osteoporosis Presentación.pptx

La osteoporosis la estudiamos con mucho interés en la mujer ,más no así en los hombres mayores de 50 años y vemos que es una enfermedad prevalente en la medida en que avanzamos en edad notificándose su prevalencia en el sexo masculino hasta un 29 % a los 80 años , es de fácil diagnóstico y seguimiento , tenemos ahora armas poderosas para tratarlo , aquí algunos alcances .

1. OSTEOPOROSIS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Luis A. More Saldaña MD [email protected]

2. INTRODUCCIÓN La osteoporosis se caracteriza por disminucion de la masa ósea, disrupción microarquitectura y fragilidad esquelética, lo que resulta en una disminución de la resistencia ósea y un mayor riesgo de fractura.  La disminución de la resistencia ósea está relacionada con muchos otros factores además de la densidad mineral ósea (DMO), incluidas las tasas de formación y resorción ósea (recambio), la geometría ósea (tamaño y forma del hueso) y la microarquitectura. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los umbrales de diagnóstico para la baja masa ósea y la osteoporosis en función de las mediciones de DMO en comparación con una población de referencia de adultos jóvenes (puntuación T). Osteoporosis en la Unión Europea: un compendio de informes específicos por país.Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, Kanis JA, Panel de revisión de la UE de IOF ,Arco Osteoporos. 2013; 8 (1-2): 137. Epub 2013 ,11 de octubre. 

3. Desplazamiento de unidades multicelulares básicas (UMB) a través del tejido óseo. En primer lugar, de 10 a 20 osteoclastos reabsorben el tejido envejecido o dañado; después, atraen de 1.000 a 2.000 osteoblastos, que producen matriz ósea nueva. Las UMB se desplazan a una velocidad de 20 a 40  μ m/día y sobreviven hasta 6 meses.

4. Tomografía computarizada periférica de alta resolución (Xtreme CT) de la tibia distal de una persona con densidad ósea normal (A) y de otra con osteoporosis grave (B). En la persona osteoporótica se aprecia con facilidad deterioro de la arquitectura trabecular con disminución del número de trabéculas, adelgazamiento trabecular, aumento del espacio intertrabecular, adelgazamiento cortical generalizado y aumento de la porosidad cortical.

5. Manifestaciones clinicas Fractura vertebral Fractura vertebral es la manifestación clínica más común de osteoporosis . La mayoría de estas fracturas (aproximadamente dos tercios) son asintomáticas; se diagnostican como un hallazgo incidental en la radiografía de tórax o abdomen.  Osteoporosis en la Unión Europea: un compendio de informes específicos por país.Svedbom A, Hernlund E, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, McCloskey EV, Jönsson B, Kanis JA, Panel de revisión de la UE de IOF Arco Osteoporos. 2013; 8 (1-2): 137. Epub 2013 11 de octubre.

6. Las características radiográficas de la osteoporosis espinal incluyen el acuñamiento de la vértebra anteriormente con colapso vertebral (flechas), irregularidad de la placa terminal vertebral y desmineralización general. Cortesía del Hospital de Toledo . Fracturas de comprension vertebral toracolumbar

7. MANIFESTSACIONES CLÍNICAS Otras fracturas Las  fracturas de cadera son relativamente comunes en la osteoporosis y afectan hasta el 15 por ciento de las mujeres y el 5 por ciento de los hombres a los 80 años.  Las fracturas de Colles son más comunes en mujeres poco después de la menopausia, mientras que el riesgo de fractura de cadera aumenta exponencialmente con la edad.  Guía del médico para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, Lindsay R Osteoporos Int. 2014 Oct; 25 (10): 2359-81. Epub 2014 15 de agosto

8. Incidencia específica por edad y por sexo de fracturas radiográficas vertebrales, de cadera y de antebrazo distal. (Datos derivados del European Prospective Osteoporosis Study and General Practice Research Database; tomado de Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis.  Lancet.  2006;367:2010-2018.)

9. DIAGNÓSTICO Se puede hacer un diagnóstico clínico de osteoporosis en presencia de: Fractura por fragilidad, particularmente en la columna vertebral, cadera, muñeca, húmero, costillas y pelvis Calculo de T-score ≤-2.5 desviaciones estándar (SD) en cualquier sitio basado en la medición de densidad mineral ósea (DMO) por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) El diagnóstico clínico de osteoporosis: una declaración de posición del Grupo de Trabajo de la National Bone Health Alliance.Siris ES, Adler R, Bilezikian J, Bolognese M, Dawson-Hughes B, Favus MJ, Harris ST, Jan de Beur SM, Khosla S, Lane NE, Lindsay R, Nana AD, Orwoll ES, Saag K, Silverman S, Watts nótese bien Osteoporos Int. 2014 mayo; 25 (5): 1439-43. Epub 2014 28 de febrero. 

