Nghiên cứu kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tại bệnh viện Bạch Mai từ 1/2008 – 6/2012

Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều các cấp cứu từ hầu như tất cả các chuyên khoa. Trong đó cấp cứu các tai biến sản khoa chiếm phần không nhỏ. Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây đều rất nặng và đa dạng về mặt bệnh. Mặc dù có vai trò quan trọng trong mô hình bệnh tật của khoa hồi sức tích cực nhưng từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện để đưa ra một cái nhìn đầy đủ về tình hình cấp cứu sản khoa thường gặp tại khoa này.

1. 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc
của mỗi phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗ i lo tiềm ẩn về các biế n chứng sản
khoa có thể xảy ra. Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặ p trong các
giai đoạn mang thai, chuyể n dạ và trong thời kì hậu sản. Các biến chứng sản
khoa thường gặp là chả y máu sau sinh, nhiễ m khuẩ n, nhiễm độc thai nghén…
Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà
còn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Trong biến chứng sản khoa, một chỉ số quan trọng phản ánh mức độ
nghiêm trọng là tỉ lệ tử vong mẹ. Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là
400/100.000 trẻ sinh ra sống [31]. Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoả ng
500.000 bà mẹ tử vong do các nguyên nhân có liên quan đến thai sản, trong đ ó
99% xảy ra ở các nước đang phát triển [11]. Nguyên nhân hàng đầu của tử
vong mẹ là hậu quả và biến chứng do thai nghén hoặc do sinh đẻ.
Việt Nam là một nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
cao. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt
Nam là 137/100.000 trẻ sinh ra sống [11], còn theo ước tính của Quỹ Nhi đồng
Liên hiệp quốc (UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là
130/100.000 trẻ sinh ra sống [28]. Nguyên nhân chính gây ra tử vong mẹ ở
Việt Nam là do các tai biến sản khoa.
Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong những nă m
qua giảm không đáng kể . Do vậy, nâng cao chất lượng chă m sóc sức khỏe sinh
sản là một trong những mục tiêu được ngành y t ế và toàn xã hội quan tâm. Trong
đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý, theo dõi, phòng bệnh
cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến sản khoa xảy ra. https://baigiangdientu.net/

2. 2

Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều các
cấp cứu từ hầu như tất cả các chuyên khoa. Trong đ ó cấp cứu các tai biến sản
khoa chiếm phần không nhỏ. Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây đều rất nặng
và đa dạng về mặt bệnh. Mặc dù có vai trò quan trọng trong mô hình bệnh tật
của khoa hồi sức tích cực nhưng từ trước đến nay chưa có mộ t nghiên cứu nào
được thực hiện để đưa ra một cái nhìn đầy đủ về tình hình cấp cứu sản khoa
thường gặp tại khoa này.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hi ện đề tài: “Nghiên cứ u
kết quả hồi sức tích cực một số biến chứng sản khoa tạ i bệnh viện Bạch
Mai từ 1/2008 – 6/2012”
Với mục tiêu:
1. Mô tả các hình thái biến chứng sản khoa thường gặp tại khoa hồi sức
tích cực.
2. Nhận xét kế t quả điều trị các biế n chứng thường gặp trên .






https://baigiangdientu.net/

3. 3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tử vong mẹ và biến chứng sản khoa trên thế giới và tạ i Việt Nam
1.1.1. Tình hình tử vong mẹ và biến chứng sản khoa trên thế giới
Hiện nay trên thế giới mỗi năm có khoảng 500.000 phụ nữ tử vong có liên
quan đến thai sản. Phần lớn do hậ u quả hoặc những biến chứng liên quan đến
thai nghén và nạo phá thai không an toàn [11], [29]. Không những thế , theo
ước tính cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có khoả ng 30 bà mẹ khác bị đau
yếu, mất sức lao động hoặ c bị những tổn thương sinh lý do hậ u quả của các
biến chứng thai sản [29].
Theo số liệu thống kê về số tử vong mẹ năm 2000 của tổ chức y tế thế
giới, quĩ nhi đồng liên hợp quố c, quĩ dân số liên hợp quốc thì số tử vong bà mẹ
trên toàn thế giới là 529.000 bà mẹ. Tuy nhiên số tử vong mẹ khác nhau giữa
các châu lục và có tới 99% là những người đang sống ở các nước đang và kém
phát triển, đặc biệt là ở châu Phi (251.000 bà mẹ), châu Á (253.000 bà mẹ). Ấn
Độ là nước có số bà mẹ tử vong cao nhất (136.000 bà mẹ), tiếp theo đ ó là
Nigeria (37.000 bà mẹ), Paskistan (26.000 bà mẹ), Cộng hòa Côngô và
Ethiopia (24.000 bà mẹ), Cộng hòa Tanzania (21.000 bà mẹ), Afghanistan
(20.000 bà mẹ), Bangladesh (16.000 bà mẹ), Angola (11.000 bà mẹ), Trung
Quốc (11.000 bà mẹ ), Kenya (11.000 bà mẹ), Indonesia (10.000 bà mẹ) và
Uganda (10.000 bà mẹ). Tổng số bà mẹ tử vong ở 13 nướ c này đã chiếm tới
67% tổng số bà mẹ tử vong trên toàn thế giới năm 2000 [36].
Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống (Maternal Mortality Rate)
của thế giới là 400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa các quốc gia và các
châu lụ c trên thế giới [28], đặ c biệt là tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các https://baigiangdientu.net/

4. 4

nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu của UNICEF năm 2000, tỷ lệ
tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống của các nước công nghiệp phát triển
là 13, của các nước đang phát triển là 440 còn của các nước kém phát triển là
890 [28].
Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các BCSK và nguy cơ
tử vong mẹ do BCSK có sự khác biệ t rất lớn giữa các khu vực có điều kiện
kinh tế – xã hội – y tế khác nhau.
Tử vong mẹ phần lớn xảy ra trong tuầ n đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt
là 24 giờ đầu sau khi sinh [11]. Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tử vong
mẹ là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián tiếp khác trong
đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số ca tử vong m ẹ trên
thế giới [25], [34].
Các nguyên nhân sản khoa trực ti ếp gây tử vong mẹ là các BCSK (trong
các giai đoạn mang thai, chuyể n dạ đẻ và sau đẻ). Có năm nguyên nhân sản khoa
hay gặ p nhất gây tử vong mẹ là: băng huyết (thường trong giai đoạn sau đẻ),
nhiễm khuẩn, sản giật, đẻ khó và tai biế n do nạo phá thai [25], [29],[30], [34].
Các nguyên nhân gián tiếp gây tử vong mẹ thường liên quan đến tình
trạng bệnh tật trước khi mang thai hoặc các bệnh tật trong khi quá trình thai
nghén, thường gặp nhất là sốt rét, thiếu máu, HIV/AIDS (virus suy giả m
miễn dịch ở người / hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải), bệnh tim
mạch… [30], [34].
Điều đáng quan tâm là hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do các nguyên
nhân sản khoa cũng như các nguyên nhân gián tiế p khác, đặc biệt là các BCSK
đều có thể phòng tránh được nếu như có biện pháp xử trí kịp thời khi có dấ u
hiệu sớm cũng như có s ự chăm sóc đối với ngườ i phụ nữ trong suốt quá trình
mang thai, đẻ con và thời kì hậu sản. https://baigiangdientu.net/

5. 5

BCSK vẫn luôn là một trong những vấ n đề được quan tâm hàng đầu để
giảm tỷ lệ tử vong mẹ. Theo tài liệ u của WHO thì tỷ lệ BCSK có thể lên tới
15%, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [26]. Trong các BCSK thì chảy
máu sau đẻ (băng huyết sau sinh) là hình thái BCSK thườ ng gặp nhất. Tổ chức
y tế thế giới ước tính hàng năm có khoảng 20 triệu trường hợp bệ nh lý do bă ng
huyết sau đẻ .
Hội nghị sản phụ khoa quốc tế diễn ra ở Hà Nội tháng 5 năm
2007 cho biết, băng huyế t sau sinh chiếm khoảng hơn 10% trong đó 1% trườ ng
hợp nguy kị ch, và 25% trường hợp tử vong do bă ng huyế t nặng gây ra. Tiền
sản giật/sản giật cũng là một hình thái BCSK ả nh hưởng nghiêm trọ ng đến sức
khỏe bà mẹ và trẻ .
Tiền sản giật là bệnh nhiễm độc thai ghén thường gặp,
chiếm tỷ lệ 6% - 8% số phụ nữ mang thai và 85% trường hợp xả y ra trong thời
kì mang thai đầu tiên. Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái
BCSK thường gặp, nhiễm khuẩ n hậu sản có thể chiếm 3-4% trong số những
phụ nữ có thai và đẻ . BCSK do nạo phá thai không an toàn cũng là một trong
những vấ n đề hàng đầu trong chăm sóc sức khỏ e sinh sản và là một trong
những vấ n đề được quan tâm trên toàn thế giới. Theo tài liệu của WHO thì mỗi
năm trên thế giới có khoả ng 19 triệu ca phá thai không an toàn và có khoảng
40% các ca nạo phá thai không an toàn trong lứa tu ổi vị thành niên từ 15-24
tuổi [35]. Mỗi năm có khoả ng 68.000 phụ nữ tử vong do nạo phá thai không an
toàn, chiếm khoả ng 13% phụ nữ tử vong do các nguyên nhân [33], [35]. Theo
thống kê năm 2004 của Hiệp hội Kế hoạch hóa gia đình khu vực Đông Á Châu
Đại Dương cứ một phút trên thế giới có 10 phụ nữ tử vong do nạ o phá thai
không an toàn [7]. Hầu hết các trường hợp nạ o phá thai không an toàn được
thực hiệ n ở các nước đang phát triển, chiếm khoả ng 95% tổng số trường hợp
nạo phá thai không an toàn [33].
Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ không chỉ là một vấn đề
sức khỏe mà còn là một vấn đề mất công bằ ng xã hội và là một trong những ch ỉ https://baigiangdientu.net/

6. 6

số để đánh giá sự phát triể n của một quốc gia [30]. Thế giới đang nỗ lực để
giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các nguyên nhân liên
quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ chính là một trong
những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia trên thế giới đang phấn
đấu đạt được.
1.1.2. Tình hình tử vong mẹ và BCSK tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độ tuổi
sinh đẻ cũng như t ỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng t ử vong mẹ và
BCSK vẫn là một trong những vấ n đề nổi cộm.
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1995), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là
137/100.000 trẻ sinh ra sống [11]. Theo ước tính của quĩ nhi đồng liên h ợp
quốc năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh ra sống
[28]. Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặc điểm
kinh tế - xã hộ i khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở Việt Nam
cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp.
Năm BCSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như ho ạt động chăm
sóc sản khoa cho bà mẹ mà Việt Nam luôn quan tâm là: Chảy máu (đặc biệt là
chảy máu sau đẻ - băng huyế t), nhiễ m khuẩn hậu sản, tiền sản giật/sản giật, vỡ
tử cung và uố n ván rốn. Ở Việt Nam có rấ t ít nghiên cứu về tỷ lệ BCSK cũng
như tỷ lệ các hình thái BCSK trên phạ m vi rộng toàn quốc nhưng các số liệu
báo cáo cũng như các nghiên cứu tại một số bệnh viện phần nào phả n ánh được
tình hình BCSK tại Việt Nam.
Tại TPHCM và một số tỉnh lân cận như Bình
Dương, Long An…trong năm 2006 có 110.207 bà mẹ sinh nở, trong đó BCSK
chiếm 1.249 ca. Trong tổng số 1.249 ca bị BCSK trong năm 2006, có đến
1.121 ca chảy máu sau đẻ [20]. Chảy máu sau đẻ (băng huyế t sau sinh) là hình
thái BCSK thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu https://baigiangdientu.net/

7. 7

Cùng với n ăm BCSK thường gặp, một trong những v ấn đề hàng đầu được
quan tâm trong các nội dung chăm sóc sức khỏe sinh sả n ở Việt Nam là tai biến
do nạo phá thai không an toàn. Ở Việt Nam, tỷ lệ phá thai được đánh giá là cao
so với khu vực và thế giới. Tỷ lệ nạo phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong tuổ i
sinh sản, và tỷ suất nạo phá thai là 2,5 lần trên mỗi phụ nữ. Hàng năm có 1/2
đến 1/3 số ca thực hiện phá thai tại cơ sở y tế tư nhân mà cơ sở y tế công không
kiểm soát được. Theo H ội Sản phụ khoa Việ t Nam, cứ năm ngày lại có một
phụ nữ chết do nạ o hút thai không an toàn [14]. Mộ t điều đang được báo động
là tỷ lệ nạo phá thai ngày càng gia tăng ở lứa tuổi vị thành niên. Do vậy, quản
lý và thực hi ện nạo phá thai an toàn cũng là một trong những n ội dung quan
trọng trong công tác chăm sóc SKSS ở Vi ệt Nam.
Theo Niên giám thống kê y tế các năm cho thấ y tình hình mắc và tử vong
do các BCSK ở n ước ta những năm vừa qua có giảm nhưng chưa đáng kể .
Theo số liệu báo cáo của Niên giám thống kê nă m 2004, số lần khám thai bình
quân của một phụ nữ đẻ là 2,7 lần, tỷ lệ người đẻ được cán bộ y tế chăm sóc là
94,7 % [1].
https://baigiangdientu.net/

8. 8

Tình hình mắc năm biến chứng sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Loại tai
biến
n % n % n % n % n %
Băng
huyết
4380 71,84 3315 71,57 3263 73,05 2133 71,19 2426 74,19
Nhiễm
khuẩn
758 12,43 551 11,90 479 10,72 329 10,99 325 9,94
Sản giật 747 12,25 630 13,60 558 12,49 438 14,62 450 13,76
Vỡ tử
cung
150 2,46 94 2,03 134 3,00 78 2,60 52 1,59
Uốn ván 62 1,02 42 0,90 33 0,74 18 0,60 17 0,52
Tổng số 6097 100,00 4632 100,00 4467 100,00 2996 100,00 3270 100,00
( Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [2] )
Tử vong do năm tai biế n sản khoa tại Việt Nam năm 2001 – 2005
Năm 2001 Năm 2002 Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Loại tai
biến
n n N % n % n % n %
Băng huyế t 75 53,57 70 60,7 69 57,50 80 76,92 69 74,20
Nhiễm
khuẩn
9 6,43 4 3,48 6 5,00 5 4,81 6 6,45
Sản giật 15 10,71 11 9,56 13 10,83 8 7,69 8 8,60
Vỡ tử cung 11 7,86 9 7,83 12 10,00 5 4,81 4 4,30
Uốn ván 30 21,43 21 18,26 20 16,67 6 5,77 6 6,45
Tổng số 140 100,00 115 100,00120 100,00104 100,00 93 100,00
( Nguồ n: Niên giám thống kê y tế năm 2005 [2] ) https://baigiangdientu.net/

9. 9

Những số liệu về tử vong mẹ cũng như tình hình BCSK trong các báo cáo
tuy phản ánh một phần tình hình BCSK nhưng chắc chắn thấp hơn rấ t nhiều so
với thực tế. Điều đáng chú ý là phần lớn những tai biến gây tử vong mẹ liên
quan đến thai sản đều có thể phòng tránh được nếu có sự chăm sóc cho thai
phụ trong suố t quá trình mang thai, đẻ con và sau đẻ. Chính vì vậy giảm tỷ lệ
BCSK cũ ng như t ỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ vẫn luôn
là một vấn đề thách thức mà Việt Nam luôn nỗ lực giải quyết để nâng cao sức
khỏe phụ nữ.
1.2. Biến chứng sản khoa và các hình thái biến chứng sản khoa thường g ặp
1.2.1. Biến chứng sản khoa
BCSK là những biến chứng gặ p trong các giai đoạn khi mang thai,
chuyển dạ và trong thời kì hậu sản.
BCSK là nguyên nhân chính trực tiếp gây tử vong mẹ và hiện nay nguyên
nhân này chiếm tới 80% số ca tử vong mẹ trên thế giới [25], [30].
Trước đây khi đánh giá tình hình BCSK, các nghiên cứu thườ ng dựa vào
số liệu báo cáo cũng như thông tin ở các phòng đẻ và của các cơ s ở y tế chăm
sóc thai sản.
Trong nghiên cứu này, những ph ụ nữ trong và sau khi kết thúc thai nghén
có một hoặc nhiều triệu chứng của BCSK có biểu hiện suy tạng sẽ được đưa
vào nghiên cứu.
* Các hình thái BCSK thường gặp và các yếu tố nguy cơ của BCSK
Với khái niệm BCSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi mang
thai, sinh đẻ và trong thời kì h ậu sản, có rấ t nhiều hình thái và mức độ BCSK
khác nhau. Theo Tổ chức y tế thế giới, trong các hình thái BCSK thì 5 BCSK
hay gặ p nhất là: chảy máu sau đẻ (băng huyế t), nhiễm khuẩ n hậu sản, nhiễm
độc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạ o phá thai [25], [30]. Tuy
nhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác nhau thì tỷ lệ các hình https://baigiangdientu.net/

