Places II 2012

1. PLACE´S 2012

2. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

3. Instrucción 113/2008. El Plan de Cuidados de Enfermería es una herramienta metodológica para guiar y estandarizar los cuidados

4. PLACES 1.Atención Básica a Paciente Hospitalizado 2. Alteraciones Respiratorias del Neonato 3. Asma Bronquial 4. Detección Temprana de Ca. Ma. 5. Cirugía Ambulatoria 6. Dengue Clásico en Niños 7. Dengue Clásico en Adultos 8. Dengue Clásico Hemorrágico 9. Diabetes Mellitus 10. Hipertermia 11. Histerectomía 12. Incontinencia Urinaria 13. Influenza 14. Leucemia 15.- Mastectomía 16. Perioperatorio 17. Preeclamsia 18. Prevención de Caídas 19. Prevención de UPP en el Adulto Mayor 20. Prevención de Dengue 21. Polifarmacia 22. Quimioterapia 23. Salud Reproductiva ILE 24. Traqueotomía 25. Manejo de Úlceras por Presión

5. El resultado sugerido de acuerdo a la etiqueta diagnosticas. Se busca en el interior del libro por abecedario, resultados sugeridos Seleccionar indicadores. Dar la calificación Diana. Hasta obtener calificación real o verdadera. transcribir PLAN DE CUIDADOS Intervenciones sugeridas de acuerdo a la etiqueta diagnostica (factor relacionado). Buscar en el interior del libro por abecedario. Seleccionar la intervención donde vienen todas las actividades. Seleccionar las actividades. Transcribir. NANDA DOMINIO CLASE ETIQUETAS DIAGNOSTICAS TRANSCRIBIR NOC NIC

6. METODOLOGIA Agrupar respuestas humanas en dominios y clases de Taxonomía NANDA. Seleccionar la etiqueta diagnostica Construir el diagnostico de enfermería según la NANDA. Localizar por etiqueta diagnostica el resultado según la NOC. Determinar la escala de medición que será utilizada para medir el logro del resultado. Establecer la puntuación Diana, la cual indicará el alcance del logro del resultado. Localizar por etiqueta diagnostica las intervenciones de enfermería necesarias para el logro del resultado Determinar las actividades específicas de la intervención propuesta.

7. DOMINIOS Y CLASES

8. HIPERTERMIA La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal. (1) Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la temperatura interna de los tejidos en varios grados, con todas las ventajas que ello significa. También el aumento de la actividad circulatoria tiene consecuencias fisiológicas, pues esta hiperemia determina una elevación del funcionalismo de todos los órganos que se hallen dependientes de ella. Se activan los cambios nutritivos, al comprobarse que las vibraciones moleculares en los tejidos sometidos a estas condiciones producen un aumento de las funciones de asimilación y desasimilación. En consecuencia, se incrementan las oxidaciones al favorecer el aumento interno de temperatura y la aceleración de la velocidad de la reacción química. (2) NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier . Madrid España 2008 (2) http://www.efisioterapia.net/hipertermia/05accion_fisiologica.php Consultada el 6 de marzo de 2011.

9. Dominio: 11 Seguridad / protección Clase: 6 Termorregulación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Etiqueta (problema) (P) Hipertermia Factores relacionados (causas) Aumento de la tasa metabólica, proceso infeccioso (especificar), deshidratación, efecto secundario de medicamentos, traumatismo, efectos anestésicos, etc. Características definitorias (signos y síntomas) Piel enrojecida, aumento de la temperatura por encima del límite normal, calor al tacto, taquicardia, taquipnea, convulsiones. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Termorregulación Severidad de la infección Signos vitales 1 Frecuencia 2 respiratoria 3 Frecuencia cardiaca. 4 Irritabilidad. 5 Contractura muscular. 6 Dolor muscular. 7 Cefalea 1 Inestabilidad de la temperatura. 2 Malestar general. 3 Aumento de leucocitos. 4 Fiebre. 1 Temperatura corporal. 2 Presión arterial sistólica /diastólica. 3 Frecuencia cardiaca. 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno 1. Desviación grave del rango normal. 2. Desviación sustancial del rango normal. 3. Desviación moderada del rango normal. 4. Desviación leve del rango normal. 5. Sin desviación del rango normal. Cada indicador tendrá una puntuación correspondiente a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

