PARTO POR CESAREA AIS.pppppppppppppppptx

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1. PARTO POR CESÁREA Hospital Regional Dr. Manuel Cárdenas de la Vega DRA. GARCIA SOTO AISLYNN GUADALUPE Residente de segundo año de Ginecología y Obstetricia

2. Cesárea , a la intervención quirúrgica que tiene por objeto, extraer el feto, vivo o muerto, de 22 semanas cumplidas o más , así como la placenta y sus anexos, a través de una incisión en la pared abdominal y uterina (NOM 007) Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en el abdomen y en el útero . (Vergara S.G, 2009) (GPC 2014) DEFINICIÓN

3. DEFINICIÓN TECNICA INDICACIONES TIPOS HISTORIA CONTENIDO INCIDENCIA 03 02 01 04 05 06

4. TIPOS 02

5. TIPOS DE CESAREA ELECTIVA Intervención programada que se realiza antes del inicio del parto en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. EN CURSO DE PARTO Se realiza durante el curso del parto, por indicación materna, fetal o mixta. Se incluyen: desproporción pélvico-fetal, fracaso de inducción, distocia de dilatación o de descenso y parto estacionado. URGENTE Como consecuencia de una patología de la madre o del feto, en la que se sospecha compromiso del bienestar fetal Puede ser anteparto o intraparto y se recomienda la finalización del embarazo de forma rápida. El tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no debe superar los 30 minutos. EMERGENTE Situaciones en las que exista un riesgo vital para la madre y/o el feto: rotura uterina, prolapso de cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta , placenta previa con hemorragia que comprometa el estado hemodinámico de la paciente y embolia del líquido amniótico. La extracción fetal se tendrá que realizar en <15min.

6. HISTORIA 03

7. Las cesáreas post mortem eran ya conocidas y practicadas en la antigua Roma; una mujer que muriese durante el embarazo tardío debía ser sometida a esta intervención con la finalidad de intentar salvar al bebé. El primer dato que se tiene de una mujer que sobrevivió a una cesárea fue en Suiza en el año 1500. - Se cree que Jacob Nufer , un castrador de cerdos le hizo esta operación a su esposa tras un TDPP Reducción de la mortalidad: Acogida de los principios de la asepsia Introducción de la sutura uterina por Max Sänger en 1882 Avances en la anestesia Transfusión de sangre Antibióticos HISTORIA

8. Julio César habría nacido por cesárea; sin embargo, la historia relata que su madre estaba viva cuando fue emperador, lo que hace esta versión improbable Se argumenta que el verbo latino “ caedare ” – que significa cortar- simplemente se haya adaptado al nacimiento de un niño mediante un “corte” HISTORIA

9. INCIDENCIA 04

10. 2024 277, 426 que correspondieron a 20.0 % de los procedimientos médicos quirúrgicos, 2022 294 623  cesáreas 21.7 % de los procedimientos médicos quirúrgicos . 2021 Tasa de cesáreas alcanzo 46% ESTADÍSTICA: MEXICO

11. Organización Mundial de la Salud: Tasa de cesáreas mundialmente : 21% Para el 2030 se espera que continúe en ascenso hasta un 29% ESTADÍSTICA:

12. ESTADÍSTICA: En 1985, la OMS considero que la tasa ideal de cesáreas debe estar entre el 10 y 15% La determinación de la tasa de cesáreas en una institución o región es insuficiente para comprender la tendencia de prácticas, indicaciones y situaciones obstétricas en cada caso. El índice de Robson: Ofrece ventajas para identificar poblaciones con ciertas características que las hace más o menos propensas a tener una intervención quirúrgica.

13. Esta tabla describe los grupos Índice de Robson, presenta características clínicas evidentes para determinar poblaciones que deberían resolverse por parto vs cesárea

14. INDICACIONES 05

15. INDICACIONES DE CESÁREA: Barcelona Clínic : Indicaciones de cesárea electiva Indicaciones de cesárea en curso de parto o de recurso Indicaciones de cesárea urgente / emergente Causas maternas Causas fetales Causas mixtas

16. INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA: Presentación de nalgas , transversa u oblicua : Ofrecer posibilidad de versión cefálica externa a las 36-38, México no se práctica … No se recomienda en px con cesárea previa Macrosomía fetal: Peso fetal >4000 grs Cesárea iterativa : >2 cesáreas previas Riesgo de rotura uterina del 1.4%

17. Antecedente de rotura uterina : Riesgo de recurrencia del 6-40% Considerar la realización a las 38 SDG Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía transversa ampliada en “T”: Riesgo de ruptura del 1.6% y 6% respectivamente Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con entrada a cavidad : Miomectomía INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA:

18. Placenta previa: Px asintomáticas : 37-38 SDG Px con al menos un episodio de hemorragia durante la gestación : 36-37 SDG Vasa previa: Casos en los que persiste las sospecha a las 34 SDG, programar entre las 35 y 37 SDG Infecciones maternas : Condilomas acuminados que afecten extensamente el canal de parto Pacientes VIH+ Lesiones activas de herpes genital INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA:

19. Patología médica materna : Cardiopatía severa Riesgo de AVC Prematuridad , gestación múltiple Cesárea anterior y deseo materno de nueva cesárea : Se individualizará cada caso Dar información correspondiente a la paciente Cesárea a demanda : Paciente solicita la realización de cesárea electiva sin intento de parto vaginal Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación para disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria fetal. INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA:

20. INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO O DE RECURSO: La indicación debe constar claramente en la historia clínica obstétrica Suele ser por distocia de progresión del parto o dilatación que se puede producir en diferentes fases del parto : Trastornos de la fase latente : Dilatación < 4cm Fracaso de inducción : Se considerará cuando tras 12 +/-3 horas de inducción con Oxitocina IV y no se hayan alcanzado condiciones establecidas de trabajo de parto ( dilatación > 4cm).

21. Trastornos de la dilatación : Dilataciones entre >4cm ( fase activa del parto ) Parto estacionado : Se considera una vez iniciada la fase activa del trabajo departo con dinámica uterina adecuada presente , sin condiciones obstétricas después de 4 hrs en nulíparas y 3 hrs en multíparas Trastorno del periodo expulsivo : Una vez alcanzada la dilatación completa Desproporción pélvico fetal: En situación de dilatación completa , dinámica activa de parto y pujos activos , el punto guía de la presentación no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo Sin analgesia epidural: 2 hrs en multíparas y 3 hrs en primíparas Con analgesia epidural: 3 hrs en multíparas y 4 hrs en primíparas INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO O DE RECURSO:

22. INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE/EMERGENTE: Indicaciones más frecuentes son: Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Prolapso de cordón Sospecha de ruptura uterina Inestabilidad hemodinámica materna

23. INDICACIÓN DE CESÁREA EN SITUACIONES ESPECIALES: Cesárea anterior y período entre cesárea y parto < 18 meses Cesárea iterativa >2 cesáreas anteriores

24. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA Proporcionar información durante el control prenatal que incluya indicaciones de parto y cesárea, implicaciones de procedimientos, riesgos y beneficios asociados e implicaciones para futuros embarazos y nacimientos. ngresar a la paciente en fase activa de TDP y no realizar inducciones innecesarias del trabajo de parto En caso de programar una cesárea, pedir una segunda opinión http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_EyR.pdf

25. No hay contraindicación con antecedente de cesárea previa tipo Kerr Se sugiere no utilizar la talla materna ni la fetal como predictores para la falla del progreso de trabajo de parto Se sugiere utilizar partogramas con una línea de acción de 4 horas para monitorear el progreso del TDP en mujeres con antecedente de cesárea previa. Se debe registrar en el expediente clínico el tipo de incisión de la cesárea previa en toda mujer que se planea el parto Debe existir equipo médico disponible durante el TDP activo http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_EyR.pdf PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO

26. Se debe contraindicar el parto después de la cesárea en los siguientes casos: Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa transfúndica Ruptura uterina previa Complicación médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido a falta de cirujano, anestesiólogo o quirófano Antecedente de dos o más cesáreas previas http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_EyR.pdf PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO

27. El éxito de parto después de cesárea varía de 60 a 80% y los beneficios del parto después de cesárea son: Menor estancia hospitalaria Menor sangrado Menor probabilidad de infección Menos eventos trombo- embólicos PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_EyR.pdf

28. Consideraciones preoperatorias Administración de antibiótico profiláctico previo a la incisión en piel se asocia a disminución de infecciones de sitio quirúrgico Existe reducción del 60-70%de endometritis y 30-65% de la infección de herida quirúrgica Administrar anti ácido Colocar en decúbito dorsal con ligera inclinación a la izquierda Preerible cortar vello a rasurarlo Colocar sonda vesical para vaciado de la vejiga y alejarla del sitio de la histerotom ía Asepsia y antisepsia con clorhexidina o yodopovidona (aseo vaginal) http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_EyR.pdf

29. Anatom ía

30. Anatom ía

31. A C B E F G Sospecha de neoplasia Aconsejar sobre el beneficio de la incisión Habilidad medica Elección de la incisión Razón de la cirugía Exposición adecuada Enfermedades asociadas de la paciente D H Sospecha de enfermedad abdominal alta No realizar solamente por estética

32. Incisión cutánea Incisiones transversales (las más utilizadas) : Tipo Pfannestiel Tipo Joel-Cohen Seiler CM, Deckert A, Diener MK, et al. Midline versus transverse incision in major abdominal surgery: a randomized, double-blind equivalence trial (POVATI: ISRCTN60734227). Ann Surg 2009; 249:913. Tipos de incisión en piel

33. Ventajas: Menos dolor postoperatorio Mayor resistencia de la herida Mejor apariencia estética Desventajas: Exposición limitada del campo operatorio Aumento del tiempo quirúrgico Mas hematomas Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD004453. Ligeramente curvada, 2 a 3 cm por encima de la sínfisis del pubis Se disecciona la fascia en la línea media, esta contiene 2 capas visibles, y se extiende lateral Pueden encontrarse los vasos epigástricos inferiores fuera del borde lateral del recto del abdomen debajo de la aponeurosis Incisión Pfannestiel

34. Insición Joel-Cohen Recta, 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores Ligeramente más cefálica que la Pfannestiel Se ha observado mejores ventajas en comparación con pfannestiel (tasas más bajas de fiebre, dolor postoperatorio y uso de analgesia; menor pérdida de sangre, menor tiempo de cirugía y estadía en el hospital) Saad AF, Rahman M, Costantine MM, Saade GR. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:684.e1.

35. Incisión de Maylard Permite mayor exposición que la Pfannestiel Se realza 5 cm arriba del borde superior del pubis, el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis se inciden siguiendo la misma línea de corte Posteriormente el recto anterior disecado se incide transversalmente El peritoneo y la fascia transversal se abren en la línea media, extendiendo lateralmente la incisión con tijeras En este tipo de incisión el peritoneo debe cerrarse para mantener la parte terminal que se ha cortado del músculo recto fuera de la cavidad peritoneal Saad AF, Rahman M, Costantine MM, Saade GR. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:684.e1.

36. Media infraumbilical: Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html Permite una apertura rápida, es poco sangrante y un excelente campo quirúrgico. Se prefiere cuando está planificada una potencial ampliación de la laparotomía hacia la porción superior del abdomen, cuando existe cicatriz de laparotomía media infraumbilical previa y se puede considerar en algunas situaciones de urgencia.

37. Incisión a tejido celular subcutáneo L a apertura del tejido subcutáneo se realizará mediante disección roma (se asocia a menor tiempo operatorio y menor posibilidad de dañar vasos). El tejido celular subcutáneo se incide de forma ligeramente oblicua hacia arriba para acceder perpendicularmente a la aponeurosis. Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html

38. Una vez que se incide la fascia, el borde inferior fascial se agarra con pinzas Kocher y se eleva por un asistente, mientras se separa la vaina fascial desde el recto abdominal subyacente Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, et al. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:294. Sección de la aponeurosis lateralmente Se libera aponeurosis en sentido cefálico Aponeurosis:

39. La unión medial en la línea alba entre la aponeurosis y el músculo se secciona a continuación progresivamente hacia arriba con el bisturí eléctrico o con las tijeras. Técnicas quirúrgicas de la cesárea, 2019, Elsevier: G. Kayem, C. Raiffort

40. M úsculo Los músculos rectos y piramidales se separan en la línea media primero por encima y al instante por debajo por una profunda disección para exponer la fascia transversal y el peritoneo Saad AF, Rahman M, Costantine MM, Saade GR. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:684.e1.

41. Peritoneo La abertura del peritoneo parietal se realiza lo más arriba posible después de sujetarlo con dos pinzas planas, de realizar un pliegue transversal y de verificar con el dedo que la vejiga o las asas digestivas no se encuentran en el pliegue. Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

42. Peritoneo A continuación, se efectúa una incisión prudente del peritoneo con tijeras. Se amplía hacia arriba hasta el límite del despegamiento musculo-aponeurótico y hacia abajo hasta a 1 cm de la vejiga. Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

43. Se identifica el segmento uterino (menor grosor y adherencia laxa al peritoneo visceral). Se realiza tracci ón con pinzas y posteriormente disección roma o con tijeras Saad AF, Rahman M, Costantine MM, Saade GR. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:684.e1.

44. Se modificará la posición de la valva suprapúbica de manera que proteja la vejiga antes de la entrada en el útero para evitar una posible lesión durante la extracción fetal. Técnicas quirúrgicas de la cesárea, 2019, Elsevier: G. Kayem, C. Raiffort

45. El tipo de cesárea toma su nombre de acuerdo al tipo de incisión que se realiza en el útero; las más practicadas son: Cesárea corporal o clásica Cesárea segmentaria o transversal ( Kerr ) Cesárea segmento-corporal (Beck) Incisiones en el útero Elección de la incisión: suele ser transversal, pero puede ser vertical; la consideración principal es que la incisión debe ser lo suficientemente grande para permitir el parto atraumático del feto. Antes de realizar la incisión, el cirujano debe conocer la ubicación general de la placenta y la posición fetal. Si el trabajo de parto se ha prolongado, evitar hacer la incisión demasiado hacia abajo; puede cortar cérvix o vagina. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004732.

46. VENTAJAS Menor pérdida de sangre Menor necesidad de disección de vejiga Reaproximación mas fácil Menor riesgo de rotura en embarazos posteriores DESVENTAJAS No es posible extensión lateral sin riesgo de laceración de vasos A menudo requiere extensión en “J” o “T” invertida HISTEROTOMÍA Transversal tipo Monro Kerr o Kerr

47. Incisión vertical baja: Se realiza a nivel del segmento uterino. La mayor desventaja es la posibilidad de extensión cefálica hacia el fondo uterino o caudalmente hacia la vejiga, cérvix o vagina. Incisión vertical clásica: Se realiza a nivel del cuerpo uterino o fundo uterino. Se asocia con mayor frecuencia de ruptura uterina (4 a 9%) comparado con la incisión vertical baja (1 a 7%) y transversa baja (0.2 a 1.5%). También se asocia con mayor tasa de morbilidad materna: mayor riesgo de sangrado e infección. HISTEROTOMÍA Incisiones verticales bajas o clásicas ( Kronig , De Lee o Cornell) y la vertical clásica Hospital Sant Joan de Déu . (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

48. INDICACIONES Segmento uterino inferior poco desarrollado cuando se prevé manipulación intrauterina superior a la normal (ej. presentación de nalgas prematura (26sdg) o transverso dorso inferior ) Patología del segmento uterino inferior (ej. leiomioma grande, placenta previa anterior o acreta) Vejiga densamente adherente Parto Cesárea perimortem . Parto de un feto muy grande Incisi ón uterina vertical Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004732. NOTA: En el caso de realizar una incisión clásica, debe ser referenciado claramente en la historia clínica, en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones respecto a las gestaciones posteriores (cesárea electiva, incremento del riesgo de rotura).

49. Riesgo de ruptura uterina: Clásica: 4-9 % Beck: 1-7 % Kerr: 0.2–1.5 % Desventajas : Apertura y cierre más difícil Mayor hemorragia Adherencias Histerorrafia menos resistente Patterson LS, O'Connell CM, Baskett TF. Maternal and perinatal morbidity associated with classic and inverted T cesarean incisions . Obstet Gynecol 2002; 100:633. Incisi ón uterina vertical

50. Pequeña incisión, se eleva y adelgaza cuidadosamente el miometrio Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004732. Se entra en cavidad uterina con el dedo índice de la mano dominante de forma roma Se puede extender la incisi ón en sentido lateral y hacia arriba con tijeras oblicuas Histerotomía

51. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004732. Histerotomía

52. Extracción fetal: Se colocan los dedos del obstetra alrededor de la curvatura de la cabeza para hacer palanca, levantar sin flexionar demasiado la muñeca No usar el segmento uterino inferior como punto de apoyo Con los dedos y la palma la cabeza se eleva y flexiona suavemente para llevar el occipucio a la histerotomía abierta El feto se extrae con suavidad con una ligera presión en el fondo uterino. Los hombros se extraen con una tracción suave para guiar uno y luego el otro Pinzamiento retardado del cordón . Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section . Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004732.

53. Alumbramiento Puede realizarse por dos procedimientos: Extracción manual. Expulsión espontánea (recomendada) Up to date. Cesarean delivery : Technique Author : Vincenzo Berghella , MD. Dic 20, 2016 Tracción suave del cordón y uso de oxitocina para mejorar y permitis expulsión espontánea de la placenta Una vez alumbrado, se identifican y pinzn los bordes de la histerotom ía

54. Gasa montada se trata de una costumbre obstétrica que se cree aminora la tasa de infección al disminuir la tasa de retención de productos de la concepción. Una vez extraída la placenta, se realiza una revisión manual de la cavidad endouterina con una gasa desplegada, con el fin de reducir el riesgo de retención de membranas o placenta y favorecer la contracción uterina, (sacar membranas en avulsión, sebo del feto y coágulos). Revisión y limpieza de la cavidad uterina No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatación cervical después del alumbramiento en casos de cesárea programada, por lo que no se realizará sistemáticamente.

55. Puede realizarse: Sutura continua o con puntos sueltos En una o dos capas. Si se realiza en dos capas, la segunda invagina a la primera. La sutura no debe incluir la mucosa uterina Se realiza con crómico 1-0 //poliglactina-910 sintética de absorción retardada (Vicryl). La distancia entre los puntos será de 1 cm y deben estar alejados del borde para conseguir hemostasia. El cierre en una sola capa, disminuye el tiempo quirúrgico, pero a largo plazo tiene un riesgo potencial de rotura uterina en el próximo embarazo Histerorrafia

56. Previo al cierre abdominal, se verifica la hemostasia de la histerorrafia, limpieza de correderas y se realizan los conteos correctos de instrumentos y esponjas.

57. Cierre de la pared abdominal Peritoneo Tradicionalmente, el peritoneo se aproxima con una línea de sutura continua de catgut crómico 2-0. Múltiples pruebas aleatorias sugieren que la omisión de este paso no causa complicaciones posoperatorias Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

58. Cierre de la pared abdominal Aproximación de rectos abdominales Con una diástasis significativa, los músculos rectos pueden ser aproximados con puntos simples de sutura catgut. Algunas literaturas no recomiendan este procedimiento, ya que aumenta el dolor postoperatorio. Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

59. Cierre de la pared abdominal Aponeurosis Se realizará una sutura continua con sutura reabsorbible triangular sintética multifilamentosa trenzada del número 1. Con una separación entre puntos de 1cm y abordando 0.5 cm de tejido de cada lado. No se recomienda cruzar los puntos en la sutura continua de la fascia ya que aumenta la isquemia del tejido sin proporcionar beneficios a corto o largo plazo. Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

60. Cierre la aponeurosis

61. Con frecuencia no necesita ser cerrado si tiene menos de 2 cm de espesor Sin embargo con capas mas gruesas, se recomienda cierre para minimizar la formación de seroma y hematoma, que puede llevar a la infección de la herida y/o disrupción. Sutura intradérmica La piel se cierra con una puntada subcuticular continua de hilo de sutura de absorción retardada 4-0 Pergialiotis V, Prodromidou A, Perrea DN, Doumouchtsis SK. The impact of subcutaneous tissue suturing at caesarean section on wound complications : a meta- analysis . BJOG 2017; 124:1018. Cierre de la pared abdominal Tejido subcutáneo

62. Cierre de la pared abdominal Piel El cierre de la piel con sutura intradérmica presenta menor riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica, por lo que será la técnica de elección. Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

63. Se realizará un apósito no compresivo que se mantendrá durante 24 horas si no incidencias. Su uso ha demostrado la disminución de la incidencia de infección de la herida quirúrgica, sin otros beneficios añadidos. Apósito de la herida quirúrgica Hospital Sant Joan de Déu. (2022). Protocolo: Cesárea. 2020, de Clinic Barcelona. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.html C

64. Please keep this slide for attribution GRACIAS

65. https://ensanut.insp.mx/encuestas/ensanut2012/doctos/analiticos/Cesareas.pdf http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/048_GPC_Cesarea/IMSS_048_08_EyR.pdf Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section . Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004732. Pergialiotis V, Prodromidou A, Perrea DN, Doumouchtsis SK. The impact of subcutaneous tissue suturing at caesarean section on wound complications : a meta- analysis . BJOG 2017; 124:1018. H.A. Hirsch, O. Kaser , F.A. Ikle ;Atlas de cirugia ginecologica , Operación cesarea y cesarea histerectomiacapitulo 10:153 Editorial marban (2003) Declaración de la OMS sobre la tasa de cesárea https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/161444/WHO_RHR_15.02_spa.pdf?sequence=1 GPC: Guía de Referencia Rápida; Reducción en la frecuencia de operación cesárea Cesárea Segura; Lineamiento Técnico 2014. GOB. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Protocolo cesárea BIBLIOGRAFIA

66. THE FIRST C-SECTION Mercury is the closest planet to the Sun and the smallest one. This planet's name has nothing to do with the liquid metal, since Mercury was named after the Roman messenger god Despite being closer to the Sun than Venus, its temperatures aren't as terribly hot as that planet's. Its surface is quite similar to that of Earth's Moon, which means there are a lot of craters and plains Speaking of craters, many of them were named after artists or authors who made significant contributions to their respective fields. Mercury takes a little more than 58 days to complete its rotation, so try to imagine how long days must be there! Since the temperatures are so extreme, albeit not as extreme as on Venus, and the solar radiation is so high, Mercury has been deemed to be non-habitable for humans

67. AWESOME WORDS

68. —SOMEONE FAMOUS “This is a quote. Words full of wisdom that someone important said and can inspire anyone who reads them”

69. A PICTURE IS WORTH A THOUSANDS WORDS

70. A PICTURE REINFORCES THE CONCEPT Images reveal large amounts of data, so remember: use an image instead of a long text. Your audience will appreciate it

71. 25% 80% PERCENTAGE OF C-SECTIONS MERCURY It’s the closest planet to the Sun VENUS Venus has a beautiful name 50% SATURN Saturn is a gas giant planet 65% MARS Despite being red, Mars is cold

72. You can replace the image on the screen with your own work. Just right-click on it and select “Replace image” ASSISTED PROCEDURE

73. You can replace the image on the screen with your own work. Just right-click on it and select “Replace image” CHECK IT ONLINE

74. You can replace the image on the screen with your own work. Just right-click on it and select “Replace image” MEDICAL RECORD

75. MARS Despite being red, Mars is a cold place NEPTUNE It’s the farthest planet from the Sun JUPITER Jupiter is a gas giant and the biggest planet BIRTHS AROUND THE WORLD

76. VENUS Venus has a beautiful name MERCURY Mercury is the smallest planet MARS Mars is a very cold place NEPTUNE It’s the farthest from the Sun 0-6 7-12 13-24 END HEALING TIMELINE

77. TREATMENT OF THE BODY MERCURY Mercury is the smallest planet MARS Mars is actually a cold place JUPITER Jupiter is the biggest planet NEPTUNE Neptune is very far away from us

78. NORMAL BIRTH C. SECTION What is it about? Mars Venus The term means... Despite being red, Mars is actually a very cold place Venus is the second planet from the Sun More about this It's full of iron oxide dust, which gives the planet its reddish cast It’s terribly hot, even hotter than Mercury, and its atmosphere is poisonous NORMAL BIRTH VS C. SECTION

