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1. Neumonía adquirida en la Comunidad Diagnóstico y Tratamiento. 01

2. DEFINICION Proceso infeccioso del PARÉNQUIMA PULMONAR , que produce CONDENSACIÓN + Infiltrados característicos en la radiografía de tórax.

3. ETIOLOGIA

4. ESTUDIO NACIONAL

5. ETIOLOGÍA Bacterias típicas Bacterias atípicas Virales Hongos S. Pneumoniae H. Influenzae S. Aureus Estreptococos del grupo A M. Catarrhalis Anaerobios Gram negativos M. Pneumoniae C. Pneumoniae Legionella Influenza Rinovirus Adenovirus VSR Coronavirus Histoplasma Criptococcus Coccidiomicosis Paracoccidiomicosis Pneumocystis Aspergillus

6. Estilos de vida e higiene Tabaquismo Alcoholismo Malnutricion Comorbilidades: Bronquiectasias, EPOC, Enfermos renales, Enfermedad cardiovascular Pobre higiene dental Inmunosupresión HIV FACTORES DE RIESGO Factores hereditarios Fibrosis quística Bronquiectasias congénitas Medio Ambiente Edad mayor o igual de 65 años Hacinamiento Residencia en un hogar de cuidado geriátrico

7. DIAGNOSTICO ABORDAR DESDE 4 DIMENSIONES YA QUE CADA UNA OFRECE INFORMACIÓN DISTINTA PERO COMPLEMENTARIA: Cuadro cínico Radiografía de tórax (confirmar afección y extensión del daño) Estudios microbiológicos y serológicos (información agente etiológico) Estudios de laboratorio clínico.

8. DIAGNOSTICO En la Rx de tórax: Consolidación lobar densa

9. DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON EDAD AVANZADA O SISTEMAS INMUNOLÓGICOS DETERIORADOS, LOS SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN PUEDEN SER SUTILES. En la Rx de tórax: Infiltrados difusos o intersticiales

10. IMÁGENES

11. IMÁGENES

12. DIAGNOSTICO HEMOGRAMA Leucocitosis, más común con un desplazamiento hacia la izquierda. La leucopenia (<4000 células por mm3 ) menos común, PEOR pronóstico. Trombocitopenia (plaquetas <100.000 células por mm3 ) poco común, peor resultado. CREATININA Y DEL NITRÓGENO UREICO Pronóstico precario y, a menudo, indican la necesidad de hospitalización. BIOMARCADORES SERICOS Si bien hay mucho interés en utilizar PCR para ayudar en el diagnóstico de neumonía ayudar a distinguir las causas bacterianas de virales, no encontramos que estas pruebas sean fiables añaden valor a la evaluación clínica y radiográfica inicial.

13. Definir gravedad de la enfermedad y determinar el lugar de atención más apropiado. SEPAR: PSI y la más sencilla CURB-65 son útiles en la decisión inicial de hospitalización como apoyo al juicio clínico. El uso de CRB-65 es preferible en el ámbito extra-hospitalario. ATS/IDSA: Se prefiere PSI sobre CURB-65 más el juicio clínico para tomar la decisión de ingreso. el PSI puede infraestimar la gravedad del paciente joven por lo que el juicio clínico siempre debe utilizarse. ATS/IDSA: Los pacientes con un criterio mayor de la escala IDSA/ATS de gravedad deben ingresarse en UCI. Para el ingreso de pacientes con otros criterios de gravedad deberá considerar el juicio clínico. GRAVEDAD

