-OBSETRI-Ppt-Persalinan.pptxttttuyurytyh

fgfgf

1. OBSETRI PERSALINAN BIBI AMIKASARI,M.Kes

2. KONSEP DASAR PERSALINAN  Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin (Sarwono, 2002).

3. Macam-macam persalinan Macam-macam Persalinan berdasarkan Cara Pengeluarannya 1. Persalinan Spontan atau Persalinan Normal Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umPersalian Buatan 2. Persalinan buatan adalah persalinan dengan bantuan tenaga dari luar misalnya ektraksi dengan forceps, atau dilakukan operasi Sectio Caesarea, dan vakum. 3. Persalinan Anjuran Persalinan anjuran adalah persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidaksedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan.umnya berlangsung kurang dari 24 jam

4. Macam-macam Persalinan berdasarkan Usia Kehamilan Abortus Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gr. b) Immaturus Persalinan immaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 gr dan 999 gr. c) Persalinan Prematurus Persalinan prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28minggu dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 gr dan 2499 gr.

5. Persalinan prematur murni sesuai dengan definisi WHO BATASAN KRITERIA KETERANGAN Sangat prematur Usia kehamilan 24-30 minggu BB bayi 1000-1500 g Sangat sulit untuk hidup, kecuali dengan inkubator canggih. Dampak sisanya menonjol,terutama pada IQ nerologis dan pertumbuhan fisiologis Prematur sedang Usia kehamilan 31-36 minggu BB bayi 1501-2000 g Dengan perawatan cangih masih mungkin hidup tanpa dampak sisa yang berat Premuatur borderline Usia kehamilan 36-38 minggu Berat bayi 2001-2499 g Lingkaran kepala 33 cm Lingkaran dada 30 cm Panjang badan sekitar 45cm Masih sangat mungkin hidup tampa dampak sisa yang berat Perhatikan kemungkinan : Ganguan napas Daya isap lemah tidak tahan terhadap hipotermia mudah terjadi infeksi

6. BATASAN KRITERIA KETERNGAN Golongan 1 dapat terjadi prematur teratur tidak menimbulkan proses “rekuren”,solusio plasenta,plasenta previa,hidramnion /oligohidromnion,kehamilan ganda. kejadian persalinan prematur sangat jarang berulang dengan sebab yang sama Golongan 2 resiko kejadian persalinan prematur tidak dapat dikontrol oleh penderita sendiri hamil usia muda ,tua (umur kurang 18 tahun atau diatas 40tahun ) terdapat anomali alat reproduksi sebagian masih dapat diupayakan untuk dikendalikan anomali alat reproduksi sebagian sulit dikendalikan sekalipun dengan tindakan operasi Golongan 3 faktor yang menimbulkan pesalinan prematur dapat dikendalikan sehinga kejadian prematur dapat diturunkan : KEBIASAAN : Merokok ketagin obat Kebiasaan kerja keras ,kurang tdur dan istirahat Keadaan sosial ekonomi yang menyebabkan konsumsi gizi nutrisi rendah Kenali berat badan ibu hamil yang kurang Anomali serviks, serviks inkompeten Permasalahan yang dihadapi golongan 111,sebagian besar beraspek sosial sehingah peran nya sebagai faktor pemicu persalinan prematur dapat dikendalikan: Kemampuan pengendalian faktor sosial yang berada ditengah masyarakat ,merupakan program obstetr social Keberhasilan nya akan dapat dirasakan masyarakan dan mempunyai nilai untuk meningkatkan kemampuan memberikan pelayanan bermutu dan menyeluruh , sebagai stategi sosial.

7. 4. Persalinan Maturus atau Partus Aterm Persalinan maturnus atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan berat badan 2500 gr atau lebih. 5 Partus Postmaturus atau Partus Serotinus Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah 42 minggu. Kehamilan post matur menurut Prof. Dr. dr. Sarwono Prawirohardjo adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap di hitung dari HPHT. Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang dikemukakan adalah : Hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya His Kurangnya air ketuban Insufiensi plasenta Permasalahan Kehamilan Lewat Waktu Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO 2 /O 2  sehingga mempunyai risiko asfiksia sampai kematian adalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan :

8. Pertumbuhan janin makin lambat terjadi perubahan metabolisme janin Air ketuban berkurang dan makin kental Sebagian janin bertambah berat, serhingga memerlukan tindakan persalinan Berkurangnya nutrisi dan O 2  ke janin yang menimbulkan asfiksia dan setiap saat dapat meninggal di rahim. Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia. Etiologi atau Sebab-Sebab Mulainya Persalinan Penurunan kadar progesterone Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatakan kontraksi otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dam estrogen di dalam darah tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul his. 2. Teori Oxcytosin Pada akhir kehamilan kadar Oxcytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot rahim. 3. Peregangan Otot-otot Dengan majunya kehamilan, maka makin tereganglah otot-otot rahim sehingga timbullah kontraksi untuk mengeluarkan janin.

