PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM PPI SBY-1.pdf

PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM PPI SBY

1. GandiAgusniadi
Tim KodingKemenkes

2. 24/07/2025
CURRICULUM VITAE
NamaLengkap:GandiAgusniadi
e-mail :[email protected]
Pekerjaan :1.Ka.UnitRekamMedisRSCM:s/dTh.2020
2.TimKlaimRSCM:Th.2021.
3.KetuaPokjaKodingPanitiaCasemixRSCM:s/dTh.2021
4.AnggotaKomiteEtikdanHukumRSCM:s/dTh.2021
5.AnggotaTimPencegahanFraudRSCM:s/dTh.2021
6. Anggota Tim Pencegahan Fraud JKN KEMENKES RI: 2018
7. Anggota Pokja KodingINACBG KEMENKES RI
8. Anggota Pengurus Pusat PERSI PUSAT 2024-2028
9.AnggotaPengurusPERSIJAKARTA(IRSJAM)2023-2026
10.DosenPerumahsakitanUI(VOKASIUI)
11.DosenRMIKPIKSIGANESHABogor

3. PengajuanKlaimJKN yang berKUALITAS
Resume Dokteryang jelas, lengkapdan spesifik
sesuaidenganPMK no. 26 Tahun2021
OptimalisasiVerifikasiInternal dan Tim
PencegahanKecuranganFKRTL
ManajemenRS rutinmelakukanUtilisasi
Review untukKMKB dan pencegahanfraud
PeningkatankemampuanKoder, Dokter& Tim
casemixdalampemahamanKoding& sistem
INA CBG

4. MemberikanPelayanan
Kesehatan
Pencatatanpelayanan
MelaluiE-KlaimINACBG
KelengkapanDokumen
PenunjangKlaim
Pengajuan
Klaim
Lengkap
Aplikasi
PenagihanKlaim
Kirimdata
klaimonline
File TXT Klaim
Pengecekankelengkapan
dokumen& Verifikasi
Pembayaran
PerifikasiPaskaKlaim
atauAudit AdmKlaim
Tidak
Layak
Pending
Dispute
Layak
Tidakdapat
Diajukan
kembali
Dapat
Diajukanbulan
Berikutnya
Dapat
Diajukansetelah
Terdapat
Penyelesaiankasus
ALUR pengajuanklaim&
Verifikasiklaimbpjs
Amanat
Perpres82

5. PENDING KLAIM BPJS
Klaimyang sudah diverifikasi namun belum
dapat dibayarkan oleh BPJS dikarenakan
adanya ketidaklengkapanadministrasi dan atau
masih dalam proses konfirmasi dalam hal
ketidaksepakatanbaik dalam hal koding
maupun medis
Klaim atas pelayanan kesehatan yang belum
dapat disetujui pembayarannya oleh BPJS
dikarenakan adanya ketidaksepakatanBPJS
dengan fasilitas kesehatan atas klaim tersebut
berdasarkan berita acara pengajuan klaim.
DISPUTE KLAIM BPJS

6. Pending danDispute
Administrasi
Koding
Medis
Permasalahan DisputeKlaim JKN
Sumber:BeritaAcaraKesepakatanBersamaPanduanPenatalaksanaan
SolusiPermasalahanKlaimINA-CBGThun2019
Permasalahan terkait
aturan koding ICD 10 dan
ICD 9CM
Permasalahan terkait
ketentuan episode rawat,
kelengkapan berkas, dll
Permasalahan terkait
kriteria medis

10. Peran Manajemen& StafMedis
Dalammenghindari
pending/dispute klaim

11. 11
ICD-10
14.500
+IM
ICD-9CM
7.500+
IM
Grouper
30 CMG (Casemix Main Group)
1075kode INA-CBG
786 kode rawat inap
289 kode rawat jalan
Perpres No.82 Tahun
2018 tentang JKN.
BPJS Kesehatan
melakukanpembayaran
kepadaFKRTL/RS
berdasarkanINACBG
--------------------------------
PMK.26/2021 Manlak
INACBG dlmJKN.
BAB.II
Pengelompokan diagnosis
dan prosedur dikaitkan
biaya perawatan
CMG
TipeKasus(1-10)
SpesifikCBGs
Severity Level

