Pneumonia comunitária e nosocomial

1. 1
9 maio 2012
PNEUMONIAS “COMUNITÁRIAS”, HOSPITALARES E
COMUNICAÇÕES SOBRE ANTIBIÓTICOTERAPIA
Dr. Andrea Angheben
Centro para doenças Tropicais
Ospedale Sacro Cuore –Don Calabria -Negrar
http://www.tropicalmed.eu/

2. 2
PNEUMONIA
Processo inflamatório agudo do
trato terminal das vias
aéreas, dos espaços alveolares
e do intersticio, com evidência
de imagens radiológicas, não
encontradas em Rx precedentes
ou de estertores importantes
na ausculta.

3. 3
PONEUMONIAS
Anotações epidemiológicas
NosU.S.A.eEuropa:VIcausasdemorteeI°entreasdoençasinfectivas
Mortalidade:10-20%.Idosos17.6%.Bacteremia19.6%.NaItalia
stima-seumaincidenciade12/1000aoano,emtornode700000casos.
Hospitaliza-se3%detodasaspneumoniasnãonosocomiais.
Sexomasculinoémaisfrequentequenofeminino.
Faixadeidademaisfrequente:<5anos(25/1000/anno)e>75anos(
30/1000/ano)
Sazonais:P.extraospitalar>noIºtrimestredoano:correlacionadacom
R.S.V.ecomgripe.MycoplasmaPn.:outono,epidemiasacada3-4anos.
LegionellaPn.:verão.Ogermepodeestarnaáguadosistemade
refrigeração.

4. 4
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO
Etiológico
Histopatológico
Epidemiológico (CAP, NHAP, HAP)
Clínico (tipica, atipica)

5. 5
CLASSIFICAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
CAP: comunitária
em asilos / NHAP
HAP: de aparecimento precoce(<5 gg)
de aparecimento tardio (>5 gg)
associada à ventilação / VAP

6. 6
IncidênciadeCAPporfaixadeidade.Asfaixasestremas,antesdotérminodaprimeira
décadaedepoisdos65anos,sãoamaioriaafetados.

7. 7
Hipótese fundamentada de pneumonia
infectiva
1)Infiltradoradiológicamentecompativelcomahipótese
+
Aomenosdoisdosseguintessintomas:
•febre
•tosse
•leucocitose

8. 8
Sintomas e sinais da CAP no paciente imunocompetente. No Idoso (> 65
anos) alguns sinais podem estar ausentes ou diminuídos
Respiratórios Frequência(%)Gerais Frequência(%)
Tosse > 80 Febre > 70
Dispnéia 50 Cefaléia 30
Expectoração 40 Mialgia 20
Estertorescrepitantes 70 Fadiga 20
Ausênciadomurmúrio
vesicular
60 Diarréia 20
Doradominal 20
Vômito 10

9. 9
Diagnóstico diferencial entre:
Pneumonia típica Pneumonia atípica
Anamnese Iníciobrusco Ínícioenganador
Rx Alveolar Intersticial
E.O. SinaisdecondensaçãoSinaisimprecisosou
ausentes
Idade Todas Prevalentementejovens
DorpleuricaFrequentemente
presente
Raro
Leucócitos>10.000-12.000 Normal
ExpectoraçãoPurulenta,ferruginosaMucóide

10. 10
Diagnóstico
Papel da Radiologia
•ORxdeveserrealizsadoemduasposiçõies(postero-anteriore
latero-lateral)
•ORxapresentaelevadasensibilidade(75-85%)eespecificidade
(85-95%)nodoentequeapresentassinaisesintomasdadoença.
•Asinformaçõesimportantessão:
–presençadeinfiltrado
–caracteristicas
–extensão
–Coexistênciadederramepleuricoesuadisposição
–evoluçãonotempo
•Podeorientarodiagnósticoparaquetipodegerme.