9. 4. Pengaruh janin Hipofise dan kadar suprarenal janin rupanya memegang peran penting oleh karena itu pada anchepalus kelahiran sering lebih lama. 5. Teori Prostaglandin Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm terutama saat persalinan yang menyebabkan kontraksi miometrium. Tahapan Persalin an (kala I, II, III, IV) Kala I Pada kala I proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada servik hingga mencapai pembukaan lengkap, fase kala I persalinan terdiri dari fase laten yaitu di mulai dari awal kontraksi hingga pembukaan mendekati 4 cm, kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik, tidak terlalu mules. dan fase aktif dengan tanda-tanda kontraksi diatas 3 kali dalam 10 menit, lamanya 40 detik atau lebih mules, pembukaan 4 cm hingga lengkap. Fase ini di bagi menjadi 3 fase yaitu fase akselerasi dalam 3- 4 cm yang di capai dalam 2 jam, fase dilatasi maksimal 4-9 cm yang di capai dalam 2 jam, fase deselerasi dari 9 menjadi lengkap selama 2 jam.

10. Kala II Gejala dan tanda kala II telah tejadi pembukaan lengkap, tampak bagian kepala janin melalui pembukaan introitus vagina, ada rasa ingin meneran saat kontraksi, ada dorongan pada rectum atau vagina, perineum terlihat menonjol, vulva dan springterani membuka, peningkatan pengeluaran lender darah. Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Tanda-tanda klinis dari pelepasan plasenta yaitu : Semburan darah Pemanjangan tali pusat Perubahan bentuk uterus : dari diksoid menjadi bentuk bundar (globular) Perubahan dalam posisi uterus : uterus naik di dalam abdomen . Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum, untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap perdarahan postpartum.

11. Tanda-Tanda Persalinan a .  Adanya Lightening Menjelang minggu ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul. Gambaran Lightening pada primigravida menunjukkan hubungan antara ketiga P, yaitu ; power (kekuatan his), passage (jalan lahir normal), passanger (janinnya dan plasenta). b.Terjadinya his permulaan (his palsu) Sifat his permulaan (his palsu) : 1. Rasa nyeri ringan di bagian bawah 2. Datangnya tidak teratur 3. Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

12. KOMPLIKASI PERSALINAN DAN PENATALAKSANAANYA A.   Kala I dan Kala II a)   Persalinan lama Masalah : Fase laten lebih dari 8 jam Persalinan telah berlangsung selama 12 jam/lebih tanpa kelahiran bayi. Dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf. Disebabkan  beberapa faktor: kecemasan dan ketakutan pemberian analgetik yang kuat atau pemberian analgetikyangterlalalu cepat pada persalinan dan pemberian anastesi sebelum fase aktif. abnormalitas pada tenaga ekspulsi abnormalitas pada panggul kelainan pada letak dan bentuk janin

13. Penanganan Umum : Nilai dengan segera keadaan umum ibu hamil dan janin (termasuk tanda vital dan tingkat hidrasinya). Dan perbaiki keadaan umum Dukungan, perubahan posisi, (sesuai dengan penanganan persalinan normal). Periksa kefon dalam urine dan berikan cairan, baik oral maupun parenteral  dan upayakan buang air kecil (kateter bila perlu). tramadol atau®Berikan analgesic  petidin 25 mg IM (maximum 1 mg/kg BB atau morfin 10 mg IM, jika pasien merasakan nyeri. Kaji kembali partograf, tentukan apakah pasien berada dalam persalinan. 5)   Nilai frekuensi dan lamanya His . Penanganan Khusus Persalinan palsu/belum in partu (False Labor) Periksa apakah ada ISK atau ketuban pecah, jika didapatkan adanya infeksi, obati secara adekuat, jika tidak ada pasien boleh rawat jalan.