12. 12
Grouping INACBG/INAGROUPER (iDRG)
PRINCIPLEDIAGNOSIS(PDx)
INACBG/iDRG
CASEMIX MAIN GROUPS (CMG)
COMPLICATIONS, CO MORBIDITY
MEDICAL SEPARATION
SURGICAL PROCEDURE
SURGICAL SEPARATION
Principle Diagnosis,
Neoplasm, Specific condition,
Symptomps,other
Type ofSurgery, Procedure
Mayor, Minor,
YesNo
Sevierity level
23CMG
27 MDC
Umur
ALOS
Cara pulang
Sex
Peran
Penulisan
Diagnosis &
Prosedur
ICD-10+ IM
ICD9-CM+ IM
ICD-10
Dilema
Koder

13. TIM/KOMITE/PANITIA CASEMIX di RS
Ketua
Tim Casemix
Pokja
Klinis(CP)
Pokja
Klaim& Kosting
Pokja
I.T
Pokja
Koding
Sekretaris
SMF
Yanmed
InstalasiRI & RJ
Farmasi
Penunjang
Unit Klaim
Keuangan
Akuntansi
InstalasiRI & RJ
RekamMedis
Yanmed
SIM RS
RekamMedis
Unit/Instalasi
Casemix/Penjaminan
KLAIM JKN

14. KUALITAS KERJASAMA
ManajemenVS Dokter
DokterVS Dokter
PPA lain VS Dokter
KoderVS DOkter

15. 24/07/2025 15
WORKSHOP TOT Tim KMKB
unit kerjadi RS

16. Workshop
INACBG
Bagi
DPJP
PeranAktifKODER PadaWorkshop2 DPJP

17. 24/07/2025 17
WORKSHOP KMKB di Dep/SMF/Unit
PeranAktifKODER PadaWorkshop2 DPJP

18. 24/07/2025 18
WORKSHOP PPK

19. PERTEMUANRUTINTIMCASEMIX
AGENDA PENDING KLAIM
PEMBAHASAN PENDING KLAIM
TIMCASEMIX& KSM DGNBPJS

20. 24/07/2025 20
1.ReformasiIT
2.ReformasiTarif
3.AkselerasiPPK
4.GerakanSadarBiaya
5.GerakanEfisiensi
6.KendaliObatdanAlkes
7.BenarResume Medis
8.KontrolLOS
“Delivering Improved Quality At Lower Cost”

21. pentingnya
kelengkapan
Resumemedis
Dan RME
PERMENKES NO.24 TH 2022
REKAM MEDIS/RME

22. Rekam
Medis
INACBGs
GroupKoding
Resume
medis
Bukanhanya
resume medis

23. MEDICAL RECORD REVIEW
# PastikankelengkapanRM
RESUME MEDIS
# DiagUtama & Sekunder
# Prosedur/tindakan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
# Hasil Lab, # Hasil PA
# Hasil Radiologi(X-ray/USG/MRI)
# Hasil Mikrobiologi
LAPORAN TINDAKAN
# RuangOperasi(OK)
# RuangNon Operasi
LEMBAR REKAM MEDIS
# CPPT, # Konsultasi, # Asses awal
# PemberianObat
# AsuhanGizi, # Dll.
PENENTUAN KODE ICD
# Diagnosis (ICD-10)
# Tindakan(ICD9CM)
•Aturan KodingMorbiditas ICD-10
•Aturan KodingICD-10 dan ICD-9-CM Revisi Tahun 2010
•PermenkesNo.26 Tahun 2021 Tentang PedomanINA-CBG
•BeritaAcara KesepakatanBersama Kemenkes& OP dngBPJS Kesehatan
•PMK. No.3/2023 TtgStandarTarif PelayananJKN
•PNPK (PedomanNasional PelayananKedokteran)
•PPK RS

24. GagalGinjalKronik
Anemia
Hypokalemia
Hypertensi
K< 3,5 mEq/L
Hb; 8
Pneumonia
Thorax Ro :
infiltrat
progresif/baru+
2 keadaanklinis
Kelengkapan Penulisan
PemeriksanPenunjang,
Diagnosis & Tatalaksana pd
RESUME MEDIS
PemasanganVentilator
HT : 180/100
Tatalaksana/pengobatan
HD
Tanggal& Jam
Pasang& Lepas
Ventilator

25. KendalaUtama Verifikator: Resume Medis(Kertas) sulitdibacadantidaklengkap

26. Resume MedisElektronis
Kelengkapan
Resume Medis:
Klinis
Penunjang Medis,
Terapi/tatalaksanan
dengan
Diagnosis & Prosedur
pada
RESUME MEDIS

