Pie diabético presentacion de powerpoint

no

1. Pie diabético

2. 2

3. El esqueleto humano
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Dorantes Cuéllar, Alicia Yolanda, Cristina Martínez Sibaja. Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez. Cuauhtémoc, México: Editorial El Manual Moderno, 2016

4. Anatomía de los huesos del pie
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5. Conceptos
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6. Conceptos
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7. Conceptos
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8. Conceptos
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9. Presentación del caso
Se trata de un paciente varón de 61 años, diagnosticado hace 14 años de diabetes mellitus tipo 2
(DM2). Dicho diagnóstico, ya desde su inicio, se acompañó de una neuropatía diabética
sensitivomotora, una artropatía metatarsofalángica, sin signos de osteomielitis y de arteriopatía
diabética.

El paciente presenta ulceraciones en ambos pies originadas hace diez años, en la zona
metatarsofalángica. Las lesiones no se han cerrado en dicho periodo de evolución. No presenta
amputaciones parciales ni totales.

Ha necesitado numerosos ingresos hospitalarios, debido a las infecciones de repetición, y ha
requerido drenaje y antibioterapia intravenosa en múltiples ocasiones. Varias veces le han sugerido
la amputación, pero él la ha rechazado.
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Rev Esp Sanid Penit 2018; 20: 125-129 Martínez Delgado MM. Caso clínico: pie diabético complicado

10. Presentación del caso
Presenta un buen control metabólico de su diabetes, con una hemoglobina glicada de 7%.
Tratamiento médico en el momento del ingreso:
– Insulina Lantus (Glargina) 28 unidades: en el desayuno.
– Atorvastatina de 10 mg: 1 comprimido/24 horas.
– Adiro (Ácido Acetilsalicílico) de 100 mg: 1 comprimido/24 horas.
– Hidroxil B1-B6-B12 (Tiamina, Piridoxina y Cianocobalamina): 1 comprimido/24 horas.

En la actualidad, se encuentra sin tratamiento para el dolor, aunque ha tenido con anterioridad un
tratamiento con Pregabalina y Tramadol pero lo ha rechazado en el momento actual por efectos
secundarios
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11. Presentación del caso
Tratamiento de la úlcera hasta el momento del ingreso en el centro:
– Curaciones realizadas con miel terapéutica y limpieza con jabón
– Uso de plantillas de fieltro de 1 cm de grosor. Utiliza un bastón para evitar el apoyo.
– Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO): tres veces al día en ambas piernas.
– Vendaje algodonado y crepé para sujetar el apósito.
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12. Exploración física
El paciente presenta úlceras plantares en ambos pies: de 2x3 cm en el pie derecho y de 4x3 cm en
el izquierdo, siendo esta última de mayor gravedad.
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13. Exploración física
Las ulceraciones presentan gran cantidad de hiperqueratosis alrededor de las úlceras, bordes
macerados con abundante exudado y mal olor. Las zonas interdigitales están húmedas y
reblandecidas y huelen mal.

Los pulsos pedio y tibial de la extremidad inferior izquierda, están ausentes o muy debilitados, y
en el pie derecho aparecen debilitados.

El paciente refiere calambres en ambos pies con predominio izquierdo, claudicación intermitente a
menos de 150 metros, y prurito en la región maleolar y tibial anterior de ambos pies, con
predominio izquierdo. Sufre un dolor nocturno que cede cuando pone el pie en declive. En la
pierna izquierda, presenta una pigmentación ocre en toda la parte maleolar, con dos zonas en la
región tibial de aspecto ampolloso sin ulceraciones, y un edema sin fóvea. Presenta artropatía de
Charcot moderada en el pie izquierdo. El paciente es autónomo para las actividades de la vida
diaria.
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14. Exploración física
– El ecodóppler muestra placas de ateroma calcificadas laminares, fundamentalmente en territorios
distales. Presenta un flujo bifásico a causa de la pérdida de la elasticidad vascular, visible en
territorios de arterias pedias y tibiales posteriores retromaleolares. Es compatible con una isquemia
arterial crónica, de grado moderado, en el momento actual.

– Se calcula el índice tobillo brazo (ITB), dando como resultado 1,2 en el pie derecho y 1,3 en el
izquierdo.

– Valoración de Leriche-Fontaine: estadio IV.

