Pênfigo Vulgar (Caso clínico Lesões Vesicobolhosas e Úlceras Orais)

Pênfigo Vulgar (Caso clínico Lesões vesicobolhosas e Úlceras Orais)

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1. Caso Clínico G9 Acadêmicos: Brenda, Cecília, Eliardo , Isabelle e Pedro. Professora: Dra. Elisângela Menezes Habilidades de Raciocínio Clínico

2. ID: FHPS, 23 anos, residente de Patos de Minas. QP: feridas na boca e bolhas na pele.

3. Quais as principais hipóteses diagnósticas? Lesões orais x Lesões bolhosas na pele

4. Hipóteses Diagnósticas: - Impetigo bolhoso , - Herpes simples , - Dermatite herpetiforme , - Síndrome de Stevens-Johnson - Herpes zoster, - Doença Máos -Pés-Boca ( Coxsackie ) - Queimadura química ou física - Erisipela bolhosa - Ação de toxina - Síndrome da Pele Escaldada - Pênfigos - Lúpus eritematoso bolhoso - Porfirias - Eritema Polimorfo bolhoso - Epidermólise bolhosa adquirida, - Dermatose por IgA linear - Pênfigo familiar benigno (doença de Haylei Haylei ), - Incontinência Pigmentar em estágio vesiculoso , - Epidermólises bolhosas - Eritrodermia Ictiosiforme Congênita e Ictose Bolha de siemens - Eritema Pigmentar Fixo - Necrólise Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell ) - Diabetes - Herpes Simples - Lúpus Eritematoso - Ulceração provocada por fármacos - Sífilis - Pênfigo - Infecção por HIV - Traumatismo - Estomatite Aftosa Recorrente - Doença de Behçet - Líquen Plano - Gengivite Ulcerativa Necrosante - Sialometaplasia Necrosante - Eritema Multiforme - Doença Celíaca - Doença de Crohn - Colite Ulcerativa - Carcinoma de Células Escamosas - Mucosite induzida por tratamento de Cancro Lesões Vésico-bolhosas Úlceras Orais

5. Como devemos explorar a queixa? Quais perguntas fazer?

6. O que abordar na anamnese: Tempo e evolução (local de início, direção, taxa de disseminação) Características das lesões - Distribuição - Morfologia - Formas de apresentação - Presença de secreção purulenta ou sanguinolenta, prurido ou dor Sintomas associados (Febre , dor articular, queixas abdominais, alopécia , etc.) Fatores desencadeantes Fatores de melhora e piora Uso de medicações e resposta terapêutica Uso de fármacos nos últimos 30 dias Viagens recentes Imunização Exposição à animais ou a picada Exposição à pacientes enfermos Contato com pacientes portadores de DST ( o u relações desprotegidas)

7. O que mais poderia ser questionado?

8. ID: Estado civil Profissão AP: Doenças de base Tratamentos pregressos Atopias AF: Doenças de pele, DM, Doenças autoimunes (LES), Atopias Hábitos de vida: Sono, alimentação, tabagismo, etilismo, higiene pessoal ( número de banhos por dia, produtos que usa no banho...), atividade física Antecedentes sociais: Onde vive, contactantes

9. HMA: Paciente r elata que há 7 meses apresentou prurido ocular, com aumento de secreção ao acordar . Relatou também o aparecimento de úlceras orais dolorosas em toda a região interna da boca. Há 4 meses surgiram lesões cutâneas dolorosas e pruriginosas, iniciadas em braços e tórax, e depois passaram a ser espalhadas por todo o corpo, incluindo na região genital. As mesmas se iniciaram como vesículas que se romperam e formaram crostas. Acompanhando o aparecimento dessas lesões corporais houve piora do quadro ocular com eliminação de secreção amarelada.

10. Paciente nega dores articulares, febre ou outros sintomas. Paciente teve uma internação anterior (há duas semanas) e foi submetido a tratamento com corticosteroides e AINES, apresentando pequena melhora - apenas nas lesões orais. Fez uso de Albendazol por 3 dias há uma semana e agora, está em uso de Prednisona VO e antibiótico .

