Onicomicosis, tipos, agentes infecciosos, tratamientos.

La presentación nos muestra desde datos generales acerca de la onicomicosis como una de las micosis más complicadas de tratar, su tipos por localización del área infectada, los diferentes agentes que producen la onicomicosis, los diferentes tipos de diagnóstico, así como fármacos de elección según el tipo de agente, terapia combinada, dosificación tanto tópica como sistémica de los principales antimicóticos de uso en Podología.

1. ONICOMICOSIS
Dr. Vicente Jair Muñoz Ramírez
INTRODUCCIÓN A LA
PRÁCTICA PODOLÓGICA

2. Concepto
Onicomicosis (OM):
Cualquier infección de la uña producida por hongos.
Tiña ungueal (tinea unguium)
las causadas por hongos dermatofitos.

3. EPIDEMIOLOGIA
Patología mas frecuente de las uñas.
Prevalencia:
 2 a 18% población general.
 Aumenta con la edad

4. FACTORES QUE FAVORECEN
ONICOMICOSIS EN PIES
Edad: Mas frecuente en adultos.
Trastornos tróficos de MMII
Traumatismo, humedad, calzado.
Deportes.
Tabaquismo.
Enfermedades subyacentes: DM, Psoriasis, ID.
Malformaciones dedos: hallus valgus.
Onicopatías previas.

5. FACTORES QUE FAVORECEN
ONICOMICOSIS EN MANOS
Sexo femenino.
Microtraumatismos repetidos de las uñas.
Uso manual excesivo de agua y
detergentes.
Profesiones expuestas: peluquería,
manicuria, podología, etc.
Enfermedades subyacentes: candidiasis
vulvovaginal y mucocutánea, psoriasis,
hiperqueratosis palmar.

6. AGENTES ETIOLOGICOS
Tipo de hongo Freq. %Loc. preferenteMecanismo
Dermatofitos
- Trycophiton rubrum
- T. mentagrophytes
- T. shoenleinii
- T. tonsurans
70 – 80 Pies
Penetración a partir de
pequeñas erosiones sin
producir paroniquia
afectando al borde
lateral o distal .
Mohos no dermatofitos
-Aspergillus sp
-Fusarium spp
5 - 10
Manos
Pies
Clínicamente igual. Por
contaminación.
Levaduras
-Candida albicans
-Candida parasilopsis
-Cándida tropicalis
-Cándida krusei
20 – 30Manos
Penetra a partir de
pequeñas heridas y
produce paroniquia
dolorosa con supuración
por la matriz o repliegue
subungueal

7. 7

8. FORMAS CLINICAS
OMSDL : ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL
OMBS : ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL
OMPS : ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL
OMDT : ONICODISTROFIA TOTAL
OMC : ONICOMICOSIS CANDIDIASICA

9. ONICODISTROFIA SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL
- OMSDL -
Es el patrón más frecuente.
La infección se inicia en el borde libre de la uña (hiponiquio) y
después la zona distal del lecho ungueal, avanzando
proximalmente

Clínica: Cambios de color en la lámina ungueal, hiperqueratosis
subungueal, onicolisis, engrosamiento e irregularidad en la
superficie.
Agente mas frecuente: Dermatofitos ( Tricophyton rubrum)

10. ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL
- OMBS -
10% de las onicomicosis.
“Leuconiquia tricofítica”
El hongo invade la lámina ungueal
pudiendo infectar el lecho y el
hiponiquio.
La uña aparece blanquecina,
quebradiza, con manchas blancas,
pequeñas, confluentes.
Posteriormente se produce invasión total
con destrucción de toda la uña
Agente mas frecuente:
T.mentagrophytes var. Interdigital

11. ONICOMICOSIS PROXIMAL SUBUNGUEAL
- OMPS -
Forma menos común en sanos y la
más frecuente en VIH/SIDA
Se inicia en la cutícula o eponiquio,
extendiéndose en sentido distal
No se produce paroniquia
Manchas blanquecinas en la zona de
la lúnula.
La uña distal permanece normal
hasta fases tardías

Agente mas frecuente
Tricophyton rubrum
T. megninii

12. ONICOMICOSIS DISTROFICA TOTAL
- OMDT -
14/12/12
•Patrón final de todos los tipos anteriores, tras años de evolución.
•Se afecta la totalidad de la uña, con gran hiperqueratosis en el hiponiquio.
•Lámina ungueal engrosada, abombada o curvada. Puede astillarse o
desprenderse total o parcialmente.
•Se produce un cambio de coloración de la lámina ungueal.

