Osteonecrosis y bisfosfonatos

Osteonecrosis
bisfosfonatos
odontologia
cancer maxilares
quimioterapia facial

1. Osteonecrosis de
los maxilares por
bifosfonatos
Carlos Hernando
gil

2. Introducción
La osteonecrosis de la mandíbula o del
maxilar (ONM) ha sido recientemente
reconocida como una complicación del
tratamiento con bifosfonatos. Mostraremos el
espectro de hallazgos en imagen en estos
pacientes.

3. Bifosfonatos

4. Bifosfonatos: ¿qué son?
Compuestos sintéticos con una estructura
similar al pirofosfato inorgánico haciendo que
el hueso sea más difícil de metabolizar.

5. Bifosfonatos
¿Cómo actúan?
El hueso normal es dinámico con un
balance entre la formación ósea por los
osteoblastos y reabsorción por los
osteoclastos.

6. Bifosfonatos:¿Cómo actúan?
Los bifosfonatos:
Disminuyen el “turnover” del hueso ya que
disminuyen la reabsorción ósea al inhibir a los
osteoclastos.
Por otra parte tienen una acción antiangiogénica.
Son útiles en el mantenimiento del equilibrio entre
calcio y fósforo.
bifosfonatos

7. Bifosfonatos:
Aplicaciones clínicas
Tratamiento del dolor óseo metastásico de
diversos tipos de cáncer (mama, pulmón,
próstata) así como en el mieloma múltiple.
Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
Enfermedad de Paget.
Hipercalcemia maligna.

8. Bifosfonatos: Efectos adversos
Bien tolerados.
Pocos efectos adversos, de interés radiológico es la esofagitis
de tercio distal que puede causar incluso estenosis (sobre todo
el alendronato).
La vida media de los bifosfonatos es de más de 10 años.
Su uso generalizado en ciertas patologías ha hecho que sea
descrito un nuevo efecto adverso: la ONM, especialmente en
aquellos de administración IV.
Este efecto adverso ocurre fundamentalmente con:
pamidronato
zoledronato
alendronato

9. Osteonecrosis de los maxilares

10. Osteonecrosisde los maxialres
¿qué es?
Osteonecrosis: muerte del tejido óseo por
múltiples factores sistémicos y locales que
comprometen el flujo sanguíneo al hueso.
Mecanismo: idiopático.
Puede aparecer espontáneamente o después
de un procedimiento o traumatismo periodontal
en el que se producen problemas de
cicatrización e infección.

11. Osteonecrosisde los maxialres
¿qué es?
Factores de riesgo asociados al desarrollo de
ONM:
Radioterapia.
Tratamiento con corticoides.
Tratamiento con talidomida.
Manipulación dental.
Higiene oral deficiente; el hueso expuesto a la
flora se puede sobreinfectar, y finalmente
producir necrosis ósea.

12. Lesión lítica con
secuestro en su
interior y
fragmentación
ósea.
Posteriormente
fistulizó a piel

13. Asociación bifosfonatos-
osteonecrosis
La inhibicion de osteoclastos es fundamental para el turn-over del
hueso, ya que impide la reabsorción ósea, lo que hace que se
acumulen osteocitos desvitalizados y que se produzcan
microfracturas de la matriz mineral que no son reparadas y por tanto
necrosis ósea.
Esta patología aparece de forma casi exclusiva en la mandíbula y
en el maxilar se debe a que alberga las piezas dentarias, siendo por
tanto la única zona en la que tras una extracción dentaria parte del
esqueleto se expone directamente al medio ambiente.
Es una zona sometida a traumatismos continuos por la masticación
y las intervenciones odontológicas.

