PENINGKATAN PERAN ASESOR INTERNAL DALAM MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN AKREDITASI PARIPURNA.pptx

akreditasi tidak akan berjalan baik tanpa peran asesor

1. PENINGKATAN PERAN ASESOR INTERNAL DALAM MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN AKREDITASI PARIPURNA DR.Dr.Sutoto,M.Kes,FISQua

2. cv: Dr.dr.Sutoto,M.Kes,FISQua , CRP,CHMed Ketua Eksekutif KARS ( Komisi Akreditasi Rumah Sakit Seluruh Indonesia), PENGALAMAN ORGANISASI: Pernah menjabat sebagai : Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in Health Care), Anggota Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kemenkes R.I. ; Dewan Pembina MKEK IDI Pusat. Dewan Pembina AIPNI PUSAT Ketua Perhimpunan Rumah sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan 2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta, Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker Nasional, Direktur RSUD Banyumas , serta Plt Dirjen Pelayanan Medis Kementerian Kesehatan R.I thn 2010 PENDIDIKAN: SI dan Dokter Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta ( Cumlaude ) Fellowship Internasional ISQua Sertifikasi : Master trainer BNSP Trainer Tenaga Kesehatan ( Kemenkes R .I) Konsultan Kesehatan Indonesia (BNSP) Certified Risk Professional (BNSP) Certified Hipnotherapy Medic (IHC/BNSP)

3. MENGAPA RS HARUS MEMPUNYAI ASESOR INTERNAL ? MENGAPA PERAN ASESOR INTERNAL HARUS DIPERKUAT ? ASESOR INTERNAL MEMANTAU KEPATUHAN TENAGA KESEHATAN TERHADAP STANDAR PELAYANAN PROFESI, SPO, DAN REGULASI RS KEPATUHAN STAF THD REGULASI RS , MENCIPTAKAN LINGKUNGAN KERJA YANG AMAN BAGI STAF , DIR,RS PMK NOMER 4 Tahun 2018 Psl 2 huruf Q : Pasien berhak Menggugat dan/ atau menuntut R S apabila R S diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana   UU KESEHATAN NOMER 17 THN 2023: Pasal 274 Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan dalam menjalankan praktik wajib : a. memberikan Pelayanan Kesehatan sesuai dengan standar profesi , standar pelayanan profesi , standar prosedur operasional , dan etika profesi serta kebutuhan Kesehatan Pasien ; . ASESOR INTERNAL MELINDUNGI STAF, DIREKTUR, PEMILIK RS DARI KEMUNGKINAN TUNTUTAN PASIEN

4. SEORANG PERAWAT MENINGGAL PASKA BERSALIN DI RS GARA GARA PETUGAS SALAH MENGAMBIL BOTOL INFUS NORMAL SALINE DENGAN INFUS BERISI BUFIVACAINE KETIDAK PATUHAN TERHADAP REGULASI RS BERAKIBAT FATAL

5. Mengapa terjadi ? Perawat tidak MEMATUHI PROSEDUR check lima benar sebelum memberikan obat kepada pasien ASESOR INTERNAL DAPAT SECARA ACAK MEMINTA PERAWAT UNTUK MELAKUKAN SIMULASI CHECK LIMA BENAR SE BELUM MEMBERIKAN OBAT KEPADA PASIEN  OPTIMALISASI PERAN ASESOR INTERNAL DALAM PENCEGAHAN KTD

6. OPTIMALISASI PERAN ASESOR INTERNAL MENCEGAH TERJADINYA KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

7. PIMPINAN RS Menjamin kepatuhan staf terhadap regulasi yg ditetapkan oleh pimpinan Patuh terhadap peraturan & perundangan RS Sistem monev terhadap regulasi yg ditetapkan pimp dengan REDOWSKO Menetapkan regulasi di RS PERAN ASESOR INTERNAL ASESOR INTERNAL ASESOR INTERNAL