11. 11
Métodos diagnósticos de laboratório –I
Exame Limites Medidas
preliminares
Orientações
Expectoração Contaminaçãoorofaringea
(>10célulasescamosaspor
campo).CritériosdeBartlett
Útilacoloraçãoda
amostracomGram
Enxaguaregargarejarcom
fisiológica.Decúbitodo
ladooposto
FibrobroncoscopiaÉválidaserealizadocom
cateter protegido.
Possibilidadedeespalhara
infecçãoparaoutroslocais
Avaliaroxigenação –
B.A.L. Útilsobretudonaprocura
depatógenoscomo:Pn.
Carinii, Legionella,
Mycoplasma,Micobatteri,
Nocardia, Aspergilli,
patógenosoportunistas,
germesnãocomuns
Avaliaraoxigenação –
Expectoração
induzida
SemelhanteaB.A.L. – Avisar sempre no
laboratórioquemétodose
uso

12. 12
Método diagnóstico de laboratório –II
Exame Limites Medidas preliminares Orientações
Cultura Incertezaparapatógenoscomuns
naorofaringe(S.Pn.,S.Au.,
H.Infl.).Positividade<50-80%
seoPac.Estáemtratamento
Avaliação
macroscópica
Comocomescarro.
Procurardeenviaras
amostrasantesdo
iníciodotratamento
Hemocoltura PossívelcontaminaçãoexternaBoadesinfecçãoda
pele.Coletaraomenos
20mldesangue
Realizar2-3coletas
separadas
•Aspiraçãocom agulha
transtorácica.
•Biópsiaacéuaberto
•Injeçãotranstraqueal
Possibilidadedeprovocar
pneumotórax
Avaliar
hemocoagulação
–
Procurarantígenourinárioda
Legionella/Pneumococco
VálidosóparaLegionellagrupo
1.Possívelpersistenciapor
meses;Pneumococco:falsos
negativosseterapiaantibiótica
– –
Indagaçãosorológicaparatítulo
deanticorposparaLegionella,
Mycoplasma,Chlamidie
Viragemapóssemanas – –
SondasDNAoRNA.PCRper
Mycoplasma,Pn.Carinii,
Chlamidie,Legionella
Métodosparasumeteraoutras
experiências.Altocusto.
– –

13. 13
Proposta para diagnóstico da CAP
AMBULATÓRIO
HOSPITAL
ASILO
Anamnese + exame
objetivo
Anamnese + exame
objetivo
Anamnese + exame
objetivo
Rx tórax(onde é
possível)
Rx tórax (onde é
possível)
Onde é necessário
Ove necessario
Tratamento empírico (Ag.
Urinário S.pn e L.pn+)
Tratamento empírico (Ag.
Urinário S.pn e L.pn+)
Rx tórax, hemograma +
fórmula, gasometria,
hematoquimica
Hemocoltura(2) +++Sorologia(M.pn,C.pn,L.pn)
ColoraçãodeGrameculturaescarro +++Toracocentese(culturalíquidoplêurico) ++
AntigenourinárioL.Pneumophila +++Broncoscopia(B.A.L.,brushing) +
AntigenourinárioS.Pneumoniae +
INDAGAÇÃO MICROBIOLÓGICA

14. 14
Frequenciadosvários
agentespatogênicosna
criança(<5anos)eno
idoso(>65anos).Na
criança,maisde2/3das
infecçõesédefloraviral
oumista.Istosereduz
progressivamentecoma
idadee,noidoso,não
superaos10-20%

15. 15
Etiologia CAP

16. 16
Outros agentes etiológicos de
pneumonias extrahospitalares
Pseudomonasaeruginosa:presentequandoexistemcondições
como:BPCO,insuficiênciarespiratória,traqueostomia.Em
pacientesdeUTI.
Staphilococcusaureus:pneumoniasapósgripe.Papel
importantesobretudonainfânciaenosestadosde
imunodepressão.
Origempolimicrobiana:possívelnapresençaaspiração(ab-
ingestisoudonariz)
Coxiellaburnetii:focosendêmicos
Histoplasmose/Coccidioidomicosi:esposiçãoderisco
(cavernas/canyon),aspectosepidemiológicos.

