neumonias diagnostico y cuadro clinico 2025.pptx

formato de estudio

1. Neumonía

2. N EUMONIA , DEFINICIONES OPERACIONALES. Infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital. OMS: Infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares. La Sociedad Británica de Tórax (BTS) define a la NAC como una enfermedad aguda con opacidades radiográficas al menos segmentarias o presentes en más de un lóbulo, y de las que no se sabía que previamente estaban presentes o que sean debidas a otra causa.

3. Definición aceptada para considerar el diagnóstico de NAC: paciente que presenta en la radiografía de tórax una opacidad nueva en el parénquima pulmonar , asociada al menos a uno de los siguientes signos o síntomas: tos de reciente inicio, fiebre o hipotermia, leucocitosis, desviación a la izquierda, o leucopenia. Enfermedad aguda con opacidades radiográficas al menos segmentarias o presentes en más de un lóbulo, y de las que no se sabía que previamente estaban presentes o que sean debidas a otra causa, éstas deberán asociarse al menos a uno de los siguientes signos o síntomas: tos de reciente inicio, fiebre o hipotermia, leucocitosis, desviación a la izquierda o leucopenia. Se considerará neumonía adquirida en la comunidad si el paciente no tiene historia de hospitalización durante las dos semanas previas a la admisión .

4. ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae más frecuente tanto en los casos graves como en los leves, va del 5 al 55%.

5. EPOC DM ALCOHOLISMO BRONQUIECTASIAS ENFERMEDADES PULMONARES AFECTACION ANATOMICA O DE LA ARQUITECTURA DEL PULMON. FIBROSIS PULMONAR. INMUNOSUPRESION . Pseudomonas aeruginosa

6. Para la descripción de los agentes etiológicos de la NAC y orientar lo mejor posible el tratamiento antibiótico empírico, los pacientes se clasifican en las siguientes categorías de acuerdo al sitio en donde se decida llevar a cabo el tratamiento: a) Paciente ambulatorio b) Paciente hospitalizado c) Paciente grave que requiere UCI.

7. Paciente ambulatorio En el paciente que no requiere hospitalización, los agentes etiológicos que se han identificado con mayor frecuencia de acuerdo a los informes de la literatura, son: Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella spp

8. Paciente hospitalizado Los microorganismos que causan neumonía en el paciente hospitalizado no grave. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus bacilos entéricos Gram- negativos, Legionella spp, M. Pneumoniae, C. pneumoniae y virus.

9. Paciente grave que requiere ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella spp

10. Cuadro clínico. Radiografía de tórax (permite confirmar la afección del parénquima pulmonar así como la extensión del daño). Estudios microbiológicos y serológicos (con ellos se obtiene información relacionada al agente etiológico) Estudios de laboratorio clínico.

11. Cuadro clínico. Tos (con o sin expectoración). Fiebre Aumento de la frecuencia respiratoria Dolor torácico Signos de condensación en el examen físico del tórax. La presentación, los síntomas y signos clínicos pueden ser muy variables.

12. Signos de condensación pulmonar??

13. Signos de condensación pulmonar se integran en el 30% de los pacientes

14. El comienzo puede ser agudo o insidioso. Característerizado por: fiebre alta (80%) escalofrío (40%) Tos con expectoración purulenta dolor de tipo pleurítico (30%) Malestar del estado general. En el examen físico se constata la fiebre y además se puede documentar taquipnea (45- 70%) o taquicardia, se puede presentar cianosis y/o compromiso en otros órganos. NEUMONÍA «TÍPICA» de etiología bacteriana y particularmente neumocócica

15. Neumonía « Atípica » la neumonía tiene un comienzo más gradual con poca fiebre y tos irritativa poco productiva. (Presentación más frecuente) Causada por agentes como el Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella y la de etiología viral. También pueden predominar los síntomas extrapulmonares como cefalea, mialgias, odinofagia, decaimiento, náuseas, vómitos y diarrea; el examen físico en muchas de las ocasiones puede ser poco florido.

