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1. NEURALGIAS: DX CLINICO Y TTO SIXTO ALAMO CARDENAS R2 ANESTESIOLOGIA

2. INTRODUCCION El dolor neurótico (DN) es una entidad prevalente que constituye un problema clínico de primer orden en los países occidentales debido a sus especiales características, a su forma de presentación y a su cronicidad, así como a la escasa o moderada eficacia que tiene la medicación analgésica habitual. P uede ser continuo o intermitente y habitualmente es descrito por los pacientes como lancinante, quemante o como descarga eléctrica. Además, es frecuente encontrar junto al dolor otros trastornos de sensibilidad como parestesias y disestesias Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

3. DEFINICION El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida, la salud general y mental, y el bienestar socioeconómico de una persona. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el DN como aquel causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial y considera así un amplio rango de situaciones clínicas que cursan con dolor de este tipo EPIDEMIOLOGIA La neuropatía diabética dolorosa con una prevalencia de entre el 16 % y el 26 % de las personas que padecen diabetes La prevalencia para el DN posherpético es del 8 % al 19 % de la población que inicia al mes. 8 % comienza a los tres meses tras la erupción. La aparición de dolor crónico después de la cirugía, con prevalencias que van desde el 10 % al 50 % .El dolor grave entre el 2 % y el 10 % Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

4. CLASIFICACION Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

5. CLASIFICACION Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

6. FISIOPATOLOGIA

7. DIAGNOSTICO OBJETIVOS: Reconocimiento de DN . Localización de la lesión (si es en el cerebro, el tronco cerebral, la médula espinal, la raíz nerviosa, el plexo o el nervio periférico o su rama). Diagnóstico de la enfermedad causante o suceso lesivo . Evaluación de las limitaciones funcionales resultantes del dolor. Valorar posibles comorbilidades , tales como alteración del sueño, ansiedad, depresión y discapacidad, así como el deterioro secundario en el trabajo, la familia y la vida social. Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

8. SIGNOS Y SINTOMAS Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

9. SIGNOS Y SINTOMAS Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

10. Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

11. Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

12. TRATAMIENTO OBJETIVOS: reducción del dolor y una mejora funcional y de la calidad de vida. Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

13. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS AMITRIPTILINA Fármaco de elección. Indicación aprobada en el tto DN ADULTOS: 10 25 mg cada 24h, dosis nocturnas. Hasta un máximo de 150mg/ dia . Suficiente con 50-75mg. EVIDENCIA Es superior frente a placebo en el tratamiento de la neuropatía diabética periférica dolorosa (NDD) y se recomienda de primera línea en las principales guías y consensos. GRADO DE RECOMENDACIÓN A. Es superior frente a placebo y se recomienda como tratamiento de primera línea en la neuralgia posherpética (NPH), grado de recomendación A7 EFECTOS ADVERSOS: mas frecuentes son sequedad de boca, sedación, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, somnolencia, hipotensión ortostática o cambios en el electrocardiograma (prolongación en los intervalos QT y QRS). CONTRAINDICACIONES: bipolares, infarto de miocardio reciente, bloqueos cardíacos y arritmias, epilepsia, glaucoma de ángulo estrecho, hipertiroidismo, hipertrofia prostática e insuficiencia hepática. Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

14. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DUALES DULOXETINA DOSIS de inicio son 30 o 60mg/ dia , nocturna. Mantenimiento 60-90 mg/ dia , máximo 120 mg/ dia divididos en dos tomas. Respuesta a las 4 semanas EVIDENCIA Se han realizado estudios controlados en el tratamiento de la NDD con duloxetina , que ha sido superior a placebo en dosis de 60-120 mg/día. Se recomienda como tratamiento de primera línea en la NDD, grado de recomendación A EFECTOS ADVERSOS: mareos, las náuseas, el estreñimiento y la sequedad de boca . Aumento de la tensión arterial e hipertensión . Ajustarse la dosis en la insuficiencia hepática y renal leve-moderada, CONTRAINDICADA en la insuficiencia renal grave Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

15. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVANTES PREGABALINA INDICACION aprobada en DN periférico y central Inicia con 75mg cada 3-7 días y ascenso hasta máximo de 600 mg en 2 tomas al día. Dosis eficaz entre 300-600 mg/ dia en dos tomas. Evaluar respuesta en 4 semanas EVIDENCIA Dispone de estudios controlados en el tratamiento de la NDD y es superior a placebo en dosis de 300- 600 mg/día. Se recomienda como tratamiento de primera línea, grado de recomendación A Se absorbe por vía oral y se excreta por vía renal sin metabolizar. Es necesario ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios más frecuentes son el mareo y la somnolencia. Puede producir edemas y ganancia de peso. En dosis de 300-600 mg/día es superior a placebo en el tratamiento de la NPH. Se recomienda como tratamiento de primera línea, grado de recomendación A Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

16. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVANTES GABAPENTINA INDICACION autorizada en DN periférico NDD Y NPH Inicia con100-300 mg al acostarse o 100-300 mg tres veces al dia aumentos cada 1-7 días. Dosis eficaz caria 900ª 3600 mg/ dia . Valorar respuesta a las 3-8 semanas EVIDENCIA Tiene estudios controlados en el tratamiento de la NDD. Es primera elección, grado de recomendación A Se absorbe por vía oral y se elimina íntegramente por vía renal. Tiene escasas interacciones con otros fármacos, pero su dosificación debe ajustarse en la insuficiencia renal. Sus efectos secundarios más frecuentes son mareo, somnolencia y vértigo. Es eficaz en dosis de 1800 mg hasta 3600 mg/día en el tratamiento de la NPH. Es primera elección, grado de recomendación A Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

17. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA En todas las guías actuales en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, el fármaco de primera elección es carbamazepina (grado de recomendación A ) Las dosis habituales con carbamazepina son inicialmente 100-200 mg, que pueden incrementarse de manera progresiva en tres dosis diarias hasta 1200-2400 mg/día Al inicio del tratamiento hay que hacer controles hematológicos, hepáticos e ionograma . Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

18. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OPIOIDES TRAMADOL Es un opioide menor que actúa sobre los receptores μ y sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y la serotonina. Inicia gotas y dosis inicial nocturna (una o dos pulsaciones cada 6-8 horas, que equivalen a 12,5 o 25 mg, respectivamente). Se pueden realizar aumentos de dosis de 50-100 mg/día repartidos en tres tomas cada 3-7 días EVIDENCIA Ha demostrado eficacia superior a placebo en la NDD en dosis de 200 a 400 mg/día. Se recomienda como tratamiento de segunda línea, grado de recomendación A El mareo, las náuseas y los vómitos son efectos adversos frecuentes Hay que pensar en la posibilidad de un síndrome serotoninérgico si se asocia con antidepresivos que inhiban la recaptación de serotonina Ha demostrado eficacia superior a placebo en el tratamiento de la NPH en dosis de 200 a 400 mg/día. Se recomienda como tratamiento de segunda línea, grado de recomendación A no tienen indicación aprobada en DN, por lo que se consideran de segunda o tercera línea en el tratamiento de este dolor Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

19. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OPIOIDES OXICODONA tan potente como la morfina. Su biodisponibilidad es del 50 al 70 %. La eficacia analgésica es comparable, con una relación oxicodona /morfina de 1/1,5-2 Se comercializa en comprimidos de liberación controlada de 5, 10, 20, 40 y 80 mg. En esta presentación se administra cada 12 horas y tiene una farmacocinética que permite un primer pico plasmático a la hora de la administración. EVIDENCIA Tiene estudios controlados en NDD36,37. Una reciente revisión Cochrane concluye que la evidencia disponible de oxicodona en el tratamiento del DN es escasa y de baja calidad en el tratamiento de la NDD. Es tratamiento de segunda o tercera línea, grado de recomendación B no tienen indicación aprobada en DN, por lo que se consideran de segunda o tercera línea en el tratamiento de este dolor Trillo, A. Alonso, A. et al. Guias clínicas. Dolor neuropatico . Euromedice . Sociedad española de médicos en atención primaria. 2020

20. Neuralgia del trigémino Es un trastorno de dolor neuropático crónico caracterizado por paroxismos espontáneos y provocados de dolor punzante o similar a una descarga eléctrica en una región del rostro DIAGNOSTICO Dolor restringido al territorio de una o mas divisiones del trigémino Paroxismo de dolor que son repentinos, intensos y muy breves (<1 segundo a 2 minutos) describe como shock o sensación eléctrica Dolor desencadenados por estimulos inocuos en cara o territorio intraoral . Afectando la distribución del segundo (maxilar) y tercero (mandibular), mas en el lado derecho. Incidencia alta en mujeres e incrementa con la edad. El dolor puede ser gatillado por gestos comunes que se realizan a diario CAUSAS CLASICO: mas común, por compresión vascular intracraneal de la raíz nerviosa, siendo la arteria cerebelar superior SECUNDARIO: esclerosis múltiple o tumor angulo cerebelo- pontino . IDIOPATICO: 10% de los casos Cruccu , G. Di Stefano, G. Neuralgia trigémino. N Engl J Med 2020;383:754-62. DOI: 10.1056/NEJMra1914484

21. Cruccu , G. Di Stefano, G. Neuralgia trigémino. N Engl J Med 2020;383:754-62. DOI: 10.1056/NEJMra1914484

22. Neuralgia del trigémino TRATAMIENTO CARBAMAZEPINA Considerado de primera línea Dosis de 200 a 1200 mg por dia para control de dolor paroxístico, expertos refieren que controla el dolor en el 90% de los casos EFECTOS ADVERSOS: incluyendo mareos, diplopía, ataxia y niveles elevados de aminotransferasa , uno o más de los cuales pueden conducir a la suspensión del tratamiento en el 23 % de los pacientes El efecto relacionado con el bloqueo de canales de sodio resultando en la estabiolizacion de la hiperexcitabilidad neuronal Gabapentina , pregabalina y antidepresivos podrían tener efecto en el d olor continuo Cruccu , G. Di Stefano, G. Neuralgia trigémino. N Engl J Med 2020;383:754-62. DOI: 10.1056/NEJMra1914484