14. 2)  Fase laten memanjang (Prolonged Latent Phase) Diagnosa fase laten memanjang dibuat secara retrospektif, jika his berhenti. Pasien disebut belum inpartu/persalinan palsu. Jika his makin teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm, pasien masuk dalam fase laten 3) Fase Aktif Memanjang Jika tidak ada tanda-tanda CPD atau obstruksi, dan ketuban masih utuh, pecahkan  ketuban. Nilai His Jika his tidak adekuat (<3>Jika his adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya > 40 detik) pertimbangkan disproporsi, obstruksi, malposisi/mal presentasi Lakukan penanganan umum untuk memperbaiki his dan mempercepat kemajuan persalinan b)   Partus Presipitatus        Partus presipitatus adalah kejadian dimana ekspulsi janin berlangsung kurang dari 3 jam setelah awal persalinan. Bila servik panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi robekan servik dan jalan lahir yang luas, Emboli air ketuban (jarang), Atonia uteri dengan akibat HPP. Penatalaksanaan : Kejadian ini biasanya berulang, sehingga perlu informasi dan pengawasan yang baik pada kehamilan yang sedang berlangsung. Hentikan pemberian oksitosin drip bila sedang diberikan.

15. c)        Distosia Bahu          Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). Lebih mudahnya distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan. Patofisiologi Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.

16. Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul. Penilaian Klinik Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar Dagu tertarik dan menekan perineum Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis. Komplikasi pada Ibu Distosia bahu dapat menyebabkan perdarahan postpartum karena atonia uteri, rupture uteri, atau karena laserasi vagina dan servik yang merupakan risiko utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe, 1978; Parks dan Ziel, 1978) Komplikasi pada Bayi Distosia bahu dapat disertai morbiditas dan mortalitas janin yang signifikan.

17. Penatalaksanaan Distosia Bahu Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distosia bahu sangat diperlukan. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distosia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran. Lakukan episiotomi B.       Kala III dan Kala IV a)   Perdarahan pada kala III Perdarahan pada kala III umum terjadi dikarenakan terpotongnya pembuluh-pembuluh darah dari dinding rahim bekas implantasi plasenta/karena sinus-sinus maternalis ditempat insersinya pada dinding uterus terbuka . Pada pasien yang mengalami perdarahan pada kala III atau mengalami pengeluaran darah sebanyak >500cc, tanda-tanda yang dapat dijumpai secara langsung diantaranya perubahan pada tanda-tanda vital seperti pasien mengeluh lemah, linlung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik <90 mmHg, nadi >100 x/mnt, kadar Hb <8 g%. Hal-hal yang menyebabkan perdarahan post partum adalah; ·         Atonia uteri. ·         Perlukaan jalan lahir ·         Terlepasnya sebaggian plasenta dari uterus

18. Sebab terpenting pada perdarahan post partum adalah atonia uteri. Atonia uteri Atonia uteri adalah tidak adanya tegangan/ kekuatan otot pada daerah uterus/rahim. (Kamus Kedokteran Dorland).Atonia uteri adalah dimana rahim tidak dapat berkontraksi dengan baik setelah persalinan, terjadi pada sebagian besar perdarahan pasca persalinan.(Obstetri edisi ke 2, 1998:254).Atonia uteri adalah keadaan dimana uterus tidak berkontraksi setelah anak lahir.(Phantom:358). Atonia uteri dapat terjadi karena: Partus lama, karena tak ada pemicu kontraksi/hormon oksitosin lemah. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada  hamil kembar,  hidramnion, janin besar. Kegagalan kontraksi uterus/ otot rahim. Multiparitas. Anastesi yang dalam. Anestesi  lummbal. Terjadinya retroplasenta→perdarahan plasenta dalam uterus.

19. Atonia juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan,dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usahamelahirkan plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uteus. Diagnosis Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalm waktu lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Gejala: Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat. Tekanan darah menurun. Syok karena perdarahan. Kala III : perdarahan  dari liang senggama 500cc/lebih. Penanganan Atonia uteri: Anemia dalam kehamilan harus diobati, karena perdarahan dalam batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah menderita anemia. Apabila sebelumnya penderita sudah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus berlangsung  dirumah sakit. Kadar fibrinogen harus diperiksa pada perdarahan banyak, kematian janin dalam uterus dan solution plasenta. Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya.

20. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan post partum. Sepuluh    satuan oksitosin diberikan intramuscular setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan     plasenta. Sesudah plasenta lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskulus. Restensio plasenta Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setengah jam sesudah anak lahir.(Sinopsis Obstertri jilid I : 299).Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir. (Ilmu kebidanan : 656). Patofisiologi. Retensio plasenta dalam rahim akan mengganggu kontraksi dan retraksi, menyebabkan sinus-sinus darah tetap terbuka . Diagnosa. Pada pemeriksaan luar: fundus/korpus ikut tertarik apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam: sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam. Diagnosa banding. Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui laporan spons desidua.

