Melanoma

Presentación (2024) sobre el melanoma. Definición, epidemiología, epidemiología en México (incluyendo cuál es el melanoma más frecuente en México), causas, patogénesis, inmunología, tipos de melanoma y de cada uno de ellos manifestaciones clínicas, dermatoscopía e histopatología: melanoma nodular, de extensión superficial, léntigo maligno, lentiginoso acral, desmoplásico, que surge de un nevo azul, subungueal, amelanótico, de mucosas, uveal, spitzoide. Diagnóstico, como tomar la biopsia y recomendaciones del tratamiento, inmunohistoquímica y ganglio centinela de acuerdo a las últimas guías de la NCCN.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de tercer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Melanoma

2. Definición El melanoma es un tumor maligno que surge de los melanocitos , los cuales están presentes en piel, ojos, oídos, leptomeninges , tracto gastrointestinal y membranas mucosas Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502.

3. Epidemiología Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502.

4. Es responsable de casi el 90% de las muertes por cáncer de piel, a pesar de constituir una pequeña fracción de los casos de cáncer de piel Kim HJ, et al. Molecular Frontiers in Melanoma: Pathogenesis , Diagnosis, and Therapeutic Advances . Int J Mol Sci . 2024 Mar 4;25(5):2984.

5. En Mé xi co Estudio en el INCAN de 252 pacientes con melanoma El melanoma representó el 23% de los tumores de piel Promedio de edad: 54 años El más común: nodular (49.2%), seguido del acral (24.2%), extensión superficial (20.2%) y LM (6.4%) Topografía Alfeirán Ruiz A, et al. Epidemiología del melanoma de piel en México. Rev Inst Nac Cancerol ( Mex ). 1998;44(4):168-174.

6. Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502. Incidencia del melanoma por 100,000 personas

7. Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502. Tasa de mortalidad del melanoma por 100,000 personas

8. Causas Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502. El melanoma es el resultado de la acumulación gradual de mutaciones genéticas que alteran la proliferación, diferenciación y muerte celular El 75% se debe a efecto de RUV Mutaciones en: BRAF NRAS KIT PTEN

9. Herencia Strashilov S, et al. Aetiology and Pathogenesis of Cutaneous Melanoma: Current Concepts and Advances . Int J Mol Sci . 2021 Jun 15;22(12):6395. Hay varios genes cuyas mutaciones pueden heredarse y dar lugar a melanoma hereditario CDKN2A (cromosoma 9): 20% de familias con melanoma hereditario y CA de páncreas T P53: melanoma hereditario

10. Factores genéticos Strashilov S, et al. Aetiology and Pathogenesis of Cutaneous Melanoma: Current Concepts and Advances . Int J Mol Sci . 2021 Jun 15;22(12):6395. NRAS: 15-20% (exposición a luz solar, melanoma nodular) BRAF: 50% (exposición solar, nevos displásicos ) Desempeña papel en división y diferenciación celular PTEN: 10-20% Proteína supresora de tumores Anomalías en las vías genéticas de los melanocitos

11. Vías moleculares del melanoma Se ha descubierto que varias vías moleculares están implicadas en el inicio, la proliferación, la supervivencia, la progresión y la invasión del melanoma Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320.

12. Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320. Vía MAPK (proteína quinasa activada por mitógenos ) Involucrada en proliferación, diferenciación, migración, transformación y apoptosis Se activa mediante la unión de un factor de crecimiento a RTK que estimula RAS La señal se propaga a través de la cascada RAF, MEK y ERK para promover el ciclo celular

13. Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320. Vía PI3K-AKT (f osfatidilinositol-3-quinasas ) Esta vía transduce señales de varios factores de crecimiento y citocinas PI3K recluta la serin-treonina proteína quinasa AKT que activa mTOR mTOR desempeña un papel crucial en el crecimiento y proliferación celular

14. Vía CDKN2A El gen CDKN2A codifica 2 proteínas (p16 y p14), supresoras tumorales La p16 degrada p53 y elimina el control de p53 sobre el ciclo celular La inactivación de p53 resulta en acumulación de daño genético Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320.

15. Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320. Vía MITF (factor de transcripción asociado a microftalmia ) Regulador del desarrollo, función y supervivencia de melanocitos En melanomas puede comportarse como oncogén (promueve células tumorales) Se activa mediante vías MAPK y AMPc , y puede ser modulado por BRAF

16. Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320. La comprensión de las vías moleculares del melanoma ha permitido el desarrollo de inmunoterapias dirigidas para el melanoma irresecable en estadio III y IV

17. Otros factores de riesgo para melanoma Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502. Exposición a la luz ultravioleta Factor de riesgo Riesgo Exposición solar 1.3 Historias de quemadura 2.0 1er quemadura antes de los 13 años 2-3 Quemaduras severas (10 o +) 2-4 No modificables Sexo masculino 1.7 Más de 100 nevos 6-9 Nevos atípicos 10.1 No modificable Factor de riesgo Riesgo Familiar de 1er grado con melanoma 1.7 Melanoma previo 10.4 Cáncer de piel no melanoma 2.7 Pelirrojos 2.4 Ojos azules 1.6 Inmunosupresión 21 – 3.4 Xeroderma pigmentoso 193

18. Nevos pigmentados El 33% de los melanomas derivan directamente de nevos pigmentados La mayoría permanece sin cambios El riesgo aumenta cuando son más de 100 nevos o >50 nevos atípicos Nevos congénitos >20 cm (riesgo del 8% de transformación) Dzwierzynski WW. Melanoma Risk Factors and Prevention . Clin Plast Surg . 2021 Oct;48(4):543-550.

19. Patogénesis Strashilov S, et al. Aetiology and Pathogenesis of Cutaneous Melanoma: Current Concepts and Advances . Int J Mol Sci . 2021 Jun 15;22(12):6395.

20. Inmunología del melanoma Según el infiltrado celular, el microambiente del melanoma puede asumir 3 fenotipos: Esto es determinante tanto para la progresión como para la respuesta terapéutica Tucci M, et al. Immune System Evasion as Hallmark of Melanoma Progression : The Role of Dendritic Cells . Front Oncol . 2019 Nov 5;9:1148.

21. Subtipos de melanoma Tradicionalmente se clasificaba en 4 subtipos clínico patológicos principales: Extensión superficial Nodular Acral lentiginoso Léntigo maligno 41% 16% 2-14% 1-5% % en población blanca Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics : Update 2022. Eur J Cancer . 2022 Jul;170:236-255.

22. A principios de la década de 2010 comenzó a surgir una mejor compresión de las características moleculares, clínicas y patológicas del melanoma, con lo que la OMS desarrolló una nueva clasificación Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502. 1) Melanoma de bajo daño solar acumulativo (extensión superficial) 2) Melanoma de alto daño solar acumulativo (melanoma lentigo maligno) 3) Melanoma desmoplásico 4) Melanoma Spitz 5) Melanoma acral 6) Melanoma de mucosas 7) Melanoma que surge de un nevo congénito 8) Melanoma que surge de un nevo azul 9) Melanoma uveal

23. Clasificación de la OMS de melanoma de 2018 Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502.

24. Melanoma pediátrico Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics : Update 2022. Eur J Cancer . 2022 Jul;170:236-255. Se clasifica en: Prepuberal (congénito e infantil) <10 a 12 años Pospuberal (adolescente) 10-19 años Subtipos histopatológicos según la OMS: Melanoma de novo Melanoma que surge de nevo congénito Tumores spitzoides y melanoma spitzoide Melanoma convencional de tipo adulto

25. Melanoma de extensión superficial Subtipo más común (60-70% del total) Más común entre 40-60 años Fototipo I y II, se asocia al # de nevos TOPOGRAFÍA Tronco (hombres) Extremidades inferiores (mujeres) Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