– Tensión arterial (TA): 102/63.
–Peso: 75,900 kg.
– Talla: 1,76 cm.
– Índice de masa corporal (IMC): 24.
– Cultivo de la herida: colonización por Staphylococcus aureus.
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15. Plan de cuidados
1.Desbridement (desbridamiento): limpieza y desbridamiento mecánico de las heridas de
ambos pies, eliminando zonas hiperqueratósicas y obstáculos que impidan la cicatrización.

2.Offoading (descarga o presión): aplicación de la descarga de la zona de la herida utilizando
un fieltro de 1,5 cm de grosor como plantilla, y uso de dos bastones para caminar.

3.Control del exudado mediante la utilización de los apósitos adecuados. Instrucción al
paciente sobre la necesidad de su colaboración para su cuidado.

4.Control de la infección, observación e inspección de los signos de infección, utilización de
antisépticos tópicos para el control de la colonización.

5.Nutrición y educación a él y a su familia.
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16. Definición
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el pie diabético como el grupo de síndromes en
los cuales la neuropatía, isquemia e infección ocasionan disrupción tisular produciendo morbilidad
y una posible amputación.
La Asociación Americana de Diabetes lo define como el área anatómica por debajo del maléolo
en una persona con diabetes, lo implica vigilancia y prevención primaria.
Neuropatía
Deformidad Traumatismo
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17. Clínica
●Anamnesis: Preguntar por antecedentes personales patológicos, si hay o no apego al
tratamiento. Antecedentes de úlceras previas/amputaciones, claudicación, hipotermia distal,
dolor al reposo, atrofia de la piel, parestesias?, disestesias?

●Inspección: Enfocar la inspección a los pies, el paciente debe estar descalzo; debemos ver
cambios en la coloración, la forma de las uñas, lesiones visibles, deformidades, y el tipo de
calzado con el que se llega a consulta.

●Palpación: Evaluar sensibilidad.

●Percusión: Evaluación de reflejos.

●Auscultación: No suele usarse de forma rutinaria.

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18. Exploración física
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Para la evaluación de la neuropatía periférica entre los cuestionarios de signos y síntomas más
empleados es la clasificación de NDS.

NDS valora la sensibilidad térmica, algésica u vibratoria, así como el reflejo aquíleo en cada
pie:
1.Sensibilidad algésica: Con un palillo tocar la raíz de la uña del primer dedo del pie y
evaluar si hay dolor.
2.Sensibilidad táctil: Usar algodón
3.Sensibilidad térmica: Usar el manguito del martillo para que perciba el frío en la cara
dorsal y plantar de los pies.
4.Reflejo aquíleo.
5.Sensibilidad vibratoria: Hacer vibrar el diapasón y reposarlo sobre la punta del primer
dedo del pie.
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19. Exploración física
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Se da una puntuación de 1 a 2 a cada signo y se suman los puntos. Una
puntuación mayor o igual a 6 establece el diagnóstico de neuropatía
periférica.
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20. Exploración física
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Monofilamento de 10g: Evalúa la
sensibilidad a la presión en 10 puntos
Prueba de Kelikian: Se realiza presión a
nivel plantar de las cabezas metatarsianas.
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21. Exploración física
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Para la evaluación de la enfermedad vascular periférica se utilizan las siguientes pruebas:
1.Palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores.
2.Maniobra de Samuels: Con el paciente en decúbito supino se elevan las piernas en ángulo
de 45 grados y se mantienen así de uno a dos minutos.
3.Índice tobillo/brazo (ITB)
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22. Exploración física
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Para la evaluación de la enfermedad vascular
periférica se utilizan las siguientes pruebas:

ITB→ Cociente entre la presión arterial sistólica del
tobillo y la presión arterial sistólica del brazo. Se
interpreta de la siguiente manera:
a.>1.2: Endurecimiento de la pared vascular
b.1 a 1.2: Normal
c.0.9 a 1: Aceptable
d.0.8 a 0.9: Enfermedad arterial leve:
Claudicación
e.0.4 a 0.8: Enfermedad arterial moderada:
Claudicación
f.<0.4: Enfermedad arterial grave: Dolor en
reposo.
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23. Exploración física
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24. Fisiopatología y factores de riesgo
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25. Fisiopatología y factores de riesgo
Intervienen múltiples factores que actúan en forma conjunta para determinar la particular
fragilidad del pie.