11. Quais hipóteses diagnósticas podemos descartar? Podemos acrescentar alguma hipótese diagnóstica?

12. O que esperamos do exame físico? Em quais etapas devemos nos focar?

13. Exame físico: Paciente em BEG, acianótico, anictérico, afebril, boa perfusão periférica. Tegumento: Lesões cutâneas dolorosas vésicobolhosas com algumas lesões ulceradas e crostosas . Sinal de Nikolsky Positivo. Lesões periungueais com secreção ceropurulenta . Cabeça e pescoço: Lesões vésicobolhosas no tegumento da região cervical com ulcerações. Lesões crostosas em couro cabeludo com áreas de alopécia . Ausculta da carótida sem sopros. Tireoide de tamanho e consistência normal. Oroscopia : Úlceras orais em palato, mucosa jugal , língua e orofaringe . ACV: BRNF em 2 tempos S/ sopros, PA: 120x70mmHg. AR: MVF + sem RA. Abdome: plano, normotenso, sem massas palpáveis ou visceromegalias , RHA +. Peso: 89Kg Altura: 1,75m

14. Os dados nos direcionam para alguma hipótese diagnóstica?

15. Quais exames complementares devemos solicitar?

16. Exames Hemograma + plaquetas Glicemia PCR / VHS VDRL HIV FAN Exame Citológico Exame Histopatológico Imunofluorescência Immuno-blotting Imunoprecipitação ELISA

17. Resultados dos exames laboratoriais solicitados: Hemograma HB 11,3 HT 36,9 VCM 61 HCM 18 CHCM 30 % RDW 16,8 Leucograma Leucócitos 8.000 Segmentados 4.680 Eosinófilos 944 Basófilos 0 Linfócitos típicos 2024 Monócitos 352 Plaquetas 310.000 Glicemia jejum: 80 FAN reagente para núcleo, padrão nuclear pontilhado fino (1: 160) Anti HIV negativo HBSAg negativo Anti HCV negativo

18. Exame complementar: Biópsia: anatomopatológico Macroscopia : fragmento de pele medindo 1,1 x 0,7 x 0,3 cm apresentando superfície epidérmica irregular . Aos cortes, mostra-se pardoclaro e elástica . Microscopia: os cortes histológicos mostram retalho de pele apresentando lesão bolhosa caracterizada por clivagem suprabasal e espaço ampolar com acúmulo de material ceroproteico , algumas células acantolíticas isoladas e agrupadas, além de poucos leucócitos . Conclusão: os achados são sugestivos de pênfigo vulgar .

19. Diagnóstico: pênfigo vulgar

20. Revisão de Literatura

21. Lesões Elementares M áculas – L esões planas, área de alteração de cor Pápulas – Sólidas e elevadas, diâmetro < 5mm Placas – Planas e elevadas, D > 5mm Nódulos – D > 5mm, arredondados Placas Urticadas (urticária) – P ápulas ou placas de coloração rosa-claro, podem assumir configuração anular Vesículas (<5mm) e Bolhas (>5mm) – Lesões elevadas e circunscritas que contêm líquido   Pústulas – Elevadas, contêm exsudato purulento Púrpura Impalpável – Plana, decorrente de sangramento intradérmico . Podem ser Petéquias (<3mm) ou Equimoses (>3mm ) Púrpura palpável – Elevada produzida por inflamação da parede vascular com hemorragia subsequente . Úlcera – Falha da pele que se estende pelo menos até a camada superior da derme Escara – Lesão necrótica coberta por uma crosta negra - Alterações da cor - Formações Sólidas - Coleções Líquidas - Alterassões da Espessura - Perdas Teciduais Tipos :

22. CONFIGURAÇÃO : Anular Arcada Cicinada Corimbiforme Discóide Figurada Geográfica Girata Gotada Irida Lenticular Linear Miliar Numular Pontuada Serpiginosa Zosteriforme DISPOSIÇÃO DISTRIBUIÇÃO : Localizadas Generalizadas Universais Lesões Elementares Localização Histológica : - intra-epidérmica - subcórnea - suprabasal - subepidérmica