14. PSI I – II – III : Manejo ambulatorio IV – V : Tratamiento hospitalario

15. ESCALA IDSA/ATS 1 CRITERIO PRINCIPAL O >=3 CRITERIOS MENORES

16. SMART COP

17. CURB-65 y CRB65

18. PRUEBAS MICROBIOLOGICAS

19. ATS/IDSA: No es necesario obtener tinción Gram y cultivo de esputo en pacientes manejados ambulatoriamente, ya que no mejora los resultados clínicos de los pacientes. TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO PREVIAS AL TTO MANEJADOS EN ÁMBITO HOSPITALARIO: NAC grave , especialmente si están intubados TTO empírico para SARM o P. aeruginosa Infección previa con SARM o P. aeruginosa, especialmente infección previa del tracto respiratorio Hospitalizados y recibieron ATB parenterales (hospitalización o no, en los últimos 90 días) NO OBTENER HEMOCULTIVOS EN ADULTOS CON NAC MANEJADOS DE FORMA AMBULATORIA , no obtener de forma rutinaria en los manejados en el ámbito hospitalario, solo si cumplen las circunstancias anteriores. PRUEBAS MICROBIOLOGICAS

20. NO ANALIZAR DE FORMA RUTINARIA LA ORINA PARA DETECTAR ANTÍGENO NEUMOCÓCICO EN ADULTOS CON NAC EXCEPTO: Casos en que lo indiquen factores epidemiológicos, como la asociación con brote de Legionella o un viaje reciente. en adultos con NAC grave Cuando los virus de la influenza están circulando en la comunidad, recomendamos realizar la prueba rápida de influenza Recomendamos que se inicie el tratamiento antibiótico empírico en adultos con NAC clínicamente sospechada y confirmada radiográficamente, independientemente del nivel inicial de procalcitonina sérica PRUEBAS MICROBIOLOGICAS

21. TRATAMIENTO AMBULATORIO EMPÍRICO PARA ADULTOS SANOS AMBULATORIOS SIN COMORBILIDADES O FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS RESISTENTES A LOS ATB

22. Amoxicilina 1 g 3 veces al día Doxiciclina 100 mg 2 veces al día Azitromicina 500 mg 1° día y luego 250 mg al día, claritromicina 500 mg 2 veces al día o claritromicina de liberación prolongada 1000 mg al día. Amoxicilina/ clavulanato 500 mg/125 mg 3 veces al día o amoxicilina/ clavulanato 875 mg/125 mg, 2 veces al día, Cefuroxima 500 mg dos veces al día Cefpodoxima 200 mg 2 veces al día o cefuroxima 500 mg 2 veces al día. Azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg al día Claritromicina 500 mg dos veces al día Doxiciclina 500 mg dos veces al día Levofloxacina 750 mg al día, moxifloxacino 400 mg al día o gemifloxacina 320 mg al día. TRATAMIENTO AMBULATORIO EMPÍRICO

23. TRATAMIENTO HOSPITALARIO EMPÍRICO PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS CON NAC NO GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO DE MRSA O PSEUDOMONA AERUGINOSA

24. TRATAMIENTO HOSPITALARIO EMPÍRICO Ampicilina + sulbactam 1,5 a 3 g c/6h, cefotaxima 1 a 2 g c/8h, ceftriaxona 1 a 2 g al día Azitromicina 500 mg/d o claritromicina 500 mg dos veces al día Levofloxacina 750 mg al día o moxifloxacina 400 mg al día. SARM: Vancomicina (15 mg/kg c/12 h) o linezolid (600 mg c/12 h). PA: Piperacilina -tazobactam (4 g c/6 h), cefepima (2 g c/8 h), ceftazidima (2 g c/8 h), imipenem (1 g c/6 h), meropenem (1 g c/8 h) o aztreonam (2 g c/8 h).  CONTRAINDICACIONES PARA MACRÓLIDOS Y FLUOROQUINOLONAS Terapia de combinación con β- lactámico (ampicilina + sulbactam, cefotaxima, ceftarolina o ceftriaxona) y doxiciclina 100 mg 2 veces al día 

25. TRATAMIENTO HOSPITALARIO NO AGREGAR DE FORMA RUTINARIA COBERTURA ANAERÓBICA para la sospecha de neumonía por aspiración a menos que se sospeche un absceso pulmonar o empiema, los anaerobios no juegan un rol importante, su prevalencia es escasa y la creciente prevalencia de patógenos resistentes a ATB. No usar corticoides en NAC, en NAC grave ni en NAC asociada a influenza. (No hay evidencia de beneficios, no va en contra de la utilización cuando existe una indicación clínica en función de la comorbilidad y la situación clínica por enfermedad de base, como la EPOC, asma o enfermedades autoinmunes