10. 10

thái BCSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái BCSK thì lại có những
yếu tố nguy cơ khác nhau.
1.2.2. Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) bao gồm tất cả các trườ ng hợp ch ảy máu sau
khi sổ thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặ c ảnh hưởng xấu
đến toàn trạng của sản phụ [9].
Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong các cuộ c
đẻ khó mà còn gặ p ngay cả trong những cuộc đẻ thường [17]. Chảy máu sau đẻ
có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộ n hơn 24 giờ
sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản.
Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âm đạo
sau khi sổ thai vượt quá 500ml.
Theo Gable và cộng sự, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theo lượng
máu mất như sau [27]:
Độ Lượng máu mất (ml)
Tỷ lệ máu mất so với
khối lượng tuần hoàn
(%)
1
2
3
4
<900
1200 – 1500
1800 – 2100
>2400
15
20 – 25
30 – 35
40

Tuy nhiên việc đánh giá lượng máu mất sau đẻ được coi là bất thường
khác nhau theo từng tác giả và tùy từng nơi nghiên cứu. Mức độ nguy hiểm của
chảy máu sau đẻ không chỉ phụ thuộc vào lượ ng máu mất mà còn tùy thuộc
vào thể trạng của bà mẹ. https://baigiangdientu.net/

11. 11

Theo tác giả Lê Điềm, ở Việt Nam, sả n phụ bị thiếu máu trong ba tháng
cuối chiếm tỷ lệ khoảng 50 – 60% vì vậ y có thể tạm thời quy định nếu lượng
máu mất sau đẻ từ 300ml trở lên coi như chảy máu sau đẻ (băng huyế t) [8].
Cũng theo tác giả này, bình thường lượng máu mất sau đẻ chiếm khoả ng
10% khố i lượng máu của toàn cơ thể, theo một định nghĩ a khác nếu lượng máu
mất sau đẻ từ 1% trọng lượng cơ thể trở lên thì gọ i là chảy máu sau đẻ (băng
huyết sau sinh) [8].
* Nguyên nhân chảy máu sau đẻ: thường gặp là đờ tử cung, chấn thương
đường sinh dụ c (đặc biệt là vỡ t ử cung), bất thường về bong, sổ rau, lộ n tử
cung, các bệnh về máu

* Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ: chảy máu sau đẻ thường
xảy ra trên những sản phụ sinh con thứ 3 trở lên ho ặc sản phụ có bệnh lý tiền
sản giật (bị phù nề). Quá trình chuyển dạ quá dài, trẻ sơ sinh nặ ng cân (từ 4-
5kg), nạo phá thai nhiều lần, sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nộ i khoa
như tiể u cầu thấp, rối loạn đông máu cũng là những yếu tố nguy cơ gây chảy
máu sau đẻ.
Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính hay gặp trong sản khoa và rất
nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân
chính gây tử vong ở các n ước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Vì vậy
cần phải phòng chảy máu sau đẻ, đặc biệt đối với các đối tượng có nguy cơ cao
và cần có những biện pháp xử trí đ úng đắn và kị p thời với các trườ ng hợp chảy
máu sau đẻ để giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ.
* Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ
- Hồi sức nội khoa:
Phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân và hồi sức cho sản phụ
như cho nằm đầu thấp, thở Oxy, sưởi ấm, bù lại thể tích máu đã mất, bù khối https://baigiangdientu.net/

12. 12

lượng tuần hoàn bằ ng dịch truyền Natriclorua 0,9%, Heasteril, truyền máu.Với
những trườ ng hợp tiền sản giật nặng, rau bong non hay chảy máu với số lượng
nhiều phải nghĩ đến nguyên nhân do rối loạn đông mau sau khi đã loại trừ các
nguyên nhân khác.
- Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa:
+ Khi rau chưa bong: thực hiện theo khuyế n cáo của WHO tháng
10/2006 về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ [14], [16]. Tiến hành bóc rau
nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức, giảm đau cho sản phụ, nếu
rau cài răng lược hoàn toàn, tiến hành mổ cắt tử cung ngay.
+ Khi rau đã bong: Kiểm soát tử cung (lấy hết máu cục, màng rau và rau
sót cũng là để kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, đồng th ời phố i hợp với các
thuốc co bóp tử cung. Khâu cầ m máu vết rách sinh dục (rách hoặc có khối máu
tụ đường sinh dục phái lấy máu tụ, khâu cầm máu vế t rách cổ tử cung, thành
âm đạo, cùng đồ, tầng sinh môn)
- Các phẫu thuật xử trí CMSĐ:
+ Thắt động mạch tử cung: thắt nhánh lên của động mạch tử cung hai
bên có kế t quả tốt [18] [156] [57]. Theo Lê Công Tước [18] thắt động mạch
chiếm 74% các trường hợp CMSĐ phải can thiệ p phẫu thuậ t, tỷ lệ thành công
83,5%.
+ Thắt động mạch hạ vị: để bảo tồn tử cung cho sả n phụ đẻ lần đầu
+ Kỹ thuật gây tắc mạch tử cung
+ Cắt tử cung cầm máu: là phương pháp xử trí triệ t để CMSĐ, là biện
pháp cuối cùng nhằ m cứu sống sản phụ. Clark SL [34] cho rằ ng tỉ lệ cắt tử
cung cho CMSĐ là 14% đối với đẻ đường dưới và 86% đối v ới mổ lấy thai.
Các chỉ định hay gặ p là: đờ tử cung, rau cài răng lược, vỡ tử cung, rách đ oạn
dưới tử cung trong mổ đẻ, u xơ tử cung. https://baigiangdientu.net/

13. 13

1.2.3. Rối loạn đông máu trong sản khoa
Rối loạn đông máu đặ c biệt là đông máu rải rác nội mạch (Disseminated
Intravascular Coagualation – DIC) là biến chứng nặ ng, thường gặp trong sản
khoa
Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản
khoa đứng hàng thứ 4 (sau nhi ễm trùng, ung thư…). DIC để lại nhiều hậu quả
nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản
khoa
1.2.3.1. Các thay đổi về hệ thống đông máu ở người có thai và sau đẻ
* Ở người có thai, hệ thống đông máu có những biến đổi khác với ngườ i
bình thườ ng nhứ:
- Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu:
+ Giảm tiểu cầu do máu bị pha loãng (do tăng thể tích huyết tương)
+ Yếu tố VII, IX đều tăng. Chỉ có yếu tố V, II không thay đổi
+ Các yếu tố ức chế đông máu: kháng yếu tố III giảm nhẹ, protein C tăng
nhẹ. Còn protein S giảm nhiều bắt đầu từ quí 2, toàn bộ giảm đến 50 – 60%.
- Luôn có mặt quá trình tạo thrombin với một nồng độ thấp và kéo dài.
- Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ các chất ức chế yếu tố hoạt
hóa plasminogen và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức. Do đ ó ở
phụ nữ có thai, nguy cơ RLĐM cao hơn ở phụ nữ không có thai
* Trong quá trình chuyể n dạ xuất hiện một số yếu tố làm tăng nguy cơ
xuất hiện RLĐM sau đẻ :
- Do sự phóng thích các y ếu tố tổ chức (có rất nhiều trong rau thai, tử
cung) hoặc yếu tố X (có niều trong dị ch ối) hoạt hóa đông máu theo con đường
ngoại sinh. https://baigiangdientu.net/

14. 14

- Do sốc, nhiễm trùng… hoạt hóa đ ông máu theo con đường nộ i sinh.
- Do chảy máu quá nhiề u làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu
Do đó ở phụ nữ có thai và sau đẻ thường tăng nguy cơ RLĐM, đặc biệt là
DIC. Nhất là trong các trường hợp sau đẻ bệnh lý như nhi ễm độc thai nghén,
đẻ thai lưu, rau bong non, chảy máu sau đẻ số lượng nhiều … thì nguy cơ
RLĐM sau đẻ càng cao.
1.2.3.2. Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ
* Chảy máu sau đẻ : Các trường hợp chảy máu sau đẻ nặng không được
xử trí kịp thời sẽ làm mất máu, mất các yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới
RLĐM.
* Rau bong non:
- Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng
đọng lại trên thành mạch thành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi
huyết và chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết. Quá trình chảy máu nế u không được
phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có thể gây tử vong cho
cả mẹ và con.
- DIC xuất hiện ở 10 – 20% các trường hợp rau bong non.
* Tiền sản giật:
- Rối loạn đông máu thường chỉ xảy ra ở những trườ ng hợp nhiễm độc
thai nghén nặ ng, có biến chứng. Trong tiền sản giật có hiện tượng co thắ t mạch
máu làm tổn hại lòng mạch gây lắng đọng tiểu cầu và sinh sợi huyết ở nội mạc,
có thể làm phát động con đường đông máu nộ i sinh, nặng có thể dẫn tới DIC
* Nguyên nhân khác: ít gặp như tắc mạch ối, nhiễm khuẩ n
1.2.3.3. Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay đông máu tiêu thụ
là một trạng thái bệ nh lý xả y ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khối
trong lòng mạch, kèm theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuần https://baigiangdientu.net/

15. 15

hoàn. Trong đó, quá trình quan trọ ng xảy ra là hình thành nhiều thrombin
làm đông máu trong lòng mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố
đông máu và tiểu cầu.
Xét nghiệm theo giai đoạn trong DIC cấp
TT Xét nghiệm
Giai đoạn
tăng đông
Giai đoạn
giảm đông
Giai đoạn tiêu
fibrin thứ
phát
1 Số lượng tiểu cầu Bình thườ ng
hoặc tăng
Giảm Rất giảm
2 Prothrombin time Bình thường Bình thườ ng
hoặc giảm
Rất giảm

3 Thời gian Cephalin –
Kaolin (APTT)
Bình thườ ng
hoặc ngắn
Kéo dài Kéo dài
4 Thời gian thrombin Bình thườ ng Kéo dài Kéo dài
5 Fibrinogen Bình thường Giảm Rất giảm
6 Nghiệm pháp rượu (+) (+) (±)
7 Thời gian Eosglobin Bình thường Có thể bị rút
ngắn
Bị rút ngắn rõ
8 FDPs > 10 mcg/l Tăng Rất tăng

1.2.3.4. Điều trị RLĐM sau đẻ
* Nguyên tắc:
- Không có phác đồ chuẩn nào chung cho các trường hợp b ị RLĐM mà
chỉ có những phác đồ cụ thể dựa trên những triệu chứng cụ thể.
- Điều trị trước tiên cần tìm mọi cách loại trừ yếu tố bệnh nguyên
- Điều trị triệu chứng rấ t cần thiết giúp bệ nh nhân vượt qua giai đoạn trầm
trọng do RLĐ M gây ra https://baigiangdientu.net/

16. 16

* Điều trị bệnh nguyên:
- Đảm bảo huyết động ổn định: bù dị ch, vận mạch
- Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, thở máy
- Điều chỉnh các rối loạn chức năng: suy thậ n, rối loạn nước điện giải,
toan kiềm
- Kháng sinh nếu có nhiễ m trùng
- Cầm máu nếu nguyên nhân gây RLĐ M là chảy máu sau đẻ
- Điều trị các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén
* Điều trị thay thế:
- Khi có xuất huyết quá nặng và khi có bằ ng chứng cho thấ y yếu tố đông
máu và tiể u cầu bị giảm nặng
- Truyền plasma tươi đông lạnh: ở bệnh nhân DIC hoặc chảy máu nghiêm
trọng hoặc có nguy cơ ch ảy máu cao như phải can thiệp thủ thuật.
- Truyền khối tiểu cầu: khi số lượng tiểu cầu < 20 G/l hoặc khi có chảy
máu và số lượng tiểu cầu < 50 G/l
- Truyền Cryo tủa lạnh khi có fibrinogen < 1g/l để duy trì nồng độ
fibrinogen ≥ 1.5 g/l
1.2.4. Tiền sản giật
Tiền sản giật là một hình thái BCSK nhưng hiện chưa rõ nguyên nhân và tỷ lệ
mắc nhiễm độc thai nghén khác nhau tùy từng vùng, từng quố c gia.
Tiền sản giật là tình trạ ng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng cuối
của thai kì bao gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyế t áp, prôtein niệu và phù [22].
+ Tăng huyết áp động m ạch là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai
nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có giá
trị tiên lượ ng cho cả mẹ và con.
https://baigiangdientu.net/

17. 17

Trong nhiễm độc thai nghén, tăng huyế t áp thườ ng xuấ t hiện bắt đầu từ
tuần 32 của thai kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau đẻ 6
tuần huyế t áp vẫn còn cao thì thường là tăng huyế t áp mạn tính.
Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý
hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyế t áp trước và sau khi có thai:
- Đánh giá theo hằng số sinh lý: Dùng cho những ai chưa có số đo huyế t
áp. Nế u số đo huyế t áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6 giờ thì
được coi là tăng huyế t áp.
- Đánh giá so sánh với các số đo huyế t áp trướ c và sau khi có thai: nếu
huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trươ ng tăng trên 15
mmHg so với trước khi có thai thì được xem là t ăng huyế t áp. Nếu đánh giá so
sánh với s ố đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc so sánh với tuổi
thai ta có thể phân biệt là do bệ nh cao huyết áp mạn tính hay nhiễm độc thai
nghén.
+ Prôtein niệu thường xuấ t hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được xác
định bằng lượng prôtein có trong nướ c tiểu, gọi là dương tính (+) khi:
- Lượng Prôtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ
- Lượng Prôtein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên
+ Phù do nhiễm độc thai nghén có hai thể:
- Thể biểu hiện trên lâm sàng: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồ i cả
trong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do tiền sản giật bắt đầu từ phù thấ p
(chân) lên cao (mặt) hay phù toàn thân.
- Thể không biểu hiện lâm sàng: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy.
Hai thể phù này đều thể hiện: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên
500g/tuần hay trên 2250g/tháng). Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là
tương đối chính xác. https://baigiangdientu.net/

18. 18

* Tiền sản giật và sản giật [22]
Sản giật là biến chứng của tiền sản giật, khoảng 75% sản giật xẩy ra ở ba
tháng cuối thai kì, 20% trong chuyể n dạ và 1-5% trong thời kì h ậu sản, chủ yếu
trong 48 giờ đầu sau đẻ. Sản giật biểu hiện bằng những c ơn co giật qua bốn
giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn giật gián cách,
giai đoạn hôn mê. Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con trong cơn s ản giật.
*Một số yếu tố nguy cơ liên quan đế n sự phát sinh sản giật và tiền sản
giật [22]:
- Số lần có thai: Thai phụ có con rạ tỷ lệ tiền sản giật cao hơn con so
- Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đề u là nguy cơ phát sinh
bệnh
- Số lượng thai: thai đôi, đa thai
- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ tiền sản giật cao
hơn
- Chế độ dinh dưỡ ng của thai phụ: Tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở người suy
dinh dưỡ ng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Zn…
- Chế độ làm việ c: Chế độ làm việ c nặng nhọ c, căng thẳng về tinh thần là
yếu tố nguy cơ
- Tiền sử sản khoa đã có tiền sản giật, sản giật
Tiền sản giật - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân
thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám thai định kì để phát
hiện sớm những bấ t thường trong thai sản và xử trí k ịp thời những bấ t thường
này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sả n giật.
1.2.5. Hộ i chứng HELLP
* Đại cương:
- Tác giả Weinstein mô tả năm 1982.
- Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biể u hiện: thiếu máu do tan máu;
tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai. https://baigiangdientu.net/

19. 19

- Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, tỷ lệ tử vọng của mẹ là 35%.
- Do có nguy cơ gây tử vong cả mẹ và thai, nên hội chứng Hellp thực sự là
một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí c ấp cứu tại các đơ n vị sản khoa và
hồi sức cấp cứu.
- Ở Việt Nam chưa có số liệu chính xác về hội chứng HELLP.
* Chẩn đoán [47]
a. Chẩ n đoán xác định:
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
• Phần lớn hội chứng Hellp xuất hiện trên nền một tiền sản giật
• Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng vị
(65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn.
• Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩ n của hội chứng HELLP):
o Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch, tăng
Bilirubin gián tiếp, tăng LDH (Lactate dehydrogenase), giảm
Haptoglobulin máu, tìm thấy mảnh vỡ h ồng cầu và hồ ng cầu vị biến
dạng trên tiêu bả n máu đàn.
o Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường.
Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồ i máu gan,
gây đau vùng hạ sườn phải trên lâm sàng.
o Giảm tiểu cầu do ngưng kế t trong lòng mạch, do lớp nội mô bị tổn
thương lan tỏa.
b. Chẩn đoán phân biệt:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch
- Đông máu nội quản rải rác
- Hội chứng có kháng thể kháng Phospholipid
- Tăng huyế t áp ác tính
Thiếu máu tan máu ure huyết cao
Bảng chẩn đoán phân biệt của hội chứng HELLP https://baigiangdientu.net/

