Os odontoideo

Inestabilidad columna cervical, listesis cervical, congénito, adquirido, fractura odontoides, falta del cierre de osificación, radiografías cervicales, compromiso neurológico,mielopatia cervical, tomografías cervicales, resonancia magnética, artrodesis cervical, vía anterior, vía posterior, atornillado occipitocervical, con barras de titanio, tornillo en atlas y axis, en síndrome down, inestabilidad crónica cervical.

1. Os Odontoideo Dr . M arco M elgarejo Pardo Hospital María Auxiliadora

2. Caso clínico Paciente varón de 49 años, I ngresa por emergencia 23 de Marzo 2018 R efiere ser Jardinero Accidente laboral En horas de trabajo tenia en mano una escoba Al querer saltar un pequeño cerco de plantas, tropieza y el extremo del palo, queda atrapado en la región sub mentoniana, produciendo extensión cervical forzada (ahorcado, colgado) Del cual no logra zafarse, luego cae No lograba movilizar las extremidades

3. Caso clínico R efiere dolor cervical D olor torácico D olor lumbar D olor en miembros inferiores Sensación de falta de fuerzas en las cuatro extremidades

4. Caso clínico Alerta, obedece ordenes Dolor a la palpación columna cervical y lumbar Diparesia braquial mínima distal Paraparesia 3/5 Hiperreflexia bicipital y patelar Babinski bilateral Escoriación hemitorax derecho Antecedentes ; Caída de altura a los 23 años Problema prostático E streñimiento Hormigueos Dolor columna vertebral Dolor miembros inferiores

5. Rx 23 de Marzo

6. En este caso, no se tomaron imágenes en flexo-extensión cervical por la posibilidad de deterioro clínico.

7. Rx

8. TEM

9. TEM

10. TEM

11. TEM

12. TEM

13. RMN 12 de Abril

14. EMG

15. Caso clínico

16. Caso clínico Dx ; Os odontoideo Luxación atloaxoidea Estenosis severa cervical Mielopatía compresiva C1-C2 Fractura C2

17. Carlo Giacomini   En 1886, describió por primera vez una anomalía del cráneo-vertebral, llamada Os Odontoideum, y se dio cuenta de que esta anomalía podría alterar la motilidad del pasaje cráneo-espinal, anticipando el concepto de inestabilidad de la columna

18. Un caso raro de os odontoideo de una tumba del período Intermedio Temprano excavado en las Huacas de Moche, (Moche AD 400–700), Perú  

19. Definición Es una disociación entre el cuerpo y el diente del axis E l osículo separado ocupa la posición de una apófisis odontoides normal. T iene márgenes corticales circunferenciales netos Hay una brecha, sin conexión al cuerpo del axis Es de tamaño y forma variable

20. Tipos Dos formas de presentación; Ortotópico, se encuentra en la posición normal en el proceso odontoideo, unido al Atlas Distópico, cuando se encuentra en otra distinta (que comúnmente conlleva estrechamiento de la unión craneocervical), se describe unido al basión, clivus Existe una clasificación radiográfica del os: a) round (redondeado), b) cone (cónico), c) blunt-tooth (diente romo), la redondeada es la más inestable. El canal espinal puede estar reducido en ambos tipos Compromete la estabilidad atlanto axial, ligamentos inefectivos Riesgo significativo de lesión, medula y arteria vertebral Presentación desde síntomas leves a parálisis

21. Ortotópico , Distópico

22. E l ossiculum terminale persistens , un trastorno en el que el extremo del diente del axis, no se fusiona con el resto del diente E stá unido al diente del axis mediante cartílago y por consiguiente no suele ser la causa de la inestabilidad, es un centro de osificación secundario (Se fusiona con la odontoides a los 12 años)

23. Embriología Cuarto esclerotoma occipital - Epífisis apical Primer esclerotoma cervical - Sincondrosis neurocentral Cartílago epifisario Segundo esclerotoma cervical

24. Embriología Sincondrosis neurocentral (visible niños < 3-4 años) (desaparece niños 8 años ) Sincondrosis excluye riego sanguíneo

25. Embriología C inco centros de osificación primarios: Los dos centros odontoideos se fusionan antes de nacer . D os arcos neurales posteriores que se fusionan a los 3 años. E ntre los 3 y 6 años de edad se fusionan los arcos neurales a la odontoides y al centrum L a sincondrosis subdental o neurocentral. Este no se encuentra en la base de la apófisis, sino debajo del nivel de la faceta articular del axis, lo cual lo diferencia de la fractura.