8. ASESOR INTERNAL RS Asessor internal adalah seseorang yang memahami prosedur pelaksanaan asesmen STARKE S , dan telah mengikuti pelatihan asessor internal Asesmen internal akreditasi STARKES hanya bisa dilaksanakan dengan baik oleh assessor yang sudah memiliki sertifikat pelatihan sebagai asesor internal Memiliki Surat Keputusan dari direktur RS

9. Kriteria Assessor Internal Memiliki keterampilan “listening” yang baik. Adil dan Objektif Memiliki Komitment, terhadap mutu dan keselamatan pasien Memiliki keterampilan komunikasi efektif . Memiliki keterampilan mengorganisasi dan mengelola waktu dengan baik. Mampu fokus pada bukti nyata, bukan subyektif.

10. PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN ASSESSOR INTERNAL Pengetahuan dan pemahaman yang mendalam tentang standar nasional akreditasi RS yg berlaku Pengetahuan dan ketrampilan melakukan asesmen dengan alat bantu REDOWSKO , kemampuan dalam mengecek regulasi (R) dan dokumen bukti (D), mengamati (Observasi), melakukan wawancara (W) menilai Simulasi (S) dan menilai Simulasi (S) dan melakukan konfirmasi (Ko) kemudian merekam/mencatat dan menggunakan tools ReDOWSKo. Pengetahuan dan pemahaman tentang prosedur evaluasi dan penilaian, termasuk integrasi data Pengetahuan dan pemahaman tentang peran dan tugas asesor internal Memahami cara dan proses survei akreditasi RS Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselamatan pasien: Melakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijakan dan SPO Melakukan self assesmen

11. KAPAN ASESOR INTERNAL BERPERAN SAAT PERSIAPAN PRA SURVEI TERLIBAT MENYUSUN REGULASI MEMBUAT SELF ASESMEN UNTUK RS NYA SAAT SURVEI MENDAMPINGI SURVEIOR PADA SAAT SURVEI BELAJAR BAGAIMANA CARA MELAKUKAN SURVEI SAAT PASCA SURVEI MEMANTAU KEPATUHAN STAF TERHADAP REGULASI SECARA BERKALA BERPERAN MENCEGAH TIMBULNYA KTD

12. TIM ASESOR INTERNAL Rumah sakit dapat membentuk tim asesor internal Anggota TIM : unsur dari perwakilan manajemen tenaga kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya) tenaga pendukung (staf sarana prasarana, administrasi, keuangan dan sebagainya).

13. PERAN DAN TUGAS TIM ASESOR INTERNAL Mempelajari dahulu daftar tilik secara bersama . Melakukan self assessment Mempelajari hasil penilaian secara bersama- sama Menyusun laporan kesiapan rumah sakit menghadapi akreditasi untuk disampaikan kepada Pimpinan /Direktur Rumah Sakit . OPTIMALISASI PERAN: MENCEGAH MUNCULNYA KTD

14. TUGAS ASESOR INTERNAL Melakukan self assesmen persiapan menghadapi akreditasi Melakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselamatan pasien: Melakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijakan dan SPO Melakukan asesmen kesiapan RS menghadapi bencana

15. 1. MELAKUKAN SELF ASSESMEN PERSIAPAN MENGHADAPI AKREDITASI Asesor Internal memiliki pengetahuan dan pemahaman tentang: Standar Nasional akreditasi Rumah Sakit yg berlaku Pengetahuan dan ketrampilan melakukan asesmen dengan alat bantu REDOWSKO, kemampuan dalam mengecek regulasi (R) dan dokumen bukti (D), mengamati (Observasi), melakukan wawancara (W) menilai Simulasi (S) dan menilai Simulasi (S) dan melakukan konfirmasi (Ko) kemudian merekam/mencatat dan menggunakan tools ReDOWSKo. Melakukan skoring dan rekomendasi terhadap hasil penilaian