17. 17
STEP DIAGNOSTICOS PARA C.A.P. E ESTRATÉGIA ASSISTENCIAL
•Suspeito clínico
•Quadro clínico radiográfico
•Andamento epidemiológico local
•Exame bacterioscópico da secreção bronquial
•Sintomas e sinais clínicos febre, expectoração, etc.
±derrame pleural
•Rx de tórax P.A. Infiltrações ativas
•Rx de tórax em P.
Tratamento
ambulatorial
Candidatos
A internação
Hospitalizados

18. 18
GESTÃO DOMICILIAR
Avaliar o quadro clínico
Saber os fatores prognósticos negativos
Orientar-se sobre o provável agente patogênico
Instaurar a terapia no mais rápido possível
Estabelecer a eventual hospitalização

19. 19
CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃO
Frequência respiratória > 30/minuto
PA diastólica < 60 ou PA sistólica <90 mmHg
Coesistência de doenças crônicas debilitantes
Distúrbios sensoriais
Comprometimento radiológico multilobar
Suspeita de patógenos aspirativos
Evidencia de infecção extra pulmonar
Leucócitos < 4.000 o > 30.000 /mmc
Diminuição da diurese
Considerações sociais (mod. Da M.J. Fine, 1997)

20. 20
CAP Severa
Confronto entre A.T.S e BTS
ATS
Presença de 2 critérios
minores ou 1 maior
MAIORES: Choque séptico
vent. mecânica.
MENORES: Doenças
multilobares
PA sist < 90 mm
Hg, PA diast<60
Pao2/Fio2<250
BTS
Presença de 1 critério
“central” ou de um centr.
+ 1 adicional
“centrais”: confusão
mental recente
f.r.>30/min
Azot.>7 mmol/L
PA sist < 90, PA
diast<60
“adizional”: doença
multi-lobar, Pao2<60
mmHg, Sao2 < 92%
Niederman MS et Al 2001
B.T.S. 2001

21. 21

22. 22
Pneumonia comunitária.
Terapia
A terapia é essencialmente empírica
A terapia empírica deve levar em conta os ag.
“atípicos” e as cepas multiresistentes para
garantir uma redução da mortalidade devido a
doença.

23. 23
Pneumonia comunitária
Terapia
A terapia empírica baseia-se em:
-considerações clínicas: (condições gerais do
paciente, gravidade da doença, idade, fatores de
risco, etc.)
-parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos dos
fármacos disponíveis
-provável etiologia

24. 24
Fatores que aumentam o risco de infecção
de pneumococo antibiótico-resistente
Idade > 65 anos
Terapia com beta-lactâmicos nos 3 meses
precedentes
Alcoolismo
Imunodeprimidos
Comorbidades

25. 25
Situação italiana

26. 26
Situação Brasileira
Penicillino-R do Pneumococo: de 2 a 28%

27. 27
Fatores que aumentam o risco de infecção por
Enterobatteriacee
Residência em estruturas comunitárias
Patologias cardio-pulmonares
erapia antibiótica recente
Comorbidade

28. 28
Fatores que aumentam o risco de infecção
por Pseudomonas aeruginosa
Doenças estruturais do pulmão (bronquiectasia;
mucoviscidose, etc.)
Terapia com corticóide por via sistêmica
Antibióticoterapia precedente
Desnutrido

29. 29
IDSA/ATS linhas guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Tx ambulatorial:
-Não comorbidades, sem antibiótico nos últimos 3 meses →
macrólide, doxiciclina
-Comorbiddade ou antibiótico nos últimos 3 meses: FQ III
geração ou beta-lactâmicos + macrólides

30. 30
IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Tx para paciente hospitalizado, que não está na UTI:
FQ III geração ou beta-lactâmicos + macrólides

31. 31
IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Tx para paciente hospitalizado, em UTI:
beta-lactamicos + macrlide´s o FQ III geração