16. En pacientes debilitados o ancianos pueden faltar todos los síntomas y signos descritos y la neumonía puede manifestarse por marcado compromiso general , ausencia de fiebre , tos de intensidad variable , examen físico poco llamativo con gran desproporción con los hallazgos radiográficos del tórax.

17. Diagnostico radiológico. Una vez realizado el diagnóstico clínico de neumonía se deberá indicar una Radiografía de tórax (PA Y LATERAL) ya que se considera un estudio de gabinete de rutina en todo paciente con sospecha de neumonía. Permite confirmar su existencia al demostrar opacidades segmentarias de aparición reciente en uno o más lóbulos , o zonas de consolidación del espacio aéreo , Además es útil para ofrecer alternativas diagnósticas, o bien identificar alteraciones que sugieren evolución complicada de la enfermedad como afección multilobular o derrame paraneumónico.

18. ACTUAR MEDICO Cuando la Rx de tórax no está accesible por diversas circunstancias si existe una fuerte sospecha clínica , es razonable iniciar el tratamiento empírico sin la confirmación radiológica. En el caso de pacientes hospitalizados con sospecha clínica elevada de neumonía y una radiografía de tórax sin datos de lesión pleural o pulmonar, por consenso se considera razonable iniciar tratamiento antibiótico empírico y repetir la radiografía de tórax en 24 a 48 horas. tomografía computada de tórax (TC), ésta es más sensible que la radiografía frontal de tórax. Los nódulos acinares, las opacidades en vidrio deslustrado, consolidación, cavitación, broncograma aéreo, adenopatía hiliar y la distribución centrilobulillar o perilobulillar se distinguen mejor en la TC que en la radiografía frontal de tórax. NO se recomienda para la evaluación inicial de un paciente con neumonía

19. Los patrones radiográficos básicos de neumonía en el paciente inmunocompetente Consolidación lobar (no segmentaria) Bronconeumonía (neumonía lobular) Neumonía intersticial.

20. Neumonía lobar. Es un tipo de neumonía caracterizada por lesiones de todo un lóbulo o un gran segmento del pulmón y, por lo general, afecta o compromete a todas las estructuras pulmonares de la región afectada. El microorganismo más frecuentemente asociado a una neumonía lobar es el neumococo , causando cerca de un 80% de los casos.

21. Neumonía Intersticial.

22. Bronconeumonía.

23. Consolidación lobar completa : El Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico que con más frecuencia produce, siguen en frecuencia otros como Klebsiella pneumoniae y bacilos Gram negativos, Legionella pneumophila, H. influenzae y ocasionalmente Mycoplasma pneumoniane. Bronconeumonía: ocurre con más frecuencia cuando el mecanismo de la infección es por aspiración de secreciones de una tráquea colonizada, tipo de neumonía es típicamente multifocal y centrada en las vías aéreas periféricas. las causas más frecuentes son debidas a microorganismos como por S. aureus y H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias Gram negativas. Patrón intersticial: Es causada más frecuentemente por microorganismos como virus o micoplasma . Éste se caracteriza por edema e infiltrado celular inflamatorio localizado en el espacio intersticial, en el septo alveolar y el intersticio peribroncovascular. Las manifestaciones radiográficas incluyen opacidades reticulares y reticulonodulares, así como datos de ocupación del espacio aéreo de forma bilateral y diseminada

24. Estudios microbiológicos y serológicos Aislamiento e identificación de los microorganismos de diferentes muestras biológicas como: III. Expectoración Aspirado traqueal en el paciente grave con ventilación mecánica Lavado bronquial por fibrobroncoscopia, sangre, líquido pleural Antígeno urinario para neumococo y Legionella Pruebas serológicas.

25. Se recomienda realizar el Gram y cultivo de expectoración ya que es sencillo y económico, y en un buen número de casos establece la etiología de la neumonía. Los estudios invasivos como la fibrobroncoscopia, aspiración transtorácica, transtraqueal o la biopsia pulmonar para la obtención de muestras, se reservan para aquellos casos graves o inmunodeprimidos que no responden al tratamiento y se encuentran en las Unidades de Cuidados Intensivos.