20. 20

Dấu hiệu HELLP
Đông máu
nội quản
rải rác
Xuất huyết
giảm tiểu cầu
tắc mạch
Tan
máu
,ure
huyết
cao
Hội chứng
kháng
Phospholipid
Tăng
huyết áp
ác tính
Thần kinh +/- +/- ++ - +/- ++
Suy thận - +/- - ++ +/- ++
Suy gan + +/- - - +/- -
Chảy máu +/- + +/- +/- +/- -
Tiền sử - - +/- +/-
Sảy thai, tắc
mạch, lupus
Tăng
huyết áp
Tiểu cầu
giảm
+ ++ ++ ++ + +
Howell
dài
- + - - + -
Prothromb in dài
- + - - - -
PDF - + - - - -
D Dimer - + - - - -
VDRL - - - - + -
ANA - - - - + -
* Phân loại hội chứng HELLP: có 2 cách phân loại
- Theo MEMPHIS:
• Hội chứng HELLP 1 phầ n (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường).
• Hội chứng HELLP đầy đủ: có nhiều biến chứng cho mẹ Æ nên chấm
dứt thai kỳ.
- Dựa trên số lượng tiểu cầu:
• Độ I: < 50.000/ mm
3

• Độ II: 50.000 – 100.000/ mm
3
https://baigiangdientu.net/

21. 21

• Độ III: 100.000 – 150.000/ mm
3

Mức độ nặng tùy thuộc vào số lượng tiểu cầu.
* Biến chứng hội chứng HELLP:
- Đông máu nội quản rải rác (DIC).
- Rau bong non.
- Suy thận.
- Phù phổi cấp.
- Máu tụ dưới bao gan.
- Các biế n chứng chảy máu.
* Điều trị:
a. Điều trị cho mẹ:
- Hạ huyết áp:
• Nên khống chế huyết áp < 150/90 mmHg, tốt nhất là hạ con số huyết áp
xuống khoảng 10 – 15% con số ban đầu trong một vài giờ đầu.
• Nên dùng thuốc hạ áp đường t ĩnh mạch có tác dụng nhanh, ngắn, dễ điều
chỉnh, thuốc đuờng uố ng được gối dần thay thế truyền tĩnh mạch.
• Thuốc ưu tiên: Loxen (Nicardipin) liều 1 – 5 mg/giờ, g ối dần thuố c uống
Nifedipine, labetalol.
- Phòng ngừa co giậ t: Magie sunlfate liều bolus tĩnh mạch 2 – 4g, sau đó
duy trì truyền tĩnh mạch 1 – 2g/giờ (th ận trọng khi suy thận).
- Sử dụng các chế phẩm máu:
• Truyền máu chỉ nên bắ t đầu khi Hematocrit (dung tích hồng cầu) <
25%, đặ c biệt lưu ý khi mổ lấy thai.
• Truyền tiểu cầu: mục đích dự phòng ch ảy máu khi cần can thiệp phẫu
thuật hoặc đẻ chỉ huy (truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml). https://baigiangdientu.net/

22. 22

- Dịch truyền: do tăng tính thấm thành mạch nên thể tích thường bị giảm
(cô đặc máu) dẫn đến cường Cathecholamin gây tăng huyế t áp khó kiểm soát,
giảm tưới máu thận. Tuy nhiên nế u bù dị ch nhiều thì lại có nguy cơ cao gây
phù phổi, nên phải theo dõi liên tục áp lực tĩnh mạch trung tâm và nước tiểu.
b. Đánh giá tình trạ ng thai nhi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ:
Thời điểm chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào tình trạng bệnh của mẹ, đáp ứng
với điều trị của mẹ, tình trạng sức khỏe của thai và sự trưởng thành của thai.
* Tiên lượng:
- Tỷ lệ tử vong mẹ khoảng 10%, tỷ lệ tử vong con từ 10% – 60% tùy
thuộc tình trạng bệnh của mẹ.
- 20% - 30% sẽ bị hội chứng HELLP trong lần mang thai tiếp theo và 40%
bị tiền sản giật trong những l ần mang thai sau.
1.2.6. Nhiễm khuẩn hậu sản
Nhiễm khuẩ n hậu sản là nhiễm khuẩ n xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi
điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám…)
Nhiễm khuẩ n hậu sản thường liên quan đến nạo phá thai không an toàn,
thời gian chuyển dạ dài, đỡ đẻ không đảm bảo vệ sinh vô trùng…
Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản gồm [22]:
- Các yếu tố trước cuộc đẻ:
+ Dinh dưỡng kém, suy dinh dưỡng
+ Thiếu máu
+ Nhiễm độc thai nghén
+ Ối vỡ non, vỡ sớm: Tùy thời gian ối vỡ sớm có thể gây nhiễm khẩn hậu
sản ở mức độ nghiêm trọng khác nhau https://baigiangdientu.net/

23. 23

+ Sản phụ có bệnh viêm nhiễm đường sinh dụ c dưới, ví dụ như viêm âm
đạo, viêm cổ tử cung…
- Các yếu tố trong và ngay sau đẻ:
+ Thăm khám nhiều lần âm đạo mà không đả m bảo vệ sinh vô trùng
+ Các thủ thuật sản khoa: mổ lấy thai, thủ thuật bóc rau…
+ Chuyển dạ kéo dài
+ Băng huyế t sớm sau sinh
+ Ứ sản dịch
+ Sót rau
Các hình thái nhiễm khuẩ n sản khoa theo thời gian xuất hiện:
+ Nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện trong vòng 48h ngay sau khi sả n phụ được
phẫu thuậ t, đẻ, sảy thai, hút thai, nạo, phá thai. Nguyên nhân do quá nhiều vi
khuẩn ở sẵn trong nước ối của sản phụ trước đẻ, sảy, hút nạo, phá thai do
chuyển dạ kéo dài hoặc ối vỡ lâu dẫ n tới nhiễm khuẩn ối. Các vi khuẩn này
phân chia nhanh, tiết ra độc tố thâm nhập vào máu, vi khuẩn xâm nhập dễ dàng
vào hệ thống tuần hoàn.
+ Nhiễm khuẩn muộn: bệnh xuất hiện từ ngày thứ 3 sau đẻ đến ngày thứ
42. Bệnh có thể xuất hiện từ từ, âm ỉ hay rầ m rộ, những bệ nh nhân có triệu
chứng lâm sàng không rõ ràng chẩn đoán xác định thường khó khăn.

Các hình thái nhiễm khuẩ n sản khoa theo vị trí:
+ Nhiễm khuẩn đường sinh dụ c dưới (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung)
+ Nhiễm khuẩ n tử cung (viêm nộ i mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ,
viêm phần phụ và dây chằng
+ Viêm phúc mạc tiểu khung
+ Viêm phúc mạc toàn thể https://baigiangdientu.net/

24. 24

+ Nhiễm khuẩn huyế t
Trong các hình thái của nhiễm khuẩ n hậu sản thì nhiễm khuẩ n huyế t, sốc
nhiễm khuẩ n là hình thái nặng nhấ t, tiên lượng rất xấu và tử vong rấ t cao [23].
Nguyên nhân thường gặp là liên cầu tan huyế t, tụ cầu, E.coli, vi khuẩn yếm
khí. Ngày nay thường gặp là tụ cầu vàng và các trực khu ẩn Gram (-). Dựa vào
kết quả cấy sản dịch thấy tụ cầu vàng là 86,6% các trường hợp theo Trần Đình
Tú (1999) [20].
Chẩn đoán số c nhiễm khuẩn:
Theo nhóm chuyên gia của America Colleage of Chest Physicans và
Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) [30], [35] đã thống nhất các
thuật ngữ sau:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS):
Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
+ Sốt > 38 độ ho ặc hạ nhiệt độ < 36 độ
+ Thở nhanh > 20 lần/p hoặ c tăng thông khí với PaCO2 < 32 mm Hg
+ Nhịp tim nhanh > 90 lầ n/p
+ Bạch cầu > 12 G/l hoặc giảm < 4 G/l hoặc bạch cầu đũa > 10%
Tình trạng nhiễm khuẩ n (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do
vi khuẩn gây nên
Tình trạ ng nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): là tình trạng nhiễm
khuẩn, phố i hợp với tụt huyết áp (nhưng vẫn còn đáp ứng với bù d ịch) và/hoặ c
phối hợp với giảm tưới máu hoặ c phối hợp với giảm tưới máu hoặ c rối loạn
chức năng của một hoặc nhiều cơ quan: suy hô hấp cấp tiến triển, rối loạn ý
thức, thiểu niệu, rối loạn đông máu, toan chuyển hóa không giải thích được,
tăng acid lactic máu
Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có: https://baigiangdientu.net/

25. 25

+ Hạ huyết áp tâm trươ ng < 90 mm Hg hoặc giảm > 40 mmHg so với
huyết áp căn bản của BN, không đáp ứng với bù dịch (CVP: 8 – 12 cm nướ c)
hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp
+ Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và hoặc giảm tưới
máu tổ chức.
Điều trị nhiễm khuẩn sản khoa:
- Nội khoa: Kháng sinh + vitamin đơ n thuầ n: điều trị thể viêm niêm mạc
tử cung, nhiễm khuẩ n tầng sinh môn, âm đạo, âm hộ nhưng chưa cần can thiệp
thủ thuật hay hút buồng tử cung.
Nguyên tắc: Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp kháng sinh để diệt vi
khuẩn kị khí và ái khí, tốt nhất là theo kháng sinh đồ.
Kết hợp thuố c co hồi tử cung bằng Oxytocin. Ngoài ra đ iều trị kèm theo
nếu cần: hồi sức truyền máu, dị ch, điều chỉnh nước điện giải, toan kiềm, hỗ trợ
hô hấp, tuần hoàn
- Nội khoa kết hợp can thiệp thủ thuật sản khoa như n ạo, hút buồng tử
cung, cắt chỉ tầng sinh môn
- Nội khoa kết hợp can thiệp phẫu thuậ t: trong nhiễm khuẩn nặng mà điều
trị nội khoa không giải quyết được triệt để tình trạ ng bệnh, hay không điều trị
bằng nội khoa kết hợp với thủ thuật được thì phả i can thiệp phẫu thuậ t để giải
quyết triệt để tình trạ ng bệnh kết hợp với điều trị hồi sức tích cực. Ổ nhiễm
khuẩn thường xuấ t phát tại tử cung nên cần phẩu thuậ t cắt tử cung bán phần +
kháng sinh liều cao để loại bỏ ổ nhiễm khuẩ n
Cắt tử cung bán phần trong: nhiễm khuẩ n ở tử cung nặ ng, điều trị nội
khoa không kết quả, hoặc có biến chứng nhiễm khuẩn huyế t https://baigiangdientu.net/

26. 26

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu
Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch mai
2.2. Thời gian nghiên cứ u: từ tháng 1-2008 đế n tháng 6-2012
2.3. Đối tượng nghiên cứu
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Tất cả các phụ nữ trong và sau khi kết thúc thai nghén có một hoặc nhiều
hình thái biến chứng sả n khoa sẽ được đưa vào nghiên cứu.
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Tất cả các bệnh nhân không liên quan đế n thai nghén
Các bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần nghiên cứu
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện
2.4.3. Kỹ thuật chọn mẫu
- Số liệu được thu thậ p từ hồ sơ bệnh án đủ tiêu chu ẩn của nghiên cứu tại
khoa hồi sức tích cực từ tháng 1-2008 đế n tháng 6-2012
2.4.4. Phương pháp thu thập thông tin:
- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên m ục tiêu nghiên cứu, biến số
nghiên cứu.
- Thu thậ p số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án vào phiếu
thu thậ p thông tin https://baigiangdientu.net/

27. 27

2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
2.5.1.1. Đặc điểm của bà mẹ
- Tuổi theo dương lịch - Nơi ở
- Nghề nghiệp - Mang thai lần mấy, tuổi thai
2.5.1.2. Tiền sử sản khoa của bà mẹ kết thúc thai nghén
- Tổng số lần có thai
- Tiền sử mổ đẻ
- Tiền sử đẻ khó
- Tiền sử sẩy thai
- Tiền sử thai chết lưu
- Tiền sử nạo, hút thai
2.5.2. Các hình thái biến chứng sản khoa
- Hình thức k ết thúc thai nghén: đẻ thường, mổ đẻ, sảy thai, nạo hút thai…
- Các biến chứng sản khoa khi mang thai: nhiễm độc thai nghén, thai lưu,
sảy thai, HELLP…
- Các biến chứng sản khoa trong và sau đẻ: chảy máu sau đẻ, rối loạn
đông máu, nhiễm trùng hậ u sản, HELLP, sả n giật…
- Nguyên nhân gây chảy máu, rối loạn đông máu
- Đặc điểm của chảy máu, rối loạn đông máu
- Đặc điểm nhiễm trùng: thời gian xuấ t hiện, vi khuẩn, kết quả nuôi cấy,
kháng sinh đồ, kháng sinh
- Đặc điểm của sản giật, HELLP
- Các phươ ng pháp điều trị và kết quả: chảy máu, RLĐM, nhiễm khuẩ n,
sản giật, HELLP https://baigiangdientu.net/

28. 28

2.5.3. Các phương pháp xét nghiệ m chẩn đoán
- Siêu âm
- Chụp X quang tim phổ i
- Chụp CT
- Cộng hưởng từ
- Công thức máu
- Đông máu
- Sinh hóa máu:
2.5.4. Các phương pháp điều trị
- Đặt Catheter TMTT - Thận nhân tạo
- Đặt Artline - Bù máu và các chế phẩm máu
- Thở máy
- Can thiệp thủ thuật: kiểm soát tử cung, mổ lại
- Sử dụng thuố c vận mạch
- Sử dụng kháng sinh
2.5.5. Kết quả điều trị
- Thời gian nằm viện
- Thời gian thở máy
- Thời gian lọc máu
- Tử vong mẹ, con https://baigiangdientu.net/

29. 29

2.6. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu
2.6.1. Chẩn đoán DIC (Theo ISTH )









Dừng chẩn đoán
Đánh giá yếu tố nguy cơ
Không Có
Tiến hành XN: PT,
SLTC, D-Dimer,
FIbrinogen
Đánh giá XN
< 5đ: Không DIC.
Đánh giá lại 1-2
ngày/ lần
≥ 5đ: DIC.
Điều trị. Đánh giá lại
hàng ngày.
Yếu tố nguy cơ:
Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm trùng...
Chấn thương: chấn thương sọ não, đa chấn thương, tắc mạch mỡ....
Phá hủy tổ chức: Viêm tụy cấp, bỏng ...
Bệnh ác tính: U ác tính, tăng sinh mô bạch huyết.....
Sản khoa: HELLP, rau bong non, sẩy thai , tắc mạch ối...
Rối loạn về mạch máu: Phình mạch máu lớn, hội chứng Kasabach-
Merrit...
Tổn thương gan nặ ng
Nhiễm độc hoặc phản ứng miễn dịch nặng: Rắn cắn, ngộ độc, thải mảnh
ghép, truyền nhầm nhóm máu ... https://baigiangdientu.net/

30. 30

Đánh giá xét nghiệm:
Fibrinogen: ≥1g/l = 0 điểm ; < 1g/l = 1 đ iểm
Prothrombin time : ≤ 3s = 0 đ iểm ; <3-6s = 1 đ iểm ; > 6s = 2 điểm
(nhiều hơn so với chứng)
Tiểu cầu : > 100 G/l = 0 điểm; 50-100G/l = 1 điểm; < 50G/l = 2 điểm.
D-Dimer: Thấp ( Gấp < 2 lầ n so với mức bt cao)( < 700)= 0 điểm
Trung bình ( Gấp 2-5 lần ) ( 700-1750) = 2 điểm
Cao ( gấp > 5 lầ n ) ( > 1750 ) = 3 đ iểm
2.6.2. Tiền sản giật
Tăng huyế t áp > 140/90mm Hg hoặ c huyết áp tâm thu tăng > 30mm Hg
hoặc huyết áp tâm trươ ng > 15 mm Hg và protein > 0,3g kéo dài 20 tuầ n trong
thời kỳ mang thai.
2.6.3. Sản giật
Cơn co giật ở bệnh nhân mang thai (có chẩn đoán tiền sản giật) mà không
liên quan đến thần kinh
2.6.4. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán HELLP (Criteria fof HELLP syndrome –
Univesity of Tennessee Division)
+ Tan máu:
. Các bất thường ở mạch máu ngoại biên: mảnh vỡ hồng cầu
. Hồng cầu biến dạng
. Bilirubin toàn phần > 12 mg/dl
. LDH (Lactate dehydrogenase) > 600 U/L.
+ Xét nghiệm chức năng gan:
. SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) > 70 U/L.
. LDH (Lactate dehydrogenase) > 600 U/L.
+ Giảm tiểu cầu
.Số lương tiểu cầu < 100 000/mm
3 https://baigiangdientu.net/