32. 32
IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Situações particulares: risco Pseudomonas
-“beta-latamina” ativa no pneumococo e Pseudomonas
(pip/taz, cefepime, imipenem, meropenem) + cipro ou levo
também
-“Beta-lattamina” como acima + aminoglicosideo+ azitro
também
-“Beta-lattamina “ como acima + aminoglicosideo + FQ III
geração

33. 33
IDSA/ATS linha guia tx CAP do adulto 2007
(CID 2007:44 Suppl 2)
Situações particulares: risco S. aureus met-R (gripe, Fumante,
antibióticoterapia anterior, proveniente da RSA)
Acrescentar ao regime vancomicina ou linezolid

34. 34

35. 35
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Apneumonianosocomialéumainfecçãodoparenquima
pulmonarquenãoapresentaclínicanomomentoda
internaçãoequeaparecedepoisde48
(1)horasdainternação
ouentre48–72horasdadimissão.
Definição
(1)American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725

36. 36
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Critériosdeclassificaçãodaspneumonias
nosocomiaissegundostandardCDC.
(1)
Critérios maiores Critérios menores
Aparecimento dentro de 72
horas
Presença de sinais objetivos:
•opacidade torácica
•rancos
•macicez à percussão
Expectoração purulenta
Isolamento do microorganismo
Elevado título deanticorpos
Prova histo-patológica
(1) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59

37. 37
Pneumonias nosocomiais (H.A.P.)
Notas epidemiológicas
•NosU.S.A.Sãoatingidos300000pacientes(0.6-1.1%de
todososinternados)
•H.A.P.:3°lugardepoisdainfecçãourináriaedasferidas
cirúrgicas
•Frequencia:UTI(U.A.P.+++),naclínicamédica
(pneumologia),naclínicacirúrgica,naobstetrícia
•Idade:35aa(0.5%)>65aa(1.5%)
•Mortalidade:15%seU.A.P.20-80%.Ataxaémaisaltase
estápresentebacteremiaouseoagenteetiológicoforP.
AeruginosaouAcinetobacterspp.

38. 38
Patogênese da pneumonia nosocomial
•Alcolismo
•Patologiasassociadas
Fators inerentes ao
paciente
Fattori inerenti il
patogeno
Pneumonias
nosocomiais
Comprometimento dos
fatores de defesa
pulmonar
Colonização bactérica
(orofaringea, gástrica,
pulmonar)
•Pósoperatório
•Farmacos
•Drenosouprótesescirúrgicas
•Tossinepirogene
•Tossinecitopatiche
•Distruzioneciliare
•Iperadesioneallemucose
Fatores ambientais
ocasionais
Aspiração de
secreção
respiratória

39. 39
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Patogênese: Fontes de infecção
Ambiente
Aparelhos
Outros
pacientes
Quem trabalha na
área da saúde
Vírus da Influenza, H. influenzae, S. aureus, P.
aeruginosa, Espécies multiresistentes
Ar: Aspergillus e virus respiratórios
Água: Legionella
Alimento: Bacilos Gram –
Superf´cies contaminadas: S. aureus,
RSV
Tubos endotraquiais
Cateteres
Broncoscopios
Ventiladores
mecânicos
Sondas naso-gástricos
Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795

40. 40
H.A.P.: aprtesentação clínica
•EmgeralodecursoclínicodaH.A.P.émuitomaisgravee
rápidodapneumonianãoH.A.P.(C.A.P.)
•NaUTIaparidadedeagenteinfectanteoquadroclínicoe
oprognósticosãopiores
•Épossívelacoexistênciadebacteremiaesíndromeséptica
•AstoxinasquederivamdoS.Aureuspodemprovocar
complicçõestrombóticas,infartospulmonares,abscessos,
necrosehemorrágica
•Ps.Aeruginosapodeprovocarmicroabscessoseempiema.
Seestápresentebacteremiapodeterumdecurso
fulminantecompneumoniadifusanecrotizanteeedema
pulmonar