23. Lesões Vésico-bolhosas Tempo e evolução (local de início, direção, taxa de disseminação) Características das lesões - Distribuição - Morfologia - Formas de apresentação - Presença de secreção purulenta ou sanguinolenta, prurido ou dor Sintomas associados (Febre, dor articular, queixas abdominais, alopécia , etc.) Fatores desencadeantes Fatores de melhora e piora Uso de medicações e resposta terapêutica Uso de fármacos nos últimos 30 dias Viagens recentes Imunização Exposição à animais ou a picada. Exposição à pacientes enfermos Contato com pacientes portadores de DST (ou relações desprotegidas) Perguntar : Inspeção: T egumento , cabelos , unhas e mucosas. Palpação : L esões sólidas, alteração de espessura, umidade, volume ou consistência da pele Digitopressão ou Vitropressão: Distinguir o eritema da púrpura ou de outras manchas vermelhas Compressão : Avaliar edemas, a compressão linear avalia se há dermografismo OLHAR: - Forma - Borda - Cor - Localização - Distribuição - Tamanho - Superfície Exame Físico:

24. Queimadura química ou física Ação de toxina Infecção bacteriana - Impetigo bolhoso , - Síndrome da Pele Escaldada - Erisipela bolhosa Infecção viral - Herpes simples, - Herpes zoster, - Doença Máos -Pés-Boca ( Coxsackie ) Causas autoimunes - Dermatite herpetiforme , - Pênfigos , - Epidermólise bolhosa adquirida, - Dermatose por IgA linear Genodermatoses Bolhosas - Pênfigo familiar benigno (doença deHaylei Haylei ), - Incontinência Pigmentar em estágio vesiculoso , - Epidermólises bolhosas - Eritrodermia Ictiosiforme Congênita e Ictose Bolha de siemens - Lúpus eritematoso bolhoso Reações Medicamentosas - Eritema Pigmentar Fixo - Eritema Polimorfo bolhoso - Síndrome de Stevens-Johnson - Necrólise Epidérmica Tóxica (Síndrome de Lyell )   Alterações Metabólicas - Diabetes - Porfirias Lesões Vésico-bolhosas

25. Lesões Ulcerosas na Mucosa Oral - Perda de continuidade do epitélio oral PERGUNTAR : Fatores iniciantes, Fatores de agravamento, Fatores de alívio, Frequência das lesões, H istória clínica completa e precisa

26. Traumatismo Estomatite Aftosa Recorrente Herpes Simples Infecção por HIV Gengivite Ulcerativa Necrosante Sialometaplasia Necrosante Sífilis Doença de Behçet Pênfigo Eritema Multiforme Líquen Plano Lúpus Eritematoso Doença Celíaca Doença de Crohn Colite Ulcerativa Carcinoma de Células Escamosas Mucosite induzida por tratamento de Cancro Ulceração provocada por fármacos Lesões Ulcerosas na Mucosa Oral

27. Exame Citológico Exame Bacteriológico Exames Parasitológicos Exame M icológico D ireto e Cultura para F ungos Exame Histopatológico Testes M ucocutâneos Exames Sorológicos EXAMES

28. Pênfigo Etiopatogenia: Acantólise P. Foliáceo -Clivagem intradérmica alta, subcórnea ou granulosa P. Vulgar - clivagem baixa, suprabasal Definição: Grupo de doenças com comprometimento cutâneo e, algumas vezes, mucoso, que tem como características bolhas intraepidérmicas. IgG > Desmogleína dos Desmossomos > Perda de coesão dos queratinócitos > Vesículas e Bolhas

29. Envolvimento de: - Fatores genéticos - Fatores estressantes e ambientais - Picada de insetos - Infecção viral - Intoxicação com o meio ambiente - Neoplasias - Contato com substâncias Pênfigo Etiologia :