31. 31

2.6.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp: Mehta et al: Critical Care; 2007,
11: R31-R93
Giảm đột ngộ t chức năng thận (trong vòng 48 giờ) hiện nay được định
nghĩa là:
1. Creatinin máu tăng thêm ≥ 0,3 mg/dl hoặc
2. Creatinin máu tăng thêm ≥ 50% (gấp 1,5 lần giá trị nền) hoặc
3. Giảm lưu lượng nước tiểu (0,5mg/kg/h trong > 6h)
Tiêu chuẩn RIFLE:
Bellomo & the ADQI work group:
Critical Care; 2004, 8: R204-R212
Phân loại mức độ Mức lọc cầu thận Cung lượng nước tiểu
Nguy cơ
(Risk)
Creatinin > 1,5 bình thường
hoặc MLCT↓ 25%
<5 ml/kg/giờ trong 6 giờ
Tồn thương
(Injury)
Creatinin x 2 lÇn
hoặc MLCT ↓ >50%
<5 ml/kg/giờ trong 12 giờ
Suy
(Failure)
Creatinin x3 lÇn
hoÆc MLCT ↓ >75%
<3 ml/kg/giờ trong 24 giờ
Hoặc vô niệu ≥ 12 giờ
Mất (Loss) Mất chức năng thận hoàn toàn > 4 tuần
ST giai đoạn
cuối
(ESRD)
Suy thận giai đoạn cuối

2.6.6. Nhiễm khuẩn: Theo Surviving sepsis campaign guidelines
Đáp ưng viêm hệ thống (SIRS)
- Nhiệt độ > 38 độ hoặc dưới 36độ
- Mạch > 90
- Hô hấp trên 20 lần
- WBC> 12000 hoặc <4000
- Nhiễm khuẩn = SIRS + bằng chứng nhi ễm khuẩn https://baigiangdientu.net/

32. 32

2.6.7. Suy gan câp: Gunnin KEJ Acute Liver Failure. Anaesthesia UK. The
Medicine Publishing Company Ltd 2003.
1. Bệnh não gan
2. Rối loạn đông máu
3. Vàng da
4. bệnh dưới 26 tuần
5. Không có bệnh gan trướ c đó
2.6.8. Đái tháo đường
Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn OMS 1985:
- Đường máu lúc đói ≥ 1,4 g/l ≈ 7,7 mmol/l (ít nhất 2 lần)
- Đường máu bất kỳ thời điểm nào (tốt nhất 2h sau ăn ≥ 2g/l ≈ 11mmol/l)
- Nếu 1,15g/l < ĐM < 1,4 g/l --> nghiệm pháp tă ng đường huyế t để xác định
Tiêu chuẩn chẩn đoán mới được OMS công nhaann 1998:
- Đường máu lúc đói ≥ 1,26 g/l ≈ 7,0 mmol/l (ít nhất 2 lần)
- Đường máu làm bấ t kỳ thời điểm nào sau 2h sau ăn ≥ 2g/l ≈ 11mmol/l
- Nếu 1,1g/l < ĐM < 1,26 g/l --> Nghiệm pháp tăng đường huyế t để
chẩn đoán
2.6.9. Bệnh tuyến giáp: Theo Uptodate 2010
- Basedow: căng thẳng, lo lắng, sút cân, da nóng, tim nhanh, run tay, lồi
mắt, tuyến giáp to lan tỏa không đau. XN: giảm TSH< 0,1µUI/l và tăng T3, T4
- Suy giáp: chậm chạp, ngủ gà, giảm trí nhớ, t ăng cân, táo bón, mạch
chậm, giả m phản xạ gân xương. XN: TSH > 20µUI/l
2.7. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu
- Nhập và xử lí số liệu trên phần mềm thống kê y học
- Tính tỉ lệ %
- Tính trung bình và độ lệch https://baigiangdientu.net/

33. 33

2.8. Các sai số mắc phải và cách khống chế sai số
Trong quá trình thực hiệ n nghiên cứu có thể mắc phải các sai số như có
những bệ nh án không đầy đủ các thông tin trong phiếu thu thậ p thông tin, các
ghi chép thông tin không rõ ràng; những lỗi khi nhập từ phiếu trả lời vào máy
tính…
Một số biện pháp đã thực hiện để khắc phục và hạn chế những sai số mắc
phải là xây dựng bệ nh án nghiên cứu rõ ràng,có trình tự logic






https://baigiangdientu.net/

34. 34

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 1/2008 đế n 6/2012 có 61 bệnh án được chẩn đoán và điều trị biến
chứng sả n khoa tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa
1,2%
98,8%
Sản khoa
Không sản khoa

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ cấp cứu sản khoa tại khoa hồ i sức tích cực
Nhận xét: Nghiên cứu trong 5 năm từ 1/2008 đế n 6/2012 có 61 cấp cứu sản
khoa chiếm 1,2% trong tổng số 5185 cấp cứu phả i vào điều trị tại khoa HSTC. https://baigiangdientu.net/

35. 35

3.1.2. Đặc điểm về tuổi
a. Nhóm tuổi mẹ.
23%
77%
20 – 34 tuổi
Trên 35 tuổi

Biểu đồ 3.2. Số BN theo nhóm tuổi
X± SD: 30 ± 6 min: 20 max: 44
Nhận xét: Trong số BCSK vào khoa HSTC chúng tôi không gặ p trường hợp
nào dướ i 20 tuổi và từ 45 tuổi trở đi. Trong số các BCSK nặng phả i vào HSTC
thì BCSK xảy ra phần lớn ở nhóm tuổi trong độ tuổi sinh sả n từ 20-34 tuổ i với
47 BN chiếm 77% . Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30 ± 6 (năm), tuổi
thấp nhất là 20, cao nhấ t là 44
b. Nhóm tuổi thai.
4,9
6,5
55,7
29,5
0
10
20
30
40
50
60
Di 20 tun 20 ‐28 tun 28 ‐37 tun 37 ‐ 41 tun

Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi thai https://baigiangdientu.net/

36. 36

Nhận xét: trong số các BCSK phải vào HSTC thì tuổi thai hay gặp là 28 – 37
tuần với 33 BN chiếm 55,7 % trong tổng số 61 BCSK. Các biến chứng thường
gặp là thai chết lưu, chảy máu khi sinh. Tiếp theo là nhóm tuổi thai 37 – 41
tuần với 21 BN chiế m 29,5%. Ít gặp nhất là nhóm tuổ i thai dưới 20 tuần (3
BN) và trên 41 tuần (2BN).
3.1.3. Số lần có thai

Biểu đồ 3.4. Số lần có thai củ a BN
Nhận xét: trong số BCSK phải vào khoa HSTC thì tỉ lệ hay gặ p nhất là
BN mang thai lần 2 với 26 BN chiếm 42,6%, cùng đứng thứ 2 là BN mang thai
lần 1 và lần 3 với 17 BN chiế m 27,9%. Ít gặp nhất là BN mang thai lần 4 với 1
BN chiếm 1,68%. https://baigiangdientu.net/

37. 37

3.1.4. Tiền sử bệnh
a. Tiền sử sản khoa.
n =46 
(75,4%)
n = 4 
(6,6%)
n = 2
(3,3%)
n =4
(6,6%)
n = 4
(6,6%)
n = 1
(3,2%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Bình thng M đSy  thai Thai lu Nhim đc
thai nghén
No hút
thai

Biểu đồ 3.5. Tiền sử sản khoa của BN
Nhận xét: trong số các BCSK phải vào khoa HSTC thì 75% số biến chứng xả y
ra ở bà mẹ có tiề n sử sản khoa khỏ e mạnh với 46 BN trong tổng số 61 BN
BCSK vào HSTC. Chỉ có 25 % trong tổng số 61 BCSK là có tiền sử về bệnh
sản khoa từ trước.
b. Tiền sử nội khoa.

n = 56
(91,8%)
n = 2
(3,3%)
n = 1
(1,6%)
n =1 
(1,6%)
n = 1
(1,6%)
0
20
40
60
80
100
Bình thường X ơ gan Suy th ậnC ường giáp Suy tim

Biểu đồ 3.6. Tiền sử nội khoa của BN https://baigiangdientu.net/

38. 38

Nhận xét: trong số các BCSK nặng phải vào khoa HSTC thì số BCSK
xảy ra ở bà mẹ có tiề n sử nội khoa bình thườ ng chiếm tỉ lệ lớn với 56 BN
chiếm 91.8%. Chỉ khoảng 10% trong tổng số 61 BCSK nặng vào khoa HSTC
là có tiền sử bệnh nội khoa.
3.1.5. Phương pháp đẻ

Biểu đồ 3.7. Hình thức kết thúc thai nghén
Nhận xét: trong số 61 BCSK phả i vào khoa HSTC điều trị thì có 39 BN phải
mổ đẻ chiếm 66,1%. Số BN đẻ thường đứng thứ 2 với 17 BN chi ếm 28,8%
trong tổng số 61 BCSK nằm tại khoa HSTC. Số tai biến do thủ thuật nạo, hút
thai phả i vào khoa HSTC với số lượng ít hơn là 3 BN chi ếm 5,1% trong tổng
số các BCSK phải điều trị tại khoa HSTC. https://baigiangdientu.net/

39. 39

3.2. Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan
3.2.1. Biến chứng chung


Biểu đồ 3.8. Các biến chứng chung
Nhận xét: Trong tổng số 61 BCSK phải nằm tại HSTC thì nhóm bệnh
có biến chứng về nhiễm trùng là hay gặp nhất với 27 BN chiếm 44,3%. Nhóm
bệnh thận tiết niệu đứng hàng thứ 2 với 25 BN chi ếm 41%. Tiếp theo là các
nhóm biến chứng về tuần hoàn (16 BN chiếm 26,2%), hô hấ p (14 BN chiếm
23%), tiêu hóa (13 BN chiếm 21,3%). Biế n chứng ít gặ p nhất là biến chứng
thần kinh với 1 BN chi ếm 1,6%. Do 1 BN có thể bị nhiều biến chứng cùng xả y
ra nên tổ ng n trong bảng sẽ lớn hơn 61. https://baigiangdientu.net/

40. 40

3.2.2. Biến chứng tuần hoàn
n=7
n=5
n=3
n=2
n=1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Suy tim tăng huyết áp Tràn dịch màng
tim
Nhồi máu phổiNhồi máu cơ tim

Biểu đồ 3.9. Các biến chứng tuần hoàn
Nhận xét: trong số 61 BN có BCSK nằm tại khoa HSTC có tổ ng số 16
BN có biến chứng về tim mạ ch chiếm 26,2%. Trong đó hay gặp nhất là suy tim
với 7 BN chiếm 11,5% và cơn tăng huyế t áp với 5 BN chiếm 8,2% trong tổng
số 61 BN BCSK. Ít gặp hơn là bệ nh cảnh nhồ i máu phổ i với 2 BN, nhồi máu
cơ tim và tràn dịch màng tim cùng với 1 BN.
n=17
n=7
n=6
n=10
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Độ 1 (< 900 ml)Độ 2 (1200 – 1500
ml)
Độ 3 (1800 – 2100
ml)
Độ 4 ( > 2400 ml)

Biểu đồ 3.10. Mức độ mất máu sau đẻ (phân độ theo Gable) https://baigiangdientu.net/

41. 41

Nhận xét:trong số 61 BCSK phải nằm khoa HSTC thì mất máu độ 1 chiếm
phần lớn với 17 BN chiếm 27,9%. Tiếp theo là mất máu độ 4 với 10 BN chi ếm
16,4% trong tổng sô 61 BCSK nằm HSTC. Còn lại mất máu độ 2 và 3 ít gặ p
hơn trong nhóm BCSK nằm tại HSTC.
n= 12
n=11
n=5
n=3
n=1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
RLĐM trc
đ
Đ t cung
sau đ
Chuyn d kéo
dài
Sót rau Rau tin đo

Biểu đồ 3.11. Nguyên nhân chảy máu cấp
(không do nguyên nhân can thiệp)
Nhận xét: trong số các BCSK phả i nằm tại HSTC thì RLĐM trước đẻ với 12
BN chiếm 19,7% và đờ tử cung sau đẻ với 11 BN chiếm 18,03% trong tổng số
61 BCSK là nguyên nhân gây chảy máu nhiề u nhất trong nhóm BN không can
thiệp thủ thuật hay phẫu thuật. Tỉ lệ thấp hơn là nhóm chuyển dạ kéo dài (5
BN), sót rau (3 BN) và rau tiề n đạo (1 BN). https://baigiangdientu.net/

42. 42

Bảng 3.1. Nguyên nhân chảy máu cấp
(nhóm can thiệp phẫu thuậ t và thủ thuật )
Biến chứng

Can thiệp


n
Chảy máu
vết mổ tử
cung
Chảy máu
cơ thành
bụng
Rách cơ
tử cung
Rách tầng
sinh môn
Mổ đẻ cấp
cứu
17 6 1
Mổ đẻ chủ
động
22 2 0
Nạo hút thai3 1 2

Nhận xét: trong 61 BCSK nằm tại HSTC thì có 39 BN mổ đẻ, trong đó có 17
BN mổ đẻ cấp cứu, 22 BN mổ đẻ chủ động. Các biến chứng xảy ra do can
thiệp là chảy máu vế t mổ tử cung (8BN), chảy máu cơ thành bụ ng (1 BN), rách
cơ tử cung (1BN), rách tầng sinh môn (2 BN).
n=13
n=25
n=9
n=3
n=40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Di da t
nhiên
Ch tiêm truyn Ti vt m Trong  bng Trong t cung

Biểu đồ 3.12. Lâm sàng chảy máu https://baigiangdientu.net/

43. 43

Nhận xét: trong số BCSK vào nằm tại HSTC thì chảy máu từ buồng tử
cung chiếm phần lớn nhấ t với 39 BN chiếm 63,9% trong 61 BCSK nằm tại
khoa HSTC. Vị trí hay chảy máu thứ 2 là chỗ tiêm truyền với 25 BN chiếm
41% trong tổng số 61 BCSK tại khoa HSTC.
3.2.3. Biến chứng hô hấp
n=5
n=9
0
10
20
30
40
50
60
70
Viêm phi Tràn dch màng phi

Biểu đồ 3.13. Các biến chứng hô hấp
Nhận xét: trong số BCSK nằm tại khoa HSTC thì tràn dịch màng phổi là biến
chứng có tỉ lệ lớn hơn (9 BN) chiếm 14,8% so với viêm phổi (3 BN) chiếm
4,9% với các bệnh lý đi kèm như suy tim hay viêm phổi. Mức độ tràn dịch chủ
yếu là số lượng vừa.




https://baigiangdientu.net/

44. 44

n=17
n=30
n=14
0
10
20
30
40
50
Trung bình Nng Nguy kch

Biểu đồ 3.14. Mức độ suy hô hấp của bệnh nhân
Nhận xét: trong 61 BCSK phải vào khoa HSTC thì tất cả BN đều có biểu hiện
khó thở, trong đ ó khó thở n ặng chiếm gần 50% với 30 BN. S ố BN khó thở
mức độ trung bình là 17 BN chiếm 28,9%. Số BN suy hô hấp mức độ nguy
kịch chiếm 22,9% với 14 BN.
3.2.4. Biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân
Bảng 3.2. Các biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân
Suy gan cấp n Viêm tụy cấp n
Do nhiễm trùng
đường mật
1
Do viiêm gan virus 1
Do tăng Triglycerid 1
Suy gan cấp ở phụ
nữ có thai
11
Do sỏi đường mật 1
Tổng 13
2

Nhận xét: Trong số các BCSK nặng phả i vào khoa HSTC thì biến chứng suy
gan cấp ở phụ nữ có thai có tỉ lệ cao nhất với 11 BN chiếm 18 % trong tổ ng số
61 BCSK vào HSTC. Chúng tôi cũng gặp tỉ lệ nhỏ bị suy gan khác do nhiễm
trùng đường mật (1BN), viêm gan virus (1BN). Ở đây chúng tôi cũng gặp 2
BN viêm tụy cấp với 1 BN do tăng Triglycerid và 1 BN do sỏ i đường mật. https://baigiangdientu.net/

45. 45

n=6
n=9
n=11
n=10
n=13 n=13
n=2
0
20
40
60
80
100
Vàng da Tăng
Bilirubin
Tăng Tăng SGPT Tăng PT Tăng NH3 H G máu