13. ONICOMICOSIS POR CANDIDA
- OMC -
13
Propia de uñas expuestas a humedad y/o alteradas
por traumas, agentes químicos o infecciones
bacterianas.
1.Surcos periungueales dolorosos, edematosos,
formando un halo circundante a la zona proximal de
la uña que hace desaparecer la cutícula. En
ocasiones drena un poco de pus blanco o amarillo
2. Se produce una onicomicosis distal y lateral
3.Final: infección crónica de toda la lámina con surcos
transversales, estrías longitudinales, superficie
irregular, onicolisis y cambios de coloración.

14. DIAGNOSTICO
Epidemiológico
Clínico
Micológico

15. ESTUDIO MICOLOGICO
OBTENCION DE LA MUESTRA
No realizar tratamiento antifungico tópico
o sistémico previo
EXAMEN DIRECTO : en un portaobjetos con KOH y esperando 20’:
Confirma la etiología, orienta sobre el agente , permite iniciar tratamiento
- Dermatofitos: Filamentos hialinos, regulares y artrosporados
- Mohos no dermatofitos: Hifas sinuosas, y regulares, con o sin conidias
- Candidas: Levaduras ovaladas con/sin seudofilamentos, no pigmentadas,
en acúmulos
CULTIVO : en medios apropiados como el glucosado de
Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las
colonias aisladas, y su examen microscópico permite la
identificacion del germen.
- Puede ocurrir que el aislado sea un contaminante

16. Interpretación de los resultados micológicos
Examen directo Cultivo - Cultivo +
Dermatofitos
Cultivo +
Mohos
Cultivo +
C.Albicans
Cultivo +
Otr.
Levadura
+ filamentos c/
septos bordes
paralelos
Trat. Previo o
muestra distal.
Repetir toma.
Patogenicidad
segura
Patogenicidad
probable.
Repetir toma.
Confrontar c/
clínica.
No
patógeno.
+ filamentos y
clamidosporas
Trat. Previo o
muestra distal.
Repetir toma
Patogenecidad
segura
Patogenicidad
probable.
Repetir toma.
Confrontar c/
clínica.
No
patógeno
+ levaduras en
gemación
Trat. Previo o
levaduras
saprofitas.
Patogenicidad
segura
Patogenicidad
poco probable.
Patogenicidad
probable.
Patogenicid
ad poco
probable.
+ levaduras y
seudofilamentos
Trat. Previo o
muestra distal.
Repetir toma.
Patogenicidad
probable c/
sobreinfección
candidiasica
Repetir toma de
muestra.
Patogenicidad
segura
Patogenicid
ad poco
probable.
Negativo Buscar
etiología dif. De
la fúngica.
Lesión
incipiente.
Confrontar c/
clínica
Lesión incipiente
o directo mal
leído.
No
patógeno.

17. ESTUDIO MICOLOGICO: RESUMEN
Cultivo POS. a Dermatofito: - Confirma etiología micótica.
Cultivo POS. a Mohos o Cándida: - Contaminación ambiental.
- Flora normal
- Agente real de la Onicopatia.
Cultivo NEG y E. directo POS : - Repetir toma
(trat. Previo o muestra distal)
Cultivo NEG y E. directo NEG : - Otra etiología no fúngica.

18. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Psoriasis
Liquen plano
Paroniquia aguda bacteriana
Dermatitis de contacto
Onicodistrofia traumática
Lesiones pigmentarias
Tumores
Otras: alopecia areata
(traquioniquia), onicolisis
idiopatica, Darier, escabiosis
(sarna humana).

