Meniscos

Lesiones meniscales y lesiones de raíces meniscales

1. M ENISCO DR. PEDRO OSORIO VALDIVIA Residente Traumatología Hospital del Trabajador JUNIO 2020

2. MENISCO “ Functionless remnants of intraarticular leg muscles “ Sir John Bland-Sutton (1897 )

3. ANATOMÍA

4. ANATOMÍA MENISCO MEDIAL ZONA 1: Raíz anterior ZONA 2: Zona anteromedial ZONA3: LCM ZONA 4: Cuerno posterior ZONA 5: Raíz posterior

5. ANATOMÍA MENISCO LATERAL Raíz anterior Cuerno anterior Área en relación al hiato popliteo Cuerno posterior LIG. MENISCOFEMORALES Humphrey Wrisberg Raíz posterior

6. ANATOMÍA MENISCO LATERAL Raíz anterior Cuerno anterior Área en relación al hiato popliteo Cuerno posterior LIG. MENISCOFEMORALES Humphrey Wrisberg Raíz posterior

7. ANATOMÍA MENISCO LATERAL Raíz anterior Cuerno anterior Área en relación al hiato popliteo Cuerno posterior LIG. MENISCOFEMORALES Humphrey Wrisberg Raíz posterior

8. BIOMECÁNICA COMPOSICIÓN Agua 65-75% Colágeno I 20-25% PG´s y Elastina 5% VASCULARIZACIÓN Arterias geniculares : Plexo periférico Difusión sinovial

9. BIOMECÁNICA FUNCIONES Distribución de la carga Estabilidad Lubricación y Nutrición Propiocepción Absorción de impacto Restrictor flexoextensión extrema

10. BIOMECÁNICA EXCURSIÓN MENISCAL

11. CLASIFICACIÓN

12. CLASIFICACIÓN Trillat (1962)

13. CLASIFICACIÓN Según RM - Stoller DW (1987) Grado I: Pequeño foco de señal hiperintensa Grado II: Lesión lineal sin extensión a superficie articular Grado III: Compromiso articular y desgarro meniscal completo

14. CLASIFICACIÓN ISAKOS (2011) Ancho Localización Patrón de lesión

15. CLASIFICACIÓN MENISCO DISCOIDE Watanabe (1979) I: Completo II: Incompleto III: Variante Wrisberg Monllau et al (1988) IV: Forma de anillo

16. CLÍNICA HISTORIA Rotura Traumática Rotura Degenerativa MECANISMO Torsión de rodilla en flexión + carga axial Varo/Valgo forzado + rotación SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor IL Derrame Síntomas mecánicos

17. CLÍNICA EXAMEN FÍSICO Palpación IL Apley McMurray Thessaly

18. CLÍNICA EXAMEN FÍSICO Palpación IL Apley McMurray Thessaly

19. CLÍNICA EXAMEN FÍSICO Palpación IL Apley McMurray Thessaly

20. CLÍNICA EXAMEN FÍSICO Palpación IL Apley McMurray Thessaly

21. IMAGENOLOGÍA RX AP Lateral Axial rótula Rosenberg TeleRx

22. IMAGENOLOGÍA RM (T2 FS) Menisco Medial Sens 92% Especif 90% Menisco Lateral Sens 80% Especif 95% Patología concomitante Forma, tamaño, ubicación

23. MANEJO

24. MANEJO FACTORES INFLUYENTES Temporalidad Traumática v/s Degenerativa Patrón de rotura Ubicación Síntomas mecánicos Presencia de OA Ejes mecánicos Inestabilidad

25. MANEJO CONSERVADOR Reposo AINES KNT Corticoides intraarticular Roturas “estables”: longitudinales <10 mm radiales <3 mm Degenerativa Baja demanda, edad avanzada OA

26. MANEJO QUIRÚRGICO MENISCECTOMÍA PARCIAL Lesiones en zona B-B Lesiones complejas no reparables Lesiones degenerativas con síntomas mecánicos