27. Resume Medis ElektronisContoh

28. 24/07/2025 28
Software “SIM RS”, Modul koneksiINA-CBG

29. 24/07/2025
29
•Doktermenetapkan
pasienpulang
•MembuatResume
Elektronis
REKAM MEDIS
VerifikasiKoding
Administrasi
Ruangrawat:
CetakResume
IGD
ICU/
HCU
Ruang
RAWAT
Dicicil

30. Contoh
ELECTRONIC PRESCRIBING

31. Electronic Laborotory
Contoh

32. Electronic Radiology
Contoh

33. LaporanOperasielektronis
Contoh

34. PatologiAnatomi
Contoh

35. MONITORING RESUME MEDIS DI SIM RS

36. No MRN Nama Pasien Tgl Masuk Tgl Pulang Unit Perawatan Jaminan SEP Status Inap Status ResumeStatus INACBG
1443-04-00 SITI ZAENAB BY NY 24 Desember 2019 19:1321 Oktober 2020 18:30 UPK/Div. Perinatologi - JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0011219V046284 Pulang Open
2345-25-46HARTONO D. PUSPONEGORO 6 Februari 2020 20:29 10 Oktober 2020 17:19 IGD - Intensive Care Unit (ICU) - ICU IGD JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010220V016729 Meninggal Final Sukses Grouping
3445-50-63 ATHAR NAUFAL MALIK 27 Februari 2020 03:17 2 Oktober 2020 23:40 UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010220V049301 Meninggal Open
4408-30-51ARYANDA NIGUSTI IBRAHIM 9 Mei 2020 22:58 6 Oktober 2020 14:35
KIARA ULTIMATE Lt. 7 - KU Ruang 728 (Stepdown
Sementara 30/05/2020)
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010520V010477 Pulang Open
5449-23-56SITI ROHMAH BY NY /TRS 2 3 Juli 2020 20:16 24 Oktober 2020 14:02 UPK/Div. Perinatologi - SCN 3 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010720V008770 Pulang Open
6449-26-15 KIANO ALTHAFARIZ 9 Juli 2020 18:34 19 Oktober 2020 03:00 UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010720V012815 Meninggal Open
7449-36-61 ABYAN TRIA ABIASTA AN 4 Agustus 2020 21:53 8 Oktober 2020 12:57 Unit Pelayanan Terpadu Luka Bakar - HCU 2JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V004770 Pulang Final Sukses Grouping
8433-65-16 NAURA HASNA ANNIDA 6 Agustus 2020 21:40 24 Oktober 2020 06:51
A - Anak - RUANG 110 (NON INFEKSI) KOHORT
18/09/2020
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V008136 Meninggal Open
9439-08-55 ANDHINI APRILIA D 7 Agustus 2020 11:55 1 Oktober 2020 17:10 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 603 Jaminan COVID-19 Pulang Open
10449-38-81RIKA MELINDA NAYOAN BY NY10 Agustus 2020 12:29 7 Oktober 2020 15:30 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V014168 Pulang Final Sukses Grouping
11449-60-98 FADHILLAH AZZAHRA 12 Agustus 2020 18:08 3 Oktober 2020 10:00 KIARA ULTIMATE Lt. 4 - KU PICU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V016328 Meninggal Open
12449-41-18 JAYDEN EMILIO SALIM 13 Agustus 2020 17:4215 Oktober 2020 16:36 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V020581 Pulang Final Sukses Grouping
13449-43-72 FAJAR YULIANTO 19 Agustus 2020 19:40 8 Oktober 2020 22:51A - Borderless - Ruang 508 (Aerosol 08/06/2020)JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V028033 Pulang Open
14445-94-55 JIHAN NUR ERIKA 23 Agustus 2020 08:55 3 Oktober 2020 19:36 IGD - PICU - PICU 1 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V033143 Pulang Open
15449-45-22ATIKA RAHMAWATI BY NY/ TRS23 Agustus 2020 13:0214 Oktober 2020 11:19 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V028775 Pulang Open
16449-46-03 DIANAH BY NY/TRS 25 Agustus 2020 23:40 8 Oktober 2020 16:09 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V035407 Pulang Final Sukses Grouping
17448-54-96 KABRIN M ALPINO 27 Agustus 2020 13:03 3 Oktober 2020 20:13 A - Bedah LT 4 - Ruang 411 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V035403 Pulang Final Sukses Grouping
18438-10-60 RIDWAN NAJIHUL KARIM 30 Agustus 2020 08:37 2 Oktober 2020 16:34 A - BCH - 217 BCH Gedung A JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V037674 Pulang Final Sukses Grouping
19449-48-12INDRI YULIANTI BY N6Y / TRS31 Agustus 2020 10:5323 Oktober 2020 13:39 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V039670 Pulang Open
20449-48-14 ACHAMAD SOFYAN TN 31 Agustus 2020 14:26 2 Oktober 2020 12:10
PJT - Ruang Rawat Lt. 5 - Aorta 2 (Kelas II
Dewasa) PJT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V039648 Pulang Final Sukses Grouping