19. TRATAMIENTO - Generalidades -
Son las micosis superficiales mas difíciles de tratar
Tasa de fracaso terapéutico elevada: ± 25%
Disponemos de numerosos agentes tópicos y orales
Embarazo y lactancia: contraindicado el tratamiento Sistémico
Comorbilidad y Polifarmacia: ojo con Interacciones y efectos secundarios
Pautas diversas: tópicos, sistémicos y combinados

20. TRATAMIENTO - Tipos -

21. TRATAMIENTO TOPICO
Exclusivamente como monoterapia:
-OMBS : (Onicomicosis blancas superficiales)
-Con afectación de menos del 50% de la lámina ungueal
-Contraindicación de tratamiento sistémico
-Productos:
-Forma galénica en LACA:
-Amorolfina
-Ciclopiroxolamina
-Otras formas
-Bifonazol (pomada y con urea )
-Tioconazol (concentración alta para uñas)

22. TRATAMIENTO TOPICO
AMOROLFINA Odenil Uñas
R
■Espectro amplio : Dermatofitos, levaduras y
mohos.
■Acción : Fungicida y fungistático.
■Absorción : indetectable
■Presentación : Laca
■Posología : 1 – 2 veces / semana.
■Duración tto: Manos: 6 meses
: Pies: 9 – 12 meses.

23. TRATAMIENTO TOPICO
CICLOPIROXOLAMINA Nailex
R
Espectro: Amplio. Dermatofitos, lavaduras,
algunos mohos.
Acción : Fungicida.
Presentación: Laca
Posología: Diaria, o Pulsátil:
1 aplicación /48 horas (1º mes)
2 aplicaciones / semana (2º mes)
1 aplicación / semana (3º mes)
Duración tratamiento: no más de 6 meses.

24. TRATAMIENTO TOPICO
BIFONAZOL Unesia
R
Espectro: Amplio. Dermatofitos, lavaduras, mohos y otros
hongos como Malasezia furfur y tambien alguna bacteria
como el Corinebact. Minutissimum.
Acción : Fungicida contra dermatofitos
Fungistático contra Levaduras
Presentación: en pomada, en solución, en aerosol y con Urea
40%
Posología: Diaria
Duración tratamiento: 6 semanas, agregar oclusión con ureal al
40%.
Indicación: OMDT

25. TRATAMIENTO TOPICO
TIOCONAZOL Trosid Uñas
R
Espectro: Amplio. Dermatofitos, levaduras,
mohos y Gram+.
Acción: Fungistático
Presentación: Loción concentrada para uñas,
pomada, aerosol
Posología: Dos veces al dia :
Duración tratamiento: 6-12 meses

26. METODOS MECANICOS, QUIMICOS Y
QUIRURGICOS (COADYUVANTES).
Abrasión ungueal
Avulsión química con urea 40%
Avulsión quirúrgica
- no es recomendable
- buenos resultados si también hay tratamiento sistémico
- si hay onicolisis extensa: resección de la porción onicolitica.
Hiperqueratosis ungueal:
recurrir a métodos mecánicos ( coadyuvante ): podólogo.

27. TRATAMIENTO SISTEMICO
Antifungicos clásicos:
Griseofulvina
Ketoconazol
Antifungicos actuales:
Itraconazol
Fluconazol
Terbinafina

28. GRISEOFULVINA
No es de primera elección
Espectro : dermatofitos, solamente.
Acción : fungistática
Absorción : no hidrosoluble, precisa de alimentos
ricos en grasa para su absorción
Efectos Adversos : cefalea, urticaria, eritema, fotosensibilidad,
hepatotoxicidad. inductor enzimático.
Dosis : 500 -1000 mg / día
Duración del tratamiento: 6 – 9 meses en manos
12 – 18 en pies

29. ANTIFUNGICOS AZOLICOS
Antifungicos de amplio espectro
Ketoconazol, Itraconazol, fluconazol

KETOCONAZOL
Ya no se usa porque:
requiere de tratamientos muy prolongados
su absorción es errática
mayor toxicidad hepática
OPTIMO SÓLO DE USO TÓPICO.