26. HEMOCULTIVO. Los microorganismos que causan neumonía como S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus y K. pneumoniae con cierta frecuencia ocasionan bacteremia . El aislamiento de estas bacterias por medio de hemocultivo es altamente específico para establecer la etiología de la neumonía en los pacientes.

27. Solicitar Gram y cultivo de expectoración y dos hemocultivos de dos sitios diferentes de venopunción antes de la administración del antibiótico.

28. Detección de antígeno urinario para neumococo y Legionella Un método complementario para la detección de S. pneumoniae y Legionella es la prueba del antígeno urinario. Este método tiene la ventaja de que es más sensible que el estudio de Gram y cultivo de expectoración, la muestra de orina casi siempre está disponible y resulta por ello muy atractiva en los pacientes que no pueden expectorar, los resultados están disponibles casi inmediatamente y la prueba sigue siendo válida inclusive después de haber iniciado el tratamiento antibiótico

29. Estudios de laboratorio clínico Medición de la saturación de oxígeno. Biometría hemática completa. Creatinina sérica, nitrógeno de la urea, glucosa, electrolitos. Perfil hepático. UCI: nivel de gases arteriales, serología para VIH con consentimiento oral informado sobre todo en personas de 15-54 años de edad y que tienen factores de riesgo.

30. TRATAMIENTO Cuando se ha definido el agente etiológico , la elección del antibiótico es más sencilla ya que el tratamiento se dirige específicamente en función de la sensibilidad del microorganismo, costo, toxicidad y menor espectro. El tratamiento debe iniciarse posterior a la toma del segundo hemocultivo y dentro de las primeras ocho horas desde el diagnóstico de la NAC. El tratamiento de un paciente de acuerdo a : Forma ambulatoria Requiere de hospitalización Paciente grave que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos.

31. Paciente ambulatorio Para el caso de un paciente ambulatorio sin comorbilidad ni riesgos para Streptococcus pneumoniae penicilino resistente y sin antecedente de haber utilizado antimicrobianos tres meses previos, se recomienda: Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día por 14 días.

32. Cambio de la vía intravenosa a la vía oral de la administración del antibiótico, considerarlo a las 72 horas de hospitalización mediante la siguiente evaluación: Mejoría de la sintomatología Respiratoria o regreso a su estado basal A febril las últimas ocho horas (temperatura menor a 37.8 °C), Leucocitos normales o mejorando (diminución mayor Al 10% del valor de ingreso) y vía oral y absorción gastrointestinal adecuada.

33. Duración del tratamiento antibiótico La duración mínima del tratamiento es de cinco días, en promedio se sugiere de 10 a 14 días . El paciente deberá estar afebril de 48 a 72 horas, no deberá tener ningún signo o síntoma de neumonía antes de suspender el tratamiento.

34. Segunda edición 2018 99 18. Anexos Anexo 1: Escala de Shekelle modificada Categoría de la evidencia Fuerza de la recomendación Ia. Evidencia para meta- análisis de los estudios clínicos aleatorios. A. Directamente basada en evidencia de categoría I. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio. IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizar. B. Directamente basada en evidencia de categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I. IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte. III. Evidencia de un estudio descriptivo C. Directamente basada en evidencia de categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias de categoría I o II. no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas. IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas . D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III. Adaptado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M & Grimshaw (1999).

35. Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica 100 Anexo 2. Algoritmo 1: Identificación de persona con sospecha de TB pulmonar y extrapulmonar Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis. Ecuador.2010 (20) Elaboración: propia

36. Segunda edición 2018 101 Anexo 3. Algoritmo 2: Diagnóstico de tuberculosis pulmonar sensible y resistente en adultos * En PVV no importa el tiempo de evolución de los síntomas respiratorios Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis. Ecuador.2010 (20) Elaboración: P ropia

37. Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica 102 Anexo 4. Algoritmo 3: Identificación de Mycobacterium tuberculosis por biología molecular * RR no detectado significa que el afectado es sensible a la Rifampicina ** RR detectado significa que el afectado es resistente a la Rifampicina Adaptado: GLI model TB diagnostic algorithms, march 2017. (212) Elaboración propia

38. Segunda edición 2018 103 Anexo 5. Algoritmo 4: Diagnóstico de tuberculosis en menores de 5 años Fuente: MSP. Manual de Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis. Ecuador.2010. (20) Elaboración: propia

39. Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica 104 Anexo 6. Criterios del sistema de puntaje Stegen, Kaplan y Toledo De existir aún sospecha clínica con resultado de baciloscopía negativo y Rx anormal se recomienda aplicar los siguientes criterios del sistema de puntaje Stegen, Kaplan y Toledo: PARÁMETROS CRITERIOS PUNTOS Bacteriológico Aislamiento de M. tuberculosis 7 Anatomo-patológico Granuloma específico 4 Inmunológico Reacción tuberculínica = o > a 5 3 Radiológico Patrón sugestivo de TB 3 Clínico Sintomatología sugestiva de TB 2 Epidemiológico Antecedente de contactos con TB 2 Adaptado de: Dr. Rubén F. Arispe Vidal. Diagnóstico de tuberculosis infantil (I): sistema de puntaje y algoritmo de manejo de contacto. Revista científica Ciencia Médica. Bolivia. 2010 (120) Una vez aplicados los criterios de diagnóstico según la puntuación del sistema de puntaje Stegen, Kaplan y Toledo, se debe definir el criterio segúnsos siguientes rangos: PUNTAJE CRITERIO a 2 No es TB 3 a 4 Sospechoso de TB debe efectuarse más investigación 5 a 6 Sugestivo de TB (se puede realizar prueba terapéutica 7 o más puntos Certeza de TB Tomado de: Dr. Rubén F. Arispe Vidal. Diagnóstico de tuberculosis infantil (I): sistema de puntaje y algoritmo de manejo de contactos. Revista científica Ciencia Médica. Bolivia. 2010

40. Segunda edición 2018 105 Anexo 7: Procedimientos para diagnóstico de TB extrapulmonar en niños y adolescentes Sitio Aproximación diagnóstica Nódulo linfático periférico (especialmente cervical) Biopsia del nódulo linfático o aspiración con aguja fina. PCR en tiempo real. TB miliar (ej. diseminada) PCR en tiempo real, radiografía de tórax y punción lumbar en caso de sintomatología de SNC. Meningitis tuberculosa PCR en tiempo real, imagenología y punción lumbar donde sea posible, bajo hospitalización. Derrame pleural (en niños mayores de 5 años y adolescentes) Radiografía de tórax, punción pleural para análisis químico (concentración de proteínas y glucosa), ADA, conteo de células, cultivo y biopsia cuando sea posible. TB abdominal (ej. peritoneal) Ultrasonido abdominal, TAC y punción de líquido ascítico, ADA y cultivo. Osteoarticular PCR en tiempo real, TAC, resonancia magnética, radiografía de huesos y articulaciones, punción de la articulación o biopsia sinovial. TB pericárdica Ultrasonido y punción pericárdica Interconsulta cardiológica Tuberculosis perinatal Estudio anatomo- patológico de la placenta, Rx de tórax, cultivo de jugo gástrico y LCR. Ecografía cerebral y abdominal Adaptado de: WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. 2014. (128)

41. Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis / Guía de Práctica Clínica 106 Anexo 8. Algoritmo 5: Diagnóstico de TB en PVV Adaptado: OPS/OMS Directrices sobre la atención de la infección tuberculosa latente. 2015 (17) Elaboración: propia

42. Segunda edición 2018 107 Anexo 9. Algoritmo 6: Infección tuberculosis latente Adaptado: OPS/OMS Directrices sobre la atención de la infección tuberculosa latente.2015. (17) Elaboración propia