27. MANEJO QUIRÚRGICO MENISCECTOMÍA PARCIAL

28. MANEJO QUIRÚRGICO REPARACIÓN MENISCAL Beneficio demostrado v/s Meniscetomía en riesgo de desarrollo OA Paxton et al. Arthroscopy 2011 Éxito de 70-90% Nueva artroscopía reseca menos o igual cantidad me menisco que al inicio (87%) Pujol et al . Am J Sports Med 2011

29. REPARACIÓN MENISCAL REPARABILIDAD Longitudinales: 72-94% curación <10 mm de largo tienen buen potencial de curación

30. REPARACIÓN MENISCAL REPARABILIDAD Radiales: Extensión a la periferia provoca pérdida de función meniscal Intentar reparar Excepción en zona B-B

31. REPARACIÓN MENISCAL REPARABILIDAD Horizontales: Originalmente asociados a roturas degenerativas y curación nula 78% de éxito en jóvenes Kurzweil et al. Arthroscopy 2014

32. REPARACIÓN MENISCAL CUÁNDO? “Antes de 4-6 semanas” Sin diferencias en tasa de falla respecto a temporalidad Falla se asocia más a localización y presencia de LCA Van der Wal . J Knee Surg 2015

33. REPARACIÓN MENISCAL INSIDE-OUT Cuerpo Considerado Gold Standard Incisión PM o PL Económico

34. REPARACIÓN MENISCAL INSIDE-OUT Riesgo de lesión: Medial: V y N Safeno Lateral: N peroneo común, paquete popliteo Meniscal stitcher (Smith and nephew ) Protector ( Arthrex ) Sharp shooter ( Arthrex )

35. REPARACIÓN MENISCAL ALL INSIDE Cuerno posterior Sin otras incisiones Alto costo Uso en aumento Fast-Fix (Smith and nephew ) Meniscal cinch ( Arthrex ) Rapidloc ( Synthes )

36. REPARACIÓN MENISCAL OUTSIDE-IN Cuerno anterior o cuerpo anterior Económico Uso de agujas espinales Meniscus mender II (Smith and nephew )

37. REHABILITACIÓN RCT – n:60 Grupo “libre”: 0-90º y punta de pie por 2 sem y luego a tolerancia Grupo “restringido”: 0º y punta de pie por 6 sem = SIN DIFERENCIAS

38. REHABILITACIÓN No hay consenso en un protocolo de rehabilitación óptimo Estudios cadavéricos sugieren que mayores ROM serían seguros Protocolos acelerados pueden ser seguros en casos determinados

39. REHABILITACIÓN Considerar patrón de lesión: Longitudinal v/s Radial Considerar aumento de fuerzas de carga sobre 40º flexión Diversidad de protocolos: Desde: Carga a tolerancia inmediata Hasta: Descarga e inmovilizador por 6 semanas

40. MENSAJES PARA LA CASA Parte crucial en la función de la rodilla Manejo conservador como primera línea en lesiones degenerativas y estables Resecar trae consecuencias biomecánicas Conservar lo más posible en el caso de resecar Save the Meniscus

41. BIBLIOGRAFÍA Wang W (2019). Accuracy of MRI Diagnosis of Meniscal Tears of the Knee: A Meta-Analysis and Systematic Review. The Journal of Knee Surgery . Sihvonen R (2013) . Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. New England Journal of Medicine , 369(26), 2515–2524. Kurzweil et al (2014) . Repair of horizontal meniscus tears: a systematic review. Arthroscopy 2014;30:1513–9. Van der Wal et al (2015 ). Time Interval between Trauma and Arthroscopic Meniscal Repair Has No Influence on Clinical Survival. Journal of Knee Surgery , 29(05), 436–442. Lind et al (2013) . Free Rehabilitation Is Safe After Isolated Meniscus Repair. The American Journal of Sports Medicine , 41(12), 2753–2758. Spang et al (2018) . Rehabilitation following meniscal repair: a systematic review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine , 4(1), e000212. Spalding et al (2019) . Meniscal repair techniques. Clin Sports Med , 39(2020), 37-56. Beaufils P, Pujol N et al (2017) . The knee meniscus: Management of traumatic tears and degenerative lesions. EFORT Open Review 2017;2. Krych et al (2019). Meniscal root injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;00:1-9.