26. MORFOLOGÍA Inicialmente: mácula asimétrica, irregularmente festoneada, de <5 mm color café Puede tener elevación central Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

27. Aunque algunos pueden crecer de un nevo , el 50% surgen de novo Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

28. Dermatoscopía Los hallazgos más frecuentes son: Asimetría (84%) 3 o más colores Red atípica (específico) Puntos y glóbulos atípicos Pseudópodos Velo azul blanquecino Trindade FM, et al. Dermoscopic evaluation of superficial spreading melanoma. An Bras Dermatol . 2021 Mar-Apr;96(2):139-147.

29. Asimetría Red atípica Puntos y glóbulos atípicos Regresión Vasos atípicos Área color rojo lechoso

30. Histopatología Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Melanocitos epiteloides atípicos (solos o en nidos) en toda la epidermis Dispersión pagetoide

31. Melanoma nodular 2do más común (15-20%) Surge de novo Es un tumor que se infiltra verticalmente Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. TOPOGRAFÍA Tronco Cabeza Cuello + frecuente en hombres

32. MORFOLOGÍA Inicialmente: nódulo asimétrico de color azul o negro con borde irregulares 2-8% pueden ser amelanóticos (color rosado o rojo) Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

33. Pueden ulcerarse o sangrar Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

34. Dermatoscopía : Menzies SW, et al. Dermoscopic evaluation of nodular melanoma. JAMA Dermatol . 2013 Jun;149(6):699-709. Glóbulos aislados Velo gris-azulado (78%) Rayas blancas Vasos irregulares lineares o punteados (66%) El 60% pueden ser amelanóticos

35. Histopatología: Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Poco componente intraepidérmico Componente dérmico: células epitelioides de forma ovoide

36. Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Melanocitos hipercromáticos agrandados Inmunohistoquímica (SOX10)

37. Melanoma lentigo maligno Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. El menos común (9%) Personas mayores, daño solar crónico No se correlaciona con el recuento de nevos TOPOGRAFÍA Cabeza Nariz Mejillas Cuello Piel cabelluda Orejas

38. Lentigo maligno Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Lesión precursora del melanoma lentigo maligno Es una forma de melanoma in situ Riesgo del 5% de transformación a MLM

39. Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Morfología Mácula asimétrica, color marrón a negro, colores variados, con bordes irregulares

40. Dermatoscopía : LM facial Bollea-Garlatti LA, et al. Lentigo Maligna: Keys to Dermoscopic Diagnosis. Actas Dermosifiliogr . 2016. 107(6):489-497. Aperturas foliculares asimétricas Estructuras romboidales (44%) Patrón anular-granular (67%) Obliteración de las aperturas foliculares Áreas similares a cicatrices

41. Bollea-Garlatti LA, et al. Lentigo Maligna: Keys to Dermoscopic Diagnosis. Actas Dermosifiliogr . 2016. 107(6):489-497.

42. Dermatoscopía : LM extrafacial Bollea-Garlatti LA, et al. Lentigo Maligna: Keys to Dermoscopic Diagnosis. Actas Dermosifiliogr . 2016. 107(6):489-497. Aperturas foliculares pigmentadas asimétricas Patrón anular granular Áreas marrones sin estructura Regresión Líneas anguladas

43. Diagnóstico diferencial dermatoscópico Bollea-Garlatti LA, et al. Lentigo Maligna: Keys to Dermoscopic Diagnosis. Actas Dermosifiliogr . 2016. 107(6):489-497. Léntigo solar Queratosis seborreica Queratosis actínica pigmentada Queratosis liquenoide Borde apolillado Signo de la jalea Patrón anular granular Pseudoquistes de millium Pseudoaperturas foliculares Patrón anular granular