16. 2. MELAKUKAN EVALUASI TERHADAP IMPLEMENTASI KUALITAS PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN: Memahami standar PMKP Memahami indikator Mutu Memahami peran stake holder dalam pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien

17. 3. MELAKUKAN MONITORING KEPATUHAN STAF TERHADAP KEBIJAKAN DAN SP Memahami regulasi RS (Pedoman, panduan, Kebijakan, SPO, Program) Memahami aplikasi regulasi RS Dapat Menilai kepatuhan staf terhadap regulasi RS Memahami berbagai simulasi dalam akreditasi, dan cara melakukan tes nya

18. CARA DAN PROSES SURVEI METODE TELUSUR/TRACKING SYSTEM Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit serta sistem pendukungnya

19. ALAT SUPERVISI/TELUSUR MATA DAN TELINGA CHECKLIST: MANUAL DIGITAL : REDOWSKO

20. PIMPINAN RS Menjamin kepatuhan staf terhadap regulasi yg ditetapkan oleh pimpinan Patuh terhadap peraturan & perundangan RS Sistem monev terhadap regulasi yg ditetapkan pimp Menetapkan regulasi di RS TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS ASESOR INTERNAL

21. METODA TELUSUR ReDOWSKo R = Regulasi ( Pedoman , Panduan, Kebijakan , SPO, Program) D = Dokumen bukti implementasi ( Rekam Medis , dll ) O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga S = Simulasi pelaksanaan SPO Ko = Konfirmasi

22. Bab ARK Bab SKP Bab PMKP Bab Prog Nas Bab.. Bab.. Unit Bab.. dst Unit Unit Unit Unit Proses Vertikal Pokja : anggotanya sebanyak mungkin dari berbagai unit2 terkait, mendalami/menguasai Bab (Std-EP), sbg proses vertikal, menjadi NS di RSnya Proses Horizontal : RS menerapkan /implementasi Std-EP tersebar horizontal di unit2, terintegrasi, dgn koordinasi, mencapai keseragaman yan RS Peran Pokja Akreditasi “Pathway” Akreditasi : Proses Vertikal dan Horizontal Unit 16 Pokja

23. REGULASI Regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan , prosedur (SPO), pedoman , panduan , peraturan direktur rumah sakit , keputusan direktur rumah sakit dan atau program. Surveior melakukan telaah regulasi melalui SISMADAK /SIDOKAR , dengan tujuan untuk mengetahui regulasi yang sudah disusun apakah sudah sesuai dengan persyaratan yang diminta di standar dan elemen penilaian (EP) Prinsip : rumah sakit mempunyai hak untuk melakukan perbaikan / penambahan / penyusunan regulasi selama survei berlangsung dan berakhir pada waktu sebelum exit conference . Perbaikan / penambahan / penyusunan regulasi dapat berdampak pada skor , bila berdasarkan telaah surveior , regulasi tersebut sudah sesuai dengan persyaratan yang ada di standar dan EP tersebut

24. DOKUMEN Dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis , laporan , dan atau notulen rapat , dan atau hasil audit, dan atau ijazah, dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya . Surveior melakukan telaah dokumen melalui SISMADAK, dengan tujuan untuk mengkaji dokumen yang sudah disiapkan rumah sakit apakah sudah sesuai dengan persyaratan yang diminta di standar dan elemen penilaian (EP) tersebut . Prinsip : rumah sakit tidak dapat / tidak diperbolehkan untuk memperbaiki atau menambah dokumen bukti yang sudah di- upload di SISMADAK. Penambahan dan perubahan dokumen bukti implementasi selama survei berlangsung tidak dapat menambah skor dari EP tersebut . • Setelah melakukan telaah dokumen surveior dapat membuat persentase kelengkapan dokumen pada setiap EP apakah sudah 80% atau 21 – 79% atau masih kurang dari 20%

25. OBSERVASI Observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan / observasi yang dilakukan oleh surveior . Observasi dilakukan pada waktu melakukan telusur lapangan di area rumah sakit . Observasi untuk melihat pelaksanaan proses pelayanan dan asuhan di rumah sakit dan kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi , serta kesesuaian fasilitas rumah sakit ( bangunan , sarana , prasarana , peralatan medik dan non medik ) terhadap standar dan peraturan perundangan-undangan .