10. INTERVENCIONES (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE ACTIVIDADES Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente como sea posible. Comprobar los valores de recuento de leucocitos. Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre. Realizar baño tibio de esponja, sí procede. Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos. Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, sí procede, tomando las medidas preventivas de protección a la bolsa. Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones. Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas. Control de ingresos y egresos de líquidos o pérdida de los mismos. Monitorizar la presencia de anormalidad en los electrolitos. Monitorizar la presencia de desequilibrio acido–base. Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la conciencia. Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 y la norma técnica Institucional INTERVENCIONES (NIC): APLICACIÓN DE CALOR O FRÍO) ACTIVIDADES Revisar prescripción médica. Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor o frío como parte del tratamiento para disminuir la fiebre. Elegir el método más conveniente entre: bolsas de plástico herméticas con hielo derretido, paquetes de gel congelado, sobres de hielo químico, inmersión en hielo, paños o toallas frías, etc. Verificar la funcionalidad y buen estado de los materiales y equipos a utilizar. Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier alteración. Determinar el tiempo de aplicación en función de la respuesta humana del paciente. Explorar la respuesta humana en forma verbal, conductual o biológica. Evaluar constantemente el estado general, la seguridad del paciente y la comodidad del mismo durante el tratamiento. Comunicar al paciente que durante la aplicación del frío puede haber entumecimiento por algunos segundos. Comunicar al profesional médico la respuesta humana del paciente. Realizar anotaciones correspondientes en los registros clínicos y notas de enfermería, como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 y la norma técnica Institucional

11. Monitorizar la temperatura corporal y color de piel. Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. Monitorizar el llenado capilar. Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal. Observar la presencia de signos y síntomas de hipotermia. Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca. Observar constantemente el color, temperatura y humedad de la piel. Observar la presencia de cianosis central o periférica. Identificar causas posibles de cambios en los signos vitales INTERVENCIONES (NIC) Monitorización de signos vitales REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS: 1. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. Sue Moorhead, PhD , RN. Cuarta Edición. 2009. 2. Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Gloria M. Bulechek . Quinta Edición. 2009. 3. NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier . Madrid España 2008 4. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. T. Heather Herdman , PhD , RN. Elsevier . España 2009 – 2011. 5. Kozier B. Fundamentos de enfermería Vol. 1. 5ª ed. México Distrito Federal: MC Graw Hill Interamericana; 1999