44. Patrón romboidal Patrón anular-granular Rosetas Escamas centrales Líneas anguladas Kelati A, et al. Dermoscopy of Pigmented Actinic Keratosis of the Face : A Study of 232 Cases. Actas Dermosifiliogr . 2017 Nov;108(9):844-851. Otros datos de queratosis actínica pigmentada…

45. Histopatología del lentigo maligno Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Melanocitos intraepidérmicos en nidos Afectación de epitelio anexial Elastosis

46. Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Melanocitos atípicos (núcleos agrandados) Inmunohistoquímica (SOX10)

47. Melanoma acral Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. El menos común (<5%), aunque en fototipos altos es el + frecuente (60-70%) Topografía: plantas (más común) y palmas, o alrededor del aparato ungueal Cuando es amelanótico puede ser difícil de diferencial de verruga plantar, hematoma o CEC

48. Mácula asimétrica color marrón a negro de bordes irregulares

49. Dermatoscopía Primero es necesario recordar los patrones dermatoscópicos de los nevos melanocíticos acrales Patrón paralelo al surco Patrón en celosía Patrón fibrilar Paralelo al surco Celosía Fibrilar Altamura D, et al. Dermoscopic patterns of acral melanocytic nevi and melanomas in a white population in central Italy . Arch Dermatol . 2006 Sep;142(9):1123-8.

50. En el melanoma acral … Patrón paralelo a la cresta (S: 86%, E: 99%) Pigmentación difusa irregular (S: 69%, E: 97%) Darmawan CC, et al. Early detection of acral melanoma: A review of clinical , dermoscopic , histopathologic , and molecular characteristics . J Am Acad Dermatol . 2019 Sep;81(3):805-812.

51. Entonces recordar… Patrón paralelo al surco Patrón paralelo a la cresta

52. Algoritmo de Saida y Koga de 3 pasos para el diagnóstico de melanoma acral Sospechar melanoma acral cuando: Patrón paralelo a la cresta Diámetro >7 mm Sin un patrón benigno típico Darmawan CC, et al. Early detection of acral melanoma: A review of clinical , dermoscopic , histopathologic , and molecular characteristics . J Am Acad Dermatol . 2019 Sep;81(3):805-812. S: 80% E: 87.8%

53. Histopatología Darmawan CC, et al. Early detection of acral melanoma: A review of clinical , dermoscopic , histopathologic , and molecular characteristics . J Am Acad Dermatol . 2019 Sep;81(3):805-812. La piel de las palmas y plantas consiste en surcos y crestas Cuando se realiza biopsia incisional , es necesario realizarla perpendicular a los dermatoglifos

54. Darmawan CC, et al. Early detection of acral melanoma: A review of clinical , dermoscopic , histopathologic , and molecular characteristics . J Am Acad Dermatol . 2019 Sep;81(3):805-812. En melanoma Proliferación de melanocitos atípicos solos o en nidos Núcleos hipercrómaticos de melanocitos , alargados y desiguales Dendritas gruesas y alargadas

55. Melanocitos atípicos intradérmicos Darmawan CC, et al. Early detection of acral melanoma: A review of clinical , dermoscopic , histopathologic , and molecular characteristics . J Am Acad Dermatol . 2019 Sep;81(3):805-812.

56. Melanoma amelanótico Incidencia de <2%, más común en >50 años Alrededor del 70% de los melanomas infantiles Pacientes fototipo I TOPOGRAFÍA Cara Extremidades Gong HZ, et al. Amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2019 Jun;29(3):221-230.

57. MORFOLOGÍA 3 formas clínicas principales Mácula eritematosa en piel expuesta al sol Placa de color piel Forma papulonodular (58%) Gong HZ, et al. Amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2019 Jun;29(3):221-230.

58. La forma papulonodular puede presentarse como un nódulo ulcerado o simular una lesión vascular Gong HZ, et al. Amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2019 Jun;29(3):221-230.