10. Fractura por fragilidad Uno hace el diagnóstico clínico de osteoporosis en presencia de una fractura por fragilidad, particularmente en la columna vertebral, la cadera, la muñeca, el húmero, las costillas y la pelvis, sin medir la DMO. Las fracturas por fragilidad son aquellas que ocurren espontáneamente o por un trauma menor, como una caída desde una altura de pie o menos.  Los sitios más comunes de fractura por fragilidad son la columna vertebral (fracturas vertebrales por compresión), la cadera y la muñeca, tambien puede darse en el húmero, las costillas y la pelvis.   Las fracturas por estrés tampoco se consideran fracturas por fragilidad, ya que se deben a lesiones repetitivas.  Ensrud KE y col .: Osteoporosis. Ann Intern Med. 167 (3): ITC17-ITC32, 2017

11. National Bone Health Alliance : FRAX Cálculo de probabilidaad de riesgo riesgo elevado y claro de fractura como parte del diagnóstico clinico de osteoporosis . En los Estados Unidos, por ejemplo, se puede hacer un diagnóstico clínico de osteoporosis cuando la probabilidad  FRAX a 10 años de fractura osteoporótica mayor es ≥20 por ciento o la probabilidad a 10 años de fractura de cadera es ≥3 por ciento JA Kanis, O. Johnell, A. Oden, H. Johansson, E. McCloskey. FRAX y la evaluación de la probabilidad de fractura en hombres y mujeres del Reino Unido. Osteoporos Int, 19 (2008), pp. 385-397 http://dx.doi.org/10.1007/s00198-007-0543-5

12. Densidad mineral ósea En ausencia de una fractura por fragilidad, la evaluación de la DMO por DXA es la prueba estándar para diagnosticar la osteoporosis. T-score   :  la OMS estableció una clasificación de DMO (por DXA) de acuerdo con la diferencia SD entre la DMO de un paciente y la de una población de referencia de adultos jóvenes (T-score). ● ● Una puntuación T de DMO que es -2.5 SD o más por debajo de la DMO media de un adulto joven se define como osteoporosis, siempre que se hayan descartado otras causas de baja DMO (como la osteomalacia). ● ● Un puntaje T que está entre -1 y - 2.5 DE por debajo de la media del adulto joven se denomina masa ósea baja (osteopenia) ● ● La densidad ósea normal se define como un valor dentro de -1 DE del valor medio en la población de referencia de adultos jóvenes Organización Mundial de la Salud. Evaluación del riesgo de fractura y su aplicación a la detección de osteoporosis posmenopáusica. Ginebra 1994. http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf (consultado el 9 de marzo de 2012).

13. Z-score  El Z-score es una comparación de la densidad mineral ósea del paciente a una población de la misma edad.  Una puntuación Z de -2 o inferior se considera por debajo del rango esperado para la edad, en presencia de un Z-score más de 2 SD por debajo de la media debe provocar un escrutinio cuidadoso de problemas coexistentes (p. Ej., Terapia con glucocorticoides o alcoholismo) que pueden contribuir a la osteoporosis. https://www.iscd.org/official-positions/2019-iscd-official-positions-adult/.

14. Clasificación Definido operacionalmente en el nivel de masa ósea, medido como densidad mineral ósea  . Criterios de la OMS para la clasificación de la osteopenia y la osteoporosis.  Normal : densidad mineral ósea 1 desviación estándar o menos por debajo de la media de referencia de las mujeres blancas jóvenes (es decir,  t  puntaje −1 o mayor) Osteopenia : densidad mineral ósea entre 1 y 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de referencia de las mujeres blancas jóvenes (es decir,  t  puntaje entre −1 y −2.5) Camacho PM et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis--2016. Endocr Pract. 22(suppl 4):1-42, 2016