12. I Mantenimiento de la salud Caract . De vivienda________________ Animales domésticos_________ Alteraciones físicas o mentales_______ Automedicación__________ tratamiento médico__________ toxicomanías_______ II Nutricional /metabólico Peso__________ talla__________ Glicemia _____temperatura_______ Piel ______ Cabello ____________ dentadura _______Lengua ______ Edema______________ III Eliminación Orina _____________ Defecación ___________________ _____________________________ Distención Abdominal___________ Incontinencia______________ Retención Urinaria_________ IV Actividad ejercicio Pulso___________ Presión arterial __________ Frecuencia respiratoria______ Tolerancia al ejercicio_______ Frecuencia de ejercicio______ V Reposo Sueño Horas de sueño __________ Bostezo ________________ Cansancio ______________ Ojeras _________________ Insomnio ______________ Sonambulismo__________   VI Cognitivo/ Perceptual Dolor_________________ Orientación (T,P,E)_________ Memoria ________________ Concentración____________ Vista __________________ Audición _______________ Gusto _________________ Equilibrio ______________ VII Autoimagen Edo de animo _____________ Temblor _________________ Apatía___________________ Ansiedad ________________ Violencia ______ Culpa ________ Dependencia _____________ VIII Rol/ Relaciones Tristeza _______________ Llanto ________________ Aislamiento ____________ Lenguaje Incoherente _______ Dificultad en comunicarse ______ IX Sexualidad Embarazo ______ Fecha de DOC_____ Flujo vaginal ________ Examen de próstata _______ Frecuencia de relaciones sexuales en la semana ______ X Afrontamiento / estrés Inquietud ___________ Rigidez muscular ________ Autocompasión __________ Conducta manipuladora _____ Conducta autodestructiva____ Postura rígida ________ XI Valores/ creencias Religión _________________   PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Resultado NOC (Objetivo) Intervenciones (NIC) Problema: Factor relacionado : Signos y síntomas : Actividad Actividades: Intervenciones : Intervenciones : Actividades : Actividades : SERVICIOS DE SALUD DE NAYARIT DIRECCIÓN ESTATAL DE ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Jurisdicción__________________________ Coordinación____________________________ Localidad______________________ Nombre del Usuario_____________________________________________________________ Edad___________ Genero_________ Número de Expediente_______________ Fecha__________ Nombre completo y firma de la enfermera _________________________________

13. Etiqueta Diagnostica Intervenciones fecha fecha Fecha Etiqueta Diagnostica Intervenciones fecha fecha Fecha Ansiedad Aumentar el afrontamiento Patrón de alimentación ineficaz del lactante Asesoramiento en la lactancia Potenciación de la seguridad Cuidados del lactante Deterioro de integridad cutánea Cuidados de la piel Patrones sexuales inefectivos Asesoramiento sexual Protección contra infecciones Enseñanza sexo seguro Diarrea Manejo de líquidos/ electrolitos Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo Terapia de grupo Manejo de la diarrea Terapia familiar Dolor Manejo de dolor Nausea Manejo de las nauseas Admón. de medicamentos Manejo de medicación Déficit de volumen de líquidos Manejo de líquidos Riesgo de intoxicación Manejo ambiental Monitorización de electrólitos Educación sanitaria Deterioro de la memoria Entrenamiento de la memoria Riesgo de suicidio Prevención del suicidio Facilitar el duelo Manejo ambiental: seguridad Riesgo de desequilibrio electrolítico Manejo de líquidos y electrólitos Desequilibrio nutricional por defecto Asesoramiento nutricional Monitorización de acido base Ayuda para ganar peso Riesgo de traumatismo Enseñanza: seguridad niño pequeño Desequilibrio nutricional por exceso Ayuda para disminuir el peso Vigilancia Fomento del ejercicio Riesgo de violencia dirigida a otros Ayuda para el control del enfado Disfunción sexual Asesoramiento sexual Manejo ambiental: Prevención de la violencia Disminución de la ansiedad Síndrome Post- traumático Aumentar el afrontamiento Estreñimiento Manejo de líquidos Terapia de relajación simple Manejo del estreñimiento Temor Aumentar el afrontamiento Deterioro de mucosa oral Restablecer salud bucal Potenciación de la seguridad Fomentar salud bucal Trastorno del patrón del sueño Manejo del sueño Hipertermia Regulación de temperatura Manejo ambiental: confort Tratamiento de la fiebre Trastorno de precepción sensorial: auditiva Mejorar comunicación déficit auditivo Hipotermia Regulación de temperatura Vigilancia: seguridad Monitoreo de signos vitales Trastorno de precepción sensorial: visual Mejorar la comunicación déficit visual Incontinencia urinaria funcional Entrenamiento del habito urinario Prevención de caídas Cuidados de incontinencia urinaria Trastorno de procesos de pensamiento Manejo de la demencia Incumplimiento del tratamiento Enseñanza: procedimiento /tratamiento Manejo ambiental: seguridad Asesoramiento Nombre y firma de la enfermera