21449-48-57 BIBIT 1 September 2020 19:1810 Oktober 2020 16:17 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 624 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010920V001859 Pulang Open
Laporan Pasien Pulang 2020-10-01 - 2020-10-31 (3 NOV 2020) No MRN Nama Pasien Tgl Masuk Tgl Pulang Unit Perawatan Jaminan SEP Status Inap Status ResumeStatus INACBG
1443-04-00 SITI ZAENAB BY NY 24 Desember 2019 19:1321 Oktober 2020 18:30 UPK/Div. Perinatologi - JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0011219V046284 Pulang Open
2345-25-46HARTONO D. PUSPONEGORO 6 Februari 2020 20:29 10 Oktober 2020 17:19 IGD - Intensive Care Unit (ICU) - ICU IGD JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010220V016729 Meninggal Final Sukses Grouping
3445-50-63 ATHAR NAUFAL MALIK 27 Februari 2020 03:17 2 Oktober 2020 23:40 UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010220V049301 Meninggal Open
4408-30-51ARYANDA NIGUSTI IBRAHIM 9 Mei 2020 22:58 6 Oktober 2020 14:35
KIARA ULTIMATE Lt. 7 - KU Ruang 728 (Stepdown
Sementara 30/05/2020)
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010520V010477 Pulang Open
5449-23-56SITI ROHMAH BY NY /TRS 2 3 Juli 2020 20:16 24 Oktober 2020 14:02 UPK/Div. Perinatologi - SCN 3 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010720V008770 Pulang Open
6449-26-15 KIANO ALTHAFARIZ 9 Juli 2020 18:34 19 Oktober 2020 03:00 UPK/Div. Perinatologi - SCN 1 / NICU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010720V012815 Meninggal Open
7449-36-61 ABYAN TRIA ABIASTA AN 4 Agustus 2020 21:53 8 Oktober 2020 12:57 Unit Pelayanan Terpadu Luka Bakar - HCU 2JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V004770 Pulang Final Sukses Grouping
8433-65-16 NAURA HASNA ANNIDA 6 Agustus 2020 21:40 24 Oktober 2020 06:51
A - Anak - RUANG 110 (NON INFEKSI) KOHORT
18/09/2020
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V008136 Meninggal Open
9439-08-55 ANDHINI APRILIA D 7 Agustus 2020 11:55 1 Oktober 2020 17:10 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 603 Jaminan COVID-19 Pulang Open
10449-38-81RIKA MELINDA NAYOAN BY NY10 Agustus 2020 12:29 7 Oktober 2020 15:30 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V014168 Pulang Final Sukses Grouping
11449-60-98 FADHILLAH AZZAHRA 12 Agustus 2020 18:08 3 Oktober 2020 10:00 KIARA ULTIMATE Lt. 4 - KU PICU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V016328 Meninggal Open
12449-41-18 JAYDEN EMILIO SALIM 13 Agustus 2020 17:4215 Oktober 2020 16:36 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V020581 Pulang Final Sukses Grouping
13449-43-72 FAJAR YULIANTO 19 Agustus 2020 19:40 8 Oktober 2020 22:51A - Borderless - Ruang 508 (Aerosol 08/06/2020)JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V028033 Pulang Open
14445-94-55 JIHAN NUR ERIKA 23 Agustus 2020 08:55 3 Oktober 2020 19:36 IGD - PICU - PICU 1 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V033143 Pulang Open
15449-45-22ATIKA RAHMAWATI BY NY/ TRS23 Agustus 2020 13:0214 Oktober 2020 11:19 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V028775 Pulang Open
16449-46-03 DIANAH BY NY/TRS 25 Agustus 2020 23:40 8 Oktober 2020 16:09 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V035407 Pulang Final Sukses Grouping
17448-54-96 KABRIN M ALPINO 27 Agustus 2020 13:03 3 Oktober 2020 20:13 A - Bedah LT 4 - Ruang 411 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V035403 Pulang Final Sukses Grouping
18438-10-60 RIDWAN NAJIHUL KARIM 30 Agustus 2020 08:37 2 Oktober 2020 16:34 A - BCH - 217 BCH Gedung A JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V037674 Pulang Final Sukses Grouping
19449-48-12INDRI YULIANTI BY N6Y / TRS31 Agustus 2020 10:5323 Oktober 2020 13:39 UPK/Div. Perinatologi - SCN 5 / HCU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V039670 Pulang Open
20449-48-14 ACHAMAD SOFYAN TN 31 Agustus 2020 14:26 2 Oktober 2020 12:10
PJT - Ruang Rawat Lt. 5 - Aorta 2 (Kelas II
Dewasa) PJT
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010820V039648 Pulang Final Sukses Grouping
21449-48-57 BIBIT 1 September 2020 19:1810 Oktober 2020 16:17 KIARA ULTIMATE Lt. 6 - KU Ruang 624 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL0901R0010920V001859 Pulang Open
Laporan Pasien Pulang 2020-10-01 - 2020-10-31 (3 NOV 2020) MONITORING RESUME MEDIS DI EHR

