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menopausia

1. Menopausia MIP: Perez Garcia Felipe Ginecología y obstetricia

2. Definiciones Período que sigue un año después de la FUM Menopausia Años posteriores a la menopausia Posmenopáusica Período a finales de los 40 años y principios de los 50 años, inician con ciclos irregulares y se extienden hasta un año después de que se interrumpe permanentemente la menstruación Término correcto para climaterio, dura 4-7 años, la edad promedio de inicio es a los 47 años Perimenopausia o climaterio Transición menopáusica

3. Definiciones <40 años con amenorrea de 4 meses o más , FSH elevada e hipoestrogenismo Falla ovárica precoz Menopausia que ocurre en <45 años Temprana Menopausia en >55 años Tardía

4. Tipos Natural Forma gradual Progresiva Envejecimiento normal del ovario Artificial Quirúrgica Mecanismos destructores de células germinales (radiación, quimioterapia)

5. Factores contribuyentes Ambientales Genéticos Quirúrgicos

6. Cambios fisiológicos: eje hipotálamo- hipófisis-ovario Transición temprana: aumento de concentraciones de FSH por disminución de inhibina. Aumento transitorio de estrógenos Transición tardía: foliculogénesis alterada y aumenta la anovulación. Hay disminución de estrógenos, aún con FSH aumentada Insuficiencia ovárica: cesa liberación de hormonas esteroideas, aumenta GnRH y gonadotropinas (FSH y LH)

7. Cambios fisiológicos: ovario Activación regular de folículos acelerada Depleción más rápida de folículos a finales de los 30 años e inicio de 40 años Ovario virtualmente desprovisto de folículos En la menopausia hay una atresia del grupo no dominante de folículos.

8. Cambios fisiológicos: esteroides suprarrenales Falla ovárica Producción de hormonas esteroideas exclusiva por glándula suprarrenal Disminución de sulfato de dehidroepiandosterona (DHEAS) y de androstenediona global

9. Niveles hormonales aumentan y disminuyen cíclicamente durante el ciclo menstrual. La modulación se produce con la liberación pulsátil de gonadotropinas y feedback positivo y negativo El período posmenopáusico, los niveles de gonadotropinas aumentan y los niveles de hormonas ováricas disminuyen secundariamente al fallo ovárico. El estrógeno endógeno es principalmente de origen de la glándula suprarrenal y se invierte la relación estradiol/estrona Ovario funcional Falla ovárica Estrona Estradiol Progesterona FSH FSH LH LH Feedback Feedback Premenopáusicas Horas Posmenopáusicas Días Cambios hormonales de la hipófisis y ovario en la menopausia

10. Cambios fisiológicos: fecundidad >40 años: ciclos ovulatorios ocasionales Continuar con uso de anticonceptivos >55 años: ovulación en extremo rara, si hay, el ovocito es inviable Suspender anticonceptivos

11. Resumen cambios hormonales

12. Cambios fisiológicos: termorregulación 11-60% de mujeres en edad reproductiva Aumenta 10% en período perimenopáusico 50% frecuencia posmenopausia Inician 2 años antes de la FMP Duración 85% lo tienen por >1 año 25-50% por 5 años 15% por >15 años

13. Cambios fisiológicos: termorregulación Características Duración 1-5 minutos Temperatura aumenta 10-15 grados centígrados Onda repentina de calor que se extiende por todo el cuerpo Predomina en parte superior y cara Punto máximo a los 3 minutos A los 5-9 minutos la temperatura central disminuye 0.1-0.9 grados Temperatura de piel normal a los 30 minutos Acompañantes Aumenta presión sistólica FC aumenta 7-15 latidos por minuto Diaforesis inicia en parte superior del cuerpo Palpitaciones, ansiedad, irritabilidad, pánico.

14. Cambios fisiológicos: termorregulación Estrógenos Fluctuaciones o supresión rápida de las concentraciones Modulan receptores adrenérgicos a2 (↓) Aumentan sensibilidad de 5-HTA2 Noradrenalina Aumento de su concentración Reduce umbral diaforético Desencadena mecanismos de pérdida de calor Serotonina Disminución sérica de su concentración Aumento de receptores hipotalámicos Alteraciones de sueño en el 35-45%

15. Cambios fisiológicos: cardiovasculares Premenopáusica HDL elevada Menopausia Disminuye HDL Aumenta LDL y colesterol

16. Cambios fisiológicos: coagulación Aumento de: Fibrinógeno Inhibidor 1 del activador del plasminógeno Factor VII

17. Cambios fisiológicos: peso y distribución de grasa Aumento de peso Enlentecimiento de metabolismo Depósito de grasa en abdomen Pérdida masa muscular Mayor riesgo de resistencia a insulina, DM y cardiopatía