Biểu đồ 3.15. Lâm sàng và cận lâm suy gan cấp
Nhận xét: Trong số các BCSK nặng phả i vào khoa HSTC thì cả 13 BN suy
gan cấp đều tăng thời gian Prothrombin và tă ng NH3 trong máu. Các XN khác
như Bilirubin, SGOT và SGPT đề u tăng trong hầu hết các trường hợp suy gan.
Chúng tôi cũng gặp 2 trườ ng hợp hôn mê do hạ đường máu.
n=2
n=1
n=2 n=2 n=2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Đau bng N?n Bng  chng Tăng Amilase Siêu âm và CT

Biểu đồ 3.16. Lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp
Nhận xét: trong số các BCSK vào khoa HSTC thì chỉ có 2 BN xuất hiện bệnh
cảnh viêm tụy cấp. Cả 2 BN đều có đầy đủ các triệu chứng của viêm tụ y cấp.
https://baigiangdientu.net/

46. 46

3.2.5. Biến chứng thận tiết niệu
n=25
n=13
0
10
20
30
40
50
Suy thn do mt máu Suy thn kèm suy  gan


Biểu đồ 3.17. Các biến chứng thận tiết niệu
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC có 25 BN bị suy thậ n cấp
do mất máu cấp chiếm 41% và 13 BN suy thậ n kèm suy gan chiếm 21,3 %
trong tổng số 61 BCSK vào HSTC.
3.2.6. Biến chứng nhiễm trùng
n=20
n=5
n=1 n=1
0
10
20
30
40
50
T cung, phn ph Phi não gan


Biểu đồ 3.18. Các biến chứng nhiễm trùng https://baigiangdientu.net/

47. 47

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, các nhiễ m trùng chủ
yếu ở tử cung, phần phụ với 20 BN chiếm 32,8% trong tổ ng số 61 BCSK điều
trị tại HSTC. Xếp thứ 2 nhiễm trùng phổi với 5 BN chiếm 2, 2% trong 61
BCSK vào HSTC. Ít gặp nhất là nhiễm trùng thầ n kinh (1BN) và nhiễm trùng
đường mật (1BN).
Bảng 3.3. Kết quả nuôi cấy máu
n %
A.Baumanii 4 14.8
E.coli 2 7.4
K.pneumoniae 2 7.4
Enterobacte 1 3.7
Âm tính 18 66.7

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC có 27 BN bị nhiễm trùng.
Trong đó chỉ có 9 ca cấy máu dương tính, hay gặ p nhất là A. Baumanii với 4
BN chiểm 14.8% trong 27 BN nhiễ m trùng. Tiếp theo là E.coli và
K.pneumoniae cùng với 2 BN chiếm tỉ lệ 7.4% trong tổ ng số 27 BN nhiễm
trùng. Có đến 18 (chiếm 66,7%) trong tổng số 27 BN nhiễm trùng cấy máu cho
kết quả âm tính mặc dù trên lâm sàng và các xét nghiệ m lại biểu hiện nhiễm
khuẩn rõ.
3.2.7. Biến chứng rối loạn đông máu
n = 16
(36,36%)
n = 28
(63,64%)
Có DIC
Không DIC

Biểu đồ 3.19. Các biến chứng nhiễm trùng https://baigiangdientu.net/

48. 48

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC có tới 44 trường hợp b ị
RLĐM trong đó RLĐM không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DIC chiếm phần lớn
với 28 BN (chiếm 45,9%) trong tổng số 61 BCSK vào HSTC. Những BN đủ
tiêu chuẩ n chẩn đoán DIC ít hơn với 16 BN (chiếm 26,2%) trong tổ ng số 61
BCSK vào HSTC.
n=3
n=13
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Trc đS au đ

Biểu đồ 3.20. Thời điểm xuất hiện DIC
Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC , số BN DIC xuất hiện
sau đẻ chiếm phần lớn với 13 BN chiếm 81,2% trong tổ ng số 16 BN DIC còn
số BN DIC xuất hiện trước đẻ chỉ có 3 BN chiếm 18,8% trong tổng số 16 BN
DIC.
Bảng 3.4. Nguyên nhân rối loạn đông máu sau đẻ
Nguyên
nhân
Mất
máu
cấp
Suy
gan
cấp
HELLP
Nhiễm
độc
thai
nghén
Thai
chết
lưu
Nhiễm
khuẩn
Tổng
n 17 8 7 6 4 2 44
Tỉ lệ % 38,6 18,2 15,9 13,6 9,1 4,6 100
https://baigiangdientu.net/

49. 49

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, nguyên nhán thường gặp
nhất của RLĐM là mất máu cấp (38,6%), tiếp đó là hậ u quả của suy gan cấp
(18,2%) HELLP (15,9%) và nhiễm độc thai nghén (13,6%) trong tổng số 44
BN rối loạn đông máu.
3.2.8. Suy đa tạng
n=8
n=3
n=2
0
10
20
30
40
50
60
70
Mt máu cp Sc  nhim trùng Sc tim

Biểu đồ 3.21. Nguyên nhân gây suy đa tạng

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC thì suy đa tạng là hậu quả
cuối cùng của một loạt các biế n chứng. Trong đó biến chứng mất máu cấp
không được điều trị kịp thời gây ra suy đa tạng nhiều nhất với 8 BN chiếm
61,5% trong tổng số 13 BN bị suy đ a tạng. Chúng tôi cũng gặp 2 BN sốc tim
và 2 BN sốc nhiễm trùng gây không được điều trị kịp thời cũng gây ra hậu quả
suy đa tạng. https://baigiangdientu.net/

50. 50

3.3. Các phương th ức điều trị và kết qu ả
3.3.1. Điều trị biến chứng tuần hoàn
n=7
n=3
n=19
n‐40
n=9
0
10
20
30
40
50
60
Tr tim, li
tiu trong suy
tim
Chc dch
màng tim
Kim soát
huyt áp
Bù máu trong
mt máu cp
Th máy trong
suy hô hp

Biểu đồ 3.22. Điều trị biến chứng tuần hoàn
Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, trong số BN bị biến
chứng tuần hoàn thì số BN phả i bù máu đả m bảo thể tích và kiểm soát huyế t áp
có tới 40 BN chiếm 65,6% trong tổ ng số 61 BCSK. Có 19 BN cần phải kiểm
soát huyế t áp trong đó có 7 BN tă ng huyế t áp và 12 BN tụt huyết áp. Có 9 BN
suy hô hấ p phải can thiệp thở máy và có 3 BN phải chọc tháo dịch màng tim.
Bảng 3.5. Xử trí chảy máu sau đẻ
Phương pháp
Điều trị
nội
Nạo tử cung Cắt tử cung Tổng
Số BN 14 8 18 40
Tỉ lệ % 35 20 45 100


Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, biện pháp điều trị nội
(14 BN) và mổ cắt tử cung (18BN) cầm máu là hay gặp nhất.

https://baigiangdientu.net/

51. 51

Điều trị nội khoa chả y máu và rối loạn đông máu:
Bảng 3.6. Lượng chế phẩm máu trung bình
Chế phẩm máu
Đủ tiêu chuẩn
DIC (n = 16)
Không đủ tiêu chuẩ n DIC
(n = 28)
Plasma tươi (ml) 1473 ± 1377 1268 ± 1154
Khối tiểu cầu (ml) 503 ± 617 463 ± 514
Tủa lạnh (ml) 571 ± 1102 324 ± 465

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, lượng máu trung bình
được truyền
cho các BN bị mất máu cấp và RLĐ M khá lớn. Ở nhóm đủ tiêu chuẩn
chẩn đ
oán DIC, trung bình với truyề n Plasma là 1473 ± 1377 (ml), với truyề n
khối tiểu cầu là 503 ± 617 (ml), với truyề n tủa VIII là 571 ± 1102 (ml)

Biểu đồ 3.23. Số lượng hồng cầu khối trong chảy máu sau đẻ
Nhận xét: trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, số BN mất máu được
truyền dưới 1000 (ml) là hay gặp nhất với 17 BN chiếm 27,86% trong tổng số
61 BCSK vào khoa HSTC. Số BN truyề n máu số lượng lớn trên 2000 ml có 10
BN đứng hàng thứ 2. Ti ếp theo là số BN truyề n 1000 – 1500 ml (7 BN), và từ
1500 – 2000 ml (6 BN)
https://baigiangdientu.net/

52. 52

c. Số lần mổ cầm máu.
Bảng 3.7. Số lần mổ cầm máu
1 lần 2 lần 3 lần
Cắt tử
cung
Thắt động mạch tử
cung và/hoă c hạ vị
Mổ đẻ 11 3 2
Đẻ
thường
5 0 0

23

15
Tổng 18 3 2 23 15

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, nhóm mổ đẻ
chiếm tỉ lệ phải mổ cầm máu cao nhất (16 BN) và cũng là nhóm phải mổ lại
lần 2 (3 BN), lần 3 (2BN) trong khi nhóm đẻ thường không có BN nào phải mổ
lại cầm máu.
3.3.2. Điều trị suy hô hấp

Biểu đồ 3.24. Điều trị suy hô hấp
Nhận xét: tất cả 61 ca BCSK đều được hỗ trợ hô hấ p trong đó thở máy BIPAP
chiếm tỉ lệ cao nhấ t (49,2% trong tổng số 61 BCSK) và số BN suy hô hấ p nặng
phải thở máy qua NKQ xếp thứ 3 (22,9% trong tổng số 61 BCSK ) https://baigiangdientu.net/

53. 53

3.3.3. Điều trị biến chứng tiêu hóa
Bảng 3.8. Điều trị biến chứng tiêu hóa
Biện pháp n Tỉ lệ %
Điều trị nội 12 80
Thay huyết tương (trong suy gan tăng
Bilirubin và viêm tụy cấp tăng Triglycerid) 3 20
Tổng 15 100


Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, suy gan và viêm tụ y cấp
chủ yếu được điều trị nội khoa như bù dị ch, truyên đường, dinh dưỡ ng tế bào
gan, giải quyết nhiễm trùng . Đặc biệt có 3 trườ ng hợp được thay huyết tương
(2 ca suy gan tăng Bilirubin > 250 mmol/l và 1 ca viêm tụy cấp tăng
triglycerid).
3.3.4. Điều trị biến chứng thận tiết niệu
Bảng 3.9. Điều trị biến chứng thận tiết niệu
Biện pháp n Tỉ lệ %
Điều trị nội 20 80
Lọc máu ngắt quãng 5 20
Tổng 25 100

Nhận xét: trong số 61 BN có BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, có 25 BN bị
suy thậ n cấp và 80% trong số BN suy thậ n cấp được điều trị nội khoa như bù
dịch, lợi tiểu, nâng huyết áp. Còn lạ i 20% trong số 25 BN bị suy thận cấp được
lọc máu ngắt quãng vì vô niệ u và tăng Kali máu.

https://baigiangdientu.net/

54. 54

3.3.5. Điều trị nhiễm trùng
Bảng 3.10. Điều trị nhiễm trùng
Biện pháp n Tỉ lệ %
Nạo tử cung trong sót rau 3 11,1
Cắt tử cung trong nhiễm trùng tửcung
nặng
2 7,4
Kháng sinh 27 100
Tổng 27

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, có 27 ca được chẩn đoán
nhiễm trùng và tấ t cả các nhiễm trùng này đều được dùng kháng sinh điều trị. 3
BN được nạo buồng tử cung và 2 BN phải cắt tử cung vì nhiễm trùng nặ ng.
Bảng 3.11. Sử dụng kháng sinh ban đầu
Kháng sinh Phù hợp
KSĐ
Không phù
hợp KSĐ
Tổng
Nhóm carbapenem 24 3 27
B-lactam 28 8 36
Metronidazol 50 4 54
Quinolon 4 2 6
Colistin 2 0 2

Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, đa số kháng sinh được
lựa chọn là phù hợp v ới kháng sinh đồ và diễn biến lâm sàng. Riêng nhóm
Imidazol được sử dụng nhiều nhất và còn hiệu quả cao (92,6 % Imidazol được
sử dụng hiệu quả) https://baigiangdientu.net/

55. 55


Biểu đồ 3.25. Kết hợp kháng sinh
Nhận xét: trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, kết hợp 2 kháng sinh là
lựa chọn hay gặp nhất trong điều trị nhiễm khuẩ n, rất ít BN chỉ được dùng 1
loại kháng sinh.
3.3.6. Kết quả điều trị
a. Tỉ lệ tử vong:
Bảng 3.12. kết quả điều trị
Kết quả Sống Tử vong Tổng
n 43 18 61
Tỉ lệ % 70,5 29,5 100

Nhận xét: Số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC có số BN sống là 43 BN chiếm
70,5% trong tổng số 61 BN có BCSK và số BN tử vong là 18 BN chiếm
29,5% trong tổng số 61 BN có BCSK phải nằm điều trị tại khoa HSTC https://baigiangdientu.net/

56. 56

b. Nhóm BN tử vong:
Bảng 3.13. Nhóm BN tử vong
Phương pháp Mổ đẻ Đẻ thường Tổng
n 15 3 18
Tỉ lệ % 83,3 16,7 100

Nhận xét: Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, ở nhóm BN tử
vong thì BN mổ đẻ chiếm phần lớn với 15 BN chiếm 83,3%.
c. Nguyên nhân tử vong
Bảng 3.14. Nguyên nhân tử vong
Nguyên
nhân
Chảy
máu cấp
Suy gan
thận
Sốc
nhiễm
trùng
Xuất
huyết
não
Nhồi máu
phổi
Tổng
n 9 5 2 1 1 18
Tỉ lệ % 50,0 27,8 11,2 5,5 5,5 100

Nhận xét: Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, số BN tử vong vì số c
mất máu chiếm tỉ lệ cao nhấ t với 9 BN chiếm 50% trong tổng số 18 BN tử
vong. Thứ 2 là đến nguyên nhân suy gan thận với 5 BN chiếm 27,8 % trong
tổng số 18 BN tử vong. Cuối cùng chỉ có 2 BN sốc nhiễm trùng, 1 BN xuấ t
huyết não, 1 BN nhồi máu phổ i tử vong.

https://baigiangdientu.net/

57. 57

Chương 4
BÀN LUẬ N

4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa
Tuy số lượng BCSK chiếm phần nhỏ trong số BN phả i điều trị tại khoa
HSTC như ng số BCSK này lạ i rất quan trọ ng do tỉ lệ tử vong của nhóm BCSK
này rấ t cao (gầ n 30%) trong tổng số 61 BCSK vào khoa HSTC so với tỉ lệ tử
vong chung (5%) của cả khoa HSTC (bả ng 3.1). Theo 1 nghiên cứu trong 10
năm tại Hông Kông thì tỉ lệ cấp cứu sản khoa tại một khoa HSTC là 0,65%
[48] còn ở Ấn Độ [49] và Argentina [50] tỉ lệ cấp cứu sản khoa vào khoa
HSTC là 7%
4.1.2. Đặc điểm về tuổi
a. Nhóm tuổi mẹ
Số sản phụ trên 35 tuổi (sản phụ lớn tuổ i) phải vào khoa HSTC là 14 BN
chiếm 24% trong tổng số 61 BN sản khoa (bả ng 3.2). Tuy số lượng ít hơn so
với số BCSK ở BN d ưới 35 tuổi nhưng đây lại là con số quan trọng bởi thực tế
số lượng sản phụ trên 35 tuổ i ít hơn rất nhiều so vớ i số lượng sản phụ dưới 35
tuổi. Các tai biến của sản phụ lớn tuổ i phải vào khoa HSTC là sảy thai, rau tiền
đạo (mất cơn co tử cung, băng huyế t khi sinh, suy tim thai)… Độ tuổi sản phụ
càng cao thì nguy cơ biến chứng sản khoa càng tăng vì liên quan đến số lần đẻ
nhiều, số lần nạo hút thai, tiển sử sản khoa nặ ng nề… là những yế u tố ảnh
hưởng đến cuộc đẻ, đẻ khó, đẻ can thiệp [44], [45]. https://baigiangdientu.net/