21. Penanganan. Apabila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. Tindakan yang biasa dilakukan adalah manual plasenta . Tindakan ini sekarang tidak banyak dianjurkan karena memungkinkan terjaadinya inversio uteri; tekanan yang keras pada uterus dapat pula menyebabkan perlukaam pada otot uterus dan rasa nyeri keras dan kemungkinan syok. Akan tetapi dengan teknik yang sempurna hal itu dapat dihindarkan. Cara lain untuk pengeluaran plasenta adalah cara Brandt. Dengan salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan tekanan kearah atas belakang, maka badan rahim akan terangkat. Yang selalu tidak dapat dicegah adalah bahwa plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya, melainkan sebagian masih ketinggalan yang harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik.

22. Inversio uteri. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III/ segera setelah plasenta keluar. Menurut perkembangannya inversion uteri dapat dibagi dalam beberapa tingkat, yaitu; Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang tersebut. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina. Uterus dengan vagina, semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina. Gejala-gejala klinik. Inversio uteri bisa terjadi spontan/ sebagai akibat tindakan. Pada wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intra abdominal dengan mendadak karena batuk/ meneran, dapat menyebabkan masukmya fundus kedalam kavum uteri yang merupakan permulaan inversion uteri.           Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri adalah prasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik, dan tarikan pada talil pusat plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Diagnosis. Diagnosis Pada perdarahan dengan syok, perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III/ setelah persalinan selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servik uteri/ didalam vagina, sehingga diagnosis inversion uteri dapat dibuat.

23. Prognosis. Walaupun kadang-kadang inversio uteri bisa terjadi tanpa banyak gejala dengan penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi(15-70%). Reposisi secepat mungkin memberikan harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. Penanganan. Tarikan pada tali pusat sebelum plasenta benar-benar lepas, jangan dilakukan apabila dicoba melakukan prasat Crede harus diindahkan sebelumnya syarat-syaratnya.             Apabila terdapat inversio uteri dengan gejala syok, gejala-gejala itu perlu diatasi terlebih dahulu dengan infuse intravena cairan elektrolit dan transfuse darah, akan tetapi segera setelah itu reposisi harus dilakukan , Makin kecil jarak waktu antara terjadinya inversion uteri dan reposisinya, makin mudah tindakan ini dapat dilakukan . 4). Emboli air ketuban Emboli air ketuban adalah syok yang berat sewaktu persalinan selain oleh plasenta previa dapat disebabkan pula oleh emboli air ketuban.(Obstetri Patologi. 1981:128). Emboli air ketuban adalah merupakan salah satu penyebab syok disebabkan karena perdarahan.(Ilmu Kebidanan. 2002:672). Etiologi. Masuknya air ketuban ke vena endosentrik/sinus yang terbuka didaerah tempat perlekatan plasenta.

24. Faktor prediposisi. *      Ketuban sudah pecah *      His kuat. *      Pembuluh darah yang terbuka(SC rupture). *      Multiparasit. *      Kematian janin intrauterine(IUFD). *      Mekonium dalam cairan amnion. *      Usia diatas 30 tahun. *      Persallinan pesipitasus(kurang dari 3 jam). Gejala *      Gelisah. *      Mual muntah disertai takikardu dan dispnea. *      Sianosis. *      TD menurun. *      Nadi cepat dan lemah. *      Kesadaran menurun. *      Nistasmus dan kadang timbul kejang tonik klonik. *      Syok.

25. Komplikasi. *      Gangguan pembekuan darah *      Edema paru. *      Kegagalan dan payah jantung kanan. Upaya preventif. Perhatikan indikasi induksi persalinan. Memecahkan ketuban saat akhir his, sehingga tekanannya tidak terlalu besar dan mengurangi masuk kedalam pembuluh darah. Saat seksio sesarea, lakukan penghisapan air ketuban perlahan sehingga dapat mengurangi: Asfiksia intrauterine. Emboli air ketuban melalui perlukaan lebar insisi operasi. Penanganan. Segera memasang infuse dua tempat sehingga cairan segera dapat diberikan untuk mengatasi syok. Berikan O2 dengan tekanan tinggi ssehingga dapat menambah O2 dalam darah.Untuk jantung dapat diberikan: Resusitasi jantung Pengobatan. *      Pemberian transfuse darah segar. *      Fibrinogen. *      Oxygen. *      Heparin/trasylor.(obstetric patologi:128).  

26. Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir , definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. klasifikasi Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta. Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya. Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian. Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

27. Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk  hematoma retroplacenter Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion . Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: Ringan : perdarahan <100-200 cc,uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup,pelepasan plasenta <1/6 bagian permukaan,kadar fibrinogen plasma >150 mg% Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

28. Etiologi Penyebab pasti dari solusio plasenta dapat sulit untuk ditentukan. Penyebab langsungnya jarang, antara lain meliputi: Adanya luka pada daerah perut akibat jatuh, pukulan pada daerah perut, atau kecelakaan mobil. Hilangnya volume uterus secara mendadak (dapat terjadi bersama dengan hilangnya cairan amnion/ketuban secara cepat atau setelah bayi kembar pertama dilahirkan) Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi 1.      Faktor kardio-reno-vaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan 2.      Faktor trauma Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. 3.      Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa penelitian menerangkan bahwa  makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium

29. 4. Faktor usia ibu Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun 5.      Leiomioma uteri ( uterine leiomyoma ) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma 6.      Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya  vasospasme pembuluh darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif 7.      Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. 8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta 9.      Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan , dan lain-lain

30. Gambaran Klinis 1.  Solusio plasenta ringan Solusio plasenta ringan ini disebut juga  ruptura sinus marginalis , dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Solusio plasenta ringan a.         Terlepasnya plasenta kurang dari ¼ luasnya b.         Tidak memberikan gejala klinim yang ditemukan setelah persalinan c.         Keadaau umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan d.        Persalinan berjalan dengan lancar pervaginam 2. Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4  bagian, tetapi belum 2/3 luas permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervagina. Solusio plasenta sedang a. Terlepasnya plasenta lebih dari ¼ tetapi belum mencapai 2 / 3 bagian.

31. b. Dapat menimbulkan gejala klinik. Perdarahan dengan rasa sakit Perut terasa tegang Gerak janin berkurang Palpasi bagian janin sulit diraba Auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang Pada pemeriksaan dalam ketuban menonjol Dapat terjadi gangguan pembekuan darah. 3.      Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Solusio plasenta berat Lepasnya plasenta lebih dari 2 / 3 bagian Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri Penyulit pada ibu : Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi dan pernafasan meningkat. Dapat terjadi gangguan pembekuan darah. Pada pemeriksaan ditemukan penurunan tekanan darah sampai syok, tidak sesuai dengan perdarahan dan penderita tampak anemis.

32. Pemeriksaan abdomen tegang, bagian janin sulit diraba, dinding perut terasa sakit, dan janin telah meninggal dalam rahim . Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol. Solusio plasenta berat dengan Couvelaire uterus terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri. Jenis solusio plasenta  menurut Manuaba (2008: 85): a.       Ringan, perdarahan <500 cc dengan lepasnya plasenta <1/5 bagaian b.      Sedang, perdarahan sekitar 1000cc dengan llepasnya palsenta antara ¼ -2/3 bagain c.       Berat, lepasnya plasenta melabihi 2/3 bagian Komplikasi a.       Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. b.      Gagal ginjal Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik.

33. c.       Kelainan pembekuan darah Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. d.      Apoplexi uteroplacenta ( Uterus couvelaire ) Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. D. Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan jalan lahir, (prae: didepan; vias: jalan). Jadi yang dimaksud adalah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian osium internum. Klasifikasi Plasenta Previa Plasenta previa totalis: seluruh internum tertutup oleh plasenta. Plasenta previa lateralis: hanya sebagian dari ostium tetutup oleh plasenta. Plaseta previa marginalis: hanya pada pingir ostium terdapat jaringan plasenta. (Obsterti Patologi , Edisi 1984). plasenta letak rendah : berada pada segmen bawah rahim Dari klasifiskasi tersebut yang sama sekali tidak dapat melahirkan pervaginam yaitu plasenta previa totalis seperti terdapat dalam gambar berikut :

34. Gambar diatas adalah jenis plasenta previa Etiologi Belum diketahui pasti, frekuensi plasenta previa menigkat pada grade multi para . Primigravida tua . Bekas seksiosesarea , bekas aborsi , kelainan janin dan leiomioma uteri . Komplikasi Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan . Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksi berat. ( Mansjoer, 2002) .