14. Osteonecrosismandibular:
Clínica
Puede simular un absceso dentario o una osteomielitis y las radiografías
generalmente muestran áreas con un patrón moteado y formación de
secuestros óseos.
Tras el tratamiento con bifosfonatos la osteonecrosis puede ser unilateral
o bilateral, y puede afectar
Solo a la mandíbula (63-68%)
A la mandíbula y al maxilar (7-8%)
Solo al maxilar (24-28%)
Fuera de la mandíbula es rara; en la literatura sólo hay algún caso
descrito en el canal auditivo.
La incidencia real es desconocida, ya que en la literatura solo se reflejan
casos espontáneos y retrospectivos.

15. Lesión lítica en
hemipaladar derecho con
secuestro óseo y
comunicación oronasal.

16. Osteonecrosismandibular
Clínica
La presentación clínica característica es la siguiente:
Tras una extracción dentaria persiste el dolor y hay exposición de hueso.
A veces se acompaña de tumefacción local, parestesias, salida de material
purulento, formación de una fístula oroantral y secuestro óseo; por lo tanto
puede ser similar a una osteomielitis o un absceso.
En un 80% de los casos el factor desencadenante es una extracción
dentaria; en el 20% restante no se identifica la causa precipitante.
Así en pacientes sin clínica de ONM pero con alteraciones radiológicas
compatibles no se debe tomar biopsia porque podría ser ésta la
desencadenante para desarrollar una ONM.

17. Área lítica en hemimandíbula derecha, con bordes irregulares, en la
localización de las piezas 47 y 48 que están ausentes. Reacción
perióstica cortical externa.

18. Osteonecrosismaxialres:
Manifestaciones radiológicas
La mayoría proponen el diagnóstico
cuando observan: lisis, secuestro y
aumento de partes blandas.
Dependiendo del estadio:
En los estadios iniciales, podemos ver
ortopantomografiasnormales o sutiles
radiolucenciasen el área afectada.
La osteolisiscombinada con o sin
osteosclerosisse observa en los casos
avanzados.
Cuando el proceso afecta a extensas áreas,
aparecen fístulas oroantralesy fracturas
patológicas.

19. Lesión lítica de
bordes mal
definidos con
fragmentación y
secuestro óseo.
Provoca
disrupción del
suelo de la fosa
nasal y del seno
maxilar
izquierdo.

20. Diagnóstico radiológico
Los hallazgos radiológicos más
frecuentemente encontrados fueron:
Esclerosis ósea del margen alveolar y
engrosamiento de la lámina dura.
Los cambios era más difusos que localizados
en el área afectada.
Lesiones líticas solitarias o múltiples en
sacabocados y ocasionalmente con septos.
Estenosis del canal mandibular.

21. Diagnóstico radiológico
Los hallazgos menos frecuentes fueron:
Osteolisis.
Inflamación de partes blandas.
Reacción perióstica.
Lucencias periapicales.
Fístula oroantral y secuestro óseo, cambios
similares a osteomielitis.

22. Lesión lítica en
ángulo mandibular
con borde
escleroso.
Secuestro óseo en
su interior

23. Diagnóstico diferencial
Osteomielitis crónica con esclerosis (reacción perióstica,
esclerosis, expansión ósea y secuestro)
Osteoradionecrosis (antecedentes de radioterapia,
destrucción ósea pobremente definida).
Metástasis (es infrecuente y suele estar en los ángulos
posteriores de la mandíbula)
Enfermedad de Paget (expansión ósea y trabéculas
groseras)
Neuralgia inducida por necrosis: pierden dientes por
disolución del hueso medular. Presenta radiolucencia
pobremente definida no expansible del alveolo afectado.
A menudo, quedan remanentes verticales de lámina dura,
asociado a zonas antiguas de extracción dental.

24. Conclusiones
El principal inconveniente para filiar los
pacientes es su escaso número para
generalizar los hallazgos, que por otra parte
no son específicos.
El radiólogo debe tener en cuenta esta
complicación y evaluar cuidadosamente la
mandíbula y el maxilar en pacientes
diagnosticados de mieloma múltiple o
metástasis óseas y que están siendo tratados
con bifosfonatos.

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