26. Vascularización Arcada apical descendente superior Arteria faríngea ascendente Arteria ascendente anterior Arteria ascendente posterior Base diente hay deficiencia relativa de la vascularización, riesgo de isquemia y necrosis

27. Vascularización Traumatismo, fractura Flujo sanguineo inestable Vasos ss atraviesan difícilmente la odontoides Fácil obstrucción Isquemia Mal curación de fractura Mal formación de callo óseo La sincondrosis neurocentral (flecha pequeña ) se encuentra por debajo del nivel de las facetas articulares superiores del eje

28. Etiología Congénita - Falla de fusión del diente al cuerpo del axis - Fracaso de la migración caudal del diente durante el desarrollo - Falla fusión vértice del diente a la odontoides principal Gemelos, familias patrón autosómico dominante Sind congénitos y malformaciones Straus et al. identificaron un incremento en la expresión de hasta 213 genes en gemelos con os odontoideo Atlas bipartito Sind Morquio Klipell Displasia epifisaria múltiple Acondroplasia Sind Larson Sind Wolcott-Rallison Condrodistrofia El trauma podría aumentar la inestabilidad por lesiones en tejidos blandos y descubrir Os preexistente

29. Etiología Traumática; Fielding y Griffin Os luego de Fractura no reconocida del odontoides Habría contracción de ligamentos alares y apical Distracción del fragmento fracturado Corte del suministro sanguíneo Entonces de formaría un osículo, Os Os se encuentra en la base del diente y no en sincondrosis (falla de fusión congénita) Verska y Anderson Gemelos, uno con fractura por historia, otro normal

30. Etiología S ecundaria a una fractura de la sincondrosis odontoidea antes de que esta cierre (entre los 5 y 6 años de edad ) En algunas series, la etiología traumática llega al 56% de los casos

31. Etiología Traumática; Niños con Os de etiología vascular; - necrosis avascular postrauma - bloqueo postrauma de irrigación sanguínea al odontoides proximal con absorción ósea, el osículo terminal continua recibiendo sangre normal formando el Os La osificación deficiente del odontoides La hiperlaxitud de los ligamentos en Sind congénitos predisponen a los individuos a Os traumático

32. Presentación clínica Pacientes asintomáticos Síntomas locales Síntomas y signos mielopaticos Síntomas relacionados con isquemia vertebro basilar Lenta progresión inestabilidad C1-C2

33. Presentación clínica Síntomas locales mas comunes Inicio con traumas menores Adolescentes y adultos Dolor de cuello y rigidez Dolor de hombro Torticolis Cefalea occipital Alta prevalencia de cefalea y dolor cervical en la población en general

34. Presentación clínica Síntomas y signos mielopaticos Transitorios Progresivos Relación grado de compresión Debilidad Entumecimiento Parestesias Sind medular central Sind Brown Sequard Fenómeno Lhermitte Sind Hipoventilacion central Paro cardiorrespiratorio y muerte súbita Infarto cerebeloso

35. Diagnostico diferencial Enfermedad degenerativa cervical Espondilosis cervical Subluxación C1-C2, A. Reumatoide Osciculo terminal persistente Hipoplasia del odontoides Sincondrosis neurocentral Fractura de odontoides

36. Métodos diagnósticos Radiografías simples frontal y laterales Rx funcionales ó dinámicas Rx transoral TEM y ANGIO RMN RMN Cinemática La fluoroscopia Las radiografías sobre la inestabilidad de C1-C2 . Ilustración de anormalidades óseas Disposición de las vertebras Evaluación de las arterias Compresión y patología de la medula espinal Dimensiones del espacio medular Planificación de la cirugía

37. Métodos diagnósticos La tomografía (TC o simple) puede ser útil para definir las relaciones óseas en la base del cráneo, C1 y C2 en pacientes en los que la unión craneovertebral no se visualiza bien en las radiografías simples. La resonancia magnética puede representar la compresión de la médula espinal y los cambios de señal dentro de la médula que se correlacionan con la presencia de mielopatía.

