MEDICAÇÃO INTRACANAL E SUCESSO ENDODÔNTICO

Apresentação contendo resumo de literatura de estudos clínicos atuais que avaliam o emprego da medicação intracanal e sucesso endodôntico ,apresentada pelos monitores de endodontia da UFAL no congresso de odontologia em Maceio no ano de 2012.

1. MEDICAÇÃO INTRACANAL E SUCESSO ENDODÔNTICO (Revisão de Literatura ) MARQUES, Maria Eduarda Pinto Galdino 1 ; LOPES, André Coelho; SILVA, Lília Machado de Andrade 1 ; INOJOSA ,Inês de Fátima de A. J. 2 1 Graduandos em Odontologia da Universidade Federal de Alagoas; ² Dra. em Endodontia e professora Adjunto IV da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de AL

2. Introdução A eliminação dos microrganismos de canais radiculares infectados é uma constante preocupação e o principal objetivo da fase de limpeza . No entanto, após a instrumentação de dentes com necrose pulpar  infecciosa este   não é alcançado em sua  plenitude,  pelo fato da mesma  propiciar uma redução ao invés da eliminação da microbiota do sistema de canais. Assim, o emprego de uma medicação intracanal com propriedades antimicrobianas entre as sessões de tratamento visa, dentre outros objetivos, reduzir ao máximo o número de microrganismos que sobreviveram ao preparo químico mecânico, na expectativa  de que seu uso leve a um aumento da incidência do sucesso endodôntico.

3. Dentre estes, o hidróxido de cálcio (HC) e a clorexidina (CLX), por apresentarem atividade  antimicrobiana cientificamente comprovada, têm merecido destaque no uso clínico. Entretanto, nos últimos tempos a necessidade da medicação intracanal com exclusiva finalidade  antimicrobiana é motivo de controvérsias quando correlacionada ao sucesso endodôntico (1,2). Diante disto, este trabalho  realizou uma revisão de  literatura baseada em evidências   clínicas, objetivando correlacionar o sucesso endodôntico com o uso da medicação intracanal ,  além de informar quais os tipos e formas de associações do HC e da CLX   mais eficazes como medicamento tópico antimicrobiano na prática endodôntica.

4. Revisão de Literatura Atualmente com o advento de técnicas de microbiologia molecular , diversos estudos clínicos comprovam que o emprego da medicação intracanal em forma de pasta de HC associada a veículos biologicamente ativos ( paramonoclorofenolcanforado – PMCC-ou clx a 2% líquida ou gel ) ou inativos (água destilada, propilenoglicol ) , eleva significativamente a redução da microbiota após o preparo químico mecânico de canais de dentes com lesão perirradicular .

5. Revisão de Literatura Em relação ao sucesso, estudos in vivo demonstram que a longo prazo os índices obtidos são similares quando se compara tratamentos realizados em sessão única com os que utilizam medicação intracanal , afirmando que a escolha de protocolos terapêuticos que propiciam estratégias antimicrobianas, como emprego da patência foraminal , diâmetro apical adequado, irrigação frequente e abundante com substância química dotada de atividade antimicrobiana , seguido da obturação na mesma sessão, são capazes de obter percentuais de êxito similares e sem diferenças significativas quando comparados aos dos protocolos que preconizam , dentre as estratégias antimicrobianas, o emprego da medicação intracanal entre sessões ( Tabela 1 ) (3-6).

6. Tabela 1-Sucesso x Medicação (Evidência Clínica) Sessão Única Ca(OH)2 (HC) Ca(OH)2/ Clorexid . Parede s-Vieyra , Jimenez E ( 2012) 5 2 anos após 141/ 146 (96.57%) a 121/136 (88.97%) a Pasta de HC Penesis V A et al (2008 ) 4 1 ano após 22/33 (67%) a 21/30 (70%) a HC / Clx líquida a 2% Siqueira Jr. et al ( 2008) 6 1-4 anos após 75/100 (75%) HC / PMCC Molander et al ( 2007) 3 2 anos após 32/49 (65%) a 30/40 (75%) a Pasta de HC

7. Revisão de Literatura Entretanto, ao analisar in vivo a condição microbiológica do sistema de canais de raízes mesiais de molares inferiores tratados em sessão única e em duas sessões empregando medicação por 7 dias (HC e água destilada) , concluiu-se mediante os resultados que para maximizar a redução microbiana é necessário o emprego de uma medicação tópica antimicrobiana antes da obturação do canal radicular ( Tabela 2 e Figuras 1 e 2 ) (7).