37. Peran verikatorInternal
& timfraud rs
Dalammenghindari
pending/dispute klaim

39. 2 1 3
Admission DPJP
Pen-
Rek KoderKeuanganKC BPJS
“RME”
# SEP
# Kelengkapan
Resume Medis
# LaporanTindakan
# Entry Diagnosis
Prosedur
# Entry R/
# Entry Lab
# Entry Radiologi
# Kelengkapan
dokumenklaim
# Check list
# Koding&
Gruping
# Verifikasi&
Rekapitulasi
# KirimKlaim
keBPJS
# VerifikasiBPJS
ADMISI UNIT RAWAT INAP BPJS
Verifikator
Internal
# Verifikasi
dokumenKlaim
PROSES KLAIM DAN VERIFIKASIINTERNAL DI
HULUDI RUANGRAWAT

40. 24/07/2025 40
1.Memverifikasidata kelengkapanResume
Medispasiendanpemeriksaanpenunjang
2.Memverifikasikesesuaiandiagnosis dan
tindakandengankoding-kodingpenyakitdan
prosedur.
3.Memverifikasikesesuaiandata tagihan
(Billing) denganpenyakitdantindakan
4.Melakukanpenyesuaianataukoreksiklaim
yang tidaksesuaipelayananyang didapatkan
pasiendenganbuktipelayananyang di
klaimkankeBPJS.

41. PenempatanPetugasRekam
Medis
Di RuangPerawatan:
Review KelengkapanRM Masih
Dirawat
Kualitas
pengisianRM
StandarAkreditas:
# SNARS
# JCI
# Patient Safety
Klaim

42. DASHBOARD KMKB RANAP

43. 1.Cek SeverityLevel II & III
2.Sev. Level I & ALOS tinggi
3.Kaidah Koding(Kombinasi)
4.Indikasi & ALOS Ventilator
5.Readmisi
6.Fragmentasi
7.Up-coding& Down-coding0
500
1000
1500
2000
2500
ABCDEFGHIJKLMNOPSUVW
1325
171
450
104
340
7
1078
253
820
927
2015
427
1094
1177
358
142
64
595
170
269 12 3 4 5.0 6 7 8 9
1A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 6377.8 1,428,013,400 22,238,668,851 (20,810,655,451)6.4
2K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 6013.9 1,153,195,100 1,427,610,947 (274,415,847)80.8
3N-4-10-IITUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) 3403.7 1,522,045,700 1,439,942,488 82,103,212105.7
4K-4-18-I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3224.1 519,628,200 855,102,211 (335,474,011)60.8
5J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 2744.7 847,704,000 1,020,618,730 (172,914,730)83.1
6N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) 2243.5 839,715,800 785,373,453 54,342,347106.9
7M-4-17-IMASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) 2083.1 882,930,500 797,418,317 85,512,183110.7
8G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 1954.8 1,099,966,500 949,859,281 150,107,219115.8
9U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1753.4 304,684,800 452,167,497 (147,482,697)67.4
10E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) 1674.6 681,504,300 592,627,350 88,876,950115.0
11L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 1674.1 1,208,166,500 1,623,879,026 (415,712,526)74.4
12C-4-13-I KEMOTERAPI (RINGAN) 1592.8 355,923,000 779,290,384 (423,367,384)45.7
13N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) 1394.2 1,227,232,600 1,414,564,809 (187,332,209)86.8
14Z-4-12-I FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN) 1374.7 288,749,500 3,745,720,590 (3,456,971,090)7.7
15L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) 1353.4 752,092,600 1,018,056,078 (265,963,478)73.9
16A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) 1275.4 333,920,300 457,552,747 (123,632,447)73.0
17I-4-17-I HIPERTENSI (RINGAN) 1234.0 268,419,600 358,807,109 (90,387,509)74.8
18N-4-13-I BATU URIN (RINGAN) 1083.6 405,470,400 332,825,538 72,644,862121.8
19C-4-13-II KEMOTERAPI (SEDANG) 1043.5 454,389,200 671,434,936 (217,045,736)67.7
20O-6-13-IIPERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1002.8 213,259,400 519,929,308 (306,669,908)41.0
Tarif Riil RS Selisih %
No
Kode INA-
CBG
Deskripsi Kode INA-CBG
RAWAT INAP
Jumlah
Kasus