30. Principais Tipos: Pênfigo Foliáceo ( PF) Pênfigo Vulgar (PV) Pênfigo D esencadeado por D rogas Pênfigo H erpetiforme Pênfigo Paraneoplásico Pênfigo por IgA Pênfigo

31. Sinal de Nikolsky Deslizamento da pele aparentemente normal próxima da área comprometida, quando se faz uma fricção Indica acantólise Não é patognomônico Pênfigo Causas comuns: - Doença auto-imune (pênfigo vulgar) - Infecção bacteriana (síndrome da pele escaldada) - Reação a drogas tóxicas (necrólise epidérmica tóxica)

32. Forma mais Grave Inicio: Lesões ulceradas em mucosas, podendo permanecer nestas áreas por vários mêses antes de aparecer lesões na pele F orma comum: com bolhas Forma vegetante: com lesões vegetantes localizadas Surge em qualquer idade – mais comum entre a 4 a e 6 a décadas de vida Distribuição universal (Judeus) Recém-nascidos de mães acometidas > forma transitória da doença Pênfigo Vulgar Patogenia : IgG1 e IgG4 ( patogênicos da classe IgG4) Desmogleína-3 (pênfigo vulgar mucoso) Desmogleína-3 + Desmogleína 1 (pênfigo vulgar mucocutâneo )

33. Manifestações Clínicas : Lesões nas mucosas orais (mucosa jugal, palato e gengivas) Gengivite descamativa > Disfagia Acometimento de outras mucosas (conjuntival, nasal, faríngea, laríngea, esofagiana, vaginal, cervical, uretral, anal) Bolhas flácidas que se rompem formando erosões dolorosas que sangram facilmente F orma mucocutânea: - Bolhas flácidas sobre pele normal ou eritematosa - Bolhas formam áreas erodidas , úmidas, sangrantes , algumas recobertas por crostas hemáticas, confluentes, dolorosas e SEM tendência à cicatrização. - Nikolsky + - Infecção bacteriana secundária > sepse ou choque séptico - Desnutrição , caquexia - Acometimento do estado geral Pênfigo Vulgar

34. Pênfigo Vulgar

35. Diagnóstico História + Exame Físico Exame C itológico Exame H istopatológico Imunofluorescência Immuno-blotting Imunoprecipitação ELISA Pênfigo Vulgar Antígenos detectados: Pênfigo vulgar mucoso: Dsg-3 de 130kD Pênfigo vulgar mucocutâneo: Dsg-1 e Dsg-3 (160kD e 130kD)

36. Principais Diagnósticos Diferenciais : - Processos alérgicos a medicamentos - Úlceras traumáticas - Sialometaplasia - Síndrome de Behçet - Herpes simples - Penfigoide bolhoso - Penfigoide benigno das mucosas - Líquen plano bolhoso Pênfigo Vulgar

37. Tratamento Corticoterapia sistêmica - Prednisona 1 a 2 mg/Kg/dia de acordo com a gravidade. Não havendo melhora depois de 7 a 10 dias: associar a uma medicação imunossupressora (Azatioprina, micofenolato mofetil, ciclofosfamida) Doentes sem melhora significativa: pulsoterapia com ciclofosfamida EV Imunoglobulina venosa Plasmaferese (p/ diminuição de anticorpos circulantes) Sulfona (quadros leves ou lesões mucosas resistentes, adjuvante à corticoterapia sitêmica) Dose de prednisona mantida até cicatrização e depois reduzida lentamente. Tratamento de infecções /estrongiloidíase... Pênfigo Vulgar

38. Referências SAMPAIO, S. A. P.; RIVITTI, E. A. Dermatologia . São Paulo: Artes Médicas 3. ed., 2007 PORTO, C. C. Semiologia Médica . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 5. ed. 2005 LOPEZ, M. Semiologia Médica : As Bases do Diagnóstico Clínico. Rio de Janeiro: Revinter , 5 ed. 2004 CARLI, J. P. D. et al. Revisão de Literatura : Pênfigo e Suas V ariações . Odonto . Pênfigo. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Disponível em: <http ://www.sbd.org.br/doencas/penfigo /> Acesso em: 20/11/2015