18. Cambios fisiológicos: dermatológicos Hiperpigmentación Arrugas Prurito Causas: Degeneración intrínseca Fotoenvejecimiento Disminución de estrógenos Cambios dérmicos por ↓ estrógenos: Disminución de colágeno Reducción de secreción glándulas sebáceas Pérdida elasticidad Menor riego sanguíneo

19. Cambios fisiológicos: dentales Atrofia epitelio bucal Disminución saliva Disminución sensibilidad Pérdida hueso alveolar Aumenta frecuencia de caries Pérdida piezas dentales

20. Cambios fisiológicos: mamarios Estrógenos y progesterona Efectos proliferativos en estructuras ductales y glandulares Premenopáusicas Posmenopáusica Supresión estrógenos y progesterona Reducción relativa de proliferación mamaria con disminución de volumen y tejido denso es sustituido por tejido adiposo

21. Cambios fisiológicos: SNC Deterioro con la edad NO afecta la concentración o memoria Descenso cognitivo acelerado

22. Cambios fisiológicos: psicosociales Depresión Cambios emocionales Poca concentración Alteraciones de memoria Inestabilidad afectiva

23. Cambios fisiológicos: líbido Disminución pensamientos sexuales Poca lubricación vaginal

24. Cambios fisiológicos: porción inferior de aparato reproductor Atrofia urogenital Sequedad vaginal Dispareunia Disfunción orgásmica Receptores de estrógenos Vulva Vejiga Vagina Uretra Músculos de piso pélvico Fascia endopélvica Sensibilidad a privación de estrógenos

25. Cambios fisiológicos: porción inferior de aparato reproductor Clínica: atrofia vulvovaginal, sequedad, irritación vaginal, dispareunia, IVUs recurrentes

26. Cambios fisiológicos: urogenital Acortamiento uretral Adelgazamiento mucosa uretral y vesical Aumenta tasa de prolapso de órganos pélvicos Incontinencia urinaria Disuria Urgencia urinaria IVUs recurrentes Uretritis Síntomas

27. Diagnóstico Exploración física Laboratorio

28. Diagnóstico: exploración física Datos generales Aumento de peso Distribución de grasa abdominal Estado cognitivo No suele alterarse Estado psicosocial Depresión Ansiedad Funcionamiento sexual Dermatológico Adelgazamiento Arrugas Mamas Aumenta tejido graso Buscar datos irregulares Labios (genital) Disminución tamaño labios mayores Desaparecen labios menores Genitales externos Introito se encoge Vulva con atrofia Áreas hipersensibilidad Tono y fuerza muscular disminuida Vagina Conducto estrecho Epitelio delgado Atrofia vaginal Epitelio friable

29. Diagnóstico: laboratorio Gonadotropinas Aumenta FSH >25 mUI/ml >35 años ciclos con FSH > LH Estrógenos Normales, elevadas o disminuidas Indetectables o reducidas en menopausia Índice maduración de estrógenos Valora la influencia hormonal en la mujer Células parabasales, intermedias y escamosas

30. Tratamiento

31. Tratamiento: riesgos Aumenta riesgo de cardiopatía isquémica CaMa Cáncer ovario Apoplejía Tromboembolia venosa Colecistitis

32. Tratamiento: beneficios Mejoran densidad mineral ósea Menor tasa fracturas Menor tasa cáncer colorrectal Revierte cambios atróficos en genitales externos Mejora bochornos

33. Tratamiento: indicaciones Valorar dosis, tipo y vía de administración Revalorar cada 6-12 meses Para tratar síntomas vasomotores, atrofia vaginal y osteoporosis Dosis mínima eficaz y por el lapso más breve posible

34. Tratamiento: contraindicaciones Absolutas Sangrado anormal no diagnosticado CaMa Neoplasia dependiente de estrógeno Trombosis activa Enfermedad tromboembólica arterial Disfunción o enfermedad hepática Embarazo Relativas Demencia senil Colecistopatía Hipertrigliceridemia Icetericia colestásica previa Hipotiroidismo Retención de líquido y además disfunción cardíaca o renal Hipocalcemia grave Endometriosis previa Hemangiomas hepáticos

35. Tratamiento: tipos de regímenes Ingesta diaria de progestágenos con estrógenos Continuo Menopáusicas Uso continuo de estrógenos y progestágeno en los primeros 10 días de cada mes Estrógenos por 25 días cada mes y progestágeno últimos 10 días. Cíclicos Transición

36. Tratamiento: hormonal Estrógenos Mujeres sin útero Progestátenos Mujeres con contraindicación de estrógenos Combinados Más utilizados Mujeres con útero