30. ITRACONAZOL
Espectro : Amplio. Dermatofitos, levaduras, mohos.
E.Adversos: Leves
Interacciones: Antihistamínicos H2 antiácidos, benzodiacepinas,
fenitoina, ACO, digoxina, estatinas.
Posología
Intermitente : 200mg/12hs. ( 1sem/mes)
Manos 2 meses
Pies 3 meses
 Continua : 200mg/dia
Manos 6 semanas
Pies 12 semanas

31. FLUCONAZOL
Espectro : Levaduras genero candida
( excepto: C. krusei, C. glabrata, C. lusitanie )
E.Adversos. : Discretos o moderados.
Interacciones : Sulfonilureas, ACO, fenitoina,
benzodicepinas,

Posología : 150 – 300 mg/semana
Pies : 6 meses
Manos: 3meses.

32. TERBINAFINA
Espectro : Dermatofitos.
Acción : Fungicida y fungistatico.
E.A. : Leves a moderados.
Interacciones : Pocas.
Posología
Continua: 250 mg/dia.
Manos: 6 sem.
Pies : 12 sem
Intermitente: 250 mg/12hs. ( 1 sem/mes )
Manos: 2 meses
Pies : 4 meses.

33. TRATAMIENTO COMBINADO
El uso de antifungico oral + tópico consigue mejores resultados.
Si hay afección de la matriz o > 80 % de la lámina ungueal
Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 6 meses) +
Itraconazol 200 mg (1 vez / día durante 12 semanas)
Si se trata de onicomicosis severas con afectación de la matriz ungueal:
Amorolfina 5 % (1 vez / semana durante 15 meses) +
Terbinafina 250 mg (1 vez / día durante 12 semanas)

34. TRATAMIENTO COMBINADO

35. TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE HONGO
Dermatofitos:
Tratamiento tópico (Laca de Amorolfina o Ciclopirox)
OMBS, con solo 1 uña y sin afectar la matriz
OMSDL, que afecen solo 1 uña sin afectar la matriz
Tratamiento oral : en el resto de casos:
Terbinafina: elección
Itraconazol: alternativa
Levaduras
Tratamiento Tópico suele ser suficiente: Amorolfina o ciclopirox
Tratamiento oral : si no hay respuesta al tópico.
Itraconazol: elección
Fluconazol: alternativa
Mohos no dermatofitos
Mala respuesta a los tratamientos
El Aspergillus responde bien al Itraconazol, pero no todos
La avulsión y tratamientos mecánicos son útiles, junto con tratameinto.
combinado y largo

36. TRATAMIENTO SEGÚN TIPO CLINICO

37. ESQUEMA DE ACTUACION

38. PREVENCION DE LAS ONICOMICOSIS
Mantener los pies secos.
Mantener las manos secas. Usar doble guante de
algodón y goma en tareas que impliquen
contacto prolongado con agua o detergentes.
Mantener las uñas cortas, secas y en buen
estado.
Evitar zapatos ajustados y oclusivos.
Uso de calcetines absorbentes de algodón c/
cambio diario.
Evitar caminar descalzo en baños y duchas
publicas, usar sandalias personales.
Reconocer y tratar focos fúngicos de los pies.

39. CONCLUSIONES
Importancia:
La OM es la onicopatia más frecuente.
 Afecta a un 2 a 18% de la población, más en ancianos
El estudio micologico
Se justifica porque confirma diagnostico y permite tratamiento etiológico
sobre agente causal.
Candidas: Fluconazol y Itraconazol efectivos.
Pero algunas especies como krusei y glabrata son resistentes al fluconazol
Dermatofitos y mohos: Terbinafina, e Itraconazol.
La terapia combinada ha demostrado mejores resultados

40. ¡GRACIAS!