41. 41
PONEUMONIAS NOSOCOMIAIS: alta
mortalidade
MorbidadeMortalidade
•Internados em hospital
(1) (2)
•Pac. U.O. cirúrgicos e de UTI
*
•Pac. Tratados com V.M.
(1)
8 –20 %
20 –40 %
50 –90 %
(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44
(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 –795
(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711
* V.M. Ventilazione Meccanica
Pacientes
0.5 –1 %
15 –20 %
18 –60 %
(~ 20 %)

42. 42
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Morbidade
“Osdadosdafrequênciadepneumoniasnosocomiais
podesersupraestimados”.
–40%confirmaçãomicrobiológica
–60%negativosparamicrobiologia;nosfalecidos
diagnósticoporautópsiaporoutraspatologias(ex.infarto
pulmonar)
(1)
(1) Fagon J.Y. et al. Am. Rev. Resp. Disease 1988; 138: 110
•Quadroscaracterísticos:tosse,febre,escarropurulento,
leucocitose,nova/asconsolidação/çõespulmonar/res(ex.
clínico,Rxdetórax)

43. 43
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Taxas de mortalidade em relação a etiologia
bacteriana
•Ps. aeruginosa 72 %
•Enterobacter spp.43 %
•Klebsiella pn. 38 %
•Serratia marc. 35 %
•Esch. Coli 31 %
•Altri Gram neg. 20 %
•Staph. aureus MS 20 %
•Staph. aureus MR 65 %
Pennigton J.E. 1996

44. 44
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
•ALTAMORBOSIDADE
•ALTAMORTALIDADE
•ALTOSCUSTOS
•DIFÍCIL“DIAGNÓSTICODECERTEZA”

45. 45
Etiologiadapneumonianosocomialnopacienteadulto(datiEPIIC)eneonato(dados
NNIS1986-1993)internadosnaUTI.

46. 46

47. 47

48. 48

49. 49
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Quadros Clínicos
•Aparecimentodossintomaspelomenos48–72houmaisantesdainternação
oudepoisdaalta.
•Anamnese:cirurgiarecente;VM;utilizouareosole/oupróteseventilatóriaetc.
•Sintomasesinais
–Quadroscaracte.:Tosse
Febre
Escarropurulento
Leucocitose(>12.000G.B.)
Nova/asconsolidaçõespulmonares(clínica,Rx)
Piorarápidadascondiçõesgeraiscomaparecimentodesintomase
sinaisrespiratórios.

50. 50
•Elementos clínicos suspeitos
•Radiografia ddo tórax→ TC do tórax
•Hemocultura (ao menos 2)
•Excarro: Gram; exames culturais
•BFS ? : exames culturais com avaliação quantitativa
BAL
Coletas miradas e/ou protegidas (brushing)
•Sorologia: Cytomegalovirus, Virus respiratorio
sinciziale, Legionella
•Aspiração com agulha trans-toracico
•Biópsia: VATS, toracotomia minima
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Diagnóstico
“Diagnóstico
por suposição”
“Diagnóstico
de Certeza”

51. 51
PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS
Terapia desejada
•Isolamentopatógeno/osresponsável/eisdaculturade
fluídosnãocontaminados
•Isolamentosdepotenciaispatogênicosdasecreção
respiratória(ex.escarro)

52. 52
HAP

53. 53
HAP

54. 54

55. 55
NHAP (nursing home acquired pneumonia)
É uma CAP, mas mais grave e com patógenos diversos
Em qualquer momento o 2% dos residentes de RSA ou asilos
tem uma pneumonia
Mortalidade 1/3
Etiologia: Gram-/MRSA
Terapia:
-Pac. estável, doença leve-moderada beta-lac+macrólide ou
FQ sozinho
-Doença grave: beta-lac+FQ+glicopeptideo ou linezolid
Duração: de 10 a 21 dias

56. 56
Legionellose

57. 57

58. 58

59. 59

60. 60

61. 61

62. 62

63. 63

64. 64

65. 65

66. 66

67. 67

68. 68

69. 69
Procalcitonina

70. 70
Proteinas da fase aguda
utilizadasnapráticaclínicacomomarcadoresdereaçãoinflamatória
sistemica(SIRS),sepse,sepseseveraoudechoqueseptico
PCR (Proteina C reattiva)
PCT (Procalcitonina)

71. 71
Andamento das concentrações plasmáticas de procalcitonina,
proteina C-reativa e citoquímica depois do trauma cirúrgico.
Representação esquemática (Meissner M, 1999).