23. TRATAMIENTO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DESCOMPRESION MICROVASCULAR Cruccu , G. Di Stefano, G. Neuralgia trigémino. N Engl J Med 2020;383:754-62. DOI: 10.1056/NEJMra1914484

24. Neuralgia POST HERPETICA La neuralgia post herpética (NPH) es la complicación a largo plazo más común de la reactivación del virus varicela-zóster (VZV). Esta reactivación del VZV latente se conoce como herpes zóster. DIAGNOSTICO El sello distintivo de la PHN es un dolor lancinante/quemante en un patrón dermatomal unilateral que persiste durante tres o más meses después del inicio de un brote de herpes zoster (HZ). Dos factores de riesgo universalmente aceptados para HZ son el aumento de la edad y la inmunosupresión, y debido a que HZ es un requisito previo para el desarrollo de NPH, los ancianos y los enfermos suelen verse afectados. Permanece latente en los ganglios de ciertos nervios periféricos y centrales después de que se resuelve un episodio de varicela. La  edad avanzada combinada con una disminución de la inmunocompetencia , generalmente acompañada de un factor estresante psicológico o físico, puede resultar en la reactivación del VZV inactivo/latente como HZ. El examen físico: Evidencia de cicatrización cutánea en un área de herpes zóster anterior. Sensación alterada en las zonas afectadas, ya sea hipersensibilidad o hipoestesia . El dolor es producido por estímulos no nocivos, como un toque ligero, conocido como alodinia . Disfunción autonómica, como sudoración excesiva en el área afectada Gruver C, Guthmiller KB. Neuralgia postherpética . [Actualizado el 8 de mayo de 2022]. En: StatPearls [Internet].  Treasure Island (FL )

25. Neuralgia del trigémino TRATAMIENTO La Academia Estadounidense de Neurología (AAN), el Grupo de Interés Especial en Dolor Neuropático ( NeuPSIG ) y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS ) recomiendan un antidepresivo tricíclico oral, pregabalina y el parche de lidocaína al 5% como primera línea. Gruver C, Guthmiller KB. Neuralgia postherpética . [Actualizado el 8 de mayo de 2022]. En: StatPearls [Internet].  Treasure Island (FL )

26. Neuralgia occipital También conocida como neuralgia de Arnold , un síndrome doloroso de la región occipital que afecta a los territorios inervados, tanto por el nervio occipital mayor, como por el nervio occipital menor. DIAGNOSTICO El dolor parte de la unión cérvico -occipital e irradia hacia el vértex en forma paroxística (ramalazos) o contínua . Generalmente, es unilateral y su carácter es punzante más que lancinante. Puede irradiarse hasta la zona retroauricular , temporal, parietal, frontal y retroocular . SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CEFALEA: 1. Dolor   unilateral  o  bilateral  que cumple los criterios B-E. 2. El dolor se localiza en la  distribución  de los nervios occipitales mayor, menor y tercero. 3. El dolor presenta 2 de las siguientes 3 características: *Ataques paroxísticos recurrentes  de entre  varios segundos hasta minutos  de duración. *Intensidad grave . *Dolor lancinante, punzante o agudo 4 . El dolor está asociado a ambas características: *Disestesia  y/o  alodinia  aparente durante la estimulación inocua del cuero cabelludo o el cabello. Uno o ambos de los siguientes: a)  Dolor a la palpación  en las ramas del nervio o nervios afectados. b)  Puntos gatillo  en la aparición del nervio occipital mayor o en el área de distribución del C2. E . El dolor  se alivia  temporalmente con  bloqueo anestésico local  del nervio o nervios afectos. Solis , U. Barbon , O. Neuralgia occipital. A propósito de una caso. 2016. ISSN 1727-897X. Vol 14 numero 1

27. Solis , U. Barbon , O. Neuralgia occipital. A propósito de una caso. 2016. ISSN 1727-897X. Vol 14 numero 1

28. Neuralgia OCCIPITAL TRATAMIENTO El tratamiento médico se enfoca en reducir la tensión muscular, y como consecuencia liberar la compresión nerviosa. Para el alivio del dolor occipital, la terapia farmacológica puede ser a base de antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, relajantes musculares, opioides y antinflamatorios no esteroideo OTROS TTO : bloqueo diagnóstico-terapéutico de los nervios occipitales mayor y menor en su sitio de inserción descompresión suboccipital percutánea Solis , U. Barbon , O. Neuralgia occipital. A propósito de una caso. 2016. ISSN 1727-897X. Vol 14 numero 1