Pacientes con mal control metabólico→ Aceleran los cambios aterosclerosos propios de
la enfermedad, sufren daño neurológico y tienen tasas más altas de complicaciones.

Las úlceras en el pie diabético ocurren como resultado del traumatismo aunado a
neuropatía y enfermedad vascular periférica

¿Cuál es el mecanismo más importante? Neuropatía→ Condiciona insensibilidad y
lesiones no percibidas, produce deformidad del pie por atrofia de los músculos
intrínsecos y cambios en la arquitectura y distribución del peso en los pies.
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26. Fisiopatología y factores de riesgo
La enfermedad vascular periférica es más
común en pacientes con diabetes y es un
factor de riesgo etiológico importante en la
formación de úlceras.

●Etiología puramente isquémica→ 10%

●Etiología puramente neuropática o
junto con isquemia→ 90%
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Factores de riesgo
1.Amputación previa
2.Historia anterior de úlceras en los pies
3.Neuropatía periférica
4.Deformidad en pie
5.Callos en los sitios de presión
6.Enfermedad vascular periférica
7.Nefropatía/Retinopatía diabética
8.Mal control glucémico
9.Uso de insulina
10.Sobrepeso/Obesidad
11.Tabaquismo
12.Género masculino**
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27. Deformaciones estructurales del pie
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Modifican la biomecánica de la extremidad, lo que causa presiones inadecuadas en las áreas de
apoyo aumentando el riesgo de úlceras plantares.
Eventos que desencadenan la aparición del pie diabético: Uso de calzado inadecuado y
lesiones accidentales (heridas por caminar descalzo, uñas encarnadas, etc.)
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28. Deformaciones estructurales del pie
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29. Neuropatía
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Alteración de la función de los nervios periféricos, somáticos o autónomos en el
paciente con diabetes en ausencia de otras causas de neuropatía periférica.
Síndromes bien definidos:
1
2
3
4
Neuropatía periférica
Neuropatía somática autónoma
Neuropatía focal
Neuropatía difusa
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Polineuropatía
sensitivo-motora
distal simétrica es
la forma más
frecuente de
neuropatía

30. Vasculopatía
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Macroangiopatía
Aumento del grosor de la capa íntima acompañado de infiltración y depósito de
lípidos, carbohidratos y productos de degradación hemática, destrucción y
disrupción de los músculos de la capa media de las arterias.
La destrucción de la capa media arterial origina ectasias o dilataciones
aneurismáticas.

Puede originarse insuficiencia arterial crónica del territorio irrigado por la arteria
lesionada por dos mecanismos:
1.Isquemia directa
2.Circulación colateral que produce una succión del flujo.

Enfermedad de Monckeberg→ Fibras musculares y elásticas de la capa media de
las arterias las sustituyen depósitos de calcio
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31. Vasculopatía
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Microangiopatía
También conocidas como arteriopatía diabética, aparecen en los vasos de pequeño
calibre de menos de 200 micras.

Se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal y proliferación del
endotelio de las arteriolas, vénulas y capilares disminuyendo el diámetro de su luz
y, por ende, reduciendo el aporte de flujo arterial.

Se produce hipoxia en los tejidos, así como dificultad para el aporte de nutrientes y
factores para la cicatrización, además de comprometer el sistema inmunológico de
los pacientes haciéndolos más propensos a infecciones.
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32. Clasificación del riesgo
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Sistema del grupo Internacional de trabajo em
pie diabético
Grado 0: Sin evidencia de neuropatía.
Grado 1: Presencia de neuropatía pero sin evidencia
de deformidad en el pie o enfermedad vascular
periférica.
Grado 2: Neuropatía más evidencia de deformidad o
enfermedad vascular periférica.
Grado 3: Historia de úlceras en pie o amputación de
extremidad inferior.
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Con el uso de esta escala se puede predecir la incidencia
de ulceración y amputación.

33. Clasificación de la herida
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Se basa en la evaluación clínica, extensión de la lesión y en algunos sistemas de
clasificación, se toma en cuenta el estado vascular del pie.

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Clasificación de Wagner: Se basa en la profundidad de la úlcera y la
necrosis, no toma en cuenta el estado vascular del pie.
PEDIS: Se basa en perfusión, extensión, profundidad, infección y
sensibilidad.
Clasificación de la Universidad de Texas: Se basa en dos ejes
principales: la profundidad de la lesión y la presencia o ausencia de
infección o isquemia.