59. Dermatoscopía Inespecífico Los vasos punteados y lineales irregulares son el hallazgo + frecuente También frecuente encontrar áreas rojo lechosas Steglich RB, et al. Dermoscopic clues in the diagnosis of amelanotic and hypomelanotic malignant melanoma. An Bras Dermatol . 2012 Nov-Dec;87(6):920-3.

60. Steglich RB, et al. Dermoscopic clues in the diagnosis of amelanotic and hypomelanotic malignant melanoma. An Bras Dermatol . 2012 Nov-Dec;87(6):920-3. Vasos lineares irregulares Áreas rojo lechoso Glóbulos

61. Steglich RB, et al. Dermoscopic clues in the diagnosis of amelanotic and hypomelanotic malignant melanoma. An Bras Dermatol . 2012 Nov-Dec;87(6):920-3. Crisálidas

62. Histopatología Puede manifestarse como cualquier subtipo histológico de melanoma Gong HZ, et al. Amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2019 Jun;29(3):221-230.

63. Melanoma desmoplásico Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Diagnóstico histológico, representa el 4% Aumento del depósito de colágeno, altamente infiltrativo , 30% muestra neurotropismo Clínicamente: nódulo color piel, rojo o marrón en sitios expuestos al sol Puede surgir en melanoma lentigo maligno o melanoma acral

64. Histopatología Patterson James W. 5th Ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Hebras de células alargadas en forma de huso rodeadas por fibras de colágeno Abundante colágeno

65. Melanoma Spitzoide Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Se puede confundir con nevo de Spitz Histología: melanocitos epitelioides , pero melanoma incluye disposición en lámina de melanocitos atípicos en dermis y figuras mitóticas en base de la lesión Nódulo pigmentado o amelanótico , uniforme, en cabeza o extremidades

66. Melanoma que surge de un nevo azul Se presenta en individuos en la 5ta década de la vida, en hombres 55% de los casos son metastásicos al momento del diagnóstico Generalmente es un melanoma grueso nodular o en forma de cuña, que muestra evidencia clínica de un nevo azul residual Bobos M. Histopathologic classification and prognostic factors of melanoma: a 2021 update . Ital J Dermatol Venerol . 2021 Jun;156(3):300-321.

67. Histopatología Crecimiento multinodular densamente celular en dermis Melanocitos epitelioides y fusiformes de gran tamaño y melanófagos Bobos M. Histopathologic classification and prognostic factors of melanoma: a 2021 update . Ital J Dermatol Venerol . 2021 Jun;156(3):300-321.

68. Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Regresión Secundario a respuesta inmune contra melanoma Clínicamente: áreas focales de estructuras grises, hipo o despigmentadas Histología: macrófagos con melanina y linfocitos en banda

69. Melanoma subungueal Representa el 1-3% de todos los melanomas No está asociado a la exposición solar, en 41% asociado a trauma Clínicamente: Afecta pulgar e índice en mano, y primer dedo del pie Inicia como banda oscura regular que se torna irregular y se hace más ancha (>3 mm) en la base Domínguez Cherit Judith. Uñas: atlas, diagnóstico y tratamiento. 2019. Inter Sistemas Editores.

70. En etapas avanzadas puede haber signo de Hutchinson (pigmentación del pliegue periungueal ), onicólisis y la presencia de un nódulo Domínguez Cherit Judith. Uñas: atlas, diagnóstico y tratamiento. 2019. Inter Sistemas Editores. Micro-Hutchinson P igmentación de la cutícula que se hace evidente durante el examen dermatoscópico pero no a simple vista

71. Nódulo amelanótico ulcerado en lecho ungueal Distrofia de placa ungueal Hiperpigmentación de pliegue ungueal proximal Jalali BK, et al. Subungual melanoma. CMAJ. 2018 Aug 27; 190(34): E1018.