ALoS
Tarif INA-CBG

44. 24/07/2025 44
Contoh AllertSystem Kodingdi SIM
RS

45. TIM Pencegahanfraud
HAK :
Aksesdata pelayanan, klaimbpjs
WEWENANG :
Memanggil/mengkomunikasikankeDPJP,
Farmasidanunit-unit layananRS
TANGGUNG JAWAB :
Memastikantidakterjadifraud dalamsegala
bentuknya

46. AKTIVITAS TIM Pencegahanfraud
DETEKSI DINI
FRAUD
SOSIALISASI
BUDAYA
KEBIJAKAN
TATA KELOLA
KLINIS & TATA
KELOLA
ORGANISASI
LAPORAN
MONITORING &
EVALUASI
PELATIHAN KODER
& DOKTER

47. 47
Unit Klaim/
Casemix
Koder& Medis Tim Fraud BPJS
Data utilisasi
Analisa Data utilisasi
# AspekAdm
# AspekKoding
# AspekMedis
Tgl.30/31 Tgl.1-2 Tgl.3
AnalisaData utilisasi
PembahasanPotensi
Fraud
Data utilisasi
Data utilisasi
Revisiklaim
Tgl.4
BulanBerikutnya
TTD.BA
Revisiklaim
KlaimFinal KlaimFinal
AlurBisnis Proses Tim FraudRS
TTD Pernyataan
Tim Fraud
Pernyataan

48. PertemuanbulananTim Fraud RS

49. Surat PernyataanTim PencegahanFraud
Contoh
1.Menjaminkebenaranbahwaklaimtelahmendapat
pemeriksaandariTim PencegahanFraud
2.Apabiladitemukanadanyaklaimygtidaksesuaidan
terindikasipotensikecurangan, kami bersediamelakukan
klarisfikasidankonfirmasisertemenyelesaikan
permasalahantsbdantidakteruangkembalai.

50. KriteriaPotensiFraud
Koding>> CekTXT
Bulanan
danpotensipending
ataugagalklaim
1.Hypertensi(I10-I15) dngI20-I25 >>> I10-I15 harussekunder
2.KankerdngJ90 (Pleural Effusi) >>> CekhasilPA
3.CHF dngHypertensi(I50+I10 →I11)
4.PPOK & Pneumonia : J44.0 + J18 >> J44.0
5.N20-N23 dan N13.2 >>> N13.2
6.N13.2 + N39.0 →kodenyahanyaN13.6
7.N30-39 dngUrolithiasis (N20-N23) >>> N20-N23
8.A41.9 dngN39.0 >>> N39.0 (Sepsis Urinary)
9.Bronchitis dngumur= J40 = 9 (>15
Th
) >>> J20 = (umur< 15)
10.ALO dngHF = J81 dan I50 >>> I50.1
11.A09 + A01 = A01
12.S06.2 & G93.5 ->> G93.5 sudahinclude S06.2 jikatrauma
13.I60-I69 + I10&I15 →I10-I15 harussekunder
14.O41 (Oligohidroamnion) + O42 (KPD) →kodenyahanyaO42
15.R57.1 : Shock Hypovolaemic→Obtetric: O75.1; Hamilaborsiatauectopic :
O00-O07, 008.3
16.TBC & Pnemonia: J18 & A15-A16 = A15-A16
17.HIV : B20-B24
18.Cardiac arrest (I46.9) dbgDS >>> HrsadabuktiCPR : 99.60 sbgkodetindakan
19.Shock R57 ketikakasusinjuri/traumatic harusnyaT79.4
20.KodeK35 danK65 = K35.-
21.KodeAKI padakehamilanN17 danO = O90.4
22.KodeJ93 & A15-A16 = A15-A16