26. El comienzo del tratamiento en las primeras 48 horas desde el comienzo de síntomas resulta en mejores resultados clínicos , aunque existe beneficio clínico incluso cuando se comienza al 4-5º día . Oseltamivir reduce la duración de la sintomatología y la probabilidad de complicaciones. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

27. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO La duración de terapia con antibióticos se guíe por una medida validada de estabilidad clínica: Resolución de anomalías de los signos vitales [FC, FR, PA, SatO y temperatura] Capacidad para comer Mentalidad normal LA TERAPIA CON ATB DEBE CONTINUAR HASTA LOGRAR ESTABILIDAD Y NO < DE 5 DÍAS SE RECOMIENDAN CICLOS MÁS PROLONGADOS DE TERAPIA CON ATB Neumonía complicada por meningitis, endocarditis y otras infecciones profundas Infección con otros menos comunes no cubiertos en estas pautas (por ejemplo, Burkholderia pseudomallei , Mycobacterium tuberculosis u hongos endémicos).

28. Neumonía Intrahospitalaria Diagnóstico y Tratamiento. 02

29. Neumonía Intra-hospitalaria : Inflamación del parénquima pulmonar ocasionada por un proceso infeccioso, adquirido por el paciente después de 48 horas de estancia hospitalaria ; el cual no estaba en periodo de incubación durante su ingreso, y puede manifestarse hasta 72 horas después de su egreso. DEFINICIÓN Neumonía Asociada a Ventilación: Complicación pulmonar que se puede desarrollar después de 48 horas de la intubación endotraqueal en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Debe incluir infiltrados nuevos o progresivos, consolidación, cavitación o derrame pleural en la radiografía de tórax, y al menos uno de los siguientes: a) nuevo inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo, b) fiebre c) incremento o disminución de la cuenta leucocitaria, d) microorganismos cultivados en sangre, o identificación de un microorganismo en lavado bronco-alveolar o biopsia. Inicio Precoz si ≤ 4 días Inicio tardío si ≥ 5 días Guía de práctica clínica para el manejo de neumonía intrahospitalaria y Neumonía asociada al ventilador, IETSI, disponible en: https://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_NAV_NIH_Version_Extensa.pdf

30. FACTORES DE RIESGO

31. ETIOLOGIA

32. ETIOLOGÍA Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, disponible en: https://fmed.uba.ar/sites/default/files/2018-03/consensoneumonianosocomial.pdf

33. DIAGNOSTICO

34. DIAGNOSTICO TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN BRONQUIAL

35. DIAGNOSTICO TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN BRONQUIAL

36. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS CULTIVOS Aspiración traqueobronquial ciega 1.000.000 UFC/mL Broncoscopía con lavado broncoalveolar 10.000 UFC/mL Broncoscopía con cepillo de muestras protegido 1.000 UFC/mL

37. TRATAMIENTO

38. TRATAMIENTO

39. FACTORES DE RIESGO PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

40. FACTORES DE RIESGO - NIH Michael Klompas , MD, MPH . Epidemiology, pathogenesis, microbiology, and diagnosis of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in adults 2020.

41. Neumonía intrahospitalaria. Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Actualización 2020, disponible en: https://www.archbronconeumol.org/es-pdf-S0300289620300417 TRATAMIENTO