34. Otras clasificaciones
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Sistema de clasificación SVS-WiFi: Society for Vascular Surgery- Wound, Ischemia
and foot infection.
Es una herramienta moderna y detallada para estratificar el riesgo de amputación y
guiar el tratamiento en pacientes con pie diabético o enfermedad arterial periférica.
*Clasificación de Leriche-Fontaine: Sistema utilizado para describir la gravedad de
la enfermedad arterial periférica. Evalúa la progresión de los síntomas.
*Clasificación de Fontaine: Desarrollada por René Fontaine y clasifica la progresión
de la isquemia crónica..
*Clasificación de Rutherford: Evalúa la severidad de la EAP, tanto en su forma
crónica como en la isquemia crítica de las extremidades.

35. Clasificación de Wagner
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36. Clasificación de Wagner
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37. Clasificación de PEDIS
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38. Clasificación de PEDIS
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39. Clasificación de PEDIS
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40. Clasificación de la universidad de Texas
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41. Lesiones en el pie
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42. Clasificación de la IDSA
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43. Sistema de clasificación SVS-WiFi
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44. Sistema de Clasificación SVS-WiFi
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45. Clasificación de Leriche-Fontaine de la EAP
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46. Clasificación de Fontaine/Clasificación de Rutherford
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47. Estadios de Fontaine y categorías de Rutherford
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48. Clasificación de Nicolaides
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49. Clasificación de Widmer
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50. Clasificación clínica de insuficiencia venosa
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51. Tabla de resumen de sistemas de clasificación de lesiones
en pie diabético
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52. Tabla de resumen de sistemas de clasificación de lesiones
en pie diabético

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53. Laboratorio y gabinete
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Los estudios de laboratorio que debemos solicitar son Biometría hemática, química
sanguínea, albúmina y marcadores de inflamación como VSG y PCR.

Se ha encontrado una asociación entre cifras más altas de leucocitos PCR y VSG en
osteomielitis.

Una cifra de VSG>70 se ha relacionado con un incremento 11 veces el riesgo de
osteomielitis.
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54. Imagen
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Estudios de imagen más comunes en la evaluación son
radiografías simples y resonancia magnética.
●Rx→ Mayor utilidad para la detección de
osteomielitis en pacientes con infecciones crónicas. Se
puede observar osteopenia, engrosamiento periosteal,
erosión cortical y formación de un nuevo hueso.
●RM→ Estudio de elección para hacer el diagnóstico
de osteomielitis.

Los huesos involucrados con más frecuencia son aquellos
que sostienen el peso, conocidos como trípode del pie:
cabeza del primer metatarso, cabeza del quinto metatarso
y calcáneo.


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55. Diagnóstico diferencial de la úlcera isquémica
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56. Diagnóstico diferencial de las úlceras en la extremidad
inferior
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57. Diferencia de úlceras isquémicas
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58. Tratamiento
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59. Tratamiento
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62. Tratamiento
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Los casos moderados y graves los debe valorar un cirujano. se sugiere tratamiento
quirúrgico urgente para infecciones acompañadas de gas en los tejidos profundos,
abscesos y fascitis necrosante.

●Tratamiento conservador→ La septicemia se revirtió en 48-72 horas y que puedan
tolerar el tratamiento.
●Sujetos con septicemia persistente, incapacidad para tomar/tolerar el antibiótico→
Tratamiento quirúrgico.
●Amputaciones menores→ Indicadas en pacientes que no pueden completar o que
fallaron a la administración prolongada de antibióticos.
●Amputación mayor→ Indicada en pacientes con septicemia grave que amenaza la
vida o con daño vascular extenso

63. Educación del paciente y familiares
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Baño diario: Lavar los pies todos los días con agua y jabón y revisarlos de forma cuidadosa.
Secar bien los pies, sobretodo entre los dedos ya que al dejarlos húmedos se maceran los tejidos.
Lubricar piernas y pies con aceite para niños o crema a base de aceite de almendras.
No limpiar ni cortar los callos de los pies, ya que esto favorece a infecciones.
El corte de uñas de los pies lo deberá efectuar alguien que vea bien.
Usar zapatos amplios y de piel suave**