento, con un Glasgow de 1 5 /15. A.: Evolución lenta favorable P.: a espera de conducta quirúrgica

15. Gracias por favor apruébenos