42. M ENISCO DR. PEDRO OSORIO VALDIVIA RESIDENTE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

43. Lesiones de raíz meniscal DR. PEDRO OSORIO VALDIVIA RESIDENTE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

44. INTRODUCCIÓN Lesiones proximales 1 cm a inserción Importante causa de morbilidad: OA Compromiso del LPR es más frecuente en agudo Compromiso del MPR es más frecuente en degenerativo

45. ANATOMÍA

46. BIOMECÁNICA Cuerno posterior de MM es estabilizador AP Raíz posterior del ML es estabilizador en RI Perdida de la MPR se traduce en un aumento de P de 25% = Meniscectomía total Allaire et al. J Bone Joint Surg 2008 DESARROLLO DE OA

47. CLASIFICACIÓN LaPrade et al. Am J Sports Med 2015

48. CLÍNICA Menos frecuentes: 7-9% y 2/3 mediales TRAUMÁTICAS ML: Asociado a lesiones de LCA o multiligamentarias MM: Asociado a lesión completa LCM MPRT 3% en lesiones multiligamentarias DEGENERATIVAS 70% de las MPRT MPRT: Asociadas con obesidad, edad y varo

49. CLÍNICA Alta sospecha clínica ante eventual ausencia de trauma Dolor en flexión máxima 67% Dolor IL 62% McMurray 57%

50. IMAGENOLOGÍA RM (T2 FS) Sensibilidad 77% Especificidad 73% 82% MM y 60% ML LaPrade and Ho. Knee Surg Sports Traum Arthrosc 2015

51. MANEJO CONSERVADOR Limitado a: Edad avanzada OA moderada- severa Malalineamiento Obesidad? Analgesia Descarga e inmovilización

52. MANEJO QUIRÚRGICO Reparación con ancla Técnica demandante LCM Reparación a través de túnel trans-tibial Único o doble

53. MANEJO QUIRÚRGICO Reparación con ancla Técnica demandante LCM Portal posterior Reparación a través de túnel trans-tibial Único o doble Portales tradicionales Guía de LCA

54. RESULTADOS REPARACIÓN Mejoría clínica significativa Lysholm , IKDS, WOMAC LaPrade . Am J Sports Med 2017 Mejoría significativa tanto imagenológica como clínica Conversión a TKA a 5 años: 34% en Meniscectomía 0% en reparación Chung KS. Arthroscopy 2016

55. RESULTADOS REPARACIÓN R eparaciones no anatómicas aumentan la presión de contacto T-F LaPrade et al. Am J Sports Med 2015

56. MENSAJES PARA LA CASA Parte crucial en la función de la rodilla Manejo conservador como primera línea en lesiones degenerativas y estables Resecar trae consecuencias biomecánicas Conservar lo más posible en el caso de resecar Reconocer precozmente lesiones de raíz

57. BIBLIOGRAFÍA Wang W (2019). Accuracy of MRI Diagnosis of Meniscal Tears of the Knee: A Meta-Analysis and Systematic Review. The Journal of Knee Surgery . Sihvonen R (2013) . Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. New England Journal of Medicine , 369(26), 2515–2524. Kurzweil et al (2014) . Repair of horizontal meniscus tears: a systematic review. Arthroscopy 2014;30:1513–9. Van der Wal et al (2015 ). Time Interval between Trauma and Arthroscopic Meniscal Repair Has No Influence on Clinical Survival. Journal of Knee Surgery , 29(05), 436–442. Lind et al (2013) . Free Rehabilitation Is Safe After Isolated Meniscus Repair. The American Journal of Sports Medicine , 41(12), 2753–2758. Spang et al (2018) . Rehabilitation following meniscal repair: a systematic review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine , 4(1), e000212. Spalding et al (2019) . Meniscal repair techniques. Clin Sports Med , 39(2020), 37-56. Beaufils P, Pujol N et al (2017) . The knee meniscus: Management of traumatic tears and degenerative lesions. EFORT Open Review 2017;2. Krych et al (2019). Meniscal root injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2019;00:1-9.

58. M ENISCO DR. PEDRO OSORIO VALDIVIA RESIDENTE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA