PAS US Predictors For Mapping Widya.pptx

how to diagnosed, mapping vascular and invasion of chorion

1. U ltrasound D escriptors of A bnormally I nvasive P lacenta (AIP ) Widyastuti NPM 2106766495 Program Pendidikan Dokter Spesialis – 2 Obstetri & Ginekologi Peminatan Kedokteran Fetomaternal FKUI

2. Sumber Collins SL, Ashcroft A, Braun T, Calda P, Langhoff-Roos J, Morel O, et al. Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP). Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Mar 1;47(3):271–5.

3. Placental Mapping of PAS Satgas Plasenta Akreta

4. Definitions 2D Grayscale

5. Loss of clear zone (a) dan temuan normal sebagai pembanding pada USG gray scale . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

6. Lakuna plasenta abnormal (a, b) dan temuan normal sebagai pembanding (c, d) pada USG gray scale PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

7. Gambar 3. Interupsi dinding buli (a, b) dan temuan normal sebagai pembanding pada USG gray scale. PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

8. Gambar 4. Penipisan miometrium (a, b) dan temuan normal (c) sebagai pembanding pada USG gray scale. PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

9. Gambar 5. Penonjolan plasenta ( placental bulge ) (a) dan temuan normal (b) sebagai pembanding pada USG gray scale (22). PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

10. Gambar 6. Massa eksofitik fokal (a) dan temuan normal (b) sebagai pembanding pada USG gray scale . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

11. Definitions: 2D Color Doppler

12. Gambar 7. Hipervaskularitas uterovesika (a) dan temuan normal (b) sebagai pembanding pada pencitraan Doppler warna . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

13. Gambar 8. Hipervaskularitas subplasenta (a) dan temuan normal (b) sebagai pembanding pada pencitraan Doppler warna . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

14. Gambar 9. Pembuluh darah penghubung pada pencitraan Doppler warna. PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Gambar 10. Pembuluh darah penyuplai lakuna plasenta pada pencitraan Doppler warna

15. Definitions: 3D US ± Power Doppler

16. Gambar 11. Hipervaskularitas intraplasenta pada pencitraan 3D power Doppler. PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

17. Nilai tiap parameter pada Placenta Accreta Index (PAI). PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Parameter* Nilai ≥2 persalinan sesar 3,0 Lakuna   Grade 3 3,5 Grade 2 1,0 Ketebalan miometrium terkecil sagital   ≤1 mm 1,0 <1 tetapi ≥3 mm 0,5 >3 tetapi ≤5 mm 0,25 Plasenta previa anterior 1,0 Pembuluh darah penghubung (bridging vessels) 0,5 * Bila parameter tidak ditemukan , maka nilainya

18. Nilai sensitivitas, spesifitas, prediktif positif (PPV) dan negatif (NPV) pada tiap skor PAI PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN PAI Probabilitas invasi (%) Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) PPV (%) NPV (%) >0 5 100 19 38 100 >1 10 97 47 47 97 >2 19 93 58 52 94 >3 33 86 68 57 91 >4 51 72 85 70 86 >5 69 52 92 75 79 >6 83 31 100 100 75 >7 91 24 100 100 73 >8 96 17 100 100 71

19. Sistem grading klinis yang digunakan untuk menilai keparahan invasi plasenta abnormal. PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Grade Definisi 1 Pada persalinan perabdominam atau pervaginam Pemisahan plasenta lengkap pada kala tiga Bukan invasi plasenta abnormal . 2 Pada   sectio caesarea atau laparotomi Tidak ada jaringan plasenta yang terlihat menginvasi melewati permukaan serosa uterus Hanya pemisahan sebagian dengan pemberian oksitosin dan traksi tali pusat terkendali Pengangkatan plasenta secara manual untuk mengeluarkan jaringan yang tersisa DAN bagian-bagian plasenta yang dianggap melekat secara abnormal oleh seorang dokter senior yang berpengalaman . Pada persalinan pervaginam Diperlukan pengangkatan plasenta secara manual DAN bagian-bagian plasenta yang dianggap melekat secara abnormal oleh dokter senior yang berpengalaman . 3 Pada sectio caesarea atau laparotomi Tidak ada jaringan plasenta yang terlihat menginvasi / permukaan serosa uterus Tidak ada tanda-tanda pemisahan dengan pemberian oksitosin sintetis dan traksi tali pusat terkendali Diperlukan pelepasan plasenta secara manual DAN seluruh tempat tidur plasenta dianggap tidak melekat secara abnormal oleh seorang dokter senior yang berpengalaman . Pada persalinan pervaginam Diperlukan pelepasan plasenta secara manual DAN seluruh tempat tidur plasenta dianggap melekat secara abnormal oleh seorang dokter senior yang berpengalaman . 4 Pada sectio caesarea atau laparotomi Jaringan plasenta terlihat telah menginvasi melewati permukaan serosa uterus tetapi TIDAK melewati struktur sekitarnya ( termasuk dinding posterior kandung kemih ) Bidang bedah yang jelas dapat diidentifikasi antara kandung kemih dan uterus untuk memungkinkan refleksi nontraumatik dari kandung kemih pada histerektomi 5 Pada sectio caesarea atau laparotomi Jaringan plasenta terlihat telah menginvasi melalui permukaan serosa uterus DAN HANYA menginvasi ke dalam kandung kemih ( akibatnya , bidang bedah yang jelas tidak dapat diidentifikasi antara kandung kemih dan uterus untuk memungkinkan refleksi nontraumatik dari kandung kemih pada histerektomi ) 6 Pada sectio caesarea atau laparotomi Jaringan plasenta terlihat telah menginvasi melalui permukaan serosa uterus DAN menginvasi ke dinding samping pelvis atau organ lain selain kandung kemih , dengan atau tanpa invasi ke dalam kandung kemih

20. Histopatologi Plasenta akreta : villi korialis hanya melekat dengan miometrium Plasenta inkreta : villi korialis menginvasi sampai kedalam miometrium Plasenta perkreta : villi korialis menembus serosa uterus dan kadang menginvasi hingga organ pelvis lainnya seperti vesika urinaria PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

21. Klasifikasi umum spektrum plasenta akreta berdasarkan FIGO PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Klasifikasi Keterangan Grade 1: Plasenta yang melekat secara abnormal (plasenta adhesifa   atau akreta) Kriteria klinis Saat persalinan pervaginam Tidak ada pemisahan dengan oksitosin sintetis dan traksi tali pusat yang terkontrol dengan lembut Upaya pengangkatan plasenta secara manual menyebabkan perdarahan hebat dari tempat implantasi plasenta yang memerlukan prosedur mekanis atau bedah Jika laparotomi diperlukan ( termasuk untuk persalinan sesar ) Secara makroskopis , uterus tidak menunjukkan distensi yang jelas di atas dasar plasenta ( penonjolan plasenta ), tidak ada jaringan plasenta terlihat menginvasi melalui permukaan uterus, dan tidak ada atau minimal neovaskularitas Kriteria histologis Pemeriksaan mikroskopis sampel alas plasenta dari spesimen histerektomi menunjukkan area yang luas tanpa desidua antara jaringan vili dan miometrium dengan villi plasenta yang menempel langsung ke miometrium superfisial Diagnosis tidak dapat dibuat hanya pada jaringan plasenta yang dilahirkan atau pada biopsi acak dari tempat tidur plasenta Grade 2: Plasenta lakuna   abnormal ( inkreta ) Kriteria klinis Saat laparotomi Temuan makroskopik abnormal di atas alas plasenta : warna kebiruan / ungu , distensi ( penonjolan plasenta ) Jumlah yang signifikan hipervaskularisasi ( pembuluh darah kusut yang padat atau beberapa pembuluh darah yang berjalan paralel secara kraniokaudial di serosa uterus) Tidak ada jaringan plasenta yang terlihat menginvasi melalui serosa uteri. Tarikan tali pusat yang lembut menyebabkan uterus tertarik ke dalam tanpa pemisahan plasenta ( disebut dimple sign) Kriteria histologis Spesimen histerektomi atau reseksi miometrium parsial pada area inkreta menunjukkan villi plasenta di dalam serat otot dan kadang-kadang di lumen pembuluh darah uterus dalam ( arteri radial atau arkuata )

22. Klasifikasi umum spektrum plasenta akreta berdasarkan FIGO PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Grade 3: Plasenta lakuna abnormal ( perkreta ) Grade 3a: Terbatas pada serosa uterus Kriteria klinis Saat laparotomi Temuan makroskopik abnormal pada permukaan serosa uterus ( seperti di atas ) dan jaringan plasenta terlihat menginvasi melalui permukaan uterus. Tidak ada invasi ke organ lain, termasuk dinding posterior kandung kemih ( bidang bedah yang jelas dapat diidentifikasi di antara kandung kemih dan uterus) Kriteria histologis Spesimen histerektomi yang menunjukkan jaringan vili di dalam atau menembus serosa uteri   Grade 3b: Dengan invasi buli Kriteria klinis Saat laparotomi Villi plasenta terlihat menginvasi kandung kemih tetapi tidak ada organ lain Bidang bedah yang jelas tidak dapat diidentifikasi antara kandung kemih dan uterus Kriteria histologis Spesimen histerektomi yang menunjukkan jaringan villi menembus serosa uterus dan menginvasi jaringan dinding kandung kemih atau urothelium   Grade 3c: Dengan invasi jaringan atau organ-organ pelvis Kriteria klinis Saat laparotomi Villi plasenta terlihat menginvasi ke dalam ligamen yang luas , dinding vagina, dinding samping pelvis atau organ pelvis lainnya ( dengan atau tanpa invasi kandung kemih ) Kriteria histologis Spesimen histerektomi menunjukkan jaringan villi menembus serosa uterus dan menginvasi jaringan /organ pelvis ( dengan atau tanpa invasi ke kandung kemih )

23. Sistem staging ultrasonografi pada SPA dengan temuan hitopatologis yang sesuai dan sistem grading FIGO (16). PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Stage USG SPA Temuan USG Histopatologi Grade FIGO PAS0 Plasenta previa tanpa tanda invasi pada USG atau Plasenta previa dengan lakuna plasenta tetapi tanpa adanya hilangnya clear zone atau interupsi dinding buli Plasenta previa tanpa SPA 1-2 PAS1 Adanya minimal dua temuan USG, diantaranya: Lakuna plasenta Hilangnya clear zone Interupsi dinding buli Plasenta akreta/ inkreta 3 PAS2 PAS1 dengan hipervaskularitas unterovesika Plasenta perkreta fokal atau difus 4-5 PAS3 PAS1 atau PAS2 dengan bukti peningkatan vaskularitas pada bagian inferior dari segmen bawah uterus yang meluas ke daerah parametrium Plasenta perkreta yang menginvasi sepertiga segemn bawah uterus dan dinding lateral pelvis atau parametrium 6

24. Penilaian SPA secara histopatologis berdasarkan derajat invasi yang dinilai secara umum dan destruksi jaringan lokal. PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Grade Deskripsi SPA Grade 1 Noninvasif: plasenta sangat melekat dengan palpasi manual. Penampang miometrium menunjukkan hubungan plasenta-miometrium yang halus dan ketebalan miometrium yang seragam tanpa penipisan SPA Grade 2 Invasi superfisial: potongan melintang menunjukkan hubungan plasenta-miometrium yang tidak teratur tanpa keterlibatan miometrium luar (yaitu, dengan mempertahankan setidaknya 25% dari ketebalan dinding relatif terhadap miometrium yang tidak terlibat) SPA Grade 3 Invasi dalam : potongan melintang menunjukkan hubungan plasenta-miometrium yang tidak teratur dengan keterlibatan miometrium luar ( yaitu , dengan preservasi kurang dari 25% dari ketebalan dinding relatif terhadap miometrium yang tidak terlibat ). Serosa utuh . SPA Grade 3D Invasi dalam dengan gangguan serosa: plasenta invasi dalam dengan gangguan permukaan serosa uterus (D= invasi dalam). SPA Grade 3E Invasi dalam dengan struktur ekstrauterin yang melekat : invasi plasenta ke organ yang berdekatan (paling sering kandung kemih ) atau jaringan fibroadiposa ekstrauterin , dikonfirmasi dengan mikroskop (E= invasi ekstrauterin ).

25. Vaskularisasi Uterus Pada irisan garis imajiner sagital pelvis ditarik tegak lurus terhadap bidang tengah dinding kandung kemih posterior, dapat diidentifikasi wilayah topografi bagian korpus uterus (S1) dan wilayah topografi yang lebih rendah (S2), meliputi segmen bawah uterus, serviks , dan vagina bagian atas PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

26. Gambar 13. Vaskularisasi uterus yang berasal dari aorta dan arteri iliaka (36) . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

27. Gambar 14 Vaskularisasi uterus dan vagina (37) PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

28. Patofisiologi Temuan USG pada SPA Hilangnya Clear Zone Ketika zona retroplasenta hipoekoik normal di miometrium di bawah alas plasenta tidak terlihat pada USG. Temuan tersebut adalah salah satu tanda pertama yang diidentifikasi oleh pencitraan sonografi skala abu-abu dalam kasus PAS. Tanda ini menggambarkan perluasan abnormal dari vili plasenta melalui desidua basalis ke dalam myometrium (40) 2. Penipisan Miometrium Penipisan miometrium hingga <1 mm atau tidak terdeteksi pada USG telah digunakan sebagai tanda diagnostik prenatal untuk PAS tetapi hanya dilaporkan pada 50% studi kohort PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

29. Patofisiologi Temuan USG pada SPA 3. Lakuna Plasenta Ruang intraplasenta sonolusen tidak teratur pada USG yang banyak dan berukuran besar . Istilah lain telah digunakan untuk menggambarkan ruang ini termasuk " danau plasenta " dan " keju Swiss" yang terlihat sebagai daerah ekolusen sering di tengah lobulus atau kotiledon , di bawah lempeng korionik atau di zona marginal. (41). 4. Interupsi Dinding Buli Gangguan , kehilangan , atau ketidakteraturan dinding kandung kemih atau garis hiperekoik antara serosa uterus dan lumen kandung kemih . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

30. Patofisiologi Temuan USG pada SPA 5 . Tonjolan Plasenta Tonjolan plasenta (placental bulge) menggambarkan penonjolan uterus yang terinvasi plasenta menjauh dari bidang yang diharapkan ke jaringan sekitarnya , biasanya kandung kemih . Tanda ini terlihat pada USG dan MRI 6. Massa eksofitik Massa eksofitik menggambarkan invasi jaringan vili melalui miometrium dan serosa ke organ ekstrauterin yang berdekatan , biasanya kandung kemih . Massa eksofitik fokal ini adalah jaringan plasenta , meluas di luar serosa uteri, seperti pada kasus plasenta perkreta . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

31. Patofisiologi Temuan USG pada SPA 7. Hipervaskularitas sublpasenta dan/ atau Uterovesika Disebabkan oleh dilatasi berlebih sirkulasi uteroplasenta diluar arteri-arteri spiral, termasuk arteri-arteri arkuata dan radial. Tanda ini sering disertai dengan neovaskularisasi ekstensif dalam peritoneum, terutama di antara dinding anterior uterus dan dinding posterior buli . Pencitraan Doppler warna meningkatkan visualisasi sirkulasi uteroplasenta . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

32. Patofisiologi Temuan USG pada SPA 8. Pembuluh Darah Penyuplai Lakuna Plasenta Tampak sebagai aliran darah berkecepatan tinggi yang berasal dari vaskulatur arterial dalam dari miometrium , seperti arteri radialis atau arkuata , yang menyuplai lakuna . 9. Pembuluh Darah Penghubung ( Bridging Vessel ) Terlihat pada sinyal Doppler warna yang berasal dari myometrium dan tampak melintasi serosa uterus dan vesika . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

33. Patofisiologi Temuan USG pada SPA 10. Keterlibatan serviks USG transvaginal dapat ditemukan peningkatan vaskularisasi dari segmen uterus S2 yang sering terjadi pada tipe invasi plasenta di bawah trigonum vesika urinaria . PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN

34. Metodologi Penelitian PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA METODOLOGI PENELITIAN LAMPIRAN Desain Penelitian Penelitian akan dilakukan dengan desain potong lintang untuk mengetahui hasil pemeriksaan USG volume flow arteri uterina dan iliaka interna berdasarkan topografi uterus pada kasus spektrum plasenta akreta terhadap jumlah perdarahan intraoperatif .

35. TERIMA KASIH