72. Histopatología Aumento de pigmento en matriz Proliferación de células vacuoladas ( melanocitos ) Infiltrado inflamatorio Ríos- Viñuela E, et al. Subungual Melanocytic Lesions : Key Clinical and Pathologic Concepts and Biopsy Techniques . Actas Dermosifiliogr ( Engl Ed). 2021 Jan 16:S0001-7310(21)00003-X.

73. Pápulas o nódulos en forma de cúpula, color marrón, azul o color de la piel Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Metástasis cutáneas

74. Metástasis de melanoma satélite que se presentan como placas eritematosas en forma de estrías y nódulos en el cuello y el hombro derechos Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

75. Melanoma no cutáneo Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Los melanocitos normales se pueden encontrar en sitios no cutáneos, y la transformación maligna puede ocurrir en cualquiera de esos sitios

76. Melanoma en mucosas Representa menos del 1% + frecuente en cabeza y cuello (55%), seguido de ano y recto (23%) y aparato reproductor femenino (18%) Edad media: 70 años No se han identificado factores de riesgo (exposición UV, VPH) Olla D, et al. Mucosal Melanoma. Clin Plast Surg . 2021 Oct;48(4):707-711.

77. Melanoma del tracto sinusal Lesión unilateral, polipoide , pigmentada Síntomas: epistaxis, dolor facial y obstrucción nasal Olla D, et al. Mucosal Melanoma. Clin Plast Surg . 2021 Oct;48(4):707-711.

78. Melanoma de la mucosa oral Olla D, et al. Mucosal Melanoma. Clin Plast Surg . 2021 Oct;48(4):707-711. Lesiones hiperpigmentadas irregulares (30% amelanóticas ) Topografía: paladar y encía maxilar (más frecuente) Sintomatología: indoloros, ulceración, sangrado, pérdida de piezas dentales

79. Dermatoscopía Melanoma Tatuaje por amalgama Lo más frecuente es patrón multicomponente : Pigmentación difusa irregular Pseudorred Estructuras de regresión Velo blanco azulado Este patrón se encuentra en todas las mucosas Patrón homogéneo Olga Warszawik-Hendzel , et al. Melanoma of the oral cavity : pathogenesis , dermoscopy , clinical features , staging and management . J Dermatol Case Rep . 2014 Sep 30;8(3):60-6.

80. Melanoma del tracto urogenital femenino Olla D, et al. Mucosal Melanoma. Clin Plast Surg . 2021 Oct;48(4):707-711. Más frecuente en vulva Edad promedio de 66 años Clínicamente: lesión pigmentada, sangrado vaginal, tumor palpable, prurito o secreción

81. Dermatoscopía Áreas sin estructura negro/azul y blanco Áreas de regresión Puntos irregulares de color azul/gris Patrón digitiforme atípico marrón Dika E, et al. Cutaneous and Mucosal Melanomas of Uncommon Sites : Where Do We Stand Now ? J Clin Med . 2021 Jan 28;10(3):478.

82. Melanoma uveal Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29.

83. Diagnóstico Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502. Clínico Lesión de pigmentación oscura en distintos tonos de color marrón o negro También puede ser de color de la piel o rosado Cualquier lesión pigmentada que crezca o cambie requiere evaluación

84. Histopatología Estándar de oro Cordones o nidos de melanocitos atípicos El melanoma puede mostrar diversas características histopatológicas Long GV, et al. Cutaneous melanoma. Lancet . 2023 Aug 5;402(10400):485-502.

85. NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous ¿Cómo se debe tomar la biopsia? 1-3 mm

86. ¿Qué debe incluir el reporte histopatológico? Grosor del tumor ( Breslow ) Ulceración (presente o ausente) Microsatélites Estado de los márgenes Tasa mitótica Invasión linfovascular Subtipo histológico Categorías T del melanoma según el manual de estadificación del American Joint Committee on Cancer NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous Regresión Neurotropismo

87. Metástasis regionales Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Satélite Células a <2 cm del tumor primario En tránsito Células a >2 cm del tumor pero que no supera ganglio regional

88. Kibbi N, et al. Melanoma: Clinical Presentations . Cancer Treat Res. 2016;167:107-29. Supervivencia a 5 años: 69% Supervivencia a 5 años: 46%

89. Inmunohistoquímica Los marcadores utilizados con frecuencia incluyen: Gong HZ, et al. Amelanotic melanoma. Melanoma Res. 2019 Jun;29(3):221-230. S100 MelanA MITF HMB-45 Ki-67

90. Marcador de mela-nocitos Ventajas Desventajas S100 Alta sensibilidad para todos los tipos de melanoma cutáneo y metástasis Especificidad limitada; se expresa en células normales de ganglios linfáticos y tumores no melanocíticos HMB-45 Alta especificidad para melanoma cutáneo y metástasis a ganglios linfáticos Sensibilidad limitada; expresado en algunos tumores no melanocíticos : sarcoma de células claras Melan A Sensibilidad más alta que HMB-45 Mejora la evaluación de la profundidad del Breslow Puede teñir nidos pseudomelanocíticos , lo que da lugar a un diagnóstico falso positivo; s ensibilidad limitada en melanoma poco diferenciado MITF Sensibilidad y especificidad más alta que S100 y HMB-45 Baja sensibilidad para melanomas poco diferenciados; se expresa en otros tumores SOX 10 Alta sensibilidad y especificidad Baja sensibilidad para melanomas poco diferenciados; se expresa en otros tumores PRAME Alta sensibilidad para melanoma primario y metastásico , incluyendo poco diferenciado Baja sensibilidad para melanomas desmoplásicos Gosman LM, et al. Cutaneous Melanoma: A Review of Multifactorial Pathogenesis , Immunohistochemistry , and Emerging Biomarkers for Early Detection and Management. Int J Mol Sci . 2023 Nov 1;24(21):15881.

91. Principales factores pronósticos histológicos Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics : Update 2022. Eur J Cancer . 2022 Jul;170:236-255. Espesor vertical del tumor ( Breslow ) Profundidad del tumor desde capa granular de epidermis Ulceración Defecto epidérmico de espesor total Tasa mitótica (# mitosis/mm2) Clark ya no se utiliza

92. D e acuerdo al American Joint Committee on Cancer (AJCC ) Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics : Update 2022. Eur J Cancer . 2022 Jul;170:236-255. T N Clasificación

93. Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics : Update 2022. Eur J Cancer . 2022 Jul;170:236-255. M Estadio

94. NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous Entonces…

95. Tratamiento quirúrgico Rashid S, et al. Melanoma classification and management in the era of molecular medicine. Dermatol Clin . 2023 Jan;41(1):49-63. El tratamiento primario para melanomas localizados La escisión se realiza con márgenes extendidos, determinados en función del grosor del tumor De acuerdo a la NCCN: Grosor (mm) Margen (cm)

96. Biopsia del ganglio linfático centinela NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous

97. Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics : Update 2022. Eur J Cancer . 2022 Jul;170:236-255. Análisis molecular Se requiere el análisis mutacional de: BRAFV600 Px con metástasis a distancia o regional no resecable Melanoma estadio III de alto riesgo resecado Se realiza en muestras de tumor primario o metástasis NRAS Mutuamente excluyente con mutaciones BRAF Una mutación positiva sirve para garantizar que no se ha pasado por alto una mutación BRAF C-KIT 1-3% pacientes con melanoma en mucosas, piel acra o piel dañada crónicamente por sol

98. Inmunoterapia Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320. BRAF Mutación en 40-60% de melanomas V600E es la mutación más frecuente Se asocia a melanoma de extensión superficial en pacientes jóvenes y áreas no fotoexpuestas La FDA aprobó los inhibidores BRAF para melanoma metastásico o irresecable con mutación positiva