51. POTENSI READMISI
Readmisi
Readmisiadalah kunjunganrawatinapberulangdi FKRTL yang
samadengandiagnosis utamayang samadariepisode rawatinap
sebelumnyadalamwaktukurangatausamadengan30 hari.
Kondisiyang dikecualikandarireadmisiyaitusebagaiberikut:
a.dalamkondisikegawatdaruratansesuairegulasiyang berlaku;
b.penyakitkronis;
c.tindakan/prosedur/postproseduryang terjadwaloleh
dokter/fasilitaskesehatansesuaiindikasimedisdantida`k
dapatdilakukandalamsatuepisode; atau
d.kunjungan pada FKRTL yang berbeda atau kelas FKRTL yang
lebih tinggi.
NIHILNRM,Tgk.Kunjungan, Diag & TindakanJuml.Kunj
225421 2
25/06/2024 1
A16.2;R74.0 (TB Paru)
90.59;87.44
30/06/2024 1
A18.3;K93.0 (Pneumonia)
88.76;90.59;87.44
224888 2
15/06/2024 1
O47.0
88.78;90.59;75.34
30/06/2024 1
O63.0;O82.1;Z37.0
74.1

52. POTENSI FRAGMENTASI
Fragmentasi
NIHIL
Fragmentasiadalahkunjunganrawatjalanberulangdi FKRTL
yang samapadakasusdengandiagnosis yang samadariepisode
rawatjalansebelumnyadalamwaktukurangatausamadengan
7 hari.
Kondisiyang dikecualikandarifragmentasiyaitusebagaiberikut:
a.dalamkondisikegawatdaruratansesuairegulasiyang berlaku;
b.penyakitkronis;
c.tindakan/prosedur/postproseduryang terjadwaloleh
dokter/fasilitaskesehatansesuaiindikasimedisdantida`k
dapatdilakukandalamsatuepisode; atau
d.kunjungan pada FKRTL yang berbeda atau kelas FKRTL yang
lebih tinggi.NRM,Tgk.Kunjungan, Diag & TindakanJuml.Kunj
211868 14
03/06/2024 1
Z50.1;G56.0
93.34;93.39;93.12
05/06/2024 1
Z09.8;G56.0
-
07/06/2024 1
Z50.1;G56.0
93.34;93.12
10/06/2024 1
Z50.1;G56.0
93.34;93.12
12/06/2024 1
Z50.1;G56.0
93.34;93.12
13/06/2024 1
Z09.8;G56.0
-
14/06/2024 1
Z09.8;G56.0
-
15/06/2024 1
Z50.1;G56.0
93.34;93.12;93.89
18/06/2024 1
Z50.1;G56.0
93.34;93.12;93.89
21/06/2024 1
Z09.8;G56.0
-

53. Stratgimenyelesaikan
pending/dispute klaim

54. ALUR PENGAJUAN KLAIM
Pengajuan
Klaim
Chek
Kelengkapan
Administrasi
Verifikasi
klaim
BA
Pembayaran
Diskusi
Internal RS
Sesuai/
layak
Tdk sesuai/
Pending
Sortir sesuai
permasalaha
nnya
Diskusikan
dgn
BPJS Kes
Sepakat
Tidak
sepakat
Pusat Pembiayaan
Kesehatan

55. Proses PenyelesaianPending/dispute Klaimdi RS
Revisi:
# Tim Casemix
# Unit Pelayanan
# SMF. Medik
BPJS
UNIT CASEMIX
DokumenPending
Klaim
BPJS
Administrasi Koding Medis
Revisi:
# KoderUnit RM
# Tim Casemix
Revisi:
# Unit Klaim
# Tim Casemix
UNIT CASEMIX