42. Grupo Subgrupo Antibióticos y Dosis β-lactámicos Cefalosporinas Ceftazidima 2 g IV cada 8 h durante 7-10-14 días Cefepima 2 g IV cada 8 h durante 7-10-14 días Carbapenémicos Imipenem 500 mg IV cada 6 h durante 7-10-14 días Meropenem 1 g IV cada 8 h durante 7-10-14 días Penicilina Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV cada 6 h durante 7-10-14 días Monobactámicos Aztreonam 2 g IV c/8h durante 7-10-14 días Fluoroquinolonas   Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 h durante 7-10-14 días Levofloxacino 750 mg IV c/24h durante 7-10-14 días Aminoglucósidos   Amikacina 15-20 mg/kg IV al día durante 7-10-14 días Gentamicina 5-7 mg/kg IV al día durante 7-10-14 días Tobramicina 5-7 mg/kg IV al día durante 7-10-14 días Polimixinas   Colistina 5 mg/kg IV x 1 (dosis de carga) seguida de 2,5 mg × (1,5 × CrCl + 30) IV cada 12 h (dosis de mantenimiento) Polimixina B 2,5–3,0 mg/kg/d dividida en 2 dosis IV diarias Grupo Fármaco Dosis Glicopéptidos Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 h con objetivo de 15–20 mg/ml (considere una dosis de carga) Oxazolidinonas Linezolid 600 mg IV cada 12 h Antibióticos para Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SAMR) Antibióticos para Gram Negativos (BLEE) con Cobertura Antipseudomonal

43. TRATAMIENTO DURACIÓN Tratamos a la mayoría de los pacientes con HAP o VAP durante siete días , de acuerdo con las directrices de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) / American Thoracic Society (ATS) de 2016 y las directrices combinadas de 2017 de Europa y América Latina. Siete días parece ser tan eficaz como duraciones más largas en la mayoría de las circunstancias y puede reducir la aparición de organismos resistentes. Para pacientes seleccionados con enfermedad grave, bacteriemia, infección metastásica, respuesta lenta al tratamiento, inmunodepresión y complicaciones piógenas como empiema o absceso pulmonar , la duración del tratamiento a menudo es individualizada y pueden justificarse ciclos de más de siete días . Michael Klompas , MD, MPH . Tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y asociada al respirador en adultos. 2020.

44. TRATAMIENTO DURACIÓN La monitorización de los niveles de procalcitonina en serie puede ayudar a guiar la decisión de suspender los antibióticos.  Si bien no se ha determinado el enfoque óptimo para el uso de procalcitonina en pacientes con NIH o NAV, un nivel de procalcitonina bajo o en disminución (p. Ej., <0.25 ng/ mL o ≥80% de disminución desde el pico) en un paciente que ha respondido clínicamente a los antibióticos proporciona una garantía adicional de que los antibióticos pueden interrumpirse de forma segura. Michael Klompas , MD, MPH . Tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y asociada al respirador en adultos. 2020.

45. CONVERSIÓN A ANTIBIÓTICOS ORALES Generalmente, los pacientes pueden cambiarse a la terapia oral cuando están hemodinámicamente estables, mejoran clínicamente y pueden tolerar los medicamentos orales .  Si se ha identificado un patógeno, la elección del antibiótico para la terapia oral debe basarse en el patrón de susceptibilidad del organismo.  Si no se ha identificado un patógeno, el antibiótico oral seleccionado debe ser el mismo (o pertenecer a la misma clase de fármaco) que el agente intravenoso y debe tener una buena penetración pulmonar. TRATAMIENTO Michael Klompas , MD, MPH . Tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y asociada al respirador en adultos. 2020.

46. TRATAMIENTO (NAV)

47. TRATAMIENTO (NAV)

48. TRATAMIENTO (NAV) Los  pacientes con NAV que tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo de NAV multirresistente deben recibir dos agentes con actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos y un agente con actividad contra MRSA.

49. TRATAMIENTO (NAV) Los  pacientes con NAV que tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo de NAV multirresistente deben recibir dos agentes con actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos y un agente con actividad contra MRSA. Debido a que los aminoglucósidos tienen poca penetración pulmonar , mayor riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad y tasas de respuesta clínica más bajas en comparación con otras clases de antibióticos, los aminoglucósidos no se recomiendan como monoterapia para infecciones por gramnegativos.  Si se usan como parte de una terapia de combinación y los resultados de los cultivos posteriores indican que el aislado es susceptible a uno de los betalactámicos, se debe suspender el aminoglucósido.  Por lo general, descontinuamos el aminoglucósido después de uno o dos días , especialmente en pacientes que han mejorado clínicamente y en quienes el patógeno (si se identifica) es susceptible al betalactámico. 

50. GRACIAS