38. Chang et al; M ielopatía es resultado masas quísticas y fibrocartilaginosas retrodentales En lugar de inestabilidad atlantoaxial Factores de riesgo radiográfico; Diámetro < 13 mm relacionado altamente con mielopatía Ni el grado de Listesis C1-C2, se correlaciona con el estado neurológico

39. Manejo Asintomático; conservador, seguimiento clínico y radiológico Asintomático; Spierings y Braakman , si diámetro sagital 13 mm, mayor riesgo y jóvenes, potenciales Qx Asintomáticos; todos Qx , evitar complicaciones neurológicas por posible muerte súbita, complicaciones neurológicas, deterioro neurológico tardío Sintomático mielopatía; Qx Fusión profiláctica C1-C2 es meritoria

40. Manejo quirúrgico Monitoreo neurológico Fusión atlantoaxial posterior Fusión atlantoaxial posterior y cableado Fusión occipitocervical posterior y cableado Fusión occipitocervical posterior y tornillos Fusión técnica de Magerl fijación con tornillos Fusión técnica de Harms C1-C2 Resección por vía anterior Fijación posterior tornillos transarticular El principal método de tratamiento quirúrgico de hoy es la descompresión posterior después de la reducción y fusión a través de C1 independiente e instrumentación C2.  Compresión Irreductible anterior persistente de os odontoideum puede ser abordado por una vía transoral con buenos resultados en manos expertas.

41. Manejo quirúrgico Fijación y fusión occipital-cervical interna con o sin C1 laminectomía se recomienda en pacientes con os odontoideo que tienen compresión cervicomedular dorsal irreducible y / o evidencia de inestabilidad occipital-atlantal asociada La descompresión ventral debe considerarse en pacientes con os odontoideo que tienen compresión cervicomedular ventral irreducible.

42. Reporte operatorio 17 de Mayo 2018 Dx, Os odontoideo Luxación C1-C2 Estenosis severa occipito cervical Mielopatía compresiva C1-C2 Tornillos facetarios; D erecho C3-C4-C5, Izquierdo C4-C5 Tornillos occipitales 03 cada lado Laminectomía C1-C2

43. 17 de Mayo 2018/ 4 horas Q

44. 17 de Mayo 2018/ 4 horas Q

45. Control ambulatorio PO # 15 meses Refiere dolor cervical mínimo ocasional Realizo terapia física primeros seis meses Deambula con apoyo de bastón Diparesia mínima distal Paraparesia mínima No déficit sensitivo Hiperreflexia bicipital, patelar bilateral > izquierdo Babinski bilateral

46. Recomendaciones   Una historia detallada, examen físico y examen neurológico deben realizarse en los pacientes de dolor de cuello para buscar indicadores clínicos de inestabilidad y para detectar sutiles Mielopatía. Si la inestabilidad es sospechosa, la proyección de imagen inicial debe incluir radiografías cervicales consisten en una vista de boca abierta odontoideo, una vista lateral de la cervical y flexión/extensión.   Un os odontoideum inestable es una contraindicación absoluta para la manipulación de la columna cervical   Inestabilidad Atlanto -axial ha sido definida como mayor que tres milímetros de movimiento en C1-C2 en la flexión / extensión.   Una resonancia magnética y la consulta quirúrgica está indicada si se observa inestabilidad significativa en flexión / extensión de las radiografías o si Mielopatía se detecta en la examinación clínica.   Todos los pacientes con un os odontoideum deben ser educados sobre inestabilidad potencial.