15. Osteoporosis: Densidad mineral ósea más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de referencia de las mujeres blancas jóvenes (es decir,  t  puntaje menor a −2.5) Dentro de la categoría de osteoporosis, la OMS ha definido 2 umbrales de densidad mineral ósea, sobre la base de la relación del riesgo de fractura con la densidad mineral ósea:  Osteoporosis Densidad mineral ósea que es 2.5 desviaciones estándar o más por debajo del promedio de adultos jóvenes para las mujeres (es decir,  t  puntaje de −2.5 o menos) Osteoporosis severa o establecida Osteoporosis por la definición antes mencionada ( t  puntuación de −2.5 o menos) más 1 o más fracturas por fragilidad documentadas Camacho PM et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis--2016. Endocr Pract . 22( suppl 4):1-42, 2016

16. Lugar de Medicion de la DMO En las candidatas para la prueba de DMO, se sugiere mediciones de DXA de la columna vertebral y la cadera ya que la fracturas en estos lugares tienen mayor impacto en la salud de las pacientes. La DMO de cadera tiene un valor predictor más elevado para la fractura de cadera , si planificamos terapia farmacologica la medicion de la DMO de columna vertebral es util tiene menos variabilidad y detecta respuesta a la terapia antes que la DMO de cadera . En todos los estudios, el riesgo de la mayoría de las fracturas es inversamente proporcional a la densidad ósea. La herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX) puede mejorar la predicción de fracturas por encima de la lograda por la DMO. Predicción de fractura a largo plazo por mineral óseo evaluada en diferentes sitios esqueléticos.AUMelton LJ 3rd, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Wahner HW, Riggs BL ENTONCESJ Bone Miner Res. 1993; 8 (10): 1227.

17. Desplazamiento de unidades multicelulares básicas (UMB) a través del tejido óseo. En primer lugar, de 10 a 20 osteoclastos reabsorben el tejido envejecido o dañado; después, atraen de 1.000 a 2.000 osteoblastos, que producen matriz ósea nueva. Las UMB se desplazan a una velocidad de 20 a 40  μ m/día y sobreviven hasta 6 meses.

18. EVALUACIÓN El objetivo de la evaluación es excluir causas de baja masa ósea que no sean la edad y deficiencia de estrógenos, como osteomalacia, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, y detectar causas potencialmente remediables u otros factores que contribuyen a la osteoporosis. Evaluación inicial   :   La evaluación debe comenzar con un historial de factores de riesgo para fracturas (afecciones médicas subyacentes y / o medicamentos que causan pérdida ósea), examen físico y pruebas bioquímicas básicas. Ac2010 15 de marzo.  ercamiento al paciente con osteoporosis secundaria.Hofbauer LC, Hamann C, Ebeling PR .Eur J Endocrinol. Junio ​​de 2010; 162 (6): 1009-20.  Epub

19. EVALUACION Historial y examen físico Las afecciones que causan osteoporosis se pueden excluir con un historial cuidadoso y un examen físico Deben abordarse los factores del estilo de vida que contribuyen a la pérdida ósea, como fumar, el consumo excesivo de alcohol, la inactividad física y la mala nutrición.  Se debe medir la altura y el peso. Una historia de fractura por fragilidad es un factor de riesgo importante para una fractura posterior,en mujeres con fractura vertebral, aproximadamente el 19 por ciento tendrá otra fractura en el próximo año. Riesgo de nueva fractura vertebral en el año posterior a una fractura.AULindsay R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, Barton I, Broy SB, Licata A, Benhamou L, Geusens P, Flowers K, Stracke H, Seeman E ENTONCESJAMA 2001; 285 (3): 320.

20. Evaluación de laboratorio Sugerimos que las mujeres posmenopáusicas con baja DMO (puntaje T por debajo de -2.5) y / o fractura por fragilidad deben someterse a estas pruebas : •Perfil bioquímico (especialmente calcio, fósforo, albúmina, proteína total, creatinina, enzimas hepáticas, incluida la fosfatasa alcalina, electrolitos) •25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) •Conteo sanguíneo completo (CBC) •Si el diagnóstico de osteoporosis es por fractura por fragilidad pedimos una DMO fealizada no urgente . Secondary osteoporosis: differential diagnosis and workup.Diab DL, Watts NB SOClin Obstet Gynecol. 2013 Dec;56(4):686-93. 