72. 72
PROCALCITONINA
Em caso de sepse severa, a concentração
plasmática de procalcitonina é
diretamente proporcionala gravidade do
quadro clínico

73. 73
Proteina C Reattiva (PCR)
Historicamente a mais
utilizada
muito sensível
Procalcitonina (PCT)
Mais específica confrontando
com a PCR no diagnóstico de
sepsi
Correlacionada
significativamente com a
gravidade do quadro clínico
Luzzani A et al.. Crit Care Med 2003;31:1737-41

74. 74
Effect of procalcitonin-guided treatment on
antibiotic use and outcome in lower respiratory
tract infections: cluster-randomised single-
blinded intervention trial
The Lancet, Vol 363, 2004

75. 75

76. 76
Results
Mortality rate = 3% of both groups
AB costs reduced by 52%

77. 77
Anotações sobre antibiótico-terapia

78. 78
Conseqência de uma inadequada terapia
antibiótica
•Aumento das bactérias resistentes
Bactérias sensíveis
Bactérias resistentes
Terapia antibiótica
inadequada
Bactérias resistentes
persistem e se multiplicam
•Risco de falencia terapeutica
•Retardo da resposta clínica
•Aumento do risco de complicações

79. 79
Antibiótico não ativo “vs” organismo infectante in vitro
Inadequada defesa do hospedeiro
Duração do tratamento insuficiente
Desenvolvimento de resistência
Superinfecção
Falta “compliance”
Impossibilidade de atingir o local da infecção em quantidade
adequada
oPobre difusão ?
oPosologia inadequada ?
oExposição insuficiente ?
oAnomalias cinéticas ?
Fatores responsáveis do insucesso de uma terapia antibiótica

80. 80
Effetto
Concentrazione (log)
Farmacodinamica (PD)
Conc vs effetto
Concentrazione
Tempo
Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo
Terapia antibiótica: como ?
Antibiótico
Eficácia
Farmacocinética
Absorvimento
Distribuição
Metabolismo
Excreção
Farmacodinâmica
Espectro de ação
Tipo de atividade
bactericida
Tempo-dependente
–Concentração-dependente
Effetto
Tempo
PK -PD
Effetto vs tempo

81. 81
O confrontoentre o perfildaC
sdo antibióticoe daMIC é
indicativodaeficáciain vivo*
Conc. Sérica do antibiótico
Tempo (horas)
MIC
*Aconcentraçãoséricarepresentaa
mielhorcompensaçãodaconcentraçãoem
ambitotecidual
Craig W. Clin Infect Dis 1998;26:1–12

82. 82
Curva de concentração plasmática-
tempo
AUC
Concentração
fármaco (µg/mL)
Tempo (horas)
C
max
C
min
Dose
CL
AUC =

83. 83
Principais determinantes da eficácia
antibiótica in vivo
AUC
•AUC/MIC
•t > MIC
t > MIC
Concentração
antibiótica (µg/mL)
Intervalo da dosagem (horas)
MIC
(µg/mL)
C
max
•C
max / MIC

84. 84
Antibióticos e atividade concentração-dependente e eficácia
Intervalo da dosagem (horas)
Concentração antibiótica (µg/mL)
MIC
(µg/mL)
Aminoglicosideos
Fluoroquinolonicos
Determinantes da eficácia
:
•C
max / MIC
•AUC/MIC
C
max
AUC
Situação otimal:
C
max/MIC > 10
AUC/MIC > 125