37. Tratamiento: hormonal, estrógenos Principio activo Dosis recomendada Presentación Estradiol valerato 1-2 mg/ día Oral Estriol 0.5 mg-1 mg / día Oral Estradiol en gel 150 mg /24 horas por 3 semanas Percutáneo Estradiol transdérmico Parche de 50 mg, puede ser de 3-4 días o de 7 días. Transdérmico Estradiol 25 ug/24 horas por 2 semanas, después 25 ug por 2-3 días Vaginal Estriol 0.5 mg/24 horas por 2 semanas, después 0,5 ug por 2-3 días Vaginal Promestrieno 1-3 aplicaciones por día por 2, después 1 aplicación cada 2-3 días Vaginal

38. Tratamiento: hormonal, progestágenos Principio activo Dosis recomendada Presentación Medroxiprogesterona acetato 5-10 mg/día por 14 días por ciclo Oral Progesterona oral 200 mg/día 2 últimas semanas de cada ciclo Oral

39. Tratamiento: hormonal, combinados Principio activo Dosis recomendada Tipo régimen Valerato de estradiol Acetato de medorxiprogesterona 2 mg/día por 21 días 10 mg por día, del día 12 al 21 Cíclico Valerato de estradiol Acetato de ciproterona 2 mg/día por 21 días 1 mg por día del día 12-21 Cíclico Valerato estradiol Levonogestrel 2 mg por día 75 ug por 14 cídas por ciclo Continuo Valerato de estradio Norestiterona 1-2 mg por día 1 mg por 14 días por ciclo Continuo Hemihidrato de estradiol Acetato de norestiterona 1 mg por día 1 mg por 14 días por ciclo Continuo Estrógenos conjugados Acetato de medroxiprogesterona 0,625 mg por día 5-10 mg por 14 días por ciclo Continuo

40. Tratamiento: síntomas vasomotores, hormonal Más eficaz Vía oral, parenteral, tópico o transdérmico Uso continuo Contraindicación de estrógenos Efectos adversos (hemorragia, aumento peso) Cuando el tratamiento hormonal lleva un mayor riesgo que beneficio Composición similar a las elaboradas por el organismo Estrógenos Progestágenos Hormonas bioidénticas

41. Tratamiento: síntomas vasomotores, alternativos Acupuntura Adiposidad Fitoestrógenos (soya, linaza, camote, clavo rojo) Fitoprogestágenos (yuca, batata) Vitamina E Cambios ambientales (uso abanicos, vestirse en capas, baño agua fría) Estilo de vida (meditación, dejar fumar, bajar peso, alimentos y bebidas frías)

42. Tratamiento: manejo síntomas Sofocos y/o sudoraciones nocturnas No Si ¿Son intensos? Medidas no farmacológicas Medidas no farmacológicas Terapia hormonal Acepta terapia hormonal Si No Valorar otras opciones de tratamiento Persisten síntomas Si No Valoración en 12 meses Plantear retirarlos a partir de los 12- 24 meses Reevaluar y ajustar dosis

43. Disminuye hasta un 50% Pierde su efecto poco después de su interrupción Estrógenos y progesterona Raloxifeno: único aprobado para evitar y tratar osteoporosis Bazedoxifeno Moduladores selectivos del receptor de estrógenos Tratamiento: osteoporosis, farmacológico Hormonal No hormonal Inhiben resorción ósea Bifosfonatos Denosumab Calcitonina Aumentan resorción ósea Hormona paratiroidea

44. Tratamiento: osteoporosis, no farmacológico Calcio 1,000 mg/día (31- 50 años) 1,200 mg/día (>50 años) Vitamina D 600 UI posmenopáusicas sin riesgo 800 UI posmenopáusicas con riesgo o >70 años Alimentación Dieta alta en proteínas 46 g diarios Actividad física Ejercicio Aeróbico o de resistencia

45. Tratamiento: problemas sexuales Sustitución estrogénica Moduladores selectivos del receptor de estrógeno Lubricantes y humectantes vaginales Dispareunia Líbido Sustitución estrogénica Testosterona

46. Revalorar y ajustar dosis Estrógenos locales Tratamiento de mantenimiento y/o demanda Persisten síntomas Valorar manejo con crema hidratante Grado de alteración Resequedad vaginal y/o dispareunia No Si No Si Leve Importante Tratamiento: síntomas vaginales Estrógenos locales Persisten síntomas

47. Tratamiento: depresión Sustitución hormonal no se considera Tx para depresión Mejora con disminución bochornos y sueño Antidepresivos Orientación profesional Psicoterapia

48. Tratamiento: piel Prevenir envejecimiento cutáneo Protegerse de luz UV Evitar tabaco Evitar consumo de alcohol

49. Bibliografía http://www.cochrane.es/files/GPC-menopausia-definitiva.pdf http://www2.univadis.net/microsites/area_salud_mujer/pdfs/3- La_Menopausia.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/I MSS-686-INSUF_OVARICA_PRIMARIA/IMSS-686-13-GER- INSUF_OVxRICA_PRIMARIA.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/0 19_GPC_ClimatyMenop/SS_019_08_GRR.pdf