58. 58

b. Nhóm tuổi thai
Tuổi thai lớn liên quan đến trọng lượng thai lớn, diện bánh rau lớn cùng
hoạt động của thai nhi và bà mẹ dễ gây ra các sang chấn, kích thích cơn co tử
cung khởi phát cho các bi ến chứng s ản khoa khi không được xử trí kịp thời
(bảng 3.3). Trong số BCSK ở nghiên cứu này thì những sản phụ mang thai trên
28 tuần thường gặp biến chứng là thai lưu, nhiễm độc thai nghén, chảy máu sau
khi sinh và tăng huyết áp…So sánh với tuổi thai trung bình trong 1 nghiên cứu
của HongKong thì tuổi thai trung bình là 30 ± 9 (tuần) [48] và BCSK trong
nghiên cứu đó thường gặp là chảy máu sau sinh và tăng huyết áp trong nhiễm
độc thai nghén.
4.1.3. Số lần có thai
Trong các BCSK nặng phải vào khoa HSTC đ iều trị thì BCSK có thể xảy
ra ở các lần có thai khác nhau từ l ần 1 đến lần 3 (bảng 3.4). Điều này có ý
nghĩa kể cả các lần có thai trước bình thường thì đế n lần mang thai thứ 3 cũng
có thể xảy ra BCSK nặng phả i vào khoa HSTC điều trị. Trong nghiên cứu này
hay gặ p nhất là lần mang thai thứ 2. Kết quả này cũng không khác so với
nghiên cứu của Natalie [48].
4.1.4. Tiền sử bệnh
a. Tiền sử sản khoa.
Trong các BCSK nặng phả i vào HSTC, số sản phụ có tiề n sử sản khoa
bình thườ ng lại chiếm phần lớn nhấ t (bảng 3.5). Điều này có ý nghĩa không
chỉ các sản phụ có tiền sử sản khoa bị bệnh mới có khả năng bị biến chứng
trong nhữ ng lần sinh tiếp theo mà trong số các BCSK vào khoa HSTC, đa số
các biến chứng l ại xảy ra ở sản phụ có tiề n sử sản khoa bình thườ ng. Theo
nghiên cứu của Natalie YW Leung thì TBSK vào khoa HSTC có 86% là có
tiền sử sản khoa bình thường [48] https://baigiangdientu.net/

59. 59

b. Tiền sử nội khoa.
Trong các BCSK nặng phả i vào HSTC, số sản phụ có tiề n sử nội khoa
bình thườ ng lại chiếm phần lớn nhấ t (bảng 3.6).. Điều này có ý nghĩa không
chỉ các sản phụ có tiề n sử nội khoa bị bệnh mới có khả năng bị biến chứng
trong nhữ ng lần sinh tiếp theo mà trong số các BCSK vào khoa HSTC, đa số
các biến chứng l ại xảy ra ở sản phụ có tiền sử nội khoa bình thường. Theo
nghiên cứu của Natalie YW Leung thì TBSK vào khoa HSTC có 89 % là có
tiền sử sản khoa bình thường [48]
4.1.5. Phương pháp đẻ
Trong số các BCSK nằm điều trị tại khoa HSTC thì nhóm BN phải mổ
đẻ lại chiếm phần lớn (bảng 3.7). Nghiên cứu c ủa chúng tôi có 39 BN mổ đẻ bị
BCSK nặng phả i vào HSTC, trong đó mổ chuẩn bị là 21 BN và mổ cấp cứu là
18 BN. Theo nghiên cứu của Natalie YW Leung [48] thì trong số BCSK tại
HSTC, số mổ đẻ cấp cứu là 32 BN, số mổ đẻ chủ động là 6 BN trong tổng số
50 BN BCSK nằ m ở khoa HSTC.
Nhiều nghiên cứu cho rằng mổ đẻ hoặc đẻ thủ thuật là những cuộ c đẻ có nhiều
nguy cơ cao như rau tiền đạo, rau bong non, thai to, tiền sản giật… Những
trường hợp này làm tăng các biến chứng sau đẻ trong đ ó hay gặp các biế n
chứng về chảy máu cấ p và rối loạn đông máu [9], [12]
4.2. Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan
4.2.1. Biến chứng chung
Các BCSK xảy ra cùng với sự xuât hiện của nhiều bệnh khác nhau (bảng
3.8). Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao
nhất với 20 BN nhiễm trùng tử cung, 5 ca viêm phổ i trong tổng số 61 BN
BCSK phải điều trị tại HSTC. Các biến chứng trên đều xuất hiện trong hoàn
cảnh nằm viện sau đẻ. Trong nhóm bệnh thận tiết niệu chúng tôi gặ p bệnh cảnh https://baigiangdientu.net/

60. 60

là suy thận cấp với 25 BN và suy thận cấp đồng thời v ới suy gan cấp với 13
BN. Theo nghiên cứu của O.Demirkiran [51] trong 5 năm từ 1995-2000 tại
khoa HSTC thì số BN BCSK có suy thận cấp là 4 BN chiếm 3,2%. Tất cả các
BN suy thận cấp ở trong nghiên cứu này đều xuất hiện sau bệnh cảnh mất máu
sau đẻ số lượng lớn mà không được truyền đủ lượng máu mất kịp thời. Tiếp
theo là các biến chứng tuần hoàn vớ i biểu hiện đa dạng nhấ t. Gặp nhiều nhất là
suy tim, tăng huyế t áp, tràn dịch màng tim, nhồi máu phổi và nhồi máu cơ
tim.Trong biến chứng hô hấ p chúng tôi gặ p bệnh cảnh viêm phổi với 5 BN và
tràn dịch màng phổi với 9 BN. Chúng tôi cũng gặp 11 BN bị suy gan cấp và 2
BN bị viêm tụy cấp ở nhóm biến chứng tiêu hóa. Trong đó có 11 BN suy gan
cấp xuất hiện cùng bệnh cảnh HELLP với bi ểu hiện tăng men gan, giảm tiểu
cầu và tan máu. Chúng tôi chỉ gặp 1 trườ ng hợp bị xuất huyết não trong bệnh
cảnh rối loạn đông máu nặng gây xuấ t huyết toàn bộ và kèm theo là tăng huyế t
áp. Trong nghiên cứu của Tripathi R [49] có 2 BN bị xuất huyết não do rối loạn
đông máu sau đẻ.
4.2.2. Biến chứng tuần hoàn
Có 7 BN bị suy tim chiếm 11,5% trong tổng số 61 BN BCSK phả i vào
khoa HSTC. Trong đó có 5 BN bị suy tim do tăng huyế t áp trong bệnh cảnh
tiền sản giật kéo dài với biểu hiện khó thở liên t ục, phù. Đ ây là lí do khiến BN
phải vào khoa HSTC. Có 2 BN diễn biến phù phổi cấp suy hô hấ p nặng phả i
can thiệ p thở máy qua nộ i khí quản. Cả 7 BN suy tim đều được điều trị lợi tiểu
và hạ áp. Tiếp theo, nhóm bệnh tim mạch có 5 BN tăng huyế t áp xuấ t hiện
trong bệ nh cảnh sản giật (1 BN), tiề n sản giật (2 BN) và HELLP (2 BN). Có 3
BN có biểu hiện bệnh não do tăng huyế t áp như nhức đầu nhiều, nôn, rối loạn
thị giác Còn trong nghiên cứu của Natalie có 7 BN tăng huyế t áp với 2 BN sản
giật, 3 BN tiề n sản giật và 2 BN hội chứng HELLP[48]. Chúng tôi cũng gặp 3
BN tràn dịch màng tim. Nguyên nhân là do viêm cơ tim chưa rõ nguyên nhân https://baigiangdientu.net/

61. 61

(1 BN), suy tim nặng (2 BN). Chỉ có 2 BN được chọc hút dị ch màng tim do số
lượng dịch lớn gây ép tim cấp. Còn lại 2 bệnh xuất hiện với số lượng nhỏ là
nhồi máu cơ tim (1 BN) và nhồi máu phổi (2BN). Cả 2 BN đều diễn biến khó
thở đột ngột, đau ngực và tím, chụp MSCT có hình ảnh tắc mạch tim và phổi.
Theo nghiên cứu của R.Tripathi, M.M.Tathore [49]cũng có 2 BN nhồi máu
phổi trong tổng số 50 BN BCSK tại khoa HSTC tạ i 1 bệnh viện của Ấn Độ.
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng không gặ p trường hợp nào bị thấp tim cả.
Trong các BCSK nằ m tại khoa HSTC thì mất máu mức độ nặng (độ 3,
độ 4, phân độ mất máu theo Gable) là quan trọng nhất bởi trong các BCSK tạ i
HSTC thì những BN t ử vong ngay trong ngày thứ 1 và ngày thứ 2 sau đẻ là sốc
mất máu nặng không được xử trí kịp thời. Trong nghiên cứu này, mất máu cấp
lí do chính khiến BN vào HSTC và nguyên nhân gây mất máu cấp là chảy máu
sau đẻ với 40 BN chiểm 65,6% trong tổng số 61 BCSK phải vào khoa HSTC
điều trị. Trong đó chảy máu tử cung là 29 BN, chảy máu tầng sinh môn 2 BN,
chảy máu ổ bụng 1 BN và chảy máu cơ thành bụ ng 1 BN (bảng 3.10). Trong
nghiên cứu của chúng tôi có 23 BN đượ c mổ cắt tử cung và 12 BN được thắt
động mạch hạ vị để cầm máu. Theo nghiên cứu của Natalie [48] có 19 BN chảy
máu sau đẻ trong tổng số 50 BCSK vào điều trị tại HSTC, trong đó chảy máu
tử cung có 7 BN, chảy máu màng bụng có 1 BN, có 7 BN cắ t tử cung vì chảy
máu nặ ng và 13 BN được thắt động mạch hạ vị.
Trong số các BCSK nằm tại HSTC thì nhóm nguyên nhân chảy máu cấ p
không do can thiệp thường gặp ở những sả n phụ lớn tuồ i, thai lầ n 3 hoặ c có
bệnh cảnh suy gan đi cùng (Bảng 3.11). Ngoài ra còn có 1 BN bị rau tiền đạo
xử trí muộ n gây chảy máu cấp. Các BCSK đờ tử cung sau đẻ, chuyển dạ kéo
dại, rau tiền đạo đều phải mổ cấp cứu đẻ cầm máu. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 17 BN chiếm 27,9 % trong tổng số 61 BCSK nằm tại HSTC.được https://baigiangdientu.net/

62. 62

mổ cấp cứu và 22 BN chiếm 36,1% trong tổng số 61 BCSK nặng được mổ có
chuẩn bị. Nguyên nhân RLĐM trước đẻ chiếm phần lớn với 12 BN chi ếm
19,7% trong tổng số 61 BCSK nằm tại HSTC.
Trong 61 BCSK nằm tại HSTC thì có 39 BN mổ đẻ trong đó số BN mổ
cấp cứu ít hơn s ố mổ chuẩn bị nhưng biến chứng do nhóm mổ cấp cứu lại lớn
hơn nhóm mổ chuẩn bị rất nhiều (bảng 3.12). Nạo hút thai cũng gây chảy máu
với 3 trườ ng hợp. Điều này có ý nghĩa là tai biến do thủ thuật và phẫ u thuậ t
cũng có thể xảy ra và góp phần làm tăng thêm tỉ lệ BCSK tại khoa HSTC.
Trong số BCSK vào nằm tại HSTC thì chảy máu từ buồ ng tử cung
chiếm số lượng nhiều nhất và đây cũng là nguyên nhân gây chả y máu nặng nề
nhất (bảng 3.13). Còn chảy máu ổ bụng chỉ 3,3% trong tổng số 61 BN bị chảy
máu sau đẻ nhưng đây lại là biến chứng rất dễ bị bỏ sót, gây chảy máu âm thầm
với số lượng lớn. Hậu quả của chảy máu không cầm là lượng máu bị mất đi
với số lượng lớn va gây sốc mất máu. Số c mất máu là nguyên nhân chính khiển
BN phả i vào HSTC. Theo Demirkiran.O [51] nghiên cứu tại 1 khoa HSTC thì
sốc mất máu do chảy máu sau đẻ chiếm 40.2% trong tổng số 125 BN BCSK
phải vào điều trị tại khoa HSTC.
4.2.3. Biến chứng hô hấp
Trong số các BCSK tại HSTC thì tỉ lệ tràn dịch màng phôi chiếm tỉ lệ
lớn. Trong nghiên cứu này, TDMP xuất hiện sau các các bệnh cảnh suy tim,
suy dinh dưỡng suy gan và viêm phổi (Bảng 3.14). Tuy vậ y chỉ có 3 BN tràn
dịch số lượng nhiều, chọc hút ra nhiều dịch. Theo Jan Keizer [62] tỉ lệ tràn
dịch màng phổi là 12 chiếm 8,5% BN trong 142 sản phụ chiếm phải vào khoa
HSTC điều trị.
Trong số các BCSK nặng phả i vào khoa HSTC thì tất cả đều có biểu
hiện khó thở với các mức độ khác nhau (bảng 3.15). Đây cũng là 1 trong các lí do https://baigiangdientu.net/

63. 63

khiến BN phải vào HSTC điều trị. Nguyên nhân chủ yếu do suy tim phù phổi và
suy gan thận mức độ nặng. Các BN suy hô hấp từ mức độ nặng trở lên đều phải
can thiệp thở máy, riêng mức độ suy hô hấ p nguy kịch chiếm 22,9% trong 61
BCSK phải thở máy qua nội khí quản. So sánh vớ i các tác giả khác thì theo O.
Demirkiran [51], số BCSK phải thở máy qua nội khí quản là 28,4% trong tổ ng số
125 BN BCSK, theo R. Tripathi [49] thì con số này là 24,6% trong tổng số 50
BN BCSK nằ m tại khoa HSTC.
4.2.4. Biến chứng tiêu hóa
Trong số các BCSK nặng phả i vào khoa HSTC thì suy gan cấp xuất hiện
trong bệ nh cảnh suy gan thậ n và hộ i chứng HELLP. Chúng tôi cũng gặp 2
trường hợp viêm tụy cấp vào khoa trong bệnh cảnh tụt huyết áp và có suy hô
hấp (bảng 3.16). Theo nghiên cứu của Weinstein L [37] thì trong số các BCSK
phải vào HSTC thì số BN suy gan thận cấp là 23% trong tổng số 124 BCSK
vào khoa HSTC.
Trong số các BCSK nặng phả i vào khoa HSTC thì biểu hiện lâm sàng và
cận lâm sàng của suy gan cấp là tăng PT, NH3, GOT, GPT và có biểu hiện
vàng da (bảng 3.17). Mứ c độ trung bình của SGOT là 213 ± 162, SGPT là 187
± 150, Bilirubin là 113 ± 162. Có 2 BN tăng bilirubin trên 250 mmol/l phải can
thiệp thay huyết tương. Ngoài ra còn có 2 BN hôn mê do hạ đường máu ở BN
suy gan cấp. Trong nghiên cứu của R. Tripathi [49] thì tỉ lệ suy gan cấp ở BN
BCSK ở khoa HSTC là 18% trong tổng số 50 BN BCSK vào HSTC điều trị.
Chúng tôi chỉ gặp 2 BN viêm tụy cấp trong tổng số 61 BCSK nằm tại
HSTC (bả ng 3.18). Cả 2 BN đều có các biểu hiện đau bụng, bụng chướng, tăng
Amilase máu và tiêu chuẩn quan trọ ng nhấ t là CT bụng cho kế t quả là hình
ảnh của tụy viêm. Để chẩn đoán viêm tụy cấp, chụp CT bụ ng được coi là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán tuy vậy cũng cần phải cân nhắc khi quyết định chụp
ở BN đ ang mang thai vì nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi. Trong nghiên cứu https://baigiangdientu.net/

64. 64

này cả 2 BN đều có biểu hiện sốc nặng và có chỉ định chụp để tìm nguyên
nhân.
4.2.5. Biến chứng thận tiết niệu
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC có 25 BN bị suy thậ n cấp.
Bệnh cảnh xuấ t hiện sau biế n chứng mất máu cấp trong quá trình sinh đẻ gây
giảm tưới máu thận do mất máu. Chúng tôi cũng gặp 13 BN có bệ nh cảnh suy
gan thậ n xuất hiện sau biến chứng mất máu cấ p ở BN có hội chứng HELLP
(bảng 3.19). Theo Hanau C [42] có 14 BN suy gan thận ở BN BCSK có hội
chứng HELLP chiếm tỉ lệ 14% trong 196 BN BCSK nằm tại HSTC.
4.2.6. Biến chứng nhiễm trùng
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC thì nhiễ m trùng tử cung phầ n
phụ chiếm tỉ lệ lớn nhấ t (bảng 3.20). Các biến chứng này liên quan đến việc vô
khuẩn trong quá trình sinh đẻ. Có 3 BN vỡ ối sớm, 5 BN chuyển dạ kéo dài bị
nhiễm khuẩ n ối. 12 BN còn lạ i xuất hiện nhiễm trùng sau mổ đẻ. Có tới 6
trường hợp sốc nhiễm trùng và cả 6 BN đều liên quan đến nhiễm trùng tử cung.
3 trong 6 BN này đã phải cắt tử cung bán phần đề giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
Các BN viêm phổi đều xuất hiện trong bệnh cảnh sốc mất máu sau đẻ phải can
thiệp thở máy qua nộ i khí quản. Như vậy các biến chứng về nhiễm trùng đều
xảy ra tại bệnh viện và biểu hiện với mức độ nặng nể. Theo nghiên cứu của
Jane Hazelgrove [61] có 5 BN nhiễm trùng trong tổng số 210 BN BCSK phải
vào nằ m tại khoa HSTC.
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC có bệnh cảnh nhiễm trùng thì
chỉ có 1/3 số BN nhiễm trùng được cấ y máu cho kết quả dương tính (bả ng 3.21).
Kết quả cấy máu cũng chỉ gặp những vi khuẩ n bệnh viện (A.baumanii, E.coli,
K.peumoniae) và trên kết quả kháng sinh đồ các vi khuẩn này đều đa kháng với các
loại kháng sinh. Qua kết quả kháng sinh đồ, các vi khuẩn này chỉ còn nhạy cảm với
Colistin (4 BN), Meronem (5 BN). https://baigiangdientu.net/

65. 65

4.2.7. Biến chứng rối loạn đông máu
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, các BN bị RLĐM chiếm tới
72,1% trong tổng số 61 BCSK vào khoa HSTC. Trong đó có 16 BN đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán DIC. Trong nghiên cứu này, nguyên nhân gây bệnh cảnh DIC
là do mất máu cấp (9 ca) và suy gan (5 ca) (bảng 3.22) . Các BN chưa đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán DIC gặp trong bệ nh cảnh HELLP, thai lưu và suy gan cấp.
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, bệnh cảnh DIC thường liên
quan đến mất máu cấp gây thiếu hụt các yếu tố đông máu (cả 13 BN DIC đề u
bị chảy máu sau đẻ). Chỉ 3 trường hợp DIC xu ất hiến trước khi sinh và cả 3
BN này đều liên quan đến hội chứng HELLP (bảng 3.23)
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, nguyên nhân hàng đầu gây
RLĐM là do mất máu cấp (bảng 3.24). Bệnh cảnh lâm sàng xuấ t hiện sau cuộc
đẻ bị mất máu số lượng lớn, BN có biểu hiện mạch nhanh, huyết áp tụ t và rơi
vào tình trạng sốc mất máu khi không được truyền đủ máu. Cùng với l ượng
máu bị mất đi thì các yế u tố đông máu trong máu cũng bị mất đi và cùng vớ i
hậu quả của mất máu cấp gây ra suy gan, suy thận cũng làm cho RLĐM xuất
hiện và thêm nặng nề. Bệnh cảnh HELLP và suy gan cấp cũng là nguyên nhân
gây ra các RLĐM và phần lớn trong số RLĐM này có giả m Prothrombine time
và giảm tiểu cầu.
4.2.8. Suy đa tạng
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, nhóm BN chảy máu sau đẻ
chiếm tỉ lệ lớn nhấ t, gây ra các biến chứng sớm và c ũng để lại những hậ u quả
nặng nề nhất (bản 3.25). Ở nhóm biểu hiện sớm thì BN sẽ có biểu hiện sốc và
khi không điều trị được sốc thì BN sẽ tử vong sớm ngay trong nh ững ngày đầu
vào khoa HSTC. Còn với nhóm được điều trị kịp thời, thoát được sốc thì cũng
kéo theo những hậ u quả nặng nề với diễn biến xấu nhất là suy đa tạng. Chúng https://baigiangdientu.net/

66. 66

tôi cũng gặp 3 BN sốc nhiễm trùng và 2 BN sốc tim diễ n biến thành suy đa
tạng. cả 5 BN này đều phải nằm viện và thở máy dài ngày, nhiễm trùng bệ nh
viện không kiểm soát được, suy gan th ận và cuối cùng có 2 BN sốc nhiễm
trùng tử vong.
4.3. Các phương th ức điều trị và kết quả
4.3.1. Điều trị biến chứng tuần hoàn
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, do số BN bị mất máu cấp
chiếm số lượng lớn nên quan trọng nhấ t vẫn là đảm bảo bồi hoàn đủ lượng máu
bị mất trong thời gian sớ m nhất. Các tai biến do tăng huyế t áp hay giả m huyế t
áp cũng cần phải được kiểm soát kịp thời. Có 7 BN tăng huyế t áp với biểu hiện
đau đầu, chóng mặt hoặc có liệt thoáng qua và 12 BN bị tụt huyết áp do mất
máu và thiếu dịch (bản 3.26). Chúng tôi cũng gặp 9 BN bị suy hô hấp sau mất
máu (5 BN) và phù phổi (4 BN). Cả 9 BN này đều được can thiệ p thở máy qua
nội khí quản. Số BN bị tràn dịch màng tim là 3 BN có biểu hiện ép tim cấp và
được can thiệp chọc tháo dịch màng tim. Đây là thủ thuật đòi hỏi sự an toàn
cao bởi có nhiều tai biến nguy hiểm có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật.
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, ở các BN CMSĐ, điều trị
nội khoa đượ c áp dụng để kiểm soát chảy máu (bả ng 3.27). Tuy vậy khi đ iều trị
nội không kế t quả thì mổ cắt tử cung là biện pháp cuối cùng vì không thể cầm
máu bằng biện pháp khác đượ c. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 BN mổ
cắt tử cung cầm máu, trong đó có trườ ng hợp phả i mổ đến lần thứ 3 m ới giải
quyết được triệt để chảy máu.
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, số BN cần phải truyề n các
chế phẩm máu là khá lớn do vậ y đòi hỏi phải có sự chuẩn bị đầy đủ từ số lượng
chế phẩm máu dự trữ đến thực hành an toàn truyền máu (bả ng 3.28). Việ c này
rất quan trọng và cần thiết và trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN tử vong https://baigiangdientu.net/

67. 67

do mất máu cấp trong đó có 5 vào khoa từ tuyế n dưới chuyển đến trong tình
trạng sốc mất máu nặng do không có đủ lượng máu được truyền.
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, số BN mất máu độ 1 là hay
gặp nhất với lượng máu cần truyề n trung bình là dưới 1000ml (bảng 3.29). Tuy
số BN mấ t máu độ 4 ít gặ p hơn nhưng đây lại là số BN nặng nhất, đòi hỏi
truyền máu nhiều nhất và trong thờ i gian ngắn nhất. Trong nghiên cứu của
chúng tôi có 1 BN mà số lượng máu cần truyề n lên tới trên 60 lít chế phẩm
máu. BN này được điều trị tích cực, bù máu đủ số lượng và kị p thời, đồng thời
giải quyết được nguyên nhân chảy máu nên đã qua khỏi.
c. Số lần mổ cầm máu.
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, ở những BN RL ĐM nặng,
không kiểm soát đượ c chảy máu tử cung thì buộc phải mổ cắt tử cung để cầm
máu. Tùy vào từng BN cụ thể mà cắt tử cung bán phần hay cắt tử cung toàn bộ
để cầm máu. Tuy vậy có những BN vẫ n tiếp tục chảy máu sau khi mổ lần 1.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có BN phải mổ đến lần thứ 3 m ới giải quyết
được cầm máu (bảng 3.30).
4.3.2. Điều trị suy hô hấp
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, nhóm suy hô hấp nặng phải
thở máy qua nộ i khí quả n là quan trọng nhất vì ở nhóm này tỉ lệ hay xả y ra các
biến chứng hô hấ p liên quan đến máy thở, nhi ễm trùng, suy tạ ng và tỉ lệ tử
vong cao hơn hẳn nhóm còn lại do biến chứng nhiễm trùng bệ nh viện và suy
tạng (bả ng 3.31)
4.3.3. Điều trị biến chứng tiêu hóa
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, biện pháp điều trị quan
trọng và hiệu quả đối với suy gan tăng Bilirubin trên 250 mmol/l và viêm tụy
cấp tăng Triglycerid là thay huyết tương. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3
BN được thay huyết tương. Kết quả điều trị tốt và cả 3 ca đều ra viện được
(bảng 3.32) https://baigiangdientu.net/

68. 68

4.3.4. Điều trị biến chứng thận tiết niệu
Trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, chỉ có 5 BN bị mất máu cấp
tiến triển thành suy thận cấp với biểu hiện lâm sàng là vô niệu không đáp ứng
điều trị nội, tăng Kali máu > 7, toan chuyển hóa nặ ng được lọc máu (bảng
3.33) Trong đó có 3 BN lọc máu ngắt quãng, 1 BN được lọc máu liên tục vì có
tụt huyết áp và số c nhiễm trùng đ i cùng. Theo nghiên cứu của Natalie [48] có 1
ca bị HELLP biến chứng suy thận phải lọc máu liên tụ c trong 4 ngày.
4.3.5. Điều trị nhiễm trùng
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, có 27 BN nhiễm trùng và có
3 trong số 27 BN này bị sót rau phả i nạo buồng tử cung và kế t quả là BN hết
biểu hiện nhiễm trùng sau 4 ngày làm thủ thuật (bảng 3.34). Bên cạnh đó cũng
có 2 BN phả i cắt tử cung vì nhiễm trùng tử cung nặ ng không kiểm soát được.
Vì vậy, việc không được bỏ sót ổ nhiễm khuẩn là rất quan trọ ng và phả i nhanh
chóng tiến hành thủ thuật hoặc phẫu thuật để giải quyết ổ nhiễm trùng.
Trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, sử dụng kháng sinh ban đầu
là hiệu quả tốt với số kháng sinh được sử dụng phù hợp với k ết quả kháng sinh
đồ và diễn biến lâm sàng (bả ng 3.35)
Trong số BCSK nặng phải vào khoa HSTC, việc lựa chọn sử dụng kết
hợp 2 kháng sinh là lựa chọn hàng đầu và đạt hiệu quả tốt qua kết quả đánh giá
sự phù hợp kháng sinh ở bảng 3.35
4.3.6. Kết quả điều trị
a. Tỉ lệ tử vong:
Số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC có tỉ lệ tử vong cao với 18 BN
trong tổ ng số 61 BN (chiếm 29,5%) (bảng 3.37). Có 2 nhóm BN tử vong:
nhóm sốc nặng tử vong sớm (6 BN) v ới nguyên nhân hàng đầu là sốc mất máu
và nhóm thứ 2 là hậ u quả của các biến chứng điều trị muộn hoặc không điều trị
đầy đủ trong bệnh cảnh suy đ a tạng (12 ca) https://baigiangdientu.net/

69. 69

Ở những nướ c phát triển như Anh [52], Canada [53], Mỹ [54] tỉ lệ tử
vong sả n khoa trong khoa HSTC từ 5 – 20 %, còn ở Trung Quốc [57], [58] tỉ lệ
này là 15 – 20%
b. Nhóm BN tử vong
Trong số BCSK nặng phả i vào khoa HSTC, số BN bị tai biến liên quan
đến mổ đẻ là 39 BN chiếm 63,9 % (bảng 3.38). Còn số BN đẻ thường vào đây
chỉ có 26,1% còn lại. Đây là số BN nặng buộ c phải nằm điều trị tại khoa HSTC
nên tỉ lệ tử vong ở nhóm mổ đẻ (với số lượng tại khoa HSTC lớn hơn) này s ẽ
cao hơn nhóm đẻ thường.
c. Nguyên nhân tử vong
Sốc mất máu là nguyên nhân tử vong hay gặp nhất do tính chấ t đột ngộ t
và mất máu số lượng lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 BN bị sốc mất
máu chuyển từ tuyến dưới lên điều trị. 5 BN này vào khoa trong bệnh cảnh mất
máu nặ ng, kéo dài, trụy mạch, suy tạng và tử vong sớm trong 2 ngày đầ u. Bệnh
cảnh suy gan thậ n cũng rất dễ tiến triển thành suy đa tạng với biểu hiện vô
niệu, rối loạn đông máu nặng, chảy máu không cầm được, tổn thương các tạng
tiếp theo. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 BN tử vong do suy gan thận thì
cả 5 BN đều tử vong trong bệ nh cảnh suy đ a tạng. Nguyên nhân tử vong ít gặp
hơn là nhồi máu phổ i. BN có biể u hiện đột ngộ t khó thở, đau ngực, ch ụp
MSCT mạch phổ i thấy hình ảnh tắc mạch phổ i. Nhồi máu phổ i ít gặp nên dễ bị
bỏ qua.




https://baigiangdientu.net/

70. 70

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 61 bệ nh nhân có biến chứng sản khoa nặ ng tại khoa hồi
sức tích cực, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Các biến chứng hay gặp nhất là chảy máu sau đẻ, rối loạn đông máu,
tiền sản giật, nhiễm khuẩ n hậu sản và HELLP. Chỉ riêng nhóm biến chứng trên
đã chiếm 70 % các biến chứng sản khoa thườ ng gặp. Và hậu quả của nó là các
biến chứng về tuần hoàn, hô hấp, thận tiết niệu và tiêu hóa.
2. Các BN BCSK được áp dụng các biện pháp điều trị tích cực như
truyền máu, thở máy, l ọc máu, thay huyết tương, kết hợp với khoa sả n làm thủ
thuật và phẫu thuậ t cầm máu. Kết quả điều trị đã đạt được những kế t quả nhất
định, cứu sống được nhiều BN nặ ng. Tuy vậ y tỉ lệ tử vong còn cao (29,5%),
trong đó chảy máu sau đẻ là nguyên nhân tử vong hàng đầu.


https://baigiangdientu.net/

71. 71

KIẾN NGHỊ

Phụ nữ trước và sau đẻ cần phải được khám, làm các xét nghiệm (Siêu
âm thai, xét nghiệ m máu, nước tiểu..) đẻ theo dõi chặt chẽ các rối loạn chức
năng để phát hiệ n sớm và đ iều trị kịp thời.

https://baigiangdientu.net/

72. TÀI LIỆU THAM KHẢ O
Tài liệ u tiếng Việt:
1. Bộ Y tế (2005), Niêm giám thống kê 2004.
2. Bộ Y tế (2006), Niêm giám thống kê 2005.
3. Bộ Y tế - Chương trình tiêm chủng mở rộng (2004), Mỗi năm có
70.000 phụ nữ chết vì nạo phá thai không an toàn, 15/10/2004
4. Bộ Y tế - Sức khỏe sinh sản, Chương trình chăm sóc sức khỏe ưu tiên
- Làm mẹ an toàn.
5. Bộ Y tế- Vụ Bảo vệ bà mẹ trẻ em và KHHGD (1997), Tử vong mẹ
ở Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, trang 20-24.
6. Phan Trườ ng Duyệt (2000), Phòng chống năm tai biến sản khoa,
Nhà xuất bản y học, trang 10-12, 25.
7. Phạm Thị Hải (2007), “Nghiên cứu chảy máu sau đẻ tại bệnh viện
phụ sản trung ương từ 7/2004 – 6/2007”, Luậ n văn thạc sĩ y học,
Trường Đại học Y Hà Nộ i, Hà Nội, trang 18
8. Lê Điềm (1999), Sản phụ khoa và kế hoạch hóa gia đình, trang 41.
9. Trần Chân Hà (2001), Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại
Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh trong 5 nă m 1996 – 2000, Luận văn bác
sĩ đa khoa, trang 30, 51.
10. Tô Thị Thu Hằng (2002), Nghiên cứu tình hình các bà mẹ lớn tuổi đẻ
con so tại viện BVBMTSS từ năm 1996 – 2000, Luận văn thạc sỹ y
học, trang 3, 7, 20, 48.
11. Vương Tiến Hòa (2004), Những vấ n đề thách thức trong s ức khỏe
sinh sản hiện nay, Nhà xuất bản Y học, trang 7, 10, 19, 24 - 28.
12. Phạm Thị Xuân Minh (2004), “Tình hình chả y máu sau đẻ tại Bệnh viện
phụ sản Trung ương 1999 – 2004”, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2,
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, trang 24 https://baigiangdientu.net/

73. 13. Trần Thị Ngọc Hồi (2005), Nghiên cứu kiến thức – thực hành chăm
sóc sức khỏ e bà mẹ trẻ em trướ c, trong và sau sinh tại 3 xã huyện Phú
Lương tỉnh Thái Nguyên, Luận văn bác sĩ đa khoa, trang 15.
14. Hội liên hiệp Phụ nữ Việt Nam (2006), Hiểm họa khôn lường từ việc
tự ý dùng thuốc phá thai, Thầy thuốc gia đình,14/04/2006
15. Phạm Thị Thanh Huyền(2004), Tình hình thai sả n nguy cơ cao tại 7
xã vùng nông thôn, Luậ n văn bác sĩ y khoa.
16. Nguyễ n Thị Tuyết Mai và cộng sự (2002), “Thiếu máu ở phụ nữ có
thai” , Tạp chí Y học Việt Nam (số 6/2002), trang 28-30.
17. Phạm Thị Xuân Minh (2004), Tình hình chảy máu sau đẻ tại bệnh
viện phụ sản trung ươ ng từ 6/1999 – 6/2004, Luận văn bác sĩ chuyên
khoa cấp 2, trang 1,3,12.
18. Nguyễ n Thị Ngọc Phượng và Lê Trường Giang (1997), “Tình hình
chảy máu sau sinh tạ i thành phố Hồ Chí Minh 1991 – 1994” , Nội san
phụ sản Việt Nam, trang 17 – 22.
19. Ngô Văn Tài (2001), Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong
nhiễm độc thai nghén, Luận án Tiế n sỹ y học.
20. Thông tin Y Dược Việt Nam (2007), Báo động nạo hút thai tuổ i vị
thành niên!
21. Trần Mai Trang (2006), Nghiên cứu hoạt động chăm sóc sức khỏe
bà mẹ trẻ em tạ i 3 xã Phú Lý, Hợp Thành và Ôn Lương, huyệ n Phú
Lương tỉnh Thái Nguyên năm 2005, Khóa lu ận cử nhân y tế công
cộng, trang 4,20.
22. Trường Đại học Y Hà Nội – Bộ Môn Sả n (2002), Bài giả ng sản phụ
khoa, tập 1, Nhà xuất bản y học, Trang 153 – 155, 173,180 – 183, 210
– 211. https://baigiangdientu.net/

74. 23. Trường Đại học Y Hà Nội – Bộ Môn Sả n (2002), Bài giả ng sản phụ
khoa, tập 2, Nhà xuất bản y học, trang 104, 148, 157.
24. Trường Đại học Y Hà Nội – Khoa Y tế công cộng (2004), Phương
pháp nghiên cứu khoa họ c trong Y học và sức khỏe cộng đồng, Nhà
xuất bản Y học.
25. Trường Đại học Y tế công cộng – Bộ môn Sứ c khỏe sinh sản
(2004), Bài giảng sức khỏe sinh sản, Nhà xuất bản Y họ c, trang 127 –
130, 151 – 171.
26. Đào Quang Vinh, Trần Thị Phương Mai, Vũ Diễn (2006), “Tình
hình tai biến sản khoa tại cộng đồng ở một số xã của huyện Thạch
Thất, tỉnh Hà Tây”, Tạp chí Y học Thực hành (Tập 558 số 11), trang
46 – 48.