56. KODER
DOKTER
IT/EHR
MANAJEMEN
Kurang udateAturan Koding
Belum ada pedoman
Koding yang Lengkap
Beban Kerja
Penulisan Dx dan Px Tidak Spesifik
Penulisan Singkatan
Tidak Standar
Tulisan sulit dibaca
resume medIStidak lengkap
Resume Medis Kertas
Link Ehr & INACBG
Ketidak sesuaian Billing
dengan Resume Medis
Fishbone ANALISIS
DiagramPERMASALAHAN INACBG
Kurang Koord dng DPJP
Kurang Pemahaman ttgINACBG
StrategicPurchasing
inefisiensi
Belum EMR
PPK
Clinical Patways
TinggiyaALOS
PERMASALAHAN
INACBG

57. BeritaAcara KesepakatanBersama

58. PedomanPenyelesaianPermasalahanINACBG
SE. SekjenKemenkesNo.HK03.03/X/1185/2015 tentangPedomanPenyelesaian
PermasalahanKlaimINA-CBG (17 Koding; 18 Medis)
SE. Menkes No HK.03.03/MENKES/518/2016 tentangPedomanPenyelesaian
PermasalahanKlaimINACBG (20 Koding; 51 Medis)
BeritaAcara KesepakatanBersama 2017 No.JP.02.03/03/1906/2017 dan
No.780/BA/1217 Panduan PenatalaksanaanSolusiPermasalahanKlaimINACBG (165
Koding, 10 Medis, 7 Adm)
BeritaAcara KesepakatanBersama 2018 No.JP.02.03/03/2411/2018 dan
No.620/BA/1118 Panduan PenatalaksanaanSolusiPermasalahanKlaimINACBG
(208 Koding, 63 Medis, 10 Adm)
1
2
3
4
BA.2018
BA.2016
BA.2015
BA.2017
BeritaAcara KesepakatanBersama 2019 No.JP.02.03/03/1693/2020 dan
No.411/BA/0720 Panduan PenatalaksanaanSolusiPermasalahanKlaimINACBG
(210 Koding, 69 Medis, 11 Adm) 5
BA.2019
BeritaAcara KesepakatanBersama 2023 EdisiI No.JP.02.03/03/H.IV/1627/2023 dan
No.415/BA/6023
Panduan PenatalaksanaanSolusiPermasalahanKlaimINACBG TAMBAHAN 34 KasusKoding6
BA.2023
BeritaAcara KesepakatanBersama 2023Edisi II No.JP.02.03/03/H.IV/2739/2023 dan
No.668/BA/6023
Panduan PenatalaksanaanSolusiPermasalahanKlaimINACBG TAMBAHAN 13 KasusKoding
7BA.2023
I
II

59. BeritaAcara KesepakatanBersama 2024 (I)
No.JP.02.03/H.IV/3760/2024 (PPJK Kemenkes)
No.1247/BA/0624
0
AspekKoding
4
AspekAdministrasi
3
AspekMedis

61. BPJS
KEMENKESPUSAT
PROVINSI
KAB/KOTA
reko
men
dasi
TKMKB
reko
men
dasi
TKMKB
TKMKB
KEMENKES
DINKES
DINKES
TPK
DPK
Permenkes17/2019
mengatursengketaklinis
DPK/TPK

62. Dispute
62
/SengketaMedis

63. MASA KADALUARSAKLAIM
PSL.77 PEPRES82.
•KETENTUANMASA KADALUARSAKLAIMYANG SEBELUMNYAADALAH2 TAHUN
MENJADIPALING LAMBAT6 BULANSETELAHPELAYANANDIBERIKAN.
•KETENTUANINIBERLAKUPER 18 SEPTEMBER 2018
1 Jan
KeluarRS
1 Feb 1 Mar 1 Apr 1 Mei 1 Jul1 Jun
Expired
Cek
pasienKeluar
= klaimBPJS

64. PENYELESAIAN PENDING KLAIM UNTUK
MENGHINDARI KLAIM KADALUARSA
24/07/2025 64
PENDING
1 x
DISPUTE
Tgl.4
RS & BPJS
Contoh
RSCM

65. Kesimpulan:
1.Pahamidan UpdateregulasiterkaitKlaimJKN.
2.Mappingalurdan lakukankajianPending/ disputeklaim
JKN.
3.OptimalisasifungsiVerifikatorInternal dan Tim Fraud RS
4.LakukanPembahasanPending/dispute di Internal RS
5.Jalin komunikasidan harmonisasidenganberbagaipihak,
baikpihakinternal (RS) dan pihakekternal(Verifikator
BPJS).
6.Lakukan Review Pre-klaimdan evaluasi post klaim secara
berkala.

66. TOGETHER WE MAKE A GREAT TEAM