99. Terapia sistémica NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous Tratamiento dirigido por BRAF Dabrafenib Melanoma no resecable o metastásico con mutación BRAF V600E Mayor riesgo de cáncer de piel no melanoma Vemurafenib Combinaciones BRAF/MEK Dabrafenib / trametinib Melanoma no resecable o metastásico con mutaciones BRAF V600E o V600K Vemurafenib / cobimetinib Encorafenib / binimetinib

100. Teixido C, et al. Molecular Markers and Targets in Melanoma. Cells . 2021 Sep 5;10(9):2320. Inhibidores de punto de control inmunológico

101. Kim HJ, et al. Molecular Frontiers in Melanoma: Pathogenesis , Diagnosis, and Therapeutic Advances . Int J Mol Sci . 2024 Mar 4;25(5):2984. Inhibidores de CTLA-4 Inhibidores de PD-1

102. Talimogene Laherparepvec (T-VEC ) (IMLYGIC®) Kim HJ, et al. Molecular Frontiers in Melanoma: Pathogenesis , Diagnosis, and Therapeutic Advances . Int J Mol Sci . 2024 Mar 4;25(5):2984. Inmunoterapia oncolítica viral Melanoma metastásico irresecable estadio IIB/C-IVM1a Virus herpes simple tipo 1 genéticamente modificado se inyecta en el tumor lo que desencadena una respuesta inmune que destruye células tumorales y activación de linfocitos T

103. Tratamiento por estadios Estadio 0 In situ No estudios de laboratorio ni de imagen Escisión amplia Estadio IA Estadio IB No estudios de laboratorio ni de imagen Escisión amplia Considerar ganglio centinela NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous

104. Considerar estudios de imagen Considerar prueba de mutación BRAF Vigilancia ganglionar o linfadenectomía completa Terapia sistémica: nivolumab , pembrolizumab , dabrafenib / trametinib (para mutaciones BRAF V600) Estadio IIIA Ganglio centinela + Estadio IIIB/C/D Ganglio centinela + Mismo que lo anterior + Prueba de mutación BRAF NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous

105. Biopsia para confirmar LDH Estudios de imagen Prueba para mutación BRAF Tratamiento de la metástasis: resección, terapia ablativa estereotáxica , T-VEC, tratamimiento adyuvante con nivolumab , pembrolizumab , nivolumab / ipilimumab . Si mutación BRAF V600: dabrafenib / trametinib , vemurafenib / cobimetinib . Si metástasis a distancia: terapia sistémica, radioterapia Estadio IV Enfermedad metastásica NCCN Guidelines Version 2.2024 Melanoma: Cutaneous

106. Pronóstico Kim HJ, et al. Molecular Frontiers in Melanoma: Pathogenesis , Diagnosis, and Therapeutic Advances . Int J Mol Sci . 2024 Mar 4;25(5):2984.

107. Prevención primaria Dzwierzynski WW. Melanoma Risk Factors and Prevention . Clin Plast Surg . 2021 Oct;48(4):543-550. Limitar la cantidad de radiación UV Evitar exposición solar entre 10 AM y 4 PM Ropa protectora, sombrero de ala ancha, gafas de sol Uso de protector solar (físico) con SPF de al menos 30,reaplicación cada 2-4 horas Evitar el uso de camas de bronceado

108. Prevención secundaria Dzwierzynski WW. Melanoma Risk Factors and Prevention . Clin Plast Surg . 2021 Oct;48(4):543-550. La prevención secundaria busca identificar personas en riesgo para detectar melanomas en etapa temprana y prevenir muerte Autoexamen: ABCDE del melanoma Valoración por médico Antecedente personal o familiar Síndrome de nevo displásico Quemaduras solares frecuentes durante infancia

109. Seguimiento Según las pautas de la NCCN Rashid S, et al. Melanoma classification and management in the era of molecular medicine. Dermatol Clin . 2023 Jan;41(1):49-63.

110. Gracias por su atención