35. Risiko lainnya adalah sebagai berikut: Memperlambat pertumbuhan janin akibat suplai darah tidak mencukupi Kelahiran prematur Kelahiran cacat Infeksi dan pembentukan bekuan darah Anemia janin Penatalaksanaan a.       Terapi ekopektif Tujuan terapi ekopektif ialah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Syarat-syarat terapi ekopektif: Kehamilan preterm dan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. Belum ada tanda-tanda inpartu. Keadaan umum ibu cukup baik. Janin masih hidup. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui inplantasi plasenta, usia kehamilan , profil biofisik, letak dan presentasi janin .

36. Uji pematangan paru janin dengan tes kocok(bubble tes) dan hasil amniosentesis. Bila setelah usia kehamilan diatas 24 minggu, plasenta masuh berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat janin.  b.      Terapi aktif Wanita hamil diatas 2 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturnitas janin. Untuk diagnosis plasenta previa dan menetukan cara menyelesaikan persalinan , setelah semua persyaratan terpenuhi, lakukan PDMO jika: Infuse atau tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap. Kehamilan ≥ 37 minggu (BB 2500 grm) dan inpartu. Janin telah meniggal atau terdapat anomaly kongenital mayor (misal: anensefali). Perdarahan dengan bagian bawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

37. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah: Seksio sesarea Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilaksanankan. Tujuan seksio sesarea. Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam. c). Lakukan perawatan lanjut paska bedah termaksud pemantauan perdarahan, infeksi dan keseimbangan cairan masuk, keluar.   E. Ketuban Pecah Dini Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum terjadi proses persalinan yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu (Cunningham, Mc. Donald, gant, 2002).Ketuban Pecah Dini adalah rupturnya membrane ketuban sebelum persalinan berlangsung (Manuaba, 2002).Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

38. Penyebab Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks Penyebab lainnya adalah sebagai berikut : Inkompetensi serviks (leher rahim) Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Peninggian tekanan inta uterin Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini Makrosomia Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. (Winkjosastro, 2006)

39. Hidramnion Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang. Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi). Korioamnionitis Adalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh penyebaranorganism vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah pecahnyaselaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama. Penyakit Infeksi Adalah penyakit yang disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yangmeyebabkan infeksi selaput ketuban. Infeksi yang terjadi menyebabkanterjadinya proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.

40. Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik) Riwayat KPD sebelumya Kelainan atau kerusakan selaput ketuban Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu. Penanganan/Penatalaksanaan Konservatif Rawat di rumah sakit Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan solusio plasenta Jika ada tanda-tanda infeksi (demam dan cairan vagina berbau), berikan antibiotika sama halnya jika terjadi amnionitosis. Aktif Kehamilan lebih dari 37 mg, induksi dengan oksitosin. Bila gagal Seksio Caesaria dapat pula diberikan misoprostol 25 mikrogram – 50 mikrogram intravaginal tiap 6 jam max 4 x.

41. Penatalaksanaan lanjutan Kaji suhu dan denyut nadi setiap 2 jam. Lakukan pemantauan DJJ Hindari pemeriksaan dalam yang tidak perlu. Ketika melakukan pemeriksaan dalam yang benar-benar diperlukan, perhatikan juga hal-hal berikut: Apakah dinding vagina teraba lebih hangat dari biasa Bau rabas atau cairan di sarung tanagn anda Warna rabas atau cairan di sarung tangan 5). Beri perhatian lebih seksama terhadap hidrasi agar dapat diperoleh gambaranjelas dari setiap infeksi yang timbul. Seringkali terjadi peningkatan suhu tubuhakibat dehidrasi. Bahaya KPD Pada Ibu Dan Anak Bila air ketuban merembes sebelum waktu melahirkan atau sebelum adanya tanda-tanda persalinan, hal ini dikenal dengan istilah ketuban pecah dini. Kondisi ini dapat memberikan beberapa permasalahan kesehatan, baik untuk Ibu maupun untuk bayi, sehingga perlu dipantau dan mendapat pertolongan tenaga medis.

42. Ada dua macam ketuban pecah dini (KPD). Yang pertama KPD prematur, yaitu ketuban pecah sebelum usia kehamilan mencapai 37 minggu. Yang kedua KPD aterm, yaitu ketuban pecah setelah usia kehamilan mencapai 37 minggu tetapi belum ada tanda-tanda persalinan.Pada janin, KPD dapat menyebabkan kelahiran prematur, sindroma gangguan pernapasan, sepsis (infeksi darah), dan kematian. Tanda dan Gejala Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya “mengganjal” atau “menyumbat” kebocoran untuk sementara.  

43. Kesimpulan Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37–42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2002) Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba, 1998)  

44. TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN NYA ^_^