8. Tabela 2- Histomicrobiologia de canais tratados em sessão única e com pasta de HC /água destilada . Estudo in vivo Jorge Veral et al (2012) 7 1 Sessão n % 2 Sessões n % Total de dentes tratados 6 100 7 100 Dentes com microorganismos residuais 6 100 5 71 Canais MV com microorganismos residuais 3 50 1 14 Canais ML com microorganismos residuais 4 67 2 29 Dentes com microorganismos residuais em istmus 5 83 4 57 Dentes com microorganismos residuais nos túbulos dentinários nas proximidades do canal principal 5 83 0 0 Dentes com microorganismos residuais nas ramificações apicais 4 67 2 29

9. FIGURA 1 SESSÃO ÚNICA . ( A ) Primeiro molar inferior de paciente de 30 anos ( B ) Radiografia após obturação . ( C ) Radiografia após extração . ( D ) Dente diafanizado . ( E ) Corte em terço médio na linha 1 (D). Istmo amplo contendo material de obturação entre os canais e extensão lingual do CML (seta) (Brown & Brenn stain; ×16). ( F ) Detalhe do CML. Massa de debris necróticos colonizados por bactérias ocupam a porção central do canal junto com material obturador . ( ×50; ×400). ( G ) Detalhe do istmo ( E ) (×50). ( H ) Aumento da area indicada pela seta superior em (G ). Biofime cobrindo a dentina de istmo (×400). ( I ) Aumento da area oposta a parede do istmo indicado na seta inferior em (G ). Além do biofilme na parede dentinária , bactérias colonizando túbulos de dentina (×400). 7

10. FIGURA 2 SESSÕES .( A ). Primeiro molar inferior ( B ) Radiografia pós obturação . ( C ) Diafanização .Os 2 canais unem -se . ( D ) Corte terço médio linha 1 em ( C )]. Canais preparados com presença de istmo . Aumento da área do istmo visto na seta. Biofilme bacteriano cobre área irregular (Brown & Brenn stain; ×16; ×400). ( E ) Corte entre terço médio e apical na linha 2 em ( C ) (×16). ( F ) Aumento do CML . As paredes estão limpas e sem bactérias (×50). ( G ) Corte realizado na linha 3 em ( C ), apical à união (×16). ( H ) Detalhe do canal. Grande parte do canal está coberto por debris (, ×50). ( I ) Aumento da área indicada na seta em H . Os debris estão cobertos pelo material obturador remanescente , não sendo observado bactérias (×400). 7

11. Revisão de Literatura O veículo pode influenciar na capacidade de ação do HC bem como na sua dissociação iônica e difusão. Veículos aquosos proporcionam melhor ação antimicrobiana e biológica, por permitir maior velocidade de dissociação e difusão. Com anestésico a estabilização ocorre em menor tempo, apresentando elevado pH e a melhor relação entre tempo de estabilização e liberação de hidroxilas .

12. Revisão de Literatura Pastas com soro fisiológico e água destilada apresentam maior pH e maior concentração iônica, porém elevado tempo de estabilização. O óleo de oliva proporciona os menores índices de pH. No entanto, a pasta de HC /PMCC apresenta maior espectro de atividade antimicrobiana e maior raio de atuação quando comparada as pastas em veículos biologicamente inertes ( 8) .

13. Revisão de Literatura Uma pasta a base de gel de CLX 0,2-2%/HC vem sendo utilizada com bons resultados clínicos. No entanto, devido à estrutura molecular da CLX e aos níveis elevados de pH promovidos pelo HC , há indícios de risco sistêmico na sua utilização por causa da provável decomposição da clorexidina em radicais livres e para-cloroanilina que está classificada como possível agente carcinogênico em humanos pela IARC ( 9) .

14. Considerações Finais A escolha pelo uso e tipo de medicação tópica na terapia endodôntica radical nos dias atuais depende do conhecimento das evidências científicas e do bom senso clínico do profissional que não permite que a mente permaneça fechada às novas tendências clínicas.

15. Referências Bibliográficas 1 . Siqueira Jr , Magalhaes Karen, Roças Isabela . Bacterial Reduction in Infected Canals Root Canals Treated With 2.5% NaOCl as an Irrigant and Calcium Hydroxide / Camphorated Paramonochlorophenol Paste as an Intracanal Dressing J Endod 2007;33:667–672) 2. Siqueira Jr , Roças Isabela . In vivo antimicrobial effects of endodontic treatment procedures as assessed by molecular microbiologic techniques. J Endod 2011 37(3):304-10 3-Molander A, Warfvinge J, Reit C, Kvist T. Clinical and radiographic evaluation of one and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis : a randomized clinical trial. J Endod 2007;33:1145– 8. 4-Penesis et al. Outcome of One-visit and Two-visit EndodonticTreatment of Necrotic Teeth with Apical Periodontitis : A Randomized Controlled Trial with One-year Evaluation J Endod 2008;34:251–257 5- Paredes-Vieyra J, Enriquez FJJ Success Rate of Single- versus Two-visit Root Canal Treatment of Teeth with Apical Periodontitis : A Randomized Controlled Trial Endod 2012;38:1164–1169 6-Siqueira Jr JF , Roças IN, Riche FNSJ , Provenzano JC, Clinical outcome of the endodontic treatment of teeth with apical periodontitis using an antimicrobial protocol Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:757-62 7-Vera J, Siqueira Jr, Ricucci D, Loghin S, Fernandes N, Flores B, Cruz AG . One- versus Two-visit Endodontic Treatment of Teeth with Apical Periodontitis : A Histobacteriologic Study J Endod 2012;38:1040–1052) 8-Lopes Helio, Siqueira Jr , Roças Isabela. Medicação intra-canal IN: Endodontia Biologia e Técnica . 3 ed. Guanabara Koogan : Rio de Janeiro .2010 9- Barbin , Eduardo Luiz. Análise Clínica da Clorexidina misturada ou não ao Hidróxido de Cálcio. Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP). Ribeirão Preto, 2008