79. IMPORTANT NUMBERS Follow the link in the graph to modify its data and then paste the new one here. For more info, click here MERCURY Mercury is the smallest planet 24 MARS Mars is actually a very cold place 48 JUPITER Jupiter is the biggest planet 65 NEPTUNE Neptune is very far away from us 85

80. VENUS Venus has a beautiful name MERCURY Mercury is the smallest planet MARS Mars is a very cold place NEPTUNE Neptune is very far away from us 01 02 03 05 04 JUPITER Jupiter is the biggest planet DOCTOR'S STEP BY STEP

81. JANUARY 14TH IS... M T W T F S S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 MARS Despite being red, Mars is a cold place NEPTUNE Neptune is very far away from us JUPITER Jupiter is a gas giant and the biggest planet

82. Follow the link in the graph to modify its data and then paste the new one here. For more info, click here EARTH Earth is the planet with life 40% JUPITER Jupiter is the biggest planet 60% NEPTUNE Neptune is far away from us 1/4 SURGERY RISK FACTORS

83. ABOUT THE C-SECTION PRE-OPERATIVE VENUS SATURN JUPITER MARS Venus is a very hot place Mars is a very cold place Saturn is a gas giant with rings Jupiter is the biggest planet A B

84. 01 FIRST WEEK Symptoms Mercury is the closest planet to the Sun 02 SECOND WEEK Symptoms Despite being red, Mars is a cold place, not hot 03 THIRD WEEK Symptoms Neptune is the farthest planet from the Sun POST CESAREAN CARE

85. DR. MELISSA Here you can talk a bit about this person Here you can talk a bit about this person DR. OLÍVIA OUR TEAM

86. This can be the part of the presentation where you can introduce yourself, write your email… WHOA!

87. ALTERNATIVE RESOURCES Here’s an assortment of alternatives resources within the same style of this template Hand drawn flat cesarean section I Hand drawn flat cesarean section II Hand drawn cesarean section

88. Instructions for use If you have a free account, in order to use this template, you must credit Slidesgo by keeping the Thanks slide. Please refer to the next slide to read the instructions for premium users. As a Free user, you are allowed to: Modify this template. Use it for both personal and commercial projects. You are not allowed to: Sublicense, sell or rent any of Slidesgo Content (or a modified version of Slidesgo Content). Distribute Slidesgo Content unless it has been expressly authorized by Slidesgo. Include Slidesgo Content in an online or offline database or file. Offer Slidesgo templates (or modified versions of Slidesgo templates) for download. Acquire the copyright of Slidesgo Content. For more information about editing slides, please read our FAQs or visit our blog: https://slidesgo.com/faqs and https://slidesgo.com/slidesgo-school

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90. This presentation has been made using the following fonts: Anybody Normal ( https://fonts.google.com/specimen/Anybody ) Anybody Black ( https://fonts.google.com/specimen/Anybody ) Fonts & colors used #572c54 #e4e2f3 #cdd6ed #7b4982 #ff91b2 #d27659 #ae5f45 #ffb5a1 #ffbbd7 #ff9873

91. Create your Story with our illustrated concepts. Choose the style you like the most, edit its colors, pick the background and layers you want to show and bring them to life with the animator panel! It will boost your presentation. Check out h ow it works . Storyset Pana Amico Bro Rafiki Cuate

92. You can easily resize these resources without losing quality. To change the color , just ungroup the resource and click on the object you want to change. Then, click on the paint bucket and select the color you want. Group the resource again when you’re done. You can also look for more infographics on Slidesgo. Use our editable graphic resources...

93. JANUARY FEBRUARY MARCH APRIL MAY JUNE PHASE 1 PHASE 2 Task 1 Task 2 Task 1 Task 2 JANUARY FEBRUARY MARCH APRIL PHASE 1 Task 1 Task 2

94. You can resize these icons without losing quality. You can change the stroke and fill color ; just select the icon and click on the paint bucket/pen . In Google Slides, you can also use Flaticon’s extension , allowing you to customize and add even more icons. ...and our sets of editable icons

95. Educational Icons Medical Icons

96. Business Icons Teamwork Icons

97. Help & Support Icons Avatar Icons

98. Creative Process Icons Performing Arts Icons

99. Nature Icons

100. SEO & Marketing Icons