21. Puntajes Z bajos  : En pacienes con puntajes bajos de Z , debemos realizar una evaluación más extensa. La presencia de valores de más de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para sujetos normales de la misma edad (puntaje Z) debe provocar un escrutinio cuidadoso de los problemas coexistentes que pueden contribuir a la osteoporosis. Debemos evaluar con pruebas de laboratorio y buena Historia Clinica y descarta causas secundarias de osteoporosis y en raras ocaciones transtornos del tejido conjuntivo. Acercamiento al paciente con osteoporosis secundaria.Hofbauer LC, Hamann C, Ebeling PR .Eur J Endocrinol. Junio ​​de 2010; 162 (6): 1009-20. Epub 2010 15 de marzo. 

22. Marcadores de recambio óseo  No se pide rutinariamente los marcadores de recambio óseo (BTM) en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.  El uso de BTM es para ensayos clínicos los cuales son utiles para comprender el mecanismo de acción de los agentes terapéuticos, su papel en el cuidado de pacientes individuales no está bien establecido.  Las funciones de los BTM incluyen 1.- predicción del riesgo de fractura. 2.- Seguimiento de la respuesta al tratamiento y 3.- La mejora del cumplimiento del tratamiento.  Marcadores bioquímicos del recambio óseo: usos y limitaciones.A de Hlaing, JE de Compston Ann Clin Biochem. 2014 marzo; 51 (Pt 2): 189-202. Epub 2014 7 de enero. 

23. TRATAMIENTO El tratamiento de la osteoporosis en la mujer Postmenopausica consiste : 1.- Medidas de estilo de vida 2.- Terapia farmacológica .  La prevención de la osteoporosis y el tratamiento de la osteoporosis en hombres y mujeres premenopáusicas la veremos por separado. Práctica clinica. Osteoporosis posmenopáusica.Rosen CJ N Engl J Med. 2005; 353 (6): 595. 

24. TRATAMIENTO MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA Las medidas de estilo de vida deben darse universalmente para reducir la pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas.  Estas incluyen : 1.- Calcio y vitamina D en dosis adecuados, 2.- Ejercicio, 3.- Dejar de fumar 4.- Asesoramiento sobre prevención de caídas 5.- Evitar el consumo excesivo de alcohol.  En pacientes con diagnostico de Osteoporosis deben evitar medicamentos que que aumenten la pérdida ósea, como los glucocorticoides en lo posible. Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.Eastell R N Engl J Med. 1998; 338 (11): 736. 

25. TRATAMIENTO Calcio Una dieta óptima tanto para el tratamiento como la prevencion de la Osteoporsis incluye una ingesta adecuada de calorías (para evitar la desnutrición), calcio y vitamina D. Las mujeres posmenopáusicas que obtienen suficiente calcio de la ingesta dietética sola (aproximadamente 1200 mg al día) no necesitan tomar suplementos de calcio.  Una ingesta alimentaria inadecuada deben tomar calcio elemental suplementario (generalmente de 500 a 1000 mg / día), en dosis divididas a la hora de las comidas, de modo que su ingesta total de calcio (dieta más suplementos) se aproxime a 1200 mg / día .

26. TRATAMIENTO Vitamina D En los Estados Unidos, la leche comercialmente fortificada es la mayor fuente de vitamina D en la dieta, contiene por cada 8 onzas ( 240 ml ) 100 U de vitamina D,la vitamina D también existe en el aceite de hígado de bacalao, pero estos tambien contienen altas dosis de Viatamina A por lo tanto, no son la mejor fuente. La exposición a la luz solar aumenta las concentraciones de vitamina D, sin embarlos los protectores solares bloque su sintesis. Durante la vejez mas de 70 años la piel no convierte la vitamina D de manera eficiente como el joven. En 2010, el Instituto de Medicina definió el límite superior seguro para la vitamina D como 4000 unidades internacionales por día. Instituto de medicina. Informe de un vistazo, Informe breve: Ingestas dietéticas de referencia para calcio y vitamina D, publicado el 30/11/2010. http://www.iom.edu/Reports/2010/Dietary-Reference-Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx (consultado el 1 de diciembre de 2010).