85. 85
Antibióticos em atividades tempo-dependentes e eficácia
Determinante da eficácia :
t > MIC
Concentraçãone antibiotico
(µg/mL)
MIC
(µg/mL)
Intervalo de dosagem (horas)
t > MIC
Situação otimal:
C
min> MIC
Beta-lactamicos
Glicopeptideos
Macrolides

86. 86
Farmacocinética
Absorção
Distribuição
Metabolismo
Excreção
Farmacodinâmica
Spectro de ação
Tipo de atividae
bactericida
–Tempo-dependente
–Concentração-dependente
Terapia antibiótica: como ?
Antibiótico
Eficácia
Concentrazione
Tempo
Farmacocinetica (PK)
Conc vs tempo

87. 87
Baixo volume de distribuição
Incapacidade de atravesar m. plasmática
Inativos nos patógenos intracelulares
Eliminação prevalentemente renal
Antibióticos hidrofilcos
Antibiotici lipofili
Beta-lactamicos
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenem
Monobactamicos
Glicopeptideos
Aminoglicosideos
Macrólides
Fluoroquinolonas
Tetraciclina
Cloranfenicol
Rifampicina
Alto volume de distribuição
Atravessa a m. plasmática
Ativos nos patógenos intracelulares
Eliminação depois metabolismo hepatico

88. 88
Quale schema posologico scegliere ?
Correlação PK-PD antibióticos
•Attività battericida tempo-dipendente
•PAE solo sui Gram-positivi
•t
1/2= 1h (PenG, Ampi, Amoxi, Oxa); 6h (Vanco); 8h (CTX); 70h
(Teico)
•Concentrazioni oltre 5 volte la MIC non aumentano efficacia
•Obiettivo: mantenere concentrazioni sopra la MIC
Necessidade plurifracionamento da dose
t > MIC
Beta-lactamicos,glicopeptideos,macrólides
PenG, Ampi, Naf, Oxa
6 doses/dia
Vancomicina, beta-lactamica
3-4 dose/dia
Claritromicina
2 doses/dia
CTX, Teico
1-2 doses/dia

89. 89
MTC
MEC
1000 mg BID 500 mg QID
Concentração antibiótico (µg/mL)
0 12 24 36 48
30
25
20
15
10
5
0
35
2000 mg IC
AUC
24h= Dose
24h/CL
C
min

90. 90
Correlação PK-PD antibióticos
•Attività battericida concentrazione-dipendente
•>> PAE
•t
1/2= 2 -4 h (aminoglicosidi); 4h (cipro); 7h (levo); 9h (moxi)
•Concentrazioni 8 -10 volte la MIC prevengono resistenza
•Obiettivo: ottenere elevate concentrazioni di picco e/o AUC
Utilidae mono -biadministração por dia
Aminoglicosideos, Fluoroquinolonas
C
max/MIC > 10
AUC/MIC > 125
Aminoglicosidi
1 dose/dia
Ciprofloxacina
2 doses/dia
Levofloxacina
1-2 doses/dia
Moxifloxacina
1 dose/dia

91. 91
MTC
MEC
1000 mg OD 500 mg BID
Concentração antibiótico (µg/mL)
0 24 48 72 96
30
25
20
15
10
5
0
35
AUC
24h= Dose
24h/CL
C
max

92. 92
FATORES QUE INFLUENCIAM A PENETRAÇÃO
DO ANTIBIÓTICO NO ELF (EPITHELIAL LINING
FLUID)
A concentração do antimicrobiano na ELF é um
parâmetro útil para prever a atividade d oantibiótico
nos pulmões
barreira da membrana alvéolo-capilar
passagem por difusão passiva é o mecanismo
principal, influenciado pela:
-ligação proteica
-lipofilia
-pH

93. 93
PENETRAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS NA ELF
(EPITHELIAL LINING FLUID)
AMINOSIDEOS, BETA-LACTAMICOS e GLICOPEPTIDEOS
tendem ter uma relação na concentração plasma/ELF
< o = a 1
FLUOROQUINOLONAS, MACROLIDES, KETOLIDEOS e
LINEZOLID >1

94. 94