26. WAWANCARA Wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh surveior yang dituju kan kepada pemilik / representasi pemilik , direktur rumah sakit , pimpinan rumah sakit , profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis , staf non klinis , pasien , keluarga , tenaga kontrak dan lain-lain. Wawancara juga dilakukan sebagai bentuk konfirmasi untuk menilai akurasi dokumen Dalam melakukan wawancara , surveior mengacu kepada standar dan EP yang dipersyaratkan dan menggunakan teknik wawancara yang baik dan benar .

27. SIMULASI Simulasi adalah peragaan kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior . Simulasi dilakukan pada waktu melakukan telusur lapangan di area rumah sakit . Simulasi untuk melihat kemampuan staf rumah sakit melakukan antara lain BHD, simulasi code red serta code blue . Simulasi dilaksanakan sesuai dengan jadwal survei dan selama survei , dan hanya dilakukan satu kali kegiatan . Simulasi dimintakan ke staf rumah sakit untuk menilai kemampuan staf dalam melaksanakan regulasi . Misalnya : simulasi hand hygiene untuk melihat kemampuan staf melaksanakan regulasi hand hygiene dll Jumlah sampel simulasi pada waktu telusur di area rumah sakit tergantung besar kecilnya rumah sakit . Rumah sakit dengan jumlah tempat tidur kurang dari 100, sampel simulasi minimal 5. Di atas 100 tempat tidur sampel simulasi minimal 10 dan rumah sakit di atas 300 tempat tidur jumlah sampel simulasi di atas 10.

28. KONFIRMASI Yang dimaksud dengan konfirmasi adalah surveior agar melakukan cross-check dari kelengkapan dokumen yang sudah di upload di SISMADAK dengan melakukan observasi , wawancara dan simulasi Konfirmasi dapat menggunakan skenario . Skenario adalah telusur terintegrasi menelusuri perjalanan pasien /proses pelayanan pasien .

29. MANFAAT ReDOWSKo BAGI SURVEIOR/ ASESOR INTERNAL Merupakan alat bantu bagi Surveior / Asesor Internal untuk melakukan telusur , baik regulasi , dokumen , observasi , wawancara simulasi dan konfirmasi Alat bantu untuk exercise sebelum survei , agar pelaksanaan survei berjalan lancar

30. PERAN DAN MANFAAT REDOWSKO UNTUK SURVEYOR DAN ASESOR INTERNAL Sebagai alat bantu dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei Sebagai aclat bantu dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu survei Sebagai acuan dalam melakukan wawancara , observasi dan meminta staf rumah sakit melakukan simulasi . Alat bantu untuk melakukan telusur terintegrasi dengan bantuan scenario Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai

31. MANFAAT ReDOWSKo BAGI DIREKTUR

32. JENIS TELUSUR Telusur individual/Pasien Telusur sistem penggunaan data manajemen obat pencegahan pengendalian infeksi Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan Telusur program spesifik fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan integrasi laboratorium

33. KESIMPULAN Asessor internal adalah seseorang yang memahami prosedur pelaksanaan asesmen Standar akreditasi yang berlaku dan telah mengikuti pelatihan asessor internal Asesor internal berperan dalam melakukan self assesmen persiapan menghadapi akreditasi , m elakukan evaluasi terhadap implementasi kualitas pelayanan dan keselamatan pasien serta m elakukan monitoring kepatuhan staf terhadap kebijakan dan SPO Optimalisasi peran asesor internal guna mempertahankan pencapaian akreditasi paripurna wajib dilakukan agar pencapaian paripurna menjadi sustainable