27. TRATAMIENTO VITAMINA D Los aportes de vitamna D en las mujeres deben ingerir un total de 800 unidades internacionales de vitamina D al día.  Se requieren dosis más altas si existe malabsorción o metabolismo rápido de la vitamina D debido a la terapia concomitante con medicamentos anticonvulsivos , se pude decir que la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis requieren suplementos de vitamina D, ya que es difícil lograr los objetivos solo con la dieta. Recomendamos  no  administrar dosis altas anuales (por ejemplo, 500,000 unidades internacionales) de vitamina D Suplemento de calcio más vitamina D y riesgo de fracturas.AUJackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Blanchette P, Bonds DE, Brunner RL, Brzyski RG, Caan B, Cauley JA, Chlebowski RT, Cummings SR , Granek I, Hays J, Heiss G, Hendrix SL, Howard BV, Hsia J, Hubbell FA, Johnson KC, Judd H, Kotchen JM, Kuller LH, Langer RD, Lasser NL, Limacher MC, Ludlam S, Manson JE, Margolis KL, McGowan J, Ockene JK, O'Sullivan MJ, Phillips L, Prentice RL, Sarto GE, Stefanick ML, Van HWactawski-Wende J, Whitlock E, Anderson GL, Assaf AR, Barad D, Investigadores de la Iniciativa de Salud de la Mujer ENTONCESN Engl J Med. 2006; 354 ​​(7): 669.  

28. TRATAMIENTO Dejar de fumar  :   Parte del tratamiento en toda mujer pre y postmenopausica, que se preocupan por su saluda osea , debe dejar de fumar , ya que el tabaco cronico acelera la perdida osea . Fumar un paquete por día durante la vida adulta se asoció con una reducción del 5 al 10 por ciento en la densidad ósea.  Fumar también produce el aceleramiento del metaboilismo de los estrogenos educiendo sus concenraciones sericas. La densidad ósea de las gemelas femeninas es discordante para el consumo de tabaco.Hopper JL, Seeman E N Engl J Med. 1994; 330 (6): 387. 

29. Candidatos para terapia Se debe seleccionar las pacienetes según el riesgo de fractura determinado por una combinacion de la densidad mineral osea ( DMO ) y los factores de riesgo clinico,.recomendaciones del Fundacion Nacional de Osteoporosis ( NOF ) : ● ● Mujeres posmenopáusicas con antecedentes de fractura por fragilidad o con osteoporosis basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) (puntaje T ≤-2.5),considerar en mujeres con una fractura reciente, incluida la fractura de cadera, porque tienen un alto riesgo de sufrir una segunda fractura. ● ● También sugerimos terapia farmacológica para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas de alto riesgo y puntajes T entre -1.0 y -2.5. Calculamos el riesgo de fractura utilizando la Herramienta ( FRAX ).Un umbral razonable para definir un alto riesgo es una probabilidad de 10 años de fractura de cadera o fractura osteoporótica mayor combinada de ≥3.0 o ≥20 por ciento, respectivamente.

30. TRATAMIENTO Terapia inicial  Para las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, se sugiere el uso de los bifosfonatos orales como terapia de primera línea.  Se prefiere los bifosfonatos orales como terapia inicial debido a su eficacia, costo favorable y la disponibilidad de datos de seguridad a largo plazo. Sugerimos  alendronato ( Fosomax )  o  risedronato ( Actonel )  como nuestra elección de bisfosfonato debido a la eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y de cadera,más comúnmentese prescribe el alendronato semanal. El alendronato y el risedronato genéricos están disponibles en muchos países, incluido Estados Unidos.  Un metaanálisis que caracteriza las relaciones dosis-respuesta para tres bisfosfonatos orales que contienen nitrógeno en mujeres posmenopáusicas.Yates J Osteoporos Int. 2013 enero; 24 (1): 253-62. Epub 2012 26 de octubre. 

31. Elección de bisfosfonato ● ●BIFOSFONATOS ORALES Sugerimos :como terapia inicial el bifosfonatos oral: 1.- Alendronato  o Fosamax 10 mg / diario 70mg semanal 2.- Risedronato  o Actonel 35 mg semanal. 3.-Ibandronato o Bonviva 150 mg una vez al mes , 3 mg intravenoso cada 3 meses . Para las mujeres con antecedentes de efectos secundarios gastrointestinales al  alendronato  (pero sin trastornos esofágicos), se puede sustituir el  risedronato  ya que algunos pacientes pueden tener menos efectos secundarios gastrointestinales. ● ● BIFOSFONATOS INTRAVENOSOS Para pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los bisfosfonatos orales se usa: 1 .- A cido zoledrónico   IV o ACLASTA 5MG  porque se ha demostrado que previene fracturas en ensayos clínicos. . El alendronato, el risedronato y el ácido zoledrónico también reducen el riesgo de fracturas de cadera y otras fracturas no vertebrales. Un metaanálisis que caracteriza las relaciones dosis-respuesta para tres bisfosfonatos orales que contienen nitrógeno en mujeres posmenopáusicas.Yates J Osteoporos Int. 2013 enero; 24 (1): 253-62. Epub 2012 26 de octubre. 