Tài liệu tiếng Anh

27. Gabbe SG, Niebye JR, Simpson SL (1991), Obstetics: Normal and
problem pregnancies, New York: Churchill livingstone.
28. UNICEFF (2007), The State of the world’s children 2007 - Table 8.
29. UNFPA (2004), Maternal mortality update 2004: delivering into
good hands, page 5, 9-13.
30. WHO (1999), Reduction of maternal mortality. A Join WHO/
UNFPA/ UNICEFF Worldbank Statement, page 10,13 – 17.
31. WHO (2004), Maternal Mortality in 2000: Estimates developed by
WHO/ UNICEF/ UNFPA, page 1, 10, 12.
32. WHO (2005), The world health report 2004 – Annextable 7 Millen
Development Goals:Selected health indicators in all WHO member
states, 2000. https://baigiangdientu.net/

75. 33. WHO (2004), Unsafe abortion: Global and regional estimates of the
incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000, page 13,15.
34. WHO Regional Office for the Western Pacific (2005), Women’s
Health: Western Pacific Region, page 115 – 121.
35. WHO Regional Office for the Western Pacific, Reproductive Health
- Unsafe abortion
36. Current therapy in Obstetrics and Gymecology. (2009), 5
th
, 288 – 293.
37. Weinstein L. (1999) Syndrome of hemolysis elevated liver engymes
and low platet count a severe consequence of hypertention in
pregnancy. AMJ Obstet Gynecol., 159 – 167.
38. Habli, M, Eftekhari, N, Wiebracht, E, et al. ( 2009); Long-term
maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome. Am J
Obstet Gynecol 2009; 201:385
39. Gunnin KEJ Acute Liver Failure. Anaesthesia UK. The Medicine
Publishing Company Ltd 2003.
40. Polson J, Lee, WM. AASLD Position Paper: The Management of
Acute Liver Failure. Hepatology 2005; 41:1179.
41. Andrade, RJ, Lucena, MI, Fernandez, MC et al. Drug-induced
liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the spanish
registry over a 10-year period. Gastroenterology 2005; 129:512.
42. Hanau, C, Munoz, SJ, Rubin, R, et al. Histopathological
heterogeneity in fulminant hepatic failure. Hepatology 1995; 21:345.
43. Jean-Louis Vincent. Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et
Medicine d’ Urgence. (3è Edition, 2009).
44. Cliona M. Murphy và cs (2009), “Severe maternal morbidity for 2004-
2005 in the three Dublin Maternity hospitals”, European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 143 (2009) 34 – 37 https://baigiangdientu.net/

76. 45. Floortje Melis (2004), “Estimates of risk of venous thrombosis during
pregnancy and puerperium are not influenced by diagnostic suspicion
and referral basis”. American Journal of Obstetrics and Gynecology
(2004) 191, 825 – 829
46. Hoffbrand A.V. and Pettid J.E. (1993), “Platelets, Blood
Coagulation and Haemostasis”, Hematology, third edition, Chapter 16,
p.299 – 314
47. Current Therapy in Obstetrics and Gynecology 5th; 288 – 293
48. Natalie YW Leung, Arthur CW Lau, Kenny KC Chan, WW Yan.
Clinical Characteristics and outcomes of obstetric patients admitted to
the Intensive Care Unit:a 10 year retrospective review. Hong Kong
Med J Vol 16 No 1 February 2010 www.hkmj.org, 20
49. Tripathi R, Rathore A.M, Saran S. Intensive care for critically ill
obstetric patient. International Journal ò Gynecology & Obstetrics 68 (2000) 257-258
50. Baskett TF, Sternadel J (1998);. Maternal intensive care and near-
miss mortality in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 105:981-984
51. Demirkiran O, Dikmen Y, Utku. Critically ill obstetric patients the
intensive care unit International Journal ò Obstetric Anesthesia (2003)
12,266-270
52. Mahutte NG, Murrphy-Kaulbeck L, Le Q, Solomon J, Benjamin
A, Boyd ME. Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet
Gyneco 1999;94:263-6
53. Vasquiez DN, Estenssoro, Canales HS, et al. Clinical characteristics and
outcomes of obsretric patients admitted to an Indian intensive care unit
54. Selo-Ojeme DO, Omosaiye M, Battacharjee P, Kadir RA . Risk
factors for obstetric admissions to the intensive care Obstet
2005;272:207-10 https://baigiangdientu.net/

77. 55. Lapinsky SE, Kruczynski K, Seawark GR, Frine D, Grossman
RF. Critical care management of the obstrtric patient. Can J Anaesth
1997;44:325-9
56. Munnur U, Karnad DR, Bandi VD, et al. Critically ill obstetric
patients in an American and an Indian public hospital : comparison of
case-mix, organ dysfunction, intensive care requirements, and
outcomes. Intensive Care Med 2005;31:1087-94
57. Liu H, Zhong X. Clinical anlysis of critically ill obstetric patiens with
multiple organ dysfunction syndrome. Progress in Obstetrics and
Gynecology 2005; 14:34-6
58. Liu HS. Application of acute physiology 2005;14:34-6
59. Katherine J. Perozzi and Nadine C. Englert (2004), “Amniotic
Fluid Embolism: An Obstetric Emergency”, Crit Care Nurse.
2004;24: 54-61.
60. Larcan A, Lambert H, Gerard A. (1987), "Consumption
coagulopathies", Masseon Pub. U.S.A, p. 345-351.
61. Lawrence A. Zeidman, MD; Aleksandar Videnovic, MD;
Lawrence P. Bernstein, MD; Chimene A. Pellar, MD(2005),
“Lethal Pontine Hemorrhage in Postpartum Syndrome of Hemolysis,
Elevated Liver Enzyme Levels, andLow Platelet Count” , Arch Neurol.
2005;62:1150-1153.
62. Jan L. Keizer, Joost J. Zwart, Robertjan H (2006). Obstetric intensive
care admission: A12 year review in a tertiary care centre. European
Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology 128 (2006)
152 – 156
63. Jane F. Hazelgrove, Bsc, MBBS, FRCA. Multicenter study of obstetric
admission to 14 intensive care units in southern England.
https://baigiangdientu.net/

78. MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................................1 
Chương 1:TỔNG QUAN............................................................................ 3
1.1. Tử vong mẹ và biến chứng sả n khoa trên thế giới và tại Việt Nam ..3 
1.1.1. Tình hình tử vong m ẹ và biến chứng sản khoa trên thế giới ....3 
1.1.2. Tình hình tử vong m ẹ và BCSK tại Việt Nam ...........................6 
1.2. Biến chứng sản khoa và các hình thái biến chứng sản khoa thường gặp ...9 
1.2.1. Biến chứng sả n khoa ..................................................................9 
1.2.2. Chảy máu sau đẻ...................................................................... 10 
1.2.3. Rối loạn đông máu trong sản khoa ..........................................13 
1.2.4. Nhiễm độc thai nghén - sả n giật ..............................................16 
1.2.5. Hộ i chứng HELLP ...................................................................18 
1.2.6. Nhiễm khuẩ n hậu sản............................................................... 22 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 26
2.1. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................26 
2.2. Thời gian nghiên cứu ........................................................................26 
2.3. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 26 
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: .................................................... 26 
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ..................................................................26 
2.4. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................26 
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................26 
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...................................................................26 
2.4.3. Kỹ thuật chọn mẫu ...................................................................26 
2.4.4. Phương pháp thu thậ p thông tin............................................... 26 
2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu .........................................................27 
2.5.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ...............................27 
2.5.2. Các hình thái biến chứng sả n khoa .......................................... 27 
2.5.3. Các phương pháp xét nghiệ m chẩn đoán .................................28 
2.5.4. Các phương pháp điều trị .........................................................28 
2.5.5. Kế t quả điều trị .........................................................................28 https://baigiangdientu.net/

79. 2.6. Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu ........................................29 
2.6.1. Chẩn đoán DIC..........................................................................29 
2.6.2. Tiền sản giật .............................................................................30 
2.6.3. Sản giật .....................................................................................30 
2.6.4. Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán HELLP...........................................30 
2.6.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp..........................................31 
2.6.6. Nhiễm khuẩ n............................................................................31 
2.6.7. Suy gan câp...............................................................................32 
2.6.8. Đái tháo đường .........................................................................32 
2.6.9. Bệnh tuyến giáp........................................................................32 
2.7. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu ............................................32 
2.8. Các sai số mắc phải và cách khống chế sai số .................................33 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................34U
3.1. Đặc điểm chung ...............................................................................34 
3.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa ......................................................34 
3.1.2. Đặc điểm về tuổi ......................................................................35 
3.1.3. Số lần có thai ............................................................................36 
3.1.4. Tiền sử bệnh .............................................................................37 
3.1.5. Phương pháp đẻ ........................................................................38 
3.2. Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan ...........................................39 
3.2.1. Biến chứng chung ....................................................................39 
3.2.2. Biến chứng tuần hoàn ..............................................................40 
3.2.3. Biến chứng hô hấ p ...................................................................43 
3.2.4. Biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân .......................................44 
3.2.5. Biến chứng thận tiết niệu .........................................................46 
3.2.6. Biến chứng nhiễm trùng ...........................................................46 
3.2.7. Biến chứng rố i loạn đông máu .................................................47 
3.2.8. Suy đa tạng ...............................................................................49 
3.3. Các phươ ng thức điều trị và kết quả ................................................50 
3.3.1. Điều trị biến chứng tuần hoàn ..................................................50 
3.3.2. Điều trị suy hô hấp ...................................................................52 https://baigiangdientu.net/

80. 3.3.3. Điều trị biến chứng tiêu hóa .....................................................53 
3.3.4. Điều trị biến chứng thận tiết niệu ............................................53 
3.3.5. Điều trị nhiễm trùng .................................................................54 
3.3.6. Kế t quả điều trị .........................................................................55 
Chương 4 : BÀN LUẬN ............................................................................57 
4.1. Đặc điểm chung ...............................................................................57 
4.1.1. Số lượng cấp cứu sản khoa ......................................................57 
4.1.2. Đặc điểm về tuổi ......................................................................57 
4.1.3. Số lần có thai ............................................................................58 
4.1.4. Tiền sử bệnh .............................................................................58 
4.1.5. Phương pháp đẻ ........................................................................59 
4.2. Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan ...........................................59 
4.2.1. Biến chứng chung ....................................................................59 
4.2.2. Biến chứng tuần hoàn ..............................................................60 
4.2.3. Biến chứng hô hấ p ...................................................................62 
4.2.4. Biến chứng tiêu hóa .................................................................63 
4.2.5. Biến chứng thận tiết niệu .........................................................64 
4.2.6. Biến chứng nhiễm trùng ...........................................................64 
4.2.7. Biến chứng rố i loạn đông máu .................................................65 
4.2.8. Suy đa tạng ...............................................................................65 
4.3. Các phươ ng thức điều trị và kết quả ................................................66 
4.3.1. Điều trị biến chứng tuần hoàn ..................................................66 
4.3.2. Điều trị suy hô hấp ...................................................................67 
4.3.3. Điều trị biến chứng tiêu hóa .....................................................67 
4.3.4. Điều trị biến chứng thận tiết niệu ............................................ 68 
4.3.5. Điều trị nhiễm trùng .................................................................68 
4.3.6. Kế t quả điều trị .........................................................................68 
KẾT LUẬN ................................................................................................70 
KIẾN NGHỊ ...............................................................................................71 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC https://baigiangdientu.net/

81. DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Nguyên nhân chảy máu cấp ........................................................42 
Bảng 3.2. Các biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân ...................................44 
Bảng 3.3. Kết quả nuôi cấy máu .................................................................47 
Bảng 3.4. Nguyên nhân rối loạn đông máu sau đẻ .....................................48 
Bảng 3.5. Xử trí chảy máu sau đẻ ...............................................................50 
Bảng 3.6. Lượng chế phẩm máu trung bình ...............................................51 
Bảng 3.7. Số lần mổ cầm máu.....................................................................52 
Bảng 3.8. Điều trị biến chứng tiêu hóa .......................................................53 
Bảng 3.9. Điều trị biến chứng thận tiết niệu ...............................................53 
Bảng 3.10. Điều trị nhiễm trùng ................................................................. 54 
Bảng 3.11. Sử dụng kháng sinh ban đầu .....................................................54 
Bảng 3.12. kết quả điều trị ..........................................................................55 
Bảng 3.13. Nhóm BN tử vong ....................................................................56 
Bảng 3.14. Nguyên nhân tử vong ..............................................................56 


https://baigiangdientu.net/

82. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ cấp cứu sản khoa tại khoa hồi sức tích cực ...................34 
Biểu đồ 3.2. Số BN theo nhóm tuổi ............................................................35 
Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi thai .....................................................................35 
Biểu đồ 3.4. Số lần có thai củ a BN .............................................................36 
Biểu đồ 3.5. Tiền sử sản khoa của BN ........................................................37 
Biểu đồ 3.6. Tiền sử nội khoa củ a BN .......................................................37 
Biểu đồ 3.7. Hình thức kết thúc thai nghén ................................................38 
Biểu đồ 3.8. Các biến chứng chung ............................................................39 
Biểu đồ 3.9. Các biến chứng tuần hoàn ......................................................40 
Biểu đồ 3.10. Mức độ mất máu sau đẻ.........................................................40 
Biểu đồ 3.11. Nguyên nhân chảy máu cấp ..................................................41 
Biểu đồ 3.12. Lâm sàng chảy máu ..............................................................42 
Biểu đồ 3.13. Các biến chứng hô hấ p......................................................... 43 
Biểu đồ 3.14. Mức độ suy hô hấp của bệnh nhân .......................................44 
Biểu đồ 3.15. Lâm sàng và cận lâm suy gan cấp ........................................45 
Biểu đồ 3.16. Lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp ..............................45 
Biểu đồ 3.17. Các biến chứng thận tiết niệu............................................... 46 
Biểu đồ 3.18. Các biến chứng nhiễm trùng ................................................46 
Biểu đồ 3.19. Các biến chứng nhiễm trùng ................................................47 
Biểu đồ 3.20. Thời điểm xuất hiện DIC...................................................... 48 
Biểu đồ 3.21. Nguyên nhân gây suy đa tạng ...............................................49 
Biểu đồ 3.22. Điều trị biến chứng tuần hoàn ..............................................50 
Biểu đồ 3.23. Số lượng hồng cầu khối trong chảy máu sau đẻ ...................51 
Biểu đồ 3.24. Điều trị suy hô hấp ...............................................................52 
Biểu đồ 3.25. Kết hợp kháng sinh............................................................... 55 https://baigiangdientu.net/