32. Contraindicaciones / intolerancia a los bifosfonatos orales Los bisfosfonatos orales no deben utilizarse como terapia inicial en: 1.- Pacients con trastornos esofágicos ( estenosis ,Acalasia ,varices,esofago de Barrett ) 2.- Incapacidad para los requerimientos de dosificación (por ejemplo, permanecer en posición vertical durante al menos 30 a 60 minutos) 3.- Enfermedad renal crónica [eGFR] <30 ml / min).  4.- Después de ciertos tipos de cirugía bariátrica donde se de anastomosis quirúrgicas en el tracto gastrointestinal (p. Ej., Derivación gástrica Roux-en-Y).  La elección del agente inicial en pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los bisfosfonatos orales depende de la naturaleza de la contraindicación / intolerancia, la gravedad de la osteoporosis y el riesgo posterior de fractura. Estudios de biodisponibilidad oral de alendronato.Gertz BJ, Holland SD, Kline WF, Matuszewski BK, Freeman A, Quan H, Lasseter KC, Mucklow JC, Porras AG Clin Pharmacol Ther. 1995; 58 (3): 288. 

33. Enfermedad gastrointestinal o dificultad con los requisitos de dosificación : Pacientes con trastornos esofágicos, intolerancia gastrointestinal, antecedentes de derivación gástrica Roux-en-Y o incapacidad para la dosificación de los bifosfonatos orales, incluida la incapacidad para sentarse en posición vertical durante 30 a 60 minutos y / o para tragar una píldora, se sugiere bisfosfonatos IV , como el acido Zoledronico intravenoso o el Ibandronatro. El Denosumab es una alternativa al acido Zoloedronico IV para mujeres con alto riesgo de fractura ( edad avanzada ) , que no puede cumplir requisitos de dosificacion o presencia de insuficiencia renal. El problema es sobre el mayor riesgo de fractura vertebral despues de la interrupcion del Denosumab. Un metaanálisis que caracteriza las relaciones dosis-respuesta para tres bisfosfonatos orales que contienen nitrógeno en mujeres posmenopáusicas.AUYates J  Osteoporos Int. 2013 enero; 24 (1): 253-62. Epub 2012 26 de octubre.

34. IMPORTANTE ES SABER Para las mujeres posmenopáusicas con riesgo muy alto de fractura (p. Ej., Puntaje T de ≤-3.5 en ausencia de fractura por fragilidad, puntaje T de ≤-2.5 más una fractura por fragilidad, fracturas vertebrales graves o múltiples), se sugiere un agente anabolico (  teriparatida  ,  abaloparatida  ,  romosozumab  ). Se prefiera a la Teriparatida por su largo tiempo de seguridad. La teriparatida y la abaloparatida deben inyectarse por vía subcutánea diariamente, mientras que el romosozumab se inyecta una vez al mes.  Manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: declaración de posición de 2010 de la 55-6. Sociedad Norteamericana de enopausia.Menopausia. 2010 enero; 17 (1): 25-54; cuestionario

35. TRATAMIENTO Osteoporosis severa  Osteoporosis severa : .- Puntaje T de ≤-3.5 incluso en ausencia de fracturas, .- Puntaje T de ≤-2.5 más una fractura por fragilidad .- Fracturas vertebrales graves o múltiples) Se prefiere tratamiento inicial con un agente anabólico ( teriparatida ,Abaloparatida o romosozumab ) ,otros prefieren el tratamiento inicial con bifosfonatos debido al costo de la terapia anabolica , la via de administracion subcutanea y las preocupaciones de seguridad a largo plazo . El romosozumab induce una mayor respuesta de la DMO que la abaloparatida o la teriparatida, pero el tratamiento está indicado solo por un año porque la experiencia clínica es limitada y los efectos secundarios a largo plazo son inciertos. Manejo farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: una actualización de las directrices de la sociedad endocrina.Shoback D, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Eastell R J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105 (3)

36. TRATAMIENTO OSTEOPOROSIS SEVERA Debido a que el tratamiento con TERAPARATIDA / ABALOPARATIDA es de 24 meses, y el romosozumab  a 12 dosis mensuales, los pacientes con osteoporosis severa que son tratados inicialmente con un agente anabólico deben de seguir con agente antirresortivo (preferiblemente un bifosfonatos) después de la interrupción, para preservar las ganancias en la DMO logradas con el agente anabólico.  Para las mujeres que no pueden tolerar los bifosfonatos orales o intravenosos, el  denosumab  o el  raloxifeno  son alternativas de agentes post anabólicos. Aún no se ha establecido firmemente una reducción persistente en el riesgo de fractura con el uso de terapia antirresortiva después de suspender la PTH.  Manejo farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: una actualización de las directrices de la sociedad endocrina.Shoback D, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Eastell R J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105 (3) 

37. Monitoreo Si bien hay varios enfoques para controlar la terapia, no hay consenso sobre el enfoque óptimo.  ● ● DXA: para los pacientes que comienzan la terapia, sugerimos un DXA de seguimiento de la cadera y la columna vertebral después de dos años y si la DMO es estable o mejoró, un seguimiento menos frecuente a partir de entonces. ● ● Marcadores de recambio óseo: no es necesaria su monitorizacion de rutina ,aquí se debe pedir : el N-telopéptido urinario en ayunas (NTX) o los enlaces cruzados de colágeno carboxi-terminal en suero (CTX) antes y de tres a seis meses después de comenzar el bisfosfonato u otra terapia antirresortiva.  Una disminución en los marcadores de < 30 % no necesariamente indica un fracaso del tratamiento. Sin embargo, cuando esto ocurre, le preguntamos al paciente acerca del posible incumplimiento o mala absorción (a menudo relacionado con un intervalo de tiempo insuficiente entre la ingesta de drogas y la ingesta de alimentos).  Valor clínico de la monitorización de la DMO en pacientes tratados con bifosfonatos para la osteoporosis.Watts NB, Lewiecki EM, Bonnick SL, Laster AJ, Binkley N, Blank RD, Geusens PP, Miller PD, Petak SM, Recker RR, Saag KG, Schousboe J, Siris ES, Bilezikian JP J Bone Miner Res. 2009; 24 (10): 1643

38. AGENTES ANABOLICOS Hormona paratiroidea / análogo proteico relacionado con la hormona paratiroidea   :   Los agentes anabólicos: 1.- Teriparatida 2.- Abaloparatida No se consideran terapia inicial para la mayoría de los pacientes.  Los posibles candidatos incluyen hombres o mujeres posmenopáusicascon osteoporosis severa (puntaje T de ≤-3.5 incluso en ausencia de fracturas, o puntaje T de ≤-2.5 más una fractura por fragilidad) Pacientes con osteoporosis que no pueden tolerar bifosfonatos o que tienen contraindicaciones para los bifosfonatos orales y pacientes que no reciben otras terapias contra la osteoporosis (fractura con pérdida de DMO a pesar del cumplimiento de la terapia),estos agentes estimulan la formación ósea y activan la remodelación ósea.  Efectos del romosozumab en comparación con la teriparatida sobre la densidad y masa ósea en la columna vertebral y la cadera en mujeres posmenopáusicas con baja masa ósea.AUGenan, Engelke K, Bolognese MA, Mautalen C, Brown JP, Recknor C, Goemaere S, Fuerst T, Yang YC, Grauer A, Libanati C ENTONCESJ Bone Miner Res. 2017; 32 (1): 18

39. ROMOSOZUMAB ROMOSOZUMAB es un agente anabólico aprobado por la (FDA) en 2019 el cual muestra reducción en las fracturas vertebrales y no vertebrales con en comparación con placebo o con el alendronato. No se considera una terapia inicial en osteoporosis , como candidatos se incluyen 1.- Pacientes con fracturas por fragilidad múltiple, 2.- Pacientes con alto riesgo de fractura que no pueden toleran ninguna otra terapia de osteoporosis. 3.- Aquellos que fracasan en otras terapias de osteoporosis (fractura con pérdida de DMO a pesar del cumplimiento de la terapia). Romosozumab es un anticuerpo monoclonal antiesclerostina, la nhibición de la esclerostina debería mejorar la función de los osteoblastos y mejorar la masa ósea y reducir las fracturas. https://bibvirtual.upch.edu.pe:2178/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm635653.htm (consultado el 10 de abril de 2019).